Dpartement de mdecine communautaire de premier recours et des urgence Service de mdecine de premier recours

ANEMIES SOMMAIRE
1. INTRODUCTION 2. DIAGNOSTIF DIFFERENTIEL 3. ANAMNESE 4. EXAMEN CLINIQUE 5. EXAMENS COMPLEMENTAIRES 6. STRATEGIES THERAPEUTIQUES 7. LES POINTS PLUS IMPORTANTS A RETENIR 8. REFERENCES

ANEMIES
1 INTRODUCTION
Lanmie est diagnostique et traite par le mdecin de premier recours dans plus de 80% des cas, cest pourquoi il doit tre capable de reconnatre les diffrents cas danmie au moyen de tests simples. Lincidence de lanmie dans la population gnrale est denviron 1.5%, avec un taux de prvalence chez la personne ge de 2.9 pour les hommes et 3.3 pour les femmes. Lanmie carentielle en fer est de loin la plus frquente avec plus de 1,5 milliards dtre humains dans le monde. Lanmie est dfinie par une diminution dun des principaux marqueurs caractrisant les globules rouges: nombre (GR exprime la totalit des globules rouges par rapport un volume dfini dans le sang total ; nombre tot. /l), lhmatocrite (Hct: reflte le pourcentage dans le sang total des globules rouges ou le taux dhmoglobine (Hb). Dans la pratique, seul le taux dhmoglobine est important, car il est le reflet de loxygne apport aux tissus. Lanmie se dfinit par une diminution du taux dHb: chez lhomme adulte : Hb <130g/L, chez la femme adulte Hb < 120g/L (tableau 1). Homme Hmoglobine : Hmatocrite : Erythrocytes : MCV (Ht/GR) : MCHC (Hb/GR): Rticulocytes <136 <0.39 (40-52) < 4.3 82- 98 fL 320-360 g/L < 60 G /L 60-100 G /L >120 G /L Tableau 1 : valeurs hmatologiques normales La demi-vie des GR est normalement de 90-120 jours. 1% des GR circulant sont renouvel chaque jour. Laltration de cet quilibre par la destruction acclre (hmolyse, hypersplnisme), la perte excessive (hmorragie) ou par la diminution de la production (carence, mylodysplasie) est traduite par lapparition dune anmie. En rponse cette dernire, la production drythropotine par les reins est augmente et celle-ci peut multiplier lrythropose par un facteur de 8. Femme <120 g/L 0.36 (37-47) % <3.5 idem idem a. hyporgnrative a. partiellement rgnrative a. rgnrative x 10.E12/L

2 DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
Lanmie peut tre dorigine centrale = primaire (carence vitaminique, envahissement mdullaire) ou priphrique = secondaire (hmorragie ou hmolyse). Les rticulocytes sont essentiels pour classifier et investiguer une anmie. Leur nombre est calcul en valeur absolue : GR (G/L) x rtis (%) Les anmies se classent en fonction de leur origine centrale ou priphrique et dans les anmies hypo(r)gnratives laide des indices rythrocytaires. Ces dernies dfinissent la taille du globule rouge (MCV) et sa chromie qui reflte la concentration en Hb (MCHC) (tableau 2). Si les rticulocytes sont abaisss (<60 G /L) il sagit dune anmie hyporgnrative, cest-a-dire sur dficit de production mdullaire (ou encore centrale ). Si les rticulocytes sont levs (>120g/L), il sagit dune anmie

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rgnrative soit sur saignement soit sur destruction (hmolyse). Dans ce cas la production mdullaire est augmente. Lvaluation dune anmie se fait donc laide de : 3 paramtres : Hb, GR, Hct 3 indices rythrocytaires : MCV, MCH, MCHC nombre des rticulocytes

Lutilisation des indices simpose pour dlimiter le diagnostic diffrentiel de lanmie. Cependant, ce moyen montre des limites en cas danmie dorigine mixte.

3 ANAMNESE
Lanamnse et le contexte clinique permettent, la plupart du temps, de dterminer la cause. Une dmarche stratgique rigoureuse vite des examens complexes ou inutiles. A lanamnse, il faut tenir compte : des habitudes alimentaires, de la consommation des mdicaments (y compris les automdications), des saignements antrieurs, des maladies concomitantes, de lanamnse familiale et lorigine ethnique, et des examens pralables dj effectus. La rapidit de linstallation de lanmie influence la svrit des symptmes. Une anmie installe progressivement est trs bien tolre. Les symptmes cliniques sont dus essentiellement lhypoxie tissulaire et non spcifique: fatigue, adynamie, dyspne leffort, baisse de concentration et des performances physiques, palpitations, vertiges, orthostatisme, angor, souffle systolique (souffle fonctionnel), claudication intermittente.

4 EXAMEN CLINIQUE
Certains signes sont plus spcifiques dune forme danmie : Pleur avec ictre : anmie hmolytique, anmie secondaires une hpatopathie Kolonychie (ongles creux), stomatite angulaire, alopcie et aphtes: anmie ferriprive Glossite et atrophie de la langue : dficit de vit B12 Neuropathie, dmence : dficit de B12 ou acide folique, stade avanc Splnomgalie : hmolyse, syndrome mylo- lympho-prolifratif Douleurs osseuses. : anmie falciforme, mylome

5 EXAMENS COMPLEMENTAIRES
5.1 Hmogramme
Lorsque lHb est infrieure la norme, on mesure dabord les indices rythrocytaires : MCH, MCHC. Puis, le nombre des rticulocytes qui indique une origine priphrique (spoliation, hmolyse) ou centrale (carentielle, aplasie mdullaire ou rythrode avec des rticulocytes <60 G/l). Les valeurs de lrythropotine sont utile seulement en cas danmie chronique sur insuffisance rnale (Hb < 100g/L) afin dinstaurer un traitement substitutif ou son suivi (tableau 1). Selon la diffrentiation morphologique des anmies les indices rythrocytaires (MCV, MCHC) prsente le premier lment diagnostic pour le mdecin de premier recours (tableau 2).

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Anmie microcytaire hypochrome : MCV Anmie ferriprive Anmie inflammatoire Anmie sidroblastique Congnitale Mdicamenteuse Syndrome mylodysplasique Thalassmie Hmoglobinopathies (Hb C, Hb E)

(<82 fl), MCHC

(< 320g/L)

Anmies normocytaires normochrome : MCV , MCHC normaux Rgnratives Hmorragie aigu Anmies hmolytiques Hypo rgnratives Inssuffisance Rnale (Clearance <30ml/min) Anmies inflammatoires (infectieuse, tumorale, immune) Hypothyrodie Atteinte mdullaire (aplasie, infiltration) Erythroblastopnie Anmie macrocytaire : MCV (> 98fl) Carence en Vit B12 et/ou dacide folique Mdicamenteuse /toxique (Alcool, anovulants, barbiturate, colchicine, pyrimthamine, trimthoprime, azathioprine, zidovudine Anmie pernicieuse (A. de Biermer) Anmie macrocytaire scondaire dune maladie hmatologique S. mylodysplasique Anmie aplastique Anmie macrocytaire sans maladie hmatologique Hpatopathie chronique Hypothyrodie Tableau 2 : diagnostic diffrentiel des anmies

5.2 Leucocytes et thrombocytes

Lorsquil existe dautres cytopnies associes lanmie, ceci doit voquer une atteinte centrale (mylodysplasie, carence, infiltration mdullaire). Nanmoins des mcanismes priphriques peuvent aussi tre responsables de bi- ou pancytopnies (maladies autoimmunes, infections virales, hypersplnisme, microangiopathie...).

5.3 Frottis du sang priphrique

La morphologie rythrocytaire sur le frottis sanguin est utile au diagnostic de lanmie. Anmie ferriprive : lanisopokylocytose se manifestant plus prcocement que la microcytose et la diminution de MCHC. Carence en Vit B12 ou folates : neutrophiles hyper-segments : plus sensible que la MCV pour dcrter une carence en acide folique ou vitamine B12, car la macrocytose peut tre masque par une thalassmie, ou une carence en fer surajoutes.

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Hmoglobinopathies : prsence des drpanocytes dans lanmie falciforme. Atteinte centrale: la prsence des prcurseurs (mylmie, rythroblastes) dans le sang priphrique indique une lsion de la barrire hmato mdullaire.

5.4 Anmies carentielles 5.4.1 Ferritine

Le meilleur marqueur sanguin pour estimer les rserves en fer en raison de sa haute sensibilit et spcificit (N= 20-100g/l femme, 30-300g/L homme). La ferritine baisse avant le MCV ou lHb. Le dosage de la ferritine srique est le test complmentaire faire pour le mdecin de premier recours, et suffit dans la plupart des cas pour diffrencier lorigine de lanmie microcytaire. Une valeur de <20g/l confirme une carence en fer et une valeur de ferritine >200g/l exclut une carence martiale. La ferritine augmente dans les maladies inflammatoires aigus ou chroniques, certains cancers et hpatopathies.

5.4.2 Fer et la saturation de la transferrine

Le fer a une variation circadienne pouvant atteindre jusqu 30% de la valeur de base. Pour cette raison le dosage du fer est un examen non utile au diagnostic de la carence en fer. Lindice de saturation de la transferrine diminue dans lanmie ferriprive. La transferrine et le fer diminuent dans les tats inflammatoires chroniques, les cancers et les hpatopathies. La transferrine augmente en cas dtat ferriprive, de grossesse et lors de lutilisation de contraception orale. Pour diagnostiquer une carence en fer, le dosage de la ferritine suffit. Le dosage du fer et de la transferrine peuvent tre utile en cas danmie dorigine mixte (ferriprive et inflammatoire).

5.4.3 Rcepteurs solubles de la transferrine (sTfR)

Utiles dans les cas danmie inflammatoire et dune anmie pour rechercher une carence martiale associe. Le sTfR est une forme tronque du rcepteur membranaire qui se trouve la surface de toutes les cellules sauf les GR matures. Lrythropose est donc llment dterminant de la valeur absolue des sTfR. Ainsi les taux de sTfR seront abaisss en cas dinsuffisance rnale chronique ou daplasie mdullaire, et, linverse, levs en cas dhmolyse et de polyglobulie. Le nombre de rcepteurs la surface des cellules dpend aussi de laccessibilit au fer: un dficit en fer induisant une synthse des rcepteurs, et un excs de fer rduisant le nombre. Le taux ne varie pas en fonction du sexe et de lge chez ladulte. Lors dune relle carence martiale surajout une inflammation la valeur de sTfR sera lev mme avec une ferritine normale ou augmente. Par contre, cette valeur nest pas interprtable en cas de carence martiale associe une insuffisance rnale.

5.4.4 Dosage de la vitamine B12 srique

Lintervalle normal est de 200-700pmol/l. Le taux de vitamine B12 est corrler avec la clinique. La B12 est faussement normale ou augmente dans les syndromes myloprolifratifs, les maladies hpatiques, une pullulation bactrienne intestinale, et en cas de carence congnitale de la cobalamine II. La B12 est faussement diminue dans la carence en acide folique, la grossesse, la prise de contraception orale et le mylome multiple. Aprs correction du dficit la valeur se normalise en quelques semaines.

5.4.5 Dosage des prcurseurs : acide mthylmalonique (MMA) et homocystne (Hcy)

Leur dosage dans les urines permet de diagnostiquer une carence en vitamine B12 lorsque le taux de celle-ci est dans la zone grise.

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5.4.6 Anticorps anti-cellules paritales gastriques et antifacteur intrinsque (FI)

Pour la maladie de Biermer leur dosage est utile, mais peu spcifique et sensible (50% positif dans la maladie de Biermer, 3-10% chez les sujets normaux et en cas de maladies endocriniennes ou auto-immune). LAc anti-FI est plus spcifique mais peu sensible (60% positifs pour le Biermer).

5.4.7 Test de Schilling

Permet la distinction de lanmie de Biermer de la malabsorption, mais nest plus utilis en mdecine de premier recours grce au test danticorps. Nanmoins, lindication effectuer ce test se pose pour confirmer une anmie de Biermer en cas de Ac anticellules paritales gastriques ngatives (risques neurologiques et de cancer gastriques long terme). Le test se fait en 2 tape : donner une dose ( 0.5-1g) de B12 marque au Cobalt 57* p.o. aprs avoir donn une forte dose de B12 non marque en injection (1000g). La B12 marque est dose dans les urines de 24h. Si la quantit excrte est <7% de celle administre, le test est rpt (tape 2) avec ingestion de B12 marque au Cobalt 57* et le facteur intrinsque. Si lexcrtion de la B12 marque augmente, le diagnostic de lanmie de Biermer est pos.

5.4.8 Dosage de lacide folique

Lacide folique varie rapidement avec lalimentation, augmente transitoirement dans la consommation dalcool et en cas de carence de B12. La sensibilit et la spcificit de cette mesure sont donc limites. En cas dhmolyse, ce taux est faussement augment.

5.5 Anmies hmolytiques 5.5.1 Bilan hmolytique

Lors dune suspicion de destruction acclre des GR (= anmie rgnrative sans notion de spoliation) le bilan hmolytique est indique en dosant : La bilirubine totale (2-19mol/L) et conjugue (0-4mol/L), produits de dgradation de lhme (env. 0.5mol/ 24h) et augments lors dune hmolyse et ou dune pathologie hpatobiliaire associe. La LDH, enzyme peu spcifique (prsente dans tous les tissus de lorganisme) est augmente en cas danmie hmolytique, mais aussi de maladie myloprolifrative, lymphoprolifrative, danmie de Biermer, de dficit en acide folique, dhpatopathies ainsi que de maladie digestive. Les test de Coombs, direct et indirect, sont utiles pour dtecter des anticorps fixs sur la membrane ou circulants : -Lhmolyse Coombs ngatif est soit corpusculaire (anomalie de la membrane, enzymopathies, thalassmie, hmoglobinopathie), soit extra-corpusculaire (paludisme, infection, microangiopathie, hmoglobinurie paroxystique nocturne) : -Lhmolyse Coombs positif est une hmolyse auto-immune soit anticorps chauds soit ou anticorps froids. Lors dune hmolyse intra vasculaire la LDH est plus fortement augmente que dans lhmolyse extravasculaire. En cas dhmolyse, lhaptoglobine diminue et lHb libre augmente.

5.6 Hmoglobinopathies
Elles sont plus frquentes dans les populations dorigine mditerranennes, africaines et asiatique. Le diagnostic se fait par lectrophorse de lhmoglobine, le dosage de HbF, HbA, HbS, ainsi la recherche gntique de la -/-thalassmie. Lexclusion dune anmie ferriprive, cause la plus frquente de lanmie microcytaire, est dterminer avant les investigations. Lanmie hmolytique chronique, la prsence des microcytes (MCV <70

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fl.) avec une ferritine normale, font suspecter une thalassmie. Lanmie falciforme est la forme prdominante en Afrique tropicale (20-40% des porteurs htrozygotes) avec une HbS qui prcipite lorsquelle est prive doxygne, transformant des rythrocytes et provoquant des infarcissements par obstruction.

6 STRATEGIES THERAPEUTIQUES
6.1 Anmie ferriprive
Lvaluation du manque en fer est utile pour juger la dure du traitement PO en sachant que seulement 10% de la dose donne par os /jour est absorbe: Manque de fer( mg)= Hb cible (140 ou 120 selon sexe) Hb mesure x 255 Le fer est donn sous forme de sulfate (mieux absorb). La dose est de 200mg/j jeun avec de la vitamine C afin dacclrer son absorption. En cas deffet secondaire (nauses, diarrhe, constipation ou crampes abdominales), le fer peut tre donn aprs le repas. La formule sanguine est contrler aprs 10 jours de traitement pour sassurer de laugmentation des rticulocytes. La substitution est efficace quand la ferritine augmente 50g/l. Le fer peut tre donn IV lors dune intolrance au fer PO, dune interaction avec dautres mdicaments ( IPP, ttracyclines) ou dune malabsorption intestinale (maladie cliaque, Crohn). Le fer i.v. sera administr sous forme de saccharate, par exp. Ferinject 200mg i.v.d. maximum 3x/sem ou en perfusion sur 15 minutes (dose maximale/sem = 1000 mg ou 15 mg/kg) avec surveillance cardiaque, conduisant une normalisation de la valeur de lHb chez env. 80% des patients. On calcule le dficit en fer pour une substitution IV de manire suivante: Poids corporel (kg) x ( Hb cible -Hb mesure g/dl) x 2,4 + 500 mg Seulement 20-30% des patients bnficient dun traitement lrytropotine, rserv des cas de non-rponse au fer IV seul. combin avec de

6.2 Anmie par carence de Vitamine B12

La substitution traditionnelle de la vitamine B12 est linjection IM (SC en prsence de thrombopnie) et tendue sur env. 6-7 mois. On commence par 1000 g/j pendant 1 semaine, puis 1000g/semaine pendant 4 semaines, puis 1000g/mois pendant encore 6 mois. En cas de Biermer ou de malabsorption la dose de maintien doit tre administre vie, env.1x/tous les 3 mois. La correction de la vitamine B12 srique est observe aprs 1 mois de traitement, la crise rticulocytaire aprs 6-7 jours, raison pour laquelle lacide folique doit tre administr dose de 5mg/j ds le dbut. Si les anomalies persistent aprs la correction de la B12, un dosage de MMA et Hcy est indiqu la recherche dune carence persistante. Lalternative est une administration dune forte dose par voie orale (doses de 1-2 mg/j), mais cette posologie nest pas disponible en Suisse (mais en France).

6.3 Anmie par carence en acide folique

La raison la plus frquente de carence en acide folique est le manque dapport, laugmentation du besoin ou les deux. La dose recommande est de 5mg/j. Par contre, lorsquil sagit dune prise concomitante des antagonistes des folates (ex. methotrexate, pyrimethamine, trimethoprime) il faut donner de la leucovorine.

6.4 Anmie chronique

Lanmie chronique est gnralement associe des infections chroniques (virales, bactriennes ou fungiques), une maladie cancreuse ou encore auto-immune. Le traitement substitutif est dpendant de latteinte de lorgane et demande dabord un traitement tiologique avant une correction symptomatique de lanmie.

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Lanmie chronique avec insuffisance rnale est due une production diminue de lEPO rnale qui perturbe lhomostasie extravasculaire et conduit des FR cardio-pulmonaire supplmentaires ( coronaropathie, HTA, dclin fonctionnel), ceci tant plus frquente chez les personnes ges. La substitution est indique en cas danmie symptomatique (ncessitant des transfusions sanguines) si la ferritine est normale ou leve et la vitamine B12 normale. Si elles sont abaisses, il convient dabord de corriger le dficit en fer ou vitamine. Lrythropotine peut tre administre SC La valeur cible dHb est de 110 g/L. Si un dficit de fer est associ, il faut le substituer.

6.5 Transfusion sanguine

Les indications aux transfusions dans les anmies chez un patient ambulatoire sont rares (tableau 3). Un culot globulaire augmente lHb de 10g/L chez un patient de 70kg, et permet un apport en fer de 200mg. Anmie symptomatique chez un patient normovolmique, indpendamment de lHb Perte aigu de >15% du volume globulaire Hb < 80g/L avant une intervention chirurgicale Hb < 90g/L chez un transfus chronique, patient coronarien, poly-vasculaire, hypoxique chronique Tableau 3 : indications aux transfusions de culots globulaires

7 LES POINTS PLUS IMPORTANTS A RETENIR

Une bonne anamnse, un examen clinique soigneux, un examen morphologique du frottis permettent de diagnostiquer la plupart des anmies Une anmie microcytaire ne signifie pas ncessairement un manque de fer : en cas de ferritine normale une hmoglobinopathie doit tre suspecte Lanmie de Biermer demande un traitement vie En cas de non-rponse une substitution approprie de fer, de cobalamine ou acide folique il faudrait rfrer le patient au spcialiste Une consultation spcialise (hmatologue) est recommand pour des cas dhmolyse de suspicion datteinte de la moelle, des hmoglobinopathies ou dune anomalie de la membrane rythrocytaire

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8 REFERENCES
1. Frewin R, Henson A. ABC of clinical haematology: iron deficiency anaemia. BMJ 1997; 314:360-3 2. Duffy T. Evaluation of anaemia in an adult and adolescent. Current practice of medicine 1999; 973-86 3. Little DR. Ambulatory management of common forms of anaemias. Amer Fam Physician 1999; 59:1598-604 4. Abrahamson SD; Abrahamson N.Comment uncommon anaemias. Amer Fam Physician 1999;59:51-8 5. Snow Ch. Laboratory diagnosis of vitamin B12 and folate deficiency. Arch Int Med 1999; 159:289-98 6. Price EA, Schrier SL. Anemia in the elderly: introduction. Semin Hematol. 2008 Oct;45(4):207-9. 7. Schaefer RM, Huch R, Krafft A; Anaemia Working Group. Recommandations actuelles pour le traitement de lanmie ferriprive Rev Med Suisse. 2007 Apr 4;3(105):874-80 8. P. Rufenacht S. Mach-Pascual A. Iten Hypovitaminose B12: challenge diagnostique et thrapeutique Rev Med Suisse. 2008 Oct 15;4(175):2212-4, 2216-7 9. L.Graf, M Korte. Diagnostic diffrentiel de lanmie, St.Gall, Continuous Medical Education, 2009;38-41 10. Peghini PE, Fehr J Diagnostic tiologique des anmies 1re et 2me partie, Forum Med Suisse. 2002;2(37):857-861 et (38):880-888 11. Weiss G, Goodnough LT. Anemia of chronic disease, N Engl J Med. 2005 Mar 10;352(10):1011-23 12. Marsden PA. Treatment of anemia in chronic kidney disease--strategies based on evidence. N Engl J Med. 2009 Nov 19;361(21):2089-90. Epub 2009 Oct 30. 13. Les anmies : dmarches stratgiques. Atelier du Service de Mdecine de Premier Recours, Hpitaux Universitaires de Genve, K. Delessert, 2005

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Algorithme A : Evaluation de lanmie : hyper- ou hypo-rgnrative

Hb <136g/L(H),<120g/L(F) Rtis >100x G/L Rticulocytes (enG/L) Rtis <60 G/L

Anmie hypergnrative
Bilan hmolytique bilirubinenon conj,LDH, Hblibre, haptoglobine

Anmiehypognrative MCV
8298fL normocytaire normochrome

Hmorragieaigu
SU

<82fL hypochrome microcytaire BilandeFer Ferritinesrique, Fersrique, capacitdefixation defer

NON: Anomalie: frotti?

>98fL marocytaire

COOMBStest
COOMBSpositif (Hmolyseauto immune) COOMBSngatif (Hmolysenon immune)
FragmentsGR prsents?

consultation

Hmolyseextra vasculaire
pasdeHb libre, pasdeHb urinaire, Bilanimmun:aggl.ac chaudes(Ig M),

Bilanspcifique Moelleosseuse, VitamineB12 (srum)Acide folique(srum)

OUI
Thrombocytopnie ?
Oui: congnit al

Anmietumorale
NON: acquis e

Hmol.intra vasculaire
microsphrocytes, Hblibre,Hb urinaire B.immun:aggl.ac froids (Ig G),

OUI: Microangio pathies (HIV ,Cancer) NON: Macroangio pathies (valves mcaniques, thrombose,

Anmie ferriprive Anmie tumorale Anmie infectieuse Thalassmie Hbpathies (ferritine N)

Anmieinfectieuse Anmiernale (pourclearence <30ml/min) Anmieaplasique A.throblastop. Sy.mylodysplas. Leucmieaigu

Sphro cytose Elliptocytose Thalassmie Ingestionau plomb,

A.par oxystique nocturne Enzymo pathies Hyper splnisme Ingestion cuivre

HypovitaminoseB12 Manqueacide folique Sy.mylodysplas. Grossesse Hpatopathie alcoolique Hypothyrodie Mdicaments (Phentone, TMP/SMX, MTX,autres)

A.hmolytique Type:Ac chauds A.hmolytique typeAc froids

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Algorithme B : Evaluation de lanmie hyporgnrative selon les indices rythrocytaires (modle le plus utilis en mdecine ambulatoire)

Hb <136g/L(H), Hb <120g/L(F) MCV <82fL hypochrome microcytaire, elliptocytes (df.enfer), 8298fL normocytaire normochrome, anisocytose (A.mixed)
N crat (clear.) <30:EPO >30:adCRP

>98fL Marocytaire, stomatocytes(OH) mgalocytes(B12/f olates)

BilandeFer Ferritine srique

Bilanspcifique, VitamineB12(srum) Acidefolique(srum)

abaiss

lv

Rticulocytes VitB12: N/lev Retic <60 g/L,hypo Retic >120 g/L,hyper Thrombocytes
Ponction lombaire

B12:abaiss (+/ Ac.Folique: abaiss)

DD:

A.ferriprive Rgime vgtarien Spoliation

DD: A.infiectieuse A.aplasique, Anmie tumorale, A.erythro blastopn. A.falciforme

Hypovitaminose B12, Manqueacide folique,

DD: Hmorrhagie , Membrano pathies, (Sphrocytose) Thalassmie

abaiss

Hpatop. alcoolique Thrombo pnie auto immune, autres

Sy.mylo dysplasique, Hypothyroidie, Mdicaments (Phnotone, TMP/SMX,MTX, autres)

Grossesse, rgime, Sy.de malabsorption, Alcool

Consultationspcialise Consultationspcialise

Date de la premire dition: 1998, Ch.de Pree et Ph.Bris Dates de mises jour: 2000 :M. Tajeddin, K.Samii et H.Stalder 2002 : K.Samii, M.Tajeddin et H.Stalder Mai 2010: T.Huber-Gieseke, M-C.Kramer, S.Mach-Pasqual

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