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la Collection Hippocrate
Épreuves Classantes Nationales

pHarMaColoGie
Thérapeutiques médicamenteuses
et non médicamenteuses. Cadre
réglementaire de la prescription
thérapeutique et recommandations
I-11-167

Dr Mohamed-Rida BENISSA
Interne

L’institut la Conférence Hippocrate, grâce au mécénat des Laboratoires SERVIER,

contribue à la formation des jeunes médecins depuis 1982. Les résultats obtenus par nos
étudiants depuis plus de 20 années (15 majors du concours, entre 90 % et 95 % de réussite et
plus de 50% des 100 premiers aux Épreuves Classantes Nationales) témoignent du sérieux et de
la valeur de l’enseignement dispensé par les conférenciers à Paris et en Province, dans chaque
spécialité médicale ou chirurgicale.
La collection Hippocrate, élaborée par l’équipe pédagogique de la Conférence Hippocrate,
constitue le support théorique indispensable à la réussite aux Épreuves Classantes Nationales
pour l’accès au 3ème cycle des études médicales.
L’intégralité de cette collection est maintenant disponible gracieusement sur notre site
laconferencehippocrate.com. Nous espérons que cet accès facilité répondra à l’attente des
étudiants, mais aussi des internes et des praticiens, désireux de parfaire leur expertise médicale.
A tous, bon travail et bonne chance !
Alain COMBES, Secrétaire de rédaction de la Collection Hippocrate

Toute reproduction, même partielle, de cet ouvrage est interdite.

Une copie ou reproduction par quelque procédé que ce soit, microfilm, bande magnétique,
disque ou autre, constitue une contrefaçon passible des peines prévues
par la loi du 11 mars 1957 sur la protection des droits d’auteurs.

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Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier

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Cad re rég lementai re de la pres criptio n thérapeutiq ue et reco mma ndati on s I-11-167

thérapeutiques
médicamenteuses
et non médicamenteuses.
Cadre réglementaire
de la prescription thérapeutique
et recommandations

Objectifs :
– Argumenter une prescription thérapeutique en tenant compte du
rapport bénéfice sur risque et des informations médicales et
socio-économiques concernant le malade et des responsabilités
légales et économiques.
– Expliquer les modalités d’élaboration des recommandations pro-
fessionnelles et conférences de consensus, ainsi que leur niveau
de preuve.
– Distinguer les différents cadres juridiques de prescription.
– Expliquer la prescription d’un médicament générique.

A - CADRE RÉGLEMENTAIRE DE LA PRESCRIPTION

THÉRAPEUTIQUE
l L’acte de prescription est un acte essentiel de la pratique médicale. La prescription médica-
menteuse ou non médicamenteuse est choisie librement par le médecin. Mais cet acte est
encadré par un certain nombre de règles juridiques et économiques. La prescription engage
le prescripteur :
– Par rapport au patient : le principe de la liberté de prescription du médecin a une valeur
législative (article L162.2 du code de la sécurité sociale). L’article 8 du code de la déontologie
médicale précise par ailleurs que “ dans les limites fixées par la loi, le médecin est libre de
ses prescriptions qui seront celles qu’il estime les plus appropriées en la circonstance ”. Le
médecin prend donc en compte (et assume la responsabilité) dans sa prescription médicale
des avantages, inconvénients et conséquences potentielles de la thérapeutique choisie. Il
incombe ainsi au méde- cin d’appliquer les données scientifiques consensuelles générales à
ses patients (cf. infra).

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C adre régleme ntaire d e l a pre scrip tion t hérap eu tique et reco mm andat io ns I-11-167

– Par rapport à la collectivité : Le médecin a obligation d’observer dans ses actes de

prescriptions “ la plus stricte économie compatible avec la qualité, la sécurité et l’efficacité
des soins ” (article L162.1 du code de la sécurité sociale). L’intérêt col- lectif ne peut
prédominer sur l’intérêt d’un patient mais doit être considéré par le médecin dans son acte
de prescription.
– Par rapport à sa responsabilité : Le médecin engage sa responsabilité civile dans l’acte de
prescription du fait du caractère contractuel de la relation de soins. En cas de dommage au
décours d’une thérapeutique, la prescription servira à déterminer s’il y a eu faute.
L’ordonnance peut avoir valeur de document médico-légal.

B - L’ORDONNANCE ET LES RÈGLES DE PRESCRIPTION

1. L’ordonnance
l L’ordonnance permet au malade de connaître son traitement et au pharmacien de lui délivrer.
l Les organismes de couverture sociale sont aussi destinataires de l’ordonnance. Elle est rédigée
par une personne ayant le droit d’exercer la médecine.
l L’ordonnance est lisible (au mieux tapée), datée et signée. Elle doit comporter
– Identification du prescripteur : nom, adresse, qualité.
– Identification du malade : nom, prénom, âge, sexe, taille/poids si nécessaire.
– Médicament(s) : dénomination, forme, posologie et mode d’emploi, c’est-à-dire la quantité
prescrite ou la durée de traitement.
– Mention telle que “ à renouveler ” ou “ à ne pas renouveler ”.
– La signature apposée immédiatement en dessous de la dernière ligne, de façon à ne pas
laisser d’espace résiduel.
– Date.

Il existe 4 types d’ordonnances :

– Ordonnances simples.
– Ordonnances sécurisées (ou infalsifiables).
– Ordonnances bi-zones (affection de longue durée).
– Et les ordonnances “ de médicaments d’exception ”.
l Les ordonnances sécurisées sont en papier filigrané blanc et comportent les coor- données
du prescripteur, un numéro d’identification par lot d’ordonnance, un carré préimprimé (en
bas à droite) où le prescripteur devra indiquer le nombre de médi- caments prescrits.
l Les ordonnances sécurisées sont obligatoires pour la prescription et la commande à usage
professionnel des médicaments de la liste des stupéfiants.

2. Le classement des médicaments

l Les médicaments sont soit librement accessibles sans ordonnance (médicaments non listés)
soit soumis à une réglementation de prescription, de dispensation, de détention
(réglementation des substances vénéneuses, article L5132 du code de la santé publique).
Ce classement figure dans l’A.M.M.

a) Les médicaments non listés

– Encore appelés médicaments d’automédication, ces médicaments sont en vente libre,
disponibles sans ordonnance, remboursables ou non.
– Il en existe 2 catégories :
* Les médicaments “ conseils ” proposés par les pharmaciens aux malades qui demandent
conseil au pharmacien à l’occasion d’un symptôme.
* Les médicaments “grand public” dont la promotion peut être assurée par voie médiatique
et qui sont demandés directement aux pharmaciens.

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b) Les médicaments listés

– 3 types de listes :
* Liste I et Liste II : les principes actifs inscrits sur ces 2 listes sont classés “ substances
vénéneuses ”. Ils présentent des risques de divers ordres justifiant de ne pas les autoriser
en vente libre. L’inscription à la liste I ou II délimite les condi- tions de prescription, de
renouvellement… Les médicaments inscrits en liste I présentent en théorie les risques
les plus élevés.
* Liste des stupéfiants : ce sont des médicaments susceptibles d’entraîner des toxicoma-
nies.
* La fabrication, la vente, la détention et l’usage nécessitent une autorisation spéciale.

Liste Type Durée de la Quantité Renouvellement

d’ordonnance prescription délivrée

Liste I Ordonnance Jusqu' 12 mois Par fraction de 30 Non renouvelable

simple jours au maximum sauf mention
(1-2) contraire
« renouveler X fois»
sur l’ordonnance

Liste II Ordonnance Limite 12 mois Par fraction de 30 Renouvelable sauf

simple jours au maximum mention contraire
(1) "à ne pas
(contraceptifs renouveler"
3 mois)

Stupéfiants Ordonnance De 7 28 jours Pour 28 jours Non renouvelable

scurise selon la maximum
(3) substance et la Dans les 24 heures
forme suivant la
pharmaceutique prescription

(1) Première présentation de l’ordonnance moins de 3 mois après sa rédaction.

(2) Cas particuliers des hypnotiques et anxiolytiques (durée de prescription limitée de 2 à 12 semaines,
inclus le temps nécessaire à la diminution progressive des doses)
(3) Le médecin rédige en toutes lettres le nom du médicament, la voie d’administration et la durée du trai-
tement (ou le nombre d’unités). Le pharmacien doit conserver une copie de l’ordonnance 3 ans et remettre
l’original au patient à représenter en cas de délivrance fractionnée.

3. Les médicaments à prescription restreinte

l Cette classification est également inscrite dans l’AMM. Elle comporte 4 régimes réservés
à certains prescripteurs. Les pharmaciens sont chargés du contrôle de ces modes particuliers
de dispensation :

a) Les médicaments réservés à l’usage hospitalier

– La prescription est rédigée par un médecin hospitalier et la délivrance est effectuée par un
pharmacien hospitalier (ex ; anesthésiques). Ces médicaments sont dispo- nibles à la dis-
pensation pharmaceutique hospitalière externe (D.P.H.E.)

b) Les médicaments à prescription initiale hospitalière

– La première prescription doit obligatoirement être faite par un médecin hospita- lier, son
renouvellement par n’importe quel praticien. Les médicaments sont dis- ponibles dans les
pharmacies de ville.

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c) Les médicaments nécessitant une surveillance particulière

– La prescription est subordonnée à une surveillance biologique (ex. : numération sanguine,
NFS carnet de surveillance) en raison d’une toxicité particulière.

d) Les médicaments nécessitant une compétence particulière

– L’ordonnance est “ une ordonnance de médicaments d’exception ” (ex. : certains immuno-
suppresseurs…) délivrée par les caisses.

4. L’autorisation de mise sur le marché (AMM)

l Tout médicament commercialisé a reçu des autorités administratives une autorisation de
mise sur le marché (AMM) après examen d’un dossier déposé par la firme pharmaceutique
fabriquant le médicament. L’AMM est octroyée sur les données d’efficacité, de qualité et de
sécurité du médicament. Elle permet de donner une autorisation dans une indication avec
une posologie définie et des modalités de prescription.
l Un texte appelé résumé des caractéristiques du produit (RCP) accompagne l’agré- ment et
est publié dans le dictionnaire Vidal®. Ce texte résume l’ensemble des informations
(posologie et mode d’administration, indication, données pharmaco- logiques, contre-indi-
cations, précautions d’emploi) utiles pour la prescription.
l L’AMM peut être d’origine nationale (AFSSAPS qui se nomme depuis 2011 Agence
Nationale de Sécurité du Médicament - ANSM) ou européenne (EMEA).

5. Service médical rendu (SMR)

l A ne pas confondre avec l’AMM, le niveau de service médical rendu (SMR) est un reflet de
l’intérêt du nouveau médicament par rapport aux médicaments déjà pré- sents sur le mar-
ché. Ce niveau de SMR est évalué par une commission de transpa- rence.
l Il permet ensuite d’établir un niveau d’ASMR (amélioration du service médical rendu) :
– Niveau I : progrès thérapeutique majeur.
– Niveau II : Amélioration importante en terme d’efficacité thérapeutique et/ou de réduction
des effets indésirables.
– Niveau III : Amélioration modeste en terme d’efficacité thérapeutique et/ou de réduction
des effets indésirables.
– Niveau IV : Amélioration mineure en terme d’efficacité thérapeutique et/ou d’uti- lité au
plan clinique (acceptabilité, observance, commodités d’emploi)
– Niveau V : Pas d’amélioration avec avis favorable d’inscription
– Niveau VI : avis défavorable à l’inscription au remboursement
l Le niveau d’ASMR a une double importance :
1. Il renseigne sur l’apport d’un nouveau médicament dans l’arsenal thérapeutique. Il doit
réglementairement (Décret du 16 juin 1996 - article R.5047-3 du Code de la Santé publique)
être remis par les visiteurs médicaux lors de toute présentation orale du médicament.
2. Il rentre en compte de manière importante dans la négociation du prix de rem- bourse-
ment du médicament.
l Il ne fournit par contre pas les données d’utilisation ou de modalités de prescrip- tion pré-
sentes dans l’AMM.

C - MÉDICAMENTS GÉNÉRIQUES

1. Définition et Principe de bioéquivalence

l Les médicaments génériques sont des copies de médicaments originaux qui ne bénéficient
plus d’une exclusivité commerciale (levée du brevet d’invention). Ils sont destinés à se
substituer au médicament original car moins onéreux (absence de frais de recherche et déve-
loppement pour la firme productrice).

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l La spécialité principale est celle qui a bénéficié d’une AMM et qui est ou a été com- mercia-
lisée en France.
l Le Code de la Santé publique définit le médicament générique comme : “ …celle qui a la
même composition qualitative et quantitative en principe actif, la même forme pharmaceu-
tique, et dont la bioéquivalence avec la spécialité de référence est démontrée par des études
de biodisponibilité appropriées… ”
l La définition du médicament générique stipule que la dose du principe actif doit être iden-
tique dans le médicament générique et le médicament référence. Ce sont donc l’ensemble des
excipients et des procédés de fabrication qui différent.
l Ceci est accepté car des études ont permis que montrer que le générique est BIO-
EQUIVALENT à la référence, c’est à dire que sa pharmacocinétique est équivalen- te au
médicament original.

2. Cadre légal

a) Appellation générique et répertoire des spécialités génériques

– Le statut de médicament générique est confié au Directeur de l’AFSSAPS. (ANSM) Une
fois approuvé, le médicament est publié au journal officiel et inscrit sur le réper- toire des
spécialités génériques. Outre les informations concernant le dosage, la forme pharmaceu-
tique et la spécialité de référence génériquée, ce répertoire contient les “ excipients
à effet notoire ” que le générique contient. Ces excipients peuvent nécessiter des précau-
tions d’emploi pour certaines catégories particulières de patients. Le médicament géné-
rique peut donc posséder des effets indésirables ou des précautions d’emploi qui lui sont
propres.

b) Principes de substitution
– L’inscription sur le répertoire ouvre le droit à la substitution. Depuis 1999 (JO 12.06.1999),
le pharmacien peut substituer c’est à dire délivrer une spécialité du même groupe géné-
rique. Lors de la substitution, le pharmacien doit tenir compte de la présence ou non d’ex-
cipients à effet notoire. En cas d’effet indésirable, sa res- ponsabilité est engagée.
– Sur raisons motivées contrôlées par l’assurance maladie, le médecin conserve un droit de
veto à la substitution. Il stipule alors sur son ordonnance devant le nom de la spécialité
visée: “ non substituable ”. En l’absence de cette mention, l’accep- tation de substitution
est présumée.

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