Étude originale

Pourquoi le prix des médicaments est élevé

dans les pays d’Afrique subsaharienne.
Analyse de la structure des prix : l’exemple du Sénégal

Jean Marc Guimier1 Résumé

Danielle Candau2
Michel Garenne3 À partir de l’analyse de la structure des prix des médicaments commercialisés au Sénégal
Louis Teulières4 dans les secteurs public et privé et des mécanismes de fixation des prix en vigueur, cet
1
article apporte un éclairage sur les raisons pour lesquelles, dans ce pays d’Afrique
Consultant, subsaharienne fortement touché par la pauvreté, le prix des médicaments est si peu
5, avenue Bartholoni
74140 Sciez corrélé au pouvoir d’achat de la population. L’analyse s’appuie sur : la comparaison des
<jmguimier@hotmail.com> prix grossiste hors taxe (PGHT) et des prix publics des médicaments commercialisés dans
2
la filière privée du Sénégal avec ceux de leur pays d’origine (la France) ; les mécanismes
Consultante
de formation des prix publics au Sénégal dans les filières de distribution publique et
3
Institut de recherche pour le privée ; la comparaison des prix publics au Sénégal dans les deux filières de distribution
développement (IRD), et, l’appréciation du niveau des prix publics par les patients et par les professionnels en
Institut Santé et développement (ISD), charge de la dispensation, dans les deux filières. Les principaux éléments présentés
15, rue de l’École de médecine,
montrent que : i) la dépense des patients serait près de 5 fois moins élevée si tous les
75006 Paris
<mgarenne@bhdc.jussieu.fr> produits de l’échantillon étaient vendus aux prix publics des points de vente du secteur
4
public ; ii) il n’y a pas de relation entre le prix des médicaments et leur service médical
Direction des Affaires internationales, rendu (SMR) : les médicaments présentant le meilleur SMR ont des prix publics inférieurs
88, rue de la Faisanderie,
75016 Paris
à ceux, non remboursés en France, considérés comme moins pertinents en termes de
<lteulieres@leem.org>www.msh.org SMR ; iii) le mécanisme de formation du prix public semble déconnecté des objectifs de
santé publique : il est monolithique et non différencié en fonction de groupes spécifiques
de population, de pathologies cibles ou encore de l’intérêt thérapeutique des médica-
ments, et ne constitue pas un outil de mise en œuvre de la politique du médicament ; ce
mécanisme constitue d’autre part, un facteur incitatif à vendre les médicaments les plus
chers de façon à générer les produits à marge élevée, et ce faisant, il ne privilégie
aucunement les médicaments essentiels génériques que les autorités sanitaires ont placés
au centre de leur politique pharmaceutique.
Mots clés : Médicament, coût, accès au médicament, politique de santé, Sénégal.

Abstract
Why drug prices are high in sub-Saharan Africa. Analysis of price structure: The
case of Senegal
This article seeks to shed light on the reasons for the lack of correlation between the price
of drugs in this very poor sub-Saharan country and the population’s ability to pay for
them. The analysis is based on: (i) a comparison between the wholesale (exclusive of VAT
and other taxes) and government-fixed retail prices and the corresponding prices of the
same drugs in their country of origin (France); (ii) a description of the price-setting
mechanisms in Senegal in both the public and private sectors; and (iii) an evaluation of
public-sector retail price in Senegal, by end users and prescribing professionals in both
sectors. The study found that: (i) patient expenditure would be one-fifth as high if all the
drugs in the sample were sold at their government-fixed public-sector retail prices; (ii) the
most cost effective drugs are sold at fixed retail prices higher than those of drugs not
reimbursed by the national health insurance in France because considered less cost-
effective; (iii) the mechanism for setting public retail prices seems to be unrelated to
public health objectives, does not consider specific population groups, target diseases, or
the drugs’ therapeutic value, and therefore cannot be considered an effective tool for
implementing national drug policies. Instead, the incentives of this mechanism lead
Tirés à part : J.M. Guimier

Cahiers Santé vol. 15, n° 1, janvier-février-mars 2005 41


L’
un des paradoxes de la problé-
matique de l’accès aux médica-
ments dans les pays d’Afrique
subsaharienne est l’antagonisme entre
prix élevés et le faible pouvoir d’achat,
matérialisé par un niveau très réduit
d’accessibilité de la population aux médi-
caments. Cette situation ne prévaut pas
seulement pour les médicaments anti-
rétroviraux pour lesquels l’accès reste
considérablement limité, malgré les
récents efforts consentis par les fabricants
des pays industrialisés du Nord dans le
cadre de l’Initiative Access1, mais aussi et
surtout, pour les médicaments utilisés
dans le traitement de pathologies couran-
tes dont l’impact sur l’état de santé et les
conséquences socio-économiques sont
préoccupants.
Une étude réalisée au Sénégal sur l’acces-
sibilité aux médicaments [1] montre que
cette problématique se pose de façon
complexe, dans un environnement où la
situation de la morbimortalité de la popu-
lation s’explique en grande partie par le
niveau insuffisant d’accessibilité aux ser-
vices de santé de base et aux médica-
ments, résultant essentiellement de l’in-
capacité du plus grand nombre à financer
le coût du recours aux soins2 et l’acquisi-
tion de médicaments et des éventuelles
dépenses connexes3, lorsqu’un épisode
de maladie est ressenti ou diagnostiqué.
La plus forte proximité des points de
vente du secteur public relativement à
ceux des pharmacies privées ainsi que la
récurrence de la contrainte financière,
conduisent les malades, et pas seulement
les plus pauvres, à s’adresser de façon
privilégiée à l’offre du secteur public et
1 dont plus de 90 % proviennent de France)
Lancée en 1997 par l’Onusida en partenariat
avec plusieurs agences des Nations unies, et
cinq firmes pharmaceutiques (Boehringer
Ingelheim, Bristol-Myers Squibb, Glaxo-Smith-
Kline, Merck & Co et Hoffman La Roche, l’Ini-
tiative Access (Accelerating Access Initiative) se
proposait de fournir aux PED participants, des
médicaments ARV à prix réduits.
2 4
Coût de la consultation éventuellement
alourdi de celui des frais d’hospitalisation et
d’actes médicaux complémentaires.
3
Dépenses de transport pour se rendre à la
formation sanitaire ou au point de vente des
médicaments.
42
retailers to sell the most expensive drugs first, to generate the highest possible margins. It
does not prioritize the essential generic drugs that health authorities have placed at the
centre of their pharmaceutical policy.
Key words: Drug, cost, access to drug, health policy, Senegal.
dans une moindre mesure à celle du
secteur privé à but non lucratif. Ce-
pendant, compte tenu de l’insuffisance de
l’encadrement réglementaire du recou-
vrement des coûts par les services ad hoc
d’inspection et de contrôle et du faible
niveau d’information des patients, le sec-
teur public n’assure, in fine, que partielle-
ment sa fonction sociale, c’est-à-dire pro-
poser une offre en adéquation avec le
pouvoir d’achat des patients. Le prix du
médicament est donc au centre des pré-
occupations de la quasi-totalité des mala-
des et des autorités sanitaires.
Il est proposé ici, en prenant comme base
les résultats de cette étude, d’apporter un
éclairage sur ce paradoxe pour compren-
dre pourquoi, dans ce pays d’Afrique
subsaharienne fortement touché par la
pauvreté, le prix des médicaments4 est si
peu corrélé au pouvoir d’achat de la
population.
Rappel synthétique
de la structure
du marché
pharmaceutique
au Sénégal
L’offre est assurée par deux filières de
distribution :
– la filière privée qui est constituée d’une
part, de trois sociétés d’importation
jouant le rôle de grossistes répartiteurs
(2 500 références hors parapharmacie,
et de 532 pharmacies privées relayées par
un réseau de dépôts pharmaceutiques et,
d’autre part, de deux principales entre-
prises de production fabricant des spécia-
Il est fait référence, dans cet article, aux médi-
caments de la médecine « moderne », à l’exclu-
sion des médicaments non allopathiques et de
ceux la pharmacopée traditionnelle, commer-
cialisés par les deux filières licites de distribu-
tion (privée et publique).
Cahiers Santé vol. 15, n° 1, janvier-février-mars 2005
lités pharmaceutiques sous licence, mais
également des médicaments génériques
commercialisés sous nom de marque ou
sous dénomination commune internatio-
nale (DCI) ;
– la filière publique qui est organisée
autour d’une structure centrale d’approvi-
sionnement non monopolistique, de
statut public, la Pharmacie nationale
d’approvisionnement (PNA) qui importe
des médicaments génériques essentiels
sous DCI (350 références, dont moins
d’un quart vient de France), cinq dépôts
régionaux chargés d’approvisionner les
districts sanitaires et plus de 1 000 points
de vente implantés dans les établisse-
ments de soins qui revendent les médica-
ments à la population dans le cadre d’un
système de recouvrement des coûts repo-
sant sur le principe de l’Initiative de
Bamako.
Parallèlement, un important marché illi-
cite très actif et bien organisé, approvi-
sionné par des importations clandestines
et parfois des détournements opérés dans
les deux filières licites, draine une clien-
tèle nombreuse issue des classes socio-
économiques défavorisées mais égale-
ment moyennes.
En 1999, le marché représentait, en valeur
de vente et hors vaccins, près de 58 mil-
liards de F CFA (88,4 millions d’euros5).
Le financement des médicaments est
essentiellement assuré par les ménages,
soit directement dans les filières privée et
publique par le système de recouvrement
des coûts (91 %), soit indirectement à
travers les systèmes de contribution obli-
gatoires ou volontaires (5 %), l’État et les
collectivités territoriales à travers leurs
budgets et les associations et partenaires
au développement (4 %).
Le cadre réglementaire pharmaceutique,
très largement inspiré de la réglementa-
tion française est constitué d’un recueil de
textes souvent anciens, pas toujours
adaptés à la spécificité du marché, et
difficilement applicables de par la fai-
blesse institutionnelle et l’insuffisance des
moyens humains, techniques et finan-
5
La parité euro : F CFA est de 1 pour 655,95.
ciers dont dispose la Direction de la
pharmacie et du médicament (DPM) en
charge de l’administration du secteur.
Le prix public du médicament, c’est-à-
dire le prix payé par les consommateurs,
résulte de la conjugaison de deux ensem-
bles de facteurs non directement liés : les
coûts de production et la politique com-
merciale des fabricants qui déterminent
les prix grossistes hors taxes (PGHT) et
les modalités d’administration des prix et
les coûts de distribution qui déterminent
les taux de marge de distribution de gros
et de détail appliqués ad valorem sur le
PGHT. Bien qu’ils soient administrés par
les autorités sanitaires à la fois dans les
secteurs public et privé, les prix consti-
tuent le facteur limitant prépondérant de
l’accès aux médicaments. Les résultats
présentés dans l’étude citée supra éva-
luent à moins de 40 %, la proportion de la
population disposant d’un pouvoir
d’achat suffisant pour acquérir dans les
points de vente des formations sanitaires
publiques, sans risque de précarisation
économique, les traitements préconisés
pour les pathologies les plus fréquentes ;
cette proportion tombant à moins de 20 %
dans les pharmacies privées [2]. Ils mon-
trent par ailleurs que l’accessibilité aux
traitements pédiatriques de pathologies
aussi sensibles que le paludisme et les
affections respiratoires qui constituent la
première cause de mortalité des enfants
de moins de 5 ans, ne sont pas acces-
sibles aux individus les plus pauvres.
Matériel et méthode
Matériel
L’étude a été réalisée au Sénégal
entre 1999 et 2000. Elle s’appuie sur huit
sources d’information :
– PGHT6 et prix publics7 dans le secteur
privé au Sénégal : nomenclature des gros-
sistes importateurs (2000) [3] ;
6 8
PGHT : prix de cession du fabricant au gros-
siste répartiteur exprimé dans l’incoterm
ex works. Il est fixé au Sénégal après négocia-
tion entre la Direction de la pharmacie et du
médicament (DPM) et le laboratoire fabricant
(Loi n° 33-65 du 19 mai 1965).
7 9
Prix public : prix payé par les patients dans les
lieux de vente. Ainsi, le prix de vente d’un
médicament dont le prix de d’achat est de 100
F CFA et sur lequel est appliqué un taux de
marge de 50 %, est de 150 F CFA, mais son taux
de marque est de 33 % (50/150).
Cahiers Santé vol. 15, n° 1, janvier-février-mars 2005
– taux de marge de distribution8 dans la
filière privée du Sénégal : directives de
DPM (2000) [4] ;
– prix d’achat et prix publics dans le
secteur public au Sénégal : fichier des
prix d’achat de la PNA (1999) [5] ;
– taux de marge de distribution dans la
filière publique au Sénégal : catalogue de
prix de la PNA (1999-2000) [6] ;
– volumes des ventes dans la filière
privée au Sénégal : fichier IMS (1999) [7] ;
– PGHT, prix publics et taux de rembour-
sement dans la filière privée en France :
fichier SEMPEX (2000) [8] ;
– médicaments essentiels : liste OMS des
médicaments essentiels (1999) [9] ;
– opinions des vendeurs et des patients
sur le prix des médicaments : résultats de
l’enquête en sortie des lieux d’achat de
médicaments (centres et postes de
santé du secteur public et pharmacies
privées) [1].
Méthode
L’analyse comprend :
– la comparaison des PGHT et des prix
publics des médicaments commercialisés
dans la filière privée du Sénégal avec
ceux des mêmes médicaments commer-
cialisés en France9 ;
– l’analyse des mécanismes de formation
des prix publics au Sénégal dans les filiè-
res de distribution publique et privée ;
– la comparaison des prix publics au
Sénégal dans les deux filières de distribu-
tion ;
– l’appréciation du niveau des prix
publics par les patients et par les profes-
sionnels en charge de la dispensation,
dans les deux filières.
Comparaison des PGHT
et des prix publics
dans la filière privée
en France et au Sénégal
Elle porte sur un échantillon de médica-
ments totalisant les plus gros chiffres
d’affaires de la filière privée (n = 100).
Seize produits non commercialisés en
Taux de marge : pourcentage appliqué sur le
prix d’achat pour obtenir le prix de vente. Il
diffère du « taux de marque » qui correspond au
pourcentage que représente le produit de
marge dans le prix de vente, généralement
utilisé dans la profession.
Dans la mesure où la quasi-totalité des médi-
caments importés au Sénégal par la filière pri-
vée, proviennent de France, la réduction de
l’analyse aux seuls médicaments provenant de
France est suffisamment représentative de la
réalité.
43
France sont exclus de l’échantillon10 et
pour 7 autres dont le conditionnement
n’était pas rigoureusement identique
dans les deux pays, le PGHT a été recal-
culé sur la base du conditionnement et de
la présentation du produit commercialisé
au Sénégal. Elle concerne donc, in fine,
84 produits pour lesquels les données
complètes étaient disponibles (valeur
annuelle de vente exprimée en prix
publics : 13,6 milliards de F CFA, soit
20,7 millions d’euros).
Les résultats présentent :
– la classification de l’échantillon en trois
groupes : médicaments essentiels11,
médicaments à faible service médical
rendu (SMR) déterminé sur la base du
critère de remboursement par la Sécurité
Sociale française12 et autres médicaments ;
– le calcul du nombre d’occurrences où
le PGHT Sénégal est inférieur au PGHT
France selon que le prix public Sénégal
est inférieur ou supérieur au prix public
France ;
– le calcul du nombre d’occurrences où
le PGHT Sénégal est inférieur au PGHT
France selon que les médicaments sont
remboursés ou non en France.
Formation des prix publics
au Sénégal
Les prix publics des trois catégories de
médicaments commercialisés dans la
filière privée telles que définies par la
DPM (spécialités pharmaceutiques, médi-
caments de la « liste sociale » et médica-
ments présentés sous conditionnement
hospitalier vendus au détail à prix fixe
obligatoire13), sont reconstitués par appli-
cation ad valorem, sur les PGHT expri-
10
Ancopir© Cpr. 20, Arsumax© Cpr. 50Mg 12,
Baneocin© Pommade 20G 1, Calpol© Susp.
Buv 70Ml 1, Camoquin© Sirop Enf /5Ml 50Mg
60Ml 1, Chloroquine Sipoa Cpr. 100Mg 1000,
Chloroquine Sipoa Sirop .50% 125Ml 1, Dara-
prim© Cpr. 25Mg 30, Maloxine© Cpr.Secab 3
X50, Paluject© Amp. 400Mg 4Ml 100, Paluject©
Amp. 400Mg 4Ml 6, Thiobactin© T.A. Cpr.
500Mg 24, Tres Orix© Sirop Fort 250Ml 1,
Vermox© Cpr. 100Mg 6, Vermox© Susp. Buv
/5Ml 100Mg 30Ml 1, Vibramycine© Cpr.
200Mg 8.
11
Médicaments essentiels dont la molécule, la
forme et le dosage sont classés sur la liste OMS
(listes principale et secondaire).
12
Médicaments dont le taux de remboursement
est inférieur à 65 %, hors six médicaments non
remboursés en France mais inscrits sur la liste
des médicaments essentiels de l’OMS : Maalox©
Cpr. 400 Mg+400 Mg, Halphan© Cpr. 250 mg,
Halphan© sirop 2% 45 Ml, Fansidar© inj. 2,5 Ml,
Quinimax© inj. 500 Mg 4 Ml, et Quinimax© Cpr.
125 Mg.
13
Décret 04375 du 6 juin 1994, révisé en 1996.
La liste contient 44 principes actifs sous 61 pré-
sentations, formes, dosages.
més en base 1, des taux de droits, taxes et
marges de distribution en vigueur.
La méthode suivie est identique pour la
filière publique, mais les taux en vigueur
de droits, taxes et marges de distribution
sont appliqués ad valorem non sur les
PGHT mais sur les prix d’achat, c’est-à-
dire sur les prix d’adjudication des appels
d’offres lancés par la PNA, également
exprimés en base 1.
L’exercice est ensuite réalisé en partant
du prix réel d’un médicament de réfé-
rence choisi pour le niveau élevé de sa
consommation et pour la forte concur-
rence à laquelle il est soumis14. Cela
permet, d’une part, de rendre plus lisibles
les résultats de l’application des différents
taux de marge applicables à chaque
filière et, d’autre part, de mettre en évi-
dence la répartition du prix public en
valeur et en structure entre les quatre
opérateurs principaux : fabricants (PGHT),
État (taxes), prestataires de services exter-
nes (fret, assurances et transit local) et
distributeurs (marges de distribution).
Comparaison des prix publics
dans les filières publique et privée
au Sénégal
Elle porte sur un échantillon de médica-
ments essentiels génériques d’usage cou-
rant (n = 141), communs aux deux filières
de distribution. Il correspond à une valeur
annuelle de vente exprimée en prix
publics de 8,7 milliards de F CFA (13,3 mil-
lions d’euros) dont 44 % pour la filière
privée et 56 % pour la filière publique.
Un premier agrégat est constitué en
regroupant les médicaments par molé-
cule, forme et dosage identiques (n = 37),
puis un second par le regroupement
des médicaments par grandes classes
thérapeutiques : antipaludiques, anti-
bactériens, autres anti-infectieux, anti-
acides, antipyrétiques-analgésiques et
autres médicaments (n = 6).
Les résultats présentent :
– la fréquence des écarts entre les prix
publics ordonnés selon leur valeur relative ;
– la valeur des écarts moyens entre les
prix publics des deux filières pour cha-
que agrégat ;
14
Amoxicilline, boîte de 12 gélules dosées à
500 mg ; 20 génériques de marque ou généri-
ques sous DCI sont commercialisées au Séné-
gal.
44
– la valorisation de l’échantillon (somme
des quantités de chaque filière) avec les
prix de la filière privée et ceux de la filière
publique.
Appréciation du prix
des médicaments
par les professionnels et les patients
Elles sont fournies par l’exploitation des
résultats d’une enquête en sortie des lieux
d’achat, réalisée dans l’étude citée supra,
sur la base d’un sondage stratifié15 à deux
degrés16.
Les échantillons concernent les patients
(n = 987), les vendeurs des points de
vente du secteur public (n = 54) et les
vendeurs des pharmacies privées
(n = 79).
Résultats
Comparaison des PGHT
et des prix publics
dans la filière privée
en France et au Sénégal
Les PGHT Sénégal sont, dans leur quasi-
totalité (99 %), inférieurs à ceux des
mêmes médicaments en France (écart
moyen pondéré : - 45 %, écart médian
- 29 %). Dans près d’un tiers des cas
(27 %), les prix publics Sénégal sont
supérieurs aux prix publics France.
Les écarts entre PGHT et prix publics en
France et au Sénégal sont corrélés avec le
statut administratif des médicaments en
France : la corrélation est significative17
pour les médicaments non remboursés
par la Sécurité Sociale en France (30 %
des cas) et ne l’est pas18 pour les médica-
ments remboursés (70 % des cas). Pour
les premiers, les écarts sont deux à trois
fois plus importants (écart moyen pon-
déré : - 59 %, écart médian - 45 %) que
pour les seconds (écart moyen pondéré :
- 33 %, écart médian - 18 %) (tableau 1 ;
figure 1).
Formation des prix publics
au Sénégal
Dans la filière privée, l’application
ad valorem des taux en vigueur de droits,
15
Dakar et l’ensemble des neuf autres régions
du pays.
16
Lieux d’achat et clients de ces lieux d’achat.
17
q = 0,996.
18
q = 0,844.
Cahiers Santé vol. 15, n° 1, janvier-février-mars 2005
taxes et marges de distribution sur les
PGHT dans les trois catégories de médi-
caments définies par la DPM, entraîne des
coefficients multiplicateurs19 nettement
différenciés : 2,19 pour les médicaments
génériques sous conditionnement hospi-
talier ; 1,90 pour les spécialités pharma-
ceutiques ; et 1,38 pour les médicaments
de la « liste sociale ». Dans la filière publi-
que, un seul coefficient de 1,85 est utilisé
(tableaux 2 et 3 ; figure 2).
L’application du mécanisme de formation
des prix sur le médicament de référence
(amoxicilline 500 mg. gélules), fournit les
résultats suivants : i) filière privée : spé-
cialité pharmaceutique ou générique de
marque le plus cher (boîte de 12) : 3 696
F CFA (5,63 euros), spécialité pharmaceu-
tique ou générique de marque le moins
cher (boîte de 12) : 2 034 F CFA
(3,10 euros), générique en condition-
nement hospitalier (blister de 12) : 1 099
F CFA (1,68 euro) ; et ii) filière publique :
générique sous DCI (blister de 12) : 720
F CFA (1,10 euro).
Dans cet exemple, les composantes du
prix public ne varient que faiblement,
entre les quatre catégories de médica-
ment, lorsqu’elles sont exprimées en
structure : taxes (1,3 %-1,4 %), fret,
assurances et transit local (5 %-6 %),
marges de distribution (40 %-48 %) et
PGHT (46 %-54 %). Elles présentent, a
contrario, d’importants écarts lorsqu’elles
sont exprimées en valeur nominale :
taxes (F CFA : 10-54), fret, assurances et
transit local (F CFA : 59-226), marges de
distribution (F CFA : 320-1 473) et PGHT
(F CFA : 390-1 943).
Comparaison des prix
publics dans les filières
publique et privée
au Sénégal
La distribution des écarts entre les prix
publics des deux filières n’est pas homo-
gène : trois quarts d’entre eux se situent
dans les trois classes extrêmes : < - 85 %
(n = 36) ; - 85 % à - 70 % (n = 34) et - 70 %
à - 55 % (n = 33) (tableaux 4 et 5 ;
figure 3).
Dans 97 % des cas (n = 136) les prix
publics, dans les pharmacies privées, sont
supérieurs à ceux des points de ventes du
secteur public. Les valeurs extrêmes
sont élevées :- 97 % à + 86 % (écart
19
Valeur du rapport prix de vente sur prix
d’achat. Pour un prix d’achat de 100 et un prix
de vente de 150, le coefficient multiplicateur est
de 1,5.
Tableau 1. Distribution des écarts entre les PGHT en France et au Sénégal et les et prix publics selon le
statut des médicaments.
Table 1. Variation of the PGHT and the retail prices in France and Senegal by drug category.

Catégories Nombre de Nombre Valeur au prix Écart

produits d’unités public Sénégal
vendues (1 000 F CFA) Sur PGHT sur prix publics
(× 1 000) Moyens Moyens
Médians Médians
PGHT Sénégal < PGHT France 83 101 391 13 482 371 – 45,4 % – 35,2 %
98,8 % 99,9 % 99,2 % – 29,4 % – 11,6 %
PGHT Sénégal< PGHT France et prix 60 88 125 10 588 982 – 50,6 % – 41,9 %
publics Sénégal < prix publics France 71,4 % 86,8 % 77,9 % – 1,5 % – 30,1 %
PGHT Sénégal< PGHT France et prix 23 13 266 2 893 390 – 9,8 % – 11,6 %
publics Sénégal > prix publics France 27,4 % 13,1 % 21,3 % – 9,7 % – 11,7 %
PGHT Sénégal< PGHT France et 58 59 748 8 605 753 – 33,0 % – 17,1 %
remboursés en France 69,0 % 58,8 % 63,3 % – 18,3 % – 5,0 %
PGHT Sénégal < PGHT France 18 36 364 3 812 840 – 58,9 % – 53,5 %
remboursés en France non essentiels 21,4 % 35,8 % 28,1 – 45,5 % – 38,9 %
PGHT Sénégal< PGHT France non 7 5280 1063779 – 59,7 % – 52,6 %
remboursés en France mais essentiels 8,3 % 5,2 % 7,8 % – 52,9 % – 47,2 %
Médicaments essentiels 31 23 384 4 769 741 – 41,6 % – 30,2 %
36,9 % 23,0 % 35,1 % – 24,9 % – 11,6 %
Médicaments à faible SMR 22 43 145 4462 467 – 55,7 % – 49,5 %
26,2 % 42,5 % 32,8 % – 49,0 % – 42,9 %
Autres médicaments 31 35 046 4 354 788 – 33,5 % – 17,8 %
36,9 % 34,5 % 31,1 % – 21,6 % – 6,5 %
Ensemble 84 101 540 13 586 996 – 45,1 % – 35,2 %
100,0 % 100,0 100,0 – 28,4 % – 12,1 %
PGHT : prix grossistes hors taxes ; SMR : service médical rendu.
Les produits non remboursés en France mais essentiels appartiennent à deux classes : antipaludiques (chloroquine, quinine, halofantrine et association
sulfadoxine/pyrimétamine) et antiacides (sels d’aluminium et de magnésium)

- 90 % PGHT
35 32 Prix publics

28
23 - 60 %
23
Valeur des écarts
Nb d'occurences

21 18
21 17
- 30 %
13
14 12
9
0%
7
0 0 0
0 30 %
- 85% - 55% - 40% - 10% 5% 35% 60% Produits non
remboursés
Valeur des écarts Produits remboursés (coefficient de corrélation : 0,844)
(coefficient de
corrélation : 0,996)
PGHT Prix publics

Figure 1. A gauche : distribution des écarts entre France et Sénégal des PGHT et des prix publics. A droite : variation des écarts entre France et Sénégal des PGHT
et des prix publics selon le statut des médicaments (la courbe est ordonnée selon les valeurs décroissantes des écarts sur PGHT).

Figure 1. Left: distribution of the variation of PGHT and retail prices in France and Senegal. Right: variation of the PGHT and the retail prices in France and Senegal
by drug category.

Cahiers Santé vol. 15, n° 1, janvier-février-mars 2005 45

Tableau 2. Décomposition du prix public selon la filière de distribution et le statut des médicaments.
Table 2. Price setting mechanism in public and private sectors by drug category.

Filière privée Filière publique

Médicament sous Médicaments Médicaments sous Médicaments
nom de spécialité de la liste sociale conditionnement générique sous DCI
hospitalier
Taux Valeur Taux Valeur Taux Valeur Taux Valeur
PGHT FOB (5) 1,00 1,00 1,00 1,00
Mise en CAF 10,1 % 0,10 10,0 % 0,10 10,0 % 0,10 0,00
Prix CAF (5) 1,10 1,10 1,10 1,00
Transit local 1,5 % 0,02 1,5 % 0,02 1,5 % 0,02 0,00
Parité (5) 1,12 1,12 1,12 1,00
Parité 5/F CFA 656 656 656 656
Prix CAF (F CFA) 732 732 732 656
Rétrocession centrale 3,5 % 26 3,5 % 26 3,5 % 26 0
d’achat France
Redevance statistique 1,0 % 7 1,0 % 7 1,0 % 7 1,0 % 7
Prélèvement CDAO 0,5 % 4 0,5 % 4 0,5 % 4 0,5 % 3
Prélèvement 1,0 % 7 1,0 % 7 1,0 % 7 1,0 % 7
communautaire UEMOA
Prix de revient grossiste 776 776 776 672
Marge Grossiste nette 14,3 % 111 6,2 % 48 18,2 % 141 20,0 % 134
Prix de cession grossiste 887 824 918 807
Marge pharmacie d’officine 40,7 % 361 9,9 % 82 56,3 % 517 50,0 % 403
Prix public 1248 906 1434 1210
Coefficient multiplicateur sur 1,90 1,38 2,19 1,85
prix PGHT
PGHT : prix grossistes hors taxes ; DCI : dénomination commune internationale ; FOB : free on board ; CAF : coût, assurance, frêt. CDAO : Communauté de
développement de l’Afrique de l’Ouest ; UEMOA : Union économique et monétaire ouest-africaine.

moyen pondéré : - 76 % ; écart médian :
- 69 %). Les médicaments pour lesquels
les prix publics sont plus élevés dans les
points de ventes du secteur public que
dans les pharmacies privées, sont des
antipaludiques : amodiaquine orale fabri-
quée localement (n = 2), quinine injecta-
ble importée (n = 1) et association
sulfadoxine-pyrimétamine orale importée
(n = 2).
L’agrégation des médicaments en grandes
classes thérapeutiques fait apparaître un
net clivage entre trois classes (75 % de
l’échantillon exprimé en nombre) présen-
tant des écarts moyens très élevés : anti-
bactériens (- 87 %, n = 77), autres infec-
tieux (- 84 %, n = 11) et antipyrétiques
(- 81 %, n = 18) et les trois autres classes :
antipaludiques (- 57 %, n = 27), anti-
acides (- 54 %, n = 4) et autres produits
(- 26 %, n = 4).
La valorisation du nombre total d’unités
vendues avec les prix publics des deux
filières, montre que la dépense des
patients serait près de 5 fois moins élevée
(5,1 milliards de F CFA contre 23,9 mil-
liards de F CFA) si tous les produits de
l’échantillon étaient vendus aux prix
publics des points de vente du secteur
public.
Appréciation
du prix des médicaments
par les professionnels
et les patients
L’opinion des patients sur le prix des
médicaments est inverse selon le lieu
d’achat. Ceux des points de vente du
secteur public sont 61 % à estimer que le
prix payé est acceptable contre deux fois
moins pour ceux des pharmacies privées
(36 %) ; ces opinions sont diamétrale-
ment opposées s’agissant de considérer si
le prix payé est trop élevé (33 %-58 %).
Cependant, la proportion de patients
ayant renoncé à l’acquisition des médica-
ments prescrits pour raison financière est
faible (5 %, n = 53) et est peu modulée
selon le lieu d’achat : clients des points de
vente publics (45 %, n = 24) et clients des
pharmacies privées (55 %, n = 29). Elle
est en revanche fortement corrélée au fait
que le patient bénéficie (6 %, n = 3) ou
non (94 %, n = 50) d’un système tiers
payant (mutuelle) (tableaux 6 à 10).
L’appréciation des vendeurs des points
de vente du secteur public rejoint celle
des patients : ils sont 63 % à estimer que
le prix payé est acceptable contre seule-
ment 4 % dans les pharmacies privées où
ils sont 59 % à estimer que les médica-
ments sont trop chers contre 10 % dans
les points de vente du secteur public.
Discussion
On retient de cette analyse cinq éléments
déterminants :
– les écarts entre les PGHT et les prix
publics du Sénégal et de la France sont
corrélés avec le statut administratif des
médicaments en France : cette corrélation
n’étant significative que pour les médica-
ments remboursés en France ;
– le mécanisme de formation des prix
publics , par application ad valorem sur
les PGHT (dans la filière privée) et sur les
prix d’achat (dans la filière publique), des

46 Cahiers Santé vol. 15, n° 1, janvier-février-mars 2005

Tableau 3. Décomposition du prix public selon la filière de distribution (exemple de l’amoxicilline boîte de
12 gélules dosées à 500 mg.).
Table 3. Price setting mechanism in public and the private sectors (case of amoxicillin tablets 500 mg).

Filière privée Filière publique

Spécialité ou Spécialité ou Conditionnement Générique
générique de générique de hospitalier sous DCI (3)
marque (1) marque (2)
Taux Valeur Taux Valeur Taux Valeur Taux Valeur
PGHT FOB (5) 2,96 1,63 0,77 0,60
Mise à CAF 10,0 % 0,30 10,0 % 0,16 10,0% 0,08 0,00
Prix CAF 3,26 1,79 0,84 0,60
Transit local 1,5 % 0,05 1,5 % 0,03 1,5 % 0,01 0,00
Prix CAF (5) 3,31 1,82 0,86 0,60
Parité 5/F CFA 656 656 656 656
Prix CAF (F CFA) 2 169 1 194 561 390
Rétrocession centrale d’achat France 3,5 % 75,9 3,5 % 41,8 3,5 % 19,6 0,0
Redevance statistique 1,0 % 21,7 1,0 % 11,9 1,0 % 5,6 1,0 % 3,9
Prélevement communautaire CDAO 0,5 % 10,8 0,5 % 6,0 0,5 % 2,8 0,5 % 2,0
Prélevement communautaire UEMOA 1,0 % 21,7 1,0 % 11,9 1,0 % 5,6 1,0 % 3,9
Prix de revient grossiste 2 299 1 265 595 400
Marge Grossiste nette 14,3 % 328 14,3 % 180 18,2 % 108 20,0 % 80
Prix de cession grossiste 2 627 1 446 703 480
Marge pharmacie d’officine 40,7 % 1069 40,7 % 588 56,3 % 396 50,0 % 240
Prix public 3 696 2 034 1 099 720
Coefficient multiplicateur sur prix 1,90 1,90 2,19 1,85
PGHT
(1) médicament le plus cher dans cette catégorie ; (2) médicament le moins cher dans cette catégorie ; (3) les frais de mise à CAF et de transit local sont
intégrés dans le prix d’achat.

10 1%
Taxes 14 Taxes 1%
54 1%

Fret et 0% Fret et 0%
assurances 59 assurances 5%
226 6%

320 44 %
Distributeurs 524 Distributeurs 48 %
1 473 40 %

390 54 %
Fabricant 502 Fabricant 46 %
1 943 53 %

0 500 1 000 1 500 2 000 0% 20 % 40 % 60 %

Générique de marque Condionnement Hospitalier Générique sous DCI Générique de marque Cond. Hospitalier Générique sous DCI

Figure 2. Répartition du prix public selon les bénéficiaires et la catégorie de médicaments : en valeur F CFA (à gauche) et en structure (à droite). Exemple de
l’amoxicilline boîte de 12 gélules dosées à 500 mg.

Figure 2. Break-down of the retail prices by actor category and drug category: in value (left) and in percentage (right). Case of a box of 12 capsules of amoxicillin
500 mg.

taux de marge en vigueur, entraîne un
doublement du prix du fabricant dans les
deux filières de distribution et, génère des
situations paradoxales dans la filière
privée : dans près d’un tiers des cas, les
médicaments dont le PGHT Sénégal est
inférieur au PGHT France ont un prix
public plus élevé au Sénégal qu’en
France ;
– ce mécanisme de formation des prix
induit une relation de proportionnalité
positive entre le niveau du PGHT (ou du
prix d’achat) et la rémunération des distri-
buteurs (publics et privés) : plus le prix

Cahiers Santé vol. 15, n° 1, janvier-février-mars 2005 47

Tableau 4. Écarts entre les prix publics dans les filières publique et privée (agrégats par molécule,
présentation forme et dosage).
Table 4. Variation of the retail prices in the private and public sectors (aggregated by INN and dosage form).

Classe Forme et dosage Nombre Prix Prix Écarts Nombre Nombre Valeur de Valeur
DCI de la filière publique de public publics entre prix d’unités d’unités vente de vente
produits unitaire unitaires publics vendues vendues dans les dans les
identiques officine F.S. F.S. et dans les dans les F.S. officines
en office officine F.S. officines (milliers (milliers
(× 1 000) (× 1 000) F CFA) F CFA)
1 Acide Acétylsalicylique 500Mg 7 16 8 – 51,9 % 42 774 10 226 320 804 159 457
Comp
2 Aluminium et Magnésium 3 31 15 – 52,0 % 4 247 3 832 63 709 119 820
(Sels) Comp
3 Amodiaquine 200Mg Sirop 7 114 68 – 40,8 % 427 429 28 846 48 872
4 Amoxicilline 250Mg Sirop 10 1472 525 – 64,3, % 93 75 48 825 110 743
4 Amoxicilline 500Mg Gélule 20 127 39 – 69,4 % 14 709 5 277 573 648 672 482
4 Ampicilline 1G aMP Inj 7 795 239 – 70,0 % 456 88 108 785 70 003
4 Benzathine Benzylpenivilline 5 860 173 – 79,9 % 199 70 34 260 60 116
1.2 Mui Amp Inj
4 Benzathine Benzylpenivilline 2 1381 270 – 80,4 % 133 52 35 905 71 391
2,4 Mui Amp Inj
4 Benzathine 1M Ui Amp Inj 5 496 128 74,3 % 10 31 1 245 15 605
3 Chloroquine 10Mg/MI Sirop 2 1148 450 – 60,8 % 321 271 144 481 310 792
3 Chloroquine 150 Mg Comp 5 20 11 – 46,0 % 34 102 16 527 375 125 336 730
2 Cimetidine 400 Mg Comp 1 428 36 – 91,6 % 648 75 23 324 32 242
4 Ciprofloxacine 250 Mg Comp 2 667 44 – 93,5 % 797 109 34 673 72 450
4 Cotrimoxazole 240 Mg Sirop 4 1769 540 – 69,5 179 193 96 405 341 783
4 Cotrimoxazole 480 MG Comp 4 86 12 – 86,1 % 31 117 1 988 373 400 171 177
5 Diazepam 10 Mg/2Ml Amp Inj 2 228 99 – 56,5 % 456 78 45 145 17 806
4 Doxycycline 100 Mg Gelule 8 391 15 – 96,2 % 244 215 3 654 83 976
4 Gentamicine 10Mg Amp Inj 2 541 155 – 71,5 % 1 10 203 5 489
4 Gentamicine 80Mg Amp Inj 3 1015 144 – 85,8 % 310 11 44 695 11 252
6 Metronidazole 250Mg Comp 3 121 8 – 93,8 % 5 867 1 066 44 004 128 619
6 Metronidazole 500 Mg Comp 2 133 42 – 68,4 % 1 039 1 025 43 651 136 155
6 Niclosamide 500 Mg Comp 1 420 24 – 94,3 % 8 0 199 180
6 Nystatine 100.000Ui Ovule 1 41 30 – 26,2 % 297 805 8 905 32 731
6 Nystatine 100.000Ui Ovule 1 41 30 – 26,2 % 297 805 8 905 32 731
4 Oxacilline 1G Inj 2 1835 327 – 82,2 % 90 14 29 528 26 032
1 Paracetamol 120 Mg/5MI Sirop 2 1020 450 – 55,9 % 237 239 106 847 243 720
1 Paracetamol 500 Mg Comp 9 54 6 – 88,9 % 29 648 6 093 177 890 328 285
6 praziquantel 600Mg Comp 1 2793 99 – 96,5 % 106 9 10 509 24 775
5 Pyridoxine 250Mg/5Ml Amp 1 170 99 – 41,8 % 163 139 16 102 23 630
Inl
3 Quinine 100Mg/1Ml Amp Inj 2 77 81 – 5,7 % 366 35 29 614 2 692
3 Quinine 200Mg/2Ml Amp 3 103 93 – 9,5 % 1 446 882 134 445 90 625
3 Quinine 400Mg/4Ml Amp 3 193 126 – 34,6 % 5 440 2 529 685 433 487 155
3 Sulfadoxine pyrimétamine 3 1242 870 – 30,0 % 61 139 53 073 172 358
420Mg Inj
3 Sulfadoxine pyrimétamine525 2 188 84 – 55,4 % 76 2 078 6 367 391 168
Mg Comp
4 Tétracycline 250 Mg Gélule 3 59 10 – 83,4 % 9 611 804 93 704 47 182
6 Thiabendazole 500 Mg Comp 2 281 44 84,5 % 13 35 583 9 933
5 Thiamine 250 Mg Comp 1 40 15 – 62,4 % 11 139 158 5 546
Totaux 141 185 99 56 394 3 804 048 4 895 700
Moyennes pondérés 87 20 – 76,4 %
Médianes 228 81 – 69,4 %
F.S. signifie points de vente des formations sanitaires publiques et officine signifie pharmacies privées.

48 Cahiers Santé vol. 15, n° 1, janvier-février-mars 2005

Tableau 5. Écarts entre les prix publics dans les filières publique et privée (agrégats par classes
thérapeutiques).
Table 5. Variation of the retail prices in the private and public sectors (aggregated by therapeutic class).

Classes Classes Nombre Prix Prix Écarts Nombre Nombre Valeur de Valeur
de public publics entre prix d’unités d’unités vente aux totale de
produits unitaire unitaires publics vendues vendues prix des vente aux
officine F.S. F.S. et dans les dans les officines prix des F.S.
officine (%) officines F.S. milliers (milliers
(× 1 000) (× 1 000) (F CFA) F CFA)
Antibactériens 4 77 197 26 – 87,0 % 8 938 57 948 13 168 356 1 707 039
Autres 6 11 97 15 – 84,3 % 3 746 7 628 1 108 643 174 092
Anti-infectieux
Antipyrétiques– 1 18 44 8 – 81,1 % 16 558 72 660 3 941 264 743 534
Antalgiques
Antipaludiques 2 27 80 35 – 57 % 22 889 42 239 5 236 570 2 247 142
Antiacides 3 4 39 18 – 54,3 % 3 907 4 895 342 585 156 496
Autres 5 4 132 98 – 26,0 % 356 629 129 958 96 172
médicaments
Ensemble (total 141 87 20 – 76,4 % 56 394 185 999 23 927 377 5 124 477
ou moyenne
pondérée)

interministériel chargé de négocier avec

Écarts de le fabricant, un prix publics basé sur le
40 36 Fréquence % cumulés
34 33
prix PGHT proposé par ce dernier21. Le résul-
tat de cette négociation est un compromis
30 - 100% 0 0% entre le niveau de prix acceptable par le
Nb d'occurences

- 85% 36 26% comité en fonction de ses critères

20 17 - 70% 34 50% d’appréciation et celui souhaitable pour
12 - 55% 33 73% le fabricant qu’il doit justifier. Une fois le
- 40% 17 85% niveau de prix fixé, il est difficile pour le
10
3 3 - 25% 12 94% fabricant de décider unilatéralement de
1 2
0 0 - 10% 3 96% commercialiser ce médicament à un prix
0 5% 1 96% significativement moins élevé, serait-ce
- 100%

- 85%

- 70%

- 55%

- 40%

- 25%

- 10%

5%

20%

35%

60% et +

20% 0 96% pour l’exporter vers un pays en dévelop-

35% 3 99%
pement où le faible pouvoir d’achat de la
Écarts de prix 60% et + 2 100%
population justifierait cette baisse de prix.
Une telle décision pourrait en effet impli-
citement signifier pour les négociateurs
Figure 3. Fréquence des écarts entre prix publics dans les filières publique et privée. que le niveau accordé de PGHT serait
trop élevé. Ce mécanisme est un facteur
Figure 3. Break-down of the retail prices by actor category and drug category: in value (left) and in d’explication des plus faibles écarts
percentage (right). Case of a box of 12 capsules of amoxicillin 500 mg.
observés entre les PGHT de France et
ceux du Sénégal pour les médicaments
de départ est élevé, plus le produit de • Dans la filière privée, le net clivage remboursés en France. A contrario, pour
marge de distribution est important, observé entre les PGHT des médicaments les médicaments pour lesquels les fabri-
– malgré ce système identique de forma- remboursés en France et ceux qui ne le cants n’ont pas demandé le rembourse-
tion des prix publics dans les deux filiè- sont pas, suggère que les fabricants prati- ment en France et dont le prix est par
res, le prix public moyen d’un médica- quent une politique de prix différenciés nature libre, il n’est pas d’autre contrainte
ment de mêmes composition, forme et de leurs médicaments selon le marché que celle s’exprimant à travers les méca-
dosage est 4,3 fois plus élevé dans la auquel ils sont destinés. Si un laboratoire nismes du marché et la concurrence du
filière privée (médiane : 2,8) que dans la souhaite que son médicament soit rem- pays destinataire. Cette analyse suggère
filière publique ; boursé en France, celui-ci est d’abord que les fabricants français de médica-
– l’appréciation par les patients, du évalué par une commission qui prononce ments disposent d’une marge de manœu-
niveau des prix publics est inverse selon un avis scientifique sur son SMR20. Cet
les lieux d’achat mais identique selon avis est ensuite transmis à un comité 21
Comité économique du médicament, com-
qu’elles est exprimée par les patients ou prenant des représentant des ministères en
les vendeurs. Cette situation appelle quel- charge de la Santé, des Affaires sociales, de
ques commentaires. 20
Commission de la Transparence. l’Économie et des Finances et de l’Industrie.

Cahiers Santé vol. 15, n° 1, janvier-février-mars 2005 49

Tableau 6. Opinion des clients et des vendeurs sur le prix des
médicaments.
Table 6. Opinion of end-users and vendors on drug retail prices.
Opinion des clients
Prix acceptable pour les médicaments reçus
Prix trop élevé pour les médicaments reçus
Prix insuffisant pour assurer la qualité
Total
Opinion des vendeurs
Prix raisonnables et accessibles à la
population
Prix justes, mais au-dessus des moyens de
la population
Trop chers en soi
Total
Tableau 7. Acquisition des médicaments prescrits.
Table 7. Type of fulfilment of prescription.
Mode d’acquisition
Achat de l’ensemble du traitement
Achat de l’ensemble du traitement
pour une durée réduite
Achat incomplet :
- Médicaments non disponibles
- Médicaments trop chers
- Autres cas
Complément d’un achat antérieur :
- Médicaments non disponibles
- Médicaments trop chers
Achat différé
Total
vre leur permettant d’appliquer une
politique de prix différenciés aux médica-
ments destinés à l’exportation. Celle-ci
semble cependant subordonnée au statut
administratif des médicaments agissant
dans ce domaine comme un élément
réducteur. Bien que les écarts entre les
PGHT soient deux fois moins importants
sur les médicaments présentant un
meilleur SMR que sur les autres, cela n’en
constitue pas moins un élément objectif
incontestable de la problématique des
prix. Ce différentiel sur les PGHT des
deux pays ne profite cependant pas en
totalité aux patients car il est en grande
partie absorbé par les marges de distribu-
tion. Pour les médicaments non rembour-
sés en France (écart médian entre PGHT
France et Sénégal : - 45 % ; écart médian
50
cialisés dans la filière privée y est sensi-
blement le même, ce qui explique la
faible proportion d’individus y ayant
accès23,
Clients des Clients des
– il n’y a pas de relation entre le prix des
postes de santé pharmacies médicaments et leur SMR : les médica-
ments présentant le meilleur SMR ont des
prix publics inférieurs à ceux des médica-
61 % 36 % ments non remboursés en France, consi-
33 % 58 % dérés comme moins pertinents en termes
6% 6% de SMR24, démontrant ainsi une mauvaise
100 % 100 % efficience de la dépense de médicament.
• Le mécanisme de formation des prix
63 % 4% publics, hérité des pratiques françaises et
appliqué dans presque tous les pays de
27 % 37 % l’Afrique francophone, avec cependant
des taux variables mais assez voisins, crée
10 % 59 %
une relation de proportionnalité entre le
PGHT (ou prix d’achat) et la rémunéra-
100 % 100 %
tion des distributeurs de gros ou de
détail. L’exemple choisi de l’amoxicilline
donne un bon éclairage à cette situation :
le produit de marge du détaillant, généré
par le médicament dont le PGHT est le
plus élevé (médicament de spécialité ou
Clients des Clients des générique de marque) est 2,7 fois plus
postes de santé pharmacies élevé que celui généré par le médicament
(%) le moins cher (médicament générique
63,2 % 76,2 % présenté sous conditionnement hospita-
lier). Le mécanisme de formation des prix
2,1 % 0,9 %
constitue donc, de ce point de vue, un
facteur incitatif fort conduisant les phar-
26,7 % 9,0 %
macies privées à maximiser leur revenu
22,1 % 2,6 % par des comportements non éthiques : la
4,1 % 3,5 % tendance étant, chaque fois que possible
0,5 % 2,9 % et notamment lors de substitutions, de
0,9 % 9,5 % proposer aux patients les médicaments
0,7 % 8,6 % équivalents dont le prix est le plus élevé
0,2 % 0,9 % (un médicament de spécialité ou un
7,1 % 4,4 % générique de marque plutôt qu’un géné-
100 % 100 %
rique sous DCI). Il a, pendant des années,
constitué l’obstacle majeur à l’intro-
duction des médicaments génériques
sous DCI dans la filière privée ; le revenu
entre prix publics : - 39 % ; soit une de la profession étant privilégié au détri-
dégradation de 6 points). Cette dégrada- ment de la dépense des patients. Ainsi,
tion est encore plus marquée pour les
médicaments remboursés en France
(écart médian entre PGHT France et 23
Il est montré dans l’étude sur l’accessibilité au
Sénégal : - 18 % ; écart médian entre prix médicament au Sénégal (op. cit.) que moins de
publics : - 5 % ; soit une dégradation de 20 % de la population avait un accès régulier
aux médicaments de la filière privée.
13 points). Cet effet mécanique entraîne 24
Il est cependant nécessaire de relativiser cette
des situations non cohérentes : assertion pour deux raisons : (i) la décision de
– alors que le revenu moyen de la popu- remboursement d’un médicament en France
lation est, au Sénégal, 50 fois inférieur à n’est pas automatique et procède d’une démar-
che volontaire ; ainsi dans certains cas, les labo-
celui de la population française et plus de ratoires peuvent, pour des raisons stratégiques
100 fois inférieur pour les individus les internes, ne pas solliciter l’inscription de cer-
plus pauvres22, le prix public des médica- tains médicaments sur la liste des médicaments
ments provenant de France et commer- remboursables (cas de certains antipaludéens) ;
et ii) l’échantillon pris en compte dans l’étude,
contient des médicaments fabriqués localement
et non remboursés en France sans que cela ait
22
Le seuil de pauvreté, au Sénégal, est de un quelconque rapport avec leur niveau de
3 300 F CFA par mois soit 0,17 euro par jour. SMR.
Cahiers Santé vol. 15, n° 1, janvier-février-mars 2005
Tableau 8. Profil des personnes n’ayant pas acquis leurs maladie et qui appartiennent aux catégo-
médicaments pour des raisons financières ries de population les plus pauvres, soit
Table 8. Main characteristics of the patients unable to pay for drugs.
près de la moitié de la population totale,
par un surcoût limitant fortement leur
Ensemble Dakar Urbain Rural accessibilité financière au médicament.
(n = 987) • Malgré des prix publics en moyenne
très inférieurs à ceux de la filière privée
Ensemble 53 25 8 20 (- 76 %), contrairement à des idées large-
Lieu Centre de santé 24 6 3 15 ment répandues, la filière publique n’est
d’achat Pharmacie 29 19 5 5 pas toujours en mesure de proposer aux
Sexe Masculin 19 13 1 5 patients les meilleurs prix du marché.
Féminin 34 12 7 15 C’est ainsi le cas, non exclusif, de la
Âge Enfants 14 5 2 7 quinine injectable dosée à 100 et 200 mg.
Adultes 39 20 6 13 Dans la mesure où les mécanismes de
Instruction Sans instruction 27 11 2 14 formation du prix public sont identiques
Secondaire et plus 15 10 4 1 dans les deux filières et les coefficients
Mutuelle Adhérent 3 2 0 1
multiplicateurs voisins, cette situation
résulte donc essentiellement du fait que
Non adhérent 50 23 8 19
les PGHT de la filière privée sont infé-
rieurs aux prix d’achat de la filière publi-
que. S’agissant de produits fabriqués
Tableau 9. Suggestions des vendeurs pour améliorer l’accessibilité localement, cette situation montre que
aux médicaments. lorsqu’elle en a la volonté, l’industrie
Table 9. Suggestions of the vendors to improve drug accessibility. locale de fabrication est capable de
mettre sur le marché, malgré une position
Suggestion Poste de santé Pharmacie défavorable vis-à-vis de celle des médica-
(n = 54) (n = 79) ments importés25, des médicaments dont
les prix peuvent se révéler compétitifs.
Baisser le prix des médicaments 43 % 32 %
Dans la filière publique, les médicaments
Vendre des médicaments génériques 19 % 14 % sont régulièrement vendus à des prix
Installer une usine de production de 2% 14 % supérieurs à ceux fixés par la réglementa-
génériques tion. Les écarts constatés entre les prix
Augmenter la production locale 6% 8% licites et les prix moyens payés par les
Diminuer les taxes 2% 9% patients sont importants : sur un échan-
Vendre des médicaments génériques dans 2% 6% tillon constitué des 10 produits les plus
les pharmacies prescrits, l’enquête de terrain a montré
Approvisionner les pharmacies privées par 0% 5% que 25 % des patients ont payé leurs
la PNA médicaments26 1,1 fois plus cher que le
Diminuer les impôts 0% 4% prix public licite, 25 % entre 1,1 fois et
Autres cas 28 % 9% 1,6 fois, 25 % entre 1,6 et 2,4 fois et 25 %
Total des réponses multiples 100 % 100 % plus de 2,4 fois, avec des facteurs extrê-
mes très élevés27. Ce non-respect de la
tarification par les formations sanitaires
l’initiative de la « liste sociale » instituée ont placés au centre de leur politique publiques est l’un des effets pervers du
pour assurer une offre de médicaments pharmaceutique. La marge de manœuvre recouvrement des coûts reposant sur le
essentiels de base à prix modérés, n’a que laisse cette technique de formation principe de l’Initiative de Bamako. Son
jamais connu le succès qu’en attendaient des prix publics est en réalité limitée par explication se trouve dans la nécessité,
ses promoteurs. Le mécanisme de forma- des exigences contradictoires :
tion du prix public semble donc décon- – limiter les effets de hausses des prix de
25
necté des objectifs de santé publique : il cession pour préserver l’accessibilité des Les médicaments importés par la PNA sont
est monolithique et non différencié en médicaments ; exonérés des droits de douane et de la TVA mais
les intrants non pharmaceutiques des médica-
fonction de groupes spécifiques de popu- – maintenir les prix publics à un niveau ments fabriqués localement les supportent en
lation, de pathologies cibles ou encore de suffisamment élevé pour assurer un finan- partie, ce qui limite sa compétitivité par rapport
l’intérêt thérapeutique des médicaments cement suffisant pour les formations sani- aux médicaments importés. Ainsi, dans un fla-
et ne constitue donc pas un outil de mise taires périphériques. On perçoit bien là, con de sirop de paracétamol générique, le
conditionnement primaire (verre et capsule),
en œuvre de la politique du médicament. les limites du recouvrement des coûts importé et secondaire (emballage) représente
Il constitue d’autre part, un facteur incita- basé sur le principe de l’Initiative de environ 40 % du prix de revient industriel sur
tif à vendre les médicaments les plus Bamako dans un pays comme le Sénégal lequel s’appliquent les taxes douanières et la
chers générant les produits de marge les présentant un tel profil de pauvreté : le TVA. Ces taxes représentent environ 50 F CFA ,
soit près de 10 % du PGHT.
plus élevés, et ce faisant, il ne privilégie financement, par les patients, d’une partie 26
En prix moyens pondérés.
aucunement les médicaments essentiels des soins de santé primaire, se traduit 27
Plus de 6 fois, pour un produit d’usage très
génériques que les autorités sanitaires pour ceux qui sont les plus exposés à la courant comme la quinine injectable.

Cahiers Santé vol. 15, n° 1, janvier-février-mars 2005 51

pour de nombreuses formations sani-
taires, de maximiser leurs recettes. Il est
parfois induit par le sous-financement de
la contribution de l’État et facilité par
quatre facteurs non exclusifs et agissant le
plus souvent de façon conjuguée :
– la méconnaissance des prix licites par
la population (carence des systèmes
d’information du public) ;
– l’incapacité des patients à réagir face à
ces abus (inefficacité des instances com-
munautaires de contrôle de la gestion des
fonds du recouvrement et le faible taux
d’alphabétisation des patients notamment
en milieu rural) ;
– la conjugaison de l’absence de réelle
concurrence dans l’offre du secteur
public avec les prix élevés de la filière
privée offre une marge de manœuvre
substantielle aux vendeurs du secteur
public, lorsqu’une pharmacie privée est
implantée à proximité ;
– l’insuffisant pouvoir coercitif des admi-
nistrations en charge du contrôle des prix
publics (manque de moyens humains,
techniques et financiers). Ces pratiques
qui excluent du système de soin nombre
de malades dont le niveau de revenu n’est
pas compatible avec celui du prix du
médicament28,29, annihilent le principe
d’équité porté par l’Initiative de Bamako.
28
La relative qualité des soins et les dysfonction-
nements du système public de soins ne peu-
vent, en effet, constituer à eux seuls les très
faibles taux de fréquentation des structures de
soins de niveau primaire. L’excessive tarifi-
cation du médicament, relativement au très
faible pouvoir d’achat des malades, à laquelle
s’ajoutent les dépenses induites (coût des
consultations, frais de transport), constitue
un élément fortement réducteur de la fréquen-
tation.
29
Selon les auteurs de l’étude sur l’accessibilité
des médicaments au Sénégal, seuls 40 % de la
population aux prix de la filière publique et
20 % aux prix de la filière privée, ont financière-
ment accès aux médicaments sans risque de
précarisation de leur situation économique.
52
• L’appréciation du prix des médica-
ments par les clients et les vendeurs mon-
tre que le niveau de prix constitue une
préoccupation récurrente tant pour les
premiers qui en supportent la charge à
95 % que pour les seconds. Malgré cela,
et contre toute attente, les patients sont
en moyenne 73 % à acheter l’ensemble
des médicaments qui leur sont prescrits et
seulement moins de 5 % à renoncer à
l’acquisition de traitements complets
pour raisons financières. Compte tenu de
la capacité des individus à payer, cette
fréquence peu élevée suggère deux
observations : (i) les individus les plus
pauvres c’est-à-dire ceux des deux pre-
miers quintiles de population sont exclus
du système ; et ii) ceux appartenant au
troisième, voire au quatrième quintile,
n’ont accès au médicament qu’au prix
d’une précarisation économique induite
par un recours contraint à l’emprunt.
Conclusion
La première conclusion qui se dégage de
cette analyse est que le niveau des prix
publics du médicament au Sénégal qui
conditionne son accessibilité financière
est, en premier lieu, déterminé par celui
des PGHT de la filière privée et des prix
d’achat de la filière publique qui résultent
de la politique commerciale des fabri-
cants mais qui ne représentent cependant
que 50 % de la valeur du prix public.
Trois autres facteurs influent sur le niveau
du prix public : les coûts de transport et
d’assurance (poids relatif 5 % à 6 %), les
taxes douanières (1 %) et les marges de
distribution (46 % à 54 %). C’est donc sur
ce dernier élément que le pouvoir
d’administration de l’État peut influer
pour orienter sa politique dans un sens
ou dans l’autre en prenant des décisions
Cahiers Santé vol. 15, n° 1, janvier-février-mars 2005
en termes de taux de marge de distribu-
tion. On a vu que si les mécanismes de
formation des prix publics sont iden-
tiques dans les deux filières et produisent
des coefficients multiplicateurs voisins,
les niveaux de prix y sont profondément
différents ■
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Dakar : IMS, 1997 ; 1998 et 1999.
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drugs, WHO Model List (revised December
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