Market Access et Evaluation

Médico- Économique
CM1 - Partie 1

Hélène MOUTIER 07/02/2020

BELLERY Chloé

CHALARD BICARD Gabriella

Mme MOUTIER : Pharmacien Spécialisé en Médico Économie, ancienne de Caen

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Sommaire :

1- Qu’est ce que le market access

2 - Evaluation médico-technique

3 - Evaluation médico-économique

4- Affaires publiques

+ Ateliers - 3 petits cas

1- Qu’est ce que le Market Access ? Qu’est ce que c’est pour nous.

-Processus en rapport avec le médicament et sa mise sur le marché : prix et remboursement

-Commissions de transparence et avis des divers comités sur l’ASMR et SMR.

- En amont de la commercialisation

-Département proche du marketing, l’un en complément de l’autre.

-Etudes de marché

A l’international :

HTA : Health Technology Assessment

Market access → évaluation des produits de santé : en vue de la commercialisation, et de la fixation

des prix d’un produit, en vue de rester disponible sur le marché.

→ évaluation des produits de santé ( DM et médicaments à n’importe quel moment).

On sera Pharmacien, on trouvera du boulot. Facile pour un Français de partir à l’international, plus
compliqué pour un étranger de venir sur le syst Fr, beaucoup de normes, de spécificité Française.
Actuellement les entreprises n’embauche pas d’étranger car il faut tout reprendre / leurs expliquer.

En France :

Prix et remboursement

Questions médicaux économiques : ( PMA : pricing et market access)

HEOR = Health Economics and outcomes reserach

Des affaires publiques → parcours de soins ( plus indépendant, et dans l’optimisation et avec l’enjeu
du patient plus présent plus dissocié) et lobbying ( historiquement )

Market access : discipline récente en France

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-Concerne les produits revendiquant une prise en charge par l’Assurance Maladie. Tout ce qui n’est
pas remboursé n’est pas concerné !il peut être mis en commercialisation directement.

-De la stratégie à la procédure formalisée

-Du national (Market Access : “Prix et Remboursement” ) au local (Market Access régional =
hospitalière)

A l’international et en France : Les grandes étapes de l’accès au marché des médicaments.

Phase Clinique 1 /2/3/4 dès la phase 2 / 3 on peut avoir AMM ( en fonction des produits et des
circonstances ) le market access commence dès ce moment là (on se base sur les essais
cliniques)(peut être réfléchi en amont).

Ensuite il y a Réglementaire ( en parallèle des services, mais positionnement différents, que sur la
réglementation )

Accès au marché ( procédures, dossiers pour les autorités)

Marketing ( guide marketeur et bien dissocié du market access)

La procédure d’accès au marché : un continuum du pré-AMM à l’inscription au remboursement

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Uniquement sur les produits remboursables.

CT / CEESP -> Dépots des ATU / AMM -> Evaluation médico technique / Evaluation CT ( dépôt
obligatoire en France pour tout médicament ) -> Évaluation de SMR ( taux de remboursement ) et
ASMR ( fixation du prix ) -> Décision finale d’inscription au remboursement / Publication au JORF.

180 j (propre au labo, négociation, en général : 300-350 jours

Depuis 2012-13 évaluation médico économique : revendique un nouveau critère celui de

l’innovation. Il dépend de l’ASMR, ce qui caractérise l’innovation du produit.

De l’AMM à la possibilité de commercialisation en Fr :Délais théorique de 180j. Mais comme c’est

une négociation ça peut être long. Maintenant en moyenne on est sur 350 jours en moyenne, en
fonction de l’urgence de l’utilisation du produit (des produits peuvent être en négociation depuis
plus de 2 ans, ni l’industrie ni l’Etat ne veulent lâcher le morceau, ce ne sont pas les plus innovants ni
les plus efficaces ).

En France le market access s’inscrit dans une procédure de remboursement complexe et exigeante.

Aux US : les industriels ont le pouvoir, $$$.

En France, c’est l’Assurance maladie qui paye avec une enveloppe fermé, moins de question
d’argent.

Aujourd’hui on a des maladies rares, VIH, Hépatite C : innovations majeures extrêmement coûteuse,
on essaie de virer les anciens produits (moins efficaces, depuis longtemps sur le marché, qui ont été
mis en place à une époque ou on était moins contraignant).

Une procédure drivée par une autorité publique indépendante : la HAS.

C’est une autorité publique indépendante ( crée par la loi du 13 août 2004 )

Objectif :

Assurer aux personnes un accès pérenne et équitable à des soins et des accompagnants pertinents
sûrs et efficients. Très large car s’occupe de “tout” au niveau du système de santé.

Missions :

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1 ) évaluer les produits de santé en vue de leur remboursement

→ on va s’attarder sur cette partie

2) recommander les bonnes pratiques auprès des professionnels de santé du social et du médico
social, recommander des politiques de santé publique

3) Mesurer et améliorer la qualité des soins dans les hôpitaux, cliniques, des accompagnants dans les
établissements sociaux et médico-sociaux.

La HAS :

Deux évaluations clés dans l’accès au marché des médicaments remboursables

Qu’est ce que la Commission de la Transparence ?

• Instance scientifique composée de professionnels de santé, d’épidémiologistes ... • Rôle:

- Evaluer les médicaments ayant obtenu leur AMM et souhaitant obtenir leur inscription
sur la liste des médicaments remboursables.

• Missions :

- de donner un avis aux ministres chargés de la Santé et de la Sécurité sociale sur la

prise en charge des médicaments (par la sécurité sociale et /ou pour leur utilisation à l'hôpital);

- de contribuer au bon usage du médicament en publiant une information scientifique

pertinente et indépendante sur les médicaments.

• Publication des avis de la Commission de la Transparence ou avis CT sur internet.

CT :

Réalise des fiches de bon usage/ se prononce sur des saisies ministériels, et peut répondre à des
questions du ministère directement.

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1 ) Evaluation médico technique des médicaments revendiquants une prise en charge par l’assurance
maladie.

Rapport efficacité / tolérance :

ex : 1950 : Essais cliniques de phase 3 : ttt vs placebo

Aujourd’hui on a 4-5 stratégies alternatives. Donc on ne compare pas à un placebo mais le standard
of care ( ttt le plus utilisé auj).

Manière de voir très Française. Mais dans le monde pas la même démarche. Car ralenti la mise sur le
marché, et diminue les molécules potentiellement efficaces. C’est très limitant en terme de quantité
de produits sortis. Mais normalement meilleurs résultats.

Dans les autres pays : si on utilise un placebo dans le ttt d’un cancer ça choque personne. Ils ont du mal à
comprendre cette spécificité Fr.

En Fr : on est un pays de référence. Si aux US ils ont un produit qui veut arriver sur la marché à
10000$ alors eu en Fr on a prouvé qu’il n’était pas plus efficace que le ttt de référence (donc prix à
100€) : les US vont se baser sur les résultats Fr et aligner les prix (malgré la rage des industriels).

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La place dans la stratégie thérapeutique : Si il arrive en 5ème me-too le produit n’aura pas d'intérêt à
être sélectionné sauf si son prix est plus intéressant.

L'intérêt de santé publique : Si on ne répond pas à une problématique épidémiologique, on aura

moins d'intérêt

ASMR : Comparatif vs ce qui existe déjà sur le marché .

Donc importance de mener correctement les essais cliniques car peuvent nuir au ASMR et le produit
ne sera jamais commercialisé. Certains labo ne commercialisent pas en Fr car ils ne veulent pas
baisser leurs prix. OU ne peuvent pas commercialiser car n’ont pas obtenu d’ASMR suffisant.

Exemple :

Produits A (en 2010) . Essais Clinique contre placebo. SMR Important. ASMR : 4

Produits B ( en 2012) . Essais Clinique vs Produit A. Pas plus efficace. Donc pas un bon SMR. SMR
Médiocre. ASMR : 3 ( car essais clinique plus poussé en 2012 qu’en 2010)

Niveau de SMR et ASMR :

SMR : Indication du médicament justifie une prise en

charge par la solidarité nationale, selon 5 dimensions :

- L’efficacité et les EI
- Place dans la stratégie thérapeutique
- Gravité de l’affection
- Caractère préventif, curatif ou symptomatique du ttt
- Intérêt de santé publique

ASMR : Apprécie si l’indication d’un médicament

apporte un progrès par rapport aux ttt disponible au
regard de :

- Qualité de la démonstration
- Quantité d’effet
- Pertinence Clinique

Presque jamais de SMR majeurs, en général on est à 4 ( pas beaucoup de plus value par rapport à ce
qui est déjà existant.)

La CT détermine aussi la taille de la population cible totale des indications.

Question : si SMR / ASMR pas bon, l’industriel peut redemander à l’HAS via comparaison du produit C
au produit D ?

Oui mais ça veut dire refaire un essai clinique (€€). Pas rentable juste pour le marché Fr. On a des
bonnes molécules ou l’essai clinique a été mal fait, les tests statistiques pas terribles et on ne peut
rien faire. Ca ne passe pas. Elle travaille dans le conseil et quand elle a un dossier d’essais
complètement dans les choux elle ne peut rien faire te doit dire non aux industriels.

Fiches de bon usage : notion passée rapidement

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Fixation du prix :

Le fait que l’ASMR permet la fixation du prix, en fonction de ce qu’il y a de déjà disponible. C’est là
que commence la négociation. Idée de win-win entre le CEPS et l’industriel. C’est un accord entre
l’industriel et l’Etat (ne pas l’oublier quand on nous dit que les industriels mettent des prix trop haut
/ et qu’on est des vendus).

Certains labo estime que des labos comme Sanofi sont favorisés en Fr (avec des prix plus
intéressant). Sanofi = entreprise Fr = embauche beaucoup Français. L’Etat préfère “favoriser” des
groupes Fr que des groupes Américains.

Prix surveillé par la cour des comptes. Si l’avis ASMR n’est pas bon il n’y aura pas de négociation.
Prend en compte : l'investissement en France ( RetD sites de prod etc), le volume de ventes
espérées..

Négociation d’un prix facial : Prix publiée au journal officiel, et il dépend de l’ASMR. Prix qu’il faut
essayer de diminuer.

Mais à noter que la sécu ne rembourse pas ce prix. Il sert à être la référence international /
Européenne, donc l'intérêt est qu’il soit le plus haut. Et la sécu s’arrange pour avoir des avantages de
remb ( car la sécu ne va payer que 60% donc le prix net remisé, c’est du secret industriel.. )

Ex: si ASMR de niveau 5 notre seul intérêt sera d’être moins cher et donc de faire faire des
économies à la sécurité sociale. Si la cour des comptes “autorise “ un ASMR niveau 5 avec un prix
chère, tout les industriels vont débouler avec leur ASMR niveau 5 et dire : vous avez autorisé ce
produit pourquoi pas nous ???

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Aujourd’hui tout les médocs sont financé pars des biais différents. Et en fonction de l’ASMR on
pourrait prétendre à être inscrits à différentes listes.

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DGOS :

Intra GSH : prise en charge hospitalière. Remboursement global ( salaire médecins, soins, blouse,
DM, médicaments, SAUF pour certains trop chers et innovants c’est pour cela qu’il y a la liste en sus)

Liste en sus : Tarif de responsabilité (TR) fixé par le CEPS + Marge d’intéressement (% de différence
entre le prix d’achat et le TR). Prend 100% du prix du produit innovant.

== ONDAM sous objectif “Hospitalier”

Schéma explicatif :

DSS : Rétrocession : Prix de cession fixé par le CEPS + Marge d’intéressement (% de la différence
entre le prix d’achat et le prix de cession) = ONDAM sous objectif “Ville”

Liste en sus : dispositif dérogatoire prévoyant le paiement en sus des GHS des molécules onéreuses
et des DM implantables qui introduisent du fait de leur coût des perturbations statistiques dans les
dépenses imputées à un séjour donné.

-Remboursement intégrale en sus des GHS, pour certains médicaments ou DM particulièrement

coûteux.

4 conditions cumulatives pour l'inscription sur la liste en sus par l’indication

-Majoritairement utilisé à l'Hôpital
-SMR Majeur ou important
-ASMR majeur / important ou modérée (1, 2, 3). Mineur si intérêt de santé publique et pas de
comparateur.
-Coût supérieur à 30% du tarif du GHS.
Les équipes PMA ou Prix et Remboursement

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La PMA est l’activité prédominante dans le Market Access en France

Elles visent à :

-Etablir une stratégie nationale en vue d’un remboursement par l’Assurance Maladie.

-Réaliser les notes d’Intérêt thérapeutique (NIT) à destination de la HAS en vue de l’évaluation
clinique ou médico-technique du médicament revendiquant un remboursement. => Communément
appelé dossier CT / dossier de transparence.

-Elaborer une stratégie de prix en vue des négociations avec le Comité Economique des produits de
santé (CEPS)+/- réaliser les notes d’intérêt économique (NIE) à destination du CEPS.

+/- demande de liste en sus à la direction générale de l’offre de soin (DGOS).

L’évaluation médico-économiques des médicaments :

Très international. Par ex c’est la base du remboursement en angleterre. Donc il sont la référence
mondiale. Développée en France que depuis 2015.

Evaluation économique par la CEESP

Commission évaluation économique et de la santé publique

Créée par le biais de la loi de financement de la sécurité sociale de 2008.

Rôle : Retenir l’efficience

“Pour contribuer à ce que la mesure de l’intérêt pour la société d’une stratégie ou d’un produit de
santé soit prise en compte dans les décisions les concernant, notamment celles relatives à leur prix.”

“Pour contribuer à ce que la dimension d’efficience ou de coût d’opportunité soit prise en compte.”

Publication des avis d’efficience sur internet.

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Comparatif en France et en angleterre : des profils très différents de ceux français.

Exemple de logique : idem que de choisir entre deux bouteilles de vin. On va les comparer l’une à
l’autre en terme de coût / qualité / efficacité ( années des vies ) . 1000€ vs 10€ combien je suis prêt à
rembourser selon la qualité ⇒ Le seul d’efficience c’est combien on est prêt à dépenser pour quel
efficacité donnée.

En Ang : le seuil d’efficience est 30 000 € (en théorie : certains anti cancéreux on peut aller plus
haut). En France on a pas de seuil fixe., on peut mettre 300 000 dans un traitement.

Quel seuil de référence ? Un seuil permettant de juger de l’efficience d’une stratégie.

UK : 30 000 € (seuil de référence)

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France : on estime qu’on tourne en moyenne entre 30 000 et 80 000€. Plus chère on peut se faire
entendre qu’on est chère par HAS mais ils ne peuvent pas nous obliger juridiquement à descendre
notre prix.

Pays Bas : 80 000€

US : 120 000€

L’évaluation médico-économique des médicament

Des contraintes importantes sur les systèmes de santé.

Tous les systèmes de santé doivent faire face aux mêmes enjeux :

-Démographie : Vieillissement de la population

-Augmentation de la part et de la durée des pathologies chroniques

-Contraintes budgétaires et solvabilité du système

-Soutien et financement de l’innovation

En France : ONDAM est respecté depuis 2010 : pas d’augmentation du déficit public. ONDAM 2020 =
205 mDS € fermé et contrôlé annuellement.

Constat : dépenses de santé augmentent (multifactorielle), les recettes ne sont pas extensibles - dans
ce cadre organisationnel.

L’enjeu des patients en maladie chroniques qui sont plus nombreuses car plus d'espérances de vie. Car on vie 80
ans avec un cancer et un bonne qualité de vie mais c’est un énorme coût. Question de l solvabilité de l’assurance
maladie. Et on veut quand même garder des fond pour payer l’innovation. Tout ça en respectant l'enveloppe
annuel de la sécu.

Différents outils économique en santé existent

Permet de générer un coût annuel et par patient. de faire des prévisions budgétaires. C’est plus de
logiciels. La sécu sera t elle capable de payer le traitement ?

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Ex 1 : cure 70 000 en prix facial ( mais 40 000 en prix sécu remisé) pour l’hépatite C qui existe mais

→ cure * nombre de population = prix

=> la sécu va octroyer la disposition de ce produits à certains populations et pas tous. Donc gros
scandale. on réouvre le traitement à tous mais grosse perte financière pour la sécu. Mais même si
l’impact budgétaire est élevé, l’efficience étant important on le conserve.

ex2 : Diabète, analyse impact budgétaire car millions en france même si faible coût ( 2000 euros / an
)

La recherche de l'Efficience - avec un “E”

Def : “optimisation des outils mis en oeuvre pour parvenir à un résultat”.

Elle se mesure sous la forme d’un rapport entre les résultats obtenus et les ressources utilisées.

Ou comment faire le mieux possible à moindre coût.

Définition de l’évaluation économique : Ressources / interventions / résultats

Définition de l’évaluation économique : L’évaluation médico économique (EME) des programmes de

santé est une analyse comparative des coûts et des conséquences de stratégies thérapeutiques
alternatives.

Ressources Interventions Résultats

-Coût pour le patient -Intervention chirurgicale -Effet clinique / biologique

-Coûts de mise en oeuvre -Médicaments / DM -Années de vie gagnées
d’une action de santé -Programme de prévention / -Qualité de vie
-Coût pour les producteurs de ETP/organisation -Utilité
soins

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-ils sont au nombre de 5 :
-population d’analyse ( diabétiques, quels types ? ),
-la perspective (Qui paye ? en général pris en charge à 100% collective qui paie ? sécu mutuelles et
patients ?) ,
- l’horizon temporel ( pendant combien de temps on évalue l'effet ? à 10 ans ? 5 ans ? 30 ans ? en
fonction de l’histoire de la maladie, âge de déclaration.. ) ,
- les stratégies comparées ( prend en compte la prise ne charge complète )
- les critères de résultats.

Si on considère la même efficacité on ne regardera que les coûts ( ex avec les biosimilaire, on le fait
très peu en France, et pas dans l'intérêt de l’industriel de ne pas être plus performant ).

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La qualité de vie du patient est ce qui est le plus recherché maintenant via des questionnaire
données lors des essais cliniques.

L’utilité : Les matrices coût - utilité : outils économique dérivée en santé.

-En Économie, l’utilité est le degré de satisfaction d’un individu retiré de la consommation d’un bien
ou d’un service. En santé : l’utilité valorise la perception de patient pour son état de santé.

-L’utilité est scorée entre 0 (décès) et 1 (état parfaite santé). La notion de parfaite santé est à
considérer au sens large (aspects sociaux , loisirs) et pas uniquement l’absence de maladie ou de
handicap.

-Perception subjective, elle dépend du contexte de l’évaluation. Les utilités varient d’un pays à un
autre et dans le temps.

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 Les modèles médico-économiques
Les modèles permettent :

-Une représentation simplifiée de la réalité

-D’extrapoler facilement des résultats d’un échantillon à une population

-De faire évoluer notre population dans le temps et dans les différents états de la maladie

-D’analyser l’impact budgétaire de certaines décisions de santé

Plusieurs types de modèles : l’Arbre de décision ou le Modèle de Markov.

Le modèle de Markov décrit le passage d’un patient d’un état de santé à l’autre sur une période de
temps fixe. Il caractérise les transitions d’une cohorte à travers l’ensemble des états de santé
possibles et modélise des situations cliniques complexes où des évènements peuvent survenir plus
d’une fois avec des probabilités qui varient dans le temps. Le modèle se définit par des états de santé
et une durée de cycle. A chaque cycle les patients peuvent transiter d’un état de santé à un autre
selon des probabilités de transition définies. Les états de santé et la durée de cycle doit être définit
selon l’histoire de la maladie.

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Exemple de doudou le hamster dans sa cage : observation des états de santé dans lesquels l’animal
se trouve (manger, dormir, courir dans sa roue). Ensuite, calcul des probabilités de transition d’états
de l’animal (quand il dort il a 9 chances sur 10 de ne pas se réveiller la minute suivante, lorsqu’il a
mangé il a 3 chances sur 10 d’aller courir dans sa roue ou 7 chances sur 10 de se rendormir). Ces
calculs de probabilités sont ensuite utilisés pour remplir une matrice de transition utilisée pour faire
le parallèle en vraie vie avec des patients lors des essais cliniques. Enfin, ces probabilités sont
reprises pour créer une cohorte simulée de 100 sujets au cours du temps. Dans les études en vie
réelle le taux de décès des patients est évalué dans le temps jusqu’à 100% de décès afin d’évaluer
l’utilité globale du traitement (rapport coût/ efficacité).

Les types d’analyse et résultats associés

On utilise plusieurs méthodes d’évaluation pour l’aide à la décision :
La démarche comparative : comparaison des résultats de santé (efficacité et effets indésirables) et
du coût de la nouvelle stratégie contre la stratégie de référence déjà existante.
L’analyse coût-efficacité : calcul de la différence de coût entre le traitement comparé et le
comparateur de référence, calcul de la différence du niveau d’efficacité entre le traitement comparé
et le comparateur d’efficacité et calcul du ratio différentiel coût-résultat RDCR (différence de coût /
différence d’efficacité).
Le plan coût-efficacité : permet d’estimer le rapport coût-efficacité des stratégies les unes par
rapport aux autres. Il permet d’identifier les stratégies dominées (plus coûteuses et moins efficaces
que la stratégie de référence : situation catastrophique), les stratégies dominantes (moins coûteuses
et plus efficaces que la stratégie de référence : situation parfaite) ou les stratégies dilemmes (plus
coûteuses et plus efficaces : calcul du seuil d’efficience pour les enjeux économiques ou bien moins
coûteuses et moins efficaces).

La gestion de l’incertitude

Les données utilisées dans les études sont rarement connues avec certitude et devraient être
considérées comme le résultat d’une estimation à partir d’un échantillonnage. Quel que soit la
technique choisie, les techniques de prise en compte de l’incertitude visent à tester la robustesse
des résultats en faisant varier les paramètres de l’étude. On observe si ces résultats sont sensibles ou
non aux variations des paramètres du modèle. Il existe 3 grandes sources d’incertitude : l’incertitude
sur la structure du modèle, l’incertitude sur les paramètres du modèle et l’incertitude liés aux choix
méthodologiques (hypothèses faites dans le modèle).

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On distingue deux grands types d’analyse de sensibilité : les analyses déterministes et les analyses
probabilistes.
Les analyses probabilistes : création d’un échantillon aléatoire de 1000 à 10 000 simulations (tirage
au sort) du RDCR ratio différentiel coût-résultat à partir de l’ensemble des paramètres les plus
probables. Cela permet de créer un nuage de points (chaque point correspondant à une simulation)
sur le plan coût-efficacité qui sera analysé autour du résultat principal. Plus le nuage de points est
dispersé moins le résultat est robuste, plus il est ramassé plus l’analyse de référence présentée aux
autorités est robuste. Le positionnement du nuage sur le plan coût-efficacité permet de discuter de
l’efficience de la stratégie DAP. Exemple ci-dessous : la stratégie est « dominante » pour 60% des cas
mais aussi « dilemme » pour 40% : est-on prêt à prendre ce risque pour cette nouvelle stratégie ? Ici
1 année de vie gagnée pour 120 000€ pour 70% des cas seulement maximum.

Les équipes médico-économiques (HEOR) s’occupent de la médico-économie : activité très récente

en France, encore méconnue et pas forcément présente dans toutes les entreprises. Elles visent à
évaluer l’efficience du produit de santé, réalisent les dossiers d’efficience pour la HAS afin d’obtenir
le remboursement du médicament. Elles se basent sur une évaluation médico-économique (coût-
utilité et efficacité) ainsi que sur l’analyse de l’impact budgétaire (fixation du prix selon le résultat et
la qualité méthodologique.

Les Affaires publiques visent à établir une stratégie nationale vis à vis des institutionnels et vue du
remboursement par l’assurance maladie. Elles élaborent une réflexion d’accès au marché en région
et sur le territoire français : contribuent à l’amélioration du parcours du soin du patient (prise en
charge et qualité de vie), programmes d’accompagnement (ETP). Elles établissent également des
liens de confiance entre les acteurs du système de santé (professionnels de santé praticiens,
associations de patients, institutionnels ARS, sénateurs). Les profils recherchés peuvent être des
juristes (bonne communication), des informaticiens (développement de la télémédecine).

Ateliers en groupe

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