I-6-66 Thérapeutiques antalgiques médicamenteuses et

Douleur non médicamenteuses

 Principes généraux : prescription en complémentarité du traitement étiologique +++.
 Utilisation d’une échelle d’évaluation de la douleur validée. Utiliser la voie la moins invasive en premier.
 Ttt adapté au mécanisme de la douleur. Palier OMS adapté à l’intensité de la douleur.
 Administration à intervalles réguliers (heures fixes et non pas à la demande). Posologies adaptées.
Principes de  Prescription personnalisée (terrain, contre-indications). Prévoir et surveiller les effets secondaires.
prescription  Pas d’utilisation de 2 antalgiques de même palier, mais utilisation synergique de différents paliers.
 Réévaluation régulière de l’efficacité et de la tolérance du traitement.
 Soutien psychologique et éducation importants dans les douleurs chroniques
 Prescription sécurisée : concerne les antalgiques sur liste des stupéfiants (palier 3).
 Sur ordonnance sécurisée, écriture en toutes lettres de la durée et de la dose cumulée (nombre de gélules).
 Durée limitée : 7 j si morphine IV discontinue, 28 j pour les autres types de morphine.
 Identification du médecin (numéro d’ID) et du patient. Inscription du nombre de médicaments prescrits.

Traitement de la douleur nociceptive

Antalgiques NON morphiniques. Douleurs légères à modérés. Action périphérique principalement.
 Paracétamol : 1g x 4/j, 60 mg/kg/j chez l’enfant. CI IHC. Attention intox et hépatotoxicité. Antipyrétique.
Palier 1  Aspirine : selon dose : anti-inflammatoire, antalgique/antipyrétique, antiagrégant plaquettaire. Max 6g/j. CI allergie.
OMS Attention interactions, intox et trouble de l’hémostase. ES = ulcère gastroduodénaux (UGD).
 AINS : triple action anti-infM (prédominante), antalgique/antipyrétique. Posologies selon substances. PO/IM/IV. CI
allergie à la CLASSE d’AINS. ES = UGD, néphropathie, aggravation infections bactériennes+++
Antalgiques morphiniques faibles (présence d’une dose plafond comme palier 1). Douleurs modérés résistantes aux
palier 1 et douleurs intenses. Association palier 1 +++ (synergie).
Palier 2  Codéine : cp 500 mg paracétamol + 20-30 mg de codéine. 6 cp/j max. CI insuffisance respi, association agoniste-
OMS antagoniste opioïdes. Attention surdosage (symptômes d’intox opiacés), sd de sevrage.
 Tramadol : prises de 50-100 mg, max 400 mg/j. ES = nausées, vertiges. Autre : Dextropropoxyphène.

Antalgiques morphiniques forts (agonistes purs/partiels/agonistes-antagonistes). Douleurs résistances aux paliers 1 / 2

ou très intenses d’emblée. Prescription réglementée (cf). Titration morphinique.
 Si échec / résistance : vérifier dose, intervalles de prises, utilisation co-antalgiques d’intérêt. Rotation opioïdes ++.
 Morphine : PO ou IV. Agoniste pur. Prévention systématiques des ES +++. Pas de CI absolues.
Palier 3 - Titration IV : 1mg / 1mg avec réévaluation toute les 5-10 min (EN/EVA), nouveaux bolus si échec.
- Titration PO : 1er jour : 0.5-1 mg/kg/j de morphine LP en 2 prises, plus 1/6 de la dose LP toutes les 4 heures en
OMS morphine rapide (= interdoses) si douleur persistante. 2ème jour : dose totale (LP + rapide) du 1er jour en deux
prise LP + 1/6 de cette dose en interdoses (/4h). Ainsi de suite jusqu'à contrôle optimal de la douleur.
- Effets secondaires : dépression respiratoire centrale (précédée par somnolence = modération dose ou
antagonisation par Naloxone si sévère), constipation (laxatifs et RHD systématiques), nausées (transitoire =
antiémétiques), prurit (antiH1), rétention d’urine. Surdosage (signes d’intox morphinique), et sevrage.
 Autres : agonistes purs (fentanyl), agonistes partiels (buprénorphine), agoniste-antagonistes (nalbuphine = ped++).

ACUPAN: non morphinique mais + fort que palier 1. NON antipyrétique (maladie inf++). IVL 20 mg x 6/j max. Anticholinergique faible.

Traitement de la douleur neuropathique Thérapeutiques co-antalgiques

 Antiépileptiques : ils agissent sur la composante  Médicamenteuses : Traitement ETIOLOGIQUE ++
paroxystique des dlrs neurogènes (décharges). Attention - Corticoïdes.
somnolence si conduite automobile. - Myorelaxants (ttt contractures rachidiennes).
- Clonazépam (Rivotril). - Bisphosphonates.
- Gabapentine (Neurontin). - Kétamine (association avec morphine ++).
- Carbamazépine (Tégrétol).  Non médicamenteuse : Traitement ETIOLOGIQUE
 Antidépresseurs tricycliques : ils agissent sur la - Chirurgie. Neurostimulation. Neurolyse.
composante de fond des dlrs neurogènes (brulure). - Kinésithérapie.
- Amitriptyline (Laxoryl). - Prise en charge psychologique.
- Clomipramine (Anafranil). - Radiothérapie.

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