RHUMATOLOGIE :

I. PATHOLOGIES OSSEUSES :
1. PHYSIOLOGIE DE L’OS :

1.1. GENERALITES :

1.1.1. RÔLE DE L’OS :

L’os est un tissu vivant qui se remodèle sans cesse (résorption + reformation). Il est reconstruit entièrement entre 7
et 10 fois au cours de la vie d’un humain.

L’os assure le soutien, la mobilité du corps mais aussi l’homéostasie du calcium (réservoir de calcium).

1.1.2. CELLULES OSSEUSES :

- 95% des cellules = ostéocytes, ils ont une fonction métabolique !

- Quelques % : ostéoblastes, utiles pour la formation osseuse.
- Quelques % : ostéoclastes, assurent la résorption osseuse.

Il existe également une trame protéique qui est faite de collagène de type 1, synthétisé par les ostéoblastes, mais on
a également d’autres protéines.

L’immense majorité de la masse osseuse est sous forme minérale : ce sont des phosphates de calcium stockés sous
forme d’hydroxyapatite ! C’est cela qui assure la solidité de l’os !

1.1.3. 2 TYPES D’OS :

OS SPONGIEUX = TRABECULAIRE : on le retrouve au niveau des vertèbres, du bassin, de

l’épiphyse des os longs, … Il est en contact important avec le sang et est très sensible au
milieu hormonal.

è L’os spongieux ne représente que 20 % de la masse osseuse mais c’est cette

partie-ci qui contribue le plus à l’équilibre calcique (et est donc le plus atteint,
par exemple, par l’ostéoporose).

OS CORTICAL : cortex des os longs. Cela constitue 80% du squelette (humérus, fémur, …)

Le paradoxe est que l’os trabéculaire est beaucoup plus sensible à l’ostéoporose que l’os
cortical car l’os trabéculaire contient beaucoup de cavités à +++ contact avec le milieu
extérieur.

1.2. CELLULES OSSEUSES :

1.2.1. ORIGINE :

- Les ostéocytes et les ostéoblastes < lignée MESENCHYMATEUSE (qui donne aussi myocytes, adipocytes,…)
- Les ostéoclastes < lignée MYELOÏDE et donc de l’HEMATOPOÏESE !

1.2.2. OSTEOCLASTES :

C’est une cellule géante multinucléée, responsable de la résorption osseuse.

Ils vont s’attacher à la phase minérale et libérer de l’acide (il y a peu de cellules qui sont
capables de libérer de l’acide) à libération de protons à d’acide ET des protéases à pH
acide à les protéases détruisent les protéines de la trame protéique et l’acide dissout le
minéral (hydroxyapatite). Cela va former des lacunes de HOWSHIP en regard de
l’ostéoclastes, qui ensembles formeront un canal de HAVERS !

1
ACTIVATION DES OSTEOCLASTES :

- La cellule de base est une cellule souche hématopoïétique à devient le précurseur MYELOÏDE en exprimant
le récepteur pour une molécule M-CSF
- Ensuite, il va former un pré-ostéoclaste, avec le récepteur et son ligand M-CSF (en fait c’est quand le ligand
MCSF se lie à son récepteur qu’on a une activation en pré-ostéoclaste) ET il exprime un autre récepteur RANK !
- Ensuite, quand le récepteur RANK est lié à son ligand, on a la formation d’un OSTEOCLASTE, qui possède une
bordure en brosse pouvant sécréter des H+ et des protéases, avec un récepteur et un ligand M-CSF lié, et
RANK et RANK-ligand qui est lié.

MECANISME DE REGULATION DES OSTEOCLASTES :

- L’ostéoclaste est activé par 2 facteurs de croissance : M-CSF et

RANK-ligand qui sont sécrétés par les OSTEOBLASTES à il y a un
couplage serré entre la formation et la résorption osseuse !! Ces
mécanismes sont très régulés pour maintenir la calcémie dans des
valeurs idéales.
- Une protéine, l’OSTEOPROTEGERINE est produite par les ostéoblastes à lie le RANK-LIGAND à empêche la
liaison de RANK-ligand à son récepteur à empêche l’activation des ostéoclastes.

APPLICATION PHARMACEUTIQUE :

- Le DENOSUMAB est un anticorps contre le RANK-ligand, il va donc bloquer la résorption osseuse à utilisé en
traitement contre l’OSTEOPOROSE !

1.2.3. OSTEOBLASTE :

= cellule responsable de la résorption osseuse à ils fabriquent du collagène de type 1 + trame protéique

1. Tissu ostéoïde fait par l’ostéoblaste = surtout du collagène de type 1

2. Tissu ostéoïde minéralisé = os avec des protéines non-collagénique = phosphatases alcalines osseuses =
marqueur de la formation osseuse

REGULATION DE LA SYNTHESE DE COLLAGENE DE TYPE 1 :

- BMP
- TGF-β
- WNT protéines = glycoprotéines.
o Physiologie des WNT : sur la membrane cellulaire de l’ostéoblaste, il y a une protéine récepteur de WNT
= FRIZZLED = Fzd protein (avec 7 domaines transmembranaire) + un corécepteur
o Il y a 20 protéines WNT qui se fixent sur ce récepteur transmembranaire Fzd protein à activation du
système intracellulaire : quand WNT fixé au récepteur à stabilisation de la β-caténine = facteur de
transcription à noyau : activation des gènes sécrétant les protéines + collagène de type 1 à activation
production de collagène de type 1
- SCLÉROSTINE est produite par les ostéocytes : capable de se mettre à la place de WNT à compétition entre
les 2 à PAS de stabilisation de la β-caténine à β-caténine dégradée par les protéasomes => pas de facteur
de transcription à pas de production de collagène de type 1 à inhibition de la formation de collagène par
les ostéoblastes.

APPLICATION PHARMACEUTIQUE : ROMOZUMAB :

Dans le traitement de l’ostéoporose, on peut donner un anticorps monoclonal

anti-SCLEROSTINE = le ROM OZUMAB. C’est un ostéoformateur qui va bloquer l’inhibition naturelle de la
formation osseuse par la sclérostine à rétablir le système WNT et la formation de collagène par l’ostéoblaste.

2
1.2.4. OSTÉOCYTES

Ce sont des cellules très actives (représentant 95 % des cellules osseuses), interconnectées entre elles via des micro-
canalicules mais aussi avec les vaisseaux, avec les ostéoblastes et -clastes…

è Rôle essentiel dans l’homéostasie phosphocalcique !

Sécrètent 3 molécules :

- SCLÉROSTINE : sécrétée quand il n’y a pas de stress mécanique (quand on est dans notre lit, quand on est
assis, quand on est dans l’espace) à quand ils ne ressentent pas l’action de la pesanteur, on n’a pas de
stimulation de l’ostéocyte à sécrétion de sclérostine. C’est pour ça que les gens alités longtemps perdent de
la masse osseuse (ou les astronautes).
>< quand on fait de l’exercice physique à on bloque la sécrétion de sclérostine à c’est très bon pour l’os
à sécrétion de collagène par les ostéoblastes
- FGF-23 : protéine phosphodiurétique et inhibitrice de l’activation de la vitamine B
- RANK LIGAND : stimule les ostéoclastes
1.2.5. RÉSUMÉ :

Os = tissu qui vit, dissout et reconstruit

- Dissout par ostéoclastes à formation de canaux Havers et lacunes de Howship. Ils sont activés par M-CSF et
RANK-L
- L’ostéoblaste reconstruit à formation de collagène de type 1, le mécanisme est bloqué par la sclérostine

BUT = maintenir la calcémie, tout finement régulé par les ostéocytes (sclérostine)

1.3. HOMEOSTASIE PHOSPHO-CALCIQUE

1.3.1. = 4 ORGANES + 4 HORMONES

4 ORGANES : 4 HORMONES :

- Parathyroïdes - PTH
- Os - Calcitriol = forme active de vit D3
- Intestin - Stéroïdes sexuels
- Rein - FGF-23
1.3.2. PARATHORMONE = PTH :

La parathormone (PTH) est synthétisée par les glandes parathyroïdes.

Le stimulus n°1 de la production de PTH = HYPOCALCÉMIE. L’hyperphosphorémie régulera également positivement

la production de PTH.

MECANISME :

Les cellules parathyroïdiennes comportent un récepteur (CaSR = Calcium Sensing Receptor) capable de percevoir le
taux de calcium dans le sang. Si la [Ca2+] est ↓↓, le CaSR stimule la production de PTH et, à l’inverse, si la [Ca2+] ↑↑,
le CaSR arrête de stimuler la production de PTH. L’hyperphosphorémie fait aussi ↑ la PTH.

La PTH est un agent de résorption à stimule les ostéoclastes à stimule la résorption osseuse pour maintenir la
calcémie puisque détruit de l’os et dissout du minéral

APPLICATION PHARMACEUTIQUE : CINACALCET :

- Le cinacalcet (Mimpara®) ↑ la sensibilité du CaSR à la cellule parathyroïdienne perçoit une

hypercalcémie et diminue la production de PTH.
- INDICATION : insuffisance rénale chronique sévère car il y a surproduction de PTH

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 EFFETS DE LA PARATHORMONE :

CIBLE N°1 : l’OS

CIBLE N°2 : le REIN :

- Empêche la réabsorption tubulaire du P au niveau du rein

- !! Stimule la 1-alpha-hydroxylase à essentielle pour avoir du calcitriol = forme active de la vitamine D
à la Vit D3 est hydroxylée au niveau du foie en 25-OHD3 (sous contrôle de 25-hydroxylase) PUIS au
niveau du rein devient 1-25diOH D3 (sous contrôle de 1-alpha-hydroxylase) = calcitriol = forme
active de vit D
BUT ultime de la PTH : ramener la calcémie à la normale

1.3.3. CALCITRIOL

La vitamine D3 « inactive » est produite au niveau de la peau sous l’action des UVB.

Ensuite elle subit une première modification au niveau du foie, sous l’action de la 25-
hydroxylase.

Enfin, au niveau du rein, elle est activée en 1-25- dihydroxycholecalciférol par la 1-a-
hydroxylase

Cible n°1 = INTESTIN

è Augmenter l’absorption intestinale de Ca2+ et de Phosphore

è C’est pour ça que Vit D est si importante pour minéraliser les os puisqu’on a besoin
de former des cristaux de phosphate de calcium pour minéraliser l’os
1.3.4. FGF-23

= Fibroblaste Growth Factor 23. Il est produit par les OSTÉOCYTES lors d’une hyperphosphorémie !

EFFETS DU FGF 23 :

• PHOSPHODIURÉTIQUE : inhibe un transporteur de réabsorption du phosphore au niveau

du néphron à on perd du P à ↑↑ la phosphorurie et ↓↓ l’hyperphosphorémie
• STIMULE l’enzyme 24-α-HYDROXYLASE à forme du 24-25-D3 (et pas du 1-25 D3) qui n’est pas actif sur
l’intestin
• Inhibe la 1-α-HYDROXYLASE
à Empêche la production de calcitriol en dérivant le métabolisme de la VitD vers des formes inactives de la VitD

PATHOLOGIES LIEES AU FGF 23 :

MALADIES RARES : (NB : quand des maladies rares sont citées = pas à connaître, à titre d’illustration)

• Tumeur bénigne mésenchymateuse sécrétant du FGF-23 à induction d’un diabète phosphaté = plein de
phosphore dans les urines puisque FGF-23 est phosphodiurétique.
• Mutation activatrice sur FGF-23 à provoque du rachitisme car hypophosphorémie par diabète
phosphaté (// rachitisme où c’est une carence en VitD) à la mutation est ACTIVATRICE à ↑ de l’activité

INSUFFISANCE RENALE CHRONIQUE : là c’est très fréquent par contre.

On a une diminution de la masse néphronique à on ne sait pas éliminer le P à hyperphosphorémie (un des
premiers signes de l’IR aiguë) à le FGF-23 est sécrété par les ostéocytes à effet phosphoturique ET cela empêche
la production de calcitriol à pas de réabsorption intestinal de Ca++ et de P à hypocalcémie de l’IR à la PTH sort
++ à hyperparathyroïdie secondaire à détruit leur os par résorption osseuse

è Cela explique en partie l’ostéoporose et la déminéralisation de l’IR chronique.

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1.3.5. STÉROÏDES SEXUELS = OESTROGÈNES – ANDROGÈNES (TESTOSTÉRONE)

EFFETS :
è Effet anti-apoptotique sur les ostéoblastes
è Effet pro-apoptotique sur les ostéoclastes à bloquer les ostéoclastes à bloquer la résorption
Ce sont donc des anti-résorbeurs naturels

MENOPAUSE :

FEMME : il y a à la ménopause une perte brutale de stéroïdes sexuels, donc la perte d’un anti-résorbeur à la
résorption osseuse augmente, en particulier l’os trabéculaire, qui est très sensible aux hormones à tassement
vertébral, fracture du poignet (Pouteau-Colles), etc.

HOMME : la perte d’androgène existe aussi mais pas de manière aussi brutale, c’est très progressif dans le temps à
effet anti-résorbeur maintenu beaucoup plus longtemps.

1.4. EVALUATION DU REMODELAGE OSSEUX :

1.4.1. EVALUATION DE LA FORMATION OSSEUSE = activité des OSTEOBLASTES :

- Mesurer la PHOSPHATASE ALCALINE dans le sang qui est sécrétée par les ostéoblastes :
o Doser la phosphatase alcaline totale : elle peut être d’origine placentaire, hépatique, osseuse
o Doser la phosphatase alcaline osseuse : propriétés un peu différentes des autres phosphatases alcalines
à il y a un test ELISA spécifique.
o Tester la thermolabilité de la phosphatase alcaline osseuse qui perd ses propriétés quand on la chauffe
- EN RECHERCHE : on teste la P1NP = propeptide N-terminal du procollagène de type 1. Le procollagène est une
protéine + grande que le collagène, avec une extrémité C- et une N-terminale
o L’ostéoblaste fait d’abord du procollagène, puis le coupe avec des protéases l’extrémité N- et C- du
propeptide pour libérer que du collagène, et les 2 morceaux N- et C- partent dans la circulation à on
peut doser l’extrémité N-terminale du propeptide du collagène de type 1 : s’il y en a +++, c’est qu’il y a
+++ formation osseuse !

1.4.2. EVALUATION DE LA RESORPTION OSSEUSE = activité des OSTEOCLASTES :

Mesurer la CALCIURIE : au plus les ostéoclastes travaillent à au ++ ils digèrent de l’os à ++ calcium
libéré par les reins.
è Rapport calciurie/créatinurie sur les urines du matin à jeun à c’est un test désuet

Doser le CTX dans le sang par ELISA : fait aujourd’hui en clinique.

• CTX = télopeptide C-terminal du COLLAGÈNE de type 1 (PAS le procollagène).
Quand l’ostéoclaste dégrade du collagène à il y a des télopeptide du côté C- et T- terminal à
télopeptide C-terminal présent dans le collagène et détruit quand les ostéoclastes travaillent.
!! il y a un rythme nycthéméral : augmentation de la production pendant la nuit (logique puisqu’on est
alité) à dosage systématique le matin pour avoir une valeur reproductive
• Permet D’ÉVALUER L’ACTIVITÉ d’un médicament anti-résorbeur (DENOSUMAB ou BISPHOSPHONATE) :
quand le médoc anti-résorbeur est donné à taux sanguin de CTX ↓↓ très rapidement à très bonne
corrélation entre la chute de CTX et le gain de masse osseuse du patient
o Doser CTX avant le R/ et 3 mois après le R/ à la chute du CTX = la preuve que le médicament
est pris, qu’il est correctement absorbé et qu’il est efficace (bloque bien les ostéoclastes).

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2. OSTEOPOROSE

2.1. INTRODUCTION :

Il s’agit d’une maladie osseuse générale touchant le squelette en général >< aux autres maladies osseuses qui sont
spécifiques d’un endroit du squelette.

Dans l’ostéoporose, on a une diminution de la masse osseuse (du minéral + de la trame protéique). C’est une maladie
quantitative (diminution du poids) ET qualitative (modification de la microarchitecture osseuse)

è Diminution de la RÉSISTANCE MÉCANIQUE de l’os

è FRACTURES survenant spontanément (la PA qui cache son fémur en marchant simplement) ou pour des
chutes minimes (la PA tombant alors qu’elle était juste debout), pour des traumas ne produisant
normalement pas de fractures
!! La prévention des fractures primordiale et essentielle chez les PA : le rôle du MG, ça n’a rien à voir avec
l’ostéoporose (quand on parle d’ostéoporose = FF de fractures, mais les fractures ne sont pas dues uniquement à ça).
POUR EVITER LES CHUTES :

• Éviter de prendre des BENZODIAZEPINES et des TRANQUILISANTS !

• Eviter la sarcopénie àfaire de l’exercice physique
• Corriger la vision !
• Attention aux obstacles : importance de dire aux petits vieux qu’on visite à domicile de retirer les tapis,
changer l’ameublement, … C’est aussi efficace que de traiter l’ostéoporose.

2.2. EVOLUTION DE LA MASSE OSSEUSE :

L’ostéoporose est +/- un processus physiologique

GRAPHE : âge en X par rapport à la masse osseuse Y

- Pic de masse osseuse PUIS à partir 35-50 ans : on perd un peu de masse
osseuse
- PUIS différence homme-femme :
o Les femmes à la ménopause perdent ++ de masse osseuse
o L’homme en perd beaucoup ++ progressivement

Le premier os qui est touché par l’ostéoporose = os trabéculaire car par ses logettes, il est +++ sensible au milieu
extérieur (>< os cortical) à os trabéculaire = cible préférentielle : vertèbres, bassin, calcanéum, trochanter, radius
à fractures n°1 de l’ostéoporose = tassement vertébral, fracture du radius (55 ans)

L’os cortical, par contre résiste mieux au début à la fracture du col fémoral est + tardive (++ tard qu’à 55 ans)

2.3. OSTEOPOROSE PRIMAIRE VS OSTEOPOROSE SECONDAIRE :

2.3.1. OSTEOPOROSE PRIMAIRE :

= défaut du mécanisme de synthèse/résorption osseuse, perte de performance due à l’âge (physiologique) ou à des
facteurs favorisants.

- GENETIQUE : 80% de notre masse osseuse est déterminée génétiquement

- MENOPAUSE PREMATUREE : pathologie, médicaments (analogues du GnRH, etc), excès de sport, etc.
- MENARCHE TARDIVE
- CARENCE CALCIQUE CHRONIQUE
- TOXIQUES : tabac, alcool à intoxication de l’ostéoblaste
- MAIGREUR : être mince est bon pour beaucoup de choses mais c’est mauvais pour l’os (la graisse peut
transformer les stéroïdes surrénaliens en œstrogènes), l’ostéoporose est rare chez les obèses.
- SEDENTARITE
L’ostéoporose primaire est un processus physiologique, mais qui est aggravé par différentes raisons

6
2.3.2. OSTEOPOROSE SECONDAIRE :

= ostéoporose « maladie ». Chez l’homme, il faut rechercher une cause sous-jacente !

- PRISE DE CORTICOÏDES :
o ↓ de l’absorption intestinale de Calcium
o ↑ de l’élimination de calcium
o Intoxication des ostéoblastes
o Inhibition de la synthèse d’androgènes surrénaliens
o Sarcopénie à chute à fractures
o De petites doses de corticoïdes que l’on considérait comme inoffensives il y a qques années, sont en fait
quand même toxiques ! Dans certaines maladies rhumatismales, digestives inflammatoires, … on donne
de petites doses et cela s’est avéré comme étant quand même toxique ! Et toute la médecine
d’aujourd’hui essaye de diminuer la prise chronique de corticoïdes.
o Cela apparait précocement donc prévenir dès le départ !!
o La dose est importante mais même les petites doses sont toxiques sur le long terme !
- ENDOCRINOPATHIES :
o Maladie de Cushing : hypercorticisme endogène
o Hyperparathyroïdie : la PTH en intoxication chronique provoque de la résorption osseuse !
o Hyperthyroïdie quand elle est sévère et de longue durée à ↑ le turnover osseux donc l’os tourne plus.
o Hypogonadisme chez l’homme : un homme qui est ostéoporotique, il faut toujours rechercher
l’hypogonadisme à dosage de la testostérone ! L’hypogonadisme peut passer relativement inaperçu et
la diminution de la masse osseuse peut en être un signe.
- MALADIES INFLAMMATOIRES CHRONIQUES :
o Maladie inflammatoire rhumatismale
o Maladie inflammatoire chronique du tube digestif
o L’état inflammatoire est dû à la sécrétion de cytokines, toutes ces cytokines stimulent les ostéoclastes
à résorption osseuse. Les ostéoclastes sont sensibles aux cytokines car ils dérivent de la lignée
myéloïde !
- MALADIES HEMATOLOGIQUES :
o Myélome multiple
- MALADIES RENALES :
o Hypercalciurie, qui donne aussi des lithiases.
- MALADIES DIGESTIVES CHRONIQUES : diminution de l’absorption de calcium.
Chez la femme, les ostéoporoses secondaires sont rares (10% des cas).

Chez l’homme, c’est beaucoup plus, = 30% des cas à notre agressivité pour rechercher une ostéoporose secondaire
doit être plus grande si on découvre une ostéoporose chez un patient masculin !

2.4. PRESENTATION CLINIQUE :

L’ostéoporose est ASYMPTOMATIQUE ! Sauf quand cela se manifeste par des fractures ! Ce sont des fractures qui ne
sont pas de fractures typiques d’un chute, mais des fractures atypiques :

La fracture du COL FEMORAL : 25% des femmes qui atteignent 90 ans auront une fracture du col fémoral. 10% pour
les hommes.
- C’est GRAVE, cela ↑↑ la MORTALITE, liée aux complications et à l’hospitalisation. Pour l’homme elle est de
10%.
- En plus de cela, ça réduit l’autonomie ! Cela a un coût personnel et social mais aussi en coût de par la mise en
maison de repos, …
- Heureusement, malgré l’↑ de la longévité, on n’a pas d’↑ de la prévalence.
Les TASSEMENTS VERTEBRAUX : = fractures de l’os trabéculaire. Quand c’est du à de l’ostéoporose, ce n’est JAMAIS
au-delà de T5 !! On ne tasse jamais ces vertèbres ! Donc si on a un tassement à cette endroit-là, il faut rechercher une
autre cause car à cet endroit, le poids mécanique n’est pas suffisant sur les vertèbres que pour expliquer que cela se
tasse ! (métastase osseuse, infection, …)
- Souvent chez la femme
- Souvent vers la soixantaine (alors que le col du fémur c’est 15-20 ans plus tard).

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 - Souvent cela passe INAPERCU ! Et quand on regarde une radiographie de thorax, on le voit.
- Clinique typique : le patient fait un geste banal (sortir de son lit, …) il a une brutale douleur dorsale ou lombaire,
cela fait très mal et cela dure 4 à 6 semaines. C’est une fracture et on ne sait pas bien l’immobiliser à
antalgiques et repos ! Quand c’est très douloureux, on peut mettre un corset puis la douleur
s’estompe…jusqu’à la fracture suivante ! Parfois sur une période d’un an, on a plusieurs tassements mais entre
les fractures, le patient est ASYMPTOMATIQUE jusqu’au moment où à force des tassements, le patient
diminue de taille, sera penché vers l’avant = cyphose secondaire mais aussi des douleurs chroniques <
arthrose secondaire à douleurs lombaire chronique ! L’ostéoporose ne fait pas mal de manière chronique
SAUF si on a des tassements vertébraux nombreux.
- RADIO :
o Hyperdensité centrale à la vertèbre : typique des tassements < ostéoporose
secondaire aux glucocorticoïdes. Pk ? Les glucocorticoïdes vont diminuer voir
supprimer la douleur, donc la personne va continuer à bouger à
déplacements et réarrangement par les ostéoblastes !
o On voit un tassement des plateaux et si on regarde la paroi antérieure de la
vertèbre, elle est moins haute que celle d’à côté.
o Si on regarde à l’IRM, on voit que la moelle osseuse est NORMAL c’est-à-dire
GRAISSEUX ! Si on compare avec un MYELOME par exemple, la moelle osseuse
n’aura pas de signal graisseux < présence de tissu néoplasique !
- TRAITEMENT :
o Repos
o Antalgique
o Corset dans les cas très sévères pour immobiliser la colonne.
Les FRACTURES DE CONTRAINTE ou de STRESS MECANIQUE : fractures qui surviennent sans aucun traumatisme et
sans aucun facteur lésionnel (métastases, …) mais on a une mauvaise balance entre les contraintes sur l’os et la
résistance osseuse :
- Exercice physique intense (↑ des contraintes), problème de résistance osseuse (et c’est là qu’intervient
l’ostéoporose), antécédant de radiothérapie.
- Cela peut se passer dans les OS CORTICAUX :
o Fracture des métatarsiens chez les sportifs intenses : contraintes mécaniques trop importantes sur une
masse osseuse normale.
- Le plus souvent c’est dans de l’os SPONGIEUX et là c’est surtout des ↓ de la résistance osseuse :
o SACRUM : très fréquent !
o CALCANEUM
o PILON TIBIAL = extrémité distale du tibia.
o Ce seront des fractures intramédullaires, la CORTICALE de l’os est
normale !! C’est à l’intérieur de l’os qu’il y a un soucis, comme un
éponge où on appuie et l’os sort ! à ON NE LA VOIT PAS A LA
RADIOGRAPHIE au début, après on a des processus de réparation =
ostéoblastes qui travaillent à collagène qui se minéralise à on voit
alors la bande de calcification radiologique 3 SEMAINES APRES LE
FRACTURE ! On ne la dépiste donc cela plus tard sur une radio
standard. Pour faire le diagnostic TÔT, il faut faire une
SCINTIGRAPHIE OSSEUSE ! à on fait une radio et on ne voit rien, pas
ligamentaire, … on doit suspecter cela et on fait une scintigraphie à
cela indiquera qu’il y a un soucis et on fera une RX après ! Sinon l’IRM
est très bonne car on voit l’intérieur de l’os mais la disponibilité est
moindre…
C’est donc une maladie longtemps ASYMPTOMATIQUE, que cela se manifeste au
long cours avec des FRACTURES, amis entre les périodes de fracture le patient est
asymptomatique ! Pour les tassements vertébraux répétés, on pourra avoir une
cyphose et des douleurs chroniques.

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2.5. DIAGNOSTIC :

2.5.1. BIOLOGIE :

- Elle est NORMALE sauf si on suspecte une OSTEOPOROSE SECONDAIRE (hypogonadisme, hyperthyroïdie, …)
- La CALCEMIE est normale
- La PHOSPHOREMIE est normale
- La PHOSPHATASE ALCALINE OSSEUSE est normale !
Ce qui peut être utile, ce sont les dosages des facteurs de résorption comme le CTX = produit de dégradation du
collagène = quand les ostéoclastes travaillent. 2 moments pour doser le CTX :

- Avant de démarrer un traitement et après car c’est un bon biomarqueur de l’efficacité du traitement.
- Chez la femme à la ménopause pour voir si on met un THS ou pas. Si on a un CTX élevé à la ménopause, elles
perdront plus rapidement de la masse osseuse à il faudra les surveiller plus !
2.5.2. DEPISTAGE :

RADIOLOGIE : elle est très en retard, il faut avoir perdu 20 à 30% de la masse osseuse
pour voir de l’ostéoporose ! On voit alors une ↓ de la trame osseuse !! Mais cela
survient TRES TARD, donc ce n’est pas sensible !!

On verra une hypertrophie des travées portantes qui, soumises au stress mécanique,
sont hypertrophiées alors que le reste est atrophique.

Par contre on a besoin de la radiologie pour mettre en évidence les fractures, les
tassements vertébraux, faire le diagnostic différentiel entre un tassement vertébral
bénin et malin (métastases, myélome, etc…) à faire une IRM (on voit l’os trabéculaire,
on voit ce qu’il se passe dans la moelle). On verra les fractures de contraintes avec un
retard, après 3-4 semaines (on voit le cal osseux dans l’os trabéculaire).

OSTEODENSITOMETRIE : technique radiologique. On appelle aussi cela DXA. On envoie 2 photos de puissance
énergétique différente, qui sont absorbé différemment par le tissue osseux et le tissus mou. On met derrière ….. On
exprime en gr/ cm² la densité osseuse.

OÙ MESURER CELA ?
- La colonne LOMBAIRE : on évalue l’os trabéculaire
- La HANCHE : on a de l’os trabéculaire (trochanter) mais aussi de l’os cortical (col fémoral).
Les résultats ne sont pas communiqués en valeur absolue, mais sous dorme de déviation standard par rapport à la
moyenne du même âge = Z score ou par rapport à des gens jeunes : le T score (qui chute par définition tout le temps
quand on est jeune à le T – score diminue toujours avec le temps ! Pour chaque déviation standard, on multiplie
par 2 le risque de fracture.

è L’OMS a décidé qu’on était OSTEOPOROTIQUE si on a un T-SCORE < 2,5 déviations standards
è L’OMS a décidé qu’on était OSTEOPENIQUE si on a un T-SCORE entre 1,5 et 2,5 déviations standards
è Le Z-SCORE est intéressant pour les ostéoporoses chez des gens plus jeunes car on compare avec des gens du
même âge.
L’ostéodensitométrie est un BON EXAMEN, fiable. Mais 2 inconvénients :

- ARTEFACTS : si on a beaucoup d’arthrose dans la colonne, les disques sont pincés à les 2 plateaux vertébraux
se frottent, et donc on aura de l’hyperostose, les ostéoblastes se mettent à travailler à on va surévaluer
faussement la masse osseuse de la personne à l’arthrose sévère augmente la masse osseuse
artéfactuellement AU NIVEAU DES VERTEBRES, on n’a pas cela au niveau du col fémoral.
- À cause de la technique et de la définition de l’OMS, on aura un surdiagnostic de l’ostéoporose ! Si on fait une
ostéodensimétrie chez une personne en gériatrie à 80 ans, on aura quasi pour tout le monde !! Mais elles ne
nécessite pas un traitement toutes, il faut tenir compte du contexte à on ne donne PAS un traitement
UNIQUEMENT SUR BASE D’UN TRAITEMENT !!

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 o Il faut donc faire un FRAX – SCORE : c’est le risque de fracture dans les 10 ans :
è On a dedans la densité minérale osseuse au niveau du col fémoral mais aussi une dizaine d’autres
facteurs qui favorisent les fractures (antécédent de fractures, R/ par corticoïde, tabac, alcool,
maladie inflammatoire chronique, …)
è La réponse du score va donner le % de risque de fracture du col fémoral dans les 10 ans !
è Il faut aussi tenir compte de l’âge et donc en fonction de l’espérance de vie ! Pour un même FRAX,
on va traiter à 50 ans mais pas à 80 ou 90 ans ! Cfr graphique.
2.6. TRAITEMENT :

2.6.1. PREVENTIF :

SOUCIS : 80% de la masse osseuse est déterminé génétiquement, ce qu’on ne peut PAS changer ! Mais à la marge,
les 20% qui restent, que faire ?

- De l’exercice, on stimule les ostéoblastes

- Manger du calcium
- Ne pas fumer et ne pas consommer de l’alcool
- Ne pas être trop maigre
Puis il y a tout le soucis hormonal à la ménopause.
- Aujourd’hui, on ne donne un THS que s’il y a des symptômes de ménopause ! Car le rapport risque bénéfique
indique qu’il ne faut pas donner un traitement systématique comme on faisait avant !
- Les SERMS : réduisent moins les fractures du col, … c’est moins bon pour l’os ! Petit bénéfique au niveau
vertébral mais pas au niveau du col.
CALCIUM ET VIT D :
- OUI car on est tous en déficit…
- GLUCOCORTICOÏDE : tout patient qui prend des corticoïdes DOIT prendre du calcium et de la VitD ! Et il faut
le donner au début de traitement car c’est en début de traitement dans les premiers mois qu’on le perd le
plus.
- PERSONNES ÂGEES qui sont INSTITUTIONNALISEES et/ou > 80 ans ! Ils sont tous carencés en VitD à on a
montré que cela réduisait de 20% le risque de fracture du col dans ces indications
2.6.2. TRAITEMENT CURATIF :

OSTEOFORMATEURS : il ne faut pas les connaitre !

- Réservé à des cas réfractaires.

- Ce sont des analogues synthétiques de la PTH ! Ce qui provoque de l’ostéoporose secondaire c’est l’↑
CHRONIQUE de la PTH mais quand on traite de manière pulsée = pic de PTH administré en sous-cutané, on a
un effet anabolique sur l’OS !
- ROMOSOSUMAB : pas encore labellisé !
ANTI-RESORBEURS OSSEUX : il faut les connaitre ! Ce sont des médicaments qui bloquent les OSTEOCLASTES !

En 1ère LIGNE : BISPHOSPHONATES : elles vont bloquer une activité enzymatique nécessaire au bon fonctionnement
des ostéoclastes à apoptose des ostéoclastes.
- Se finissent tous par « – DRONATE »
- ADMINISTRATION :
o Per os : 1x/semaine. Le soucis, c’est qu’il y a ici une mauvaise biodisponibilité, seulement 1% arrive dans
le sang (mais c’est suffisant)
è Il faut le prendre A JEUN et rester à jeun pendant 30 min !
è Il faut le prendre avec de l’eau car il ne faut pas qu’il s’arrête dans l’œsophage (car acide et peut
provoquer un ulcère œsophagien).
è Quand on prend un biphosphonate, il faut toujours prendre Ca2+ et VitD car il faut une bonne
minéralisation en parallèle
o IV : acide zolédronique ou zolédronate.

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 - Le gain de masse osseuse est très faible. En général on donne 5 ans de traitement par voie orale, on a un
gain de masse osseuse de 5% à 10% MAIS on a un risque fracturaire ↓ de 50% !!
- On pourra mesurer 3 mois après le début de traitement le taux de CTX pour voir la réponse au traitement ET
la compliance !!
- Attention aux EFFETS SECONDAIRES : SURTOUT EN IV et à FORTE DOSE
o Hypocalcémie (si donné à forte dose), d’ailleurs on donne de fortes doses dans l’hypercalcémie
cancéreuse
o Syndrome grippal immuno-allergique à il faut les prévenir !!
o Aggravation d’un insuffisance rénale : quelqu’un qui a une insuffisance rénale, ATTENTION aux
biphosphonates, il y a un effet direct sur les tubules.
o Ostéonécrose de la mandibule : car c’est un os qui est très vascularisé et soumis à des contraintes
mécaniques très importantes et on est à côté de la muqueuse buccale, qui est facilement une source
d’entrée de microbe. Ces ostéonécroses sont toujours septiques ET cela apparait presqu’exclusivement
chez des personnes qui ont reçu des biphosphonates pour des raisons NON RHUMATOLOGIQUE
(hypercalcémie cancéreuse, …) car à très haute dose.
- PRECAUTIONS :
o Donner du Ca++ et VitD déjà 1 mois avant
o En cas d’insuffisance rénale, il faut administrer la forme IV sous forme plus lente (en 1h ou 2h plutôt)
o que 15 minutes)
o On ne traite PAS PLUS DE 5 ANS, après on a atteint l’objectif, cela ne sert plus à rien !
DENOSUMAB : il bloque le RANK – ligand (vérifier le nom).
- C’est un anticorps monoclonal à se donne par sous sous-cutanée tous les 6 mois donc compliance facile.
Nécessite l’accord de la mutuelles.
- Il augmente plus la masse osseuse que les bisphosphonates et il est utilisable chez les insuffisants rénaux !

3. OSTEOMALACIE :

3.1. PRINCIPE :

C’est une maladie rare, mais qu’on peut guérir !

Il s’agit d’une incapacité à minéraliser le tissu ostéoïde par manque de phosphore et/ou de calcium. Le tissu ostéoïde
est bien fait par les ostéoblastes, mais il n’y a pas de calcification, pas d’ossification car il manque le minéral. La carence
est une carence minérale.

3.2. ETIOLOGIES :

INTOXICATIONS : à l’aluminium, au plomb. C’est rare, il ne faut pas retenir

CARENCE EN PHOSPHORE : hypophosphorémies chroniques. Ce n’est pas super fréquent !

- DIABETE PHOSPHATE (on a du phosphore dans les urines), syndrome de Fanconi, … On a une phosphaturie
augmentée, associée donc à une hypophosphorémie à on ne pourra donc pas faire du phosphate de calcium
et on va rester avec du tissu ostéoïde.
o On peut calculer la capacité du rein à réabsorber le phosphore par le TRP
à TRP normale > ou = 90 % et dans le diabète phosphaté, c’est < 90% !
o Causes de diabètes phosphatés :
è Tumeurs sécrétrices de FGF 23 = phosphaturique
è Anomalie génétique activatrice du FGF 23 à donne une forme de rachitisme hypophosphaté.
è Effets secondaire des antirétroviraux !
è Certaines maladies auto-immunes comme la maladie de Sjögren, des γ-pathies malignes, … qui
interfèrent avec la réabsorption du phosphore !
- TRAITEMENT : administration de phosphore et de calcitriol (car cela augmente la réabsorption du phosphore).
On donne du calcitriol (Vit D3 = forme active de la vitD3) dans les formes génétiques sévères ! On le donne
car le FGF23 empêche la bonne hydroxylation de la VitD3 car elle ↓ l’activité la 1,25 hydroxylase !

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CARENCE EN VITAMINE D3 : cause majeure !

- Ce n’est pas parce qu’on n’a pas assez de vitamine D qu’on a tous une ostéomalacie, on parle ici de la carence
chronique sévère ! Chez l’enfant, cela va donner le rachitisme !
- PHYSIOLOGIE DE LA VITAMINE D3 : Le Vit D3 (= cholécalciférol) est hydroxylé au niveau du foie grâce à la 25-
hydroxylase, il sort dans le sang en 25-hydroxyD3 (!! c’est cette forme-là qu’on dose quand on demande un
dosage à la prise de sang !!). Ensuite cette forme est hydroxylée au niveau du rein en 1, 25-dihydroxyVitD qui
est la forme active de la vitamine D = calcitriol (= dihydroxycholécalciférol). Ce qui stimule la 1, 25-hydroxylase
est la PTH et ce qui l’inhibe, c’est le FGF-23 ! Il y a une autre manière de transformer la 25-OHVitD, 1, 25-(OH)2-
VitD, ce sont les macrophages activés comme on voit par exemple dans la sarcoïdose ou autres maladies
granulomateuses car ils ont la capacité d’exprimer la 1-α hydroxylase à dans la sarcoïdose ou autre maladie
granulomateuse peut produire du 1, 25 -(OH)2-VitD à partir de 25-OHVitD. C’est cela qui explique
l’hypercalcémie de la sarcoïdose.
- Les CAUSES sont :
o Le manque d’exposition au soleil : pas assez de synthèse par la peau.
o Végétaliens, troubles d’absorption intestinale (stéatorrhée) : carences alimentaires (on trouve du
cholécalciférol = VitD3 dans la graisse car c’est une vitamine liposoluble à viande et poisson gras). Les
stéatorrhées provoquent une carence en VitD car cette dernière est absorbée avec les graisses.
o Insuffisance rénale : mécanisme via le FGF – 23. Cause fréquente !
- CONSEQUENCE : quand on n’a pas de VitD, on aura un déficit d’absorption de calcium à hypocalcémie
HYPERPARATHYROÏDIE secondaire à phosphaturie. Dans la carence en VitD par ostéomalacie, on aura un
calcium qui est bas mais aussi un phosphore qui est bas à on n’aura plus de produits phosphocalciques et on
ne va plus faire de phosphate de calcium ni d’hydroxyapatite. Cet os n’est plus calcifié donc il est fragile, ce
sera un tissu ostéoïde, qui casse et qui se fissure à les ostéoblastes essaient de réparer ces petites fissures,
et quand les ostéoblastes travaillent, le marqueur qui sort = la phosphatase alcaline (qui sera ↑↑ dans
l’ostéomalacie). Mais ils n’y arrivent pas !

3.3. BIOLOGIE :

Si on ne minéralise pas le tissu ostéoïde, on va faire de la maladie, des fissures. Du coup il y aura une suractivation des
ostéoblastes et une ↑↑ de la PHOSPHATASE ALCALINE à la biologie.

3.4. CLINIQUE :

3.4.1. ENFANT :

Déformation des os et troubles de la croissance = RACHITISME.

3.4.2. ADULTE :

Quand l’ostéomalacie est due à une carence en phosphore, par exemple pour les gens qui prennent des
antirétroviraux, on aura de la faiblesse musculaire, on a une pseudo-myopathie due à la carence en phosphore.

Comme l’os est fragile, le squelette est douloureux diffusément, les gens peuvent avoir alors des douleurs costales,
rachidiennes, qui sont liées au fait que l’os n’a pas la solidité d’un os normal.

On peut aussi avoir des SYMPTÔMES LIÉS À L’HYPOCALCÉMIE : on aura une irritabilité neuro-musculaire : tétanie, et
certaines manœuvres sont capables de déclencher ces crises de tétanie :

- Manœuvre de Trousseau : on gonfle un tensiomètre un peu au-delà de la pression systolique à hypoxie

provoquée, chez les gens qui ont une hypocalcémie, on aura une « main d’accoucheur ».
- Le signe de Costen, c’est quand on stimule l’orbiculaire des lèvres et qu’on a une contraction des lèvres.

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3.5. DIAGNOSTIC :

Essentiellement basé sur la BIOLOGIE :

- Hypophosphorémie uniquement dans les diabètes phosphatés

- Hypophosphorémie et hypocalcémie dans les carences en VitD.
- ↑↑ phosphatase alcaline
- Vitamine D (25-OH-vitamine D3 = celle qu’on dose en clinique) : effondrée
- PTH élevée : par hyperparathyroïdie secondaire

AUTRES EXAMENS :

- La radiologie est souvent tardive. On le voit rarement dans nos pays aujourd’hui.
- Le diagnostic formel de l’ostéomalacie se fait sur une biopsie osseuse. Généralement on ne fait pas cela. On
voit qu’il y a trop de tissu ostéoïde, donc les bordures ostéoïdes qui sont les zones non minéralisées de l’os
sont en quantité beaucoup trop importante ! IL y a des techniques qui permettent de calculer quelle est la
quantité de tissu ostéoïde. Mais c’est un acte invasif. On ne le fait pas en-dehors de cas exceptionnel.

3.6. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL des HYPOCALCEMIES :

3.6.1. PSEUDO-HYPOCALCEMIE :

C’est un taux de calcium total qui est abaissé MAIS si on mesure le calcium ionisé, qui est le calcium libre et donc
actif, il est NORMAL ! Si le calcium est normal, le malade n’a pas de symptômes donc c’est une fausse hypocalcémie !

Quand on a une hypoalbuminémie, on a une hypocalcémie totale, car l’immense majorité du calcium est lié aux
protéines et en particulier l’albumine. Seule une petite portion du calcium est libre à le Ca2+ qui est actif. Donc si on
fait une prise de sang à quelqu’un qui a de la dénutrition, un syndrome néphrotique ou une insuffisance hépatique à
on aura une hypoalbuminémie et une fausse hypocalcémie.

è Le premier réflexe face à une hypocalcémie est de regarder l’électrophorèse des protéines. Il y a des règles,
des formules pour donner le calcium corrigé !

Si on soupçonne une pseudo-hypocalcémie, on dose le calcium ionisé qui sera normal !

3.6.2. HYPOCALCEMIES AIGUES :

BISPHOSPHONATE EN IV : surtout quand on en donne beaucoup pour des raisons oncologiques. On bloque les
ostéoclastes et donc la résorption osseuse.

INSUFFISANCE RENALE AIGUE : dans l’IRA, la première chose qui s’élève, c’est le phosphore à le calcium qui est libre
dans le sang va chélater le calcium à produit phosphocalcique qui corrige d’ailleurs la phosphorémie à
hypocalcémie !

3.6.3. HYPOCALCEMIES CHRONIQUES :

HYPOPARATHYROÏDIE : si on n’a pas de parathyroïde et donc pas de parathormone, on perd un agent de résorption.
On a cela quand :

- On a enlevé la thyroïde = strumectomie et qu’en même temps on a enlevé les parathyroïdes qui étaient
dedans ! Généralement on essaye de les laisser.
- CARENCE EN MAGNESIUM : si on a une carence en Mg, même si les cellules parathyroïdiennes sont normales,
elles ne peuvent pas libérer la parathormone. Pour corriger cela, on doit donner du magnésium !

PSEUDOHYPOPARATHYROÏDIE : RARE

- La parathormone est présente, mais on a un soucis au niveau du récepteur.

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CARENCE EN VITAMINE D3 : cause la plus fréquente !

- En particulier l’insuffisance rénale chronique ! La cause n°1 d’hypocalcémie chronique dans nos pays =
l’insuffisance rénale chronique

CONCLUSION :

Quand on voit une HYPOCALCÉMIE à la biologie :

1. On dose le calcium libre + électrophorèse des protéines

2. On regarde la fonction rénale

3.7. TRAITEMENT :

3.7.1. SI la CAUSE = HYPOPHOSPHOREMIE :

- Donner du Phosphore
- Donner de la vitamine D

3.7.2. SI la CAUSE = HYPOVITAMINOSE D3 :

On pourrait être tenté de donner la forme hyperactive de la vitD3 = CALCITRIOL directement. Mais c’est une erreur,
il faut donner du cholécalciférol = vitD3 élémentaire = D-CURE ! Pourquoi ? si on donne du D3 naturelle, on ne risque
pas d’intoxication à la VitD car les mécanismes d’hydroxylation vont faire en sorte que l’on va hydroxyler et donc
activer que la quantité dont on a besoin par des mécanismes de feed-back négatif. Si on donne d’emblée le calcitriol,
on risque d’intoxiquer le malade et donner de l’hypercalcémie.

FOCUS : EFFETS EXTRA-SQUELETTIQUES DE LA VITAMINE D :

- Rôle protecteur contre certains cancers

- Rôle protecteur contre certaines infections (en particulier la tuberculose et mycobactéries)
- Rôle de stimulation de l’immunité innée
- Rôle protecteur contre certaines maladies auto-immunes. (uniquement dans des modèles animaux)

CONCLUSION : nous sommes nombreux à être carencés en vitamine D et celle-ci a des effets bénéfiques sur l’os
et probablement sur d’autres systèmes à tout le monde devrait en prendre.

4. HYPERCALCEMIE ET HYPERPARATHYROÏDIE :

4.1. HYPERCALCEMIE :

4.1.1. MECANISMES :

2 SOURCES de CA2+ :
• L’os via la parathormone
• L’intestin via la VitD
On a un organe qui nous PROTÈGE contre l’hypercalcémie, c’est le REIN. Quand on devient hypercalcémique, c’est
quand la capacité calciurique du rein est dépassée à CONSÉQUENCE : lithiases calciques !

AUGMENTATION DE LA RESORPTION OSSEUSE :

- Excès de PTH
- PTHrp (= PTH-related Protein, petites protéines ressemblant à la PTH, par exemple en cas de
syndrome paranéoplasique)
- Métastases osseuses
- Myélome multiple : stimulation des ostéoclastes par la sécrétion de cytokines.

14
 AUGMENTATION DE L’ABSORPTION INTESTINALE :
- Intoxication à la vitamine D
- Sarcoïdose : les macrophages activés dans les granulomes peuvent exprimés la 1α-hydroxylase. On peut
aussi retrouver cela dans les lymphomes donc le cancer peut produire l’hypercalcémie par une action à
la fois sur la résorption osseuse, mais aussi sur l’absorption intestinale.
L’hypercalcémie s’explique dans 80% des cas par 2 situations : l’hypercalcémie primitive et le cancer !

4.1.2. SYMPTÔMES :

On peut n’avoir PAS DE SYMPTÔMES ! et surtout si cela apparait lentement (la plupart des hyperparathyroïdies
primitives sont découvertes fortuitement). En revanche, la plupart des hypercalcémies < cancers sont
SYMPTOMATIQUES ! On ne peut pas passer à côté d’une crise d’hypercalcémie chez quelqu’un qui a des métastases
osseuses parce que c’est hautement curable.

A. HYPERCALCEMIE AIGUE :

SYMPTÔMES DIGESTIFS : nausées, vomissements, constipation.

POLYURIE – POLYDIPSIE : en cas d’hypercalcémie sévère. L’hypercalcémie empêche l’action de l’ADH au niveau du rein
(diabète insipide néphrogénique) à insuffisance rénale fonctionnelle.

NEURO-PSYCHIATRIQUES : confusion, obnubilation de la conscience, troubles cognitifs ! Y penser en contexte

néoplasique.

B. HYPERCALCEMIE CHRONIQUE :

LITHIASES RENALES : par l’hypercalciurie ! À part cela, il y a peu de symptômes en chronique, la découverte peut être
fortuite !

4.1.3. CAUSES :

CANCERS :
- Métastases osseuses : ostéolyse
- Syndrome paranéoplasique
- Myélome multiple : stimulation des ostéoclastes
- Lymphomes : parfois on a une hyperactivation macrophagique et donc une expression de la 1α-hydroxylase
à comme dans la sarcoïdose
- QUAND PENSER à UN CANCER ? antécédant néoplasique et/ou hypercalcémie aigue ou très symptomatique

HYPERPARATHYROÏDIE PRIMAIRE : chronique et peu symptomatique, découverte souvent fortuite ou sur des lithiases
calciques.
AUTRES CAUSES :
- Sarcoïdose : hyperactivation macrophagique avec expression de la 1α-hydroxylase
- Intoxication à la VitD : très rare (faut prendre du D-Cure tous les jours ou alors du calcitriol mais c’est dur de
s’en procurer comme cela (accord du médecin conseil, …)
- Médicaments : thiazides = hypocalciuriques et hypercalcémiques.

DEMARCHE DIAGNOSTIC :

1. Dans 80% des cas, c’est expliqué soit par une hyperparathyroïdie primaire ou un cancer
2. Les ANTÉCÉDENTS et L’HISTOIRE CLINIQUE : une dame de 50 ans qui a un antécédent de cancer du sein,
il y a plus de probabilité que ce soit une mauvaise évolution ou une récidive métastatique de son cancer
qu’une hyperparathyroïdie primitive.

15
 3. Le caractère AIGU ou CHRONIQUE de l’hypercalcémie :
a. Dans l’hyperparathyroïdie, on a une hypercalcémie qui apparait lentement, qui est chronique :
on voit dans les prises de sang précédentes que le calcium était un peu limite ou alors avec de
petites élévations.
b. Dans l’hypercalcémie néoplasique, c’est beaucoup plus rapide d’apparition à les symptômes
sont beaucoup plus francs.
4. SI CE N’EST PAS ÇA rechercher une sarcoïdose, une intoxication à la vitamine D (rare), certains
médicaments (les thiazides qui augmentent la calcémie en ↓ la calciurie). Dans certains cas d’insuffisance
rénales, très rare, on a une hyperparathyroïdie tertiaire càd que les glandes parathyroïdes sont devenues
autonomes mais c’est très rare).
4.1.4. TRAITEMENT :

L’hypercalcémie dans un contexte néoplasique (donc dans tous les cas de CRISE AIGUE D’HYPERCALCEMIE avec
symptômes importants) est une URGENCE MEDICALE ! Quelqu’un qui a un cancer du sein, de la prostate,… et qui
développe une hypercalcémie avec les symptômes qui vont avec, c’est une urgence ! On parle ici du traitement de
l’hypercalcémie néoplasique :

1. REHYDRATATION : ils sont déshydratés par la polyurie et polydipsie et ils ont d’ailleurs de l’insuffisance rénale
fonctionnelle à solution de NaCl en IV
2. BISPHOPHONATES en IV : pour bloquer les ostéoblastes et donc la résorption osseuse.
a. PAMIDROMATE
b. ACIDE ZOLEDRONIQUE
3. GLUCO-CORTICOÏDES : ↓ l’absorption intestinale de calcium. Prednisolone et Méthylprednisolone. C’est
d’autant plus important si la cause de l’hypercalcémie fait intervenir une absorption excessive (et c’est top
pour la sarcoïdose vu que son traitement est justement la corticothérapie).
4. TRAITEMENT CAUSAL du cancer, le cas échéant.

4.2. HYPERPARATHYROÏDIE PRIMITIVE :

4.2.1. ETIOLOGIE :

C’est une maladie endocrinienne mais les répercussions sont surtout sur l’OS et sur le CALCIUM !On peut avoir des
hyperparathyroïdies PRIMAIRES, SECONDAIRES et TERTIAIRES ! On va parler ici de la primaire.

HYPERPARATHYROÏDIE SECONDAIRE : quand on a une hypocalcémie, cela va stimuler la production de PTH. Dans
l’ostéomalacie par exemple !

HYPERPARATHYROÏDIE TERTIAIRE : dans certains cas rares d’insuffisance rénale où l’hyperparathyroïdie secondaire
est tellement importante (hypocalcémie sévère chronique) que la glande parathyroïde devient autonome et n’est
plus dépendante du taux de calcium. La différence avec la secondaire c’est qu’ici, quand on corrige la calcémie, on
ne règle pas les taux de PTH >< à l’hyperparathyroïdie secondaire où dès que le taux de calcium est corrigé,
l’hyperparathyroïdie se corrige.

HYPERPARATHYROÏDIE PRIMAIRE : maladie primitive des glandes parathyroïdes.

- Dans 80% des cas, ce sont un adénome parathyroïdien : petite tumeur bénigne.
- Dans 20% des cas, ce sont des hyperplasies diffuses : les 4 glandes parathyroïdes sont hyperplasiées
diffusément et il n’y a pas une petite tumeur bénigne.

4.2.2. DIAGNOSTIC :

Dans l’immense majorité des cas, le diagnostic d’hyperparathyroïdie primaire est FORTUIT ! Parce que le malade n’a
pas de symptômes à découverte biologique de l’hypercalcémie.

16
On a une hypercalcémie < trop de production de PTH, en continu. La tumeur n’est pas sensible au calcium ! Puisqu’on
a trop de PTH, on a aussi trop de phosphore car la PTH ↑ la phosphaturie au niveau du rein ! Les malades ont
également souvent une acide hyperchlorémique !

BIOLOGIE SANGUINE :

•
↑ Ca2+ : hypercalcémie
•
↓ P : hypophosphorémie, la PTH ↑ la phosphaturie
•
ACIDOSE HYPERCHLORÉMIQUE : la PTH inhibe la réabsorption des bicarbonates à les bicarbonates
passent dans les urines à urines alcaline, sang acide. Quand on a une acidose au niveau du rein, on a
toujours un échange proton – chlore qui fait qu’on met un proton dans les urines, en échange d’un chlore
dans le sang ! Un chlore élevé avec une hypercalcémie doit faire penser à une hypercalcémie par
hyperparathyroïdie primaire.
à Quand on a une telle biologie, on doit alors DOSER LA PTH !

ATTENTION, PIEGE : la PTH peut être dans les valeurs normales dans l’hyperparathyroïdie primaire ! : les valeurs
normales de la PTH sont de 5 à 60 pg/ml. Mais, la plupart du temps, on aura genre 45 à on pense que la PTH n’est
pas élevée MAIS en réalité elle est très élevée car on est en situation d’hypercalcémie ! En situation d’hypercalcémie,
on a un feed-back négatif au niveau des glandes parathyroïdes sur la production de PTH à on devrait avoir une PTH à
zéro (indosable) à il n’est pas normal d’avoir une PTH normale en cas d’hypercalcémie !

è Toute cause d’hypercalcémie qui n’est pas due à une hyperparathyroïdie donne une PTH indosable !
è Une hypercalcémie avec une taux « normal » de PTH est la preuve d’une hyperparathyroïdie !

Ensuite, il faut trouver où est la glande ! Normalement, elles se trouvent au niveau de la thyroïde. Mais
exceptionnellement, une des glandes n’a pas bien migré (< arcs branchiaux) et rester dans le médiastin. Quand on
soupçonne une hyperparathyroïdie par le tableau clinique et biologique :

- ECHOGRAPHIE DE LA THYROÏDE : c’est la seule chose à faire. On pose la question au radiologue de s’il voit un
adénome de la parathyroïde.
o S’il nous dit oui, c’est bien, cela facilite la tâche du chirurgien.
o S’il nous dit non, ce n’est pas pour cela qu’on n’a pas d’hyperparathyroïdie car ces glandes et les
adénomes sont petits et parfois on a des hyperplasies diffuses !
- CHIRURGIE DES PARATHYROÏDES : dans les 2 cas, on confie après le malade à un chirurgien ! Il faut par contre
envoyer le patient à un centre qui a l’habitude de faire des chirurgies des parathyroïdes, ce n’est pas dangereux
mais c’est délicat à il faut un chirurgien qui est capable de reconnaitre du tissu parathyroïdien dans du tissu
thyroïdien.

4.2.3. TRAITEMENT :

Le traitement est CHIRURGICAL mais il ne faut pas opérer tout le monde : on va opérer si c’est symptomatique !

è 2 SYMPTÔMES : les lithiases et les symptômes ostéoporotiques (car ils ont une hyperparathyroïdie depuis
longtemps sans l’avoir remarqué, ils ont puisé +++ dans leurs réserve osseuse de calcium à ostéoporose).

Si on n’est PAS SYMPTOMATIQUE :

- À 85 ans, on se dit que ce n’est pas trop grave

- À 50 ans, on va peut-être se dire qu’on ne va pas laisser la personne pendant autant d’année avec des taux
élevés de PTH !
- Si la personne a une calciurie très importante (sans spécialement avoir fait de lithiase), on va se dire qu’un
jour elle va bien faire une lithiase calcique à on peut traiter.

LE SOUCIS : parfois on ne trouve pas l’adénome, on enlève 3 parathyroïdes et en fait il en reste une qui était dans le
médiastin (mauvaise migration) à c’était elle qui posait soucis et donc la personne reste hypercalcémique à on peut
faire une série d’examens complémentaires comme une scintigraphie, micro-cathétérismes pour doser la PTH dans
certaines veines, … mais c’est très rare, donc du domaine du spécialiste.

17
5. MALADIE DE PAGET :

5.1. MECANISME :

Jusqu’à présent, on a vu des maladies osseuses diffuses, qui concernaient l’entièreté du squelette (ostéoporose,
ostéomalacie, conséquence du métabolisme osseux avec hyper- et hypocalcémie). Ici, on parle de maladies OSSEUSES
FOCALES : concerne un os ou plusieurs os mais pas l’entièreté du squelette.

La MALADIE DE PAGET = désordre LOCALISÉ du remodelage, caricature du remodelage avec d’abord un processus
d’ostéolyse (les ostéoclastes sont enragés) MAIS les ostéoblastes suivent et reconstruisent pour réparer. Mais l’os qui
est reformé n’est pas tout à fait normal, ce n’est pas le remodelage HAVERSIEN traditionnel, c’est un os mal foutu.

- Soit cela elle ne touche qu’un os, on parle alors de maladie de Paget MONOOSTEOTIQUE
- Soit cela touche plusieurs os = maladie de Paget POLYOSTEOTIQUE

Au niveau des os longs, ce processus avance le long de la diaphyse, par exemple au niveau du fémur, cela avance de
0,7cm chaque année. Cela s’arrête au niveau du cartilage, cela ne passe pas l’articulation.

5.2. OS CONCERNES :

1. BASSIN : c’est le plus fréquent et le moins grave.

2. VERTEBRES LOMBAIRES
3. FEMUR
4. On peut aussi avoir tous les autres os (même le crâne).

5.3. CAUSE :

La cause est INCONNUE ! On sait qu’il y a une tendance familiale, et il y a des maladies génétiques de l’os associées à
des mutations qui donnent un os qui ressemble un peu à un os Pagetique.

5.4. CLINIQUE :

- ASYMPTOMATIQUE : la plupart du temps, c’est une découverte fortuite

- RADIOGRAPHIE : il faut toujours regarder sur la radio, être
systématique, on peut mettre en évidence des anomalies osseuses.
L'ASSOCIATION :
o D'un élargissement de la pièce osseuse,
o D'une densification de la trame faite de travées osseuses
épaissies et de direction anarchique,
o D'une dédifférenciation cortico-médullaire et de lésions
lytiques signe l'affection.
o à Os mal foutu avec des zones d’ostéocondensation,
d’ostéolyse, un épaississement global de l’os et une structure
osseuse dédifférenciée.

CARACTERISTIQUE DE L’OS PAGETIQUE :

- Fragile
- Moins rigide
- Il plie sous les contraintes à donne des déformations osseuses
- Il prend plus de place à possible compression
- Il est hypervascularisé à !! lors des opérations !!
5.5. DIAGNOSTIC :

5.5.1. CIRCONSTANCES

- Découverte FORTUITE la plupart du temps, notamment sur la RADIOLOGIE qu’on remande pour autre chose.
- Découverte FORTUITE BIOLOGIQUE : ↑↑ de la phosphatase alcaline.

18
 o Les ostéoblastes sont très actifs, ils réparent ce que causent les ostéoclastes à il y a production de
phosphatase alcaline totale et osseuse.
- PLAINTES CLINIQUES :
o Douleurs osseuses, y-compris nocturnes, à cause de l’hyperhémie
o Déformations osseuses : l’os ploie sous les contraintes : tibia en lame de sabre, fémur en crosse (on ne
voit plus trop cela maintenant car le diagnostic assez tôt).
CAUSES D’AUGMENTATION DE LA PHOSPHATASE ALCALINE :
- Maladie de Paget
- Ostéomalacie (associé à une VitD3 abaissée)
- Métastases osseuses
- Causes physiologiques : croissance et grossesse.

5.5.2. IMAGERIE :
- Il faut faire une SCINTIGRAPHIE OSSEUSE qui nous dira où se trouve le Paget ! On ne va pas radiographier la
totalité des os du malade pour localiser la maladie.
o On va injecter un produit, couplé au Technétium, qui va se fixer aux ostéoblastes. On aura un spot très
positif (typique du Paget, la scintigraphie est très positive) aux endroits où on a la maladie de Paget.
o Attention, la scintigraphie osseuse ne fait pas un diagnostic, elle indique qu’il y a un soucis à l’os à un
endroit. Ensuite, il faut compléter par une radiographie pour voir quel est le problème.
- On fera donc une radiographie là où on voit
qu’il y a un spot, et c’est la RADIOGRAPHIE
qui permettra de faire le diagnostic.
o Zones d’ostéolyse
o Zones de densification
o Épaississement des travées
o Architecture globale désorganisée
o Élargissement de l’os par rapport au
controlatéral.

NOTE : si on fait un suivi, d’année en année on verra que la maladie progresse le long des os (mais s’arrête toujours
aux cartilages). Par exemple, au niveau d’une vertèbre, elle occupera la totalité de la vertèbre MAIS ne passera jamais
à la vertèbre suivante car elle n’atteint pas les articulations.

5.6. COMPLICATIONS :

FRACTURES : très fréquent, l’os déformé est fragilisé et va donc se casser plus facilement.

COMPRESSIONS NERVEUSES : plus rare.

- L’os pagétique est plus large à par exemple au niveau de la vertèbre, il est possible que les racines nerveuses
soient comprimées à peut donner des sciatalgies chroniques par exemple.
- C’est aussi possible au niveau du crâne à compression du nerf VIII sur Paget du rocher mais c’est plus rare
à cause de surdité.

ARTHROSE : l’os déformé use l’articulation. Par exemple, on peut avoir de la coxarthrose pagétique. ATTENTION on
n’a JAMAIS d’atteinte du cartilage par la maladie, car la maladie s’arrête au cartilage.

SARCOME OSSEUX : la maladie de Paget peut dégénérer en sarcome. Le Paget fait le lit du sarcome !

- Le % des gens qui ont un Paget et qui font un sarcome est très bas mais c’est beaucoup plus fréquent que dans
la population générale.
- Ce sont généralement des sarcomes de mauvais pronostic.

19
5.7. TRAITEMENT :

5.7.1. QUI TRAITER ?

On ne doit pas traiter tout le monde !

PATIENTS SYMPTOMATIQUE : douleurs osseuses, compressions nerveuses à on va les traiter

PATIENTS ASYMPTOMATIQUES : au cas par cas !

- BASSIN : patient âgé, loin du cotyle fémoral à on ne traite pas, juste une surveillance.
- OS LONG : sujet jeune avec atteinte du fémur distal (ou un os long en général) à risque de modification des
condyles, d’arthrose, … à on traite ! Si on a une atteinte d’un os long, on a plus de déformations, … donc plus
de risque de complications à on traite !
- CRÂNE : on traite

5.7.2. PRINCIPE :

Le TRAITEMENT de la maladie de PAGET se fait par BISPHOSPHONATES car le primum movens dans la maladie de
Paget sont les ostéoclastes qui sont trop agités à on peut les calmer avec un bon coup de bisphosphonates !

5.7.3. SUIVI :

Il faut SUIVRE L’EVOLUTION. 2 manières de le faire :

- La RADIOLOGIE : si on a des radiologues comme à Saint-Luc, ils peuvent nous montrer qu’après un an de
traitement, on peut avoir une balance osseuse positive, les ostéoclastes ont pris un coup et les ostéoblastes
ont pris le dessus et il y a plus d’ostéoformation que d’ostéolyse. Mais il faut des radiologues très performants !
- La BIOLOGIE : on va doser la phosphatase alcaline, mais aussi avant et après le traitement, un autre marqueur
qui est un marqueur de formation osseuse, le P1NP (pièce terminale du collagène de type 1) qui sera diminué
comme la phosphatase alcaline dans la maladie. Après 3 mois, les valeurs se normalisent !

6. ALGODYSTROPHIE : non fait cette année

6.1. MECANISME :

= syndrome douloureux régional complexe

C’est un « drame vasomoteur » perturbant un segment de membre (main, pied, hanche). Ce n’est pas une maladie
osseuse primitive mais cela a une RÉPERCUSSION SUR L’OS : déminéralisation, ostéoporose locale.

Cela survient suite à une réaction inappropriée à un traumatisme. Par exemple fracture bimalléolaire suite à une
chute : on plâtre, ça semble aller bien, puis après un délai ça va moins bien à le pied se met à gonfler, à être
douloureux, à chauffer (« phase chaude »)… et pas seulement au niveau de la fracture (orteil, tarse) !

C’est une réaction au niveau du système sympathique, qui entraîne une vasodilatation et une activation des
ostéoclastes entraînant une résorption osseuse à à la radio on voit que l’os est en train de se « dissoudre »
localement.

Dans un deuxième temps il y a une phase de réparation (« phase froide ») passant par une phase dystrophique. Le
pied dégonfle mais devient froid, transpire anormalement.

Dans la majorité des cas cela se résout spontanément mais parfois il y a des séquelles (« phase séquellaire ») : fibrose
de la capsule articulaire avec rétraction à perte de mobilité.

On ne sait pas très bien pourquoi on fait de l’algodystrophie mais c’est toujours suite à un traumatisme.

6.2. LOCALISATION :

• MAINS
• PIEDS

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 • HANCHE : durant la grossesse à stress mécanique sur le bassin à petites fissures dans la tête fémorale. Y
penser au T3.

6.3. DIAGNOSTIC :

CLINIQUE : attention on pose souvent trop vite le diagnostic d’algodystrophie ! Par exemple, un patient qui a le pied
qui gonfle, c’est normal. Ce qui est anormal, c’est quand ça va mieux mais que ça ré-empire dans un second temps !

SCINTIGRAPHIE OSSEUSE : remodelage osseux visible. Typiquement on fait plusieurs temps : vasculaire puis tardif

è L’hyperfixation se met dans l’espace fracturaire (ça c’est normal, les ostéoblastes sont en train de consolider
la fracture) mais aussi à distance !

6.4. TRAITEMENT :

• PREVENTION : éviter l’immobilisation prolongée

• BISPHOSPHONATES : on bloque les ostéoclastes à on arrête le processus de remodelage.

7. OSTEONECROSE ASEPTIQUE : non fait cette année :

7.1. PRINCIPE :

C’est un infarctus osseux : la vascularisation est compromise et l’os meurt. Au niveau de l’os trabéculaire, cela
provoque secondairement un risque fracturaire accru.

Le syndrome douloureux est provoqué par l’apparition de lésions au niveau de la corticale autour de la zone infarcie,
qui n’est plus soutenue par un os trabéculaire de bonne qualité

7.2. ETIOLOGIES :

• TRAUMATISMES : fracture du col du fémur

• GLUCOCORTICOÏDES : transformation graisseuse de le tête fémorale à compression à mauvaise
vascularisation.
• ALCOOL
• CAUSES RARES : syndrome anti-phospholipide, maladie de Gaucher, HIV, Lupus Erythémateux Disséminé,
radiothérapie.

7.3. LOCALISATIONS PREFERENTIELLES :

Hanche et Genou.

7.4. CLINIQUE :

• ASYMPTOMATIQUE : tant qu’il n’y a pas d’effondrement (sorte de fracture) de la lame osseuse sous-
chondrale.
• DOULEURS DE LA HANCHE : une fois que la lame osseuse sous-chondrale est atteinte, par destruction de
l’articulation coxo-fémorale.
o Parfois, il faut mettre une prothèse chez un patient jeune.
• ARTHROSE SECONDAIRE.

7.5. IMAGERIE :

On voit très bien les infarctus osseux à l’IRM.

7.6. TRAITEMENT :

• PREVENTION : éviter l’alcool, les corticoïdes

• Il n’y a PAS de traitement CURATIF
• On va dire aux patients de MARCHER AVEC UNE CANNE pour mettre en décharge l’articulation.
• Parfois on doit faire une PROTHÈSE TOTALE de hanche ou de genou.

21
 II. PATHOLOGIES ABARTICULAIRES :
1. GENERALITES :

1.1. CARACTERISTIQUES :

On appelle aussi les rhumatismes abarticulaires des tendinopathies. Cela touche tout ce qui fait bouger l’articulation,
mais pas l’articulation elle-même ! Ce sont les pathologies des tendons, des bourses séreuses et des ligaments !

C’est super fréquent, même la cause n°1 de consultation chez le médecin généraliste concernant le système
locomoteur, avec les lombalgies !

Ce ne sont pas des pathologies graves car elles ne détruisent pas l’articulation : la mobilisation est douloureuse mais
non compromises. De plus, elles provoquent peu d’handicap fonctionnel.

La plupart du temps cela s’arrange avec le temps à il ne faut pas être trop agressif dans le traitement !

La radiologie conventionnelle ne met rien en évidence (c’est une atteinte des tissus mous, les tissus calcifiés ne sont
pas atteints). Le DIAGNOSTIC est dont essentiellement CLINIQUE ! Si cela persiste malgré le kiné, et avec le temps,
l’examen de référence sera l’ECHOGRAPHIE ! Dans les états plus sévères, on ira vers un arthroscanner et IRM ! Mais
dans le cadre de la médecine de base, c’est la clinique qui permettra le diagnostic !

Les pathologies abarticulaires sont peu étudiées, il y a peu d’EBM >< pathologies articulaires et pathologies
systémiques où on a beaucoup d’arguments scientifiques.

1.2. STRUCTURES CONCERNEES :

Les articulations sont pourvues de cartilage et entourées d’une capsule

articulaire. La SYNOVIALE recouvre l’intérieur de l’articulation.

Ces articulations sont mobilisées et tenues par des muscles qui se terminent
par des tendons. L’ENTHÈSE est le site d’insertion osseuse des TENDONS.
Ces tendons sont protégés par des gaines téno-synoviales, qui contiennent
également une synoviale (la même structure cellulaire que la synoviales
articulaire à dans certaines pathologies avec une atteinte de la synoviale,
on peut aussi avoir une atteinte de la gaine synoviale.

Il existe aussi les BOURSES SÉREUSES, qui sont des petites structures
abarticulaires (comme des petits coussinets) situées entre les tendons et les os pour éviter que les tendons ne se
frottent à l’os. Elles peuvent également être source de pathologie.

1.3. PATHOLOGIES ABARTICULAIRES LES PLUS FREQUENTES :

- La coiffe des rotateurs : +++ fréquent, cause n°1 de douleurs à l’épaule en médecine générale.
- L’épicondylite
- Le syndrome du canal carpien
- Ténosynovite de de Quervain.
- Ténosynovite des fléchisseurs des doigts.
- La bursite trochantérienne
- L’achilléite
- La fasciite plantaire.

1.4. ETIOLOGIES DES TENDINOPATHIES :

TRAUMATISMES :

- Causes MICROTRAUMATIQUES : c’est la cause n°1 !!

o Gestes de la vie quotidienne
o Pratique d’un sport

22
 o Pratique d’un instrument de musique
o Métier
o La répétition d’un petit geste qui peut abîmer le tendon peut provoquer in fine une pathologie
abarticulaire.
- Causes MACROTRAUMATIQUES :
o Chute
o Rupture tendineuse brutale
o C’est plus rare. On retrouve cela notamment pour la rupture de la coiffe des rotateurs.

PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES RHUMATISMALES : Ce sont des pathologies qui peuvent également provoquer des
tendinopathies. Quand on a une inflammation de la gaine synoviale articulaire, on peut également avoir une atteinte
de la gaine téno-synoviale qui protège le tendon étant donné que ce sont les mêmes structures anatomiques.

è On retrouve cela notamment dans la polyarthrite rhumatoïde où on a une inflammation des synoviales
è On peut aussi avoir cela dans la PPR = pseudo-polyarthrite rhizomélique : dans cette pathologie, on a les
bourses séreuses qui sont inflammatoires.
è Spondylarthrite

MEDICAMENTS :

- CORTICOÏDES : ils fragilisent le tendon, surtout en chronique ! Ils peuvent provoquer par exemple une rupture
du tendon d’Achille (plus souvent au niveau du tendon d’Achille car il est soumis à des pression mécaniques
plus importants)
- QUINOLONES : fréquent, c’est une tendinopathie dont on ne connait pas très bien la physiopathologie, mais
on sait que c’est inflammatoire à sans doute un mécanisme immunoallergique. Cela survient surtout au
niveau du tendon d’Achille, et cela peut aller jusqu’à la rupture.

2. COIFFE DES ROTATEURS :

2.1. GENERALITES ET ANATOMIE :

L’épaule est l’articulation la plus mobile du corps humain. La surface articulaire est petite et il y a beaucoup de
tendons, qui constituent la coiffe des rotateurs. Il est dons assez logique que l’épaule soit le siège de nombreuses
tendinopathies.

La coiffe des rotateurs sert à la mobilité et à la stabilité de l’épaule.

En VUE POSTÉRIEURE, on peut voir les

muscles suivants :

MUSCLE DELTOÏDE :

- Insertion sur l’acromion et sur

l’humérus
- Permet l’abduction du bras au-delà de 30°
- Sous l’acromion, on retrouve une bourse sous-acromiale = bourse
séreuse qui protège le tendon du deltoïde.

MUSCLE SUS-EPINEUX :

- Rotateur externe de l’épaule

- Démarre au-dessus de l’épine de la scapula et s’insère sur le tubercule majeur de l’humérus.
- Le sus-épineux sert aussi à réaliser le début du mouvement d’abduction, avant que le deltoïde ne prenne le
relais à dans les 30 premiers degrés. On l’appelle aussi pour cela le starter de l’abduction.

MUSCLE SOUS-EPINEUX :

- Démarre sous l’épine de la scapula et s’insère sur le tubercule majeur de l’humérus.

- Rotateur externe de l’épaule

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MUSCLE PETIT ROND :

- Rotateur externe de l’épaule

- Démarre au bord latéral de la scapula et s’insère à la face postérieure du tubercule majeur de l’humérus.

En VUE ANTÉRIEURE :

MUSCLE SOUS-SCAPULAIRE :

- Se termine sur le tubercule mineur de l’humérus.

- Rotation interne de l’épaule.

2.2. CLINIQUE :

En fonction du tendon qui est concerné, on va avoir des atteintes cliniques différentes ! La coiffe des rotateurs est là
pour la mobilité, mais aussi pour la stabilité ! Donc si on a une atteinte du deltoïde par exemple, la tête de l’humérus
va remonter et sortir de la cavité gléno-humérale s’il n’y a pas tous les tendons qui le retiennent ! Donc la coiffe
stabilise l’articulation et en particulier le deltoïde !

On aura une DOULEUR au niveau du moignon de l’épaule ! Cela peut tirer vers l’avant ou vers le côté. Le décubitus
ipsilatéral (donc quand ils dorment sur le côté de la pathologie), provoquera de la douleur à douleur nocturne. Et
quand ils font certains mouvements, cela leur fait mal à DOULEUR ET GÈNE FONCTIONNELLE !

Pour mettre cela en évidence à l’examen clinique, on doit susciter des mouvements contrariées, donc contre
résistance. Si on veut tester par exemple les rotateurs externes, on demande de faire une rotation externe contre
résistance et si ce mouvement provoque de la douleur, on a une tendinopathie du rotateur externe. Idem pour les
autres muscles.

MANŒUVRE DE JOBE : on met les bras en abduction avec les pouces vers le bas et on pousse sur les bras.

Ce sont des DOULEURS PROVOQUEES, REPETEES et SUSCITEES par les mouvements contrariés qui impliquent les
tendons concernés.

2.3. IMAGERIE :

RADIOGRAPHIE : elle est très souvent négative ! On ne voit rien à la radiographie, parfois on a
peut-être la chance de voir une calcification d’un tendon.

è !! Il n’y a pas de corrélation entre le fait d’avoir une calcification dans un tendon de
l’épaule et les symptômes !! Il y a plein de gens qui > 50 ans ont des calcifications au
niveau des tendons de l’épaule et qui n’ont aucune douleur d’épaule ! Et à l’inverse,
plein de gens de > ou < 50 ans qui ont des douleurs d’épaule et qui n’ont aucune
calcification !
è Les calcifications sont le résultats de microtraumatismes au niveau du tendons car ces derniers provoquent
un peu de nécrose à fibrose à dépôts calciques.

En médecine générale, on ne va pas faire d’imagerie à tout le monde, on peut d’abord tenter un traitement et puis si
cela ne va pas on va plus loin à ECHOGRAPHIE qui permet de visualiser les ruptures tendineuses qui sont partielles
ou parfois complètes ! Et on peut voir de l’œdème. Mais on ne doit pas demander à tout patient qui se présente pour
la première fois pour une tendinopathie une échographie à on fera une échographie si les patients ne répondent
pas au traitement !

2.4. TRAITEMENT :

On ne fait pas de traitement agressif car ce sont souvent des pathologies qui vont évoluer spontanément.

KINESITHERAPIE : la kiné est utile car tous ces mouvements ne sont pas réalisés par un seul muscle à le kiné peut
renforcer certains autres muscles, ce qui permet de mettre le tendon abîmé au repos pendant un certain temps. Il
pourra aussi donner des conseils pour passer le cap.

24
La KINE est la base du traitement et la première chose à proposer !

ANTIINFLAMMATOIRE NON STEROÏDIEN : on peut éventuellement en donner, mais cela ne fonctionne pas bien.

INFILTRATIONS :

- Pour les cas rebelles, on réserve vraiment cela aux cas où cela ne va pas, on prend son temps car cela guérit
tout seul…
- On fera une infiltration de corticoïde dans la bourse sous-acromiale, cela va alors diffuser le long de toutes
les structures tendineuses et des gaines synoviales à effet antalgique !
- Attention : ne JAMAIS piquer dans le tendon ! On injecte des corticoïdes, qui peuvent provoquer justement
une tendinopathie.

2.5. COMPLICATIONS :

2.5.1. EPAULE HYPERALGIQUE :

C’est la dissolution d’une calcification (la plupart du temps asymptomatique) ! Rappel, les microtraumatismes
provoquent des petites nécroses à fibrose et dépôts d’hydroxyapatite qui donnent des calcifications à la radio. La
calcification peut tout d’un coup, soit < faux mouvement, soit spontanément peut se DISSOUDRE ! Cela va déclencher
une espèce de BURSITE MICROCRISTALLINE où on a tous les tissu d’hydroxyapatite qui sont libérés dans le milieu
extérieur. Cela fait TRES MAL !

- Douleur BRUTALE et INTENSE

- IMPOTENCE FONCTIONNELLE TOTALE

RADIOLOGIE CONVENTIONNELLE : quand on est face à une douleur brutale intense, avec
une impotence fonctionnelle totale, on fera une radio et là on verra une CALCIFICATION
avec des bords flous, peu nets (elle est en train de se dissoudre). Si on a un cliché ancien
pour comparer, on verra que la calcification est moins grande qu’avant

TRAITEMENT :

- Immobilisation
- Glace sur l’épaule
- AINS puissant comme la NAPROXONE (qui a le meilleur profil cardio-vasculaire). Ici cela va bien fonctionner
car on a une réaction inflammatoire !
- INJECTION de la bourse sous-acromiale

Généralement, il faut attendre que la calcification se dissolve, la réaction inflammatoire va diminuer et parfois la
calcification va même disparaître !

2.5.2. RUPTURE DE LA COIFFE DES ROTATEURS :

Il y a 2 TYPES DE RUPTURES :

- Rupture TRAUMATIQUE : suite à une chute, avec un bras en extension, on tombe sur la paume de la main et
on répercute toutes les forces sur la coiffe des rotateurs ! Cela survient par exemple pour les gens qui ont un
accident de travail.
- Rupture TROPHIQUE : c’est un effilochage chronique du tendon, qui survient chez les personnes âgées qui ont
une tendinopathie microtraumatique chronique, depuis des années. Le tendon s’est effiloché et il lâche.

TRAITEMENT :

Il est important de faire la différence car l’agressivité thérapeutique sera très différente.

- En cas de RUPTURE TRAUMATIQUE : le traitement sera chirurgical. On doit envoyer le patient chez
l’orthopédiste.

25
 - En cas de RUPTURE TROPHIQUE : la chirurgie sera inutile, on fera de la kiné (mettre en place des
compensations grâce aux muscles non lésés.

DIAGNOSTIC : le diagnostic = la discordance entre la mobilité passive et la mobilité active !

- Le tendon, s’il est rupturé, la mobilité de l’articulation est toujours correcte EN PASSIF
- Mais si on demande au patient de faire un mouvement = ACTIF, le patient ne sait pas le faire !
o En particulier si on lèse le sus-épineux qui est le starter de l’abduction (typique, on demande au patient
de lever le bras, cela ne va pas mais si on lève passivement jusque 30°, le deltoïde prend le relais et le
patient peut le lever) à le patient doit faire un mouvement de balancier pour parvenir à combler les 30
premiers degrés.

2.5.3. CAPSULITE RETRACTILE :

C’est souvent la conséquence d’une pathologie abarticulaire

chronique, mal soignée ou passée inaperçue.

C’est une réaction de la capsule articulaire à elle se racrapote à

la mobilité de toute l’articulation est limitée DANS TOUS LES SENS
et pour TOUT TYPE de mouvement (actif et passif).

TRAITEMENT :

- KINESITHERAPIE : cela nécessite de la kiné pendant beaucoup plus longtemps

- INJECTIONS DE CORTICOÏDES

3. EPICONDYLITE :

CLINIQUE :

C’est une tendinite des muscles épicondyliens : supinateurs et releveurs du poignet.

= « Tennis elbow ».

L’épicondyle est douloureux. La douleur est reproductible à la palpation et lors des

mouvements de supination et extension contrariées du poignet. On demande au
patient de relever le poignet contre une résistante + faire un mouvement de supination
contrariée. C’est tout à fait banal.
TRAITEMENT :

- BANDAGE empêchant la mobilisation de l’épicondyle. En fait cela s’arrange tout seul !

- INFILTRATION : à éviter ! Ça va soulager mais il n’y a pas de bourse à cet endroit donc on va injecter en
péri-lésionnel et il y a un risque de rupture du tendon + lipoatrophie (sorte de cicatrice).

4. TENO-SYNOVITE DE QUERVAIN :

PRINCIPE et CLINIQUE :

C’est une tendinite du poignet (abducteur et long extenseur du pouce) entraînant des douleurs et un gonflement
le long du bord radial du poignet (près de la tabatière anatomique).

ETIOLOGIE :
- Mouvements répétés
- Rhizarthrose = arthrose de la racine du pouce = saille qui abime le
tendon.

26
5. SYNDROME DU CANAL CARPIEN :

5.1. PRINCIPE :

C’est du à l’enclavement du nerf médian. Ce qui fait mal, c’est la compression du nerf médian.

Souvent, ce sont les tendons qui sont situés dans le canal carpien qui provoquent la compression du nerf médian.

On a donc le plancher osseux du carpe qui constitue la partie inférieure

du canal et au-dessus le ligament annulaire antérieur du carpe qui
maintient toutes les structures à l’intérieur du canal carpien.

Le ligament annulaire antérieur du carpe recouvre le canal carpien,

dans lequel passent les tendons des muscles fléchisseurs (doigts,
pouce) :

è On a un fléchisseur du pouce
è 4 tendons fléchisseurs superficiels des doigts
è 4 tendons fléchisseurs profonds des doigts

Ces tendons sont, comme d’autres tendons, entourés d’une gaine téno-synoviale. Le nerf médian passe parmi tous
ces tendons.

Suite à une augmentation de la pression dans le canal carpien, on peut avoir une compression du nerf médian, ce
qui provoque alors une douleur.

On a aussi 2 autres tendons qui sont eux en-dehors du canal carpien et qui sont, ce qu’on s’appelle le petit palmaire
du côté du pouce et le grand palmaire. C’est utile à connaitre pour le traitement du syndrome du canal carpien.

5.2. ETIOLOGIE :

Le syndrome du canal carpien est du à une atteinte neurologique du nerf médian dans la gouttière carpienne.

- IDIOPATHIQUE : dans 90% des cas. Ce serait dû à des MICROTRAUMATISMES de la vie de tous les jours :
inflammation à gonflement des gaines.
- GROSSESSE : assez fréquent, et physiologique. En fin de grossesse, on a de la rétention hydrosaline à on
accumule de l’eau et du sel, y compris dans le canal carpien à ↑ pression dans le canal carpien.
- PATHOLOGIE RHUMATISMALE : polyarthrite rhumatoïde sévère (maladie de la synoviale articulaire mais aussi
des téno-synoviales à inflammation des gaines téno-synoviales à gonflement et augmentation de la pression
dans le canal carpien.
- CAUSES RARES : dépôts amyloïdes, hypothyroïdie (dépôts de substance myxoïde = myxœdème, cela peut
survenir dans le canal carpien), acromégalie.

5.3. SYMPTÔMES :

ACROPARESTHESIES : picotement, endormissement des extrémités, en particulier pendant la nuit. Picotement dans
les doigts et en particulier dans les 3 premiers doigts. C’est très désagréable, car les malades se réveillent car les doigts
dorment, les doigts picotent. Le patient doit secouer son bras et cela passe. C’est une dose d’insomnie !

- Signe du TELEPHONE : le fait de téléphoner aggrave la symptomatologie (c’est une position qui comprime le
canal carpien).
- Rayons concernés : pouce, index, majeur, face radiale de l’annulaire.
- Manœuvre de TINEL : percussion de la face palmaire du
poignet à déclenche les picotements ou une irradiation
douloureuse.
- Manœuvre de PHALEN : mettre les poignets en flexion l’un
contre l’autre, coude en abduction à cela déclenche les
picotements.

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ATTEINTE MOTRICE : avec le temps et dans les cas sévères, on peut voir une atrophie des éminences thénar (main de
singe).

5.4. EXAMENS COMPLEMENTAIRES :

On ne doit généralement rien faire de plus qu’un examen clinique, on peut se contenter d’un examen clinique et de
l’anamnèse.

Si on a des doutes, on peut demander une électromyographie qui est un examen qui étudie les vitesses de conduction.
Ici, on va étudier la vitesse de conduction du nerf médian en amont et en aval du canal carpien.

Si notre conviction clinique est suffisante et que l’EMG dit qu’il n’y a rien, cela ne veut pas dire que le malade n’a pas
un syndrome du canal carpien à un EMG négatif n’EXCLUT PAS un syndrome clinique du canal carpien ! à on ne
prive pas un patient du traitement du syndrome du canal carpien seulement sur base d’un EMG - ! L’intérêt de l’EMG
c’est essentiellement d’identifier les malades qui ont un syndrome GRAVE avec une ATTEINTE MOTRICE à bonne
raison pour opérer à surtout utile dans les formes sévères.

5.5. TRAITEMENT :

5.5.1. MEDICAL :

INJECTION DE GLUCOCORTICOÏDES dans la gouttière carpienne à ↓ de l’œdème à libération d’espace et

décompression du nerf médian.

Il faut infiltrer entre le tendon du grand palmaire et du petit palmaire avec une petite aiguille de 0,5cm, à la verticale :

- PETIT PALMAIRE : du côté du pouce

- GRAND PALMAIRE : du côté du 5ème rayon.

On peut faire cela en médecine générale. C’est un geste qui soulage rapidement mais la durée de soulagement est
variable. Si le soulagement est de courte durée, il faut envisager la chirurgie.

- Si cela récidive 1 an ou 2 ans plus tard à on refait une INFILTRATION

- Si cela récidive 1 mois ou 2 mois plus tard à CHIRURGIE

5.5.2. CHIRURGICAL :

Section du ligament annulaire du carpe à permet l’extension des structures du canal carpien, qui ne sont donc plus
comprimées.

INDICATIONS :

- Récidive trop rapide du syndrome

- Travailleurs manuels car les microtraumatismes vont persister !
- Atteinte motrice (clinique ou EMG) = indication chirurgicale absolue !

6. TENOSYNOVITE DU FLECHISSEUR DES DOIGTS : non fait cette année

6.1. PRINCIPE :

Phénomène du « doigt à ressaut » : nodule sur le tendon. Cela peut faire suite à
un microtraumatisme qui s’est cicatrisé.

Quand le nodule doit rentrer dans la gaine synoviale, ça coince : le patient ferme
le poing puis, quand il ouvre les doigts, il y en a un qui coince à le patient doit
forcer l’ouverture avec l’autre main, il y a un « cloc » puis le doigt s’ouvre.

6.2. TRAITEMENT :

- INJECTION de la gaine (c’est du domaine du spécialiste, à ne pas faire en médecine générale).

- CHIRURGIE

28
7. BURSITE TROCHANTERIENNE :

7.1. CARACTERISTIQUES :

= périarthrite de la hanche.

C’est une inflammation de la bourse séreuse qui protège le tendon du muscle moyen fessier (responsable de
l’abduction de la hanche), qui s’insère au niveau du grand trochanter fémoral.

Cela peut faire suite à une coxarthrose (le patient compense en mettant plus de stress sur le tendon, ce qui le fragilise).

7.2. CLINIQUE :

Douleur reproductible à la palpation du trochanter et de l’abduction de la hanche.

è Douleur quand ils marchent et la nuit quand ils sont couchés sur ce côté-là
è !! >< douleur de hanche médicale, qui est provoquée par la COXARTHROSE, qui donne une douleur au niveau
du pli inguinal !!

Le tendon qui s’insère sur le grand trochanter, soit c’est la bourse, soit c’est l’inflammation du tendon du muscle grand
fessier.

7.3. DIAGNOSTIC :

CLINIQUE !!

RX : on peut avoir une calcification mais sinon cela ne montre rien, un peu comme au niveau
de la coiffe des rotateurs.

IRM : en pondération T1 (graisse hyperintense et liquide hypointense :

- * = muscle moyen fessier qui s’insère sur le grand trochanter fémoral

- On voit qu’il y a du liquide au niveau du trochanter = réaction liquidienne au niveau
de la bourse péri-trochantérienne et un peu d’inflammation au niveau de l’enthèse.
- En médecine générale, il ne faut pas faire une IRM ! On le montre ici pour illustrer
la pathologie.
- On fera une IRM ou un SCANNER si on a une rupture ou une suspicion de rupture,
mais alors on l’envoie en orthopédie.

7.4. TRAITEMENT :

KINÉSITHÉRAPIE

On peut faire une INFILTRATION mais généralement pas nécessaire.

7.5. COMPLICATION :

RUPTURE DU TENDON : c’est très rare !

8. ACHILLEITE :

8.1. ETIOLOGIE :

Dans cette pathologie, on a une inflammation du tendon d’Achille !

- MICROTRAUMATIQUE : 90% des cas, typiquement le sujet qui fait du sport avec de mauvaises chaussures.
- PRISE DE QUINOLONES : ne plus en prescrire chez ce patient.
- SPONDYLARTHRITE : il y a une composante périphérique et axiale. Cela peut provoquer un gonflement du
tendon d’Achille. IL y a de l’arthrite, de la spondylite (= atteinte des vertèbres), mais il y a aussi des
tendinopathies (notamment au niveau de la cheville).

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8.2. EXAMEN CLINIQUE :

On compare les tendons gauche et droit : le tendon

pathologique est plus épais, éventuellement nodulaire.

La bourse peut être enflammée, par exemple en cas de

spondylarthrite (photo droite).

En cas de rupture du tendon on sentira une solution de

continuité, le patient ne sait plus réaliser l’extension du
pied.

9. FASCIITE PLANTAIRE :

9.1. PRINCIPE :

Le fascia plantaire = aponévrose qui maintient près des os du tarse les structures nerveuses, vasculaires et
tendineuses. Ce fascia s’insère au niveau de la face postérieure du calcanéum = une ENTHESE.

On a 2 VARIANTES de la FASCIITE PLANTAIRE :

- Soit le fascia est IRRITE = phénomène mécanique : < microtraumatismes, mauvaises chaussures, troubles de
la statique du pieds à formation d’une épine calcanéenne (cfr radio) au niveau de l’enthèse du calcanéum
où s’insère le fascia à une partie du fascia s’ossifie !
- Soit on a un phénomène INFLAMMATOIRE comme dans la spondylarthrite à dans ce cas, on aura une
inflammation du fascia, et au niveau de l’enthèse cela provoquera plutôt une résorption de l’os !

Cela provoque une douleur au niveau du talon.

9.2. IMAGERIE

RADIOGRAPHIE STANDARD : permet de voir l’épine calcanéenne ! Mais attention, il n’y a pas
de corrélation entre le fait de découvrir une épine calcanéenne et avoir des symptômes à
des personnes qui n’ont jamais mal au talon peuvent avoir une épine calcanéenne et
inversement !

IRM : à ne PAS FAIRE en médecine générale ! On voit la variante inflammatoire, notamment

dans la spondylarthrite ! Ici on est en pondération T2, l’eau est hyperintense et on voit une
inflammation et on a une petite échancrure au niveau de l’enthèse calcanéenne à
processus inflammatoire qui est capable de digérer l’os (= inverse de l’épine calcanéenne où
on a de l’os en trop. Ce sont les 2 variantes de la fasciite plantaire.

10. SYNDROME POLYALGIQUE IDIOPATHIQUE DIFFUS = FIBROMYALGIE :

10.1. CLINIQUE :

• C’est une pathologie qui est apparentée aux tendinites.

• Ce n’est PAS une maladie rhumatismale !
• Le soucis, ce sont des gens qui ont mal partout = « partoutalgie ». Ce sont des gens qu’il faut soigner car ils
sont malades.
• Quand on pousse sur toutes leurs enthèses, ils ont mal au niveau de l’épicondyle, au niveau du trochanter, …
à il y a des points que l’on peut tester.

Il y a une grande confusion avec une maladie rhumatismale : le problème est quand on fait un test biologique et qu’on
trouve un peu d’anticorps de ceci ou de cela à les patients sont convaincu que c’est rhumatismal.

NB : souvent les patients présentent d’autres symptômes (colopathie, fatigue chronique, etc.)

30
En fait, ces patients ont un abaissement du seuil de la douleur, ce n’est pas un soucis musculosquelettique ou
tendineux.

Le seuil de la douleur est réglé par le doloristat (semblable au thermostat) et nous avons tous notre doloristat. Ce
doloristat est influencé par toutes sortes de choses : par l’humeur, la vie affective, … Si on a une pulpite, on a super
mal, mais si un dentiste nous dit de venir dans 30 min, la douleur va déjà un peu s’atténuer.

10.2. TRAITEMENT :

Donc ici, la solution ici n’est PAS de donner des antiinflammatoires, … car cela ne va mener à rien, il
faut essayer de remonter le seuil de la douleur à pour cela :

- EXERCICE PHYSIQUE : libère des endorphines, qui remontent le seuil de la douleur. Faire de
l’exercice, c’est être essoufflé, c’est de l’endurance cardio-respiratoire !
- METHODES DE RELAXATION : peuvent aider !

La prise en charge sera pluridisciplinaire !

31
 III. PATHOLOGIES ARTICULAIRES :
1. ARTHROSE :

1.1. ARTHROSE VS ARTHRITE :

Il faut distinguer les pathologies articulaires mécaniques (arthrose) et inflammatoires (arthrites)

ARTHROSE : ARTHRITE :
LOCALISATION : Cartilage et os sous-chondral Synoviale
ÂGE : Patients âgés Patients jeunes et âgés
SYNOVITE : Peu de synovite Synovite
RYTHME DES Mécaniques, liées à la mise en charge, ça va Inflammatoires : résurgence algique nocturne
DOULEURS : bien le matin et les symptômes augmentent et prédominant le matin, s’améliore dans la
la journée journée + raideur matinale prolongée
LIQUIDE : Mécanique sans gonflement Inflammatoire avec gonflement de
l’articulation
BIOLOGIE : Pas de biomarqueurs (CRP = 0) IL-1/6 stimulant l’hépatocyte à CRP ↑
RADIOLOGIE : Chondrolyse asymétrique Chondrolyse homogène, symétrique
Réaction ostéophytique (os en plus) Érosions marginales (os en moins)
1.1.1. LIQUIDE ARTICULAIRE (LA) :

Le liquide articulaire (extrait par ponction) est différent dans l’arthrose et l’arthrite. A noter que le liquide
inflammatoire est un exsudat (contient des protéines).

MECANIQUE : INFLAMMATOIRE :
ASPECT : Translucide, clair Opaque, trouble
FILANCE : + (contient de l’acide hyaluronique) - (hyaluronidase, détruit l’acide hyaluronique)
à coule en fil car visqueux à coule goutte-à-goutte
CRISTAUX : - Parfois + (goutte, pseudo-goutte)
LEUCOCYTES (COFO) : < 1.000 /µl (peu) >> 1.000 /µl (aseptique) > 100.000 (septique)
CULTURE : Négative Négative (aseptique) Positive (septique)
1.1.2. RADIOLOGIE :
L’ARTHROSE est liée à un soucis mécanique, donc on a de la chondrolyse qui est asymétrique, ne concerne pas la
totalité de l’articulation car bien souvent c’est un mauvais alignement d’une structure articulaire à une partie de
l’articulation est soumise à un stress mécanique et donc à la chrondrolyse.
- Dans l’arthrose, on a souvent de l’os EN PLUS : HYPEROSTOSE.
- On a aussi de la SCLÉROSE SOUS-CHONDRALE

à On aura des ostéophytes et sclérose sous-chondrale par stimulation des ostéoblastes pour défendre l’articulation.

Dans L’ARTHRITE, la chrondrolyse est symétrique, car on a des GB et des collagénases qui circulent partout dans
l’articulation à chondrolyse globale. Dans l’arthrite, on a de l’os en moins = lésions érosives.

+ Erosions marginales : la synoviale s’infiltre (franche et panus synovial) au niveau de la jonction entre le cartilage
articulaire et l’os.
1.2. PHYSIOPATHOLOGIE :

Très fréquent, dès l’âge de 35-45 ans au niveau de la colonne cervicale.

C’est une pathologie du cartilage et donc du chondrocyte et de l’os sous-chondrale. On a cru longtemps que c’étaient
des cellules métaboliquement peu active mais c’est faux, elles sont très actives en termes de synthèse, MAIS elles ont
un potentiel de division très limité.

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Les CHONDROCYTES produisent 2 PROTEINES :

- Des MAILLES DE COLLAGENE (ici c’est du collagène de type II) qui constituent la trame de la matrice extra-
cellulaire. Elles expliquent la résistance à la traction du cartilage par ses longues mailles.
- Des GLYCOPROTEINES = PROTEOGLYCANES = AGGRECANS : protéines très glycosylées (kératan ou
chondroïtine sulfate) et hydrophiles (gros polymères), par exemple l’aggrécan qu’on retrouve à l’intérieur des
mailles de collagène à agit comme une éponge : quand on appuie sur le cartilage, on chasse l’eau à l’intérieur
de la maille mais comme elle est très hydrophile, quand on relâche la pression, on appelle l’eau, cela ramène
de l’eau et des nutriments à résistance à la pression + nutrition. Le cartilage n’est PAS VASCULARISE donc
c’est comme cela qu’il assure sa nutrition.

1.3. ETIOLOGIE :

- Facteurs GENETIQUES (rare) : typiquement dans l’arthrose digitale à c’est vrai particulièrement pour les
doigts car les doigts ne sont pas soumis à de fortes pressions comme les genoux ou la hanche. C’est donc
FAMILIAL à quand on a une arthrose des doigts demander antécédents familiaux. On ne connait pas les
facteurs, mais il y a des polymorphismes dans les protéines synthétisées par les chondrocytes.
- Facteurs TRAUMATIQUES ou MECANIQUES :
o FACTEURS MACROMECANIQUES :
è Cela va depuis quelqu’un qui a eu une ménisectomie (sportifs qui abîment leurs genoux)
à on augmente les contraintes mécaniques sur le cartilage fémoro-tibial.
è Maladie de Paget : si on a un fémur qui est déformé avec une tête fémorale qui n’est plus congruente,
on aura des contraintes mécaniques.
è Fracture mal réparée (axe incorrect : une partie de l’articulation est soumise à des contraintes
mécaniques excessives) (ex : fracture de la diaphyse fémorale)
o FACTEURS MICROMECANIQUES :
è MICROCALCINOSE : on a des dépôts phosphocalciques dans l’articulation
è HEMOCHROMATOSE : dépôts de ferritine dans le cartilage = cause d’arthrose prématurée.
o POIDS ET OBÉSITÉ : l’obésité est le facteur n°1 de l’arthrose du genou et de la hanche
- Facteurs METABOLIQUES :
o OBESITE : si on est en excès pondéral, le tissu adipeux fait des adipocytokines = cytokines pro-
inflammatoires (ex : leptine, adiponectine,…) libérées par les adipocytes à capables de stimuler la
production de PG, de NO synthase, de peptidase, qui favorisent la destruction de la trame osseuse
protéique à CRP ↑ légèrement en cas d’obésité.
à L’obésité va favoriser l’arthrose par un facteur mécanique et métabolique.
- Facteurs INFLAMMATOIRES : ce n’est pas une maladie primo-inflammatoire, mais l’inflammation favorise
cela ! On a quand même du liquide dans l’articulation, où on retrouve l’IL-1, les métalloprotéases
matricielles (MMP, dont la plus connue est la collagénase), les ADAM TS = peptidases qui détruisent les
peptides et notamment l’AGGRECANS qui est pro-inflammatoires et capables d’activer le complément.

1.4. DIAGNOSTIC :

Quand l’arthrose se met en route, tout n’est pas catabolique avec des peptidases qui détruisent les agrécanes, … Mais
ce qu’on sait c’est que le chondrocyte REAGIT en produisant par exemple parce que d’AGGRECAN à mais c’est quand
on a une dysbalance avec effets CATABOLIQUES > ANABOLIQUES qu’on a l’arthrose ! L’os sous-chondral réagit aussi,
donc ce n’est pas qu’un phénomène passif.

1. Les SYMPTÔMES CLINIQUES sont toujours tardifs ! Si on regarde dans l’articulation 10 ans avant les plaintes,
on verrait déjà des choses ! Si on fait des études très précoces avec des IRM à des stades précoces, on a une
augmentation de taille de l’articulation à l’arthrose est très en avance sur la clinique ! Cela doit être pour cela
qu’on a du mal à soigner car on arrive trop tard.
2. La RADIOLOGIE CONVENTIONNELLE est très tardivement positive ! On ne voit pas bien le cartilage à la radio
(on voit le calcium), on ne verra que l’espace entre les os donc il faut déjà une certaine destruction pour que
ce soit visible. Certaines techniques qui ne font pas encore parties de la routine permettraient d’évaluer ceci.

33
 3. On n’a PAS DE BONS BIOMARQUEURS ! On n’a pas d’↑ de la CRP comme dans l’arthrite ! C’est alors
également plus compliqué car on ne sait pas suivre l’efficacité d’un traitement.

1.5. LOCALISATION DE L’ARTHROSE :

On peut faire de l’arthrose un peu partout mais certaines articulations seront plus concernées.

- Au niveau des DOIGTS :

o Arthrose des interphalangiennes proximales et distales
o RHIZARTHROSE du pouce (articulation trapézo-métacarpienne)
o Les métacarpo-phalangiennes sont jamais atteintes
- COXARTHROSE : arthrose de la hanche
- GONARTHOSE : arthrose du genou
- LOMBARTHROSE : arthrose de la colonne lombaire
- CERVICARTHROSE : très fréquent à partir de 40 ans.
- ARTHROSE du HALLUX = HALLUX RIGIDUS !
- TRÈS RARE au niveau de l’épaule, du coude, du poignet et de la cheville ! Cela existe mais c’est très RARE ! à
l’inverse, dans la polyarthrite rhumatoïde, on a souvent une atteinte du poignet par exemple.
à Chez quelqu’un qui a mal à l’épaule, on pense plus à une tendinopathie.

1.6. ARTHROSE DIGITALE :

1.6.1. GENERALITES :

Très fréquent, parfois appelé la polyarthrose par les français. Cela touche les interphalangiennes proximales et
DISTALES (qui sont rarement touchées dans l’arthrite), et pas les articulations métacarpo-phalangiennes (qui sont
souvent touchées dans l’arthrite).

C’est très fréquent dans la population générale, plus chez les femmes. C’est très génétique ; pas mécanique (on a
peu de contraintes mécaniques au niveau des doigts, mais un peu plus chez les obèses par la composante
inflammatoire).

1.6.2. PRESENTATION CLINIQUE :

- Les patients ont des DOULEURS des interphalangiennes distales et proximales

- On a peu de gonflement articulaire, pas de gonflement dans l’articulation
- On a des déformations osseuses : nodules osseux durs = OSTÉOPHYTES après
quelques mois. À terme, cela donne des « mains noueuses » avec des nodosidés.
- La douleur disparait quand les nodosités apparaissent = déformations sont
présentes mais la GÊNE ESTHÉTIQUE persistes.
- NODULES :
o Nodules d’EBERDELL au niveau des articulations interphalangiennes DISTALES
o Nodules de BOUCHARD au niveau des articulations interphalangiennes
PROXIMALES.

1.6.3. IMPACT FONCTIONNEL :

- Au niveau de la fonction des mains, elle est très bien ou très longtemps conservée car on a de l’adaptation
mais surtout car l’arthrose on n’a pas d’atteinte des tendons >< arthrite où on a une atteinte des tendons.
- La 2ème chose qui explique que la fonction est conservée est qu’on n’a pas d’atteinte de la métacarpo-
phalangienne qui donne la capacité de préhension des objets !
à Le préjudice est esthétique, mais aussi fonctionnel par limitation de la mobilité de l’articulation.

1.6.4. RIZARTHROSE DU POUCE :

RHIZARTHROSE DU POUCE = articulation trapézo-métacarpienne = arthrose de la racine du pouce !

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Responsable d’une saillie de la racine du pouce (premier métacarpien) à risque de
tendinopathie de de Quervain.

Au niveau radiologique, on voit un pincement, mais aussi de la sclérose sous-

chondrale (os en trop : plus d’interligne noir) expliquant la saillie du métacarpien qui
est comme expulsée de son articulation.
1.7. COXARTHROSE :

1.7.1. GENERALITES :

= arthrose de l’articulation COXO-FÉMORAL = pathologie coxo-fémorale la plus fréquente.

C’est plus fréquent chez l’homme et favorisé par des facteurs mécaniques ! Cela peut donc être causé par la maladie
de Paget ou une position pas très correcte du membre inférieur, …

1.7.2. SYMPTÔMES :

DOULEUR COXO-FÉMORALE, qui limite la marche. Les gens ont mal dans le pli inguinal à la marche. Cela s’arrête à
l’arrêt de la marche et cela irradie à la face antérieure de la cuisse.

Dans les cas plus sévères, on a une limitation de la flexion, de l’extension et une atrophie du quadriceps. Au niveau
des DIFFICULTES FONCTIONNELLES, l’HYPEREXTENSION de la JAMBE est généralement déficitaire en premier lieu,
typiquement en montant les escaliers.

PIEGE : à l’anamnèse, les patients disent « j’ai mal à la hanche » mais, pour eux, la hanche c’est la fesse à c’est n’est
pas de la coxarthrose (ça pourrait être une sacroilite) ! Ou alors ils montrent la face externe de la cuisse et c’est plutôt
une bursite trochantérienne de l’insertion du muscle fessier ou une tendinopathie du moyen fessier à Diagnostic
différentiel à l’examen clinique. De plus, Parfois les gens ont mal au genou mais c’est une douleur référée.

1.7.3. EXAMEN CLINIQUE :

Pour prouver que c’est de l’arthrose, on regarde la MOBILITÉ de l’articulation coxo-fémoral

- On assied le patient sur la table d’examen, jambes ballantes, et on teste les rotations interne et externe de la
hanche, qui sont diminuées par rapport au côté controlatéral.
- On peut aussi mettre le patient en décubitus dorsal, en mettant la cuisse à 90° par rapport au bassin, puis en
faisant bouger les pieds d’avant en arrière.
- Pour examiner une hanche, on met le malade en décubitus, on plie la jambe, et on fait un mouvement de
rotation interne et externe (l’articulation tourne vers l’intérieur et vers l’extérieur) et ce sont ces mouvements
qui reproduisent la douleur.
- Signe de Trendelenburg : typiquement, lorsque le patient marche, on a une atrophie du grand fessier par
manque d’utilisation, faisant qu’il ne sont pas capables d’utiliser la contre-pression en levant le pied et le
bassin bascule.

Note : il peut aussi y avoir une bursite péri-trochantérienne secondaire, car la coxarthrose limite la marche, le patient
doit compenser, ce qui crée une tension au niveau du moyen fessier.

1.7.4. EVOLUTION :

Cela évolue LENTEMENT ! Mais il existe des coxarthrose destructrice rapide, où ils détruisent leur articulation
rapidement (en 6 mois) et souvent on a un facteur favorisant, de nature MECANIQUE (obésité)

Exceptions : CDR (Coxarthrose Destructrice Rapide), chondrocalcinose.

1.7.5. IMAGERIE :

RADIOGRAPHIE : chondrolyse asymétrique situé en supéro-externe !

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 - On a un pincement complet au niveau supéro-externe.
- On a de la sclérose sous-chondrale, c’est densifié, cela frotte os
contre os et ils font des ostéophytes. Il y a donc une collerette
ostéophytique qui est située tout le long de l’os fémoral. Si
c’était de l’arthrite, le cartilage serait globalement détruit !
- Chondrolyse asymétrique qui tend à devenir symétrique par
généralisation.
- Géodes sous-chondrales : trous dans l’articulation dans les zones d’hyperpression.
1.8. GONARTHROSE :

1.8.1. GENERALITES :

C’est aussi une pathologie fréquente. Au niveau du genou, il y a 2 articulations : il y a le compartiment FEMORO-
TIBIAL et FEMORO-PATELLAIRE !

En fonction notamment d’un trouble avec un axe de la jambe qui est tiré vers l’intérieur (= génu valgus) ou vers
l’extérieur (= génu varus) et en fonction de si on met une contrainte mécanique sur la partie médiale (= génu varus)
ou latérale (= génu valgus) de l’articulation à chondrolyse !

Si on nous a fait une ménisectomie externe, on fera une arthrose fémoro-tibiale externe et un genu valgus ou
inversement si on retire une partie interne avec une arthrose fémoro-patellaire interne et un genu varus à facteur
mécanique prédominant !

1.8.2. ARTHROSE FEMORO-TIBIALE :

- Médiane ou latérale
- Douleur à la marche
- Épanchement : cela peut donner +++ liquide, on doit
parfois le PONCTIONNER le cul-de-sac sous-quadricipital
externe ! = HYDRARTHROSE du genou, la cause n°1 de
genou gonflé en médecine générale = la gonarthrose !
à Signe du glaçon à l’examen clinique

Le genou est une grande articulation, on a donc de grandes quantité de liquide qui peut s’accumuler dans le genou,
mais quand la pression est grande, cela peut passer dans le creux poplité = bourse des gastrocnémiens = KYSTE
POPLITE = kyste de BAKER qui n’est jamais que la bourse poplitée qui, quand elle est mise sous pression, se remplit
de liquide (en plus, il y a un système de clapet donc le liquide ne peut pas revenir !). !!

Ce kyste peut se rompre à mollet gonflé, cela RESSEMBLE A LA PHLEBITE ! (et c’est beaucoup plus rare). Si on
ponctionne le liquide, il est clair, filant et avec peu de GB)

1.8.3. ARTHROSE PATELLAIRE :

- Quand on a une usure du cartilage, cela donne un SYNDROME ROTULIEN avec une
douleur lorsque la patella coulisse dans la trochlée = signe du rabot. Les patient auront
mal typiquement en position assise prolongée ou lorsqu’ils DESCENDENT les escaliers,
car on contracte les quadriceps et on doit la rotule coulisse contre la trochlée à la
descente des escaliers fait mal.
- Quand on est assis avec les jambes fléchies, on peut avoir un syndrome rotulien (><
syndrome rotulien du jeune qui est longtemps assis car la rotule est mal positionnée
un peu et donc il faut faire du renforcement du quadriceps et du vaste interne. C’est
banal et pas précurseur d’arthrose)

36
1.8.4. CHONDROMALACIE DE LA ROTULE :

= Stade précoce. Ce n’est pas de l’arthrose mais une modification structurelle du cartilage, faisant que la rotule n’est
pas tout-à-fait centrée, ce qui peut entraîner des ulcérations cartilagineuses pouvant être douloureuses (exemple :
sujet jeune qui a mal quand il reste assis trop longtemps).

TRAITEMENT : exercices de tonification du muscle vaste interne pour ramener la rotule dans la trochlée.

1.9. CERVICARTHROSE :

1.9.1. GENERALITES :

L’arthrose du rachis cervical est aussi très fréquente dans la population, dès 35-40 ans.

1.9.2. LOCALICATIONS :

Cela concerne 3 ARTICULATIONS :

- Disco-vertébrale antérieure = DISCARTHROSE : usure des disques sous l’influence de l’âge, … Surtout au niveau
inférieur car c’est là que les contraintes sont les plus importantes, le poids s’y accumule)
- Facettes inter-apophysaire au niveau postérieur = arthrose INTER-APOPHYSAIRE, ici c’est surtout supérieur.
- Articulations de LUSHKA qui définissent les trous de conjugaisons où passent les racines nerveuses =
UNCARTHROSE.

1.9.3. COMPLICATIONS :

Quand on a une grosse arthrose, on peut avoir une NÉVRALGIE CERVICO-BRACHIALE. À la colonne lombaire, quand on
a une sciatique qui est un coincement de la racine L5 ou S1, la plupart du temps c’est du à une hernie discale. Au
contraire, les névralgies au niveau de la colonne cervicale, ce n’est pas dû à une hernie discale, mais à de l’arthrose qui
rétrécit le trou de conjugaison à < UNCARTHROSE ! Et cela fait très mal = douleur neuropathique qui part de la
colonne et irradie dans tout le membre et dans la scapula.

MYELOPATHIE : il y a tellement de remaniement osseux, que la moelle peut être comprimée. Cela touche surtout la
colonne lombaire, très rarement la colonne cervicale.

1.10. TRAITEMENT DE L’ARTHROSE :

1.10.1. BUTS :

1. Supprimer la douleur
2. Maintenir la fonction = la mobilité : WOMAC questionnaire
3. Éviter ou limiter le dommage structurel, donc l’évolution de l’arthrose à traitement de fond.

ET il faut obtenir tous ces buts SANS NUIRE au malade ! En plus cela touche le plus souvent les patients âgés car ils
sont plus sujets aux ES à parfois ne pas donner de traitement (ex-Ibuprofène qui donnera des saignements digestifs)

1.10.2. IL FAUT EDUQUER LES MALADES

Cela signifie qu’on n’a pas de traitement… Il faut leur expliquer que c’est lentement évolutif, qu’on n’en meure pas.

- Perte de poids : pour soulager les articulations portantes (FF), mais également pour l’aspect métabolique.
- Exercice physique : pour éviter la sarcopénie et l’atrophie musculaire (quand on n’utilise plus une articulation,
on atrophie les muscles et on dégrade plus vite son articulation car les muscles la protège). Il faut par un plan
kinésithérapique faire des exercices qui sont isométriques = faire de l’exercice sans bouger l’articulation.
- Aides mécaniques : canne, attelle au niveau de la racine du pouce…
NB. : attention à l’utilisation de la canne, elle doit être utilisée du côté opposé du côté atteint.

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1.10.3. LES MEDICAMENTS :

A. TRAITEMENT ANTIDOULEUR :

Antidouleur de choix = le PARACETAMOL = traitement antalgique de base de la douleur arthrosique !

à On ne dépasse JAMAIS 3g/jour en chronique !

MORPHINIQUES et MORPHINIQUES DE SYNTHESE :

- A éviter à effets centraux, risque de dépendance, risque de chutes par vertiges à fracture du col,…
- TRAMADOL : le grand danger chez la personne âgée c’est que cela provoque de vertiges et des troubles
cognitifs à ils tombent et peuvent se casser quelque chose. Des études récentes montrent que des personnes
âgées qui prennent du TRAMADOL meurent plus.
- PATCHS de MORPHINIQUES : NON, QUE pour des périodes courtes ou des patients cancéreux !.

ANTIINFLAMMATOIRES : à réserver aux périodes hyperalgiques, pas en chronique car ce sont des patients âgés :
risque de morbidité, voire mortalité non négligeable.

- Les anti-COX2 : il y a moins d’ennui digestifs mais plus de soucis cardio-vasculaires.

INFILTRATIONS DE CORTICOÏDES : ça ne va pas guérir l’arthrose, n’empêchera pas sa dégradation mais ça va

permettre de lutter contre le phénomène exsudatif et soulager le patient en cas de poussée inflammatoire (exemple :
gros épanchement dans un genou).
B. TRAITEMENT DE FOND :

À ce jour, on ne dispose pas de traitement de fond ayant fait la preuve d’une efficacité dans la réduction de l’arthrose.
On n’a rien en prévention non plus (par exemple, si un doigt est atteint, on ne sait pas protéger les autres).

CHONDROÏTINE et GLUCOSAMINE : on n’a jamais prouvé cela ! Il y a tout un commerce derrière ces molécule, ce sont
des compléments alimentaire. C’est un effet placebo.

VISCOSUPPLEMENTATION : on injecte de l’acide hyaluronique dans l’articulation pour la « huiler ». Quand on fait cela,
on met souvent un peu de corticoïde à les gens vont d’office mieux. Les évidences sont faibles, cela coute la peau des
fesses… 3 injections à 2 semaines d’intervalle… On n’a jamais démontré que ça retardait la destruction du cartilage.

GREFFE DE CARTILAGE : c’est vrai qu’in vitro cela marche mais il faut que ces cellules s’attachent ! Quand on injecte
des cellules dans un terrain qui est miné, c’est dur de croire que les cellules vont se greffer au même endroit ! SAUF
pour les sportifs qui ont une rupture traumatique d’une partie du cartilage où on leur met du cartilage autologue, à
partir de cellules mésenchymateuses, qui prend car la structure sous-jacente est encore bonne (ce n’est pas le cas
pour l’arthrose des patients âgés ou tout est détruit).
ANTICORPS MONOCLONAL dirigé contre le NGF = TANESUMAB : si on regarde les échelles de douleur et de WHOMAC,
les gens ont beaucoup moins mal et ont une meilleure fonction MAIS ils détruisent plus vite leur articulation.

1.10.4. TRAITEMENTS CHIRURGICAUX :

Aux stades initiaux, quand on a par exemple, une grosse déviation axiale, on peut faire une ostéotomie de correction
pour prévenir l’apparition ou l’aggravation de l’arthrose. Au niveau de genoux par exemple.
Ce qui change radicalement le pronostic c’est L’ARTHROPLASTIE TOTALE OU PARTIELLE (prothèse) = prothèse totale
au niveau de l’articulation !

ATTENTION, on n’opère pas une radiologie ! Parfois les patients sont peu symptomatiques ou adaptent leur vie à leur
handicap et ne se plaignent pas beaucoup. On opère un malade qui se plaint et qui a une limitation de la fonction !

On verra cela en orthopédie.

38
2. ARTHRITES MICRO-CRISTALLINE :

2.1. GENERALITES

Ce sont des pathologies articulaires très inflammatoires, avec des microcristaux. Dans le cadre de la goutte ce sont
des cristaux d’urates et dans la pseudo-goutte c’est du pyrophosphate de calcium.

Ce sont des pathologies fréquentes (en particulier la goutte) ! Beaucoup de goutteux sont soignés en 1e ligne.

2.2. GOUTTE :

2.2.1. GENERALITE :

C’est une pathologie fréquente, curable, pour laquelle le médecin généraliste est en première ligne. C’est la
complication d’une hyperuricémie prolongée.

2.2.2. PHYSIOLOGIE DE L’ACIDE URIQUE :

Dans l’hyperuricémie, a un soucis au niveau du métabolisme

des purines. Cela résulte de l’accumulation d’urate
monosodique qui provient de la xanthine qui est
transformée par une activité enzymatique = « xanthine
oxydase » qui transforme la xanthine en urate.

Les bases azotées qui donnent la xanthine = l’adénine et la

guanine = bases puriques.

• L’adénine < AMP < ADP < ATP à on y ajoute un

ribose ou un désoxyribose pour former l’adénosine
• Même chose pour la guanine, mais elle est issue de
GMP < GDP < GTP.

L’acide urique est le résultat du métabolisme de ces bases puriques à < dégradation de la dégradation des acides
nucléiques qui donnent de l’urate !

• 90% de l’acide urique est ENDOGENE donc provient de l’apoptose des cellules (notamment hématologiques)
• On a aussi des causes exogènes : si on consomme des aliments riches en cellules = la bière par exemple, riche
en levure (à les grands buveurs de bière deviennent goûteux !
• Ce qui fait la différence avec d’autres animaux, c’est que par exemple les oiseaux ont une enzyme en plus
l’uricase, qui transforme l’acide urique en allantoïne qui est beaucoup plus soluble mais l’humain a perdu
cette enzyme.

CONSEQUENCE de l’ACCUMULATION DE L’ACIDE URIQUE : les urates sont peu solubles à pH acides à dès qu’on a
une ↓ du pH sanguin, il y a formation de cristaux d’urates qui peuvent précipiter :

• Dans les articulations à crise de goutte

• Dans les tissus mous à tophus
• Dans les urines à lithiases urinaires à l’urate est éliminé par les reins mais il n’est pas bien soluble à des pH
acides, or les urines sont toujours un peu acide à c’est une des raisons pour lesquels les malades font des
lithiases !

ELIMINATION DES URATES au niveau du rein : 70% de l’acide urique arrive au niveau du glomérule, est filtré et se
retrouve dans le tube PROXIMAL du néphron (30% sont éliminés dans les selles). L’acide urique est réabsorbé au
niveau de la bordure en brosse du néphron à de là une partie est sécrétée au niveau du pôle baso-latéral dans les
urines, l’autre dans le sang. Les transporteurs impliqués : on a le urate-1 = le transporteur qui permet la réabsorption
tubulaire proximal de l’acide urique !

39
IMPLICATION THERAPEUTIQUES :

è Pour TRAITER l’hyperuricémie :

o SOIT on vient bloquer la XANTHINE OXYDASE (uricofreinateurs) : ALLOPURINOL ou FEBUXOSTAT
o SOIT on bloque URATE-1 : LESINURAD = inhibiteur d’urate-1 (uricosurique). Si on bloque ce transporteur,
on élimine cette partie et on ↑ l’urate qu’on élimine dans les urines (↑ uricosurie) !
è Tous les jours on élimine entre 300 et 600 mg d’urate sur 1g que l’on a en pool, donc ça pompe très fort !

2.2.3. CAUSES :

Il y a 2 possibilités : soit on a une ↑ de la production d’acide urique, soit on a une ↓ de l’élimination rénale. Un bon
nombre de malades se retrouvent un peu entre les deux.

↑ PRODUCTION :

- Hémopathie maligne avec gros turn-over cellulaire

- Maladies génétiques avec surproduction d’acide urique
- Chimiothérapie où on élimine beaucoup de cellules par debulking à parfois prévenu par Allopurinol !
- Causes EXOGENES : trop d’apports :
o Consommation de bières car elle contient beaucoup de levure
o Consommation de soda car tous les soda car tous les sodas avec du sucre contiennent du fructose à on
aura une augmentation de la production d’acide urique
o Thymus de veau

↓ ELIMINATION : majorité de l’explication des hyperuricémies :

- Anomalies génétiques connues, qui expliquent que la goutte est familiale, qui provoquent une difficulté du
transportasome = absorption-sécrétion de l’acide urique dans le tubule proximal à l’acide urique est mal
éliminé.
- Diminution importante de la filtration glomérulaire = insuffisance rénale à très rapidement on aura une
augmentation de l’acide urique.
- Médicaments : il y a des médicaments qui ↓ l’excrétion de l’acide urique à tous les diurétiques sauf la
spironolactone inhibent l’excrétion de l’acide urique !

REFLEXES FACE À UNE HYPERURICÉMIE :

1. Regarder la fonction rénale

2. Regarder les médicaments !! diurétiques
3. Demander s’il y a des cas dans la famille
4. Ensuite s’il a une hémopathie maligne, consomme ++ fructose, … on sera plus orienté vers cela !

2.2.4. CONSEQUENCES DE L’HYPERURICEMIE :

LITHIASES URINAIRES : un des bons traitements de la lithiase d’acide urique = traiter l’hyperuricémie mais surtout
aussi alcaliniser les urines car on ↑ la solubilité des urates ! Et aussi boire beaucoup d’eau !

TROPHUS : accumulation d’urate monosodique de couleur jaune-chamois, sous la peau (aspect de pseudo-tumeur),
non-douloureuse, réversible au long terme sous traitement = complication tardive lorsqu’on ne traite pas le patient.

CRISE DE GOUTTE : c’est une (MONO)ARTHRITE !

• Les urates sont des cristaux sur lesquels viennent se poser des protéines qui stimulent l’inflammasome !
• L’inflammasome est un complexe protéique formé de NALP3 ou cryopyrine (avec comme cofacteur ASC) ET
la CAPSASE – 1 ! C’est donc une plateforme protéique qui fait partie de l’immunité innée !

40
 • Les cristaux d’urates stimulent l’inflammasome par NALP-3 et cela met en route la caspase, qui transforme la
pro-IL-1β en IL-1β (et de la pro-IL-18 en IL-18) qui sortent de la cellules via des pores formés par la Gasdermin
D (aussi transformé en N-terminal par la caspase). Cette cytokines va attirer les neutrophiles et les monocytes
= cytokine très puissante ! C’est comme ça que la crise de goutte apparait !

2.2.5. EPIDEMIOLOGIE :

- La limite supérieur chez l’homme = 7mg/dl d’acide urique dans le sérum à plus fréquent chez l’homme.
- La limite supérieure chez la femme = 6mg/dl d’acide urique dans le sérum.
- L’hyperuricémie concerne 20% de la population MAIS tous ces gens ne feront pas de crise de goutte !
o On ne peut pas attribuer à l’hyperuricémie tous les soucis locomoteurs des patients ! Ce n’est pas parce
qu’on a un acide urique à 10 qu’on ne peut pas avoir une autre pathologie articulaire, un canal carpien,
…
o La CLINIQUE typique est la seule qui peut faire la collaboration entre les valeurs élevées et ce que le
patient raconte !
o Il ne faut donc pas traiter toutes les hyperuricémie si elles ne sont pas symptomatiques !
- MAIS, l’acide urique fait aussi partie des facteurs de risque cardio-vasculaire à chez un sujet jeune qui a des
antécédents familiaux, qui a des valeurs élevées, on va traiter sur base des FR cardio-vasculaires !
o C’est quelque chose qui a été découvert récemment, il se peut donc que dans le futur on traite
préventivement l’hyperuricémie pour ces facteurs de risque.

2.2.6. PRESENTATION CLINIQUE :

Le patient aura une MONOARTHRITE qui est brutale, dans un ciel serein, le malade n’a
aucune plainte et développe tout à coup au niveau de l’articulation métacarpo-
phalangienne typiquement une douleur épouvantable, qu’il ne comprend pas la
première fois. Cela augmente très rapidement, cela gonfle, cela devient rouge, chaud,
très aigu, très douloureux et cela s’accompagne d’une impotence fonctionnelle brutale
importante ! C’est pourquoi le malade ne se rend pas souvent aux urgences.
Typiquement pendant la nuit !

è Au début : picotements dans l’orteil.

è En 2 – 3 h : gonflement de l’articulation, c’est très aigu, très inflammatoire, très
douloureux, le patient ne sais plus mettre le pied au sol = symptômes critiques.
è Après 2 – 3 j : desquamation de la peau (c’est tellement inflammatoire que la peau se distend et desquame).

Cela survient plus souvent chez les hommes qui ont des antécédents familiaux ! Les premières crises arrivent
typiquement vers 40 ans (attention si on est plus jeune, il faut penser à une autre cause comme une maladie génétique
rare ou une hémopathie maligne avec leucose) !

Car il faut que l’acide urique s’accumule un certain temps avant de développer des symptômes ! Le malade peut
aussi avoir de l’IR, prendre des diurétiques, avoir une hémopathie maligne, consommé +++ bières et sodas !
Cette mono-arthrite peut survenir à un autre endroit que la métacarpo-phalangienne de l’hallux à cela peut aussi
venir au niveau du tarse et parfois au niveau du genou !

2.2.7. DIAGNOSTIC :

A. BIOLOGIE SANGUINE :

Il ne faut pas faire une prise de sang au moment de la crise, on aura un petit syndrome inflammatoire (↑CRP) mais
c’est souvent le plus mauvais moment pour doser l’acide urique car il a tendance à chuter au moment de la crise ! Un
acide urique bas dosé au niveau de la crise de goutte n’exclut pas la goutte. Ce sont les dosages ultérieur ou suivant
la crise qui permettent le diagnostic.

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 B. RADIOGRAPHIE :

Au stade de goutte, on ne voit rien à la radio, on ne voit pas de lésions osseuse. MAIS si on a
des crises de gouttes répétées au même endroit, on aura des lésions liées à l’accumulation
d’urates monosodiques à donnera des TOPHUS.

Cela peut se voir sous la peau également (à tophus calcifié visible dans les tissus mous) et
donner des érosions au niveau de l’articulation = sorte de poche qui contient +++ urate, avec
une réaction synoviale !

C. PONCTION ARTICULAIRE :

Si cela se passe au niveau d’un genou à on peut faire une ponction au niveau du genou
(ne jamais faire cela au niveau métatarso-phalangien car cela fera +++ mal) et c’est
seulement cela qui prouvera la crise de goutte car on verra les cristaux d’urates mais
aussi plein de leucocytes (notamment des PMN neutrophiles) à arthrite très
exsudatives avec plein de cellules.

Les cristaux sont comme des aiguilles d’urates monosodiques. Si on regarde bien, on
a 2 couleurs : en fonction de l’axe du cristal, on voit 2 couleurs différentes (jaune en
horizontal et bleu en vertical) à en lumière polarisée on a un dichroïsme !

è Cela permet de confirmer que ce sont des cristaux d’urate monosodiques ! Il

faut apporter généralement le liquide rapidement au labo car si on ne fait pas
cela les cristaux disparaissent.

D. DIAGNOSTIC CLINIQUE :

Le diagnostic est CLINIQUE, on ne fait pas de radio ou de prise de sang directement.

2.2.8. EVOLUTION :

Une fois que la crise est là, si le malade n’est pas soigné, cela disparait après 2-3 semaines. Si on le soigne, cela va
disparaitre après 2-3 jours à intérêt à soigner !

Une fois que la crise est passée, le malade n’a plus mal jusqu’à la prochaine crise à les ESPACES INTERCRITIQUES
sont ASYMPTOMATIQUES et cela est très typique et important pour le diagnostic d’arthrite microcristalline (aiguë) et
le différencier des arthrites chroniques !

è Ici cela guérit tout seul et cela revient mais entre les épisodes, c’est ASYMPTOMATIQUE !

Une autre complication de ces tophus, c’est qu’ils peuvent

se mettre sous la peau à petites masses qui apparaissent
en particulier aux extrémités froides = oreilles, pieds, mains.

Ce sont des accumulations de couleur chamois, difficiles à voir, mais parfois on

peut en avoir beaucoup chez des patients qui n’ont pas été traités. Ce qui peut
se passer = ulcération du tophus à la peu à du matériel crayeux ressort et
quand on met au microscope, on verra les images de cristaux d’urates ! Cela
signifie qu’il a une hyperuricémie depuis une vingtaine d’années.

Quand on regarde l’interphalangienne distale, on voit que les Focus : pathologies touchant l’articulation
tophus qui s’accumulent, cela ressemble à de l’arthrose ! interphalangienne distale :
Quand on voit une articulation distale qui a un soucis, on pense
1. Arthrose digitale = le plus fréquent
d’abord à l’arthrose mais il y a 2 diagnostics différentiels :
2. Tophus goutteux, crise de goutte (mais + rare)
- La goutte 3. Rhumatisme psoriasique
- Le rhumatisme psoriasique.

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À la radio, on voit des inclusions au niveau de l’os ! Au scanner, on peut aussi voir les tophus qui ont une densité
différente que la graisse sous-cutanée.

DONC l’hyperuricémie est souvent asymptomatique, elle peut se manifester par une crise de goutte, une lithiase
urinaire mais aussi des tophus !

2.2.9. TRAITEMENT :

Distinguer le traitement de la crise de goutte du traitement de l’hyperuricémie !

TRAITEMENT AIGU DE LA CRISE DE GOUTTE :

- Urgence médicale (mais relative), il faut utiliser un traitement qui est efficace !
- Le meilleur choix = la COLCHICINE = poison du fuseau qui est très actif sur les neutrophiles ! On donne de la
colchicine car il n’y a aucune maladie articulaire qui répond aussi bien et aussi vite à la goutte à on va traiter
pour soulager le patient MAIS on a aussi un test diagnostic ! Si quelqu’un a la goutte, il sera miraculé
(colchicosensibilité = test diagnostique), si il a de l’arthrite rhumatoïde ou un rhumatisme psoriasique, il sera
peut être un peu mieux mais aura encore très mal ! Comment le donner ? TUYAU !!!
o 1mg directement à 1h après : 0,5 mg à 1h après : 0,5 mg = 2mg en 2h
o Si on en donne trop à diarrhée
o CI relative/absolue : insuffisance rénale car c’est un médicament qui s’élimine dans les urines à il est
potentiellement dangereux s’il s’accumule à on donne de la cortisone à la place.
o Interactions médicamenteuses : macrolides, jus de pamplemousse (bergamotine)
o Les gens qui connaissent la maladie ont toujours dans leur portefeuille 1mg de colchicine, qu’ils doivent
prendre quand la crise arrive !
- Si pas tolérant à la colchicine ou insuffisant rénal :
o AINS : second choix (sauf si insuffisance rénale) mais on perd le test diagnostic… mais si on a déjà le
diagnostic et colchicine pas toléré, on peut le donner !
è Il faut ici utiliser un AINS PUISSANT (pas de l’Ibuprofène).
è Attention les AINS sont aussi contre-indiqués en cas d’insuffisance rénale !
o CORTICOÏDES : si insuffisance rénale ! Malheureusement, on ne peut pas se contenter d’une petite dose,
on doit donner 32mg pendant 2 jours puis 16mg pendant 2 jours puis 8mg, au final ils en prennent 4-5
jours donc ça va (pas besoin de diminution progressive). On peut aussi l’injecter en IA.
o POSER DE LA GLACE : pour les articulations proches de la peau à ↓ douleur et ↓ l’inflammation.
o INHIBITEURS DE L’IL1

TRAITEMENT CHRONIQUE DE L’HYPERURICEMIE :

Quand on a traité la crise, on n’a rien fait sur l’hyperuricémie ! Donc on doit mettre en route le traitement de
l’hyperuricémie = diathèse urique.

Il faut attendre 3-4 semaines avant de mettre en route le traitement hypo-uricémiant car si on fait cela très vite, on
va déclencher des crises de gouttes très rapidement ! C’est un facteur favorisant iatrogène.

Le traitement intempestif trop rapide de l’hyperuricémie va provoquer des crises de goutte très fréquemment car
quand on fait baisser très vite l’acide urique trop vite et de manière trop rapide, on va mobiliser tout l’acide urique
et déclencher des crises. Il faut donc bien choisir son patient (symptômes, âges, risque CV, trophus,…). Au plus on est
jeune, au plus on aura envie de traiter l’hyperuricémie car l’acide urique aura le temps de s’accumuler. On ne traite
donc pas toutes les hyper-uricémie symptomatiques.

43
Aussi, pendant la début du traitement hypo-uricémiant, on donne une dose préventive de colchicine de 0,5mg par
jour pour éviter les crises !

è On donne le traitement de la crise = 1 mg puis 2x 0,5

mg puis on maintient 0,5mg de colchicine
è 3-4 semaines après la crise, on donne l’hypo-
uricémiant et on augmente les doses progressivement
et tant qu’on n’a pas atteint la dose maximale (= dose
pour laquelle l’acide urique est à la valeur – cible) , on
continue la colchicine 0,5mg par jours ! Quand on a un
état stable à la dose cible, on arrêt la colchicine
è DONC il faut faire une éducation thérapeutique car il doit continuer sa colchicine malgré qu’il n’ait plus mal !
Et insister sur le fait que c’est toute la vie !

BUT DU TRAITEMENT :

- Il faut un acide urique au maximum à 6 mg/dl à la dose nécessaire pour atteindre la cible est différente
pour chaque patient mais la cible est la même pour tout le monde !
- On ↓ le risque cardiovasculaire, le risque de crise de goutte et de lithiase urinaire.

MEDICAMENTS HYPO-URICEMIANTS :

URICO-FREINATEURS : ils freinent la production d’acide uriques. Ce sont des inhibiteurs de la xanthine oxydase, donc
on accumule de la xanthine au lieu de l’acide urique et la xanthine est beaucoup plus soluble.

- ALLOPURINOL = ZYLORIC 1x/j : inhibiteur de la xanthine oxydase.

- FEDUXOSTAT = ADENURIC
- Ce sont des médicaments qui peuvent donner des réaction allergiques sévères comme un DRESS ou un LYELL !
- Il y a un médicament = AZATHIOPRINE qui est aussi métabolisé par la xanthine oxydase, donc si le malade
prend pour une autre pathologie de l’AZATHIOPRINE (Imuran) et qu’on bloque la xanthine oxydase, on aura
une intoxication à l’azathioprine à Myélosuppréssion (agranulocytose,…)
- Ils peuvent paradoxalement déclencher des crises de gouttes :
o S’il est prescrit dans les 3 semaines après la crise ou au moment de la crise
o Si on n’a pas augmenté les doses progressivement !
- Pour le ZYLORIC, on commence par une faible dose de 50mg par jour et on fait une prise sang 1 mois plus
tard à on voit dans quelle proportions cela a diminué et on augmente de 50mg chaque mois jusqu’à ce qu’on
atteigne la cible (< 6 mg/dL) ! Pendant l’augmentation de la dose, il faut donner les 0,5mg de colchicine
chaque jour ! Mais attention, beaucoup de malades ne le suivent pas.
- On y associe une dose préventive de 50 mg de Colchicine lors de l’augmentation des doses pour éviter de
déclencher une crise, surtout chez les patients avec des trophus ou en hyper-uricémie depuis longtemps.
- Pour l’ADENURIC : on peut le donner si le malade ne répond pas ou si on n’arrive pas à la cible avec le zyloric
car l’adénuric est un peu plus puissant ! Réservé aux patients qui ne répondent pas au Zyloric ou ES du Zyloric

INHIBITEUR de URATE-1 = URICOSURIQUE :

- LESINURADE = ZURANPIC : le principe est d’inhiber la réabsorption de l’acide urique et donc d’éliminer plus
dans les urines ! + association à l’Allopurinol
- CONTRE-INDICATION : si le patient a fait des lithiases uratiques car il faudra agir en amont en donnant des
urico-frainateurs.

PLACE DU REGIME :

- Avec l’alcool, le taux de lactate ↑ or ils entrent en compétition avec l’élimination de l’urate à on peut
accumuler du lactate à par l’alcool cette-fois-ci on peut accumuler de l’urate dans le sang et faire une crise
à éviter l’intoxication alcoolique aigue !
- Eviter les sodas et de la bière (la bière pas pour l’alcool mais pour la levure qui est cellulaire).

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2.3. CHONDROCALCINOSE ARTICULAIRE = PSEUDO-GOUTTE :

2.3.1. GENERALITES :

C’est l’accumulation de pyrophosphate de calcium dihydraté (PPCD), qui se dépose dans les cartilages articulaires et
les fibrocartilages (ménisques et ligaments) à une MONO-ARTHRITE (inflammation : gonflement, douleur,…)
touchant typiquement le poignet ou le genou (métatarso-phalangienne de l’hallux ≠ goutte) chez une personne âgés.
Cela ressemble à la goutte par l’acuité et le caractère microcristallin

Cela va provoquer 2 SYNDROMES :

- Arthrite microcristalline = la pseudo-goutte

- Une arthropathie chronique à COXARTHROSE DESTRUCTRICE = arthrose de la hanche qui se développe très
rapidement (>< coxarthrose normale qui se développe lentement).

2.3.2. DIFFERENCES AVEC LA GOUTTE :

GOUTTE PSEUDO-GOUTTE
ÂGE : dès 40 ans > 60 ans
ARTICULATION : articulation métacarpo-phalangienne de symphyse pubienne, ligament
l’hallux triangulaire du carpe ou genou
TYPE DE CRISTAL : aiguilles d’urate monosodique parallélogrammes de
pyrophosphate de calcium
RADIOLOGIE : Erosions à l’emporte-pièce au niveau de liseré calcifié, calcification du
certaines articulations ménisque/cartilage
REPONSE A LA COLCHICINE : test diagnostic mauvaise réponse
TRAITEMENT : Colchicine pas de traitement de fond

2.3.3. CAUSE DE LA CHONDROCALCINOSE :

Dans l’immense majorité des cas, on ne sait pas, mais dans l’immense majorité des cas, c’est chez la personne âgée
donc on pense à une sénescence du cartilage.

On en retrouve associé à certaines pathologies à hyperparathyroïdie, hyper-magnésémie, …

2.3.4. RADIOLOGIE :

- Elle est assez performante pour retrouver les cristaux calciques ! Face à une
crise de pseudo-goutte, on fait une radiologie pour faire le diagnostic !
- On peut voir un liseré calcifié, une calcification du ménisque, mais aussi au
niveau du cartilage.
- Une personne de 80 ans qui vient avec un gros poignet, le premier diagnostic
à penser = chondrocalcinose à on fait une radio de la main et on a le diagnostic à
calcification dans le ligament triangulaire du carpe.
- Tous les cartilages peuvent être le siège de la chondrocalcinose (rarement la dent de
l’axis par exemple). Mais les plus fréquentes sont : ligament triangulaire du carpe,
symphyse pubienne, genou (ménisque, cartilage articulaire).

2.3.5. CRISTAUX :

- Cristaux beaucoup plus irréguliers, losangiques, courts, quadrangulaires, irréguliers.

- Beaucoup moins réfringents que dans les cristaux d’urate !

2.3.6. TRAITEMENT :

- Immobilisation, glace, antalgique (les AINS fonctionnent mais prudence, ce sont des gens âgés)
- Parfois on doit faire une infiltration mais c’est rare.
- Ce sont des patients âgés, on ne va pas les bombarder si cela passe tout seul…
- Il n’y a pas de traitement de fond pour faire disparaitre les cristaux de pyrophosphates de calcium.

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3. POLYARTHRITE RHUMATOÏDE :

3.1. GENERALITES :

C’est une pathologie fréquente, 70 000 personnes sont touchées en Belgique à sa prévalence atteindrait 0,5 % dans
nos populations.

• La mission du médecin généraliste est de la dépister à temps pour mettre en route les médicaments adéquats
• Prédominance féminine, 3 femmes pour 1 homme.
• Il existe des formes juvéniles, mais le plus souvent, l’affection commencera vers 30 – 40 ans ! Les débuts tardifs
(> 60 ans) ne sont pas exceptionnels.

3.2. PHYSIOPATHOLOGIE :

C’est une maladie de la membrane synoviale qui est hyperplasique, hyperhémiée, infiltrée par des lymphocytes
monocytes macrophages, cellules dendritiques, elle est très inflammatoire !

Dans l’articulation, on a le cartilage, la capsule articulaire et une membrane synoviale qui est normalement une petite
couche de cellules mésenchymateuses = les synoviocytes, apparentés aux fibroblastes !

Quand on a une arthrite, on a une synovite : synoviale épaissie qui fait des franges dans l’articulation, elle est très
hypertrophique ! Cela produit du LIQUIDE ARTICULAIRE qui est alors un liquide INFLAMMATOIRE qui contient > 1 000
GB/mm³ ou /µl. La capsule est donc distendue par ce liquide articulaire.

On a une synoviale qui est très hypertrophique, au lieu d’avoir une

monocouche, on a une hyperplasie de la synoviale qui contient des
vaisseaux (néovascularisation) et des infiltrats inflammatoires
(lymphocytes, macrophages, PNM neutrophiles, cellules
dendritiques) et au lieu d’avoir une monocouche de synoviocytes, on
a 4-5 couches cellules en palissade. Ces cellules inflammatoires sont
parfois organisé en granulations lymphoïdes.

L’endroit de FRAGILITE est à l’insertion de la synoviale sur

l’os, contre l’insertion du cartilage, car on a la production de
métalloprotéases et collagénases à à cet endroit = la marge
de l’articulation, la synoviale hypertrophiée rentre dans l’os
au niveau de la jonction avec le cartilage = PANUS SYNOVIAL
à le panus inflammatoire rentre dans l’os à érosion
marginale car située à la marge de l’articulation. En radiologie,
on voit ces érosions marginale (à la marge de l’articulation).

C’est donc une pathologie de la SYNOVIALE qui touche potentiellement TOUTES LES
ARTICULATIONS ! On a une néovascularisation, une infiltration de cellules inflammatoire et
des érosions osseuses marginales.

Cela va détruire l’articulation et provoquer un HANDICAP FONCTIONNEL. Le cartilage sera également attaqué par la
collagénase et les métalloprotéinases matricielles à il va devenir tout mince et disparaitre = la CHONDROLYSE qui
sera SYMETRIQUE (>< arthrose) car on va détruire le cartilage sur toute sa surface (< liquide articulaire inflammatoire
qui contient les protéases et cellules inflammatoires).

Dans beaucoup de maladie, on connaissait les symptômes, maintenant on ne connait pas les causes mais on connait
les cascades physiopathologiques, qui permettent les biothérapies ciblées !

On utilise une mini-arthroscopie pour mieux comprendre. On peut observer les franges synoviales qui apparaissent
hyperémiées. On peut les prélever pour les analyser au laboratoire : on pourra ainsi mettre en évidence les différentes
cytokines.

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Ce que l’on sait c’est qu’il y a une participation des lymphocytes TH17 :

• Quand on a un antigène qui est présenté par une cellule dendritique à un lymphocyte CD4 helper naïf, il va se
différencier en différents types de lymphocytes à système immunitaire adaptatif.
o Si on a un contexte avec de l’IL-12, on fait des lymphocytes TH1 qui vont essentiellement produire de
l’INF-γ = importance dans les réponses cellulaires.
o Si on a de l’IL-4, on fera des lymphocytes TH2 qui feront des IL4 et IL5 qui agiront surtout dans le cas de
l’immunité humorale.
• Si on a un autre contexte antigénique avec de l’IL-6, de l’IL21 et du TGFβ, on fera des LTH17 qui produiront de
l’IL-17, du TNF et de l’IL-6 !
o Le TNF et l’IL-6 sont très importants dans des pathologies inflammatoires (notamment la maladie de
Crohn). Maintenant on a des médicaments qui cibles le TNF (= anticorps anti-TNF) et l’IL-6 (= anticorps
anti-récepteur à l’IL-6).
o Le TNF et l’IL-6 vont avoir différentes cibles :
è Au niveau des LYMPHOCYTES B à ils feront des anticorps : du facteur rhumatoïde et des anti-
CCP (cyclic cytrinic peptide) = auto-anticorps !
è La 2ème cible = les SYNOVIOCYTES à quand on leur met les cytokines sur la tête ils vont stimuler
COX-2 qui fera des prostaglandines (douleur de l’arthrite), la NO-synthase qui fait de la
vasodilatation (rougeur, œdème de l’arthrite), des matrix – métalloprotéinases (MMP) à panus
synovial et érosion marginale.
è La 3ème cible = les OSTEOBLASTES qui feront des cytokines appelées RANK-LIGAND qui vont
activer les ostéoclastes qui ont les capacité de sécréter des protons à digestion de l’os.

IMPLICATIONS THERAPEUTIQUES :

è Des ANTI-TNF vont fonctionner

è Des anticorps anti-récepteur à l’IL-6
è Des anti-CD20 qui ciblent les lymphocytes B
è Des molécules qui agissent au niveau de la costimulation en empêchant la stimulation entre le LT et la cellule
dendritique = l’ABATACEPT.

La connaissance de ceci a révolutionné le traitement de la polyarthrite rhumatoïde.

3.3. ETIOLOGIES :

- GENETIQUE : ce n’est pas une maladie monogénique, mais il y a 2 molécules HLA à HLA DR1 et HLA DR4 qui
sont plus à risque que la population général. Ce n’est pas parce qu’on a ces molécules qu’on fera la maladie
mais on a plus de risque ! Il y a un antigène qui est prédisposé pour être présenté sur ces molécules HLA mais
on ne le connait pas. Il existe donc de familles à polyarthrite rhumatoïde.
- Le TABAC est un facteur favorisant ! Facteur de risque pour la maladie, mais aussi facteur aggravant !
à Probablement de pas la gingivite chronique qu’il induit.
- La PARODONTITE CHRONIQUE est également un facteur favorisant.

3.4. CLINIQUE :

95% des plaintes musculosquelettiques ne sont pas des pathologies inflammatoires ! Ce sera
de l’usure, des contraintes mécaniques trop importantes,… mais un petit pourcentage de ces
patients souffrent de pathologies inflammatoires… et il faut les repérer.

• Le début des symptômes = douleurs articulaires INFLAMMATOIRE : majoré le matin,

raideur matinale prolongé de plusieurs heures (pas un dérouillage matinal qui dure
~ 30min) et résurgence algique nocturne.
• Cela chez un jeune = inflammatoire jusqu’à preuve du contraire !
• Ensuite, on aura un GONFLEMENT ARTICULAIRE INFLAMMATOIRE (suite à la
production de synoviale) : mou (>< arthrose), parfois transitoire à prendre des
photos !

47
On a donc l’association de plaintes inflammatoires ET d’un gonflement articulaire ! Le gonflement se situe SURTOUT
au niveau des mains et des poignets ! C’est une oligo-arthrite DISTALE (surtout les extrémités, en tout cas au début
de la maladie) et souvent SYMETRIQUE ! Mais cette maladie peut toucher toutes les articulations !

Par contre, à l’inverse de l’arthrose qui touche les interphalangiennes distales, ici on n’a pas d’atteinte des
interphalangiennes distales ! Mais les métacacarpo-phalangiennes, les interphalangiennes proximales et le poignet.
On a aussi cela au niveau des genoux et des pieds (articulation métatarso-phalangienne).

Les gonflements sont centrés sur l’articulation. Attention, on peut avoir des gonflements pour
autre chose, ici c’est l’articulation qui est gonflée et si on pousse sur l’articulation, du liquide en
ressort !

SQUEEZE TEST : on pince les MTP à provoque la douleur.

3.5. DIAGNOSTIC :

3.5.1. CLINIQUE

Le diagnostic est avant toute chose clinique. Il faudra ensuite confirmer par des examens complémentaires.

3.5.2. BIOLOGIE :

- Syndrome inflammatoire : souvent présent, MAIS l’absence d’un syndrome inflammatoire n’exclut pas une
arthrite, si cette dernière n’est pas encore très forte, elle peut ne pas avoir d’effet systémique ! En effet, la
CRP est proportionnelle à l’atteinte synoviale. Si c’est positif, c’est 20 à30 mg/L mais pas beaucoup plus. La
présence est également intéressante pour le suivi.
- Tests RHUMATISMAUX :
o FACTEUR RHUMATOÏDE : auto-anticorps (IgM) qui est dirigé contre les immunoglobulines G (anti-IgG).
Le facteur rhumatoïde n’est ni spécifique ni sensible pour le diagnostic de PR :
è Seulement 70% des malades qui ont une PR qui ont facteur rhumatoïde positif !
è Et on voit parfois du facteur rhumatoïde chez des personnes âgées, en cas d’infection chronique, de
parasites, d’inflammations chroniques à produit quand le système immunitaire est stimulé de
manière chronique ou de manière inadéquate à on a beaucoup de faux positifs (hépatites
chronique, HIV,…) à très aspécifique… Typique la dame qui souffre de fibromyalgie, on teste le
facteur rhumatoïde et il est présent… Elle ne souffre pas de PR car la clinique domine sur le FR.
o ANTI-CCP : l’arginine qui est sur les protéines peut sous l’activité d’une enzyme être transformée en
citrulline. L’arginine est un AA essentiel, on ne va pas faire des anticorps contre l’arginine MAIS contre
la citrulline, on peut faire des anticorps à anticorps anti-citrulline, en fait anti-CCP = cyclic citrulline
peptides à si on a des anticorps contre les peptides citrulinisés, on aura un ELISA POSITIF. Attention,
dans n’importe quelle ARTHRITE inflammatoire, il y a des CCP dans la synoviale. Mais il n’y a que dans
la PR qu’on a des anticorps contre les CCP sans doute parce que les patients qui développent cette
maladie ont des molécules HLA qui peuvent présenter les peptides citrullines.
è La présence d’anticorps anti-CCP dans le sérum d’un patient qui a des plaintes cliniques de
polyarthrite rhumatoïde a une polyarthrite rhumatoïde !
è Quelqu’un qui a un syndrome polyalgique diffus et qui a un anticorps anti-CCP a plus de risque de
faire une PR mais ne l’a fait pas !
è Il faut donc l’association de plaintes articulaires inflammatoires, de gonflement articulaire et
d’anticorps anti-CCP qui FAIT LE DIAGNOSTIC de PR ! MAIS cela n’a pas une meilleure sensibilité que
le facteur rhumatoïde (sensibilité de 70%). En revanche, la spécificité est bien meilleure (95% ><
facteur rhumatoïde qui a une spécificité très faible).

3.5.3. ANALYSE DU LIQUIDE ARTICULAIRE :

Confirmation de l’inflammation mais il n’y a rien de spécifique dans le liquide articulaire de la PR.

48
3.5.4. IMAGERIE :

A. RADIOLOGIE :

On fera une radiographie standard des mains, des poignets et des pieds. On pourra voir :

- Chondrolyse SYMETRIQUE
- Erosions osseuses marginales

MAIS ces signes ne se voient pas au début, on

aura juste un gonflement des tissus mous !
C’est au bout d’un certain temps, qu’on aura
les érosions marginales et la chondrolyse avec
l’avancement du panus inflammatoire !
Après, on verra des érosions, qui apparaissent
surtout au niveau des métatarso-
phalangiennes < contraintes mécaniques.

à au niveau des têtes métatarsiennes, on aura des encoches au niveau de l’os, mais les IP distales sont intactes.

Ensuite, on peut voir une destruction complète du carpe par exemple, on n’a plus d’interligne articulaire, une fusions
des articulations, une pancarpite bilatérale, les gens ne peuvent plus bouger leur poignet par exemple.

On a une chondrolyse SYMETRIQUE : on voit une coxite avec très peu d’ostéophytes car le processus est trop rapide.

Il ne faut pas attendre ce stade ! Il faut intervenir avant que la totalité de l’articulation ne soit détruite !

B. ECHOGRAPHIE MUSCULO-SQUELETTIQUE :

C’est plus intéressant au début car on apprécie beaucoup mieux la présence ou

pas de liquide articulaire ! Si on a des mains pas trop épaisses, on verra que c’est
gonflé, mais chez certaines personnes cela peut être plus compliqué à
l’échographie permet de démontrer qu’on a du LIQUIDE dans la SYNOVIALE !

- On aura une zone hypoéchogène épaisse au niveau de l’articulation !

- L’échographie peut aussi parfois montrer des érosions mais surtout
l’épanchement articulaire à sur l’image c’est le « triangle » gris qui rentre
dans le noir de l’os car la corticale a été interrompue.
- On peut aussi faire un DOPPLER pour voir l’hyperhémie dans la synoviale !
Un signal DOPPLER dans l’articulation signifie que la polyarthrite est active
et que les mécanismes destructeurs sont à l’œuvre !

C. L’IRM :

On voit qu’il y a de l’arthrite !

En pondération T2, on voit qu’il y a du liquide autours de l’articulation (apparait

blanc).

Au niveau de la paume de la main, on aura une atteinte surtout au niveau des

tendons fléchisseurs sur l’image à on a aussi une gaine synoviale autours des
tendons (= gaine ténosynoviale) à atteinte et destruction également des
TENDONS = ténosynovite, ce qui se passe au niveau de l’os et du cartilage, on peut
aussi l’avoir autours des tendons.

On peut aussi voir de l’œdème intra-osseux.

Après un bon traitement, on a une quasi-disparition de l’arthrite mais aussi de la

ténosynovite.

49
3.5.5. CONCLUSION :

Le DIAGNOSTIC repose sur la clinique, on est aidé par la CRP si elle est là, par les anticorps anti-CCP et par
l’échographie et la radio pour des stades plus avancés voire l’IRM pour les stades compliqués (mais pas en médecine
générale, ne pas demander une IRM pour cela). Après cela, on REFERE à un CENTRE SPECIALISE !

3.6. QUANTIFICATION DE LA MALADIE :

À côté d’une anamnèse, d’un examen clinique et d’examens complémentaires, il faut faire ces SCORES (clinimétrie)
que l’on répète de consultation en consultation, ce qui permet de mieux évaluer la réelle implication de la maladie
à c’est la clinimétrie des maladies, très importante, il faut une métrie correcte pour évaluer la maladie !

Pour la polyarthrite rhumatoïde, on utilise un MARQUEUR pour suivre son activité = le DAS28 – CRP (DISEASE
ARTICULARY SCORE 28 (car on étudie 28 articulations) et la CRP qui est un marqueur de l’inflammation)

On a des espèces d’homoncules et on colorie en rouge les articulations qui sont touchées. Regarder les 28
articulations dans les notes mais ne pas étudier. On note les articulations douloureuse (le médecin pousse
modérément sur l’articulation et le patient dit cela fait mal) et les articulations gonflées.

è Articulations concernées : 5 IPP, 5 MCP, épaules, coudes, poignets, genoux

(le tout x2 pour les deux côtés) (ne pas retenir cela).

On étudie 4 PARAMETRES :

- TJC : articulations douloureuses de 0 à 28

- SJC : articulations gonflées de 0 à 28
- VAS : Visuel Analogue Pain Scale de 0 à 100 (on demande au patient comment il va)
- CRP (mg/dl)

L’objectif est d’atteindre un score < ou = 2,6 = rémission (mais ne pas retenir).

Cela permet de dire si la maladie est +/- active, ce qui prend compte de ce que voit le médecin, de ce que dit le
patient et les données biologiques !

• Si on a un score élevé, ce n’est pas bon pour les articulations et le fonctionnement dans les prochaines années.
• Si on a un score < 2,6 on est en rémission, de manière prolongée, la maladie n’évolue pas à pas d’évolution
radiologique et pas de destruction des articulations.

C’est un score qui est indispensable pour le remboursement des articulations.

SCORE PRO (patient reported outcome) :

Au niveau des autres SCORE, il y a le HAQ = Health Assessment Questionnaire : questionnaire que le patient remplit
et qui permet d’évaluer le handicap du patient, et comment il se sent. Au plus le HAQ est élevé, au plus le malade est
handicapé dans la vie quotidienne et souffre fonctionnellement de sa maladie !

3.7. COMPLICATIONS :

3.7.1. COMPLICATIONS ARTICULAITRES :

L’inflammation provoque des DISLOCATIONS LIGAMENTO-CAPSULAIRES qui font qu’à la longue, on aura toute sorte
de déformations. On verra encore des malades avec de grosses déformations, mais avec les nouveaux traitements,
cela ne se verra quasi plus (sauf dans les cas réfractaires).

- Déviation ulnaire des doigts, les doigts déviés tous du côté cubital = déviation en coup de vent cubital
- Déformation en col de cygne ou en boutonnière : hyperflexion de l'IPP et une hyperextension de l'IPD
- Luxations métatarso-phalangiennes (« impression de marcher sur des cailloux ») à double couche à lésions
ulcératives.
- Avant-pieds triangulaire

50
 Luxation
Déviation ulnaire Déformation en col Déformation en col métacarpo – Avant-pieds
(déviation en coup de cygne ou en de cygne phalangienne + triangulaires
de vent cubital) boutonnière ulcères

3.7.2. 2 COMPLICATIONS EXTRA-ARTICULAIRES :

- La présence de NODULES RHUMATOÏDES : sur les face

d’extension des coudes, on ne sait pas trop ce que c’est, c’est
indolore, cela peut être inesthétique et on trouve à la biopsie
une nécrose fibrinoïde avec une réaction inflammatoire.
- SYNDROME SEC SECONDAIRE = SICA, syndrome de Sjögren, qui peut être primitif ou secondaire à une autre
maladie inflammatoire comme la PR ! Sécheresse buccale et oculaire par atrophie des glandes lacrymales et
des glandes salivaires.

3.8. TRAITEMENTS :

3.8.1. TREAT TO TARGET :

La 1ère chose à savoir, c’est le concept TREAT TO TARGET = il faut traiter la cible, quand on est face à une maladie
chronique, il faut définir la cible, c’est très important pour le médecin ET pour le patient ! Parfois on devra acrémenter
le traitement jusqu’à atteindre la cible. C’est ce qu’on fait dans le diabète ! On ne se contente pas d’une approche
HOW ARE YOU DOING TODAY ?

La TARGET = DAS-28 – CRP < 2,6 = la REMISSION ! Un malade qui est au-dessus, il faut changer son traitement. On ne
peut malheureusement pas toujours atteindre la cible car il faut aussi gérer les effets secondaires.

3.8.2. ANTI-INFLAMMATOIRES :

Les AINS : OUI certainement en début de traitement :

• Soulage très bien la raideur matinale au début de la maladie !

• Les malades mettent 3h à se déverrouiller le matin, mais si on met un NAPROXENE le soir, au coucher, le matin
ils se lèveront plus facilement.
• PAS AU LONG COURS, c’est du dépannage, sinon effets secondaires + n’arrête pas la maladie !

Les CORTICOÏDES : on peut en donner dans la PR mais A PETITE DOSE (5mg ou 7,5 mg) pas plus ET PAS LONGTEMPS !

• L’avantage de la cortisone c’est que ce sont des SPRINTERS, ils agissent VITE MAIS PAS LONGTEMPS et qu’ils
agissent sur toute inflammation.
• Les corticoïdes dans la PR = bridge therapy = traitement transitoire le temps que les autres médicaments
soient efficaces.
• Avant on avait que cela et donc on mettait 5 mg pour toute la vie, avec les catastrophes de la corticothérapie
au long cours !

3.8.3. TRAITEMENTS DE FONDS :

Ensuite, on a les traitements de FONDS = les MARATHONIENS, qui ne démarrent pas vite MAIS PENDANT LONGTEMPS !
Cela ne va pas soulager le patient dans la semaine MAIS au long cours ! Il y en a 3.

51
LE METHOTREXATE (1e choix) :

• À forte dose, ce sont des médications antimétabolites, anticancéreux car à ces doses-là, cela inhibe la
dihydrofolate réductase (inhibition de la synthèse des bases puriques/pyrimidiques) ! Et donc cela empêche
la production d’acide folique, donc la cellule meurt à effet cytostatique chimiothérapique.
• MAIS la manière dont on utilise le METOTHREXATE dans cette maladie n’a rien à voir avec ce mécanisme car
on l’utilise à des doses plus faibles, pas à 1gr par jour mais 15 à 20 mg 1x/semaine ! On inhibe un tout petit
peu la DHF mais surtout ils inhibent la AICAR TRANSFORMYLASE et quand on inhibe cette enzyme, on ↑ les
concentrations d’adénosine qui est une molécule anti-inflammatoire naturelle à aux doses qu’ils utilisent,
le METOTREXATE permet l’augmentation d’une molécule antiinflammatoire endogène ! Il n’est pas un
immunosuppresseur antimétabolite à ces doses-là.
• DOSE : 1x/semaine en 1 prise, 15 à 25mg
• Le lendemain, on donne une dose d’acide folique (10mg) pour diminuer les petits effets anti-foliques qu’on
peut avoir à cette dose !
• EFFETS SECONDAIRES :
o TERATOGENE : il faut une contraception hormonale à Grossesse contre-indiquée !
o HEPATITE BIOLOGIQUE (rare). On la détecte par une prise de sang, responsabilité du médecin traitant.
o ANOMALIES DE L’HEMOGRAMME = leucopénie, voire une pancytopénie. Se voit dans 2 conditions :
è Le malade n’a pas compris, il prend 20mg tous les jours…. Bien expliquer…
è Les insuffisants rénaux à si on a 2 de créatinine, ce n’est pas une bonne idée de donner du
METOTHREXATE car il y a un risque de cytopénie.
o Impression de NAUSÉES et d’INTOLERANCE DIGESTIVE le jour où il prennent le médicament à les
encourager, quitte à les prendre de manière séparée sur 24h… I
o Sinon, c’est un médicament qui a un très bon rapport efficacité/toxicité pris comme cela !
è C’est le traitement de base de l’arthrite mais ATTENTION à la CONTRACEPTION !!
è L’effet ne se manifeste que 4 à 6 semaines plus tard à bien dire au patient de continuer et continuer à le
prendre malgré que cela n’ai pas d’effet au début puisque c’est un MARATHONIEN.
è En ATTENDANT, on donne des AINS le soir et une petite dose de corticoïdes, corticoïdes qu’on arrête dès que
le METOTHREXATE A DE L’EFFET.
è Remarque : éviter le cotrimoxazol et le bactrim qui est aussi un inhibiteur de folate.

SULFASALAZINE (2e choix) : mélange de SULFAPYRIDINE et de MESALAZINE (= 5-ASA = salicylé).

- La sulfasalazine est coupée en 2 par les bactéries du colon à la mésalazine reste dans le tube digestif et le
sulfamidé (sulfapyridine) est réabsorbée.
o La mésalazine est utile pour la colite ulcéreuse, ne sert à rien dans la PR
o La sulfapyridine est active dans l’arthrite.
- Mécanisme : inhibe une enzyme.

LEFLUNOÏDE (2e choix) : inhibe une autre activité enzymatique. Résultat, cela inhibe la synthèse des bases
pyrimidiques à agit sur la synthèse des lymphocytes T. Le léflunoïde agit sur les LT qui produisent les différentes
cytokines pro-inflammatoires. On le donne aux malades ne tolérant pas bien le méthotrexate.

3.8.4. THERAPIES CIBLEES :

= biothérapies. L’identification de nouvelles cibles permet d’avoir de nouveaux traitements :

- Anti – TNF
- Anti – récepteur à l’IL-6
- Anti – CD20 : RITUXIMAB (traitement du lymphome notamment)
- Anti – costimulation : ABATARCEPT

Ces médicaments agissent par 4 mécanismes moléculaires différents. En termes d’efficacité clinique, pareil ! 50%
auront une très bonne réponse, 20% auront une réponse moyenne et 30% ne répondront pas !

52
Ce ne sont pas les mêmes qui répondront à une thérapie ciblée ou à une autre à il faut alors développer une nouvelle
science = la THERANOSTIQUE = capacité de faire un pronostic sur l’efficacité du traitement… Aujourd’hui, on teste
un des traitements et on regarde si cela marche. Mais peut-être que plus tard, on sera plus malin à si on pouvait avoir
un morceau de synoviale pour voir au niveau cellulaire et moléculaire ce qui est le plus impliquée et présente, on
pourra prédire quelle sera le meilleur traitement ! Note : on fait déjà cela dans le cancer du sein où on regarde s’il y a
expression de récepteurs hormonaux, d’HER-2, …

Il faut ÊTRE PRUDENT car les molécules visées ont pour but de se défendre contre des infection intracellulaires
surtout à risque d’infection, tuberculose, légionellose,… On fait une IDR ou un quatiféron (tuberculose) préalable
pour détecter une primo-infection. Si ces tests sont positifs, on mettra alors un traitement chimiopréventif parfois
avant de débuter le traitement biologique.

Dans l’immense majorité des cas, on commence par un anti-TNF car c’est le plus connu ! Et d’ailleurs maintenant, on
a des conditions de remboursement qui font que si on veut un autre traitement biologique on doit avoir essayé un
traitement anti-TNF et qui n’a pas marché.

Ces médicaments viennent en SECONDE LIGNE si on a échoué à 2 traitements de fond (dont le méthotrexate). On
continue toutefois le méthotrexate pour que ses effets soient combinés.

3.8.5. CHIRURGIE :

Chez les patients avec une coxite sévère ou autres complications sévères responsables de dégats fonctionnels, on peut
avoir recours à la chirurgie. Cette approche sera probablement bientôt remplacée par les thérapie biologiques. On
peut faire une arthrodèse au niveau des articulations de la cheville ou du tarse. Le chirurgien va couper les métatarsien
pour enlever les articulations + fixation de l’articulation IP distale. L’intervention de Leulièvre a été salvatrice pour
beaucoup de patients qui ont vu leur douleurs soulagée.

3.8.6. INHIBITEURS DE JAK = JACKS-INHIB :

Il existe 7 familles de récepteurs aux cytokines.

La majorité des cytokines passent par le récepteur de type 1 et 2, qui a besoin de recruter des enzymes = JANUS
KINASES qui vont s’autophosphoryler. Alors que la majorité des récepteurs ont une activité catalytique intrinsèque
pour s’autophosphoryler et activer les facteurs de transcription, Les récepteurs aux cytokines de type 1 et 2 ont besoin
de recruter une Janus Kinase pour faire ce job.

Cette enzyme a une extrémité C-terminale et N-terminale et une poche avec le site enzymatique à c’est une kinase
(prend un phosphate de l’ATP et de le mettre sur un autre endroit) qui va s’autophosphoryler !

Après, quand JAK est phosphorylé, il est capable de phosphoryler STAT = facteur de transcription qui amène le message
du récepteur sur l’ADN ! Quand le liguant arrive sur le récepteur, JAK s’autophosphoryle à phosphoryle STAT qui peut
alors former des dimères à facteur de transcription à sécrétion de l’IL-6, de l’interféron, …

Les JAKS-INHIB vont inhiber le site enzymatique de JAK à empêche la phosphorylation de JAK à on va bloquer toutes
les cytokines qui dépendent de la voie JAK-STAT à action puissante.

MOLECULES PUISSANTES et RECENTES, elles sont aussi utilisées dans des maladies inflammatoires, hématologiques
avec des mutations spécifiques de JAK !

3.8.7. PREVENTION CARDIO-VASCULAIRE :

Les gens qui ont une arthrite chronique ont 5 à 10 ans de moins de vie que la population générale or leur cœur n’est
pas forcément malade, ils ne font pas d’IR liée à la maladie, ce n’est pas une maladie systémique.

Le mécanisme est une ↑ risque cardiovasculaire lié à une inflammation chronique à avoir une inflammation
chronique, même à bas bruit, car c’est mauvais pour l’endothélium à la mortalité cardiovasculaire est plus
importante pour aujourd’hui mais on espère que cela change avec les nouveaux traitements.

è Il faut être très strict sur les facteurs de risque cardio-vasculaire à poids, tabac, cholestérol, TA, …

53
4. SPONDYLOARTHRITES :

4.1. GENERALITES : :

Ce sont des pathologies qui ont en communs plusieurs choses, donc on regroupe plusieurs maladies sous le même
vocable !
MALADIES CONCERNEES :

- Spondylarthrite ankylosantes
- Arthrite réactionnelles
- Rhumatisme psoriasique

CARACTERISTIQUES CLINIQUESCOMMUNES :
- On a des SPONDYLITES
- On a des SACRO-ILIITES
- On a une atteinte des articulations périphériques = arthrite, qui est une OLIGOARTHRITE ASYMÉTRIQUE, le
plus souvent au niveau des membres inférieurs.
- On a souvent des inflammations des enthèses = ENTHESITES.

Elles sont SERONEGATIVES : il n’y a PAS d’auto-anticorps dans cette pathologie !! à différence avec la polyarthrite
rhumatoïde à il n’y a pas de facteur rhumatoïde ni anti-CCP.

Elles sont FAMILIALES, avec une prédominance MASCULINE. Il y a une prédominance familiale car c’est associé à la
molécule HLA B27.

• HLA B27 = antigène d’histocompatibilité de classe 1 donc ils restreignent les lymphocytes CD8.
• Dans la population normale, il y a 7% d’entre nous qui sont porteurs de l’haplotype HLAB27
• Parmi les maladies qui ont une spondylarthrite ankylosante, 90% est porteur de HLAB27
• Pour le rhumatisme psoriasique, 50% est porteur de HLA B27 !!

L’immense majorité des porteurs de HLAB27 ne sont pas porteurs de la maladie MAIS la majorité des malades ont un
HLA B27 à c’est un FACTEUR FAVORISANT et non un FACTEUR CAUSAL ! à ne pas faire un dépistage chez quelqu’un
qui a mal au dos de HLAB27 ! Ce n’est pas parce qu’on est porteur de HLA B27 qu’on sera malade, il y a autre chose,
le meilleur exemple c’est l’arthrite réactionnel où le point de départ est une infection (on en reparlera).

PHYSIOPATHOLOGIE :

On ne sait pas encore quelle est la relation entre HLAB27 et la maladie mais plusieurs hypothèses :

- Un antigène est présenté par HLAB27 à des lymphocytes T CD8.

o Un argument contre : si on fait des souris qui sont transgéniques pour le HLA B27 humain, elles font de
la spondylarthrite MAIS si on retire leurs CD8 elles font quand même de la spondylarthrite à sans doute
pas par ce mécanisme.
- Chaînes lourdes formant des homodimères à les chaines lourdes de HLA B27 vont stimuler les cellules NK
à production de CYTOKINES
- Chaines lourdes mal repliées : les chaines lourdes de HLA B27, au lieu d’être bien conformées dans l’espace
tridimensionnel, sont mal formées chez ces maladesà UPR =unfolded protein response, ce que le cytoplasme
n’aime pas à CYTOKINES

Les cytokines qui sont produites dans ces maladies sont aujourd’hui ciblées par des traitements :

- TNF à anticorps anti-TNF = INFLIXIMAB = Rémicade®

- IL 17 à anticorps anti-IL17 = SECUKINUMAB
- IL 23 : il y a des anticorps contre P40 : l’USTEKINUMAB et il y a des anticorps contre P19.
o Explications : la protéine IL-23 est formée de 2 monomères : une = P40 de 40 kDa qui est semblable à
un monomère de l’IL12 et une protéine P19 qui lui est propre et contre laquelle on a aussi des anticorps.
o L’USTEKINUBAM bloque l’IL-12 et l’IL-23 alors que les anticorps anti-P19 ne bloquent que l’IL-23

54
4.2. SPONDYLARTHRITE ANKYLOSANTE :

4.2.1. EPIDEMIOLOGIE :

C’est une pathologie du sujet jeune, avec une prédominance masculine (c’est rare, généralement les maladies
rhumatismales touchent plutôt les femmes).

4.2.2. PATHOLOGIE :

A. ARTICULATIONS TOUCHEES :

Cela touche les AMPHIDIARTHROSE = semi-mobiles, très peu synoviales mais surtout ligamentaires et
cartilagineuses. >< DIARTHROSE comme au niveau du genou où on a +++ synoviale

o Articulations sacro-iliaques
o Articulations vertébrales
o Articulations manubrio-sternale
o Symphyse pubienne

B. ATTEINTE VERTEBRALE :

On a une ATTEINTE DE L’ENTHESE : on a au niveau des articulations des vertèbres un disque vertébral constitué d’un
anneau fibreux en périphérie qui fait en sorte que le disque ne sorte pas de l’articulation (hernie discale) et qui est
ligamentaire. Dans la spondylarthrite, on a une atteinte de l’ENTHESE = insertion du ligament dans l’os.

è C’est là que commence l’activation de toute la pathologie (avec inflammation et cytokines) à après un
certain temps, l’os commence à être érodée à cause de l’inflammation de l’enthèse.
è Avec le temps on aura un EQUARISSEMENT de la vertèbre, on a une réparation, les ostéoblastes réagissent
et remettent la vertèbre au carré.
è Dans la spondylarthrite ankylosante, la réaction
osseuse, au lieu de s’arrêter à l’os, elle continue le long
de l’anneau fibreux à ossification de l’anneau fibreux
= le SYNDESMOPHYTE. Quand on a un os ou une
vertèbre EQUARI (SQUARED en anglais), on a une
spondylite de Romanus.

Ce qui caractérise les spondylarthrites, c’est de l’os en trop ><

polyarthrite où on a de l’os en moins.

Si toutes les vertèbres sont avec des syndesmophytes, on aura

une « colonne en bambou ! L’anneau est tout autours de la
vertèbre mais cela se fait aussi au niveau des ligaments
interépineux, au niveau des facettes inter-apophysaire à dans
des cas sévères comme on en voit plus du tout aujourd’hui, on a
une ankylose de toute la colonne.

Au début, à la radio, on a une densification de l’angle antérieur de la vertèbre = EQUARISSEMENT = spondylite de

Romulus. Alors que l’angle est normalement concave, il devient tout à fait carré.

C. ATTEINTE SACRO-ILIAQUE :

Au niveau des articulations sacro-iliaques, il y a 2 TYPES DE LESIONS :

- Des EROSIONS car une partie de l’articulation est synoviale (même si peu)
à dans la partie postéro-inférieure sacro-iliaque qui est synoviale, on
peut avoir des lésions érosives.
- On peut aussi avoir de l’OS EN TROP, les articulations sacro-iliaques se
FUSIONNENT, on les voit disparaitre. Au départ, on a de l’hyperostose.
Par un peu le même mécanisme qu’au niveau des spondylites.

55
4.2.3. SYMPTÔMES :

Dans la spondylarthrite ankylosante, c’est une pathologie des hommes jeunes (fin adolescente – début adulte =
vingtaine d’années) qui se plaignent de DORSALGIES et ARTHRALGIE mais ce sont des douleurs rachidiennes
INFLAMMATOIRES, ils se réveillent la nuit parce qu’ils ont mal, ils sortent de leur lit car ils ont mal au dos.

• Ils ont une RAIDEUR MATINALE PROLONGEE.

• Ils ont aussi MAL AU THORAX = douleur de la cage thoracique car on a des amphidiarthroses : les sterno-
claviculaires, les chondrocostales et le manubrium sternal à beaucoup plus rare chez les jeunes, pris pour
une névralgie intercostale.

Ils peuvent aussi avoir des symptômes de la SACRO-ILIITE, de l’articulation sacro-iliaque :

• Il a mal dans les fesses !

• Souvent c’est bilatéral et donc donne des douleurs à bascule (6 mois dans une articulation puis dans l’autre).
• Cela donne des pseudo-sciatiques (hernie discale la plus souvent, le noyau pulpeur sort du l’anneau fibreux
à comprime la racine jusqu’au niveau du talon ou du mollet, une sciatique on le fait que d’un côté) à ici
pseudo-sciatique car cela bascule, cela irradie un peu dans la fasse post des cuisses mais cela ne descend pas
jusqu’au talon et orteils et il n’y a jamais de déficit moteur).
• Les douleurs sont exacerbées par le cisaillement : typiquement lors du saut ou de l’appui monopodal que l’on
peut reproduire en mettant le patient en décubitus ventral et en appuyant sur son sacrum.

On peut avoir des symptômes d’ARTHRITE : oligo-arthrite des membres inférieurs (le plus souvent) et asymétriques

Ils peuvent faire des enthésites = atteinte très inflammatoires d’autres enthèses périphériques, le plus souvent au
niveau de l’enthèse du talon d’ACHILLE à cause d’ACHILEITE. On a beaucoup d’inflammation au niveau de l’enthèse.

EN RESUME :

- Dorsalgies
- Douleurs dans les fesses
- Arthrite du genou
- Achiléite

= typique MAIS tout le monde ne fait pas tout.

Au début on ne voit rien, il faut certains mois d’évolution pour que cela limite la mobilité du dos à on aura une
LIMITATION DE LA MOBILITE DU DOS !

è On la mesure par l’INDICE DE SHOBER = mesure de la mobilité du rachis

lombaire. On a les 2 petites dépressions en regard des épines iliaques
postérosupérieurs, on met un point avec un Bic au milieu à cet endroit, ensuite
on marque 10 cm plus haut et un 3ème point 5 cm plus bas. Cette distance = la
distance D. Ensuite on demande au patient qui est debout de se pencher en avant
au maximum et on refait la mesure. Chez un patient qui a un dos souple, la
distance doit augmenter car on déroule le dos et la mesure qu’on fait en déroulé,
et on doit avoir > ou = à 5 cm avec la distance D.
è Quand on a une spondylarthrite qui est évoluée, on ne va pas d’évoluer notre dos et on a une limitation de la
mobilité du dos. On peut aussi le faire au début de la maladie, quand le dos est raide et pour tester si les
médicaments fonctionnent bien.

L’AMPLIATION THORACIQUE sera DIMINUEE, si on met 2 points au niveau du thorax, quand on inspire on doit avoir
une différence de 10cm, ici ce ne sera que 2 ou 3 cm à un stade avancé de la maladie, ils vont surtout respirer avec
leur abdomen et leur diaphragme.

Pour les ARTICULATIONS SACRO-ILIAQUES : on demande au patient de sauter sur une jambe et cela leur fait mal car
on cisaille les sacro-iliaques.

56
4.2.4. DIAGNOSTIC :

A. CLINIQUE et BIOLOGIE :

ANAMNÈSE et EXAMEN CLINIQUE : le diagnostic repose avant tout sur la clinique, il faut reconnaitre le tableau.

BIOLOGIE :

- Souvent on a un SYNDROME INFLAMMATOIRE à CRP à 30 mg/dl en général à coupler cela aux plaintes
chez quelqu’un de jeune
- Ne PAS chercher le B27 car 7% de la population a un haplotype HLA B27, ce n’est pas conseillé.

à C’est la RADIOLOGIE qui nous aidera pour confirmer !

B. IMAGERIE :

RADIOLOGIE CONVENTIONNELLE :

- Les phénomènes qu’on a vu plus haut seront TARDIFS (spondylite),

- Les jeunes ne fusionnent leur articulations sacro-iliaques que tard, donc difficile d’interpréter chez des gens
qui n’ont pas encore fini leur croissance au niveau des sacro-iliaques et c’est parfois 25 -30 ans.
- Les pathologies MECANIQUES de la sacro-iliaques sont beaucoup plus fréquentes :
o Les sportifs soumettent leurs articulations à de fortes contraintes à on aura de l’hyperostose au niveau
de cette articulation.
o Les femmes enceintes car le bébé qui est dans le bassin fait écarter les articulations
sacro-iliaques et le pubis (c’est pour cela qu’on a des articulations à ce niveau) à ces
femmes peuvent avoir des petites condensations au niveau iliaque à cause de cela ç
o Il n’y a pas que des soucis inflammatoires, c’est plus souvent mécanique au niveau
sacro-iliaque.
- À des stades tardifs, on verra une fusion des articulations sacro-iliaques, on verra des
syndesmophytes au niveau des vertèbres.

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL : au niveau de la colonne, on peut avoir la maladie de FORESTIER :

• Dans ce cas, ce n’est pas l’anneau fibreux qui se densifie,

c’est le ligament vertébral commun antérieur, c’est une
coulées continue le long des vertèbres, surtout au
niveau lombaire et surtout du côté droit (on pense que
c’est parce que l’aorte bat à gauche et empêche
l’ossification )
• à ce n’est pas uniquement au niveau du disque mais c’est tout le long des vertèbres.
• Plus fréquent chez les patients diabétiques et plus fréquent à droite.

Syndesmophyte Equarrissement vertébral Sacro-illite Colonne en bambou

57
LE SCANNER :

- Il est intéressant car il voit très bien l’os compact ! C’est là qu’on verra les érosions, la densification de l’os
sous-chondral

L’IRM :

- Pas bon pour les contours osseux mais pour voir l’intérieur de l’os. Ici c’est intéressant
car on verra dans l’articulation et dans les 2 berges sacro-iliaques, on verra un signal
intense en pondération T2 = liquide = réaction inflammatoire intramédullaire, intra-
osseuse aux stades initiaux !! On verra des signes très précoces !!
- On peut voir des petites zones blanches dans les coins des vertèbres = zone de
réaction inflammatoire de la spondylite de Romanus (ceci est mis en évidence par
le gadolinium).
- On peut aussi voir de l’inflammation au niveau de la lésion érosive = enthésite et
de la spondylite de Romulus.
- Ce sont souvent des examens de seconde ou 3ème ligne donc pas donner tout cela
aux gens qui ont des douleurs dans les fesses…

C. EN RESUME :

Le diagnostic est clinique, on peut avoir un syndrome inflammatoire à la biologie. On fera une radiologie et après
aller au scanner et à l’IRM !

4.2.5. COMPLICATIONS :

Ces malades peuvent faire des COMPLICATIONS EXTRA-ARTICULAIRES qui peuvent être le premier signe de la
spondylarthrite.

- La plus fréquente = l’UVEITE ANTERIEURE : c’est une maladie inflammatoire de la chambre antérieure de
l’œil qui va donner une rougeur conjonctivale, voire des troubles de la vision. Quelles autres maladies
inflammatoires faut-il rechercher face à une uvéite antérieure ?
o Sarcoïdose
o Crohn, MICI
o Tuberculose
o Syphilis
o Spondylarthrite ankylosante
o Mais dans la plupart des cas, l’uvéite antérieure est idiopathique.
o La plupart du temps, dans l’anamnèse, les patients qui ont une spondylarthrite disent que justement, ils
ont déjà eu des injections dans l’œil, …
o Elle peut être bilatérale et récidivante mais elle est toujours bénigne, car antérieure. Elle se traite
localement par des collyres anti-inflammatoires, éventuellement par une injection sous-conjonctivale de
glucocorticoïdes.
o Ils peuvent également avoir un hypopion.
- Les autres c’est pour le concours de médecine interne (pas de questions à l’examen)
o Complications DIGESTIVES : si on va voir dans l’iléon, des malades qui ont de la spondylarthrite, on trouve
des formes microscopiques d’iléite ou de colite qui ressemblent un peu à de la maladie de Crohn et un
petit pourcentage de ces gens vont avoir une maladie de Crohn à la maladie de Crohn est plus fréquente
dans cette population que dans la population générale. Le lien tube-digestif et arthrite est peu prouvé
sauf dans les spondylarthrite.

4.2.6. CLINIMETRIE :

- Ici il y a des scores pour voir l’évolution de la maladie et pour avoir des remboursements
- On ne fera pas cela en médecine générale, mais ils le font en médecine spécialisée
- Indice d’efficacité et de chronicité

58
4.2.7. TRAITEMENT :

Le traitement repose sur une série de MESURES POSITIONNELLES.

- La KINESITHERAPIE est importante, si on a une ankylose du dos, il vaut mieux s’ankyloser en position droite
que penché en avant à mesures de POSTURE !
- IL n’y a PAS de traitement de fond, la CORTISONE, le METOTHREXATE ne fonctionnent pas !! Le premier choix
= commencer par des AINS. Il faut des antiinflammatoires puissants et on les donne il faut des
antiinflammatoires puissants.
o Ces patients sont exposés au risque de l’usage au long cours des AINS !
o On en impose 2 par la loi avant de passer aux autres : DICLOFENAC et NAPROXENE ou OXICAM
- Après on peut passer aux TRAITEMENTS BIOLOGIQUES CIBLES ! C’est du domaine de la spécialité.
o Anticorps anti-récepteur soluble du TNF
o Anticorps anti-IL17 : à ne pas donner si le patient a une maladie de Crohn concomitante ! à anti-TNF
en premier choix car l’anti-IL17 est mauvais dans le Crohn.
o En cours : anticorps anti-P40

4.3. ARTHRITE REACTIONNELLE :

4.3.1. CARACTERTISTIQUES :

Ce sont des arthrites inflammatoires qui surviennent < infection A DISTANCE, ce n’est donc PAS une ARTHRITE
SEPTIQUE ! Les grandes causes d’arthrites septiques : iatrogènes (après injection), l’endocardite bactérienne et la
septicémie mais ce n’est pas de cela qu’on parle ici !

On parle d’une infection à distance qui par un processus immunologique donne des arthrites :

- < Infections DIGESTIVES : Shigella, Campylobacter, Salmonella, Yersinia à bacilles qui font une entérite et 1
semaine après ils ont une arthrite, on ne sait pas pk (mimétisme moléculaire, …). Cela survient de façon
différée.
- < IST : Chlamydia en particulier.
- !! les microbes ne sont pas dans l’articulation !!

4.3.2. CLINIQUE :

Malade qui a soit une infection digestive soit génitale et 2 semaines après revient car il a tout d’un coup un gros
genou ! Ce sont des spondylarthrite car souvent, ces malades sont HLAB27, ils peuvent développer avec le temps une
sacro-illite, ou une spondylarthrite ankylosantes (mais ces 2 dernières choses sont rares et dans les cas sévères, donc
généralement ils guérissent très vite) et ils font des oligoarthites asymétriques voire mono-arthrites.

Donc c’est quelqu’un de jeune qui vient chez nous avec une grosse articulation, la première question qu’on pose
c’est s’il s’est fait mal en jouant au foot etc… et si non, demander s’il a eu une IST ou une diarrhée. Si jamais on a de
la chance, il est encore la maladie à culture de selles ou de l’urètre. Mais la plupart du temps on n’a plus rien… donc
on ne peut pas le faire. Cela montre aussi que donner des antibiotiques ne sert à rien à ce stade car le microbe est
parti.

C’est généralement TRES INFLAMMATOIRE et on doit faire des injections de CORTICOÏDES et on peut le faire car c’est
immunologique et pas septique !!

Ils ont parfois une CONJONCTIVITE et des LESIONS CUTANEES : pustulose palmaire et plantaire, voire une balanite
mais c’est beaucoup moins fréquent

EN RESUME :

59
 • Arthrite : articulation gonflée et
douloureuse
• + contexte récent de pathologie génitale
ou digestive
• Conjonctivite bilatérale : parfois
• Balanite circinée : inflammation du
prépuce et du gland : rare
• Enthésiopathies : enthésite d’Achille, …

4.3.3. TRAITEMENT :

Généralement ça s’arrange tout seul parce que l’infection a déjà été traitée, le pathogène initialement en cause est
déjà éradiqué

PREVENTION : ils ont une prédisposition génétique pour faire une arthrite réactionnelle quand ils ont une infection,
il peuvent donc refaire une arthrite réactionnelle à la prochaine infection à prévention des INFECTIONS !

4.4. RHUMATISME PSORIASIQUE :

4.4.1. GENERALITES :

Le PSORIASIS est une pathologie cutanée fréquente qui touche 2% de la population. Parmi ces patients, sur toute leur
vie, 10 à 20% vont faire une arthrite réactionnelle !

On peut avoir une sacro-illite, une oligoarthrite asymétrique (genou et cheville par exemple) et une spondylite. Cela
surviendra le plus fréquemment chez les personnes qui sont HLA B27.

Quand quelqu’un vient avec de l’arthrite, des gros genoux et qu’il a des lésions de psoriasis, il y a de grandes chances
que ce soit lié !

Dans de rares cas, le psoriasis vient après mais c’est vraiment exceptionnel.

4.4.2. CLINIQUE :

ATTEINTE CUTANEE :

On aura des lésions de psoriasis cutané : : au niveau de l’ombilic, à l’arrière des oreilles, la racine des cheveux, les
coudes avec hyperkératose et lésions
bien délimitées. On aura aussi des
ongles en dé à coudre, leuconychie +
une tendance familiale au psoriasis.

ATTEINTE ARTICULAIRE :

Atteinte RADIEE : plusieurs articulations d’un même rayons digital peuvent être atteinte, c’est TYPIQUES : à la fois la
métacarpo-phalangiennes, des interphalangiennes proximales et distales

è 99% des interphalangiennes distales = arthroses, exceptionnellement la goutte et du coup quand même
rarement du psoriasis

On a une ATTEINTE TENO-SYNOVIALES : donne un aspect = doigt

en saucisse, tout le doigt est gonflé, vrai au niveau d’un rayon
digital mais aussi au niveau des orteils. On a une atteinte des
articulations avec une totalité du doigt qui est gonflé < atteinte des
gaines téno-synoviales.

La forme la plus typique donnera une MONOARTHRITE, mais parfois, le patient peut avoir une oligoarthrite.

L’ATTEINTE AXIALE avec spondylite et sacro-illite est plutôt rare !

60
4.4.3. RADIOLOGIE :

Les érosions sont HYPEROSTOSANTES au niveau des enthèses :

• Dans la polyarthrite rhumatoïdes, on a juste des érosions.

• Ici on a des érosions hyper-ostosantes à autours de l’érosions, les ostéoblastes travaillent et
tentent de maintenir l’érosions et font de l’hyperostose à érosions qui ont l’air de se réparer
par de l’hyperostose. On n’a jamais cela dans une polyarthrite rhumatoïde

4.4.4. TRAITEMENT :

On le traite un peu comme la PR

- INFILTRATION de CORTICOÏDES : traitement local, si on n’a qu’une mono-arthrite.

- Le TRAITEMENT DE FOND = METOTHREXATE : avec un seul médicament, on va traiter le psoriasis cutané (un
des traitement du psoriasis cutané = méthotrexate) et l’arthrite. Maintenant si on a une articulation qui est
touché, on fera une injection de cortisone et on ne le met pas sous méthotrexate.
- Le reste = TRAITEMENTS BIOLOGIQUES mais c’est domaine de la spécialité : anti-TNF ou USTERINUMAB (anti-
P40 à anti-IL-12 et -IL-23 à actif sur la composante cutanée mais aussi articulaire) dans les cas réfractaires.

4.5. CONCLUSION :

QUAND PENSER AUX SPONDYLARTHRITES ?

• Âge jeune
• Antécédents familiaux
• Psoriasis
• Antécédent d’infection digestive ou génitale
• Lombalgies inflammatoires
• « névralgies intercostales »
• Achiléite
• Syndrome inflammatoire non expliqué

DIAGNOSTIC : par la clinique et la radiologie !

61
 IV. RHUMATISMES SYSTEMIQUES :
1. CONNECTIVITES :

1.1. GENERALITES :

Ce sont des maladies rares donc elles sont importantes car potentiellement très grave ! Et on peut avoir un grand
impact sur la vie des gens, il faut savoir les reconnaitre !

Les Français appellent cela les collagénoses, cela est un terme impropre, car cela fait penser à une maladie du
collagène, ce qui n’a rien à voir avec ces maladies. Mais on parle quand même de connectivite.

On parlera du LUPUS ERYTHEMATEUX DISSEMINE, du SJOGREN, de la SCLERODERMIE et des MYOSITES. Il existe

également les « overlap syndromes » = patients qui vont puiser dans les 4 pathologies différentes

Ce sont des maladies RHUMATISMALES donc l’immense majorité des malades ont de l’arthrite, des symptômes au
niveau des articulations (surtout les mains) MAIS cela touche aussi d’autres systèmes.

Ce sont des maladies AUTO-IMMUNES on a des auto-anticorps qui sont produits par les lymphocytes B et qui sont
responsables direct de la pathogénie de la maladie ! C’est important pour les tests diagnostiques mais aussi sur le
plan de la pathogénie car ces auto-anticorps sont pathogènes (pas tous mais un grand nombre).

1.2. LUPUS ERYTHEMATEUX DISSEMINE :

1.2.1. EPIDEMIOLOGIE :

Maladie qui a une PREDOMINANCE FEMININE TRES IMPORTANTE : 90% sont des femmes, cela commence
généralement dans la 20aine, et très rare après la ménopause à laisse supposer un élément hormonal (d’autant plus
qu’on remarque que la grossesse exacerbe la pathologie.

Maladie + présente et + sévère chez les AFRICAINS ! Aux USA, les afro-américains sont plus atteint que les blancs et
quand ils font un lupus c’est plus sévères que pour les blancs.

1.2.2. CAUSES :

- Influence HORMONALE qui explique la prédominance féminine, que ça part après la ménopause et les
symptômes sont plus importants pendant la grossesse.
- GENETIQUE :
o Il y a une influence génétique importante à quand on a un cas dans la famille, il y a plus de chance d’en
avoir à même si cela reste 2 ou 5% de risque, c’est trop pour une maladie rare. Des gènes ont été
identifiés comme les gènes HLA mais aussi des gènes de l’inflammation.
o C’est polygénique (probablement plusieurs dizaines de gènes impliqués) = polymorphisme dans les
promoteurs des gènes impliqués à un peu plus de telle cytokine, de tel récepteur, etc à dérèglement de
l’immunité.
- AUTO-IMMUNITE

1.2.3. PHYSIOPATHOLOGIE :

On a tous des cellules APOPTOTIQUES à tous les jours, il y a des millions voire milliards de cellules qu’il faut éliminer
et qui rentrent en apoptose. Quand cellule rentre en apoptose, elle fait des BULLES et dans ces bulles, on a des
antigènes ribonucléotides ou antinucléaires, avec ADN, ribonucléotides à tout ceci est éliminés de manière normale
par les MACROPHAGES à éliminé sans bruit, sans inflammation sans rien, on n’est pas malade.

Chez Les malades qui ont des maladies auto-immunes et en particulier le LUPUS, ces bulles apoptotiques remplies
d’antigènes présents dans le noyau cellulaires seront phagocytés par des CELLULES DENDRITIQUES, qui sont les
meilleures cellules présentatrices d’antigène à permet de présenter les antigènes aux LT. Donc des morceaux de la
cellule apoptotique sont endocytés (les ribonucléotides) à ces peptides sont présentés par des molécules HLA de
classe 2 à des LT qui ont des récepteurs qui ont ces peptides ! On a un auto-antigène, la cellule dendritique qui
présente l’antigène au LT et puis communication par signaux de costimulation avec production de CYTOKINES

62
à prolifération de LB et production d’auto-anticorps à ces auto-anticorps produits par les LB forment des complexes
immuns circulants à dans la peau, les articulations, dans les reins à activation du complément, de la cascade de
l’inflammation et cela provoque la maladie !

Cellule
dendritique Lymphocyte T
Lymphocyte B

LED

Cellule en
apoptose

Antigènes ribonucléotides ou
antinucléaires (ADN)
IFN -1
NORMAL
BLYS
= cytokines sécrétées suite au
contact entre TLR et antigène

Macrophage

Les CELLULES DENDRITIQUES produisent beaucoup de cytokines comme :

- Les interféron de type 1 : permettent de défendre contre les virus ! Dans le LUPUS, il y a plein d’interféron de
type 1 qui circule
- Les BLYS = B-Lymphocyte Stimulator

Ces cytokines sont également sécrétées si on fait une grosse infection virale ! Les meilleurs stimulants des cellules
dendritiques sont les TLR et les TLR qui reconnaissent les substances bactériennes comme le LPS est à l’extérieur de la
cellule ! On a aussi des TLR qui reconnaissent les acides nucléiques mais vu que les acides nucléiques circulent tout
le temps, s’ils étaient à l’extérieur de la cellule, on aurait la grippe tout le temps ! Dans le cas d’une infection virale, ils
rentrent dans la cellule avec leur ADN donc sont reconnus par les TLR qui reconnaissent les acides nucléiques à
l’INTERIEUR DE LA CELLULE ! Dans le lupus, on aura des complexes immuns et de l’ADN qui vont dans la cellule et donc
qui sont reconnus par les TLR intracellulaire à réaction inflammatoire

Ces CYTOKINES vont AMPLIFIER CE PHENOMENE va encore plus stimuler les lymphocytes B ! C’est pourquoi
aujourd’hui, on a déjà dans l’armada thérapeutique, on a des anticorps dirigés contre le BLYS (BELIMUMAB) =
anticorps monoclonal qui le bloque) et demain, on aura des anticorps qui bloquent les IFN de type 1 ou même encore
mieux les récepteurs aux IFN de type 1 ! On va aussi utiliser des anticorps qui bloquent la costimulation et le travail
en synergie des LB et des LT ! Et on peut aussi utiliser des anticorps contre les lymphocytes B et en particulier les
anticorps antiCD20 !

1.2.4. CLINIQUE DE LA MALADIE :

C’est une maladie qui est très POLYMORPHE, elle peut se présenter par tous les systèmes possibles.

63
Il y a des formes très sévères avec la quasi-totalité des symptômes car les auto-anticorps se sont promenés partout.
Mais à côté de cela, des gens ne développent que des formes mineures avec par exemple juste une atteinte du visage
ou des articulations et d’autres au niveau du cerveau, des reins, des thrombopénies

A. SYMPTOMES CUTANES :

Le nom de LUPUS = LOUP car initialement comparé à des morsures de loup. On a des
lésions cutanés qui sont très particulières :

• Éruption ou RASH MALAIRE, en aile de papillon, d’autres comparent cela à un loup

qu’on porte au carnaval ce venise. C’est érythémateux, squameux et cela épargne
le sillon nasogénien (typique) !
o Si on voit cela sur le visage, il faut d’abord penser à d’autres diagnostics, on pense d’abord à
de l’acné sébacé (sauf que dans l’acnée on a des pustules ici pas)..
• Photosensibilité : éruption lors de l’exposition au soleil !
• On peut aussi avoir des lésions au niveau des doigts = érythème et squames
• Phénomène de Raynaud : la plupart du temps le Raynaud est idiopathique
mais, dans 5 % des cas, il y a une pathologie rhumatismale derrière.

Si on fait une histologie, on voit qu’il y a dans le DERME on a des infiltrats

inflammatoires nombreux et des bouchons cornés dans les follicules pileux à
histologie caractéristique de la pathologie.

B. SYMPTÔMES ARTICULAIRES :

On aura une ARTHRITE ou une POLYARTHRITE, surtout au niveau des mains et

c’est SYMETRIQUES !

La différence avec la PAR on n’a PAS d’érosions de l’articulation et donc PAS de

dégradation de l’articulation !! Quand on fait des radios, il n’y a pas d’érosion
c’est purement inflammatoire.

Chez 10% des malades, on a déformations

tendineuses en COL DE SIGNE, il n’y a pas d’érosions
des articulations, les gens développent cela car
inflammation dans les fléchisseurs des doigts =
ténosynovites à abîment les tendons à ARTHRITE DE
JACCOUD !

Sur la radiologie, on voit une image en coquille d’œuf, on a une OSTÉONÉCROSE

DE LA TÊTE FÉMORALE à parce qu’ils prennent de la cortisone (et aussi à cause
de leur maladie) à on a une ostéonécrose de la tête fémorale, on a une
hyperdensité de la tête fémorale et on voit une fracture. À l’IRM, cela se traduira
par un liseré hypointense qui délimite la nécrose : causes les + fréquentes = les
alcooliques, les cortisonés et les malades qui ont du lupus.

C. ATTEINTE RENALE :

L’atteinte rénale est très fréquente, 50% des gens ont une
GLOMERULONEPHRITE :

- PROTEINURIE
- HEMOGLOBINURIE avec globules rouges dysmorphiques et cylindres
hématiques.
- HTA, œdèmes des membres inférieurs, anasarque.
- INSUFFISANCE RÉNALE dans les cas sévères à peut évoluer vers
l’insuffisance rénale terminale et la dialyse ou la greffe.

64
Le grand danger de la néphrite lupique est qu’à long termes on ait de l’insuffisance rénale à à 10 ans, dans 5 à 20%
auront une IRT à dialyse ou transplantation mais pour des gens jeunes c’est grave ! c’est un des facteurs de sévérité
du LUPUS !

Le rein est un organe important dans la maladie car fréquemment atteint et nécessite des R/ plus particuliers !

On voit sur l’image une glomérulonéphrite, on a beaucoup trop de cellules, on a une

exsudation, on a des neutrophiles, on a des cellules inflammatoires, qui se divisent !
Ce dont on n’a pas envie c’est que des années après on finissent avec des images
d’IRT à avec pains à cacheter = glomérules qui ne filtrent plus et de l’atrophie
tubulaire et fibrose interstitielle = grande raison pour l’insuffisance rénale
terminale, c’est ce qu’on veut arrêter chez les gens !

Et c’est bien lié à des anticorps anti-ADN qui se fixent sur les membranes basales
glomérulaires à réaction inflammatoire et fibrose après.

D. ATTEINTE MESOTHELIALE :

On peut aussi avoir une SEROSITE à du liquide dans la plèvre ou dans le péricarde !!

è PLEURÉSIE inflammatoire
è PÉRICARDITE inflammatoire

E. ATTEINTE NEUROLOGIQUE :

On peut avoir des LESIONS INFLAMMATOIRES au niveau du CERVEAU, dans la

SUBSTANCE BLANCHE, on a un peu ce qu’on a dans la sclérose en plaque mais c’est plus
périventriculaire dans la sclérose en plaque.

On aura alors des troubles cognitifs mais on peut aussi avoir un volet psychiatrique avec
de la paranoïa, de la psychose, … qui se corrigent par des médicaments
immunosuppresseurs. Quand on a des troubles psychiatriques dans le lupus, on ne donne
pas des antipsychotiques, ce qui marche, ce sont des immunosuppresseurs et de la
cortisone, ce qui montre bien que c’est du à de l’inflammation.

F. ATTEINTE CARDIAQUE :

On peut avoir une PERICARDITE

On peut avoir une ENDOCARDITE = ENDOCARDITE DE LIMAN SACHS, on a des végétations sur les valves mais pas des
végétations bactériennes à végétations inflammatoires qui peuvent aussi se détacher et former emboles cérébraux.

On peut aussi avoir une MYOCARDITE mais c’est beaucoup plus rare !

G. COMPLICATIONS HEMATOLOGIQUES :

Ils ont des anticorps qui attaquent les glomérules, les neurones, les articulations mais aussi les éléments figurés du
sang, en particulier les plaquettes à cause de THROMBOPENIE SEVERE !

è SYNDROME DE WERLOFF : thrombopénie auto-immune idiopathique (PTI = purpura thrombotique immun),

en fait il faut toujours rechercher une sérologie du lupus car cela peut être la première présentation de la
maladie ! C’est une thrombopénie périphérique qui est due à la destruction des plaquettes par des auto-
anticorps !

Ils peuvent aussi avoir une LEUCOPENIE : ils se baladent avec 2500 – 3000 GB totaux. C’est assez fréquent chez ces
malades.

On peut également avoir ANEMIE HEMOLYTIQUE s’ils ont des anticorps anti-érythrocytes : test de COOMBS +, LDH
élevés, réticulocytes élevées, bilirubine indirect élevée, …

65
 H. SIGNES GENERAUX

AEG

FIEVRE sans raison ! Si on a de la fièvre Sine Materia, on se dit que cela peut être une maladie inflammatoire.

Le TABLEAU qu’on a décrit = le tableau complet, tous les malades n’ont pas tous ces symptômes, il y a des malades
lupiques qui n’ont qu’une atteinte cutanée, ou qu’une atteinte articulaire ou rénale, mais d’autres accumulent
beaucoup de pathologie, ce qui peut les amener en réanimation !

1.2.5. DIAGNOSTIC

Il est facile quand on y pense car il y a beaucoup d’anomalie dans les biologies ! Si la prise de sang est normale, ce
n’est pas de maladie auto-immune.

CLINIQUE : anamnèse et EXAMEN CLINIQUE

BIOLOGIE STANDARD :

- ↓ GB, parfois ↓ plaquettes, ↓ GR éventuellement

- ↓ C3 et C4 = hypo-complémentémie = syndrome de consommation du complément car activé par tous les
complexes immuns qui se déposent à le complément s’y fixent àil se retrouve dans les tissu ! C’est donc un
SIGNE D’ACTIVITE DE LA MALADIE !
- GFR à demander +++

Il faut regarder les URINES très souvent : on a intérêt à trouver les atteintes d’organes le plus rapidement possible
pour les arrêter !

- Analyse urinaire de 24h

- SUCU

BIOLOGIE SPECIFIQUE :
ANTICORPS ANTI-NUCLEAIRES : dans les connectivites, les malades développent une immunité contre des antigènes
du noyaux (où on a plein d’antigènes : ribonucléoprotéines, …) à pour cela on fait un test sur cellule HEP2 = test
d’immunofluorescence indirecte, on appelait cela aussi le FAN !
- On met sur une lame les cellules HEP2 et on ajoute le sérum du patient qui est sensé avoir ou pas des anticorps
contre le noyau. S’il en a, les anticorps vont se fixer sur le noyau.
- Pour les voir, on utilise un anticorps dirigé contre les globines humaines
lié à une immunofluorescence
- à Si on a des anticorps dans le sérum du patient, on aura alors une
coloration des noyaux des cellules HEP2 < fixation des antiglobines
fluorés sur les anticorps anti-nucléaires du patient.
- Pour connaitre la quantité d’anticorps, on dilue le sérum du patient et
le laboratoire donne un TITRE D’ANTICORPS. Si le labo répond que le titre est 1/80, cela signifie que si on dilue
plus que 80x on ne voit plus la coloration et donc il a peu d’anticorps à le titre = dilution du sérum en deçà
de laquelle on ne voit plus d’anticorps. Au plus le dénominateur est élevé, au plus on doit diluer pour ne plus
voir les anticorps à au plus on a d’anticorps. Par exemple, si on a 1/5.000, c’est qu’il y a énormément
d’anticorps mais si on a 1/40 on ne sait pas trop quoi en faire à il faut banaliser les faibles titres, ça ne veut
rien dire.
- La SENSIBILTIE est excellente : si négatif, ce n’est pas un lupus actif mais la SPECIFICITE EST TRES MAUVAISE
car les anticorps anti-nucléaires sont aussi présents dans les autres connectivites, ET dans certaines
personnes de la population générale (surtout des personnes âgées, qui ont une infection chronique comme
la tuberculose) à 5% de la population générale ont des anticorps antinucléaires mais avec des titres faibles
et pas de symptômes à on ne peut pas attribuer à leur présence unique sans symptômes TYPIQUES leur
responsabilité clinique !

66
 à Il faut EXIGER DES TITRES ELEVES (> 1/160) ET UNE CLINIQUE COMPATIBLE ET D’IDENTIFIER QUEL
ANTIGENE SPECIFIQUE CONTRE LEQUEL LE MALADE EST AUTO-IMMUNISE !

On peut aller beaucoup plus loin et déterminer quels sont les antigènes reconnus par les anticorps du patient car le
test dont on a parlé est un test GLOBAL du noyau à par des tests plus spécifiques on peut déterminer si c’est lié à
l’ADN ou les ribonucléotides. Ces antigènes spécifiques ne sont pas à connaître pour le master 2 mais bien pour le
concours de médecine interne

ANTICORPS ANTI-PHOSPHOLIPIDES : ils sont dirigés contre des phospholipides complexes notamment ceux sur les
plaquettes, la prothrombinase (phospholipide associés à la coagulation) et donc c’est associé à un syndrome des
anticorps anti-phospholipides !

FOCUS : SYNDROME DES ANTICORPS ANTI-PHOSPHOLIPIDES :

Cela se voit dans le lupus mais cela se voit aussi de manière idiopathique, sans maladie derrière !

Ce sont des gens qui ont une DIATHESE THROMBOGENE : les thromboses artérielles et thromboses veineuses =
premier maitre signe des syndromes anti-phospholipides : les anticorps interagissent avec des phospholipides
de la coagulation et cela provoque des thromboses

- On peut avoir un volet obstétrical : ↑ des FC, souvent tardives (ce n’est pas la fausse couche banale,
vers 6-7 semaines < anomalie chromosomiques) vers 12-13 semaines.
- Y penser face à :
o Quelqu’un de jeune qui fait des thromboses.
o Femme qui a eu une mort in utéro
o Femme qui fait des thromboses à répétition

DIAGNOSTIC : demander la recherche des anticorps anti-phospholipides : anticorps anti-cardiolipines,

anticoagulant du lupus (= anticorps anti-prothrombinase), β2- glycoprotéine 1 :

- L’anticoagulant du lupus est un mauvais terme : cliniquement, cela n’est pas anti-coagulant mais pro-
coagulante mais dans un tube à essai, il est anticoagulant.
- On sait que le temps de coagulation est phospholipide – dépendant in vitro à si on a des anticorps contre
les phospholipides, on va ↓[phospholipides] dans le tube à essai à le TCA sera ↑↑ juste parce qu’on a
moins de phospholipides IN VITRO ! Pour faire le DD avec un déficit en facteur 8 par on fait un test du
mélange plasmatique où on mélange le sang du patient avec du sang sain = test des mélanges
plasmatique à si on a des anticorps anti-phospholipides, le TCA sera toujours ↑ après le mélange ><
déficit en facteur.

TRAITEMENT : faut ANTICOAGULER les malades avec des AVK, on ne les soigne pas avec les NOAC (insuffisant
à récidives), il faut du Sintrom ! + prévention des facteurs de risque

-
Le LUPUS ERYTHEMATEUX DISSEMINE est donc une maladie avec clinique très variée, on est aidé par les tests
biologiques mais il faut savoir les interpréter.

1.2.6. TRAITEMENT :

Cette pathologie est tellement polymorphe qu’il n’y a pas une recette standard à on titre le traitement selon la
clinique. On ne va pas traiter quelqu’un qui n’a qu’une atteinte cutanée comme quelqu’un qui a une atteinte rénale…

On va généralement donner en première intention des CORTICOÏDES. En plus ce ceux-ci, on va utiliser des
immunosuppresseurs, des cytostatiques à but = réduire la dose nécessaire de corticoïdes. Ces médicaments
permettent d’éviter les effets métaboliques des corticoïdes. On donne toutefois des corticoïdes dans un premier
temps car les autres médicaments prennent du temps pour agir.

- CORTICOÏDES TOPIQUES : si on a une atteinte cutanée

- CORTICOÏDES per os d’office si atteinte arthrite

67
 - IMMUNOSUPPRESSEURS : ENDOXAN = CELLCEPT pour atteinte rénale ! à chaque fois qu’on a une attaque sur
le rein, on détruit +++ néphrons à il faut traiter agressivement

HYDROXYCLOROQUINE = PLAQUENIL :

- = traitement de fond !
- C’est un dérivé synthétique de la chloroquine mais sans son effet anti-malarique.
- Qu’est-ce que cela fait dans une maladie auto-immune ? En fait ce médicament bloque la production des
INTERFERONS DE TYPE 1 quand on a des complexes immuns à c’est un ANTI-INTERFERON !
- Toutes les malades doivent prendre cela !

1.3. SYNDROME DE SJÖGREN :

1.3.1. GENERALITES :

C’est une pathologie auto-immune = syndrome sec auto-immun, on a des auto-anticorps.

On appelle cela une EXOCRINOPATHIE AUTOIMMUNE car cela touche les glandes EXOCRINES et en particulier les
glandes salivaires et les glandes LACRYMALES ! Cela provoque un syndrome SEC, BUCCAL et OCCULAIRE = xérostomie
et xérophtalmie.

On verra souvent des gens qui viennent chez nous en disant qu’ils ont une bouche sèche ou des yeux secs = TRES
FREQUENT ! MAIS il faut faire la part des choses, ce sont souvent des gens qui tranquillisants, antidépresseurs,
antiparkinsoniens, diurétiques en grande quantité, radiothérapie sur la face et surtout parce qu’ils sont âgés (la
xérostomie et la xérophtalmie vient aussi avec l’âge).

è Il faudra donc distinguer cela des RARES cas de gens qui ont réellement une pathologie auto-immune.

Le syndrome de SJÖGREN peut être PRIMAIRE, mais cela peut aussi compliquer toutes les maladies auto-immunes
à peut se voir dans les maladies comme le lupus, les myosites, sclérodermie, … alors c’est associé donc SECONDAIRE !

1.3.2. DIAGNOSTIC :

TEST de SHIRMER :

• Un premier test facile pour détecter si le patient a réellement un défaut de

sécrétion exocrine est de faire le test de Shirmer.
• on met un papier buvard dans la paupière. Si la personne a une production
lacrymale normale, des larmes vont descendre jusqu’à minimum 15mm du papier
buvard (suite au contact avec le papier et la paupière.

BIOLOGIE :

• Ils ont des ANTICORPS ANTI-SSA, et ANTI SSB ! On ne peut pas avoir de Sjögren sans les auto-anticorps qui
vont avec (ici, ce sont des auto-anticorps bien particuliers).

On verra souvent des gens avec la bouche sèche, mais pour avoir la maladie de SJOGREN, il faut des auto-anticorps
anti-nucléaires mais surtout anti-SSA et antiSSB spécifiques (= antigènes spécifiques)

BIOPSIE GLANDULAIRE :

- On fera une biopsie d’une glande accessoire sublinguale

- On a un énorme infiltrat inflammatoire dans les glandes EXOCRINES !
Les mécanismes physiologiques sont les même que dans le lupus mais
ici cela se limite au glandes exocrines mais on ne sait pas pk ! Ensuite,
la glande sera remplacée par de la fibrose !

68
1.3.3. COMPLICATIONS :

La majorité des patients aura uniquement une xérostomie (= bouche sèche) et/ou une xérophtalmie (yeux secs) et
cela peut s’accompagner d’une sécheresse vaginale et d’une sécheresse bronchique.

Il existe des COMPLICATIONS mais qui sont RARES :

- Fibrose pulmonaire - Diabète phosphaté
- Néphrite interstitielle - Lymphome
- Myosite interstitielle - Atteinte articulaire

1.3.4. TRAITEMENT :

Les symptômes sont liés à la fibrose et pas à l’inflammation, donc on arrive souvent trop tard à on a juste un
traitement substitutif !

- PLAQUENIL® : inhibition de l’IFN de type 1. Non mentionné cette année.

- TRAITEMENT SYMPOMATIQUE : si est déjà au stade de fibrose, on devra traiter symptomatiquement avec
des gouttes lacrymales, des substituts salivaires (gels hydrophiles)

1.4. SCLERODERMIE :

1.4.1. GENERALITES :

C’est la maladie contre laquelle on peut le moins agir (on a le moins de traitements) dans les formes sévères… C’est
donc la plus terribles de ces maladies.

C’est une pathologie de la microcirculation due à des auto-anticorps antinucléaires d’un type particulier, provoquant
des modifications de la microcirculation : les capillaires sont lésés, vont s’occlure.

Cela provoquera aussi de l’inflammation et, in fine, de la fibrose (notamment cutanée).

On abordera la maladie en fonction de ces 4 CARACTERISTIQUES :

• Maladie auto-immune
• Maladie de la micro- et de la macro-circulation
• Maladie inflammatoire
• Maladie fibrosante

1.4.2. AUTO-IMMUNITE :

C’est une maladie auto-immune, on a des anticorps anti-nucléaires qui ont une spécificité particulière.

En fonction des types, on a une série d’auto-anticorps décrits et associés à certaines manifestations à en fonction
du type d’anticorps, on peut définir un risque de pathologie plus sévère ou moins.

• Forme limitée : anticorps anti-centromères

• Forme diffuse – sévère : anticorps anti-SCL70 ou anticorps anti-phospho-isomérases.

à En fonction de l’auto-anticorps on peut déjà dire si on est dans une catégorie limitée ou diffuse. Ce sont des
anticorps anti-nucléaires donc qui visent des protéines du noyau, mais ici, on a été plus loin et on a des anticorps
spécifiques.

La recherche des anticorps sera utile au diagnostic !

1.4.3. MALADIE DE LA MICRO- et de la MACROCIRCULATION :

A. ATTEINTE DE LA MICROCIRCULATION :

Le MAITRE SIGNE = phénomène de RAYNAUD, c’est une pathologie où une vasoconstriction intense des doigts au
froid à on aura d’abord des doigts blancs, puis bleus (cyanosés) et puis rouges, hyperhémiés.

69
 • On a beaucoup de Raynaud IDIOPATHIQUE, banal = la maladie de Raynaud PRIMAIRE.
• Dans la sclérodermie, c’est une Raynaud SECONDAIRE, qui est beaucoup plus sévère qui peut aller
jusqu’à de la NECROSE DIGITALE et des cicatrisation avec des trous, incomplète des pulpes digitales, cela
ne se voit pas chez le RAYNAUD PRIMAIRE !

MALADIE DE RAYNAUD : ULCERES DIGITAUX : complication NECROSE PULPE DIGITALE :

des formes secondaires complication des formes 2aires

Il faudra distinguer les formes PRIMAIRES des formes SECONDAIRES :

FORME PRIMAIRE : FORME SECONDAIRE :

Âge d’apparition : Puberté > 25 ans, généralement vers 40 – 50
ans.
Répartition en fonction du sexe : 20 femmes pour 1 homme 4 femmes pour 1 homme
Souffrance tissulaire Pas d’ischémie tissulaire à pas de Présence d’ischémie à complications
lésions d’ulcères digitaux ou de possibles telles que la nécrose pulpaire
nécrose de la pulpe digitale. ou les ulcères digitaux, on a une forme
lésionnelle
Anticorps : Anticorps anti-nucléaires NEGATIFS Anticorps anti-nucléaires POSITIFS
Capillaroscopie : NORMALE ANORMALE.
Cause : Hypertonie adrénergique, tabagisme Atteinte de la microcirculation.
MISE AU POINT D’UN RAYNAUD : quand on a des phénomènes de Raynaud, il y a 2 TESTS A FAIRE :

- Rechercher les anticorps anti-nucléaires et faire une CAPILLAROSCOPIE.

- Les anticorps anti-nucléaires sont NEGATIFS quand on a un Raynaud primaire, et ils sont positifs quand on a
un Raynaud secondaire < sclérodermie.
- La CAPILLAROSCOPIE est normale quand le Raynaud est primaire et pathologique en cas de sclérodermie.

Dans la capillaroscopie, on regarde les capillaires au bout des doigts, à la cuticule, on met une goutte d’huile sur la
racine de l’ongle et on regarde au microscope, avec un microscope inversé. Il y a 2 endroits du corps où on peut voir
les capillaires c la rétine et la cuticule.

Illustration :

- 1ère photo = normale

- 2ème photo = sclérodermie : les capillaires sont dits en
« buisson » (< néo-angiogenèse), pas en tête d’épingle.
On voit en bas des zones sans capillaires et en haut des
capillaires dilatés.
- 3ème photo : méga-capillaires et effusions ! C’est
pathologique = maladie de la microcirculation et pas du
Raynaud primaire

Un deuxième symptôme de l’atteinte de la microcirculation = les TELANGIECTASIES :

petites dilatations capillaires avec le temps, au niveau du visage, mais aussi au niveau
digital.

70
 B. ATTEINTE DE LA MACROCIRCULATION :

CRISE RENALE SCLERODERMIQUE :

Sur l’image, on peut voir que le calibre de l’artère lobulaire est très
rétrécit ! Sur l’image, le cercle rouge représente la taille de l’artère (sur
toute son épaisseur) et le cercle mauve, le calibre réel de l’artère (à on
voit que le calibre est vachement rétréci).

En fait, on a une hyperplasie de l’intima et de la média de l’artère, ce

qui va provoquer crise rénale sclérodermique à hypertension
artérielle réno-vasculaire.

Ces patients accumulent du matériel dans la paroi des artères

(<inflammation et fibrose ) à rétrécissement du calibre des artères à hyperpression artérielle à rénine élevée (le
rétrécissement des artères stimule l’axe RAAS) à crise d’HTA maligne (des 22/12 mmHg), un fond d’œil pathologique,
éventuellement un œdème pulmonaire, une protéinurie ! Il faut la traiter par des IEC !

HYPERTENSION ARTERIELLE PULMONAIRE :

Manifestation vasculaire où on a le même processus qu’au niveau rénal à provoque une HTAP essentielle qu’on doit
traiter par des inhibiteurs des récepteurs de l’endothéline.

1.4.4. MALADIE INFLAMMATOIRE :

VOLET ARTICULAIRE :

• Arthrite
• Ténosynovite

VOLET PULMONAIRE :

• Fibrose pulmonaire avec PID = pneumopathie interstitielle diffuse

• On a aspect en rayons de miel. Manifestation sévère de la pathologie avec des
complications importantes à peut mener à une grosse insuffisance
respiratoire.

1.4.5. MALADIE FIBROSANTE :

A. FIBROSE CUTANEE :

Donne de la fibrose au niveau de la PEAU :

• Ils ont une peau cartonnée, épaissie,

• Sclérodactylie : la patiente sur la photo ne sait plus étendre ses doigts car
fibrose cutanée et engainement.
• On peut également avoir une atteinte plus proximale dans les formes diffuses avec de la fibrose cutanée au
niveau du tronc.

B. FIBROSE OESOPHAGIENNE :

On peut aussi avoir de la FIBROSE OSEOPHAGIENNE et on a une hypo-

mobilité par la fibrose œsophagienne à reflux d’acide énorme par
l’estomac à œsophagite peptiques sévères nécessitant des doses
élevées d’IPP !

On fait une manométrie œsophagienne et on voit qu’il n’y a plus

d’ondes péristaltiques au niveau de la partie inférieure de l’œsophages
< fibrose.

71
1.4.6. TRAITEMENT :

On n’a pas de traitement de FOND, on ne traite que les complications !

- RAYNAUD : anticalciques
- ULCERES DIGITAUX : inhibiteurs des récepteurs de l’endothéline
- HTA réno-vasculaire : IEC qui fonctionnent bien
- HTA pulmonaire : inhibiteurs des récepteurs de l’endothélines
- FIBROSE PULMONAIRE : CORTICOÏDES ou IMMUNOSUPPRESSEURS pour diminuer l’alvéolite et la fibrose
- RGO : IPP, souvent à des doses très élevés !

On est très actif sur les complications mais pas sur le fond du problème car on ne connait pas bien les mécanismes
de la fibrose ! Concernant les anti-fibrotiques, on est aux balbutiements, souvent on arrive trop tard.

1.5. MYOSITES :

1.5.1. GENERALITES :

Ce sont des maladies inflammatoire des muscles qui ont essentiellement un volet musculaire inflammatoire, avec
parfois un volet cutané.

On aura une infiltration inflammatoire des muscles proximaux (ceintures pelvienne et scapulaire ≠ musculature
distale) et éventuellement oropharyngée.

1.5.2. SYMPTÔMES :

A. ATTEINTE MUSCULAIRE :

Important : contrairement à ce qu’on pourrait penser, la myosite ne se manifeste pas par des myalgies mais par une
↓↓ de force !

Ces patients auront de la FAIBLESSE MUSCULAIRE (plus que des douleurs) à manque de force principalement au
niveau des MUSCLES PROXIMAUX : ceinture scapulaire et pelvienne. Cela se manifeste par des difficultés dans la vie
quotidienne : porter des objets contre pesanteur, monter les escaliers, …

Dans les CAS SÉVÈRES les muscles de la respiration, de la déglutition et de la phonation peuvent être atteints :

- Voix nasiarde,
- Troubles de la déglutition (parfois mise en place d’une sonde nasogastrique en attendant que la maladie soit
contrôlée et des muscles du pharynx).

Ça c’est le tableau commun à toutes les myosites et cela apparait PROGRESSIVEMENT !

B. ATTEINTE CUTANEE :

On a aussi un VOLET CUTANE qui est aléatoire (on la retrouve surtout dans la dermatomyosites) :

• En regard des articulations des doigts : métacarpo-

phalangiennes, interphalangiennes distales et proximales
= PAPULES qu’on appelle papules de GOTRON, coloration
distale. Cela épargne les phalanges, c’est en regard des
articulations.
• On aurai aussi un érythème palpébral, coloration liliacé
• On aura un RASH au niveau au niveau du décolleté
• On aura aussi des méga-capillaires au niveau péri-
unguéaux au niveau de la cuticule. Les plus beaux méga-
capillaires, on les retrouve dans la dermatomyosite.

72
1.5.3. DIAGNOSTIC :

On aura de la RHABDOMYOLYSE = destruction du tissu musculaire par nécrose des cellules < réaction inflammatoire !

• BIOLOGIE :
o On aura des taux très élevés de CPK (< rhabdomyolyse)
o On a aussi des GOT dans les muscles à GOT ↑↑ et GOT >> GPT (2 causes à cela, alcool et pathologie
musculaires)
• EMG : on aura un tracé myogène avec activité de repos, potentiel polyphasiques. Il faut le faire dans les
muscles proximaux = deltoïde ou quadriceps
• IRM des massifs musculaires proximaux : un peu un IRM total body, où on vise les muscles proximaux, on
aura une infiltration des muscles par un signal hyper-intense en pondération T2 à infiltrats inflammatoires
que l’on verra à l’IRM !
• HISTOLOGIE : l’histologie sera intéressante car elle montre les lésions élémentaires à BIOPSIE MUSCULAIRE
au niveau du deltoïde ou du quadriceps ( !! pas un geste anodin, il faut réfléchit avant de le proposer au
malade !!)

C’est l’histologie qui donne le diagnostic formel. On a des

infiltrats inflammatoires avec des cellules mononucléées
de l’inflammation qui arrivent à infiltrat inflammatoire
périvasculaire.

Alors qu’on a des cellules musculaires qui sont tout à fait

normales, on a des autres cellules musculaires qui sont trop
petites apoptotiques, atrophie à NECROSE et ATROPHIE
péri-fasciculaire !

Une cellule musculaire normale est quadrangulaires,

grande, c’est ce qu’on voit en périphérie, mais en péri-
fasciculaire, elles sont beaucoup plus petites et atrophiées.

Le diagnostic peut se faire par des TESTS SÉROLOGIQUES :

• Ces malades ont des anticorps anti-nucléaires. Sur la

photo, on a tous les anticorps des myosites (il ne faut
pas connaitre) Grâce aux progrès de la technologie
avec sérologie, on a pu distinguer 4 TYPES de
myosites.
• Elles peuvent être sont associées à des
pneumopathies interstitielles avec alvéolites et
fibrose pulmonaires (avec des anticorps anti-
synthétases (anti-ASA) à une des complication =
pneumopathie interstitielle !!
• On a aussi une association avec des cancers, et en
particulier quand on a des anticorps particulier, cela peut être un syndrome paranéoplasique à chez des
gens âgés qui développent une dermatomyosite ou une myosite nécrosantes (très hauts taux de CPK), on peut
avoir un cancer sous-jacent : cancers du sein, cancer bronchique, cancer de l’ovaire.

1.5.4. TRAITEMENT :

• GLUCOCORTICOÏDES
• Souvent, on y ajoute d’autres IMMUNOSUPPRESSEURS pour réduire la corticothérapie, pour faire de
l’épargne thérapeutique de cortisone car si la cortisone est le plus efficace et le plus rapidement efficace c’est
celui qui a le plus de toxicité !

73
 o Méthotrexate
o Azathioprine
• Dans des cas réfractaires, on utilise du RITUXIMAB = anticorps anti-CD20 (utile aussi dans la polyarthrite
rhumatoïde)

2. VASCULITES :

2.1. GENERALITES :

2.1.1. PHYSIOPATHOLOGIE :

Les vasculites sont une inflammation des vaisseaux : ça peut atteindre tous les vaisseaux, de l’aorte aux capillaires et
les veines !

Quand on a une vasculite, on a 2 TYPES DE RÉPERCUSSION :

- Inflammation endothéliale du vaisseau à libération de médiateurs pro-inflammatoires, de plein de cytokines

à réactions à distances à maladies très systémiques avec beaucoup de symptômes généraux !
o Fièvre
o Syndrome inflammatoire car IL6 qui induit la phase aigue au niveau du foie
o Thrombocytose
o Leucocytose neutrophile
o Manifestations inflammatoires organiques : arthrites, glomérulonéphrite = 2 manifestations les plus
fréquentes.
- Occlusion vasculaire : non seulement le vaisseaux peut être enflammé, à force d’être enflammé, il peut être
bouché à la perfusion en aval ne se fait pas bien à ischémie à infarctus mésentériques, mononévrites
multiples (par bouchage des vasa nevrorum), …

2.1.2. ETIOLOGIES :

On ne sait pas pourquoi on fait des vasculites. Certains virus sont associés à de la vasculite (notamment HBV, HCV,
HIV), certains médicaments aussi, mais dans la majorité des cas on ne sait pas pourquoi.

C’est une maladie auto-immune.

2.1.3. CLASSIFICATIONS ;

Il existe une classification des VASCULITES. Il ne faut pas connaitre toutes les
maladies. On va les classifier en fonction de la taille des vaisseaux qu’elles
atteignent. Les maladies en italique ne sont pas ) connaitre, les autres bien.

- Vaisseaux de GROS CALIBRES :

o Pseudo-arthrite rhizoméliques
o Artérite temporale = maladie de Horton, elle fait partie de la
pseudo-arthrite rhizomélique !
o Maladie de Takayasu
- Vaisseaux de MOYEN CALIBRES :
o Vasculites à ANCA
o Maladie de Kawasaki
- Vaisseaux de PETITS CALIBRES :
o Donne le purpura vasculaires = vasculites d’hypersensibilité,
c’est surtout ici que les vasculites < médicaments arrivent

74
2.2. PPR = PSEUDO-POLYARTHRITE RHIZOMELIQUE :

2.2.1. PPR et MALADIE DE HORTON.

La pseudo-polyarthrite rhizomélique est aussi associée à l’artérite temporale de HORTON, car les malades peuvent
faire les 2 et comme ce sont 2 maladies relativement rares donc on se dit bien qu’il y a un lien.

On pense que c’est la même maladie mais qui s’exprime sous 2 volets différents.

2 VOLETS :

- Artérite gigantocellulaire
- Un volet rhumatismale.

Si on fait une biopsie de l’artère temporale de patients qui ont la forme rhumatismale, on verra de l’inflammation alors
qu’ils n’ont pas de symptômes et de même, ceux qui ont de l’artérite de Horton, ils peuvent avoir des manifestations
rhumatismales !

2.2.2. CLINIQUE :

A. PSEUDO-POLYARTHRITE RHIZOMELIQUE :

maladie des patients âgés !! On disait avant que c’était > 70 ans mais maintenant on en voit de plus en plus vers 50 -
60 ans.

- Ici, on a de la DOULEUR et de la RAIDEUR, on parle de raideur douloureuse des ceintures (< rhizoméliques,
rhizos : ceinture) scapulaires et des hanches. >< myosite où on n’avait pas de douleur (ou très peu).
- Ils n’arrivent pas à lever les bras car c’est raide à limitation très importante de la mobilité de l’épaule ET C’EST
BILATERAL !
- C’est assez BRUTAL, cela leur tombe sur la tête comme un virus, tout d’un coup ils ne savent plus lever les
bras, ils ont de grosses difficultés pour se lever des chaises, pas parce qu’ils ont moins de force mais parce
qu’ils sont raides et cela leur fait mal ! Et cela dure qques heures, surtout le matin.
- Ils ont mal aux massifs musculaires pendant la nuit.
- AEG lié à un syndrome inflammatoire à ne passe pas inaperçu ! Ils peuvent aussi avoir parfois de la fièvre.

Ici c’est une maladie inflammatoire BRUTALE (ce qui est rare pour une maladie inflammatoire) ils se sont levé comme
cela un jour et depuis, c’est toujours là.

B. ARTERITE GIGANTOCELLULAIRES ou de HORTON :

On a des granulomes dans les vaisseaux, avec des cellules géantes, dans l’artère temporale superficielle par exemple.

Ce volet crânien se caractérise cliniquement par des céphalées ! Ce sont des gens âgés qui n’ont jamais eu mal à la
tête, mais qui tout d’un coup commencent à avoir mal à la tête et ce sont des CÉPHALÉES PARTICULIÈRES :

- Apparaissent alors que pas de migraines, jamais eu mal de tête

- Ils sont réveillés la nuit par le mal de tête
- Cela ne répond pas bien aux antalgiques banals

L’artère temporale superficielle est inflammatoire à ils ont mal à une tempe ou 2 tempes. Ça c’est l’atteinte
temporale qui est la plus fréquente mais on a une artérite crânienne, pas uniquement temporale à cela peut être
aussi au niveau occipital et on peut aussi avoir une atteinte des artères faciales qui donnent des artères maxillaires
qui irriguent les muscles masséter à si elle est enflammée ou bouchée, on aura de la CLAUDICATION MASSÉTÉRINE
à quand ils mangent ils auront mal aux muscles masséter < hypoxie du muscle.

Une autre complication de l’artérite crânienne, on peut avoir une atteinte des artères ophtalmiques et des branches
ciliaires postérieurs plus particulièrement. Or ces artères irriguent le nerf II optique à ischémie du nerf optique à
amaurose, perte du champ visuel à cécité ! L’artérite temporale peut se manifester par une cécité qui peut être
unilatérale voire bilatérale

75
 è Il faut être attentifs à ces signes car parfois la cécité est précédée d’une diminution du champ visuel, diplopie,
amaurose, … à = RED FLAG !!

2.2.3. DIAGNOSTIC :

Le diagnostic est avant tout CLINIQUE : anamnèse et signes cliniques

- Difficulté de monter les épaules pour le volet rhizomélique

- Pour l’artérite crâniennes : on peut voir de l’inflammation le long de l’artère
temporale superficielle et si on met notre doigt dessus, on va palper un trajet induré
(si nous on met notre doigt sur l’artère temporale superficielle, on sent les battements
mais là on ne les sent pas, on a juste un cordon induré et douloureux quand on
appuie). On ne peut pas le louper si c’est présent (ce n’est pas toujours le cas).

BIOLOGIE SANGUINE :

- On a TOUJOURS un syndrome inflammatoire biologique avec ↑↑ CRP !

- Si le tableau clinique est typique et qu’on a une CRP élevée, on peut faire un test diagnostique !

2.2.4. EXAMENS COMPLEMENTAIRES :

On fera des examens complémentaires si la clinique n’est pas tout à fait typique ou qu’on veut aller plus loin.

A. ECHOGRAPHIE :

On a une raideur des épaules avec ↓ mobilité mais en fait on s’est rendu compte qu’il y avait une bursite sous-
acromiale, elle est très inflammatoire.

On peut avoir également cela dans une tendinite mais pas à ce point. Dans des cas douteux, l’écho peut apporter des
éléments diagnostiques. On peut aussi avoir des bursites au niveau des ischio-jambiers.

B. PET-SCAN :

On injecte du FDGlucose à il va dans les cellules qui ont besoin de

glucose à organes et cerveau mais surtout tumeurs et cellules
inflammatoire à avec une seule image, on peut voir où se situe le
problème.

On voit la bourse sous-acromiale qui fixe le FDG ! Et on a aussi une

atteinte au niveau des ischio-jambiers et c’est parfaitement
symétriques !

On voit aussi qu’il y a une fixation au niveau du ligament interépineux.

Au niveau du volet artéritique, on peut aussi voir au niveau du

PETSCAN des atteintes de plusieurs artères de gros calibres comme
l’artère fémorale, …

On ne va pas faire un PET SCAN à tous les cas, on le fera chez des patients où on a un tableau
clinique douteux, pas franc, chez un patient plus jeune, …

C. BIOPSIE

Si on fait une ECHOGRAPHIE des artères temporales superficielles, on peut voir si elles
sont épaissies, voire bouchées à ralentissement des flux, zones hypo-intenses dans la
paroi (= zones d’inflammation).

Cela permettra de voir celles où on va faire une BIOPSIE !

76
ATTENTION, on ne fait pas une biopsie de l’artère temporale que si on Lame élastique
déchiquetée
soupçonne une artérite gigantocellulaire, on ne le fait pas si on a juste une PPR
et pas de symptômes d’artérite (fièvre, AEG, céphalées ou signes cliniques).
- La lumière du vaisseau se rétrécit car on a une occlusion.
- On a un thrombus inflammatoire, toute la paroi est totalement Thrombus
inflammatoire avec des CELLULES GEANTES ! On voit un granulome inflammatoire

avec des cellules géantes et la lame élastique interne est totalement

déchiquetée (visible en haut à droite.
- Généralement, cela ne concerne pas la totalité de la longueur de
l’atrère à il faut biopsier au bon endroit :
o Si la biopsie est positive, on a le diagnostic
o Si la biopsie est négative, on ne sait pas, on ne peut pas l’exclure c’est pour cela qu’il faut demander
au pathologiste de faire des coupes sériées de toute l’artère qu’on a enlevée.

2.2.5. TEST DIAGNOSTIQUE et THERAPEUTIQUE :

Si on soupçonne une PPR, Si on soupçonne une PPR chez un patient ≥ 70 ans sur base de la clinique + CRP, on peut
faire un test diagnostique par corticoïdes.

Le TEST DIAGNOSTIC = donner 15 mg de PREDNISOLONE !

- Si on donne plus (30 mg), on va blanchir n’importe quel tableau clinique, n’importe quoi va mieux
quand on donne de la cortisone à forte dose !
- La réponse clinique est complète et extrèmement rapide (48h voire 24h) des malades disent, que la
première dose qu’ils ont pris, ils étaient guérit ! Si le malade dit que cela ne va pas beaucoup mieux et
qu’il n’a vu la différence après 1 mois, ce n’est pas une PPR (à cette durée n’est valable que pour la PPR,
pas l’atteinte artéritique cfr plus bas)
- Le syndrome inflammatoire biologique disparait 7 jours après ! Donc on rappelle le malade après 48h
pour voir si plus de symptômes et on le voit 7 jours après pour contrôle biologique.

C’est donc une pathologie qui n’est pas rare et totalement curable !

DUREE :

On donne cette dose de cortisone pendant 1 mois puis on vérifie la ↓ du syndrome inflammatoire et on diminue la
dose à on traite pendant 1 année à 1 an et demi et on diminue d’1mg par mois.

- Dans 60% des cas, on arrive à sevrer les malades (et il faut car beaucoup d’effets secondaires).
- + prévention des effets secondaires de la corticothérapie à long terme : vaccinations (grippe + pneumocoque),
vitamines D + calcium, faire de l’exercice physique, surveiller la glycémie, …

Dans certains cas, on n’arrive pas à arrêter les corticoïdes à il faut utiliser d’autres médicaments (mais ça devient de
la spécialité).

ARTERITE GIGANTOCELLULAIRE :

- On donner la même dose de cortisone (15mg), mais l’absence de réponse à cette dose n’exclut pas le
diagnostic (il faut généralement attendre plus longtemps).
- !! PREVETION DE L’ATTEINTE OCCULAIRE !! : il faut mettre le patient en garde à s’il commence à avoir des
symptômes oculaires (quels qu’ils soient), il DOIT aller aux urgences pour faire un FOND D’ŒIL !! à on sortira
l’artilerie lourde avec de la CORTISONE IV à haute dose.
- C’est exceptionnel mais il faut y penser et prévenir le patient d’appeler directement !

77
2.3. VASCULITES A ANCA :

2.3.1. IMMUNO-HISTO-CHIMIE :

Il y a 4 maladies associées aux ANCA ! Les ANCA = anticorps contre le cytoplasme des neutrophiles . Ici, ce sont des
anticorps dirigés contre des antigènes cytoplasmiques. C’est le point commun de ce groupe de vasculites (mais on
peut aussi avoir des ANCA dans d’autres circonstances : RCUH par exemple).

L’auto-antigène des ANCA se trouve dans le cytoplasme des neutrophiles ou encore dans les granules primaires

Cela se dépiste par un TEST EN IMMUNOFLUORESCENCE :

- Ça ressemble à ce qu’on voit pour les anticorps antinucléaires à on fixe
des neutrophiles sur une lame et on met en contact le sérum du patient. Si
le patient a des anticorps ils se fixeront sur la cellule. Ensuite, on met des
anticorps contes les anticorps humains, couplés à la fluorescéine à
fluorescence quand on regarde.
- Ici, on voit que la fluorescence, n’est pas dans le noyau mais dans le
cytoplasme.
- Cela permet de mettre en évidence 2 TYPES D’ANCA :
o cANCA = anti-PR3 (protéinase 3) : localisation globalement dans le cytoplasme.
o pANCA = anti-MPO (myélopéroxydase) : localisation périnucléaire.

On peut ensuite faire une confirmation spécifique par test ELISA.

!! les ANCA ne sont pas spécifiques des vasculites !! à Trouver des ANCA évoque le diagnostic mais c’est le TABLEAU
CLINIQUE qui doit nous orienter !

- On voit cela dans des maladies comme la colite ulcéreuse (60%), la maladie de Crohn (20%)
- Médicaments (PTU, Minocycline, Hydra)
- Mucoviscidose
- Cocaïne, lévamisole
- Maladies inflammatoires chroniques

Tableau des différentes vasculites à ANCA et leur antigène le plus courant, à NE PAS CONNAITRE :

PROTEINASE 3 MYELOPEROXYDASE NEGATIF :

(PR3/c – ANCA) : (MPO/ p – ANCA) :
Granulomatose avec 70% 25% 5%
polyangéite (Wegener) :
Polyangéite microscopique : 40% 50% 10%
Syndrome de Churg –
Strauss = granulomatose 10% 60% 30%
éosinophilique avec polyangéite
Glomérulonéphrite pauci- 20% 70% 10%
immune :
2.3.2. SYNDROME PNEUMORENAL :

Toutes ces vasculites à ANCA peuvent donner un syndrome pneumo-rénal à on doit parfois agir en urgence !

D’autres pathologies peuvent donner un syndrome pneumo-rénal (par exemple Good-Pasture).

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2.3.3. GRANULOMATOSE DE WEGENER :

Il y a une TRIADE très évocatrice :

- ATTEINTE PULMONAIRE :
o Infiltrats pulmonaires,
o Nodules pulmonaires, nodules excavés (comme la néoplasie,
tuberculose)
- ATTEINTE RÉNALE : très fréquente, dans toutes les vasculites à ANCA à GLOMERULONEPHRITE qui a des
caractéristiques cliniques et histologiques.
- ATTEINTE ORL : sinusites chroniques et destructrices, épistaxis récidivants,
croutes nasales, rhinorrhée à parait banal mais il y a des granulomes à peut
détruire les structures osseuses (si on voit l’image de droite, on a une
destruction de la paroi osseuse des sinus)
o Il ne faut pas penser d’abord à cela quand on a une sinusite, car c’est
une maladie rare
o L’atteinte ORL est quand même fréquente dans cette maladie
o Il n’y a pas de maladies rhumatismale qui se couple avec des symptômes ORL pas banaux (épistaxis
récidivants, croutes ++-

ATTEINTE RÉNALE : on a une glomérulonéphrite SUBAIGUE donc rapidement évolutive, c’est une cause rare
d’insuffisance rénale aigüe.

- On a de l’HEMATURIE car on a de la nécrose glomérulaire avec des

GR qui pessent au travers ! Microhématurie ou macrohématurie
avec GR dysmorphiques et cylindres hématiques.
- On a donc une glomérulonéphrite nécrosante avec nécrose
fibrinoïde.
- Souvent, on a des croissants cellulaires à il y a un encerclement
de la touffe gomérulaire par une réaction extracapillaire qui peut
devenir fibrosante et qui peut etouffer le glomérule, donc on parle
aussi de GN à croissants !

On parle donc de glomérulonéphrite NECROSANTE en parlant de l’aspect histologique et de glomérulonéphrite

SUBAIGUE en parlant de l’aspect clinique.

Dans ces maladies à ANCA, le diagnostic est évoqué par l’atteinte rénale, éventuellement l’atteinte pulmonaire,
éventuellement l’atteinte ORL (évocatrice de la GPA) et confirmé alors par les anticorps anti-ANCA et on peut
demander au labo de rechercher un anticorps anti-PR3 ou anti-MPO tout en sachant que des malades ont ces
maladies mais sans que l’on puisse mettre en évidence ces auto-anticorps.

2.3.4. GRANULOMATOSE EOSINOPHILIQUE AVEC POLYANGEITE : non fait cette année :

= syndrome de Churg-Strauss = EGPA

- Hyperéosinophilie biologique : on pense d’abord à une allergie ou à un parasite. Si on a exclu ces deux causes
fréquentes, on va se envisager une EGPA.
- Asthme d’apparition tardive : d’abord penser à l’asthme allergique mais songer aussi à la vasculite à ANCA
selon le contexte clinique

2.3.5. POLYARTERITE : non fait cette année :

= polyartérite noueuse

C’est plus rare qu’avant parce que c’est associé à l’HBV, qui est en voie de
disparition.

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La polyartérite est l’artérite qui donne le plus d’occlusions artérielles : infarctus digitaux, rénaux,
mésentériques, nerfs périphériques (mono-névrites multiples).

À l’artériographie on verra des micro-anévrysmes (atteinte segmentaire à dilatation anévrysmale

des artérioles).

2.3.6. POLYANGEITE MICROSCOPIQUE : non fait cette année :

- Atteinte rénale (essentiellement) : glomérulonéphrite segmentaire subaiguë avec une IR rapidement

progressive.
- Atteinte pulmonaire : alvéolite hémorragique.

2.4. VASCULITES D’HYPERSENSIBILITE :

2.4.1. PURPURA VASCULAIRE :

Ce sont des vasculites qui vont toucher les vaisseaux de petit calibre.

Cela se voit assez fréquemment car associé aux médicaments, et alors on a un syndrome clinique = le PURPURA
VASCULAIRE.

Purpura thrombopéniques : si on a trop peu de plaquettes, on va saigner dans les petits capillaire et veinules
principalement au niveau des membres inférieurs par grosse pression hydrostatique. Ici, c’est un purpura PLAN, on
n’a pas de réaction inflammatoire, c’est une diathèse hémorragique.

Dans les ces vasculites, on a du purpura vasculaire, < les petits capillaires,
veinules postcapillaires sont enflammées, bouchées SECONDAIREMENT car on
a qques GR qui passent = inflammation.

C’est un purpura qui est palpable, si on passe les doigts, ce n’est pas un purpura
plan mais il est surélevé car réaction inflammatoire et on a de l’œdème local.
Cela peut confluer et donner des zones nécrotiques.

Quand on a ce genre de choses, il faut songer :

- D’abord aux réactions médicamenteuses

- Ensuite aux hépatites comme l’hépatite C.
- On peut retrouver cela dans les cryoglobulinémies

2.4.2. CRYOGLOBULINEMIES :

Ce sont des immunoglobulines qui précipitent au froid. Elles peuvent aller se fixer sur les petites parois des artérioles
et provoquer du purpura vasculaire.

On peut les observer dans PLUSIEURS TYPES DE MALADIES :

- Dysglobulinémies : myélome, maladie de Waldenström

- Vasculites
- Hépatites C = cause n°1 de nos jours

Pour la détecter, on a des techniques un peu particulières où on met le tube de sang au frigo pour avoir la
cryoprécipitation qui confirmer que ce qu’on a dans le tube c’est bien le précipité = cryoglobuline.

3. EXAMEN :

Examen RHUMATOLOGIE : 25 questions et tous des QCM, la matière est ce qu’il donne au cours, il indique toujours
le nombre de réponse qu’il faut donner.

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 V. DIAGNOSTICS DIFFÉRENTIELS
1. LOMBALGIES

1.1. LOMBALGIES AIGUËS

- Lumbago (= lombalgie aiguë commune) : Il s’agit d’une petite irritation du ligament longitudinal antérieure, ce qui
provoque une contracture musculaire reflexe antalgique. On a une petite herniation qui provoque un blocage
rachidien. Le début est brutal ( en soulevant un poids) chez un patient jeune, sans facteur de risque. La douleur
persiste 2-3 jours. Traitement : repos, contention lombaire et AD.
Une des complications du lumbago = lombosciatalgie.
- Lombosciatalgie : une hernie complique le lumbago, avec atteinte radiculaire (L4-L5-S1). Ça fait très mal et
notamment la nuit. On donne un antalgique mais ça peut ne pas suffire alors on va aller à la péridurale
thérapeutique et si on a un déficit moteur majeure, on va faire une décompression chirurgicale.
à L4 (+L3) (cruralgie) :
o douleur à la face antérieure de la cuisse
o réflexe rotulien
o faiblesse du quadriceps dans les cas sévères (car pour marcher normalement, il faut verrouiller son genou
et donc un bon quadriceps).
à L5 (sciatalgie) :

o pas de réflexe
o atteinte des releveurs du pieds
à S1 (sciatalgie) :
o réflexe achilléen
o atteinte des fléchisseurs dorsaux du pieds : on ne sait pas se mettre sur la pointe des pieds(><réleveurs).
- Tassement vertébral : début brutal (en soulevant un poids par exemple) chez un patient âgé avec facteurs de
risque (ostéoporose, femme ménopausée, glucocorticothérapie, etc). La douleur persiste durant quelques
semaines à plus long (>< lumbago).
Note : beaucoup passent inaperçus car on pense que c’est de l’arthrose -> on doit faire une radio du thorax
pour faire le diagnostic. Ça dépend de l’intensité du tassement et de la tolérance à la douleur

- Causes viscérales
o Anévrysme de l’aorte abdominale peut donner une lombalgie
o Ulcère postérieure du duodénum peut donner des dorsalgies

à Pour ces deux cas, il y a d’autres caractéristiques cliniques.

1.2. LOMBALGIES CHRONIQUES

- Lombarthrose rachidienne = cause n°1. Elle peut être localisée

o dans le compartiment discal à antérieure = lombodiscarthose (disque de mauvaise qualité qui s’affaisse,
les vertèbres se mettent en contact et provoque la douleur)
o au niveau des facettes articulaires à postérieures = syndrome facettaire = arthrose inter-apophysaire =
le plus fréquent ! C’est une douleur plus latéralisée
à douleur dans le bas du dos haut dessus de la crête iliaque
à ça diminue à la flexion mais augmenté à l’extension car augmentation de stress sur les facettes inter-
apophysaire
à on fait faire des exercices aux gens de décoapatation de facettes lombaires => kiné très importante
pour apprendre à faire les exercices !

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 - Spondyloarthrites : en particulier spondylarthrite ankylosante (patient jeune avec une douleur inflammatoire,
contexte familial, uvéite, psoriasis). En cas de SpA on peut être mis sur la piste de ce diagnostic par la présence
de lombalgie inflammatoire, raideur matinale, uvéite, ATCD familiaux, HLAB27 comme marqueur biologique (90%
des malades).
- Cancer :
o Métastases : Les métastases les plus fréquentes viennent du cancer du sein ! On y pense lors d’une AEG,
lombalgie inquiétante, perte de poids, contexte de cancer…
o Myélome multiple : la lombalgie chronique est un des modes de découverte de cette maladie. Le
diagnostic se fait via un pic monoclonal.
(≠ avec MGUS se fait grâce au pourcentage au niveau de la ponction médullaire, et absence de lésion
osseuse)
- Spondylodiscite : S. aureus, bactéries Gram-, tuberculose (mal de pott = forme chronique de spondylodiscite lente,
froide avec des gros abcès paravertébraux mais plus vu chez nous). Ça peut être lié à une endocardite bactérienne.
- Causes viscérales : fibrose rétro-péritonéal du au syndrome d’IGg4 (le contexte nous donnera le diagnostic). (rare)
- Ostéomalacie très sévère (causes rare). (pas dit)
- Lombalgies « fonctionnelles » : on ne voit rien à l’IRM, pas de lésion mise en évidence (modèle bio-psycho-social).
(pas dit)

Note : le canal lombaire étroit donne une claudication radiculaire (ce n’est pas une lombalgie mais une radiculalgie)
à paresthésie et faiblesse musculaire dans les MI, soulagées par la position assise (≠ claudication vasculaire, qui
donne une douleur aux mollets à l’effort, cédant au repos). (pas dit)

2. ARTHRALGIES

2.1. UNE ARTICULATION GONFLÉE

- Arthrose : en particulier arthrose fémoro-patellaire. Le liquide sera filant, translucide et pauvre en GB (<1000
GB/microlite). On pourra lire au travers de la seringue. C’est fréquent au niveau du genou.
- Arthrites :
o Arthrite microcristallines :
à Chondrocalcinose articulaire (pseudo-goutte ; localisation préférentielle poignet mais aussi au niveau
du genou à pyrophosphate de calcium dans le cartilage et dans les ménisques),
à Goutte (localisation métarso-phalingienne essentiellement, peut-être aussi un genou, un tarse).
La caractéristique des arthrites microcristallines est la BRUTALITE, le caractère aigu, un caractère
critique (ça fait mal tout le temps mais quand la crise est fini, c’est fini) des symptomes.
o Arthrite septique (dissémination hématogène ou directe) : post-opératoire, infiltration dans le genou,
endocardite bactérienne (dissémination hématogène : les microbes vont dans l’articulation du genou).
Y penser si fièvre, AEG, syndrome inflammatoire
NB : sur endocardite, il a une septicémie, il peut faire une arthrite septique mais aussi une
spondylodiscite (et aussi ostéite). La spondylodiscite est une complication de la septicémie.
o Spondylarthrite :
à Arthrites réactionnelles : campylobacter, shigella, salmonella, chlamydia, à infection digestive ou
urogénitale. Le microbe est ailleurs, il est dans le tractus digestif ou urogénital. Chez une personne
jeune qui a tout d’un coup une arthrite du genou, il faut lui poser la question d’une entérite récente
ou d’un contact sexuel à risque récent.
à Arthrite psoriasique
à Spondylarthrite ankylosante : peut donner une arthrite (et un gros genou ) dans 20% des cas. Même
si le sympotme numéro 1 est touche la colonne et les sacro-iliaques, ils peuvent avoir de l’arthrite
périphérique.

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 à MICI : 20% des malades touchés par Crohn font une arthrite (genou) dans leur vie. Souvent on voit
une arthrite du genou chez un sujet jeunes avec des aphtes dans la bouche, il faut lui demander s’il a
des symptômes digestifs ( D+ abdo) ou du sang dans les selles. Le diagnostic clinique peut être fait
par la présence d’arthrite. On met tout le tableau clinique ensemble.

o Polyarthrite rhumatoide : oligoarthrite distale symétrique qui peut commencer par un épanchement du
genou (pas le mode de présentation la plus classique). => Doser les anti-CCP = ACPA.
- Traumatisme à qui donne du liquide = hémarthrose
DD de hémarthrose :
o maladie de Willebrand et hémophilie
o mais plus fréquemment elle fait suite à un traumatisme
- Borréliose (pas dit)

2.2. PLUSIEURS ARTICULATIONS GONFLÉES

La personne a mal à ses articulations = DD de polyarthralgies

- Polyarthrite rhumatoïde à doser les anti-CCP = ACPA (peu sensibles mais spécifiques). Ça ne va pas s’arranger
tout seul.
- Polyarthrite septique : très rare ! On peut avoir ça dans le cadre d’un gonocoque ou d’une endocardite
bactérienne. (><monoarthrite septique : plus fréquent)
- Spondyloarthrites :
o polyarthrite psoriasique : souvent monoarticulaire mais il y a des formes polyarticulaires. Caractéristique de
celle-ci : oligoarthrite asymétrique = tuméfaction des tissus mous.
- Maladies virales : parvovirus, influenzae, HCV, HBV, HIV, EBV (pfs donne un peu arthrite), CMV. C’est rare et
spontanément résolutif (guérit avec la maladie). Les viroses donnent des douleurs aux articulations. La
caractéristique clef de ce diagnostic c’est que ça passe tout seul. Le temps est souvent la solution.
- Oligoarthrites microcristallines (+rarement) : goutteux depuis longtemps
- Connectivites
- Vasculite
- Rhumatisme systémique donne des polyarthralgies voir des polyarthrites. On donne le même traitement que celui
de base de l’arthrite = le méthotrexate.

>< Ostéomalacie donne des douleurs osseuses dans les formes sévères mais pas de douleurs articulaires car on a
un os qui se déforme.

3. FAIBLESSE MUSCULAIRE

- Muscles :
o Myosites (= myopathie inflammatoire idiopathique) : peu de douleur mais surtout de la faiblesse.
o Myopathie métabolique (Duchêne, Becker, maladies mitochondriales, glycogénose : souvent
congénitale) à souvent génétique mais pas que.
- Médicaments :
o glucocorticoïdes (sarcopénie) = cause très fréquente, en particulier chez les patients âgés ; en relation
avec le cushing.
Si on donne des corticoïdes à on a des modifications biologiques :

à hypertriglycéridémies, hyperglycémie à pas toujours

à neutrophilie : leucocytose neutrophile !

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 à pas éosinophiles, ni de lymphocytes
à Jamais d’élévation des CPK
o statines : myalgies, faiblesse musculaire, élévation des CPK.
- Pathologies neurologiques :
o myasthénie : faiblesse à la répétition de l’effort, en particulier au niveau de la face (en particulier les
muscles des paupières, atteinte des muscles occulo-moteur (diplopie)). On a des AC anti-acétylcholine-
réceptor.
o dystrophie de Duchenne
o sclérose latérale amyotrophique = charcot à atteint motoneurone alpha dans la ME
o etc.
- Maladies générales :
o Cancers
o Dénutrition, cachexie, sarcopénie
o Maladies endocriniennes : Addison, Cushing, hypothyroïdie ou hyperthyroïdie.
- Pseudo-polyarthrite rhizomélique : raideur douloureuse des ceintures. Ce n’est pas un manque de force
(><faiblesse) = raideur rhizomélique. C’est la raideur qui les bloque.
- Hypokaliémie. (pas dit)
- Ostéomalacie : provoque très rarement une faiblesse musculaire. (pas dit)

4. COXALGIE (PAS VU)

4.1. PATHOLOGIES ABARTICULAIRES

Attention il faut exclure s douleurs qui ne sont pas des atteintes coxo-fémorales.

- Bursite trochantérienne (= tendinopathie d’insertion du muscle moyen fessier) : douleur à la face latérale de la
cuisse.
- Tendinite des adducteurs : douleur à la face médiale de la cuisse.
4.2. PATHOLOGIES ARTICULAIRES

Atteinte coxo-fémorale = douleur à la face antérieure du pli inguinal.

- Coxarthrose : chronique (99 %) ou destructrice rapide (1 %).

- Ostéonécrose aseptique de la tête fémorale : l’infarctus n’est pas douloureux en tant que tel mais c’est la rupture
de la corticale qui provoque la douleur. Causes : glucocorticoïdes et alcool.
- Fracture de stress ou d’insuffisance de résistance osseuse (ostéoporose) : peut toucher le col ou la tête fémorale.
- Maladie de Paget : la localisation fémorale est fréquente (les localisations les plus fréquentes sont bassin et
vertèbres).
- Algodystrophie de la hanche, dans sa variante osseuse : fréquent chez la femme enceinte au 3e trimestre de la
grossesse.
- Coxite (= arthrite de la hanche) : polyarthrite rhumatoïde, spondyloarthrite.

5. DOULEUR D’ÉPAULE (PAS VU)

5.1. PATHOLOGIES ABARTICULAIRES

Pathologie de la coiffe des rotateurs = 95 % des cas !

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5.2. PATHOLOGIES ARTICULAIRES

- Arthrose : l’articulation gléno-humérale est très rarement arthrosique.

- Ostéonécrose aseptique.
- Maladie de Paget.
- Tumeur.
- Arthrite.

5.3. DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL (PIÈGES)

- Névralgie cervico-brachiale = atteinte radiculaire cervicale (souvent uncarthrose) ! Signe clinique intéressant : la
douleur est provoquée à la mobilisation de la nuque.
- Zona : peut mimer un problème squelettique ou articulaire.
à Surveiller l’apparition de l’éruption cutanée après 2-3 jours.

6. ÉLÉVATION DES PHOSPHATASES ALCALINES

6.1. ORIGINES DE LA PHOSPHATASE ALCALINE

La phosphatase alcaline est un marqueur de fonctionnement des ostéoblastes.

Penser à 3 organes :

1. Foie : GPT, gammaGT,…

2. Os : PA osseuse peut être dosée spécifiquement
3. Placenta

- Phosphatase alcaline placentaire : grossesse.

- Phosphatase alcaline hépatique : avec élévation des enzymes cholestatiques.
o Cholestase chronique donne une élévation des phosphatases alcalines hépatique.
o La cirrhose biliaire primitive donne aussi cette élévation.
Note : la PA hépatique est thermostable (on peut demander au laboratoire de la rechercher spécifiquement).
- Phosphatase alcaline osseuse :
o augmentation à cause de la croissance,
o maladie de Paget (les os atteints fréquemment = les vertèbres, le bassin et moins fréquemment le fémur).
2 circonstances de découvertes fortuites de M.paget = radio et bio sanguine : Phosphate alcaline.
o La carence en vitamine D3 (= forme mineure de l’ostéomalacie, 1er stade) peut aussi donner cette élévation
mais avec une suppléance tout se guérit. Il faut substituer pour que la PA disparaisse.
o Les métastases donnent aussi cette élévation
à Cancer de prostate : bcp plus ostéocondensante qu’ostéolytique donc donne moins
d’hypercalcémie
à Cancer du sein
à Cancer bronchique

6.2. DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL

- Ostéomalacie.
- Maladie de Paget.
- Croissance.
- Fractures importantes.
- Métastases osseuses.

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7. TROUBLES IONIQUES

7.1. HYPERCALCÉMIE

- Dans 80 % :
o Hyperparathyroïdie primitive : PTH élevée ou anormalement normale.
o Cancer : PTH indosable. causes :
à métastase,
à PTHrp,
à myélome,
à lymphome qui donne de la 1,25D3 (par la alpha 1 hydroxylase)
- Sarcoïdose : érythème noueux, arthrite de cheville (syndrome de Löfgren).
à Faire une radiographie du thorax.
- Intoxication à la vitamine D (calcitriol = 1-25(OH)2D3 = Rocaltrol®). Rare
- Médicaments : diurétiques thiazidiques (augmentation d’acide urique et de calcium).

7.2. HYPOCALCÉMIE

- Pseudo-hypocalcémie du à une hypoalbuminémie : c’est le premier réflexe à avoir

Causes : cirrhose hépatique, syndrome néphrotique, dénutrition
Note : il n’y aura pas de signe clinique car le calcium libre (Ca2+) est normal.
à Demander le dosage du calcium ionisé qui est normale.
à Comme le calcium est normale : les patients sont asymptomatiques.
- Insuffisance rénale (diminution de la masse néphronique):
o IRA : augmentation du phosphore à chélation du calcium ;
o IRC : mécanisme du FGF-23
- Carence en D3 : pas si rare que ça or ça donne ostéomalacie ! ça peut donner une petite tendance à
l’hypocalcémie
- Médicaments :
o bisphosphonates en IV (aclasta : bloque ostéoclaste donné si ostéoporose par ex) –> donne une
hypocalcémie transitoire
o réaction immuno-allergique (fièvre, uvéite, CRP, myalgies, état grippal).
o On donne bcp de biphosphonates dans le cadre de cancer donc hypocalcémie passagère.
- Hypoparathyroïdie : strumectomie (= thyroïdectomie). (pas dit)
- Causes auto-immunes. (pas dit)

8. FIÈVRES PROLONGÉES (Pas vu)

- Cancer : lymphome, hypernéphrome.

- Causes infectieuses (= première cause à exclure) :
o malaria, parasitoses ;
o endocardite lente ;
o virus : typiquement CMV (avec lymphocytose réactionnelle) ;
o tuberculose ;
o spondylodiscite chronique ;
o abcès profond ;
o etc.

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 - Vasculites et connectivites : Kawasaki, artérite gigantocellulaire (Horton), lupus…
- Pathologies auto-inflammatoires (fièvre récurrente) : maladie de Still de l’adulte.
- Médicaments.
- MICI.

9. ATTEINTE PNEUMO-RÉNALE (PAS VU)

- Syndrome de Goodpasture.
- Granulomatose avec polyangéite.
- Polyangéite microscopique.
- Lupus : alvéolite hémorragique et glomérulonéphrite.

10. PHÉNOMÈNE DE RAYNAUD

10.1. PRIMAIRE

- Jeune fille, commence très jeune.

- Test :
o capillaroscopie ( + si moins de capillaire, ils sont en buisson = mégacapillaire)
o anticorps antinucléaire
à si les 2 sont négatifs : on peut rassurer les parents, c’est du raynaud primaire.

SECONDAIRE
- Commence plus tardivement.
- Causes :
o Connectives :
à Sclérose systémique : obligatoire d’avoir Raynaud pour avoir Sclérose systémique
à Lupus erythémateux disséminé
o Vasculite : pas le plus fréquent à ils ont surtout des nécroses digitales
o Médicament :
à tryptans (car vasoconstricteur) à R/ de la migraine
à ß-bloquant
à autres (vincristine par exemple) : plus rare

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