Nom : DRECQ Prénom : Corentin

Année (Phase Socle ou T3) : Phase socle

Groupe : 5
UNIVERSITÉ DE
Date de séance : 07/01/20
CAEN·NORMANDIE
Compétence(s) mobilisée(s) : premier recours, urgence
UFR DE SANTE
Famille(s) de situation mobilisée(s) : Situations liées à des
Département de méde-
cine générale problèmes aigus/non-programmées dans le cadre des ur-
gences réelles ou ressenties.

RAPPEL DE LA QUESTION OU DE L’ACTION D’APPRENTISSAGE

Quels sont les signes strictement cliniques de la péricardite et quelles sont leurs valeurs
respectives dans le diagnostic de péricardite aux urgences ?

La péricardite est une pathologie complexe dont la prise en compte aux urgences est
essentielles. En effet, son tableau clinique à bas bruit en comparaison des diagnostics diffé-
rentiels plus typiques (syndrome coronarien aigu, notamment) et son risque de transforma-
tion en tamponnade cardiaque mettant en jeu le pronostic vital font que son éventualité doit
toujours demeurer dans l’esprit du praticien devant toute douleur thoracique, qu’il s’agisse
d’un contexte de médecine de ville ou hospitalier, aux urgences ou non.
Le diagnostic de péricardite regroupe trois aspects : clinique, électrocardiographique,
et échographique. Hors, qu’il s’agisse d’un praticien dépourvu de l’appareillage nécessaire
et/ou non formé à leur réalisation et/ou leur interprétation, ou d’un médecin urgentiste fai-
sant face à une symptomatologie évoquant possiblement d’autres diagnostics à prise en
charge distincte (D-dimères ou scanner pulmonaire si suspicion d’embolie pulmonaire) et/ou
plus urgente (double anti-agrégation et coronarographie en urgence en cas de SCA ST+ pré-
coce), ce sera en premier lieu l’aspect clinique qui indiquera la nécessité ou non de réaliser
l’électrocardiogramme, et a fortiori l’échographie cardiaque, l’ensemble de ces examens
permettant, avec la clinique, de poser ou non le diagnostic de péricardite.
Nous allons donc étudier la symptomatologie devant laquelle la péricardite doit être
évoquée au point de justifier ces examens complémentaires. Puisqu’il s’agit de décider ou
non de la nécessité d’investigations paracliniques, les formes graves avec engagement du
pronostic vital (tamponnade, péri-myocardite) ne seront pas abordées ici.

Le tableau clinique typique de péricardite est un quatuor regroupant [1]:

– Fièvre modérée, survenant souvent initialement ou de manière concomitante avec la dou-
leur [2] , avec myalgies et asthénie, souvent precedée d’un épisode grippal. Cette fièvre est
moins fréquente chez le sujet agé.

– Douleur thoracique, rétrosternale ou précordiale gauche, prolongée, résistante à la

trinitrine, diminuée à l’assise et majorée à l’inspiration profonde, en décubitus et à la toux,
et soulagée par l’antéflexion.
– Dyspnée parfois associée, aux même facteurs apaisants. Une toux sèche, dysphonie et ho-
quet sont aussi possibles.
– Tachycardie avec frottement péricardique précoce, râpeux, systolo-diastolique, variant
dans le temps et les positions. Bruit de crissement de cuir neuf ou froissement de soie.
– Épanchement pleural.

Cependant, il est clair que la réalité des situations cliniques est souvent bien diffé-
rente de la théorie. Par exemple, la douleur thoracique, très fréquente dans toutes les
tranches d’âge, peut évoquer de multiples diagnostics selon ses modalités (durée, caractère
régressif ou persistant, facteurs apaisants/aggravants, terrain…). Hors, le biais de mémoire à
l’interrogatoire du patient, notamment pour des douleurs régressives et/ou anciennes,
rendent parfois difficiles à caractériser ces douleurs et donc à leur conférer une valeur
d’orientation diagnostic.
Il faut aussi considérer la possibilité de chevauchement de certains signes cliniques :
une virose peut ainsi causer un épisode fébrile et être responsable de péricardite, qui ne
sera alors pas suspectée, le critère thermique ayant déjà été attribué à une autre cause. Un
infarctus transmural pourra causer au décours une péricardite précoce, entretenant la dou-
leur thoracique qui pourra alors être à tort attribuée à une peristance de l’atteinte corona-
rienne.
De même, la tachycardie peut présenter de multiples causes, souvent bénignes, lors-
qu’elle n’est pas tout simplement physiologique ou due au stress de la blouse blanche.
Enfin, a contrario, des signes plus spécifiques de la péricardite (douleur apaisée à
l’antéflexion, frottement péricardique auscultatoire) sont aussi plus rares, et donc n’excluent
pas par leur absence le diagnostic.

Il nous apparaît donc nécessaire de considérer les valeurs épidémiologiques (valeur

prédicitive positive et négative, sensibilité, spécificité) de chaque signe clinique de péricar-
dite, et éventuellement d’association de ceux-ci, afin d’idéalement dégager une ébauche
d’algorithme afin de décider de la nécessité ou non d’examen complémentaires selon le ta-
bleau clinique.

1) Terrain

Les données relevées du registre finlandais des hospitalisation de 2000 à 2009 rapporte que
les hommes de 16 à 65 ans auraient un risque relatif double par rapports aux femmes en po-
pulation générale. De plus, les adultes jeunes auraient l’écart de risque le plus élevé par rap-
port à la population générale. A noter que cette étude ne reflète que les péricardites à prise
en charge hospitalière, ignorant donc les prises en charge ambulatoires.
 Si l’on raisonne à partir de l’étiologie de la péricardite, on retrouve dans les pays dé-
veloppés une très forte prévalence de la cause virale (80 à 90%). Une étude de 2013 [6] com-
paratif rétrospective a retrouvé une virose dans 39,1% des cas de péricardites contre 10,9%
dans le groupe contrôle, ce qui semble confirmer une origine virale à la péricardite aiguë dite
idiopathique [7]: une symptomatologie de virose précédent une douleur thoracique sera
donc un argument en faveur de péricardite, même si celui-ci doit être nuancé selon le
contexte : en période hivernale, par exemple, les viroses sont fréquentes et des douleurs
thoraciques bénignes liées aux transitions thermiques brusques peuvent survenir. De même,
les personnes âgées, aux défenses immunitaires amoindries et au coeur souvent fragile, sont
plus à même de présenter les deux symptômes évoqués sans nécessaire. corrélation autour
de la péricardite.
Les autres grandes familles étiologiques incluent la tuberculose, prépondérante chez
les pays du Sud économique : une douleur thoracique chez ces immigrants devra donc évo-
quer la péricardite tuberculeuse, imposant l’isolement respiratoire, l’exploration et le cas
échéant le traitement de la maladie tuberculeuse causale.
Les causes restantes, minoritaires, s’intègrent surtout dans le cadre d’autres patholo-
gies : en post-infarctus du myocarde (précocément ou tardivement (syndrome de Dressler) ;
au sein de maladies inflammatoires telles que la polyarthrite rhumatoïde ou le lupus érythé-
mateux disséminé ; dans le cadre d’un syndrome para-néoplasique, notamment des cancers
pulmonaires, mammaires, des leucémies et des lymphomes, l’infection bactérienne à cocci
gram positifs, la surcharge urémique dans le cadre d’une insuffisance rénale terminale, et les
origines iatrogènes, d’une part post-actinique, et de l’autre médicamenteuse, notamment
par procaïnamide, hydralazine, phénytoïne, isoniazide, pénicilline, minoxidil et doxorubicine.

De tels terrains présentant une douleur thoracique devront donc évoquer la péricar-
dite, mais n’excluront pas les autres étiologies possibles, à plus forte raison que certaines de
ces atteintes systémiques peuvent être responsables d’évènements cardio-respiratoires tiers
(endocardite dans les infections à gram positif, récidive de SCA en contexte de post-infarc-
tus…).

2) Douleur thoracique et facteurs d’influence

Elle est retrouvée dans 85 à 90 % des cas (sensibilité). Une étude américaine [4] estime que
la péricardite représente 5 % des douleurs thoraciques non ischémiques aux urgences [5].
Cela signifie qu’une fois le diagnostic d’infarctus écarté, la valeur prédictive positive de la
douleur thoracique seule ne serait que de 5 %.

3) Fièvre
Non spécifique, elle peut être retrouvée dans les péricardites inflammatoires, virales ou bac-
tériennes. Sa présence associée à d’autres signes de péricardite est un facteur de mauvais
pronostic. En effet, une température > 38°C dans le cadre d’une suspicion de péricardite fait
partie des 5 critères majeurs de mauvais pronostic dans l’évolution de la péricardite et justi-
fie une hospitalisation.

4) Frottement péricardique auscultatoire

Retrouvé dans moins d’un tiers des cas (Se < 33%).
Il est surtout entendu en para-sternal gauche.

Conclusion

Sources :
[1] http://campus.cerimes.fr/cardiologie-et-maladies-vasculaires/enseignement/cardio_274/site/html/1.html

[2] http://www-sante.ujf-grenoble.fr/SANTE/CardioCD/cardio/chapitre/405.htm l

La péricardite aiguë, Myriam Ben Gaied, Joanna Krähenbühl, Florian Rey, Genné Daniel, Revue Med Suisse
2015; volume 11. 1835-1838

[3] M Imazio E Cecchi B Demichels Myopericarditis versus viral or idiopathic acute pericarditis. Heart 2008

[4] P Fruergaard J Launbjerg B Hesse The diagnoses of patients admitted with acute chest pain but whithout
myocardial infarction. Eur Heart J 1996

[5] MM. LeWinter Clinical practice. Acute pericarditis. N Engl J Med 2014

[6] F Rey C Delhumeau P Meyer Is acute idiopathic pericarditis truly associated with recent upper respiratory
tract infection or gastroenteritis ? Présenté à la Société européenne de médecine interne. 2013

[7] M Imazio F. Gaita Diagnosis and treatment of pericarditis. Heart 2015

Y ** Adler P Charron M Imazio ESC Guidelines for the diagnosis and management of pericardial diseases. Euro
Heart J 2015 (36)