Cours de résidanat de 2eme année

Médecine interne
Pr. F. HAMIDA-Ramdane

Cancers Broncho-pulmonaires primitifs

Diagnostic et Traitement

Objectifs pédagogiques
1. Connaître les données épidémiologiques actuelles du cancer du poumon
primitif dans le monde
2. Connaître les facteurs étiologiques
3. Connaître les différentes formes histologiques et leurs particularités évolutives
4. Connaître les principales manifestations révélatrices ainsi que les syndromes
paranéoplasiques les plus fréquents
5. Savoir reconnaître les aspects les plus caractéristiques en imagerie
thoracique
6. Connaître les investigations nécessaires au bilan d'un cancer du poumon et
les hiérarchiser en fonction de leur degré d’invasivité.
7. Connaître les principales options thérapeutiques en fonction du stade «
localisé », « localement avancé » ou « disséminé »
8. Connaître les principaux éléments d’opérabilité
9. Connaître les bases de l’oncogenèse sur lesquelles reposent les thérapies
ciblées et l’immunothérapie.
10. Connaître les principales modalités d'évaluation de la thérapeutique et du suivi
post thérapeutique.
Plan
I. Introduction
I.1.Définition
I.2. Epidémiologie
I.3. Facteurs de risque
I.4. Formes histologiques
II. Diagnostic et bilan initial du cancer broncho-pulmonaire
II.1. Circonstances de découverte
II.2. démarche diagnostique
III. Confirmation du diagnostic :
Examen anatomopathologique
IV. Bilan d’extension du CBP
Classification TNM
V. Bilan pré thérapeutique
VI. Prise en charge thérapeutique
Les armes thérapeutiques
Les indications
Le suivi
Conclusion/ Références

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 Les Cancers Broncho-pulmonaires
Primitifs
I/ Introduction

I.1.Définition
Le cancer broncho-pulmonaire est un cancer qui touche le poumon et les bronches.
C'est une tumeur maligne (cancéreuse), primitive (dont le point de départ se situe sur
une bronche), développée à partir des cellules qui tapissent la paroi des bronches).

Si la tumeur est limitée aux bronches, on parle de "cancer bronchique". Si la tumeur

envahit par la suite le poumon, on parle de cancer bronchopulmonaire

I.2. Epidémiologie

Le cancer bronchique est le cancer le plus fréquent dans le monde, son incidence
mondiale était estimée à 1,8 millions de nouveaux cas en 2012. C’est aussi la cause
la plus fréquente de décès par cancer, avec 1.6 millions de décès soit 19,4% du total
des décès par cancer.

L’âge moyen au diagnostic varie selon les pays et le niveau de soins, il est estimé à
65 ans chez l’homme et à 64 ans chez la femme.

Un cancer en nette progression chez la femme, ces dernières années, le taux de

mortalité par cancer broncho-pulmonaire a diminué chez l’homme (-11 %) et a
augmenté chez la femme (+ 115 %). C’est la deuxième cause de décès par cancer
chez la femme. Cette progression est liée en grande partie (70%) à l’augmentation
du tabagisme actif.

Le cancer broncho-pulmonaire est un cancer de mauvais pronostic. Environ 70 à 80

% des cancers sont diagnostiqués à des stades avancés. Avec une survie à 5 ans de
l’ordre de 15 %.

Le cancer bronchique des non-fumeurs et de la femme sont des entités différentes

du cancer bronchique du fumeur.

I.3. Facteurs de risque

 La consommation de tabac actif ou passif est le principal facteur de risque

de cancer du poumon (85-90%).La durée du tabagisme est plus importante
que son intensité, plus le sujet commence tôt plus le risque est grand.
Il existerait une susceptibilité génétique et hormonale des femmes à la
fumée de tabac.

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  Des expositions professionnelles peuvent être en cause : L’amiante est le plus
souvent incriminée, Autres composés chimiques et/ou physiques, (arsenic,
nickel, chrome, gaz moutarde, bischlorométhyléther, silice, cadmium…)

Pour une personne exposée à l’amiante, le risque de cancer broncho- pulmonaire

est multiplié par 5 chez un patient non tabagique et multiplié par 50 chez un
patient tabagique. Sont deux carcinogènes bronchiques synergiques.

 Pollution environnementales : la pollution atmosphérique et le radon (un gaz

radioactif libéré dans l’atmosphère par des roches souterraines et présent
naturellement dans certaines régions).

 Le cannabis inhalé, sa consommation doit être recherchée de principe chez

toute personne ayant un cancer bronchique.

 Susceptibilité génétique ????

I.4. Formes histologiques

On distingue deux groupes principaux de cancer du poumon.

Les cancers bronchiques à petites cellules (CPC) : est une tumeur maligne
épithéliale neuroendocrine de haut grade de malignité. Il représente 15 % de tous les
cancers primitifs du poumon. Ils sont étroitement liés à la consommation
tabagique. Sensible à la chimiothérapie.

Les cancers bronchiques non à petites cellules (CBNPC) : ils représentant plus
de 80 % des cancers du poumon. Ils regroupent:
Les adénocarcinomes, représentant actuellement 60 % des cas
Les carcinomes épidermoïdes, représentant 30 % des cas
Les carcinomes à grandes cellules, plus rares

II. Diagnostic et bilan initial du cancer broncho-pulmonaire

II.1. Circonstances de découverte

 Le plus souvent, le cancer broncho-pulmonaire est évoqué devant la présence

ou la persistance de symptômes respiratoires (toux, dyspnée, hémoptysie, etc.),
en particulier chez un fumeur ou un ancien fumeur.

 D’autres signes peuvent également être révélateurs d’un cancer broncho-

pulmonaire :
Des symptômes liés à la présence d’une ou de plusieurs métastases

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 Une altération inexpliquée de l’état général
Une maladie thromboembolique sans circonstance favorisante.

 Des symptômes moins fréquents qui témoignent parfois d’un envahissement

locorégional, en particulier :

 Un œdème de la base du cou, une circulation veineuse collatérale, une

turgescence jugulaire, un œdème palpébral prédominant le matin
(syndrome cave supérieur)

 Une dysphonie
 Une douleur thoracique
 Un syndrome de Pancoast Tobias associant une névralgie cervico-
brachiale C8-D1 et des troubles sympathiques avec un myosis, un
ptosis et une énophtalmie (syndrome de Claude Bernard Horner) lyse
costale pouvant révéler une tumeur de l’apex.

 Un syndrome paranéoplasique :

 Syndrome de Pierre-Marie : Hippocratisme digital, ostéo-arthropathie

hypertrophique qui donne aux doigts un aspect en baguette à tambour.
artralgies inflamatoires. La radio montre une périostose se traduisant
par un manchon linéaire opaque doublant la corticale osseuse et
siégeant au niveau des os longs respectant les articulations.

 Le syndrome de Lambert-Eaton se manifeste par une fatigabilité

musculaire proximale des membres inférieurs puis supérieurs. Le
diagnostic est confirmé par électromyographie qui objective un
phénomène de « facilitation » lors de stimulation répétitive à hautes
fréquences. Cette affection est caractérisée sur le plan sérique par la
présence d’IgG anti-« canaux calciques voltage dépendant ».

 Syndrome endocrinien :

Syndrome de Schwartz Barter dû à l'hypersécrétion inappropriée d'une hormone

semblable à l'ADH entraînant, une hyponatrémie et une hypercalcémie par ostéolyse

Le syndrome de Cushing par hypersécrétion d’ACTH et de ses précurseurs se

manifeste par une asthénie, une perte de poids, des œdèmes, une mélanodermie,
une hypertension, une hyperglycémie, une alcalose hypokaliémique et, plus
rarement et plus tardivement, par une obésité faciotronculaire, une bosse de bison et
un faciès lunaire.

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L’hypercalcémie peut être liée soit à un envahissement osseux, soit à
l’hypersécrétion d’un peptide dont l’activité est proche de celle de la parathormone, le
parathormone-related peptide.Le tableau de l’hypercalcémie associe douleurs
abdominales, anorexie, nausées, vomissements, somnolence, confusion.

 Gynécomastie

 Syndrome paranéoplasique neurologique type sensitif rare

 Une fièvre isolée

 Hyperthyroïdie

 Le cancer peut également être découvert fortuitement sur un bilan

d’imagerie réalisé pour une autre indication.

 Dépistage
 Les populations cibles : Fumeurs, antécédents de cancer pulmonaire
ou ORL
 Le téléthorax inefficace
 TDM plus efficace.

II.2. démarche diagnostique

2.1. Examen clinique

 L’interrogatoire recherche systématiquement les facteurs de risque de cancer

broncho-pulmonaire, l’absence de facteur de risque, dont le tabagisme,
n’exclut pas l’existence d’un cancer broncho-pulmonaire.

 Rechercher une éventuelle altération de l’état général.

 L’examen physique recherche les éléments en faveur d’une extension

locorégionale et d’une localisation métastatique (le plus souvent cérébrale,
osseuse, hépatique ou cutanée) ou ganglionnaire périphérique (notamment
sus-claviculaire).

 Evaluer la dépendance au tabac et encourager le sevrage tabagique.

2.2. Biologie
Il n’existe aucun signe biologique spécifique du cancer bronchique.
Un syndrome inflammatoire est fréquemment retrouvé.
Une hyponatrémie doit faire évoquer un syndrome de Schwartz-Barrter, une
hypercalcémie des métastases osseuses ou un syndrome paranéoplasique,

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 une hypokaliémie un syndrome de Cushing, une perturbation du bilan
hépatique des métastases.

Aucun marqueur tumoral n’a fait la preuve de son intérêt tant au niveau
diagnostic que pronostic dans le cancer bronchique. Les recommandations
actuelles sont donc de ne plus demander leur dosage.

Fonction rénale avant le scanner

Un bilan d’hémostase (TP, TCA et dosage de plaquettes) peut être
éventuellement prescrit pour faciliter la prise en charge ultérieure (en vue des
prélèvements à visée histologique).

2.3. Imagerie

Une radiographie du thorax (face et profil) est une première étape. Ses
performances sont limitées. : Peut montrer

 Opacité hilaire, dense, homogène, à limite interne confondue avec le

médiastin et à limite externe nette ou floue avec prolongements, c'est l'image
en pattes de crabe.
 Opacité systématisée type atélectasie par troubles ventilatoires secondaires à
une sténose bronchique.

Et plus rarement
 Opacité parenchymateuse à distance du hile, arrondie, dense, homogène et à
limites nettes nécessitant des investigations hautement spécialisées.
 Images cavitaires néoplasiques simulant un abcès mais avec une paroi
épaisse, des contours irréguliers et anfractueuses traduisant la nécrose.
 Opacité nodulaire unique ou bilatérale.
 Images ganglionnaires hilaires.
 Images d'épanchement ou d'épaississement pleuraux.
 Lyse osseuse

Toute image suspecte doit amener à la réalisation d’un scanner thoracique et une
fibroscopie bronchique dans les plus brefs délais.

Un scanner thoracique avec injection (en l’absence de contre-indication) doit

compléter l’exploration. En cas de forte suspicion, des coupes abdominales
supérieures entrant dans le cadre du bilan d’extension seront réalisées dans le
même temps.

La fibroscopie bronchique: examen clé, elle permet d'observer l'aspect

macroscopique de la tumeur et de pratiquer des prélèvements à type d'aspiration et
de brossage bronchiques pour étude cytologique et à type de biopsie pour étude
histologique.

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Les aspects macroscopiques
 Bourgeon blanchâtre hémorragique.
 Végétations.
 Lésions sténosantes par infiltration tumorale ou par compression extrinsèque
de la paroi bronchique.

Les aspects macroscopiques indirects

 Déformation de l'orifice bronchique.
 Epaississement de l'éperon de division des bronches.
 Anomalies de la muqueuse bronchique qui est friable et saignant au moindre
contact.

La TEP-TDM et l’IRM ne sont pas indiquées comme examen d’imagerie de première

intention. Elles ne se conçoivent que dans un deuxième temps, chez un patient
potentiellement éligible à un traitement curatif.

III. Confirmation du diagnostic : examen anatomopathologique

 Le diagnostic du cancer broncho-pulmonaire repose sur l’examen

anatomopathologique.
 Les prélèvements sont réalisés à partir de la tumeur et/ou des adénopathies
associées (selon le contexte), d’un site métastatique accessible ou encore
d’un épanchement pleural.
 Les biopsies sont réalisées soit par fibroscopie bronchique, soit par ponction
percutanée guidée par le scanner, Un recours à la chirurgie est parfois
nécessaire
 L’histologie doit préciser le type du cancer bronchique et le sous type en cas
de cancer bronchique non à petites cellules, rechercher des mutations et des
biomarqueurs. Afin d’adapter le traitement
 l’immunohistochimie n’est pas indispensable pour porter le diagnostic et
préciser le type histologique, mais utile dans les tumeurs indifférenciées.

IV. Bilan d’extension du CBP

Le bilan d’extension est basé sur la classification TNM, doit préciser la taille et
l’extension locorégionale de la tumeur (T), la présence de métastases ganglionnaires
(N) ou de métastases thoraciques ou extra-thoraciques (M).
Apprécier systématiquement l’extension locorégionale de la tumeur sur le scanner
thoracique et la fibroscopie bronchique.

En cas de tumeur a priori accessible à un traitement locorégional :

• La recherche de lésion cérébrale est systématique pour les CBNPC par scanner
injecté ou IRM

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• La recherche de lésion extra-cérébrale viscérale ou ganglionnaire est effectuée par
TEP-TDM (tomodensitométrie par émission de positons au fluorodesoxyglucose ;
• L’exploration hépatique et surrénalienne est réalisée par TDM abdominale.

La scintigraphie osseuse n’est pas indiquée si une TEP-TDM a été réalisée.

En cas d’image suspecte, une confirmation histologique doit être discutée.
En cas de tumeur métastatique (M+) d’emblée au scanner thoracique ou cérébral, la
TEP-TDM n’est pas indiquée.

• L’exploration de la moelle osseuse est systématique (hémogramme en première

intention). En cas de perturbation de l’hémogramme, non expliquée par ailleurs, une
ponction ou une biopsie médullaire est réalisée.

Le choix et la séquence des examens sont orientés par la clinique : la découverte

d’un premier site métastatique justifie l’arrêt des explorations.

• La TEP-TDM n’est réalisée qu’en dernière intention, en l’absence de suspicion de

métastase à l’issue des examens précédents.

A l'issue de ce bilan d'extension, la maladie sera classée dans l'un des 4 stades.
 Stade I : C’est un cancer localisé dont la taille est inférieure ou égale à 4 cm,
sans atteinte ganglionnaire régionale et sans métastases

 Stade II : C’est un cancer localisé dont la taille est supérieure à 5 cm et/ou qui
présente une atteinte ganglionnaire intra-pulmonaire, péribronchique ou hilaire, sans
atteinte ganglionnaire régionale et sans métastases

 Stade III : C’est un cancer localement avancé en raison d'une atteinte

ganglionnaire médiastinale et/ou de l’envahissement du médiastin ou de la paroi
thoracique

 Stade IV : C’est un cancer qui s’associe à au moins une métastase.

V. Bilan pré thérapeutique

Le bilan préthérapeutique identifie les comorbidités et évalue la faisabilité des

différentes options de traitement discutées dans le cadre d’une réunion de
concertation pluridisciplinaire.

 Evaluation de la fonction respiratoire (EFR)

 Evaluation du risque cardio-vasculaire (ECG, Échodoppler cardiaque)
 Evaluation de l’état nutritionnel du patient
 Evaluation du tabagisme et encouragement du sevrage, le tabac empêche la
guérison après la chirurgie

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VI. Prise en charge thérapeutique

Des traitements de plus en plus personnalises

Les armes thérapeutiques
• chirurgie
• chimiothérapie
• radiothérapie
• traitements endoscopiques
• traitements biologiques (dits ciblés)

 Le traitement du cancer bronchique à petites cellules

Le traitement du cancer à petites cellules métastatique repose sur une
chimiothérapie exclusive
Deux tiers des carcinomes bronchiques à petites cellules sont diagnostiqués au
stade métastatique.

La chimiothérapie est le traitement de référence du cancer à petites cellules. Du

fait de la rapidité de croissance cellulaire, l’existence de métastases occultes est
probable d’où l’utilisation de la chimiothérapie quel que soit le stade. Le traitement du
cancer à petites cellules est considéré comme une urgence thérapeutique relative.
Le traitement du cancer à petites cellules localisé au thorax repose sur la délivrance
d’une chimiothérapie et d’une radiothérapie. Il existe très peu d’indications
opératoires dans les cancers à petites cellules.
Aucune thérapie ciblée n’a d’indication à ce jour dans le traitement du cancer à
petites cellules, mais certains inhibiteurs de voies de signalisation spécifiques,
comme DLL-3, sont en cours d’étude. L’immunothérapie est également évaluée dans
les cancers à petites cellules métastatiques.

 Le traitement du carcinome bronchique non à petites cellules

La chirurgie est le traitement de choix dans les cancers de stade I et II, et a
une place importante pour certains cancers de stade III, en association à la
chimiothérapie et la radiothérapie.
La voie d’abord traditionnelle est la thoracotomie postéro-latérale. L’étendue de
l’exérèse dépend principalement de la taille de la tumeur, de sa localisation et de son
extension ganglionnaire ou aux organes de voisinage. En fait, la plupart des patients
peuvent aujourd’hui être opérés par une voie d’abord chirurgicale mini-invasive
(thoracoscopie, chirurgie vidéo-assistée), avec des suites post-opératoires plus
simples, et une reprise plus rapide de l’activité.

Une chimiothérapie post-opératoire et /ou une radiothérapie post-opératoire

pourront être discutées en fonction de l'analyse des tissus retirés.
Chez des patients pour lesquels le risque de la chirurgie semble trop important, il est
possible d’utiliser la radiothérapie stéréotaxique, qui correspond à une irradiation très

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focalisée sur la tumeur pulmonaire ; son efficacité est équivalente à celle de la
chirurgie dans ce contexte.
Pour les tumeurs de stade III non opérables, c’est l’utilisation combinée de la
chimiothérapie avec la radiothérapie qui représente le standard du traitement actuel.

Pour les tumeurs de stade IV, c’est à dire associées à des métastases, le traitement
est général, utilisant la chimiothérapie, l’immunothérapie, et les biothérapies ciblées.

Si la tumeur porte une anomalie moléculaire oncogénique, le traitement repose sur

une biothérapie ciblée contre cette anomalie.

Si la tumeur exprime les marqueurs cibles de l’immunothérapie, comme PD-L1, le

traitement repose sur une immunothérapie, qui peut être administrée dès le
diagnostic ou après un premier traitement par chimiothérapie. L’immunothérapie
s’associe à des réponses prolongées, en stimulant le système immunitaire du
patient, avec des toxicités plus faibles que celles de la chimiothérapie.

La chimiothérapie reste le traitement standard des cancers bronchiques non à

petites cellules, et peut être utilisée en association avec les biothérapies ciblées et
l’immunothérapie, dans le cadre de stratégies séquentielles de traitement, adaptées
à l’histologie de la tumeur. La chimiothérapie peut être également associée à des
traitements anti-angiogéniques, qui détruisent les vaisseaux sanguins autour de la
tumeur pour conduite à son asphyxie.

VII. LE SUIVI

Le suivi des patients porteurs d’un cancer bronchique a pour objectifs :

 de dépister précocement une récidive qui pourrait être accessible à un
traitement curatif
 de dépister chez ces sujets à risque l’apparition d’une deuxième néoplasie
bronchique ou ORL
 de dépister et de prendre en charge des éventuelles complications de la
chimiothérapie, de la radiothérapie ou de la chirurgie

Le suivi doit donc être adapté au patient, à son type de néoplasie, à son traitement
initial et à sa comorbidité.

VIII. Conclusion
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Le cancer bronchique est aujourd’hui le plus meurtrier des cancers de l’homme.
Il s’agit pourtant d’un cancer très largement évitable, par l’association de mesures
de prévention du tabagisme et d’exposition en milieu professionnel.
Les plus grandes craintes viennent aujourd’hui de l’évolution de la mortalité par
cancer bronchique chez les femmes, ainsi que de l’augmentation préoccupante du
tabagisme. Ces données laissent supposer une progression encore importante du
nombre et de la mortalité par cancer bronchique.

Références
OMS : Centre international de recherche sur le cancer ; communique de presse N° 263,
16.Sept 2018

HAS :Les Parcours de Soins / Juillet 2013 / Service des maladies chroniques et dispositifs
d’accompagnement des malades– INCa/Département Diffusion des bonnes pratiques et
information des malades

E.Quoix ; E.Lemarié : epidémiologie du cancer bronchique primitif : aspects classiques et

nouveautés.Revue des maladies respiratoires (2011) 28,1048-1058.

E.Lemarié : cancers bronchiques. Revue du praticien vol 59 : monographie, 20.sept .2009.

Collège des Enseignants de Pneumologie 2015. Tumeurs du poumon, primitives et

secondaires.

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