Anesthésie pour césarienne

Alexis Soulard
14/02/2013
Etat des lieux

20% des naissances (Dont >1/2 avant le travail)

Morbidité accrue
infectieuse, thrombo-embolique, hémorragique,
anesthésique
Augmente avec le nombre (insertion placentaire) et
l’urgence (X2)

Mortalité X 3 /AVB (8 à 12/ 100 000 naissances

vivantes)
Risques spécifiques

Liés à la grossesse:
Inhalation (angle du cardia,↘ pression SIO)
surtout en cours de W: ↘ vidange, ↗
secrétions gastriques. Prophylaxie .
Compression cave ± Aorte abdo (DLG 5° à
15°)
Risques spécifiques

Risque thrombo-embolique
Risque X 5 à 7 / AVB. ↗↗ si alitement ou
obésité.
Prophylaxie selon les recommandations de
2005: 4 niveaux de risque. Importance de
stratifier le risque. Attention, grade D (avis
d’experts), pas d’études prospectives

BAT ± HBPM (Souvent HBPM…).

Risques spécifiques

Hémorragie.
Rétraction utérine: ocytociques au clampage:
Attention au bolus: pas plus de 5 UI
d’ocytocine (tachycardie, vasodilatation voire
TDR chez patientes à risque) suivi d’une
perfusion continue (10 à 30 UI)
carbétocine (Pabal@ ) pas d’intérêt démontré au-
delà de la simplicité d’utilisation (une seule
injection de 100µg)
Risques spécifiques

Morbidité infectieuse (Endométrites, abcès

de paroi)
Prévenue par ATB prophylaxie Céfazoline (C1G)
ou Clindamycine (Lincosamide)
À quel moment injecter?
2 méta-analyses récentes + 1 revue de la
Cochrane database concluent à une meilleure
efficacité de l’administration avant incision vs au
clampage
Mais: Recommandations SFAR de 2010: injection
après clampage maintenue (principe de précaution)
Choix de la technique

Risque Risque fœtal Risque

obstétrical anesthésique
Souffrance fœtale
Anomalies d’insertion Conditions
placentaire HRP d’intubations

Risque d’accrétion Anomalies du Pathologies de

… RCF l’hémostase
…
Neuropathies

Cardiopathies
→ + DEGRÉ D’URGENCE
…
 Césarienne sous ALR Rachianesthésie

Technique simple, fiable et puissante.

Principaux problèmes:
Risque de céphalées (<0,5% avec pointe crayon 27G)

Prédictibilité du bloc sensitif (recherche de la dose minimale

efficace) cible niveau sup T5 au toucher léger prédit mieux que T4 au
chaud-froid l’absence de douleur viscérale lors de la stimulation
péritonéale
→ adjonction de sufentanil 2,5 à 5 µg à Bupi hyper 10 à 11mg

Hypotension artérielle maternelle

Chute du débit utéro placentaire, hypoxie foetale
Nausées-vomissements voire troubles de conscience
Hypotension artérielle maternelle

Amélioration du retour veineux

Décubitus latéral gauche
Remplissage vasculaire
Pré-remplissage par cristalloïdes: inefficace
Co-remplissage par cristalloïdes (sous pression) plus
efficace mais insuffisant
Pré-remplissage par colloïdes (HEA): encore un peu plus
efficace mais insuffisant.

→ Co-remplissage et pré-remplissage par colloïdes permettent

de réduire les doses de vasopresseurs qui restent
indispensables pour le maintient d’une TA maternelle à 90-
100% de sa valeur de base.
Éphédrine
Longtemps préférée car:
Molécule bien connue et maniée par les anesthésistes
Augmente le débit cardiaque
Préserve le débit utéro-placentaire (pas de vasoconstriction
dans ce territoire)
Mais:
Dose efficace en bolus: > 30 mg
Risque d’hypertension réactionnelle, de tachycardie supra-
ventriculaire et d’extrasystoles maternelles
Tachycardie fœtale
En perfusion continue, incidence des hypoTA : 45%
Au-delà de 15-20 mg, tendance à l’acidose fœtale (fort
passage transplacentaire → stimulation adrénergique avec
production hépatique de lacates?)
Phényléphrine

Efficacité au moins équivalente à celle de l’éphédrine.

Meilleurs pH ombilicaux (même si le risque d’acidose fœtale vraie (pH < 7,20) n’apparaît
pas in fine accru par l’emploi d’éphédrine)

Diminution des nausées- vomissement.

Meilleur contrôle tensionnel.

Mais: bradycardie parfois sévère

chute de la FC = chute du débit cardiaque
épisodes hypertensifs
Association éphedrine-phényléphrine

Fait mieux que l’éphédrine seule

Réduit le risque de bradycardie maternelle

En pratique:
Déviation utérine gauche
Co-remplissage par cristalloïdes
Phényléphrine en perfusion au débit adapté ou en
bolus, seule ou associée à l’éphédrine pour
maintenir une FC>70 bpm.
Hypotensions et césarienne
Remarques
Chez la prééclamptique: vasopresseurs souvent inutiles,
dangereux en préventif.
Patientes intolérantes au décubitus dorsal strict = haut
risque d’hypotension sévère.
→bénéfice d’un pré-remplissage par HEA
Si réduction de la dose de bupi (5-6 mg) pour pathologie
maternelle sous jacente (Cardio…) : utiliser la rachi-péri
combinée
Zophren® et prévention de l’hypotension (et des
nausées!)?
Rachi-péri combinée

Avantages Inconvénients
Moindres effets Délai d’installation long
hémodynamique en Risque de céphalées ++
réduisant les doses d’AL en cas de brèche dure
Possibilité de prolonger le mérienne
bloc Risque de brèche
vasculaire
A réserver aux:
• Risque de césarienne prolongée (obèses++, multi-
cicatriciel avec risque d’adhérences…)
•Terrain maternel et/ou fœtal nécessitant une parfaite
stabilité hémodynamique
Césarienne sous AG

Indications:
Contre-indications à la rachianesthésie
Urgence extrême (délai d’extraction < 5-10 min).
Placenta prævia antérieur, accreta, percreta
Echec d’ALR, refus de l’ALR
Exigences:
Oxygénation maternelle et fœtale
Prévention du Sd de Mendelson
Profondeur d’anesthésie: chirurgie possible et effets
néonataux limités
Préoxygénation

Obtenir une FeO2>90%

Intubation

Risque d’IOT difficile X 3 à 10/ population générale

Prise de poids

Volume de la poitrine (manche de laryngo court)

Pré éclampsie, œdème VAS

Modifications du mallampati pendant le
travail

Classe 3-4 = 17+0 Classe 3-4 = 22+8

Réévaluer avant induction pour ANTICIPER
Intubation

Organisation: Induction et IOT immédiatement

avant l’incision chirurgicale

Si intubation impossible prévisible: Fibroscopie

vigile

En cas d’échec de l’IOT: accepter et assurer

l’oxygénation sans retard: DSL type
Fastrach®, sinon masque facial!
Induction

Thiopental 5-7mg/kg
Célocurine 1mg/kg (Rocuronium 1,2mg /kg si CI)
→ IOT en 45 sec

Alternative: propofol 2,5mg/kg (allergie au thiopental,

porphyrie, asthme symptomatique, CI aux curares)

Morphinique: Remifentanil 0,5 à 1µg/kg = choix

judicieux pour bloquer les réactions hémodynamiques à
l’intubation, effets néonataux réduits.
Sellick
Entretien

Oxygène 50%, 100% en cas de signes

d’hypoxie fœtale. Stop N2O à
l’hystérotomie
Contrôle de la PetCO2
Sévoflurane 1% (0,7 MAC) préclampage:
prévenir la mémorisation en limitant les
effets néonataux hystéro-relaxants.
Curares: +/-, ne passent pas
significativement la barrière placentaire
 Césarienne Urgente

Semi urgence Urgence extrême

Délai >5-10 min (code rouge)

Si péridurale en place Si pas de péridurale AG

Extension de la péridurale Rachianesthésie

Extension de la péridurale
Si APD fonctionne bien
En urgence : 20ml de lidocaïne 2% + adré
1/200.000 = niveau d’anesthesie chirurgicale
< 12,5 min (souvent <7,5min)

Si non urgent: Ropivacaïne 7,5 mg/ml plus

efficace

Si APD dysfonctionne: Rachi possible si aucune

injection depuis >30min (risque de bloc étendu
dans le cas contraire)
Analgésie après césarienne
Morphine périmédullaire >> PCA
Compromis efficacité-effets indésirables (NVPO, prurit,
dépression respi)
→100 µg en intrathécale
→ 3 mg en péridurale
AINS: très efficaces en complément de la
morphine
Paracétamol
ALR (KT sous aponévrotique, TAP): intéressants
si pas de morphine périmédullaire
Dexaméthasone
Conclusion

Anesthésie pour césarienne = pratique à

risque
Une organisation rigoureuse diminue les
risques (plateau d’AG prêt, management de
l’airway)
Privilégier l’ALR
Ne pas hésiter à faire une AG si urgence
absolue ou échec d’ALR
Réactivité en cas d’hémorragie