Item 276-1

CHAPITRE ►�Heé__ masse

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Pr Daniel Benchimol, Dr Alexandre Maubert, Pr Emmanuel Benizri
Service de Chirurgie Générale et Cancérologie Digestive, CHU Nice Archet 2

OBJECTIFS: N ° 276-1. HÉPATOMÉGALIE ET MASSE ABDOMINALE

� Devant une hépatomégalie, une masse abdominale, ou la découverte de nodules hépatiques, argumenter les principales
hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents.

1. Hépatomégalie 2.3.2. Contexte de cancer

1.1. Diagnostic positif 2.3.3. Nodule de découverte fortuite
1.2.Diagnostic différentiel 2.4. Conclusion
1.3. Éléments du diagnostic 3. Masse abdominale
1.3.1. Clinique 3.1. Diagnostic
1.3,2. Biologie 3,2. Éléments du diagnostic
1.3.3. Imagerie 3,2.1. Clinique
1.3.4. Ponction biopsie hépatique 3,2.2. Biologie
1.4. Orientation diagnostique 3,2.3. Imagerie
1.4.1. Hépatomégalie diffuse et homogène 3.2.4. Autres examens
1.4.2. Hépatomégalie hétérogène 3.3. Orientation diagnostique
1.5. Conclusion 3.3.1. Masse de l'hypochondre droit
2. Nodules hépatiques 3.3,2. Masse de l'épigastre
2.1. Définitions, circonstances de découverte 3.3.4. Masse de l'hypochondre gauche
2.2. Examens complémentaires 3.3.5. Masse de la fosse iliaque gauche
2.2.1. Biologie 3.3.6. Masse hypogastrique
2.2.2. Échographie abdominale 3.3-7. Masse de la fosse iliaque droite
2.2.3. Autres examens d'imagerie 3.3.8. Masse ombilicale
2.2.4. Ponction biopsie hépatique 3.3.9. Masse des flancs (droit et gauche)
2.3. Orientation diagnostique 3.3.10. Masse non systématisée
2.3.1. Contexte d'hépatopathie chronique 3.4. Conclusion

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Rang Rubrique Intitulé Descriptif
A Définition Connaître la définition d'une masse abdomi-
nale
B Étiologie Connaître les principales causes d'hépato- Y compris parasitaires (échinococcoses,
mégalie et de masse abdominale schistosomoses, leishmaniose viscérale)
B Diagnostic positif Connaître la démarche diagnostique devant Orienter la démarche selon le caractère
une hépatomégalie et une masse abdomi- diffus/sectoriel ou homogène/hétérogène
nale d e l'HMG, rec o n n aître u n e maladi e
chronique d u foie e t une tumeur hépatique
(bénigne ou maligne)
A Diagnostic positif Connaître les éléments de l'interrogatoire
et l'examen physique aidant au diagnostic
d'hépatomégalie et de masse abdominale

1 HËPATOMËGALIE ET MASSE ABDOMINALE 53 ◄

 B Examens Connaître les différents examens biologiques Connaître les causes de masse abdominale
complémentaires et radiologiques à réaliser en première selon la localisation, la clinique et les
intention devant une masse abdominale en caractéristiques de la masse
fonction de l'étiologie suspectée
B Examens Connaître les indications et contre- Biopsie hépatique transpariétale et
complémentaires indications de la ponction et de la biopsie transjugulaire, méthodes de guidage de
du foie la biopsie, fibroscan/attention au kyste
hydatique
B
� Contenu Exemple de TOM de CHC typique chez un
multimédia patient porteur d'une cirrhose
B
� Contenu Exemple de TOM de métastases hépatiques
multimédia

•
B
� Contenu Exemple d'image TOM de kyste hépatique
multimédia typique

Les situations de départ sont indiquées en violet et gras dans le texte. Elles sont ensuite listées à
la fin du chapitre.

A 1. Hépatomégalie

1.1. Diagnostic positif

• Définition: augmentation anormale du volume du foie (flèche hépatique > 12 cm).
• Examen clinique: patient en décubitus dorsal, sur la ligne médio claviculaire, mesurer la hauteur totale du foie
(= flèche hépatique) en recherchant:
- le bord supérieur du foie repéré par la percussion (limite entre tympanisme pulmonaire et matité hépatique);
- le bord inférieur du foie repéré en inspiration profonde à la palpation.
• Si doute ou examen difficile (obésité, ascite, paroi musclée):➔ échographie.
• Autre mesure témoignant d'une hépatomégalie: débord xiphoïdien > 3 cm.

1.2. Diagnostic différentiel

• Masse de l'hypochondre droit non hépatique: tumeur de l'angle colique droit ou du rein droit (dans ce cas, masse
non mobile à la respiration).
• Ptose hépatique (mesure de la flèche hépatique normale).
• Abaissement de la coupole diaphragmatique par une distension pulmonaire (asthme, emphysème, épanchement
pleural droit. .. ).

1.3. Éléments du diagnostic

1.3.1. Clinique
• Interrogatoire: âge, antécédents (cardiopathie, néoplasiques, intoxication alcoolique, traitements), retour de
voyage, signes généraux (altération de l'état général, fièvre, frissons).
• Examen physique:
- caractéristiques de l'hépatomégalie: consistance (souple, ferme ou dure), bord inférieur (tranchant ou mousse),
face antérieure (lisse ou nodulaire), sensibilité (hépatomégalie douloureuse?);

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 .
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- ictère, ascite, autres signes d'hypertension portale (splénomégalie, circulation collatérale), d'insuffisance
hépatocellulaire (angiome stellaire) ou d'éthylisme chronique;
- signes en faveur d'une insuffisance cardiaque droite (reflux hépato-jugulaire, turgescence jugulaire, hépatalgie
d'effort, œdèmes des membres inférieurs, tachycardie);
- surcharge pondérale (stéatose hépatique);
- signes en faveur d'une néoplasie: ganglion de Troisier, nodule de carcinose au toucher rectal, dénutrition.

B 1.3.2. Biologie
• EN PREMIÈRE INTENTION, il faut rechercher:
- cytolyse: ASAT, ALAT;
- insuffisance hépatocellulaire: TP, facteurs V, électrophorèse des protéines sériques (hyp o-albuminémie? bloc
bêta-gamma?);
- cholestase: yGT, PAL, bilirubinémie;
- hyp ersplénisme: NFS, plaquettes (leucopénie? thrombopénie?);
- syndrome inflammatoire: CRP, hyperleucocytose;
- syndrome métabolique: glycémie à jeun, cholestérolémie, triglycéridémie.
• EN FONCTION DE L'ORIENTATION ÉTIOLOGIQUE (interrogatoire, examen clinique, échographie
abdominale):
- suspicion de cirrhose: sérologies hépatites, marqueurs auto-immuns, bilan martial;
- hépatomégalie nodulaire d'aspect tumorale : aFP, ACE;
- présence de lésions kystiques: sérologie hydatidose;
- présence d'abcès: hémocultures, sérologie amibiase;
- cuprémie, cuprurie, céruloplasmine ...

1.3.3. Imagerie
• Échographie abdominale: examen de première intention.
• Objectifs:
- mesure de la flèche hépatique (peu reproductible);
- caractère diffus ou sectoriel de l'hépatomégalie;
- échostructure: homogène ou nodulaire;
- échogénicité: foie hyperéchogène➔ stéatose hépatique;
- dysmorphie hépatique (contours bosselés, hypertrophie du segment 1)➔ en faveur d'une cirrhose;
- état des voies biliaires: dilatées?
- signes d'hypertension portale? ascite?
- signes vasculaires: dilatation des veines sus hépatiques? Thrombose porte ou sus hépatiques?
- scanner abdomino-pelvien injecté 3 phases+/- IRM hépatique injectée➔ hépatomégalie nodulaire;
- échographie cardiaque si atteinte cardiaque suspectée.

1.3.4. Ponction biopsie hépatique

• Sous échographie, rarement sous scanner
• Transpariétale ou transjugulaire en cas de contre-indication (TP< 50 %, plaquettes< 60 000/mm3 , ascite ... )
• Indiquée si diagnostic non établi malgré les précédents examens, en particulier:
- maladie de surcharge d'étiologie non identifiée;
- lésions nodulaires hépatiques.

1 HËPATOMËGALIE ET MASSE ABDOMINALE 55 ◄

 1.4. Orientation diagnostique

1.4.1. Hépatomégalie diffuse et homogène

1.4.1.1. Cirrhose
• Hépatomégalie à bord tranchant.
• Signes cliniques d'hypertension portale (splénomégalie, ascite, circulation collatérale) et d'insuffisance hépatocel­
lulaire(angiomes stellaires, amyotrophie, ictère, encéphalopathie).
• Biologie: hypo albuminémie, baisse du TP, thrombopénie.
• Échographie: foie bosselé, circulation collatérale +/- reperméation du ligament rond, ascite, recherche de nodule
en faveur d'un carcinome hépatocellulaire.
• Bilan étiologique: alcool, virus hépatite B et C, hémochromatose.
1.4.1.2. Stéatose ou stéatohépatite
• Échographie: hyperéchogénicité.
• Biologie: augmentation des yGT, rarement des transaminases.
• Rechercher un syndrome métabolique: HTA, adiposité abdominale, diabète, hyp ertriglycéridémie, diminution
du cholestérol HDL.
• Cause: alcool, syndrome métabolique.
1.4.1.3. Hépatite alcoolique
• Aiguë ou chronique(souvent peu symptomatique).
• Hépatomégalie parfois douloureuse, ferme, bord mousse, parfois dans les formes sévères: fièvre et signes d'insuf­
fisance hépatocellulaire.
• Biologie: élévation modérée des transaminases avec rapport ASAT / ALAT > 1.
• Certitude du diagnostic: PBH ➔ nécrose acidophile hépatocytaire avec corps de Mallory.
1.4.1.4. Hépatite non alcoolique
• Virale, médicamenteuse ou auto-immune.
• Aiguë: cytolyse majeure(> 10 N).
• Chronique en poussée: cytolyse modérée.
1.4.1.5. Cholestase chronique
• Traduit une diminution ou un arrêt de la sécrétion biliaire.
• Cause intra ou extra-hépatique.
• Clinique: hépatomégalie mousse, ictère inconstant, rechercher une grosse vésicule (traduit un obstacle extra­
hépatique sous le confluent hépatocystique).
• Échographie+++ : permet de différencier les atteintes intra-hépatiques (cirrhose biliaire primitive, cholangite
sclérosante ...) et extra-hépatiques(cancer du hile hépatique ou du pancréas).
1.4.1.6. Hémochromatose
• Clinique: hépatomégalie inconstante; signes associés: mélanodermie, diabète, arthropathie, atteinte cardiaque.
• Biologie: augmentation modérée des transaminases, élévation du fer sérique, de la ferritinémie et du coefficient
de saturation de la transferrine.
• IRM: quantification de la surcharge en fer.
1.4.1.7. Autres causes de foie de surcharge
• Maladie de Wilson: surcharge en cuivre: cuprémie et cuprurie élevées, céruloplasmine effondré.

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• Amylose: primitive ou secondaire (myélome, rhumatisme inflammatoires).

• Atteintes congénitales: glycogénose, maladie de Gaucher.
1.4.1.8. Foie cardiaque
• Contexte d'insuffisance cardiaque droite.
• Clinique évocatrice+++ : hépatalgie d'effort, hépatomégalie mousse douloureuse avec reflux hépato-jugulaire,
œdèmes des membres inférieurs.
• Biologie: cholestase anictérique, cytolyse parfois importante, chute du TP, élévation des BNP.
• Échographie: dilatation des veines sus-hépatiques.
1.4.1.9. Syndrome de Budd Chiari
• Obstruction Aiguë ou chronique des veines sus-hépatiques par un thrombus ou une compression tumorale.
• Clinique: hépatomégalie douloureuse à la phase aiguë, puis tableau proche de la cirrhose en chronique.
• Échographie: thrombose des 3 veines sus-hépatiques, hyp ertrophie du segment l, ascite.
• Bilan étiologique indispensable➔ causes thrombogènes: contraception, trouble de la coagulation, syndrome myé­
loprolifératif ...
1.4.1.10. Autres causes
• Infiltration tumorale dans les formes avancées de syndrome myéloprolifératif: lymphome, leucémie, splénomé­
galie myéloïde ...
• Infiltration infectieuse: leishmaniose, toxoplasmose, bilharziose hépatosplénique.
• Hépatites granulomateuse (tuberculose, sarcoïdose, brucellose ...).

1.4.2. Hépatomégalie hétérogène

• Le plus souvent: tumeurs hépatiques, bénignes ou malignes
• Tumeur hépatique ➔ hépatomégalie si lésions nombreuses ou volumineuses
1.4.2.1. En présence d'une hépatopathie chronique
• Carcinome hépatocellulaire+++: intérêt de l'aFP, diagnostic très évocateur en cas de thrombose vasculaire (por­
tale ou sus-hépatique) en échographie. TDM et/ou IRM en cas de doute.
• Nodule de régénération.
1.4.2.2. En l'absence d'hépatopathie chronique: orientation diagnostique guidée par les aspects échographiques
• Tumeurs kystiques: aspect anéchogène ++ :
- kyste biliaire simple: très fréquent, rarement assez volumineux pour générer une hépatomégalie, absence de
paroi ni cloison en échographie, pas de traitement sauf complication;
- polykystose hépatorénale : transmission autosomique dominante, diagnostic aisé en échographie avec
visualisation de kystes hépatiques et rénaux (ces derniers dominent le pronostic);
- kyste hydatique: notion de séjour en zone endémique; intérêt de la sérologie (10 % de faux négatif!! ) ; paroi
dédoublée, parfois calcifiée et présence de végétations en échographie;
- rarement: métastases kystiques ou nécrosées, cystadénome (présence de cloisons), maladie de Caroli.
• Tumeurs solides malignes:
- métastases hépatiques: diagnostic souvent aisé si cancer primitif connu; si cancer primitif non connu et
non retrouvé malgré bilan exhaustif (scanner thoraco-abdomino-pelvien, fibroscopie œsogastroduodénale,
coloscopie) ➔ biopsie hépatique; aspect échographique caractéristique: nodules hyp oéchogène arrondis avec
halo périphérique.
- cholangiocarcinome intra hépatique: lésion hypodense, mal limitée, infiltrante, ne se rehaussant pas ou peu
après injection. Pas de biopsie si chirurgie possible.

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 • Tumeurs solides bénignes: intérêt++ TDM et IRM:
- hémangiome: rehaussement en motte centripète; hyp ersignal T2 en IRM.
- hyp erplasie nodulaire et focale: présence d'une cicatrice centrale caractéristique en imagerie.
- adénome hépatocytaire: lésion hypervascularisée, encapsulée; diagnostic différentiel difficile avec le CHC.
Nécessité de diagnostic histologique.
• Abcès du foie
- Étiologie: pyogène (bacille gram négatif ou anaérobies), rarement abcès amibien.
- Clinique: hépatomégalie douloureuse fébrile.
- Biologie: hyperleucocytose, syndrome inflammatoire.
- Imagerie: lésion liquidienne, parfois présence de bulle d'air.
- Abcès à pyogène: rechercher un foyer infectieux biliaire, colique ou dentaire; identification du germe nécessaire
par ponction-drainage.
- Abcès amibien: séjour en zone endémique; liquide d'aspect chocolat à la ponction; sérologie amibienne ++.

1.5. Conclusion
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• Hépatomégalie = diagnostic clinique, rarement découverte fortuite au cours d'un examen d'imagerie.
• Orientation diagnostique > triade: clinique, biologique et échographique.
• Enquête conditionnée par: présence de signes d'hépatopathie chronique et aspect homogène ou hétérogène du
foie en échographie.
• En fonction du contexte, nécessité d'autres examens d'imagerie (scanner et/ou IRM), voir réalisation d'une biopsie
hépatique.
• Principales causes:
- hépatomégalie homogène et diffuse: atteinte parenchymateuse (cirrhose, hépatite...), foie de surcharge,
cholestase, foie cardiaque;
- Hépatomégalie hétérogène et/ou nodulaire: tumeurs, abcès.
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