- Limites et formes (contours flous, festonnés ou nets), contact avec la capsule thyroïdienne;

- Calcifications (micro ou macrocalcifications);

- Doppler : vascularisation;
- Caractérisation ganglionnaire cervicale;
- Schéma de repérage +++
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6.3. Cytoponction du nodule
• Intérêt: faire le diagnostic cytologique, affirmer ou suspecter le caractère malin avant d'envisager une interven­
tion chirurgicale.
• Indication: tout nodule de 10 mm ou plus doit être ponctionné (sauf les kystes purs), s'il est cliniquement ou
échographiquement douteux (cas particuliers : doivent également être ponctionnés les nodules évoluant dans le
contexte d'un cancer extra-thyroïdien, ou ceux fixant au PET-18FDG).
• Contre-indications relatives: altération majeure de l'hémostase, traitements anticoagulants ou antiagrégants.
• Résultats : ils permettent d'évaluer le risque de cancer et apportent une aide dans le choix de la prise en charge
(Tableau II).

B TABLEAU Il: RISQUE DE MALIGNITÉ SELON LA CLASSIFICATION DE BETHESDA

ET RECOMMANDATIONS THÉRAPEUTIQUES

RISQUE
BETHESDA SUIVI CLINIQUE
DE CANCER
Si nodule solide, 2e ponction après un délai de 3 mois. Si nodule kystique (et
Non diagnostique 1-4% volumineux), corréler avec la clinique et l'échographie de contrôle. Si zones
suspectes en échographie, contrôle cytologique à 6-18 mois

Bénin 0-3% Simple contrôle échographique

Lésion folliculaire de signification

indéterminée 2 e ponction dans un délai approprié (3 à 6 mois) sous contrôle
5-15 %
ou Atypies de signification échographique
indéterminée (AUS)

Néoplasme folliculaire/ Néoplasme

15-30 % Chirurgie pour lobectomie
folliculaire à cellules oncocytaires

Suspect de malignité 60-75 % Chirurgie avec un examen extemporané

Malin 97-99 % Chirurgie

6.4. Scintigraphie thyroïdienne

• Elle n'est recommandée qu'en cas d'hyperthyroïdie biologiquement avérée : TSH est basse (goitre toxique ou
prétoxique).

6.5. TOM
• Le scanner cervicothoracique permet d'évaluer la taille du goitre, ses limites, le retentissement sur les organes de
voisinage (vaisseaux, trachée, œsophage), et le risque de sternotomie pour les goitres descendant sous la crosse aor­
tique dans l'exploration des goitres plongeants (pôle inférieur inaccessible à l'examen clinique et à l'échographie).

► 38 GOITRE, NODULE THYROÏDIEN ET CANCERS THYROÏDIENS 1

 Item 241

A 7. Traitement des goitres et des nodules thyroïdiens

7.1. Goitres
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La très grande majorité des goitres ne nécessitent aucun traitement.

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• Le traitement chirurgical est indiqué pour tout goitre présentant des complications :
-goitre toxique ou prétoxique;
-goitre compressif;
-goitre plongeant;
-suspicion de cancer de la thyroïde ou cancer avéré;
-tout goitre dont la surveillance est rendu impossible du fait du nombre et de la taille des nodules (goitre
« dystrophique»), ne pouvant garantir avec certitude le caractère bénin de l'ensemble des nodules.
• Principe de l'intervention
Il s'agit d'une thyroïdectomie totale par cervicotomie. En cas de goitre plongeant dans le thorax, une sternotomie,
habituellement partielle (« manubriotomie») est parfois associée pour permettre une exérèse complète.
• Complications
- Paralysie récurrentielle: traumatisme du nerf récurrent (contusion, étirement, plaie) responsable d'une
dysphonie et parfois d'une dyspnée et/ou de fausses routes (1-2 % de PR définitives).
- Hypocalcémie : traumatisme opératoire des glandes parathyroïdes responsables de la régulation du
métabolisme du calcium par sécrétion de parathormone. Elle s'exprime cliniquement sous la forme de
paresthésies péribuccales et des extrémités, de crampes musculaires (au maximum:« la main d'accoucheur»),
parfois de troubles du rythme cardiaque. La plupart du temps l'hypocalcémie est transitoire (20 %), elle est
parfois définitive (2-5 %).
- Hématome: grave car risque de compression trachéale, d'asphyxie, de séquelles neurologiques graves, de
décès, en l'absence d'évacuation en extrême urgence, mais rare < 1 %.
- Infection du site opératoire +++ rare < 1 %.
• Surveillance
- L'ablation complète de la thyroïde nécessite la prise à vie et quotidienne d'un traitement hormonal substitutif
par L-Thyroxine.
- Surveillance clinique et biologique (TSH) annuelle (pas d'échographie de surveillance en cas de goitre bénin).

7.2. Nodule isolé et/ ou suspicion de cancer

• Chirurgie
- Indications chirurgicales :
► Nodule malin ou suspect de malignité sur les données cliniques, échographiques ou cytologiques;
► Une augmentation de la calcitonine sérique;
► Nodules volumineux responsable de signes compressifs (troubles de la déglutition, dyspnée, dysphonie) ou
problèmes esthétiques ;
► Examens cytologiques répétés non contributifs, ou douteux ;
► Nodule hyperfonctionnel (toxique ou prétoxique), en tant qu'alternative au traitement médical et/ou
isotopique.

1 GOITRE, NODULE THYROÏDIEN ET CANCERS THYROÏDIENS 39 ◄

 - Modalités du traitement chirurgical du cancer:
► Si le diagnostic de cancer de la thyroïde est posé en préopératoire (cytologie en faveur de la malignité,
calcitoninémie élevée dans les cancers médullaires), l'intervention consiste en une thyroïdectomie totale (ou
loboisthmectomie dans les carcinomes jusqu'à 2 cm de grand axe) par cervicotomie horizontale associée à un
curage ganglionnaire cervical dont l'étendue sera orientée par la présence ou non d'adénopathies suspectes sur
l'échographie préopératoire (curage thérapeutique) ou qui sera effectué de principe (curage prophylactique).

B 7.3. Prise en charge postopératoire du cancer de la thyroïde

Elle varie en fonction du type de cancer :
• Carcinome médullaire de la thyroïde: seul le traitement chirurgical permet la guérison. Il n'y a pas de traitement
adjuvant.
• Cancer différencié de la thyroïde: un traitement par iode 131 peut être proposé en fonction du risque de récidive,
basé sur le type histologique et la classification TNM (Tableau III). Les indications et les modalités de ce traite­
ment sont discutées en réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP).
• Carcinome anaplasique: le pronostic est catastrophique; le traitement est basé sur une chimiothérapie ou une
immunothérapie dans le cadre de protocoles.

TABLEAU Ill: CLASSIFICATION TNM (PTNM ge ÉDITION - 2017)

Tta T s 1 cm (avec ou sans extension microscopique extra thyroïdienne)

T1b T > 1 cm et s 2 cm (avec ou sans extension microscopique extra thyroïdienne)

T2 T> 2 cm et s 4 cm (avec ou sans extension microscopique extra thyroïdienne)

T > 4 cm : T3a avec ou sans extension microscopique extra thyroïdienne) ou T3b avec extension macroscopique aux
T T3 muscles péri-thyroïdiens (muscles sternohyoïdien, sternothyroïdien, thyrohyoïdien ou omohyoïdien)
Quelle que soit la taille tumorale, tumeur avec extension extra-thyroïdienne et invasion des tissus sous cutanées,
T4a ou du larynx, ou de la trachée, ou de l'œsophage ou du nerf récurrent
Quelle que soit la taille tumorale, tumeur avec extension extra thyroïdienne et invasion du fascia pré-vertébral, de
T4b la carotide ou des vaisseaux médiastinaux

No Pas d'envahissement ganglionnaire

Nx Statut ganglionnaire inconnu (pas de curage)

N
Nia Envahissement ganglionnaire du secteur VI (secteurs prétrachéal ou recurrentiels) ou VI 1 (médiastinal supérieur)

N1b Envahissement ganglionnaire latéro-cervical (1, 11, 111, IV ou V) ou retropharyngé

M Mo Pas de métastase à distance

7.4. Pronostic des cancers thyroïdiens

• Le pronostic est excellent, à l'exception des cancers anaplasiques.
• Les cancers différenciés de la thyroïde sont peu exposés à un risque vital. En revanche, ils risquent de récidiver, le
plus souvent localement dans le lit thyroïdien ou régionalement dans les ganglions cervicaux. Ces récidives justi­
fient une surveillance prolongée. Elles surviennent essentiellement dans les 4 premières années mais des récidives
au-delà de 15 ans après le traitement initial ont été rapportées. Elles sont relativement faciles à mettre en évidence
(échographie cervicale, dosage de la thyroglobuline sérique) et sont accessibles à une réintervention chirurgicale
dans la plupart des cas de récidive locorégionale.
• Le risque de récidive dépend du type histologique du cancer et de son stade (TNM). Mais des facteurs liés à la prise
en charge thérapeutique sont également déterminants pour limiter le risque de récidive: la qualité de la chirurgie
initiale supprimant tout tissu tumoral (thyroïde et adénopathies), l'indication éventuelle d'un traitement à l'iode
radioactif (iode 131), un traitement freinateur par L-Thyroxine (obtenir une TSH < 0.1 µU/mL pour les patients à
risque), et le sérieux de la surveillance.

► 40 G O I T R,E ' N O D u L E T H y R Or D I E N ET C A N C E R s T H y R Or D I E N s 1
 Item 241

FICHE DE SYNTHÈSE

1. Les goitres et les nodules thyroïdiens sont très fréquents dans la population générale.
2. L'enjeu est de dépister une complication de ceux-ci: compression, toxicité, cancer.
3. Les examens clés sont l'échographie thyroïdienne et le dosage de la TSH.
4. La cytoponction des nodules permet d'orienter l'attitude thérapeutique.
5. Seul le traitement chirurgical permet de traiter les goitres compliqués et d'obtenir un diagnostic histolo­
gique de certitude. Il est systématique en cas de cancer de la thyroïde.

PRINCIPALES SITUATIONS DE DÉPART EN LIEN AVEC L'ITEM 241:

« GOITRE, NODULE THYROÏDIEN ET CANCERS THYROÏDIENS»

Situation de départ Descriptif

En lien avec les symptômes et signes cliniques
2. Diarrhée Principalement liés à l'hypo ou l'hyper-thryroïdie
16. Adénopathies unique ou multiples ou aux complications de la tumeur
17. Amaigrissement

21. Asthénie

30. Dénutrition/malnutrition
52. Odynophagie/dysphagie
62. Troubles de la déglutition ou fausses routes
73. Douleur, brûlure, crampes et paresthésie
123. Humeur triste/douleur morale
146. Dysphonie
161. Douleur thoracique
162. Dyspnée
165. Palpitations
166. Tachycardie

En lien avec les données paracliniques

178.Demande/prescription raisonnée et choix d'un examen à visée
diagnostique
180. Interprétation d'un compte rendu d'anatomopathologie
194. Analyse du bilan thyroïdien
200. Dyscalcémie
225. Découverte d'une anomalie cervico-faciale à l'examen
d'imagerie médicale

1 GOITRE, NODULE THYROÏDIEN ET CANCERS THYROÏDIENS lt1 ◄