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PLAN :
I. EPIDEMIOLOGIE :........................................................................................................................... 124
II. FACTEURS DE RISQUE : .............................................................................................................. 124
III. ANATOMOPATHOLOGIE : ........................................................................................................... 125
A. Le polype : .................................................................................................................................. 125
B. Le cancer colo-rectal : ................................................................................................................ 126
3.3. Extension loco-régionale et à distance : .................................................................................. 127
IV. DIAGNOSTIC POSITIF : ............................................................................................................... 128
A. Forme clinique typique du cancer du côlon sigmoïde. ............................................................... 128
1. Clinique : ................................................................................................................................. 128
2. Examens complémentaires : .................................................................................................. 129
B. Formes compliquées du cancer colo-rectal :.............................................................................. 130
Autres présentations cliniques :................................................................................................. 131
C. Clinique du cancer du rectum :................................................................................................... 132
V. EXPLORATIONS D’UN CANCER COLO-RECTAL :.................................................................... 132
A. Explorations communes au côlon et au haut rectum : ............................................................... 132
B. Explorations spécifiques au bas et moyen rectum : ................................................................... 133
C. Critères de résécabilité d’un cancer du côlon : .......................................................................... 134
D. Critères de résécabilité d’un cancer du rectum : ........................................................................ 134
VI. PRISE EN CHARGE DU CANCER COLIQUE : ........................................................................... 137
A. Principes généraux : ................................................................................................................... 137
B. Cancer du côlon non compliqué : ............................................................................................... 137
1. Chirurgie première : ................................................................................................................ 137
2. Traitement adjuvant (chimiothérapie) : ................................................................................... 139
3. Traitement adjuvant (chimiothérapie) : ................................................................................... 139
4. Complications du traitement : ................................................................................................. 139
5. Surveillance : .......................................................................................................................... 139
C. Cancer colique métastatique :.................................................................................................... 139
1. Bilan complémentaire et résécabilité des métastases hépatiques :....................................... 139
2. Métastases métachrones résécables : ................................................................................... 140
3. Métastases métachrones non résécables : ............................................................................ 140
4. Métastases synchrones : ........................................................................................................ 141
D. Cancer du côlon compliqué : ...................................................................................................... 141
1. Occlusion digestive par cancer colique : ................................................................................ 141
2. Cancer colique compliqué de saignement :............................................................................ 142
3. Cancer colique infecté : .......................................................................................................... 142
4. Cancer colique infecté : .......................................................................................................... 142
VII. TRAITEMENT DU CANCER DU RECTUM : ............................................................................... 143
A. Principes généraux : ................................................................................................................... 143
B. Cancer du rectum non compliqué :............................................................................................. 143
1. Tumeurs T1N0M0 :................................................................................................................. 143
2. Tumeurs plus évoluées (T2 ou T3) et à plus de 2 cm de la ligne pectinée :.......................... 143
3. Tumeurs plus évoluées (T2 ou T3) et à moins de 2 cm de la ligne pectinée :....................... 145
4. Tumeurs T4 :........................................................................................................................... 146
5. Complications et séquelles de la chirurgie rectale : ............................................................... 146
C. Traitement adjuvant :.................................................................................................................. 147
D. Cancer du rectum métastatique : ............................................................................................... 147
E. Surveillance d’un cancer du rectum : ......................................................................................... 147
VIII. PRISE EN CHARGE D’UN POLYPE : ........................................................................................ 148
A. Tout polype doit être réséqué :................................................................................................... 148
B. Attitude selon le résultat histologique : ....................................................................................... 148
IX. SYNTHESE DES THERAPEUTIQUES :....................................................................................... 151
POUR EN SAVOIR PLUS : CANCER DU COLON GAUCHE EN OCCLUSION .............................. 150
FICHE FLASH : CANCER DU COLON ET DU RECTUM ................................................................. 153
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TUMEURS DU COLON ET DU RECTUM.
I. EPIDEMIOLOGIE :
36.000 nouveaux cas sont diagnostiqués dont 21.500 (65%) sont des cancers du côlon et 12.000 des
cancers du rectum. On déplore 15.000 décès par an.
Troisième cancer chez l’homme (après le cancer du poumon et la prostate) et chez la femme (après le cancer
du sein), c’est un vrai problème de santé publique.
Age moyen : 70 ans (rare avant 50 ans : 6%). Diagnostiqué 3 ans plus tôt chez les hommes.
Sex-Ratio | 1,5 (légère prédominance des hommes)
95% sporadique
PAF
HNPCC
0,50% RCH
4,00% 1%
Les formes héréditaires (PAF, HNPCC…) sont détaillées dans le chapitre sur la génétique du cancer du
côlon(cf p 111). Les maladies inflammatoires ont un risque relatif qui varie aux alentours de 15. Les facteurs
de risque de CCR en cas de MICI sont détaillés p 98
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TUMEURS DU COLON ET DU RECTUM.
III. ANATOMOPATHOLOGIE :
A. LE POLYPE :
C’est la première étape avant le cancer. La filiation polype-cancer a été plusieurs fois mise en évidence
Il s’agit d’une tumeur bénigne épithéliale. Les plus fréquents sont les polypes adénomateux. Il existe
également les polypes hyperplasiques, hamartomateux…
Fréquence des adénomes : 7 % pour les 45-49 ans ; 20% pour les 65-69 ans. Tous les adénomes ne se
transforment pas forcement en cancer ++++. Le délai de transformation varie entre 5 et 20 ans (12 ans de
moyenne).
Cette classification repose sur l’examen histologique du polype. Elle présente un parallélisme avec la
classification TNM :
x Catégorie 1 : pas de néoplasie
x Catégorie 2 : indéfini pour néoplasie
x Catégorie 3 : néoplasie de bas grade = adénome de bas grade
CLASSIFICATION x Catégorie 4 : néoplasie de haut grade
DE VIENNE - 4.1. dysplasie de ht grade = adénome de ht grade
(2002) - 4.2. cancer in situ = pTis
- 4.3. suspect d’être invasif
- 4.4. cancer intra-muqueux
x Catégorie 5 : cancer infiltrant la sous-muqueuse = pT1
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TUMEURS DU COLON ET DU RECTUM.
Elle différencie donc clairement les catégories 4 sans risque d’envahissement ganglionnaire et les
adénocarcinomes avec un risque d’envahissement ganglionnaire : catégorie 5. En fonction du stade, la
surveillance et le traitement vont varier (cf chapitre adénome p 149)
B. LE CANCER COLO-RECTAL :
On parle de cancer invasif pour les tumeurs envahissant la musculaire muqueuse (limite entre la
muqueuse et la sous-muqueuse).
Une autre donnée fondamentale de l’examen anatomopathologique est l’envahissement éventuel des
marges de résection:
x Résection R0 : marges saines
x Résection R1 : marges envahies par des cellules tumorales. Pour le rectum, si la
marge latérale dans le mésorectum est inférieure ou égale à 1 mm, la résection est
considérée comme R1.
x Résection R2 : résidu tumoral macroscopique laissé au cours de la chirurgie (pas
besoin de l’anatomopathologiste ….)
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TUMEURS DU COLON ET DU RECTUM.
T3 Graisse périrectale =
Sous-séreuse Stade IIA
Mésorectum
T3/N0/M0
B B2
Séreuse/ Stade IIB
T4 Envahissement des
Graisse péricolique
T4/N0/M0 organes pelviens
Organes de voisinage
Stade IIIA
T1-T2/N1/M0
1-3 ganglions N1 1-3 ganglions
régionaux C1 si B1 régionaux
Stade IIIB
C C2 si B2 T3-T4/N1/M0
Les classifications sont différentes entre le côlon et le rectum car les moyen et bas rectums
sont dépourvus de séreuse (pas de péritoine).
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TUMEURS DU COLON ET DU RECTUM.
Veineuse et nerveuse :
Le chorion étant vascularisé, dès qu’une lésion l’envahit, le risque d’envahissement vasculaire existe.
Cependant, les vaisseaux étant d’un petit calibre, le risque de dissémination à distance reste faible. La
présence d’emboles tumoraux dans la lumière des veines expose au risque métastatique, c’est un marqueur
prédictif d’envahissement lymphatique. L’extension nerveuse et péri-nerveuse favorise les récidives et les
métastases hématogènes. C’est également un facteur pronostique.
Lymphatique :
Le risque de dissémination lymphatique existe dès que la sous-muqueuse est franchie. L’extension se
fait de proche en proche, sans sauter de relais ganglionnaire ++ : ganglions épicoliques > paracoliques >
intermédiaires > principaux. Le nombre total de ganglions examinés et le nombre de ganglions envahis doit
être précisé sur le compte-rendu d’anatomopathologie Æ important pour la prise en charge adjuvante
(chimiothérapie +++). Il faut au moins 12 ganglions étudiés (recommandations de UICC de 1997).
Métastases :
Le foie est le principal siège des métastases. Environ 50% des patients avec un CCR auront des métastases.
Les métastases hépatiques synchrones existent dans 15 à 20 % des cas, les autres sont métachrones. Elles
prédominent dans le foie droit. Les métastases pulmonaires synchrones sont rares (1 %).
x Hépatiques 75% des cas
LOCALISATION DES
x Pulmonaires 15% des cas
METASTASES
x Osseuses 5% des cas
DE CCR
x Cérébrales 5% des cas
Signes généraux :
x Généralement absents, ils doivent évoquer une complication Æ fièvre au long cours traduisant la
surinfection locale.
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TUMEURS DU COLON ET DU RECTUM.
Signes physiques :
x Inspection : apporte peu d’informations en dehors des complications occlusives où on retrouve un
météorisme ou une pâleur en rapport avec une anémie.
x Palpation : rarement contributive, elle recherche la tumeur colique Æ masse profonde, irrégulière,
parfois sensible, située en fosse iliaque gauche. Il faut alors évaluer sa mobilité ou sa fixation aux
plans voisins Æ envahissement. Elle peut trouver des arguments en faveur de métastases
hépatiques (hépatomégalie nodulaire), ou une adénopathie de Troisier.
x Toucher pelviens : le plus souvent normaux, mais doivent être systématiques pour Æ recherche de
sang, perception de la tumeur si elle est prolabée dans le cul-de-sac de Douglas. Ils peuvent
retrouver des nodules de carcinose dans le cul-de-sac de Douglas.
2. Examens complémentaires :
Ils vont confirmer le diagnostic positif et chercher des complications
BIOLOGIQUE :
x NFS, plaquettes : syndrome inflammatoire, anémie microcytaire par carence martiale
x Ionogramme, urée, créatinine, CRP
IMAGERIE :
x ASP : pas indiqué sauf en cas d’occlusion
x TDM : indiquée dans le cadre du bilan d’extension (cf p132), elle peut révéler la présence de la tumeur.
x Lavement baryté : utile pour les cancers non franchis lors de la coloscopie afin d’avoir une
exploration de l’ensemble du côlon (Surtout utile pour les cancers du côlon gauche afin de ne pas
laisser une tumeur synchrone en place dans le côlon droit)
x Coloscanner : (scanner après remplissage du côlon par de l’eau). Il est de plus en plus demandé à la
place du lavement baryté s’il est indiqué. Il identifie les tumeurs coliques quand la coloscopie n’est
pas réalisable ou incomplète. Il ne permet pas la réalisation de biopsie. S’il est réalisé, il permet
également le bilan d’extension du cancer. (Il est également utile pour situer précisément un polype si
une résection par cœlioscopie est envisagée. En effet, la palpation du côlon est difficile en
cœlioscopie)
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TUMEURS DU COLON ET DU RECTUM.
Coloscopie :
Tumeur végétante, saignant au contact.
Aspect en faveur d’une tumeur du colon.
1. Occlusion digestive :
Le CCR est la cause la plus fréquente d’occlusion colique. Ce mode de révélation représente entre 15 et
25 % des diagnostics de CCR. L’occlusion est plus fréquente chez les sujets âgés. Le siège est entre l’angle
gauche et la charnière dans 75% des cas. Les cancers du rectum sont rarement responsables d’occlusion
(< 5% des cas).
L’examen clinique permet de suspecter l’étiologie de l’occlusion :
L’occlusion s’installe sur plusieurs jours (entre 5 et 7). On retrouve
souvent des signes typiques de CCR :
x Alternance diarrhées-constipation
x Rectorragies
INTERROGATOIRE x Altération de l’état général
Les signes d’occlusion sont en rapport avec la localisation colique et le
mécanisme :
x Arrêt des gaz et des selles précoce, vomissements tardifs
x Douleurs abdominales d’installation progressive
L’état général est souvent altéré +++ (patients âgés, altération de l’état
général, occlusion s’installant progressivement) Æ déshydratation +++
Le météorisme abdominal est le plus souvent important et diffus.
CLINIQUE On peut sentir la masse à la palpation ou au toucher rectal.
Le reste de l’examen cherche les signes de gravité :
x Fièvre, défense
x Douleur de la fosse iliaque droite Æ souffrance cæcale.
Les examens complémentaires vont chercher à confirmer le diagnostic et à chercher des complications :
NFS, plaquettes, CRP : syndrome inflammatoire, anémie
Ionogramme, Urée, Créatinine : retentissement métabolique de
BIOLOGIE
l’occlusion
Bilan pré-opératoire : TP, TCA, Gr, Rh, RAI
L’ASP est demandé en première intention et retrouve les signes
d’occlusion colique avec des niveaux hydro-aériques périphériques et
plus hauts que larges.
La confirmation diagnostique peut être posée grâce au scanner ou au
lavement aux hydrosolubles.
IMAGERIE x Scanner : signes d’occlusion colique, masse développée aux
dépends du côlon gênant le passage du produit de contraste. On
mesure également le diamètre du cæcum, l’existence de signe de
souffrance pariétale, d’épanchement intra-abdominal.
x Le lavement aux hydrosolubles : il met en évidence l’aspect
classique en trognon de pomme de la lumière colique.
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TUMEURS DU COLON ET DU RECTUM.
Le fait de découvrir un cancer du côlon en occlusion a une valeur pronostique péjorative : ce sont des
cancers souvent avancés localement ; à stade local identique, la survie est moins bonne chez les patients
opérés en occlusion ; les complications post-opératoires (morbidité et mortalité) sont plus fréquentes après
chirurgie pour occlusion.
L’occlusion colique peut évoluer vers la perforation digestive : par perforation diastatique du cæcum ou
de la tumeur elle-même.
2. Infection :
Le plus souvent latente Æ objectivée par une hyperleucocytose isolée.
Parfois patente Æ abcès péri-néoplasique
x Surtout pour les cancers du côlon droit.
Clinique :
x Fièvre oscillante avec frissons contemporains des décharges
bactériennes
x Douleur abdominale, défense localisée. Parfois la tumeur est
palpable.
DIAGNOSTIC
Examens complémentaires :
x Biologie : NFS, plaquettes, Hémocultures Æ syndrome
inflammatoire, germes digestifs.
x Imagerie : TDM sans et avec produit de contraste : collection,
tumeur.
Classiquement, une endocardite à Entérobactéries doit faire rechercher une tumeur colique par une
coloscopie.
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TUMEURS DU COLON ET DU RECTUM.
Enfin, en fonction de la localisation du cancer, les formes cliniques de découverte peuvent être différentes :
Un cancer de la valvule va provoquer un syndrome de König voire un
CÆCUM tableau d’occlusion du grêle.
Le méléna est plus fréquent que les rectorragies
Un cancer peut donner des douleurs de type biliaire.
COLON TRANVERSE
Il peut envahir le pancréas
COLON SIGMOIDIEN Il peut mimer une diverticulite.
Le cancer du rectum est rarement responsable d’occlusion (le diamètre du rectum est plus important).
Le coloscanner ++++ ou le lavement aux hydrosolubles sont indiqués en cas de coloscopie incomplète
pour préciser la localisation de la tumeur, son extension et vérifier l’absence d’une deuxième tumeur colique.
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TUMEURS DU COLON ET DU RECTUM.
Enfin un bilan anesthésique et pré-opératoire est nécessaire adapté au terrain et aux antécédents du patient.
Un cancer du moyen et bas rectum doit bénéficier en plus des examens précédents, de :
Elle est maintenant systématique. Elle va évaluer le degré
d’infiltration pariétale de la tumeur et l’extension ganglionnaire
(classification usTxNx). Pour les tumeurs superficielles (T1), elle
précise le degré d’infiltration de la sous-muqueuse (sm1, sm2 ou sm3).
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TUMEURS DU COLON ET DU RECTUM.
IRM pelvienne :
Tumeur rectale (t), marge de
12 mm avec le fascia recti
IRM (délimité en pointillés)
PELVIENNE
Une rectoscopie au tube rigide est souvent demandée pour les tumeurs non palpables au toucher rectal en
complément de la coloscopie complète. Elle permet d’apprécier précisément la distance entre le pôle
inférieur de la tumeur et le sphincter. La coloscopie peut en effet mal estimer cette distance.
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TUMEURS DU COLON ET DU RECTUM.
IRM pelvienne T2 :
Tumeur circonférentielle du haut rectum.
t = tumeur, m = mésorectum (délimité en
pointillés), l’appareil sphinctérien est entouré
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TUMEURS DU COLON ET DU RECTUM.
POUR EN SAVOIR PLUS : MARGES DISTALES : les tumeurs du haut rectum sont réséquées avec une marge de 5 cm (schéma A). Pour les tumeurs du
moyen et du bas rectum, il n’existe pas 5 cm de mésorectum sous la tumeur (il s’arrête au niveau des releveurs de l’anus). On doit donc réaliser une exérèse
totale du mésorectum (schéma B). La marge digestive de 1 cm devient ainsi le seul facteur limitant. Donc, les tumeurs à moins de 1 cm de la ligne pectinée ou
envahissant le sphincter doivent être amputées (schéma D). Les autres pourront être réséquées sans ablation de l’appareil sphinctérien. Chez certains patients,
une résection inter-sphinctérienne emportant la partie supérieure du sphincter interne peut être réalisée afin d’obtenir la marge digestive suffisante et éviter
l’amputation abdomino-périnéales (schéma C) :
m m
m
t
m
m m
t t
A B C D
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TUMEURS DU COLON ET DU RECTUM.
Anastomose iléo-colique
Montage final
Etendue de la résection
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