1

Le
Cancer
Colorectal
 SOMMAIRE
2

EPIDEMIOLOGIE
FACTEURS DE RISQUE
DEPISTAGE
DIAGNOSTIC
BILAN D’EXTENSION
FACTEURS PRONOSTIQUES
RECIDIVES
SURVEILLANCE
LE DEPISTAGE DE MASSE ?
3

Epidémiologie
 EPIDEMIOLOGIE
4

Union Européenne : Taux d’Incidence standardisé à l’Europe

des Cancers les plus Fréquents - Situation en 1995

HOMMES ((pour 100 000)) FEMMES ((pour 100 000))

„ Prostate 87,1 „ Sein 107
„ Poumons 66,5 „ Côlon/Rectum 37,4
„ Côl /R t
Côlon/Rectum 62 3
62,3 „ C
Corps utérin
té i 13 6
13,6
„ Pharynx-Lèvres- C. buccale 39,7 „ Col utérin 9,9
„ Vessie 26,9 „ Ovaire 9,5
„ Estomac 15,6 „ Poumons 8,9
„ Oesophage 15,1 „ Mélanome 7,7
„ Larynx 14,5 „ Estomac 6
„ Rein 12 „ Thyroïde 5,7
„ Pancréas 6,5 „ Vessie 5
„ Mélanome 6,3
, „ Rein 4,7
,
„ Thyroïde 3,1 „ Pancréas 3,4

Le cancer en France : incidence et mortalité. Rapport de la Direction Générale de la Santé, 1998.

 EPIDEMIOLOGIE
5

Incidence Estimée p
par Cancer en France en 1995

HOMMES (pour 100 000) FEMMES (pour 100 000)

„ Prostate 93,7 „ Sein 113,8
„ Poumon 66,2 „ Côlon/Rectum 51,4
„ Côlon/Rectum 64 1
64,1 „ Corps utérin 15 6
15,6
„ Pharynx-Lèvres-Cavité buccale 38,5 „ Col utérin 11
„ Vessie 27,7 „ Ovaire 10,6
„ E t
Estomac 16 2
16,2 „ P
Poumon 10 5
10,5
„ Oesophage 14,8 „ Estomac 9,2
„ Larynx 14,3 „ Mélanome 8,4
„ Rein 11,7 „ Vessie 7,7
„ Leucémie 7,9 „ Leucémie 5,8
„ Pancréas ,
6,5 „ Rein ,
5,4

Le cancer en France : incidence et mortalité. Rapport de la Direction Générale de la Santé, 1998.

 EPIDEMIOLOGIE
6

Mortalité par Cancer en France en 1995

Populations tous Ages et par Sexe
Poumons 71,9 Sein 36,2
Prostate ,
32,8 Côlon,rectum 26,2
,
Côlon,rectum 29,6 Poumons 12,1
Pharynx, lèvres,
cavité buccale 15,8 Ovaires 10,9
Oesophage 14 Pancréas 10,2
Estomac 12,5 Estomac 7,9
Pancréas 11,8
, Leucémie 7,5
,
Vessie 11,5 Rein 4,1
Leucémie 9,1 Vessie 3,7
Larynx 7,8 Col utérin 2,6
Rein 7,3 Corps utérin 1,6
10 20 30 40 50 60 10 20 30 40 50 60
Taux bruts de mortalité observés Taux bruts de mortalité observés
pour 100 000 hommes pour 100 000 femmes
Le cancer en France : incidence et mortalité. Rapport de la Direction Générale de la Santé, 1998.
 EPIDEMIOLOGIE
7

Les Cancers Colorectaux en France

Première cause de cancer, tous sexes confondus

33 500 nouveaux cas par an soit 15% des cancers en France
Cancers coliques : 21 500 nouveaux cas par an
(65% des cancers colorectaux)

Incidence en France en 1995

(taux standardisé selon la population européenne pour 100 000 habitants) :
Homme = 62,3
Femme = 37,4

Sex ratio homme/femme : 1,7

Cahiers FMC Gastroentérologie sept. 98; 7/12 : 3-5

Le Cancer en France : incidence et mortalité - Rapport de la Direction Générale de la Santé 1998; p. 48
 EPIDEMIOLOGIE
8

Evolution de l’Incidence et de la Mortalité du Cancer Colorectal

en fonction de l’Age en France en 1995
500

400

Incidence hommes
300
Incidence femmes
200 Mortalité hommes
Mortalité femmes
100

0
20 30 40 50 60 70 80 90 Age

Taux bruts pour 100 000 habitants

Le cancer en France : incidence et mortalité. Rapport de la Direction Générale de la Santé, 1998; p. 48.
 EPIDEMIOLOGIE
9

Taux de Survie à 5 ans des Cancers Colorectaux

tous Stades Confondus

Cancer du côlon (1) : 42%

Femmes : 46%
Hommes : 38%

Cancer du rectum (2) : 35 - 40%

Femmes : 41%
Hommes : 36%

1. S.O.R. Cancer du côlon, 1995; p. 90 - 2. S.O.R. Cancer du rectum, 1998; p. 106

10

Facteurs
de
Risque
 FACTEURS DE RISQUE
11

Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses(1, 2, 3, 4, 5)

60 à 80% des cancers du côlon se développent à partir d’une lésion
pré-cancéreuse : p
p polype
yp ou adénome
„ HISTOLOGIE Villeux Risque de dégénérescence +++ (5% des cas)
Tubulo-villeux Risque de dégénérescence ++ (20% des cas)
Tubuleux Risque de dégénérescence + (75% des cas)
„ MORPHOLOGIE Sessile ou pédiculé Risque supérieur en cas de polype sessile
„ TAILLE < 1 cm RR* = 5
> 2 cm RR* = 20
„ NOMBRE Adénomes multiples RR* = 6
„ DYSPLASIE Bas grade Risque de transformation (6%)
Haut grade Risque de transformation (35%)
* RR = Risque Relatif

1. Muto T. and al. Cancer, 1975; 36: 2251-2270 2. O’Brein M.J. and al. Gastroenterology 1990; 98: 370-379
3. Hoff G. and al. Scand J. Gastroenterol. 1986; 21: 853-862 4. Conf. de Consensus, 1998; Gastroenterol. Clin. Biol. 1998; 22/3 bis: S6
5. S.O.R. Cancer du colôn, 1995; 133-135
 FACTEURS DE RISQUE
12

Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses

Risque cumulatif de dégénérescence d’un polype > 1 cm (1)

à 5 ans 2,5%

à 10 ans 8%

à 20 ans 24%

(1) Stryker S.J. and al. Gastroenterology 1987; 93 : 1009-1013

 FACTEURS DE RISQUE
13

Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses

POLYPE SESSILE
 FACTEURS DE RISQUE
14

Maladies Inflammatoires du Tube Digestif

Risque lié à l’étendue de la maladie, à son ancienneté et à l’âge

au diagnostic
g
Recto-colite hémorragique :
• Pancolite : RR* = 14,8
,
• Atteinte limitée au côlon gauche : RR* = 2,8

Maladie de Crohn :
• Pancolite : RR* = 18
• Pancolite et âge inférieur à 30 ans au diagnostic : RR* = 57
• Diagnostic
Di ti avantt 21 ans : RR* = 20
• Diagnostic avant 35 ans : RR* = 21
* RR = Risque Relatif

Conf. Consensus, 1998. Gastro. Entérol. Clin. Biol. 1998; 22/3 bis : S3-S11
 FACTEURS DE RISQUE
15

Risque de Cancer Colorectal

en fonction des Antécédents Personnels ou Familiaux
Risque Relatif
„ Apparentés 1er degré
• 1 parent atteint 2
• 1 parent atteint avant 45 ans 4
• 2 parents atteints 4
„ Antécédent
A té éd t personnell d
de cancer 2
colorectal
„ Polypose familiale > 90% à 75 ans si mutation
„ Syndrome HNPCC* > 90% à 75 ans si mutation

* Hereditary non polyposis colorectal cancer

Conf. Consensus, 1998. Gastroenterol. Clin. Biol., 1998; 22/3 bis : S3-S11
 FACTEURS DE RISQUE
16

Facteurs de Risque Génétiques

Formes familiales :
Polypose adénomateuse familiale (1)
z 1% des cancers colorectaux

z Mutation du gène APC situé sur le bras long du chromosome 5 dans 90% des cas

Cancer ffamilial
C ili l sans polypose
l ((syndromes
d d
de L
Lynchh ou HNPCC) (2)
z 1 à 5% des cancers colorectaux

z Mutations intéressant les gènes hMSH2, hMLH1, PMS1, PMS2

Formes sporadiques (2) :

z Antécédents de cancers familiaux chez 15 à 20% des patients
z Oncogène K-ras : mutation codon 12 (3)

z Gènes suppresseurs : DCC délétion chr. 18q (4)

APC délétion chr. 5q (3)
p53
p délétion chr. 17p
p (5)
1. Bouché O., Faivre J. Lettre Cancérologue, suppl. déc. 96: 20-26 2. Conf. Consensus 1998. Gastroenterol. Clin. Biol., 1998; 22/3 bis: S3-S11
3. Smith A.J. et al. Cancer Res. 1994; 54: 5527-5530 4. Cho K.R. and al., Genomics 1994; 19: 525-531
5. Tominaga O. et al., Gastro. Enterol. Clin. Biol. 1993; 17: 187-196
 FACTEURS DE RISQUE
17

Facteurs de Risque Génétiques

Tumorigenèse colorectale : un modèle génétique selon Fearon et Vogelstein(1)
Inactivation du Gène
MSH2 ET MLH1

Chromosome : 5q 12q 18q 17p

Altération : Mutation et perte Mutation Perte Mutation et perte
Gène : APC MCC ? K-RAS DCC ? p53

EPITHELIUM HYPERPROLIFERATION ADENOME ADENOME ADENOME

CARCINOME METASTASES
NORMAL EPITHELIALE PRECOCE INTERMEDIAIRE TARDIF

Hypométhylation de ll’ADN
ADN
Autres Altérations Génétiques ?

La pathogenèse du cancer colorectal est un processus à étapes multiples.

Les altérations moléculaires surviennent au niveau de plusieurs proto-oncogènes
et gènes suppresseurs de cancers selon une certaine chronologie.
1. Fearon E.R., Vogelstein B. Cell., 1990; 61: 759-767
 FACTEURS DE RISQUE
18

Régime et Chimioprévention du Cancer Colorectal

Régime :
z Effet protecteur des légumes (1)
z Effet néfaste d’un apport excessif de calories (1)

Chimioprévention :
z Vitamines Antioxydantes: inefficaces (2)
z L’utilisation d’anti-inflammatoires non stéroïdiens pourrait être
efficace dans la prévention du cancer colorectal mais actuellement
non recommandée car preuves insuffisantes et effets secondaires
gênants (3)

1. Conf. Consensus, 1998. Gastroentérol. Clin. Biol., 1998; 22/3 bis : S227-S280
2. Greenberg ER et al. N Engl J Med 1994 21; 331(3): 141-7
3. Eur J Cancer 1999 Jun; 35(6): 892-901
19

Dépistage
 DEPISTAGE
20

Dépistage des Groupes à Risque

POPULATION FACTEURS DE RISQUE DEPISTAGE

Parent du 1er degré Coloscopie tous les 5 ans à partir de 45 ans ou 5 ans
avant l’âge de diagnostic chez le parent atteint
ATCD d’adénome
d’ dé C l
Coloscopie
i tous
t les
l 3 à 5 ans
Risque élevé
ATCD de cancer Coloscopie tous les 3 à 5 ans
ATCD de MICI* Coloscopie tous les 2 ans
( 15 ans d ’évolution)
(> ’é l ti )
Syndrome HNPCC** Consultation génétique
Coloscopie / 2 ans dès 25 ans
Risque
très élevé Polypose recto-colique familiale Consultation génétique
Rectosigmoïdoscopie annuelle à partir de la puberté

* Maladie Inflammatoire Chronique de l’Intestin - ** Hereditary Non-Polyposis Colorectal Cancer

Conf. Consensus, 1998. Gastroentérol. Clin. Biol., 1998; 22/3 bis: S277-S280
 DEPISTAGE
21

Dépistage de masse par Hemoccult II

Résultats des campagnes de dépistage dans 3 études contrôlées
CALVADOS NOTTINGHAM FUNEN
(1992 1994)
(1992-1994) (1981 1995)
(1981-1995) (1985 1995)
(1985-1995)
„ Population 170 000 152 850 61 933
„ Tranche d’âge (ans) 45-74 50-74 45-75
„ Fréquence dépistage - / 2 ans / 2 ans
„ Suivi moyen 3 ans 7-8 ans 10 ans
„ Hemoccult II + 2,8%
, % 2050 ((2,3%)
, %) 986 ((1,8%)
, %)
„ Valeur prédictive 8% 11-14% 8-17%
positive du test
„ Compliance
p 1er examen 44% 54% 67%
„ Coloscopie - 1 778 892
„ Taux de cancer Dukes A 51,9% 20% 22%
„ Baisse de mortalité - 15% 18%
par cancer colorectal
Conf. Consensus, 1998. Gastroentérol. Clin. Biol., 1998; 22/3 bis: S34-39; S44-48; S218-225
22

Diagnostic
 DIAGNOSTIC
23

Diagnostic Positif

Indications
Sensibilité et Avantages
-Examen de référence
„ COLOSCOPIE 96,7% -Permet de poser un diagnostic
histologique par biopsies

-Utile si difficulté endoscopique

„ Lavement baryté ou contre
t indication
i di ti à lla
84%
en double contraste coloscopie

Conf. Consensus, 1998. Gastroentérol. Clin. Biol., 1998; 22/3 bis: S78-S84; S292
 DIAGNOSTIC
24

Endoscopie

La biopsie donne le diagnostic de certitude et permet d'identifier la différenciation tumorale

25

Bilan
d'Extension
d
 BILAN DD’EXTENSION
26
EXTENSION

SYSTEMATIQUE OPTION
Examen clinique complet Echo-endoscopie rectale pour
juger de l’envahissement
Recherche d’antécédents
ganglionnaire
familiaux
TDM hépatique si l’échographie
Bilan biologique
n’est pas satisfaisante
(NFS + Bilan hépatique)
D
Dosage de
d l’ACE Examens complémentaires
E lé t i
en fonction de la clinique
Colonoscopie complète
Echographie abdominale
Radiographie pulmonaire F + P

S.O.R. Cancer du côlon, 1995; 99-100.

Conf. Consensus, 1998. Gastroentérol. Clin. Biol., 1998; 22/3 bis: S85-S89; S292
 BILAN DD’EXTENSION
27
EXTENSION

Sites et Fréquences des Métastases

Foie 35%
Poumons 19%
Rétropéritoine 13%
Os 4%
Ovaires 1-2%
Surrénales 1-2%

S.O.R. Cancer du côlon, 1995; 131.

Conf. Consensus, 1998. Gastroentérol. Clin. Biol., 1998; 22/3 bis: S168-S176.
28

Facteurs
Pronostiques
 FACTEURS PRONOSTIQUES
29

Cancer Colorectal : Classification d’Astler-Coller (Dukes modifié) (1)

A B1 B2 C1 C2 A : Atteinte muqueuse
EPITHELIUM et sous-muqueuse

MUQUEUSE
B1 : Atteinte musculeuse
MUSCULARIS MUCOSAE B2 : Att
Atteinte
i t musculeuse
l
SOUS-MUQUEUSE
avec atteinte sous-séreuse
ou séreuse ou au-delà
MUSCULEUSE C1 : B1 avec envahissement
ganglionnaire proximal
LIMITE EXTERNE
DE LA PAROI C2 : B2 avec envahissement
SOUS-SEREUSE
SOUS SEREUSE ganglionnaire distal
SEREUSE
D : Métastases

GANGLIONS ((N)) + +

(1) Astler V.B., Coller F.A. Ann. Surg., 1954; 139: 846-852
 FACTEURS PRONOSTIQUES
30

Cancer Colorectal : Classification TNM (1)

Tis T1 T2 T3 T4
T : Tumeur primitive
Tis : Carcinome in situ
T1 : Atteinte sous-muqueuse
T2 : Atteinte musculeuse
T3 : Atteinte sous-séreuse,
séreuse ou graisse
g
péricolique
T4 : Atteinte cavité péritonéale
à travers la séreuse ou
extension par contiguïté
Extension à un organe adjacent aux organes de voisinage

Classification TNM : pénétration de la tumeur dans la paroi intestinale (T)

1. Colon and rectum. In: Hermanek P., Sabin L.H. (eds). TNM classification of malignant tumours (4th ed.) Berlin: Springer - Verlag 1992: 52-55
 FACTEURS PRONOSTIQUES
31

Correspondances entre les Classifications

STADE TNM ASTLER ET COLLER
0 Tis N0 M0 A
I T1 N0 M0 B1
T2 N0 M0 B1
II T3 N0 M0 B2
T4 N0 M0 B3*
III T1 T2
T1-T2 N1 M0 C1
T3-T4 N1 M0 C2
Tout T N2 M0 C3**
IV Tout T Tout N M1 D
* B3 (Gunderson-Sosin) : tumeur perforant le péritoine viscéral et/ou envahissant les organes de voisinage
** C3 (Gunderson-Sosin) : tumeur perforant le péritoine viscéral et/ou envahissant les organes de voisinage
avec envahissement ganglionnaire
Monges G. et coll. Lettre Cancérol. Déc. 1996; suppl. : 41-48
 FACTEURS PRONOSTIQUES
32

Survie à 5 ans en fonction du Stade

Stade Survie à 5 ans (%)

T1, N0, M0 97
T2 N0 M0
T2,N0,M0 90
T3, N0, M0 78
T4, N0, M0 63
Duke ’s A 82
Duke ’s B 73
T3, N0, M0 80

De Vita.VT 5th Edition Chapter 32.7 p1166

 FACTEURS PRONOSTIQUES MAJEURS
33

D
Degré
é d’envahissement
d’ hi t transpariétal
t iét l

Envahissement des organes de voisinage

Envahissement ganglionnaire

Nombre de ganglions envahis : N > 4*

Existence de métastases

ACE élevé
él é
* Au moins 12 ganglions doivent être prélevés et examinés
S.O.R. Cancer du côlon 1995 : 90-91
Conf. de Consensus, 1998, Gastroentérol. Clin. Biol. 1998; 22/3 bis : S115-S125
AJCC Consensus Conf. Cancer 2000; 88 (1) : 1739-57
34
AUTRES FACTEURS PRONOSTIQUES
DEFAVORABLES

Révélation par un syndrome occlusif aigu

Révélation par une perforation
Aspect infiltrant de la tumeur
y p q
Envahissement vasculaire veineux et lymphatique
Engainement péri-nerveux
G d histologique
Grade hi t l i de
d différenciation
diffé i ti
Type histologique : formes avec cellules en bagues à châton
Nombre de ganglions prélevés < 6
Présence d’un
d un reliquat tumoral

S.O.R. Cancer du côlon 1995: 90-95

 FACTEURS PRONOSTIQUES
35

Classification des Métastases Hépatiques proposée par la FFCD (1)

Groupe Indice d
d’activité
activité Phosphatases Survie Survie
OMS alcalines à 1 an (%) à 2 ans (%)

1 0 normales 47 23

2 0 anormales 38 12
ou > 1 normales

3 >1 anormales
l 13 1

1. ROUGIER P. and al. (FFCD) Br. J. Surg. 1995; 82 (10) : 1397-1400

36

Récidives
 RECIDIVES
37

Sites des Premières Récidives des Cancers Colorectaux

Après Chirurgie Curatrice (1)

n = 818 patients Dukes B2 ou C - Suivi moyen médian > 7 ans

RECIDIVES (43%)
S l l’atteinte
Selon l’ i initiale
i ii l S l le
Selon l site
i
„ Côlon 40% „ Foie 33%
„ Rectum 52% „ Poumon 22%
„ Récidive loc. et/ou rég. 21%
„ I t
Intra-abdominal
bd i l 18%
„ Rétro-péritonéal 10%
„ Adénopathies périph
périph. 4%

1.GALANDIUK S. and al. Surg. Gynecol. Obstet. 1992; 174 (1) : 27-32
 RECIDIVES
38

Fréquence des Récidives

en Fonction du Stade Histopronostique (1, 2)
Etude ADLOFF (1) Etude CAMUNAS (2)
z n = 909 pts opérés dd’un
un cancer colorectal z n = 151 pts opérés dd’un
un cancer colorectal
z Suivi moyen post-op. : 48 mois z Suivi moyen post-op. : 58 mois

z 308 récidives : 33,8% z 40% de récidives - Délai moyen du

diagnostic
g de la récidive : 10 mois
Localisation / RLR* et/ou Localisation / RLR* et/ou
Dukes Métastase Dukes Métastase
„ Côlon (n = 479) 28% „ Côlon (n = 79) 35,4%
„ Rectum (n = 430) 30% „ Rectum (n = 72) 45,8%
„ Dukes A (n = 81) 6% „ Dukes A (n = 15) 0
„ Dukes B (n = 558) 30,5% „ Dukes B (n = 74) 37%
„ D k C (n = 270)
Dukes 59% „ D k C (n = 62)
Dukes 58%
*Récidive loco-régionale
1. ADLOFF J.P. Chirurgie 1989; 115 : 228-237 - 2. CAMUNAS J. and al. European J. of Surg. Oncol. 1991; 17 : 530-535
39

Surveillance
 SURVEILLANCE
40

Proposition de Surveillance d’un Cancer Colo-Rectal Stade A ou B1

dans les 5 ans qui suivent l’Exérèse à visée Curative

COLON (1, 3)
Examen clinique tous les 3 mois pendant les 2 premières années
puis tous les 6 mois pendant 3 ans
Coloscopie à 1 an puis selon les résultats

RECTUM (2,
(2 3)

Examen clinique tous les 6 mois pendant 2 ans puis une fois par an
E h d
Echoendoscopie
i rectale
t l sii anastomose
t basse
b
Coloscopie à 1 an puis selon les résultats Radio. thorax et
écho hépatique tous les 18 mois pendant 3 ans
écho.
1. S.O.R. Cancer du côlon 1995 : 131-133 2. S.O.R. Cancer du rectum 1998 : 188-194
3. Conf. Consensus Gastroentérol. Clin. Biol. 1998; 22/3 bis : S155-S167
 SURVEILLANCE
41

Proposition de surveillance d’un cancer colique stade B2 ou C

dans les 5 ans qui suivent l’exérèse à visée curative (1, 2)

Examen clinique tous les 3 mois pendant 2 ans puis

tous les 6 mois pendant 3 ans

Coloscopie à 1 an puis selon les résultats

Echographie hépatique tous les 3 mois pendant 2 ans puis

tous les 6 mois

Radio de thorax tous les ans jusqu ’à 5 ans (option)

1. S.O.R. Cancer du côlon 1995 : 131-133

2. Conf. Consensus Gastroentérol. Clin. Biol. 1998; 22/3 bis : S155-S167
 SURVEILLANCE
42

Proposition de surveillance d’un cancer rectal B2 ou C

dans les 5 ans qui suivent l’exérèse à visée curative (1, 2)

Examen clinique tous les 3 mois pendant 2 ans

puis tous les 6 mois
Dosage
g ACE tous les 3 mois pendant
p 2 ans
puis tous les 6 mois
Echographie hépatique tous les 6 mois pendant 3 ans
puis
i tous
t les
l ans
Echoendoscopie rectale tous les 3 mois pendant 2 ans
puis tous les ans si anastomose basse
Coloscopie à 1 an puis selon les résultats
R di de
Radio d thorax
th une fois
f i par an
1. S.O.R. Cancer du rectum 1998 : 188-194
2. Conf. Consensus Gastroentérol. Clin. Biol. 1998; 22/3 bis : S155-S167
43

Dépistage
é i t
de
Masse ?
 DEPISTAGE DE MASSE : Généralités
44

PREALABLES INDISPENSABLES

Cancer fréquent et grave

Histoire naturelle de la maladie connue
T t efficace,
Test ffi sensible
ibl ett spécifique
é ifi
Acceptabilité du test
Diagnostic et traitement de la maladie possibles
Défi iti précise
Définition é i d de la
l population-cible
l ti ibl
Coût du dépistage

Conf. Consensus 1998 Gastroentérol. Clin. Biol. 1998; 22/3 bis : S28-S33
 DEPISTAGE DE MASSE : Cancer Colorectal
45

PROBLEMES :
Envoi postal du test inopérant en France
La rectosigmoïdoscopie souple et la coloscopie
totale ne satisfont pas aux critères d’acceptabilité
et d’innocuité
d’i i é(1)
CONCLUSIONS :
Le dépistage du cancer colorectal est possible par
la recherche de saignement occulte dans les selles,
dans le cadre de campagnes de dépistage de masse
soumises à des conditions strictes de réalisation.(1)

Conf. Consensus Gastroentérol 1998. Clin. Biol.1998; 22/3 bis : S34-S39