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Item 201

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exempe
l de lag ref fe de f oie
CHAPITRE

Aspects épidémiologiques et immunologiques;

principes de traitement et surveillance; complications et
pronostic; aspects éthiques et légaux
Dr Fabien Robin, Pr Karim Boudjema
Service de Chirurgie Hépatobiliaire et Digestive, CHU de Rennes

OBJECTIFS : N ° 201. TRANSPLANTATION D'ORGANES : ASPECTS ÉPIDÉMIOLOGIQUES ET IMMUNOLOGIQUES;

PRINCIPES DE TRAITEMENT; COMPLICATIONS ET PRONOSTIC; ASPECTS ÉTHIQUES ET LfoAUX. PRÉLtVEMENTS
D'ORGANES ET LÉGISLATION

-+ Expliquer les aspects épidémiologiques et les résultats des transplantations d'organe et l'organisation administrative.
-+ Argumenter les aspects médico-légaux et éthiques liés aux transplantations d'organes.
-+ L'exemple de la transplantation rénale : expliquer les principes de choix dans la sélection du couple donneur-receveur et les
modalités de don d'organe.
-+ Préciser les principes de la législation concernant les prélèvements d'organes.
-+ Donneur vivant.

1. Notions générales et vocabulaire de transplantation 5.1.3. Autres hépatopathies chroniques

2. Épidémiologie de la transplantation hépatique 5.1.4. Tumeurs hépatiques non CHC
3. Organisation médicale de la transplantation 5.2. Défaillances hépatiques aiguës
hépatique 5.3. Le cas des retransplantations
4. Aspects médico-légaux et éthiques de la 6. Principes techniques
transplantation hépatique 7. Principes de l'immunosuppression
5. Indications de la transplantation hépatique 8. Principales complications de la transplantation
5.1. Défaillances chroniques hépatique
5.1.1. Cirrhoses 9. Résultats de la transplantation hépatique
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1 Rang
1
Rubrique Intitulé Descriptif
A Définition Donneurs potentiels
A Définition Tissus et organes transplantés
B Éléments Connaître les principales règles de compati-
physiopathologiques bilité immunologique nécessaire pour envi-
sager une transplantation d'organe: groupe
sanguin et tissulaire (HLA)
B Prévalence, Connaître les aspects épidémiologiques, Notion de pénurie d'organes (ratio
épidémiologie les résultats des transplantations d'organe greffes/receveurs en attente), savoir le
et l'organisation administrative rôle de l'agence de biomédecine

1 TRANSPLANTATION D'ORGANES : EXEMPLE DE LA GREFFE DE FOIE 23 ◄

 A Définition
A Définition
B Diagnostic positif
B Prise en charge
B Diagnostic positif
A Définition
Connaître les grands principes de la loi de Savoir les trois grands principes éthiques
bioéthique concernant le don d'organe du don d'organe: consentement/gratuité/
anonymat
Connaître la définition de la mort encépha-
tique
Connaître les critères de mort encéphalique
Connaître les principales classes d'immuno-
suppresseurs utilisés en transplantation
d'organe
Connaître les particularités diagnostiques
de la mort encéphalique. Le donneur à cœur
arrêté
Connaître les principes éthiques et légaux
en matière de don d'organes

•
A Prise en charge Donneur vivant: principes

Les situations de départ sont indiquées en violet et gras dans le texte. Elles sont ensuite listées à
la fin du chapitre.

La transplantation d'organes est un acte médicochirurgical qui consiste à remplacer une fonction défaillante par l'or­
gane qui la délivre. Sont ainsi candidats à une greffe de foie les malades porteurs d'une hépatopathie aiguë ou chro­
nique qui compromet leur survie à court terme, et chez lesquels on ne décèle aucune contre-indication à la greffe.

A 1. Notions générales et vocabulaire de transplantation

• Transplantation = greffe.
• L'autogreffe est la greffe d'un organe prélevé chez un individu et greffé chez ce même individu (par exemple :
transposition de rein). L'allogreffe est la greffe d'organe entre individus différents dans la même espèce. La xéno­
greffe est la greffe d'organes entre individus d'espèces différentes.
• La greffe d'organes se distingue des greffes de cellules ou de tissus. La greffe de moelle est apparentée aux greffes
de cellules. Les greffes de membres, de visage sont des greffes de tissus composites.
• Les greffes d'organes sont en général« isolées» (un seul organe ou organe partiel). Ce sont par ordre de fréquence
les greffes de rein, de foie, de cœur, de poumons, de pancréas et d'intestin. Les greffes peuvent être« combinées»
et toutes les combinaisons sont envisageables (cœur-poumons; cœur-rein, cœur-rein-pancréas, etc.). La greffe
d'intestin peut être combinée à celle du foie et du pancréas, en un seul bloc anatomique autour de la tige artérielle
cœlio-mésentérique. On parle de greffe multiviscérale. Les greffes sont dites« doubles» lorsqu'il s'agit de la greffe
de deux mêmes organes, par exemple greffe de deux reins, de deux hémifoies, de deux lobes pulmonaires.
• La conservation d'organes est une spécificité de la greffe d'organe. Elle regroupe les méthodes mises en œuvre
pour « conserver» le greffon entre le moment de son prélèvement sur le donneur et celui de sa revascularisation
chez le receveur. La conservation se fait essentiellement en « ischémie froide». Il s'agit de laver et réfrigérer le
greffon aussitôt prélevé, par ses vaisseaux afférents, à l'aide de solutions spécifiques et froides (4 °C). La durée de
conservation dépend de l'organe et de la solution utilisée. Elle est pour le foie de 10 à 15 heures, temps juste suffi­
sant pour réaliser la greffe dans l'urgence. Le mode de conservation tend cependant à évoluer avec l'essor récent
des machines de perfusion oxygéné hypo- et normo-thermiques qui visent à préserver le greffon des dommages
liés à l'anoxie.
• Le terme immunosuppression caractérise la stratégie thérapeutique destinée à prévenir ou traiter la réaction de
rejet.

► 24 ÎRANSPLANTATION D'ORGANES: EXEMPLE DE LA GREFFE DE FOIE 1

 Item 201

2. Épidémiologie de la transplantation hépatique

• Les organes greffés aujourd'hui en France et par ordre de fréquence sont : le rein (environ 3 000/ an), le foie (envi­
ron 1 000/an), le cœur (environ 400/an), les poumons (environ 300/an).
• L'activité de transplantation hépatique est très en dessous des besoins. En 2019, 1 871 patients ont été inscrits
sur la liste d'attente et seulement 1356 ont pu être transplantés. Il y a environ 1 greffon disponible pour 2,5 rece­
veurs. Cet écart augmente chaque année.
• Les taux de décès en attente d'une greffe hépatique sont de l'ordre de 10 % par an et augmentent avec la durée
d'attente du greffon. On assimile à cet échec la « sortie de liste » des malades pour aggravation de leur maladie les
rendant inapte à recevoir un greffon (ex : croissance d'un CHC au-delà des critères d'indication de greffe). Dans
ce groupe de malades le taux de sortie de liste pour aggravation ou décès atteint 20 à 25 % à 18 mois d'attente.
• Les greffons proviennent presque exclusivement du prélèvement sur donneur en état de mort encéphalique
(Donors after Brain death, DBD). La pénurie en greffons a principalement 2 origines : diminution très importante
de l'incidence annuelle des accidents de la voie publique; refus des familles qui s'opposent au prélèvement dans
environ 30 % des cas. Les donneurs à cœur arrêté (Donors after Circulatory Death, DCD) représentent une source
importante croissante de donneurs d'organes. Il existe plusieurs types de DCD selon la situation dans laquelle
survient le décès. Ces situations sont résumées dans la classification de Maastricht
- Maastricht stade I : Arrêt cardiaque en dehors de tout contexte médicalisé. Le décès est constaté à l'arrivée des secours;
- Maastricht stade II : Arrêt cardiaque en présence de secours qualifiés mais le cœur ne repart pas et la circulation
est maintenue grâce au massage cardiaque. Comme au stade I, la situation n'est pas contrôlée;
- Maastricht stade III : L'arrêt cardiaque est contrôlé et survient après décision de limitation ou d'arrêt des
traitements chez une personne en réanimation. C'est la source potentielle de greffon la plus importante;
- Maastricht stade IV: Le malade est en réanimation et l'arrêt cardiaque survient alors qu'il n'était pas attendu
et donc non contrôlé.
• Les survies après transplantation concernent les greffés et les greffons. La survie des greffons est toujours plus
faible que celle des greffés puisqu'un malade peut recevoir plusieurs greffes successives. La survie des greffés est
calculée à partir du jour de la greffe, ou, plus justement à partir du jour de l'inscription sur la liste d'attente de
greffe (Intention de traiter, ITT). À 10 ans, la survie globale des greffés hépatiques est de 70 %. La survie en ITT
intègre les décès en liste d'attente ou les sorties de liste pour aggravation de la maladie au-delà des critères de
transplantabilité.
• Les résultats de la transplantation d'organes en France sont rapportés chaque année dans le rapport de l'Agence
de la biomédecine, rapport accessible à tous sur le web (https://www.agence-biomedecine.fr/rapport-activite).

3. Organisation médicale de la transplantation hépatique

• La greffe de foie est une spécialité transversale médicochirurgicale et comporte des étapes successives:
- une évaluation (bilan pré-greffe) qui vérifie :
► que la défaillance de l'organe à remplacer est justifiée et ne peut être corrigée par d'autres moyens. Ainsi
doivent être évitées les greffes « prématurées » dont les conséquences sont doubles : consommation inutile
d'un greffon précieux dans le contexte actuel de pénurie et risque de complications liées à la greffe, supérieurs
à ceux de la maladie. Cette étape est facilitée par l'établissement d'un score, principalement calculé à partir
du niveau de l'insuffisance hépatique;
► que la transplantation et l'immunosuppression qu'elle nécessite ne seront pas à l'origine de complications
liées à une pathologie évolutive sous-jacente. Par exemple un foyer infectieux occulte ou un cancer
asymptomatique;
► que la greffe n'est pas indiquée trop tardivement donc inutile en raison d'un taux de succès trop faible,
privant la communauté des malades d'un greffon dans le contexte de pénurie.

1 ÎRANSPLANTATION D'ORGANES: EXEMPLE DE LA GREFFE DE FOIE 25 ◄

 - une discussion en réunion de concertation multidisciplinaire;
- une inscription sur une liste d'attente nationale à un rang dépendant d'un score mis à jour par l'Agence de la
biomédecine;
- une surveillance et mise à jour régulière du bilan pré-greffe(tous les 3 mois) pendant toute la durée de l'attente;
- une transplantation en milieu chirurgical;
- un suivi régulier post-greffe dont le contenu et la fréquence dépendent de l'indication de greffe et de chaque
équipe.

A 4. Aspects médico-légaux et éthiques

de la transplantation hépatique
• Il y a trois types de donneurs :
- donneurs décédés à cœur battant. Ce sont les donneurs en état de mort encéphalique. Cette situation est
définie par un coma profond, aréactif, une disparition de l'ensemble des réflexes du tronc cérébral et une
absence de respiration spontanée mais avec une fonction cardiaque maintenue. Ces donneurs représentent
plus de 95 % des donneurs de greffons hépatiques en France;
- donneurs vivants apparentés. Très peu sollicités en transplantation hépatique (environ 10 cas par an). La
particularité de ce don est liée aux risques qu'il fait courir au donneur, aux dérives possibles, notamment
mercantiles, dès lors que le donneur et le receveur n'ont pas de liens émotionnels forts qui justifieraient cette
prise de risque. En France, la greffe à donneur vivant n'est autorisée que dans le cadre de la famille. Le donneur
doit être majeur, reconnu capable et apparenté au plus au deuxième degré (grands-parents, parents, fratrie
des parents, enfants). Le don dans un couple est autorisé s'il est fait la preuve d'une relation affective forte et
durable(> 2 ans). La greffe à partir d'un donneur vivant n'est possible qu'après l'inscription du receveur sur la
liste d'attente, autorisation délivrée après audition du donneur et du receveur par d'un comité d'évaluation et
audition du donneur par le procureur de la république ou son substitut;
- un cas particulier de donneur vivant est le malade transplanté pour une maladie métabolique sans altération
de l'architecture et de la fonction hépatique et dont le foie« anormal» peut être utilisé pour greffer un malade
urgent(greffe dite« Domino»);
- donneurs décédés à cœur arrêté. Encore rares, ils représentent une source croissante de greffons.
B • La transplantation hépatique ne se fait qu'en CHU par des équipes autorisées. L'autorisation est délivrée par les
ARS (agences régionales de santé) et est renouvelée dans le cadre des SIOS (schéma interrégional d'organisation
des soins). Il y a en France 25 centres autorisés à pratiquer la greffe de foie. Chaque centre doit être composé d'une
équipe chirurgicale et d'une équipe médicale.
• Les malades en attente de greffe sont inscrits sur une liste d'attente nationale gérée par l'Agence française
de la biomédecine (ABM). Les greffons prélevés en France sont attribués aux malades via l'ABM. Les règles de
répartition des greffons varient en fonction de l'organe. En transplantation hépatique, elles privilégient les enfants
et les malades dont l'insuffisance hépatique est la plus grave.

s 5. Indications de la transplantation hépatique

• La greffe de foie reste un geste majeur assorti d'un taux de mortalité compris entre 5 et 10 %. Elle ne doit être
proposée que lorsque les risques sont inférieurs à ceux de l'évolution spontanée, ou sous traitement traditionnel,
de l'hépatopathie.
• La liste des indications de greffe les plus fréquentes est donnée dans le tableau I. On distingue les défaillances
chroniques du foie(cirrhose, maladies hépatiques non cirrhotiques, carcinome hépatocellulaire(CHC), tumeurs
hépatiques hors CHC, retransplantation) des défaillances aiguës(insuffisance hépatique aiguë grave). Plus que la
nature de la maladie, c'est le moment à partir duquel l'indication de greffe sera décidée qui importe.

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