Faculté de Médecine d’Alger. Direction de la pédagogie.

Module Thérapeutique

TD N) 2:Hémorragie génitale
Faculté de Médecine d’Alger. Direction de la pédagogie.
Module Thérapeutique

Thème = Hémorragie génitale

Cas clinique 1
Enoncé

Mme K. Ghania âgée de 30 ans, se présente au pavillon des urgences de l’hôpital

de Dellys à 22 heures accompagnée de son mari, pour douleurs pelviennes.
Interrogatoire :
- Les douleurs sont de survenue brutales, permanentes, diffuses, ne cedant pas
aux antalgiques per os et prédominants au niveau de la fosse iliaque droite,
avec un saignement gynécologique minime depuis 1 semaine.
- Nausées, un épisode de vomissements et une certaine tendance au sommeil
depuis 2 semaines.
- Elle a été hospitalisée il y’a un an pour salpingite traitée doxycycline 400
mg/j et métronidazole 1,5g/j pendant 21 jours

A l’examen Glasgow à 15/15, T° à 37,5°C, PA à 120/60 mm Hg, FC 80/mn et un

abdomen douloureux dans son ensemble.
L’examen sous speculum ne retrouve rien de particulier sauf un col mou, par
contre le toucher vaginal est très douloureux et le doigtier revient souillé de
sang noirâtre
Raisonnement clinique

Devant toute situation, comment allez vous

réagir?
Raisonnement clinique

Devant toute situation, comment allez vous réagir?

1. Répertorier les éléments les plus importants,

2. Hiérarchiser et organiser vos données en syndrome,
3. Evoquer les différents diagnostics probables,
4. Demander des examens complémentaires,
5. Donner les premières mesures.
 1

Répertorier les éléments importants ?

Module de therapeutique, session avril/mai 2016

Enoncé

Mme K. Ghania âgée de 30 ans, se présente au pavillon des urgences de l’hôpital

de Dellys à 22 heures accompagnée de son mari, pour douleurs pelviennes.
Interrogatoire :
- Les douleurs sont de survenue brutales, permanentes, diffuses, ne cedant pas
aux antalgiques per os et prédominants au niveau de la fosse iliaque droite,
avec un saignement gynécologique minime depuis 1 semaine.
- Nausées, un épisode de vomissements et une certaine tendance au sommeil
depuis 2 semaines.
- Elle a été hospitalisée il y’a un an pour salpingite traitée doxycycline 400
mg/j et métronidazole 1,5g/j pendant 21 jours

A l’examen Glasgow à 15/15, T° à 37,5°C, PA à 120/60 mm Hg, FC 80/mn et un

abdomen douloureux dans son ensemble.
L’examen sous speculum ne retrouve rien de particulier sauf un col mou, par
contre le toucher vaginal est très douloureux et le doigtier revient souillé de
sang noirâtre
 1. Répertorier les éléments les plus importants,
1-Repertorier les éléments importants ? 2. Hiérarchiser et organiser vos données en syndrome,
3. Evoquer les différents diagnostics probable,
4. Demander des examens complémentaires
5. Donner les premières mesures

Mme K. Ghania âgée de 30 ans, se présente au pavillon des urgences de l’hôpital de Dellys à
22 heures
accompagnée de son mari, pour douleurs pelviennes.
Interrogatoire :
- Les douleurs sont de survenue brutales, permanentes, diffuses, ne cedant pas aux
antalgiques per os et prédominants au niveau de la fosse iliaque droite, avec un saignement
gynécologique minime depuis 1 semaine.
- Nausées, un épisode de vomissements et une certaine tendance au sommeil depuis 2
semaines.
- Elle a été hospitalisée il y’a un an pour salpingite traitée doxycycline 400 mg/j et
métronidazole 1,5g/j pendant 21 jours

A l’examen Glasgow à 15/15, T° à 37,5°C, PA à 120/60 mm Hg, FC 80/mn et un abdomen

douloureux dans son ensemble.
L’examen sous speculum ne retrouve rien de particulier sauf un col mou, par contre le toucher
vaginal est très douloureux et le doigtier revient souillé de sang noirâtre
 2
Hiérarchiser les données cliniques en
vue de les analyser

Module de therapeutique, session avril/mai 2016

 1. Répertorier les éléments les plus importants,
2. Hiérarchiser et organiser vos données en syndrome,
2-1- Hiérarchiser les données cliniques? 3. Evoquer les différents diagnostics probable,
4. Demander des examens complémentaires
5. Donner les premières mesures

 Femme jeune
 Symptomatologie récente , aigue : douleurs et saignements
minimes
 Antécédents personnels de salpingite traitée médicalement
 Données de l’examen : abdomen douloureux + saignements minimes
patiente consciente , apyrétique , état hémodynamique stable , pas
de signes de gravité.
 1. Répertorier les éléments les plus importants,
2-2- Analyser les données / les 2. Hiérarchiser et organiser vos données en syndrome,
organiser en syndrome. 3. Evoquer les différents diagnostics probable,
4. Demander des examens complémentaires
5. Donner les premières mesures

 Douleurs pelviennes
 Hémorragies génitales minimes
 Salpingites = infection génitale haute
Au total, patiente présente des douleurs
pelviennes , une hémorragie génitale minimes,
dans un contexte apyrétique

3
Quels diagnostics évoquez vous ?
Quels sont les étiologies . Justifier la démarche diagnostique et la stratégie
d’investigation.

Diagnostic évoqué Eléments pour Eléments contre

Appendicite aigue Douleurs fosse iliaque droite Absence de fièvre

Absence hémorragie

Salpingite Douleurs pelviennes Absence de fièvre

Hémorragie

Avortement Absence de fièvre , hémorragie , Vacuité utérine

douleur, BHCG élevé, image intra
utérine
Kyste ovarien Absence de fièvre , douleurs Absence de kyste rompu ou
pelviennes en torsion à l’échographie

GEU Absence de fièvre, douleurs

pelviennes , hémorragie génitales
 • Quel est le diagnostic le plus probable ?

• Quels sont les éléments qui vous permettent

d’évoquer ce diagnostic?
Le diagnostic le plus probable
= GEU

Sur les éléments suivants :

 Age
 Douleurs pelviennes
 Hémorragie génitale
 Apyrexie
Antécédents de salpingite
 4
Demander des examens
complémentaires

Module de therapeutique, session avril/mai 2016

 1. Répertorier les éléments les plus importants,
2. Hiérarchiser et organiser vos données en syndrome,
3. Evoquer les différents diagnostics probable,
4. Demander des examens complémentaires
5. Donner les premières mesures

1. Taux de BHCG

2. Echographie pelvienne
1- Taux de BHCG > 500 UI (nle <5UI)

2- Echographie pelvienne : retrouve

 une petite masse latéro- utérine droite,
 un épanchement péritonéal
 et une vacuité utérine
Le diagnostic de grossesse extra utérine est posé sur les
éléments suivants :
- Age
- Douleurs pelviennes
- Hémorragie du 1er trimestre

- BHCG élevé
- et image latéro utérine à l’échographie
Physiopathologie de la grossesse
extra utérine
 Mécanismes physiopathologiques

La Grossesse Extra Utérine GEU résulte :

1- Retard de captation embryonnaire : la fécondation a
lieu dans le cul de sac de douglas par défaut de captation
de l'ovocyte au moment de l'ovulation expliquant les GEU
non tubaires : ovariennes ou abdominales.
2- Retard de migration : la trompe n'assure pas son rôle
de transport de façon correcte de tel sorte qu'au 4 à 5 J
après l'ovulation, l'œuf est toujours dans la trompe.
3- Reflux tubaire : le blastocyste après avoir atteint la
cavité utérine est rejeté dans les trompes, soit par suite
d'anomalies hormonales, soit lors des FIV .
 Quels sont les facteurs de risque

• Salpingite
• Prise de pilule micro progestative : ralentissement
de la mobilité tubaire
• Antécédents de chirurgie tubaire
• Endométriose pelvienne
• Dispositif intra utérin
• Fécondation in vitro
• Tabac (ralentissement de la mobilité tubaire)
 5

Quelles sont les premières mesures a mettre

en œuvre ?

Module de therapeutique, session avril/mai 2016

 Premières mesures à mettre en œuvre

Le diagnostic de GEU posé, on doit :

• Poser un abord veineux,
• Faire Prélèvement sanguin pour FNS, groupage
• Présenter la malade aux gynécologues,
• Surveillance.
Vers 7 heures du matin l’infirmier de nuit qui s’apprêtait
à sortir vous appelle en urgence car la malade est:

 Inconsciente (Glasgow 12/15) avec

 avec TA à 70/30 mm Hg
 et un Pouls à 130 /mn.
I - Identifier la situation d’urgence
 I - Identifier la situation d’urgence

Identifier les signes de gravité imposant des décisions

thérapeutiques immédiates :
 Signes de choc avec tachycardie et hypotension
 Inconsciente ,
 Glasgow 12/15, signes d’hypoperfusion cérébrale
Le Diagnostic évoqué est celui d’une GEU rompue
C’est une urgence vitale
II - Prioriser les problèmes
 II - Prioriser les problèmes

1. Traiter / Lever l’état de choc

2. L’adresser aux gynécologues pour une chirurgie
en urgence
Quelles sont les premières mesures à mettre en œuvre?
Quelles sont les premières mesures à mettre en œuvre?

1. Oxygénothérapie à 6 l/mn : corriger l’hypoxie de l’état de

choc
2. Patiente en décubitus dorsal avec jambes surélevées
(Augmentation de la TA)
3. Pose d’une 2ème voie veineuse de gros calibre pour un
remplissage rapide
4. Initier remplissage vasculaire avec cristalloïdes (500 CC
de sérum salé isotonique ou Ringer lactate) en attendant
la transfusion
5. Mettre en place une sonde urinaire pour surveiller la
diurèse et par la même le remplissage vasculaire
Quelles sont les premières mesures à mettre en œuvre?

6. Contrôle des documents transfusionnels (2 cartes de

groupage )
7. Réchauffement de la patiente (réchauffement des solutés
de perfusion + réchauffement cutané)
8. Faire un bilan sanguin : FNS, TP, TCA, Fibrinogène à la
recherche d’une coagulopathie
9. Transfusion de concentres de globules rouges (CGR) iso
groupe iso rhésus dès leur disponibilité à défaut des CGR
ORh Négatif avec objectif d’hémoglobine > 8g/dl
Fiche de surveillance
 Fiche de surveillance

Temps en T 0 T 5 T 10 T 15 T 20 T 25 T 30
minutes
TA

FC

FR

Saturation

Diurèse

Conscience
Transfert de la patiente dans un service de gynécologie
obstétrique afin qu’elle soit opérée

Quelles sont les modalités de transfert?

Transfert de la patiente dans un service de gynécologie
obstétrique afin qu’elle soit opérée

Le transfert doit être médicalisé par une ambulance du

SAMU avec le compte rendu médical
 Evolution des paramètres hémodynamiques lors du choc
hémorragique (selon le volume de sang spolié) ANAES 1997
Pertes sanguines 750 800- 1500 1500- >2000
(ml) 2000
PAS mm Hg Inchangée Normale Diminuée Très basse
PAD mmHg Inchangée Augmentée Diminuée Très basse
FC (bpm) Tachycardie 100- 120 >120 >120
modérée
Débit urinaire (ml/h) >30 20- 30 10-20 0-10
Coloration Normale Pâle Pale Grise
Conscience Normale Anxiété – Anxiété – Altérée
agressivité agressivité
Devoir maison
• Rédiger le compte rendu médical de cette patiente