Asphyxie per partum

et états fœtaux non rassurants

Pr Sonia Ben Hamouda Hani

 Définition
• Altération des échanges gazeux materno-
fœtaux:
– Hypoxie
– Acidose métabolique
– Mauvaise adaptation à la vie extra utérine

• Survient au cours du travail

• Urgence obstétricale à l’extraction fœtale
 Étiologies:

• Anomalies au cours du travail et de la phase d’expulsion

– L'usage mal contrôlé des ocytociques +++

– L'hypercinésie de fréquence ou d'intensité

– L'hypertonie utérine

– Les dystocies dynamiques, mécaniques

– Les extractions instrumentales

 Étiologies:
les causes maternelles

• Les causes chroniques:

– les syndromes vasculo-rénaux
– le diabète
– l'hypoxie maternelle par insuffisance cardiaque ou respiratoire
– les grossesses prolongées

• Les causes aigues:

– l'hypotension de décubitus
– les états de choc hémorragiques ou infectieux
– les convulsions
– la vasoplégie d’une analgésie péridurale
– l’embolie amniotique
 Étiologies:
les causes fœtales

• l'hypotrophie fœtale
• la prématurité
• la post maturité
• la macrosomie fœtale
• l'anémie fœtale
• l'infection fœtale
 Étiologies:
les causes annexielles

• Au niveau du placenta:
– l'hématome rétroplacentaire
– le placenta praevia
– le chorioangiome placentaire

• Au niveau du cordon:
– la procidence du cordon
– la circulaire serrée du cordon, bretelle ou nœud
– compression ou étirement des cordons courts
 Physiopathologie
Unité d'échange foeto-maternelle

O2

O2 O2
Coté Coté
maternel O2 fœtal

O2

O2
 Physiopathologie:
adaptation cardio-circulatoire

HYPOXIE Chemorécépteurs
Aorte ascendante
sympathique

parasympathique
vasoconstriction

Bradycardie
HTA fœtale

parasympathique
 Physiopathologie:
adaptation cardio-circulatoire

Reins HYPOXIE Chemorécépteurs

Intestins Aorte ascendante

Baisse du sympathique
débit Rate
Peau
parasympathique
Squelette vasoconstriction

muscle
Bradycardie
HTA fœtale

Redistribution du débit
parasympathique
Cœur, cerveau
 Physiopathologie:
adaptation métabolique

Baisse du stock glycogène

(hépatique, cardiaque)

Glucose 2 ATP
Métabolisme
anaérobiose
Lactate
s
 Physiopathologie:
conséquences foetales

Interruption des échanges

Rétention de CO2
Accumulation de
lactates

Acidose respiratoire

Acidose métabolique
 Physiopathologie:
conséquences fœtale

HYPOXIE

Perte de la
régulation
Oligurie

Inhalation du
méconium
Baisse des
facteurs de
Ischémie coagulation
Emission de
méconium
 Étude clinique:

• Modification des BDCF

- Auscultation intermittente au stéthoscope de Pinard
- Suffisante pour dépistage de SFA chez les femmes à bas
risque

• Aspect du liquide amniotique

Enregistrement du rythme cardiaque fœtal
 Enregistrement du rythme cardiaque fœtal

RCF

Vitesse
d’enregistrement

CU
Rythme de base
Variabilité
 Accélérations/
Pas de décélérations

20 bpm 20 bpm

30 s 30 s
Contractions utérines

10 mn
 RCF NORMAL

20 bpm 20 bpm

30 s 30 s
10 mn
 Anomalies du RCF:
rythme de base

• Tachycardie fœtale
– Fièvre maternelle
– Traitement tachycardisant (β mimétiques)

• Bradycardie fœtale
– Traitement bradycardicardisant (β bloquants)
 Anomalies du RCF:
oscillations

Rythme microoscillant Rythme plat

(3-5 bpm) (<3 bpm)
 Anomalies du RCF:
oscillations

• Rythme sinusoïdal: anémies fœtales

Anomalies du RCF:
décélérations précoces

Compression de la tête foetale

Anomalies du RCF:
décélérations tardives

Insuffisance des
échanges utéro-placentaires
Anomalies du RCF:
décélérations variables

Compression totale ou partielle du cordon

Anomalies du RCF:
décélérations prolongées
 Classification FIGO 2015

Elément étudié Normal Suspect Pathologique

Rythme de base 110-160 bpm Il manque au moins <100

un des critères de
normalité, mais sans
présenter de critères
Variabilité 5-25 bpm pathologiques Variabilité réduite
Variabilité augmentée
Aspect sinusoïdal

Décélérations aucune Répétées*, tardives ou

prolongées sur une
durée > 30 min (ou 20 min
en cas de variabilité réduite).
Une décélération > 5 min

Interprétation
Absence Faible probabilité Forte probabilité
d’hypoxie/acidose d’hypoxie/acidose d’hypoxie/acidose
 La mesure du pH au scalp

• Étude de l’équilibre acido-basique fœtal

• Incision de 2 mm
• Prélèvement sur tube
capillaire de verre hépariné
• pH normal > 7,25
• Acidose < 7,20
 La mesure des lactates au scalp

• Même technique de prélèvement que pour le pH au scalp

• Plus rapide et moins d’échecs car nécessite moins de sang
• Mesure pathologique si > 4,8 mmol/l
 ECG fœtal et analyse du segment ST

• Enregistrement simultané RCF et ECG

• Analyse automatique du segment ST et T/QRS
• Message d’alerte si anomalie
 Prise en charge

RCF Normal Suspect pathologique

Interprétation Absence Faible probabilité Forte probabilité

d’hypoxie/acidose d’hypoxie/acidose d’hypoxie/acidose

Prise en charge Pas d’intervention Actions correctrices des Action immédiate pour corriger
nécessaire causes réversibles les causes réversibles
éventuelles, monitoring éventuelles, techniques de
rapproché ou techniques de 2èmeligne, ou en cas
2ème ligne d’impossibilité, extraction
fœtale immédiate.
Dans les situations aigues,
l’accouchement doit être
réalisé immédiatement .
Conduite à tenir
 À la naissance

• Score d’Apgar
– 0 - 3 : état de mort apparente
– 4 - 6 : score bas
– Supérieur à 7: normal

• Mesure du pH veine ombilicale à la naissance:

– Normal: élimine une asphyxie in utero
– Diminué avec score d’Apgar bas: asphyxie in utero
 Prévention

• Avant le travail:
– le dépistage des souffrances fœtales chroniques
– l'extraction des fœtus avec souffrance fœtale
chronique et les prématurés dans de bonnes
conditions
– dépistage des disproportions foeto-pelviennes
– équilibration d'une pathologie maternelle
 Prévention

• Pendant le travail:
– le monitorage continu du RCF
– l'emploi mesuré et judicieux des ocytociques
– le monitorage externe des contractions utérines
et en cas d'anomalie par un monitorage interne
– extraction instrumentale en cas d’anomalies du
RCF au cours de l'expulsion à condition de
maîtriser la technique
 Conclusion

• Accident attendu si souffrance fœtale chronique

• Peut survenir chez un fœtus jusque là normal
• Nécessité d'un diagnostic précoce grâce à une
surveillance de toutes les parturientes.
• Prise en charge tardive = séquelles neurologiques
importantes
 Cas clinique
• Patiente âgée de 30 ans, GS A positif, primipare, admise à 40 SA pour accouchement. Il s’agit
d’une grossesse de déroulement normal. A l’examen TA 11/7 , T°= 38.2°C, protéinurie < 0.
La hauteur utérine est à 32 cm, le col ouvert à 4 cm, la poche des eaux est rompue et le
liquide amniotique est clair. Le bassin osseux est jugé perméable.
• L’enregistrement du rythme cardiaque fœtal fait à l’admission est le suivant :
Question 1: Quelles anomalies révèle cet
enregistrement ?
 Question 1: Quelles anomalies révèle cet
enregistrement ?

Tachycardie fœtale:

rythme de base à
190 bpm

Contractions utérines
très espacées (2/10mn)
 Question 2: Comment classer cet enregistrement ?
Sur cet ERCF il existe une
-Tachycardie fœtale
-Le rythme est oscillant
-Il n’existe pas d’accélérations ce qui est
acceptable au cours du travail
-Pas de décélérations
 Question 2: Comment classer cet enregistrement ?
Sur cet ERCF il existe une
-Tachycardie fœtale
-Le rythme est oscillant
-Il n’existe pas d’accélérations ce qui est
acceptable au cours du travail
-Pas de décélérations

Elément étudié Normal Suspect Pathologique

Rythme de base 110-160 bpm Il manque au moins <100

Il est donc classé un des critères de
comme suspect normalité, mais sans
Variabilité 5-25 bpm présenter de critères Variabilité réduite
pathologiques Variabilité augmentée
Aspect sinusoïdal
Décélérations aucune Répétées*, tardives ou
prolongées sur une
durée > 30 min (ou 20 min
en cas de variabilité réduite).
Une décélération > 5 min

Interprétation
Absence Faible probabilité Forte probabilité
d’hypoxie/acidose d’hypoxie/acidose d’hypoxie/acidose
 Question 3: Quel diagnostic évoquez-vous ?

• Chorioamniotite
 Question 4: Quelle est votre conduite à tenir

• Bilan biologique
– NFS, CRP
– Prélèvement vaginal si non fait
• Mettre la patiente sous antibiothérapie, antipyrétique
• Direction du travail par ocytocine

RCF Normal Suspect pathologique

Interprétation Absence Faible probabilité Forte probabilité

d’hypoxie/acidose d’hypoxie/acidose d’hypoxie/acidose

Prise en charge Pas d’intervention Actions correctrices des Action immédiate pour corriger
nécessaire causes réversibles les causes réversibles
éventuelles, monitoring éventuelles, techniques de
rapproché ou techniques 2èmeligne, ou en cas
de 2ème ligne d’impossibilité, extraction
fœtale immédiate.
Dans les situations aigues,
l’accouchement doit être
réalisé immédiatement .