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17-101-A-10
Introduction
Elsevier, Paris
charge de ces neuropathies est dlicate, devant faire discuter lintrt dune
biopsie nerveuse, le mcanisme en cause et le traitement, ce dernier vise le
plus souvent dtruire le clone plasmocytaire.
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Adams D et Said G. Neuropathies
priphriques au cours des dysglobulinmies. Encycl Md Chir (Elsevier, Paris),
Neurologie, 17-101-A-10, 1999, 6 p.
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Gammapathies malignes
Le mylome multiple est dfini par une protine monoclonale srique
suprieure 3g/L, la prsence de plus de 10 % de plasmocytes anormaux dans
la moelle osseuse et des lsions ostolytiques. Les neuropathies sobservent
dans 3,6 % des cas de mylome multiple [59].
Le plasmocytome solitaire est une prolifration plasmocytaire unique, de
localisation le plus souvent osseuse, avec biopsie ostomdullaire normale.
Les mylomes ostocondensants ont une dfinition radiologique et
sobservent au cours de mylome multiple ou dun plasmocytome solitaire.
La maladie de Waldenstrm correspond un syndrome clinique de type
lymphoprolifratif, avec une IgM monoclonale srique suprieure 3g/L et
une infiltration lymphoplasmocytaire de la moelle. Lventuelle prcipitation
au froid de ces gammapathies monoclonales dfinit la cryoglobulinmie.
Amylose de type AL
Elle se caractrise par des dpts amorphes extracellulaires colors par des
colorations spcifiques (rouge Congo) ; de structure fibrillaire en microscopie
lectronique faite de fibrilles non branches de longueur variable et de
diamtre fixe de 7 10 nm. Elles sont associes une gammapathie
monoclonale bnigne, plus rarement maligne, ou des chanes lgres
monoclonales. Les neuropathies sobservent dans 15 % des amyloses AL [31].
Neurologie
Liquide cphalorachidien
La protinorachie du liquide cphalorachidien est leve dans la majorit des
cas (> 80 % des cas), en moyenne de 1 g/L sans raction cellulaire.
lectromyographie
Manifestations cliniques
Symptmes
Les neuropathies sont le plus souvent rvles par des paresthsies distales
des membres infrieurs, plus rarement de crampes et de douleurs. Les
symptmes peuvent prcder lidentification de la gammapathie de plusieurs
annes.
Examen clinique
lexamen, les troubles sensitifs superficiels sont discrets, distaux, en
gants et en chaussettes ; latteinte de la sensibilit profonde,
frquemment retrouve, est beaucoup plus marque avec des troubles
importants de la sensibilit proprioceptive, vibratoire en particulier et, dans
la moiti des cas, une ataxie gnante. Le dficit moteur apparat de faon
tardive, parfois plusieurs annes aprs les premiers signes sensitifs. Il est
modr, de sige distal, intressant surtout les loges antroexternes des
jambes, symtrique, avec arflexie ostotendineuse, et parfois amyotrophie.
Un tremblement dattitude, parfois rvlateur, est not dans 7 % [45] 75 %
des cas [67] selon les sries. Il est indpendant de latteinte sensitive et d une
majoration du tremblement physiologique par un dficit moteur minime [54].
Il sagit le plus souvent dun tremblement dattitude, rarement de repos ou
daction et dintention. Latteinte de nerfs crniens est exceptionnellement
associe. Un syndrome de Raynaud sans cryoglobulinmie est souvent
associ la neuropathie [33, 61].
Formes cliniques
Forme habituelle
Des formes atypiques ont t dcrites : avec atteinte motrice pure type
damyotrophie spinale progressive ou de polyradiculonvrite motrice pure,
parfois tableau clinique suggrant une sclrose latrale amyotrophique, ou
syndrome de Guillain-Barr.
Examens biologiques
Biopsie nerveuse
Elle peut parfois montrer des infiltrats de cellules mononucles, endo- ou
prineuraux [33]. Il existe frquemment une rarfaction importante des fibres
mylinises de gros diamtres, avec respect des fibres amyliniques. Elle
montre, dans la grande majorit des cas, des lsions nerveuses
dmylinisantes ou axonodmylinisantes. Dans les atteintes chroniques, on
peut observer une prolifration schwannienne en bulbe doignon avec
parfois hypermylinisation et aspect tomaculaire des fibres isoles. Des
lsions de dmylinisation segmentaire sont frquemment associes des
phnomnes de remylinisation. lexamen en microscopie lectronique, on
note, dans prs de la moiti des cas, un largissement de lespace entre les
lamelles de myline [65], mais cet aspect est non spcifique.
Llargissement de la priodicit des lamelles myliniques correspond un
espacement anormal des lignes denses majeures, du fait de la dilatation
rgulire des bandes claires, et intresse le plus souvent les rgions
paranodales et les spires priphriques.
Des dpts dIgM visualiss par immunofluorescence sont frquents au cours
des neuropathies dmylinisantes [65, 67]. Ils sont situs le plus souvent le long
des gaines de myline, parfois dans lendonvre.
Une atteinte axonale importante est inhabituelle dans les neuropathies
associes aux IgM bnignes. Elles peuvent tre en rapport avec une
vascularite, essentiellement dans un contexte de cryoglobulinmie [33], ou
secondaire laccumulation de matriel anormal tubulaire ou corps lamellaire
visible en microscopie lectronique.
Immunolectrophorse
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Neurologie
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volution
Les neuropathies dmylinisantes voluent le plus souvent de faon
progressive, sur plusieurs annes, avec majoration lente du dficit moteur,
sans quil y ait de diffrence nette entre les dysglobulinmies bnigne et
maligne [60].
Traitement
Il est difficile dapprcier lefficacit des traitements, tant donn la
prdominance sensitive de la neuropathie et sa lenteur dvolution avec, pour
certaines dentre elles, une stabilit spontane. Plusieurs traitements ont t
essays : changes plasmatiques, chimiothrapie et, plus rcemment,
immunoglobulines intraveineuses. Une amlioration a t observe chez
certains patients avec le chlorambucil, prfrentiellement pour des
neuropathies de survenue rcente. Les plasmaphrses sont parfois efficaces
mais le seraient moins que dans les neuropathies des gammathies IgA ou
IgG [15], lassociation dchanges plasmatiques au chlorambucil napportant
pas de bnfice supplmentaire [46]. Les immunoglobulines intraveineuses
savrent trs rarement efficaces daprs une tude contrle rcente [11]. Un
traitement est proposer aux neuropathies svres.
Le tremblement peut diminuer en cas de rgression de la neuropathie ou par
les btabloquants.
Plasmocytome solitaire
Lassociation dune polyneuropathie un plasmocytome solitaire est rare,
une cinquantaine de cas ont t rapports dans la littrature [14, 26, 51]. La
polyneuropathie permet la dcouverte dune lsion osseuse, le plus souvent
ostocondensante ou mixte lytique et ostocondensante qui sige
prfrentiellement sur le rachis, le bassin ou les ctes. La neuropathie se
prsente comme une polyradiculonvrite subaigu ou chronique. Ltude
lectrophysiologique montre un aspect de dmylinisation ou datteinte
axonomylinique. Ltude du LCR montre le plus souvent une
hyperprotinorachie. La biopsie nerveuse montre un aspect de lsions mixtes
axonales et dmylinisantes. La dysglobulinmie est le plus souvent de type
IgA- ou IgG- et est prsente dans 75 % des cas [14], elle est en gnral taux
faible et peut tre dcouverte en retard. La biopsie osseuse de ces lsions
permet de dmontrer la prolifration plasmocytaire maligne. La neuropathie
est en rgle svre, volue en quelques mois ou annes, sans traitement, dun
seul tenant vers une ttraplgie.
Le traitement de choix est lirradiation de la lsion osseuse qui permet
dobtenir une rmission clinique et hmatologique pouvant tre prolonge et
suprieure 10 ans [13]. Les corticodes seuls sont partiellement efficaces et la
chimiothrapie seule est sans effet. La rcupration motrice est lente et
progressive, avec toutefois des squelles motrices type de steppage. La
rechute de la neuropathie doit faire rechercher une rechute plasmocytaire
pouvant correspondre soit une autre localisation du plasmocytome ou une
volution vers un mylome multiple [14, 26].
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Syndrome de POEMS
Il a t dcrit en 1956 par Crow au cours dun mylome [10]. Il comporte la
fois des critres cliniques et paracliniques avec une polyneuropathie
constante, des manifestations systmiques et une gammapathie monoclonale
quasi constante. Prs de 300 cas ont t rapports dans la littrature, la
majorit au Japon. Les sujets sont le plus souvent de sexe masculin (sexratio : 2/3) et un quart dentre eux ont moins de 40 ans. La polyneuropathie
est rvlatrice dans plus de la moiti des cas. Il existe dans la moiti des cas
une gammapathie monoclonale maligne (plasmocytome solitaire ou multiple,
mylome multiple), dans un tiers des cas une gammapathie monoclonale
bnigne, parfois une augmentation polyclonale des immunoglobulines. Dans
la majorit des cas, la gammapathie monoclonale est de type IgG ou IgA et la
chane lgre de type lambda. Les lsions radiologiques correspondent le plus
souvent des lsions osseuses ostocondensantes uniques ou multiples.
Limagerie par rsonance magntique (IRM) savre particulirement utile
et sensible pour mettre en vidence les lsions rachidiennes.
Aspects cliniques
Neuropathie priphrique
Elle est constante. Il sagit gnralement dune polyradiculonvrite chronique
avec dficit moteur prdominant. Latteinte de la sensibilit superficielle est
limite en gants et chaussettes , avec une atteinte frquente de la
sensibilit proprioceptive. Il peut exister un tremblement dattitude. Plus
rarement a t rapporte une paralysie des nerfs crniens. Cette neuropathie
est gnralement svre, 60 % des patients deviennent grabataires selon une
importante srie japonaise [40].
Neurologie
Syndrome lymphoprolifratif
Le bilan rvle un plasmocytome solitaire dans un quart des cas ; plus
rarement un mylome multiple. Le plus souvent, le bilan est en faveur dune
gammapathie bnigne.
Aspects nosologiques
Le nombre de critres minimal requis pour parler de syndrome de POEMS
est pour certains auteurs de quatre [62], cest--dire, la polyneuropathie et la
gammapathie et deux autres manifestations systmiques : organomgalie,
endocrinopathie, atteinte cutane, anasarque. La frontire entre les
neuropathies associes au plasmocytome solitaire ou multiple et le syndrome
de POEMS nest pas clairement tablie. Il existe vraisemblablement un
continuum entre ces deux entits. Les formes de passage de formes
incompltes du syndrome de POEMS des formes compltes comportant
tous les lments existent. Cest le cas dune des observations princeps de
Bardwick qui comportait initialement une neuropathie, un plasmocytome
solitaire et un diabte (cest--dire trois critres) qui a volu secondairement
vers un syndrome de POEMS complet associant en plus une atteinte cutane,
une anasarque et une organomgalie [6]. Un cas de neuropathie associe un
plasmocytome solitaire a volu 18 ans plus tard lors dune rechute
mylomateuse vers un syndrome de POEMS [56].
Manifestations systmiques
Traitement
Aspects paracliniques
Dfinition, classifications
Neuropathie
Biopsie nerveuse
Elle montre gnralement un aspect de neuropathie mixte axonale et
dmylinisante avec rduction de la densit des fibres mylinises. Des
dpts dimmunoglobuline ont t parfois mis en vidence dans lendonvre
au cours dtudes dimmunomarquage optique [19], ou ultrastructural lor
collodal [2].
tude lectrophysiologique
Elle montre gnralement des aspects de dmylinisation.
Anomalies biologiques
Elles sont frquentes et varies : acclration de la vitesse de sdimentation
dans un tiers des cas [40], hmatologiques avec polyglobulie dans 12 19 %
des cas [ 4 0 , 6 2 ] , thrombocytose dans 39 % [ 1 4 ] 84 % des cas [ 6 2 ] ou
hyperleucocytose, perturbation du bilan hpatique, troubles endocriniens :
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Aspects cliniques
La neuropathie est initialement sensitive, essentiellement douloureuse
(douleurs en clair , brlures, sciatalgie). lexamen, les troubles de la
sensibilit superficielle sont le plus souvent dissocis concernant plus la
sensibilit thermoalgique que tactile. Le dficit moteur est plus tardif. Il existe
souvent une dysautonomie qui peut tre, au premier plan, responsable
dhypotension orthostatique, de troubles digestifs (troubles du transit,
gastroparsie), de troubles gnitosphinctriens, etc. Un syndrome
nphrotique, une insuffisance cardiaque peuvent accompagner la neuropathie.
Neurologie
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IgG, IgA
IgM
Bnigne
Maladie de
Waldenstrm
Dmylinisante
Sensitive ataxiante
Axonale
Polyradiculonvrite
Polynvrite
Abstention ou
Chloraminophne
Amylose ?
Plasmocytome solitaire ?
Syndrome de POEMS ?
Amylose AL ?
Bnigne
Chimiothrapie Cyclophosphamide
Aspects paracliniques
Neuropathie
La biopsie nerveuse permet de caractriser une neuropathie axonale volutive
et la prsence de dpts endoneuraux de substance amylode (fig 2). La
rarfaction des fibres nerveuses prdomine sur les fibres myliniques de petit
diamtre et les fibres non mylinises. Ces dpts sont inconstamment
retrouvs en microscopie optique, sous la forme damas congophiles. Ils sont
caractriss en microscopie lectronique par une structure fibrillaire. Ils sont
frquemment disposs autour des vaisseaux ou dans les parois des vaisseaux
de lendonvre ou du prinvre. Ils peuvent tre mis en vidence galement
dans dautres tissus : muscles, biopsie rectale, tissus adipeux abdominal.
Mylome multiple
+
Radiothrapie
ou chimiothrapie
Alkran + corticodes
Autogreffe de moelle ?
Aspects nosologiques
Le bilan tiologique des neuropathies amylodes apparemment acquises doit
comporter une immunolectrophorse srique et une recherche de protine
de Bence-Jones mais, en cas de ngativit, une tude gntique molculaire
la recherche de mutation du gne de la transthyrtine (TTR) est ncessaire.
En effet, deux tiers des neuropathies amylodes hrditaires dorigine
franaise ont une prsentation apparemment sporadique et sont secondaires
une mutation du gne de la TTR, avec une dizaine de mutations du gne de la
TTR distinctes identifies en France [1, 49].
Affection gnrale
La survie est courte de quelques annes, dautant plus quil existe une atteinte
cardiaque ou rnale. La survie alors nest que de 6 18 mois. Les patients
dcdent dinsuffisance cardiaque irrversible, ou subitement de troubles
majeurs de conduction.
Biologiques
Limmunolectrophorse srique montre une gammapathie monoclonale de
type IgG, IgA, ou une chane lgre isole parfois trs faible taux. La
gammapathie monoclonale peut tre dj connue, ou tre rvle cette
occasion. Elle peut tre bnigne (amylose AL primaire) [28, 64] ou maligne dans
le cadre dun mylome multiple [12, 57], ou dune maladie de Waldenstrm [4, 42].
La gammapathie monoclonale peut manquer dans 10 15 % des cas.
volution
Neuropathie
La neuropathie sensitive superficielle stend de faon progressive et
centripte selon un mode ascendant. Plus tard, le dficit moteur apparat la
partie distale des membres infrieurs pouvant raliser une ttraplgie
dextension centripte. Un dficit moteur parfois asymtrique voquant une
atteinte multinvritique et mme un syndrome de la queue de cheval a t
dcrit. Le syndrome du canal carpien est prsent dans 25 % des cas. Les nerfs
crniens sont rarement touchs [63].
Traitement
Un traitement au long cours (fig 3), comportant Alkrant et prednisone,
permet daugmenter la survie des patients et savre suprieur la
colchicine [32]. Une chimiothrapie intensive par melphalan fortes doses et
autogreffe de cellules souches priphriques est actuellement en cours
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Neurologie
des nerfs sensitifs ont t dcrits. Les rares vrifications autopsiques de tels
cas ont montr soit des lsions typiques de SLA soulevant le problme dune
coexistence fortuite [58], ou parfois une infiltration lymphoplasmocytaire des
racines ou de la leptomninge, endoneurale proximale sans dgnrescence
du faisceau pyramidal [3]. Il sagissait, dans huit des 12 cas dcrits par Bady et
al, de syndromes lymphoprolifratifs malins ; latteinte bulbaire y tait rare,
avec parfois lapparition secondaire de troubles sensitifs. Dans ces cas, une
amlioration aprs chimiothrapie na t quexceptionnellement
rapporte [3].
Rfrences
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