Instruction

Doc. N° : IGYO021B
Date :30/01/2018

Gynéco-obstétrique Retard de croissance intra-utérin Page : 1 / 4

Référence à la procédure PGY024:

VALIDATION :
Chef de service
PR. DETAYRAC
ONT PARTICIPE A L’ELABORATION DE CE DOCUMENT :
Rédacteur(s) Vérificateur(s)
 S.VIREBAYRE SF Coordinatrice
 A.PETROFF Cadre de pôle  PR. V LETOUZEY Gynecologie
Obstétrique
Définition / biométrie fœtale échographique :

< 10ème percentile = RCIU modéré

< 3ème ou 5ème percentile = RCIU sévère

1) Diagnostic

a) Hauteur utérine : ¤ sensibilité = 85 % ( v. 70 % pour l'échographie)

¤ de 16 à 32 SA = nb de SA – 4 cm

b) Echographie: biométries / courbes de référence

 estimation de poids fœtal (PFE)

dans tous les cas, suspecter un RCIU sévère devant :

- une HU < de plus de 4 à 5 cm / terme
- un PFE < 3ème percentile

2) Bilan : après élimination d'une erreur de terme

a) Bilan maternel

 Interrogatoire
- taille des parents
- rechercher un terrain vasculaire +++
* ATCD familiaux de trouble de la crase sanguine
*ATCD évoquant une thrombophilie ( toxémie antérieure, phlébite….)
- terrain et antécédents obstétricaux
- tabagisme

 Déroulement grossesse
- Echo T1
- MSM ( Marqueurs sériques maternels)
- Echographie morphologique antérieure

 Clinique
- HTA patente et contexte vasculo-rénal
- Dynamap

 Bilan biologique : NFS , bilan d'hémostase, bilan hépatique, fonction rénale

Sérologie CMV

 Echographie - doppler des artères utérines ( prédiction de survenue d'un accident)

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b) Bilan fœtal

 Echographie morphologique par Echographiste entraîné

 Contrôle biométrie et PFE
 Eventuellement Score de Manning
 Liquide amniotique ( / oligoamnios ) (cf protocole échographique spécifique)

 Dopplers :
- ombilical = reflet des échanges materno-fœtaux ( potentiel de croissance )
- cérébral = degré d'épargne cérébrale
Vasodilatation pour conserver le débit en cas d'hypoxie
+ index cérébro-placentaire
- veineux = prédiction de SFA à très court terme

 En fonction du bilan, et de la sévérité  avis du Centre de DPN pour amniocentèse

- Echographie morphologique Diagnostic
- Caryotype fœtal (en privilégiant les méthodes rapides, surtout si fin de grossesse)
- PCR : CMV

3) Traitement
Il n’existe pas de traitement curatif du RCIU en dehors du : Repos et de la diminution intoxication tabagique
Pour les RCIU modérés : la surveillance ambulatoire est possible
- ERCF 2 x/ sem
- echo tous les 15 j

L’hospitalisation est systématique si :

- hypotrophie sévère < 5ème percentile
- HTA ou pré éclampsie
- altération du bien être fœtal

 transfert in utero en Maternité niveau II ou III selon le terme,

le PFE, et l 'association avec une pathologie
+ information patiente / Obstétricien et Pédiatre

4) Surveillance : après maturation fœtale, si < 34 SA

- 2 ou 3 ERCF / jour, mais quand  anomalies, il est souvent trop tard

 intérêt de l'analyse automatisée du RCF avec mesure de

la variabilité à court terme (VCT)
semble être le meilleur critère pronostique +++
. Valeur normale moyenne # 7,8 ± 3 ms
. Mortalité et morbidité, si VCT < 3 ms
Surveillance echo

 - Doppler ombilical, si anomalie => Doppler cérébral +/- doppler veineux

+ index de LA
- Biométrie 1x / 15 jours, si possible par le même échographiste

C'EST UN DEFAUT DE CROISSANCE = NOTION DYNAMIQUE ET EVOLUTIVE

5) Critères d’extraction
 définis au sein d'une équipe multidisciplinaire ( G.O .et Néo-natologiste.)
 fonction de :
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a) critères maternels
 pré-éclampsie
 Helpp syndrome

b) critères fœtaux
 Terme
 Sévérité du RCIU
 Potentiel de croissance ou stagnation
 Dopplers fœtaux
 Mesure de la VCT

 extraction si anomalie du Doppler cérébral si VCT < 3 et si possible avant anomalies du RCF standard
(rythme plat, décélérations)

6) Mode d'accouchement
selon : - terme
- résultat hémodynamique

 dans un centre équipé pour la prise en charge pédiatrique …

(niveau III avant 34-35 SA)

¤ Voie basse acceptée : +/- déclenchement à 32 - 34 SA avec

- RCIU modéré
- Présentation céphalique

. surveillance fœtale +++

. assistance facile à l’expulsion par spatules
(Pas de prostaglandines si RCIU sévère)

¤ dans les autres situations  césarienne +++

¤ dans tous les cas : - organiser la prise en charge pédiatrique
- examen anatomopathologique du placenta

7) CAT ultérieure
- Risque de récidive : 20% des cas
- RCIU avec toxémie modérée : 10% de récidive
- RCIU précoce et sévère vasculaire : 30 à 40% de récidive

¤ Revoir la patiente
¤ Effectuer une synthèse du dossier
¤ Conseils pour les grossesses ultérieures :
- sevrage tabac +++ / prendre RV avec tabacologue
- à 3 mois : bilan hématologique ( recherche de thrombophilie) si RCIU < 5ème percentile

Traitements préventifs :

 aspirine +++ 100 à 160 mg/j

- à débuter précocement (<15 SA) … 10 - 12 SA

- pas de consensus sur la date d’arrêt ( au + tard jusqu’à 35 SA)

 HBPM : seule ou en association avec aspirine

- si anomalies hématologiques
( thrombophilie, Ac circulants…..)
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CAT devant un RCIU

Echo / dopplers utérin, ombilical / Manning

RCIU modéré
Tout est normal Doppler ombilical pathologique

Arrêt de croissance, Manning pathologique

Surveillance

RCIU sans gravité RCIU avec signe de gravité

surveillance simple
< 34 SA niveau III > 34 SA
(corticoïdes)

< 27 SA 27 – 32 SA > 32 SA

Pronostic sombre Extraction accouchement

(corticoïdes) (déclenchement
ou césarienne)
selon conditions obstét
(Discussion cas/cas
abandon thérapeutique ?)