RCIU

1) Définition
Petit poids pour âge gestationnel : PAG
Poids fœtal estimé < 10ème percentile ou PA <10ème percentile = PAG
Poids fœtal estimé < 3ème percentile ou PA < 3ème percentile = PAG Sévère = RCIU

Retard de croissance utérin RCIU =

- Poids fœtal estimé < 3ème percentile ou PA < 3ème percentile
- Ou PAG + infléchissement de la croissance à 3 semaines
- Ou PAG + anomalies des doppler fœtaux
- Ou PAG + altération du bien être Fœtal (oligoamnios, diminution des MAF)
- Défaut de la croissance à trois semaines sans PAG

2) Bilan étiologique
a) Vérifier la date de début de grossesse
-Datation sur la LCC de l’échographie 1e trimestre ou sur la date de la ponction FIV
-Au-delà du 1er trimestre => datation avec le PC

b) Bilan maternel
¤ Interrogatoire :
- Conjoint : Age, taille, antécédents notables
- Patiente : Age, taille, poids, IMC
- ATCD familiaux :
ATCD de pré éclampsie, RCIU, ou de thrombophilie (MTEV)
- ATCD médicaux à risque de trouble vasculo placentaire :
HTA, diabète preexistant, LEAD, SAPL, MTEV…
- ATCD obstétricaux : gestité et parité, poids de naissance des 1ers enfants,
Maladie vasculo placentaire : PAG, RCIU, Pré éclampsie…
Récupérer examen anatomo pathologie du placenta si possible
- Prise de Toxique : Tabac, Cannabis, Alcool

¤ Déroulement de la grossesse
Dépistage du 1 trimestre (Echographie T1, et marqueurs sérique Trisomie 21)
Echographies antérieures : Biométries (percentile), morphologie, doppler utérins,
⇨ Faire les courbes de croissance
Recherche : HTA / Infection / Dénutrition / Anémie
⇨ Orientant vers une cause vasculo placentaire

¤ Clinique : Recherche
● HTA

● Protéinurie (BU)

¤ Bilan biologique :
● Bilan Pré éclampsie : NFS, TP, TCA, Fibrinogène, Ionogramme urée créatinémie, ASAT
ALAT, GGT phosphatase alcaline, Uricémie, haptoglobine, Protéinurie, rapport protéinurie sur
créatininurie
● Sérologie CMV (si IgG + et IgM négatif) => faire sérologie comparative sur 1 e sérum de
grossesse disponible pour éliminer une séroconversion CMV durant la grossesse
 ● Marqueurs de la pré éclampsie (SFTL1 / PLGF)

● Recherche APL (recherche Anticoagulant circulant lupique, Ac Antibéta2GP1 et Ac Anti

cardiolipine)
● Recherche de toxiques urinaires
C) Bilan Fœtal
1/ Échographie :
Biométries
Doppler fœtaux :
● Ombilical = reflet des échanges materno-fœtaux (potentiel de croissance)
En péri vésical, si anormal en cordon libre
Anormal si IP > 95 ème percentile, ou diastole nulle ou reverse flow
● Cérébral = recherche vasodilatation pour conserver le débit cérébral en cas
d'hypoxie
Au niveau de l’artère cérébral moyenne
Anormal si IP < 5 ème percentile => signe de vasodilatation cérébrale
Calculer de Rapport cerebro/placentaire (IR ou IP cerebral/ IR ou IP ombilical)
Anormal si RCP<1 => redistribution cerebro-placentaire
● Ductus venosus= reflet fonction cardiaque fœtale
Coupe sagittale médiane
Anormale si IPV >95ème percentile ou onde a négative
● Doppler utérin : si anormaux en faveur d’une étiologie vasculo placentaire

⇨ IP > 95 ème percentile et Recherche notch protodiastolique

Liquide Amniotique : Mesure de la plus grande citerne
Placenta : localisation, aspect, insertion du cordon

2/ Échographie de référence :
Pour tous les PAG < 3ème percentile avant 34 SA
Pour tous les PAG <10ème avant 30 SA en l’absence d’une orientation vasculo placentaire

3/ Avis CPDPN :
PAG < 3ème p avant 34 SA sans étiologie vasculoplacentaire retrouvé
PAG précoce et sévère
PAG + Anomalies morphologiques
PAG + Liquide amniotique augmenté
PAG et séroconversion CMV

⇨ Discussion Amniocentèse :
o QF PCR, Caryotype, ACPA, PCR CMV (si Sérologie CMV +)
o +/- Délétion 4p
o +/- dosage du cholestérol pour rechercher un syndrome de Smith-Lemli-Opitz (SLO)
o +/- panel de gènes, exome…

3) Traitement
Il n’existe pas de traitement curatif du PAG/ RCIU en dehors du :
Repos, bonne hygiène de vie : Arrêt des toxiques, équilibration alimentaire
 4) Surveillance des PAG /RCIU :

En Hôpital de jour ou Exploration fonctionnelle avec :

- Consultation obstétricale avec recherche Signes fonctionnels de PE
- TA et BU
- +/- Bilan de pré éclampsie et sFlt/PlGF

- ERCF avec VCT

- Echographie :
Biométries avec calcul EPF et réalisation des courbes de croissance
Liquide Amniotique (mesure de la plus grande citerne)
Doppler Fœtaux (ombilicaux et cérébraux)
Doppler Veineux par opérateur entrainé avant 32 SA si diastole nulle ou reverse flow
au doppler ombilical : recherche onde a négative ou IP augmenté >95 ème p => Reflet de la
fonction cardiaque dans un contexte d’hypoxie

Fréquence de la surveillance:

DO CAT initiale Surveillance Prise en charge

Lieu de Contrôle de la
Doppler RCF SF dom/HAD Prise en charge
surveillance croissance

toutes les 3 1 fois par

3- 10e Explo toutes les 3 semaines 1 fois par semaine
semaines semaine
DO normal

toutes les 2 1 fois par semaine 1 fois par

<3ep Explo toutes les 2 semaines
semaines (VCT) semaine

Poursuite de la
si HAD: 1 fois surveillance si stable.
Explo
1 fois par semaine par semaine Hospitalisation si cassure
3- 10 ep ou toutes les 2 semaines 1 fois par semaine
(VCT) pour RCF et de la courbe de croissance
HAD
Doppler ou ARCF
<32SA DO IP > 95
ep SF dom 1 fois
Explo par semaine ou
2 fois par semaine
<3ep ou toutes les 2 semaines 1 fois par semaine HAD 2 fois par
(VCT)
HAD semaine pour
RCF et Doppler

-Hospitalisation jusqu’a
Diastole tous les 48 h à 3
naissance
nulle ou Hospitalisation fois par semaine
toutes les 2 semaines 1 VCT / jour - -CTC
reverse Type 3 avec mesure du
-MgSO4 avant
flow ductus venosus
accouchement

> 32 SA toutes les 3 1 fois par Poursuite de la

3- 10e Explo toutes les 3 semaines 1 fois par semaine
semaines semaine surveillance si stable.
DO normal Hospitalisation si cassure
Explo toutes les 2 2 fois par de la courbe de croissance
<3e toutes les 2 semaines 2 fois par semaine ou ARCF
ou HAD semaines semaine

DO IP > 95 SF dom 1 fois

ep Explo par semaine ou
2 fois par semaine
3- 10 ep ou toutes les 2 semaines 1 fois par semaine HAD 2 fois par
(VCT)
HAD semaine pour
RCF et Doppler

<3ep HAD toutes les 2 semaines 2 fois par semaine tous les 48 h à 3 HAD 3 fois par
ou avec recherche fois par semaine semaine pour
Hospitalisation d'anomalie du (VCT) RCF et Doppler
pour surveillance Doppler cérébral
 Diastole CTC
nulle ou tous les 48 h à 3 Naissance >32SA si DO=RF
Hospitalisation toutes les 2 semaines 1-2 VCT / jour -
reverse fois par semaine Naissance 32-34SA si
flow DO=0

6) Prise en charge des PAG / RCIU sévère <3ème percentile avant 32 -34 SA
Avant 32 SA : L’impact de la prématurité induite est majeur et justifie d’envisager un
traitement conservateur même en cas de Doppler ombilical pathologique (grade B).

a) Lieu de la prise en charge :

Prise en charge essentiellement en externe avec surveillance aux Explorations
fonctionnelles (+SF dom) ou en HAD

L’hospitalisation sera systématique si :

Arrêt de la courbe de croissance
Anomalie doppler fœtaux : diastole nulle ou reverse flow du doppler ombilical
Altération du bien être fœtal : oligoamnios, diminution des MAF
Signes maternels d’HTA ou de pré éclampsie

b) Prise en charge en hospitalisation :

⇨ transfert in utero en Maternité niveau II ou III selon le terme (< 32- 34SA ), le PFE
(<1500g), et l'association avec une pathologie maternelle
Prise en charge à l’entrée en Hospitalisation :
- Bilan maternel : Recherche Signe Fonctionnel de pré éclampsie
- TA et BU
- VCT
- Echographie de croissance, doppler fœtaux, liquide amniotique, bien être fœtal
- Bilan de Pré éclampsie à l’entrée avec rapport protéinurie sur créatininurie
- Marqueur de la pré éclampsie (SFLT/PLGF)
-Compléter le bilan étiologique en fonction de la clinique (CMV, SAPL, bilan
nutritionnel)

Réalisation d’une corticothérapie anténatale si extraction envisager avant 34 SA

Faire une consultation pédiatrique et anesthésiste
Organiser une échographie diagnostique si non faite.

b) Critères d’extraction :
Avant 32 SA : (Essai TRUFFLE et RPC preeclampsie severe)
Pré éclampsie sévère avec critères de gravité
VCT <3ms (entre 29-31SA+6j) ou <2.6ms (entre 26-28SA+6j)
RCF micro oscillant <5 bpm > 40 min ou décélérations répétées spontanées
Ductus Venosus : onde a négative ou nulle

Entre 32 et 34 SA:
Doppler ombilical avec reverse flow

A 34 SA:
Doppler ombilical avec diastole nulle
 Prééclampsie sévere

Voie d’accouchement identique (VB ou césarienne)

Réaliser une prévention de la paralysie cérébrale par perfusion IVSE de Sulfate de
magnésium au moment de la décision d’extraction fœtale avant 32SA (4g en 20 min, puis
1g/h jusqu’à l’accouchement (max=12h).
Envoyer le placenta en anatomopathologie (avec information sur l’existence d’un PAG
sévère et précoce, le poids de naissance et le terme) : recherche villite et intervillite

7) Prise en charge des PAG / RCIU <10ème p après 34 SA

a) Surveillance
cf Tableau précédent

b) Critères d’extraction :
A Partir de 34 SA si :
Arrêt croissance
DO : Diastole nulle ou reverse flow sur DO
Signe maternelle de pré éclampsie

Pas dépassement terme :

PAG <10ème p

PAG 34 SA

RCIU :
Arrêt croissance Naissance
DO : diastole nulle / RF

PAG 3- 5e PAG > 5e p

PAG< 3e

Infléchissement
Inflechissementde la Infléchissement
croissance
croissance croissance
IPIPDO
DO> >95e
95 ep IP DO > 95 ep
IPIPACM
ACM< <5ep
5ep IP ACM < 5ep

Oui Non Oui Oui Non

Non

Hospitalisation pour Naissance Naissance

Naissance Naissance Naissance
surveillance A partir 37 SA 41 SA
37 SA 39 SA A partir 37 SA
Naissance à 36SA

Modalités d’accouchement
Dans ce contexte, la voie d’accouchement tiendra compte des caractéristiques maternelles
et obstétricales (parité, utérus cicatriciel, indice de masse corporelle (IMC), conditions
locales cervicales) (grade C).
Un accouchement voie basse est possible.
Réaliser un Enregistrement cardiaque continu durant le travail. Avec un délai
intervention plus rapide que dans une situation normale.
 Un déclenchement voie basse selon les modalités habituelles peut être réalisé.
Un déclenchement par ballon ou prostaglandines est possible avec un
enregistrement prolongé du rythme cardiaque fœtal, et remise du rythme cardiaque
fœtal dès l’apparition de contractions utérines douloureuses.
Un accouchement de siège est possible si mise en travail spontané et PAG.

Informer l’équipe de pédiatrie avant de débuter le déclenchement ou si mise en travail

spontané d’un PAG
En cas de PAG, envoyer le placenta en anatomopathologie avec demande détaillant
l’existence du PAG, le poids de naissance et le terme.

8) CAT ultérieure
- Risque de récidive

¤ Revoir la patiente en consultation post partum

¤ Effectuer une synthèse du dossier :

Calcul du percentile du poids naissance avec courbe Audipog Customisé
Récupérer examen anatomopathologique du placenta

¤ Conseils pour les grossesses ultérieures :

Sevrage tabac +++ et des toxiques
Objectif IMC avant la grossesse entre 18 et 30, et respecter les recommandations
OMS pour la prise de poids durant la grossesse.
Délai de 18 à 23 mois entre 2 grossesses

¤ Bilan:
- Si RCIU précoce et sévère (<3e avant 34 SA) : faire recherche SAPL (anti coagulant
circulant lupique, anti cardiolipine, anti B2GP1)
- Pas d’indication à un bilan de thrombophilie

Traitements préventifs :
🡲 Aspirine +++ 160 mg/j le soir (si RCIU < 5e p ou ATCD pré éclampsie<34SA)
à débuter précocement (<16 SA) et à arrêter à 36SA

🡲 HBPM préventif :
En association avec l'aspirine si SAPL ou intervillite placentaire (+/-
Corticoides et Plaquenil)

Promouvoir le dépistage combiné de la pré éclampsie au 1e trimestre pour les futures

grossesses