Q 67 : CONDUITE A TENIR DEVANT UNE DÉCÉLÉRATION EN SALLE D’ACCOUCHEMENT

INTRODUCTION :

- La cardiotocographie est la méthode de surveillance fœtale de référence.

- Ses avantages sont multiples : simplicité d’utilisation, excellente sensibilité et valeur prédictive
négative de l’asphyxie néonatale, preuve médico-légale.
- Son inconvénient principal est sa faible spécificité.
- L’interprétation du Rythme Cardiaque Foetal (RCF) ne peut se faire qu’en présence de l’activité
utérine.
- Le RCF est aussi variable selon le terme et l’activité du fœtus, l’existence d’une pathologie
fœto-maternelle surajoutée. La période du travail est celle qui est la plus à risque.

DIAGNOSTIC ET DEFINITION :
DEFINITION :
- Les ralentissements (ou décélérations) sont le plus souvent en relation avec les contractions
utérines. Leur amplitude est supérieure à 15 bpm et leur durée supérieure à 15 secondes mais
inférieure à deux minutes.
- Les ralentissements sont quantifiés par l’amplitude (différence entre le rythme de base et le nadir
exprimés en bpm) et/ou le nadir seul et par leur durée en secondes.
- Les ralentissements sont dits répétés s’ils surviennent lors d’une contraction utérine sur deux ou
plus.
- Les ralentissements sont classés en :
1. Ralentissements épisodiques ou DIP 0 : Sans relation avec les CU d’qamplitude <30 bpm et
durée < 30 secondes, pas de valeur pathologique
2. Les ralentissements précoces : pente progressive débutent et finissent avec les contractions
utérines.
3. Les ralentissements tardifs : pente progressive, ils sont décalés par rapport à la contraction
utérine et persistent après la contraction (aire résiduelle).
4. Les ralentissements variables : ont une pente initiale rapide et abrupte (< 30 s), et sont
variables dans leur chronologie et leur aspect. Ils sont soit typiques (accélération,
décélération, accélération) ou atypiques.
5. Les ralentissements prolongés : durent entre deux et dix minutes au maximum, leur pente
est souvent abrupte et leur chronologie variable.
DIAGNOSTIC :
● Interrogatoire : diminution des mouvements actifs fœtaux rapportés par la maman,
métrorragie, douleur utérine intense en coup de poignard révélant un HRP.
● Examen clinique : Éliminer un HRP : absence d’utérus dure contracté, abdomen en coup de
poignard.
● ERCF : pose le diagnostic du type de décélération qui doit être corrélé au tocogramme +
anomalies de base (tachycardie ou bradycardie) et la variabilité.
● Rédiger la feuille de lecture.
● Echographie : apprécier le poids, RCIU
● Doppler ombilical : dépister une hypoxie par redistribution du flux cérébral
● Diagnostic étiologique : PE, diabète gestationnel, PP, cordon court, RCIU, DFP, travail long,
bosse sero-sanglante, dystocie de démarrage, ventouse, forceps, expression, TV répétitif.

CONDUITE À TENIR :
*La prise en charge se fait en fonction du risque d’acidose

1. Tracé Normal :
Entre 110 et 160 bpm
variabilité > 5bpm
Réactif sans ralentissement
2. Risque faible d’acidose :
● Variabilité ≤ 5 bpm < 40 min
● Ralentissements Précoces
● Ralentissements Prolongé < 3 min
● Ralentissements Variables typiques non sévères
● Bradycardie modérée 100-110 bpm
● Tachycardie modérée 160-180 bpm
➔ CAT :
a. Tenter une action correctrice :
*Décubitus latéral gauche
*Utiliser de faibles doses d’ocytociques en respectant les délais d’augmentation/si hyperactivité
utérine : arrêter la perfusion
*Oxygénation maternelle
*Remplissage vasculaire
*Si saignement accompagné d’une douleur continue ou intermittente : penser à un HRP
*Si la patient présente des signes d’infection(fièvre, leucorrhée nauséabonde) : ATB
b. Si persistance des anomalies :Moyens de surveillance de 2ème ligne
1)pH du scalp : moyen de référence
-En pratique :
○ si pH entre 7,25 et 7,30 : à renouveler dans les 30 mn,
○ si pH entre 7,20 et 7,25 : la naissance doit avoir lieu dans les 30 mn
○ si pH >7,20, extraction en urgence
2)Lactates au scalp :Si pas de pH possible, peut être utilisé en 2 ème ligne
3)Oxymétrie : si membranes rompues
4)ECG fœtal
3. Haut risque d’acidose :
● Ralentissement tardif
● Ralentissement variable
● Ralentissements prolongés répétés et accélération absentes
● Variabilité ≤ 5 bpm
● Variabilité ≤5 bpm inexpliquée > 60
● Rythme sinusoïdal vrai >10 min
➔ CAT :
*Extraction rapide : voie basse ou césarienne
*Possibilité de moyens de surveillance de 2ème ligne : MAIS SANS RETARDER L’EXTRACTION

4. Risque majeur d’acidose :

● Bradycardie sévère
● Séquence de Hon
● Ralentissements tardifs répétés
● Ralentissements variables sévères répétés
● Ralentissements prolongés répétés
● Bradycardie sévère
➔ CAT : Extraction immédiate
5. Accueuil du Nv né : Prévenir le pédiatre d’avance + mesures de réanimation nécessaires
6. Bilan a posteriori pour trouver la cause : GAJ, bilan vasculo-renal, rechercher une HTA etc…