Mycétomes

I-Introduction
Les mycétomes sont des pseudo-tumeurs granulomateuses, souvent polyfistulisées, d’origine
mycosique ou actinomycosique, provoquées par la prolifération des agents infectieux au sein des
tissus mous et osseux.
Cette pathologie est caractérisée par la formation d’abcès s’ouvrant à la peau par des fistules
souvent nombreuses. De ces fistules s’échappent un pus contenant des grains parasitaires
Ces grains constituent l’élément caractéristique de la maladie
Les mycétomes présentent un développement d’allure chronique et un caractère inflammatoire Ils
sont non contagieux et d’évolution lente
II- Historique
-1842 : le docteur Gill décrivit la tumeur à Madura (Inde) ;
-1860 : Van Dyke Carter créa le terme de “ mycétome ” ; et démontra une étiologie fongique
-1894 : Dantec décrivit le premier cas au Sénégal et soupçonna l’importance du climat dans la
répartition de la maladie

En Algérie:
-1892: 1er cas décrit par Geny et Vincent.
-1921: Dr Montpellier a démontré que le Nombre de cas a doublé.
-1927: identification du 9eme cas à Oran.
-1934: 3 nouveaux cas à A,madurae (Rélizane)
-1995: 3 nouveaux cas à el-Taref , 2 cas à Madurella mycetomi et le 2éme à actinomycètes à
grains blancs.
-2004: 3 nouveaux cas à grains noirs et à grains blancs à Adrar et Tamanrasset.
-2005: 1 nouveau cas à A.madurae chez une patiente originaire de tamenrasset.

III. Epidémiologie

1/Agents étiologiques : Peuvent être répartis en deux groupes distincts :

❖ Champignons: des microorganismes eucaryotes

❖ Bactéries Actinomycètes: organismes procaryotes :

2 /Classification : basée sur la couleur des grains (utile en pratique sur le terrain) :
- Grains noirs :sont d’origine fongique.
- Grains rouges : sont d’origine actinomycosique (Actinomadura pelletieri).
- Grains jaunes ou blancs : fongiques ou actinomycosiques.

-Dans les Mycétomes fongiques,les grains sont :

Constitués de filaments fongiques (eumycètes) de 3 - 4 µm de diamètre souvent vésiculeux
Souvent avec cellules périphériques hypertrophiées, vésiculaires (de 15 µm ou plus)
Souvent de grande taille dans les lésions

- Dans les Mycétomes actinomycosiques, les grains sont :

Constitués de filaments bactériens (aérobies, classe actinomycètes) ramifiés de 1 µm
Généralement visibles à l’œil nu à l’exception de ceux de Nocardia sp.

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 Eumycétome Actinomycétome
Couleur du grain
Blanc à Jaune à
Blanc à jaunâtre Noir Rouge
jaunâtre marron
Acremonium Corchiobolus specifer Actinomadur Streptomyc Actinomadu
falciforme Corynespora cassicola a madurae es ra pelletierii
Acremonium kiliense Curvularia geniculata somaliensi
Acremonium recifei Curvularia lunata s
Aspergillus nidulans Exophiala jeanselmei Nocardiopsi
Cylindrocarpon Exserohilum rostrata s
destructans Fusarium solani var. dassonvillei
Fusarium oxysporum coeruleum Grain non visible à l’œil nu
F. solani var. minus Leptosphaeria senegalensis Nocardia asteroides
Neotestudina rosatii Leptosphaeria tompkinsii N. brasiliensis
Phialophora Madurella grisea N. farcinica
cyanescens Madurella mycetomatis N.otitidiscaviarum
Polycytella hominis Plenodomus avramii
Pseudallescheria Pseudochaetosphaeronema
boydii larense
Pyrenochaeta mackinnonii
Pyrenochaeta romeroi

Distribution géographique et influence climatique :

-Les mycétomes sont communément rencontrés dans les régions tropicales et subtropicales
-Les mycétomes ne semblent surtout apparaître que sous des climats tropicaux caractérisés par
l’alternance d’une longue saison sèche et d’une saison pluvieuse courte et humide
-On distingue schématiquement trois grandes zones d’endémie :

L’Afrique nord tropicale d’où provient le plus grand nombre de cas

Les mycétomes sont fréquents : le Sénégal, le Mali, le Niger, le Tchad, le Soudan, la Somalie et la
Mauritanie

L’Amérique latine : la maladie sévit surtout au Mexique, au Venezuela, et également au Brésil

L’Inde où fut décrite pour la première fois la maladie

En dehors de ces grandes zones d’endémie, il existe d’autres foyers (régions plus tempérées) :
• Aux USA, où les cas rapportés viennent surtout des états du sud
• Au Moyen-Orient, en Orient : Arabie Saoudite, Thaïlande
• En Europe, de manière sporadique : Bulgarie, Roumanie, Albanie, Itali
En Algerie du nord prédomine Actinomadura madurae,
En Afrique subsaharienne humide (sud de la Côte d’Ivoire, Nigeria, sud du Cameroun, Congo) il
s’agit surtout de mycétomes à Nocardia sp. et à grains fongiques blancs

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Habitat :
Les agents étiologiques des mycétomes vivent en saprophyte dans le sol et sur les végétaux des
zones d’endémies
Source d’infection :
Le mycétome se développe après un ou plusieurs traumatismes inoculant l’agent pathogène :
-Les piqûres par les épineux Acacias
-par outils, pierres,
- arêtes de poissons,
- morsures de serpents,
- piqûres d’insectes,
-coups de pied d’animaux
- griffures de chats ont été également incriminés

Profession :
Les mycétomes touchent les ruraux : agriculteurs, cultivateurs. Les personnes ayant de 20 à 45
an, Marchant pieds-nus .Dormir et s’asseoir à même le sol.

Localisations :
Les mycétomes peuvent avoir plusieurs localisations, celles touchant les extrémités étant les plus
fréquentes.
Parmi les extrémités, le membre inférieur se trouve être le plus souvent atteint.
Cependant ceci n’est pas une règle absolue, car la topographie varie d’un site géographique à un
autre.
Les différences entre pays peuvent s’expliquer par les différents modes de vie :
Les formes podales sont moins fréquentes au Mexique, les mexicains marchant rarement pieds
nus et portant au moins des sandales
La localisation fréquente au niveau du tronc semble liée au mode de portage de charges lourdes
sur le dos avec appui sur le front ou sur le sternum
❖ Localisations podales : Les pieds sont la localisation préférentielle des mycétomes
Localisations extra-podale du membre inférieur
❖ La jambe : la jambe peut également être touchée, les mycétomes de la face antérieure
envahiront rapidement le tibia
Des localisations au mollet ont été également décrites
❖ Le genou : certains mycétomes peuvent siéger au niveau de la rotule
Cette forme est particulièrement grave car l’atteinte osseuse est généralement de règle
❖ La cuisse : le mycétome de la cuisse est souvent très évolué, cette localisation est donc
très grave car l’extension ascendante pourra intéresser le Périnée ou la région fessière
Les Formes localisées au membre supérieur  sont beaucoup plus rares
❖ Les mains : L’envahissement osseux est fréquent

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 ❖ Formes localisées à la tête et au cou  : Ces localisations sont peu fréquentes, La nuque,
le cuir chevelu, le visage, les paupières peuvent être atteintes

IV Clinique :
Cette maladie évolue en plusieurs phases, L’évolution, toujours lente, varie en fonction des
patients
Cependant, dans les deux cas, la maladie évolue presque toujours vers une aggravation
progressive, plus ou moins rapide
Inoculation :La lésion initiale passe souvent inaperçue
Incubation :La maladie se manifeste après une longue période d’incubation : plusieurs mois et
souvent plusieurs années
Phase d’adaptation :Les premiers symptômes d’un mycétome sont mal connus
Il y a tout d’abord une sensation d’inconfort et une petite douleur au point d’inoculation
La lésion initiale présente un léger gonflement, de quelques millimètres de diamètre, ferme,
élastique et indolore, Puis un nodule sous-cutané de quelques centimètres de diamètre qui adhère
à la peau et parfois aux tissus profonds apparaît
- la lésion peut avorter et évoluer sous la forme d’un petit nodule granulomateux puis fibro-
scléreux, centré par une petite masse fongique
Phase de prolifération : Après plusieurs mois, l’infection se propage dans le tissu sous-cutané
formant une large plage d’induration
De nombreux abcès se forment, connectés par des sinus
Ces sinus peuvent aboutir à la surface de la peau par des fistules qui laissent couler une sérosité
qui peut être séro-sanglante, séro-purulente ou purulente.
Phase de dissémination
Le mycétome s’étend en profondeur, atteingant l’os qu’il lyse ,creusant de larges géodes
irrégulieres
Tous les agents sont ostéophiles à des degrés divers
L’atteinte ganglionnaire est rare.
Les mycétomes fongiques se distinguent des mycétomes actinomycosiques par:

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 V Diagnostic des mycétomes

Diagnostic clinique :
Le diagnostic de mycétome ne pose généralement aucun problème en zone d’endémie.
Malheureusement le malade est vu le plus souvent à un stade déjà avancé de la maladie.
L’interrogatoire permet de retrouver parfois un antécédent de traumatisme.
Le diagnostic de pied de Madura est évident : énorme pied déformé par des nodules sous-cutanés
fistulisés à la peau
Radiographie : Quelque soit le stade évolutif et le siège du mycétome, un bilan d’extension
s’impose ; il s’agit avant tout de la recherche d’une atteinte osseuse
L’échographie : L’échographie peut se révéler très performante dans l’exploration des
mycétomes, Les grains, la réponse inflammatoire, les granulomes donnent des images
échographiques caractéristiques
Il est possible de surcroît, de distinguer, d’après les images obtenues les mycétomes fongiques
des actinomycétomes
Enfin, les examens échographiques permettent de donner de précieux renseignements sur
l’extension du processus

Dans certains centres hospitaliers, où il est impossible de réaliser des examens mycologiques et
anatomopathologiques, cette technique est particulièrement utile
La tomodensitométrie et la résonnance magnétique: Ces deux méthodes se sont révélées
aussi performantes pour juger de l’extension du processus dans les tissus mous. Ces deux
techniques sont trop onéreuses

Diagnostic biologique :
Prélèvement : pus, sérosités, biopsies, grains qui posent le diagnostic :

Examen microscopique : indispensable (Nocardia : grains invisible à l’œil nu)

Etude morphologique des grains (pus) → écrasement entre lame et lamelle avec KOH à 10 %.
La dimension des filaments, l’aspect morphologique, et la pigmentation conduisent à la
différenciation des mycétomes fongiques et des mycétomes actinomycosiques
Mise en culture : voir ci dessus

Culture
Eumycétomes actinomycétomes
Lavages préalables des grains au sérum physiologique (tubes à essais) →se débarrassé des débris cellulaires et du
pus
sérum physiologique + antibiotiques : sérum physiologique sans ATB
-gentamicine (400 µg/ml) ou pénicilline G (20
U/ml)
-streptomycine
(40µg/ml)/chloramphénicol(50µg/ml)
½ d’isolement : déposés le maximum de grains (tous ne sont pas viables) unpar un à 2 cm de distance à la surface
des géloses (tube) : éviter la boîte de Pétri →séchage (croissance est lente surtout au démarrage)
⮚ Sabouraud glucosées à 2 % + ATB ⮚ Sabouraud glucosées à 2 % sans ATB,
(chloramphénicol - gentamicine)
⮚ Lowenstein-Jensen,
⮚ Il faut éviter l’actidione qui, peut inhiber
⮚ géloses peptonées ordinaires nutritives,
son début de croissance
(risque de dvpt de contaminant)→ inhibée la pousse

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 ⮚ grain invisible à l’œil nu→ ensemencé le pus /
sérosité en stries.
cas de grains blancs → lorsque le doute subsiste, il faut ensemencer sur tous les milieux précédents
incuber 2 séries de tubes : une à 27 – 30 °C, l’autre à 37 °C
o délais minimum d’apparition des colonies ≈ 8-10 j (les plus rapides) ;
o 1 mois d’incubation → morphologie typique + diffusion d’un pigment dans la gélose
o 1 mois à 1 mois ½ avant d’affirmer la négativité des cultures
L’identification des colonies par l’étude
→Aspects macroscopiques (couleur recto verso, taille, pigment diffusible) + microscopiques,
→assimilation de diverses substances (gélatine, sucre, produits nitrés, ...)

Histopathologie (biopsies) ;très intéressante surtout quand il n y a pas de grains, ou bien

une forme clinique atypique :

V Traitement :
Selon qu’il s’agit d’un actinomycétome ou d’un mycétome fongique
Son but c’est de Supprimer la lésion et ses éventuelles métastases

Traitement médical (actinomycétome)

Cotrimoxazole →TRT de choix →8-40 mg/kg/j→ 6 mois à plusieurs années (60 -70 % de guérison)
Amikacine + CTXL en cycles (1 à 2c): l’amikacine (15 mg/kg/j) →3s et CTXL (7-35 mg/kg/j) → 5s
→Le traitement doit être poursuivi après la guérison
Parmi les tétracyclines :
Oxytétracycline (action courte) : 1,5-2 g/j →1-2 ans / Minocycline (A.longue) : 200 mg/j → 1-2 ans
Streptomycine 14 mg/kg/j (IM)→ 1 mois puis dapsone (1,5 mg/kg 2/j), → [1/j si anémie/leucopénie]
ou CTXL

TRT chirurgical (eumycétomes) → en absence d’ATF suffisamment actif

Seule l’exérèse de la tumeur et de ses prolongements entraine la guérison
TRT pré-opératoire 400 mg/j (kétoconazole) → stériliser l’agent pathogène avant l’intervention
Les durées de TRT ≈ 20j →petites tumeurs / 60j →tumeurs les plus importantes

Prévention
• Diagnostic précoce: chirurgie limitée et guérison.
• Le port des chaussures (outils de protection)
• Amélioration des conditions socio-économiques.
• Désinfection de toutes plaies accidentelles…….

Diagnostic différentiel
Le lipome (lésions plus profondes), ostéomyélite due à d’autres bactéries, un granulome pyogène
Tumeurs malignes : certains sarcomes, la maladie de Kaposi (nodules saillants), mélanome de la
plante du pied, où certaines formes de syphilis, de lèpre), de filariose et de tuberculose, Certaines
mycoses sous-cutanées (Chromoblastomycose, Histoplasmose africaine, Sporothrichose
Paracoccidioidomycose, Blastomycose pseudo tumorale)…..