Pathologie rénale

I- Pathologie inflammatoire
1- Pyélonéphrite aigue
Macroscopie :
 Petits abcès corticaux blanc-jaunâtres sphériques entourés d’une zone
congestive
 Abcès médullaires sous forme de stries linéaires convergeant vers les papilles
 Muqueuse pyélocalicielle congestive ou couverte d’un exsudat fibrino-
purulent
Histologie :
 Infiltration de PNN

2- Pyélonéphrite chronique
Elle peut être due à un reflux urinaire (la forme la plus commune) ou à une
obstruction
Macroscopie :
 Zones cicatricielles en amont des calices (des pôles rénaux surtout) déformées
en bec de canne + fibrose cicatricielle des papilles rénaux
Histologie :
 Fibrose interstitielle + infiltrat inflammatoire chronique (lympho-
plasmocytaire)
 Fibrose mutilante péri-gomérulaire → aspect en pain à cacheter

3- Pyélonéphrite tuberculeuse
Elle débute au niveau du rein (le détruit entièrement) puis envahit les voies urinaires
Macroscopie :
 Matériel blanc-crayeux, grumeleux rappelant le fromage blanc au niveau
pyélocaliciel (caséum)
Histologie :
 Follicules épithélio-giganto-cellulaires centrés par une nécrose caséeuse
(grumeleuse, anhiste, éosinophile et craquelée)

II- Pathologie tumorale

1- Tumeurs bénignes

- Adénome rénal :

 Bien limitée, de taille ≤ 1 cm

 Architecture papillaire pure
  Absence d’atypies cytonucléaires et d’activité mitotique

- Adénome métanéphrique :

 Prolifération de cellules basophiles lymphocytoides rappelant les cellules

du blastème → le néphroblastome est un diagnostic différentiel

- Oncocytome :

Macroscopie :
 Tumeur bien limitée, centrée par une cicatrice fibreuse stellaire
 Tumeur brune acajou
Histologie :
 Prolifération d’oncocytes : cellules à cytoplasme granuleux (cellules
granuleuses) car riches en mitochondries
 Atypies cytonucléaires faibles et activité mitotique minime

- Tumeur à rénine :

CDD : HTA + hyperaldostéronisme

Tumeur corticale bien limitée
Prolifération de cellules fusiformes

- Tumeurs mésenchymateuses :

o Angiomyolipome : la plus fréquente des tumeurs bénignes

C’est un hamartome du rein
C’est une tumeur d’aspect polymorphe présentant 3 composantes :
vaisseaux dysplasiques, tissu musculaire lisse, tissu adipeux
o Fibrome médullaire

2- Tumeurs malignes

- Adénocarcinome à cellules claires : la tumeur maligne la plus fréquente

Macroscopie :
 Tumeur jaune chamois
 Remaniements nécrotico-hémorragiques
Histologie : 3 types cellulaires souvent associés
 Cellules claires
 Cellules éosinophiles granuleuses
 Cellules fusiformes

- Carcinome papillaire :
Macroscopie :
 Tumeur nodulaire (multinodulaire le plus souvent) blanchâtre
Histologie :
  Architecture papillaire
 Les axes conjonctifs des papilles contiennent des histiocytes spumeux

- Carcinome à cellules chromophobes :

Macroscopie :
 Tumeur beigne rosée
 Cicatrice stellaire parfois présente
Histologie :
 Cadre cellulaire rigide
 Cytoplasme éosinophile parfois translucide contenant des microvésicules
prenant la coloration au fer colloïdal de Hale (en bleu)

- Carcinome des canaux collecteurs : tumeur médullaire très agressive

- Néphroblastome :
C’est une tumeur embryonnaire qui touche l’enfant (entre 1 et 5 ans),
exceptionnel chez l’adule
Elle se présente le plus souvent comme une masse abdominale
Elle est chimio-sensible
L’aspect macroscopique est variable
Histologie : triphasique (blastème, structures immatures épithéliales et
mésenchymateuses)
 Blastème (tissu indifférencié)
 Eléments épithéliaux
 Tissu mésenchymateux (stroma) : cellules fusiformes + muscle strié

3- Histopronostic

- Grade de Fürhman :
Appliqué pour les carcinomes à cellules claires seulement
Basé sur l’aspect et la taille des noyaux et des nucléoles
 Grade 1 : noyau rond régulier, 10µm et nucléoles imperceptibles
 Grade 2 : noyau irrégulier, 15µm et nucléoles visibles au fort
grossissement (400)
 Grade 3 : noyau 20µm et nucléoles visibles au faible grossissement (100)
 Grade 4 : noyau polylobé, monstrueux et/ou cellules tumorales fusiformes

- Pour le néphroblastome, la présence de structures histologiques indifférenciées

(blastème) est un facteur de mauvais pronostic
 Tumeurs de la vessie
I- Introduction
Le cancer de la vessie est le deuxième cancer urologique chez l’homme après le cancer de la
prostate. Il est plus fréquent chez l’homme.
Les facteurs de risque :
 Tabac +++
 Exposition professionnelle (amines aromatiques)
 Abus médicamenteux (phénacétine)

1. Clinique :

 Hématurie, signes d’irritation vésicale

 Examen physique le plus souvent normal

2. Paraclinique :

 Echographie sus-pubienne ou endorectale

 Urétrocystoscopie : intérêt diagnostique (visualiser la tumeur), pronostique (après
étude histologique) et thérapeutique (résection endoscopique complète des tumeurs
superficielles)
 Cytologie urinaire (urines du matin après centrifugation) : intérêt dans le dépistage
orienté (professions à risque) et dans le suivi des malades après traitement
Elle est peu sensible, positive surtout pour les tumeurs de haut grade et le carcinome
in situ
Elle n’a pas d’intérêt diagnostique (en cas d’anomalie → cystoscopie)
II- Histologie
Les voies urinaires depuis les calices jusqu’au col vésical comportent :

 Muqueuse
- Epithélium urothélial ou transitionnel : pavimenteux, pseudostratifié avec une
couche superficielle en parapluie (faite de grandes cellules recouvrantes)
Il repose sur une membrane basale.
- Chorion conjonctivo-vasculaire
 Musculeuse (le muscle détrusor) : une assise de fibres musculaires longitudinales
internes et une assise de fibres circulaires externes
 Adventice

III- Matériel
 Copeaux de résection endoscopique
  Pièce opératoire (cystoprostatectomie chez l’homme et palvectomie antérieure chez
la femme)

IV- Macroscopique
Tumeur unique ou multiple, de taille, siège et aspect variables :

 Papillaire : développement exophytique pédiculée ou sessile

 Solide : large base d’implantation : bourgeonnante ou développement endophytique
(infiltrante)
 Mixte

V- Classification histologique

Selon le type histologique et le grade (degré de différenciation : anomalies

architecturales et cytonucléaires) → Classification de l’OMS :

 Tumeurs épithéliales : les plus fréquentes

- Tumeurs urothéliales ou à cellules transitionnelles (90%) : le plus souvent
d’aspect papillaire
Il existe 2 catégories selon le franchissement ou non de la membrane basale et
donc l’infiltration du chorion :
o Tumeurs non infiltrantes (70%) : potentiel de malignité variable avec
risque de progression vers la forme infiltrante et/ou de récidive après
résection endoscopique
 Papillome urothélial (de mostofi) : tumeur unique, de petite taille,
pédiculée, papillaire avec des franges grêles revêtues par un
urothélium identique à l’urothélium normal (rapport
nucléocytoplasmique bas)
 Papillome urothélial inversé (au niveau de la région trigonale)
 Carcinome urothélial papillaire de bas grade de malignité (+++) :
végétations arborescentes avec plus de 6 assises cellulaires avec
tendance à la coalescence surtout à la base, anomalies cyto-
architecturales minimes
 Carcinome urothélial papillaire de haut grade de malignité : signes
évidents de dédifférenciation : atypies cytonucléaires importantes
et une désorganisation architecturale de toute l’épaisseur du
revêtement (rapport nucléocytoplasmique haut)
 Carcinome in situ : carcinome plan, non infiltrant (respectant la
membrane basale) avec des signes cytologiques de malignité et
une désorganisation architecturale
o Tumeurs infiltrantes (30%) : plusieurs entités
 - Tumeurs non urothéliales
o Carcinome épidermoïde : fréquence élevée en pays d’endémie
bilharzienne (métaplasie malpighienne)
Macro : tumeur exophytique avec remaniements nécrotiques
Micro : grandes cellules agencées en larges travées centrées par des amas
de kératine + nécrose + stroma inflammatoire
o Adénocarcinome (rare)
 Tumeurs non épithéliales (mésenchymateuses)
- Malignes :
o Rhabdomyosarcome (tumeur botryoide) chez l’enfant < 15 ans
Macro : aspect typique → en grappe de raisin
o Léiomyosacrome
- Bénignes : léiomyome, angiome, neurofibrome
 Tumeurs secondaires : métastase ou extension à partir d’un organe de voisinage
(adénocarcinome prostatique infiltrant le col ou le trigone vésical)

VI- Classification pronostique

Selon le stade (le degré d’invasion) → pTNM

T1a : chorion superficiel

T1b : chorion profond

Remarque : Pour les urologues

(contrairement aux pathologistes), une
tumeur est dite superficielle si elle
n’infiltre pas le muscle.

VII- Pronostic
Les facteurs histopronostiques sont : le stade et le grade de la tumeur.
VIII- Traitement
Il est endoscopique pour les tumeurs superficielles et chirurgical pour les tumeurs
≥ T2
 Pathologie de la prostate
I- Rappel histologique
Le tissu prostatique normal est formé de 2 contingents :
 Epithélial : les acini groupés en lobules et tapissés d’un épithélium bistratifié
- En surface : cellules sécrétoires (PSA et PAP et sont marquées par les
cytokératines de bas poids moléculaire) et cellules neuroendocrines
- Cellules basales ou myoépithéliales : marquées par les cytokératines de haut
poids moléculaire
 Mésenchymateux (conjonctif) : cellules musculaires lisses (stroma fibro-musculaire)

II- Anatomie
Selon Mc Neal :

 Zone périphérique (70%) : zone de prédilection des cancers (ce qui explique leur
évolution silencieuse) + ou - prostatites
 Zone centrale (15%) : prostatites + ou - cancers
 Zone de transition : HBP + ou - cancers
 Zone des glandes péri urétrales : incluse dans la zone transitionnelle
 Zone fibro-musculaire

Notion de capsule : bande collagène dont les limites sont nettes au niveau des faces
latérales et postérieure, imprécise au niveau de l’apex et absentes au niveau de la face
antérieure → encre de chine (meilleure identification des véritables limites de l’exérèse
chirurgicale)

III- Matériel
 Ponction biopsie prostatique (échoguidée) : exploration de la zone périphérique
et centrale
12 carottes minimum du fait du caractère hétérogène et multifocal du cancer de
la prostate
 Copeaux de résection transurétrale et pièce d’adénomectomie : zone de
transition
 Pièce de prostatectomie totale

IV- Types histologiques

- Tumeurs épithéliales
 Adénocarcinome (95%) à partir des cellules sécrétoires des acini
 Autres (5%) : carcinome malpighien, carcinome mucineux etc.
- Tumeurs conjonctives
  Leiomyosacrome, rhabdomyosacrome etc.

Remarque :
La néoplasie intra prostatique (PIN) : c’est une lésion pré-cancéreuse, il s’agit d’une dysplasie
intra canalaire avec conservation des cellules basales.

V- Macroscopie des adénocarcinomes

L’aspect macroscopique est difficile à établir : simple induration, coloration blanc jaunâtre

VI- Histologie des adénocarcinomes

1. Critères histologiques de malignité

 Anaplasie nucléaire : noyaux volumineux avec une taille des nucléoles > 1 micron
et mitoses rares
 Signes d’invasion : absence de cellules basales, envahissement des gaines
nerveuses et envahissement capsulaire
 Remaniements architecturaux : effacement de l’architecture lobulaire avec
répartition anarchique des glandes néoplasiques (au faible grossissement)

2. Immunohistochimie

- PSA et PAP + : mettre en évidence l’origine prostatique d’une métastase extra-

prostatique ou d’une tumeur indifférenciée mais ne permettent pas de distinguer
entre lésions bénignes et malignes
- p504 + (marqueur des cellules épithéliales tumorales)
- p63 - (marqueur des cellules basales)
- Cytokératine de bas poids moléculaire +
- EMA +
- ACE +
- P53 + (mauvais pronostic)

Remarque :
- p504 + et p63 - → cancer
- p504 + et p63 + → néoplasie intra-prostatique
- p504 - et p63 + → tissu normal ou hyperplasie

3. Histopronostic (score de Gleason)

Il existe 5 grades de dédifférenciation (selon les perturbations architecturales)

 Grade 1 : adénose
 Grade 2 : foyer bien différencié (zone de transition)
 Grade 3 : carcinome moyennement différencié (c’est le premier grade des cancers)
  Grade 4 : peu différencié (massifs cribriformes)
 Grade 5 : très peu différencié (PSA bas) → cellules isolées ou massifs cellulaires
centrés de nécrose (comedocarcinome)

Le score est établi par addition des 2 grades les plus représentés (varie de 2 à 10).
Le premier chiffre correspond au grande prédominant et le deuxième au grade secondaire.

Score ≤ 6 → bien différencié

Score 7 → moyennement différencié
Score ≥ 8 → peu différencié
 Pathologie testiculaire
I- Histologie
Le testicule est constitué de lobules refermant chacun des tubes séminifères.
La lumière des tubes est bordée par 2 types de cellules :
 Cellules germinales (spermatogenèse)
 Cellules de Sertoli : cellules de soutien de la lignée germinale
Les tubes sont entourés par un tissu conjonctivo-vasculaire dans lequel on trouve les cellules de
Leydig (sécrétion de la testostérone)

II- Pathologie inflammatoire

1- Orchites aigues
Origine canalaire ou hématogène
Orchite ourlienne +++
Risque de stérilité en cas d’orchi-épididymite sévère
Histologie :
 Congestion vasculaire avec exsudat séro-fibrineux et œdème interstitiel
 Infiltration Inflammatoire par des PNN
 Atteinte de la lignée germinale
 Inégalité des tubes et épaississement de la membrane basale (tranformation
fibro-hyaline à 3ème semaine)
2- Orchites chroniques
 Non spécifique :
Infiltrat inflammatoire mononuclé (lympho-plasmocytaire) et fibrose
L’épithélium de l’épididyme est le siège d’une métaplasie malpighienne
Germes : actinomycose, filariose, lèpre lépromateuse
 Spécifique tuberculeuse
L’atteinte épididymaire est souvent associée
Secondaire à une atteinte pulmonaire le plus souvent
Plages de substance blanche rappelant le fromage blanc
Histologie : follicules épithélio-giganto-cellulaires avec nécrose caséeuse
(éosinophile, anhiste, craquelée et grumeleuse)
III- Pathologie tumorale
Les tumeurs testiculaires sont des tumeurs rares. Elles sont malignes dans 90% des cas.
C’est une pathologie de l’adulte jeune.
Le facteur de risque principal est la cryptorchidie et l’ectopie testiculaire.
Deux marqueurs tumoraux (sériques et tissulaires) sont utiles au diagnostic : αFP et βhCG

 Tumeurs germinales : les plus fréquentes

- Tumeurs germinales séminomateuses : radio-chimio-sensibles
 o Seminome classique ou goniome :
Elle touche l’adulte jeune.
Elle est le plus souvent localisée au testicule (parfois métastases
médiastinales et cérébrales)
Il est appelé dysgerminome lorsqu’il touche l’ovaire
Macro : tumeur solide homogène, bien limitée, blanc crème
Histologie :
 Cellules d’aspect végétal
 Stroma lymphocytaire pathognomonique
 Profil immunohistochimique :
 PLAP +
 C-KIT +
 Cytokératine - (éliminer une tumeur épithéliale)
 αFP - (éliminer une tumeur vitelline)
o Spermatocytaire :
Elle touche le sujet âgé
Siège uniquement testiculaire (pas de métastases)
Histologie :
 3 types cellulaires disposées en nappes dans un stroma
œdémateux : petites (lymphocytoides), intermédiaires et grandes
 Absence de stroma lymphocytaire
 Pas de profil immunohistochimique
o Néoplasie germinale intra-tubulaire (NGIT) ou séminome in situ : lésion
pré-cancéreuse (lésion précurseur)
Prolifération des cellules dysplasiques à l’intérieur des tubules sans
franchissement de la membrane basale
Cellules nucléolées, à gros noyau irrégulier et cytoplasme abondant riche
en glycogène
- Tumeurs germinales non séminomateuses : radio-chimio-résistantes (traitement
chirurgical)
o Carcinome embryonnaire : cellules d’allure épithéliale embryonnaires à un
stade complètement indifférencié
La forme la plus agressive après le choriocarcinome.
Immunohistochimie : Cytokératine +
o Tératomes : différenciation somatique (embryonnaire)
Ils sont composés de tissus dérivés des 3 feuillets embryonnaires
(ectoderme, endoderme et mésoderme)
Ils sont purs, matures et bénins chez l’enfant
Ils sont mixtes, immatures et toujours malins chez l’adulte post-pubertaire
 Mature simple : un seul tissu identique au tissu adulte normal
correspondant
  Mature complexe : plusieurs tissus matures anarchiquement
disposés
 Immature (simple ou complexe) : structures neuro-épithéliales et
gliales surtout (tissu nerveux)
o Tumeur vitelline ou tumeur du sinus endodermique : la plus fréquente des
non séminomateuses
Structure extra-embryonnaire (sac vitellin)
Il sécrète la αFP
Histologie :
 Corps de Schiller Duval : prolifération des cellules tumorales
formant une structure papillaire dont l’axe est formé par un
vaisseau
 Immunohistochimie : αFP +
o Choriocarcinome : structure extra-embryonnaire
Il sécrète la βhCG
Histologie :
 Cellules syncitiotrophoblastiques et cytotrophoblastiques
(reproduit le placenta)
 Immunohistochimie : βhCG + et Cytokératine +
Très hémorragique
Métastases le plus souvent lymphatiques
 Lymphome malin non hodgkinien (sujet âgé)
 Tumeurs endocrines (cordons sexuels et stroma gonadique)
- Tumeurs à cellules de Leydig (bénignes dans 90% des cas) : androgéno-
secrétantes
- Tumeurs à cellules de Sertoli : elles peuvent être œstrogèno-secrétantes