Leishmanioses

I. Généralités

1.1 Introduction

Affections parasitaires transmises par un ​vecteur (​phlébotome​) et dues à un ​flagellé du genre

Leishmania
• Chez le ​vecteur​ on retrouve la forme ​flagellée​ (​promastigote​)
• Chez l’​homme​ on retrouve une forme ​non​ ​flagellée​ (​amastigote​)
Mastigote = flagelle
Présentes sur 4 continents
• Europe, Afrique, Asie, Amérique centrale et du Sud
• 5 foyers épidémiologiques

Selon les espèces on a différentes manifestations cliniques

• Cutanées ​(la moins grave pour l’homme)​, cutanéo-muqueuse ou ​viscérale ​(mortelle pour
homme/chien car d ​ étruit les organes)​
• Pas de barrière formelle entre les espèces à tropisme cutané ou viscéral ​(une même espèce peut
produire plusieurs formes cliniques)

1.2 Données actuelles

Tous les continents touchés ​sauf l’Océanie

• Incidence annuelle 0,7-1,2 million de cas pour la LC
• 200.000 à 400.000 LV ​Leishmania viscérales s​ ymptomatiques

Épidémiologie en France
Corse, Provence, Côte d’azur, Languedoc-Roussillon…
Essentiellement ​L. infantum​. C’est l'espèce que l’on trouve le plus fréquemment responsable de
forme benigne ou grave.

II. Agents pathogènes et vecteur

2.1 Agents pathogènes

Classification

Embranchement ​: Sarcomatstigophore
Classe ​: Zoomastigophora
Ordre ​: Kinetoplastida
Famille ​: Trypanosomatidae
Genre ​: Leishmania
Sous-genre ​: Leishmania ou Viannia
Espèce ​: tropica, major, infantum, donovani…
braziliens, guyanensis
Couleur : la clinique, Leishania et Viannia : les sous = retrouvé en Amérique du sud
genre, en souligné et/ou italique : où on le
trouve.

L.infantum se trouve sur toute la surface du globe (ancien + nouveau monde).

 Protozoaire : ne pond pas d’oeuf, asexué.
Protozoaire flagellé du genre ​Leishamania
• Amastigote intracellulaire chez l’Homme
• Flagellé libre chez le vecteur

Forme amastigote forme intracellulaire chez l’Homme : endoparasite intracellulaire

• Dans le macrophage, se multiplie dans la vacuole parasitophore
• Ovoïde, pas de flagelle, 2-5 micromètres
• Coloration « bipolaire » au MGG ​(noyau rejeté à une extrémité du parasite,
kinétoplaste de l’autre côté )

Forme flagellée promastigote chez le vecteur

• Promastigote (flagelle) procyclique ​(non infectieux) ; multiplication
asexuée puis devient métacycliques ​(=infectieux pour l’homme)​.
• Allongée 15-20 micromètres
• Kinétoplaste en position antérieure par rapport au noyau
• Flagelle antérieur libre = mobilité +++

fin du 21/01
----------
23/01

2.2 Vecteur

2.2.1 Classification

Diptère (deux ailes), ​nématocère ​(= antenne comme un fil), ​telmophage (ne pique pas mais déchiquète
la peau), ​hématophages​ (femelle essentiellement), d’​activité crépusculaire​ (le soir).

➢ 800 espèces (5 connues en France)

Embranchement ​: Arthropode
Classe ​: Insecte
Ordre ​: Diptère
Famille ​: Psychodoideae
Genre ​:​ ​Phlébotomus (le + connu )​ ​ou​ ​Lutzomyia

2.2.2. Morphologie

➢ Moucherons
➢ Petite taille 2-3 mm
➢ Appareil buccal de type telmophage
➢ Corps couvert de soies ​organe du toucher chez insectes
➢ Pattes effilées
➢ Ailes lancéolées
 2.2.3 Mode de vie

Peuvent être zoophiles ou anthropophiles ​(= toujours à proximité de l’homme ou de l’animal)​.

Gîte cavernicole​ ​(= qui vit dans un endroit sec)

Habitats : ​rocher, case…

2.3 Réservoirs animaux

Il tient particulièrement à ce schéma​.
Leishmaniose = zoonose —> réservoir animal. Certaines
Mammifère domestique ou sauvage espèces de Leishmanie peuvent se transmettre de l’animal à
Carnivores, rongeurs, édentés, primates… l’Homme.

● 3 types de foyers épidémiologiques

En ​fonction des hôtes intermédiaires/définitif​ on n’aura pas les même conséquences épidémiologiques.

➢ Foyer primaire ​: affection surtout des animaux sauvages. Cas humains sporadiques avec
localement des poussées épidémiques. C’est souvent le cas des Leishmaniose cutanéomuqueuse.
○ Le parasite se transmet de l’animal à l’animal.
○ Si l’homme passe à proximité, il risque de tomber malade mais il n’y aura pas d”épidémie.
➢ Foyer secondaire ​: affection animale mais touche cette fois des animaux proches de l’homme.
Elle passe chez l’homme sur un mode ​endémique​.
○ Cas le plus fréquent. On a une z​ oonose​ qui se transmet de l’animal à l’homme.
○ Souvent ce sont les chiens qui ont la leishmaniose dans notre environnement mais les
humains peuvent aussi l’avoir.
➢ Foyer tertiaire ​: affection exclusivement humaine. Elle évolue sur un mode endémique avec des
poussées épidémiques.
○ Le parasite ne se transmet que d’homme à homme : ​anthroponose​.
○ Leishmaniose viscérale ; principalement en Inde
ATTENTION : la transmission ne se fait pas par le chien, la transmission ne se fait QUE s’il y a un vecteur. Sans le vecteur pas de transmission
Donc dans la majorité des cas dont il va nous parler serons des foyers
secondaires avec transmission à l’homme sur zone endémique.

A l’exam il y aura une question sur la prophylaxie du palu !!

 III. Répartition géographique

Conditionnée par la répartition des vecteurs

800 espèces (monde)

➢ Genre Ancien monde (Continent eurasiens)

○ Sergentaomyai
○ Phlébotomus
➢ Genre nouveau monde (Afrique)
○ Brumtomyia
& Lutzomyia
○ Warileya
Les deux genres cumulés, donne 70 qui peuvent être vectrices du nouveau monde.

88 pays :
• 10 pays regroupent 75% des leishmanioses cutanées (Afghanistan, Algérie … ) ​cutanée un peu
plus répartie sur le globe
• 5 pays regroupent 90% des leishmanioses viscérales (Inde Népal ...) ​très concentré
→ La Leishmaniose se retrouve sur tout le globe mais très peu de pays concentrent la majorité des
cas.

5 foyers ​ à savoir
➢ Méditérranéen, Asiatiques (Chinois, Indien), Africain, centre et sud Américain

Les formes cliniques et les réservoirs diffèrent en fonction de la zone géographique, de l’espèce de
leishmanie, du vecteur :
• Inde & Afriques de l’est : LV ​Leischmaniose vicérale ​à L. donovani ​(​anthroponotique ​→ que les
foyers tertiaires​) ++++
• Méditerranée et Amérique Du Sud​ : LV à L. infantum (zoonotique) → ​Foyer secondaire
• Réservoir canin, population touchée : ID ​immunodéprimés​ et enfants…
y sont particulièrement sensibles, surtout pour L. infantum autour du foyer méditerranéen.

IV. Cycle

Se déroule entre deux hôtes : un vertébré (homme, chien, rongeur,…) et un insecte vecteur, le
phlébotome femelle

Par convention, si deux hôtes :

➢ Intermédiaire = vecteur = le phlébotome femelle
➢ Définitif mammifère (surtout humain)

Chez l’homme ​hôte définitif

Les ​promastigotes métacycliques ​= infectieux (Ct à procyclique) : c’est la seule forme infectieuse
inoculés à travers la peau lors du repas sanguin du phlébotome.
Salive du phlébotome favorise vasodilatation et immunosuppression locales

Les ​promastigotes sont phagocytés par les macrophages, les monocytes, les cellules dendritiques où ils
deviennent ​amastigotes : ils ont perdu leur flagelle. ​Cela va leur permettre de se multiplier ​de manière
asexuée dans la vacuole parasito​phore​* (lysosomes pH acide qui favorise la multiplication active)
Le parasite se construit une protection à l’intérieur de la cellule de l’hôte.
*“phore” : qui porte
Chez le vecteur

Ingestion des ​amastigotes​.

Multiplication dans le tube digestif du vecteur en promastigotes procycliques. Ils retrouvent leur
flagelle.
Puis transformation en ​promastigotes métacycliques qui ​obstruent la partie haute du tube digestif du
vecteur : Transmission par régurgitation ​car il doit cracher son bouchon. Ce dernier met 15j à se former.
A chaque fois qu’il prend son repas sanguin, il doit vomir.

La leishmaniose peut être cutanée ou viscérale.

Infantum fait les deux (= formes cliniques indépendant de l’espèce).
Mais seules les espèces responsables viscérales peuvent se transmettre d’homme à homme et provoquer maladie.
La leish qu’elle soit viscérale ou cutanée d’h à h

Cas particulier de la leishmaniose viscérale

Ne se transmet que chez l’être humain. Forme amastygote peut se transmettre via les macrophages
d’humain à humain et donc on “saute” la case vecteur.
Transmission transplacentaire exceptionnelle
Transmission par voie IV chez les toxicomanes +++ par drogues injectables ​(co-invection LV-SIDA)

Exemple de cas clinique à l’examen :

Dans le cas de la leishmaniose viscérale, comment se fait la transmission du parasite ?
- La contamination se fait par l’intermédiaire du vecteur (phlébotome). Le contact avec le vecteur est nécessaire pour qu’il y
ait infection : c’est dans le vecteur que le parasite devient infestant. Donc la transmission du chien à l’homme se fait
obligatoirement par le vecteur (pas par déjection, pas de péril fécal, pas si le chien lèche un enfant).
- Il est possible de se contaminer par le sang (cas des toxicomanes). Dans ce cas, le parasite reste sous forme amastigote (qui
est la seule forme que l’on retrouve chez le mammifère). C’est un cas particulier, pas une contamination naturelle.
 Transmission se fait de manière endo et en intra cellulaire (macrophage). Peut se trouver dans
les organes ou la peau. Le phlébotome transmet la forme promastigote métacyclique infectieuse. Le
macrophage le phagocyte et le transforme en amastigote (perte du flagelle). Les amastigotes se
multiplient de manière asexuée puis le phlébotome prend son repas sanguin, le macrophage éclate et
peut contaminer d’autre macrophage. Il se transforme en promastigote procyclique et devient
promastigote métacyclique ; de nouveau infectieux.
J0 : Les Leishmania sont absorbées par le vecteur sous forme amastigotes intracellulaires immobiles. J0 - J4 : Elles se transforment
Lespromastigotes
en leishmanies sont absorbées
procycliques par le vecteur sous formes amastigotes intracellulaire immobiles
et se multiplient.
J4 - J7 : J0
Les- J4​
promastigotes vont s’attacher par
: Elles se transforment en lepromastigotes
flagelle à la paroi intestinale duet
procycliques vecteur et se transformer en promastigotes
se multiplient
métacycliques infectieux.
J4 - J7 : les promastigotes vont s’attacher par le flagelle à la paroi intestinale du vecteur et se
J7 - J15 : Les promastigotes métacycliques vont migrer vers la partie antérieure de l’intestin, s’y accrocher et créer un bouchon en
sécrétant un gel.en promastigotes métacyclique infectieux.
transformer
J7 - J15
J15 : Le vecteur : Lesplus
ne peut promastigotes métacycliques vont migrer vers la partie antérieure de l’intestin, s’y
s’alimenter normalement.
On observe grâce
accrocher à frottis
et créer unsanguins
bouchon : on en
le trouve sous forme
sécrétant amastigote.
un gel.
Attention J15​
: : Le vecteur ne peut plus s’alimenter normalement
La seule forme qui existe chez l’homme est la forme amastigote, car le parasite promastigote est immédiatement transformé en
amastigote.
On observe grâce à frottis sanguins : on le trouve sous forme amastigote.
La forme procyclique n’est pas infectante car elle n’a pas l’arsenal pour se développer dans le macrophage.
La leishmaniose n’a pas une transmission liée au péril fécal ou par morsure de chien !

V. Physiopathologie

Le tropisme zone ​préférentielle du parasite, le statut immunitaire l’hôte et le type d’immunité dvp
conditionnent l’expression clinique
• L. donovani​ et ​L. infantum​ : ​viscérotropes ​(dans les macrophages tissulaires)
• L. braziliensis​ : ​cutanéo-muqueux
• Autres espèces : ​tropisme cutané
Porteurs asymptomatiques +++ ​( → réservoir de la maladie)
La transmission est très variable : si quelqu’un se fait infecter, la maladie peut apparaître qqs semaines
à qqs mois après l’infection.

Attention : la forme cutanéo-muqueuse est la plus présente dans le sud de la France. Le seul parasite présent sur cette zone est L.
infantum, qui est généralement, dans les autres zones, responsable de formes viscérales. Donc l’espèce seule ne suffit pas pour
prédire l’expression clinique.
Dans le pourtour méditerranéen : il y a surtout des LC, peu de LV mais L. infantum est mis en cause dans les deux (de manière
générale ; il est responsable de LV sauf au pourtour méditerranéen où fait plus de LC).

5.1 Leishmaniose cutanée et cutanéo-muqueuse

Multiplication des amastigotes dans les macrophages et les cellules dendritiques de la peau et/ou des
muqueuses. L’amastigote se développe dans la peau et/ou les muqueuses.

Granulome inflammatoire qui se crée au niveau de la peau, des muqueuses puis papule et ulcération
perte de tissus ​(pls mois)
Peuvent toutefois se disséminer aux ganglions d’autres sites cutanées : ​Leishmaniose cutanée
disséminée​ ​LCD

5.2 Leishmaniose viscérale

Lésion cutanée inapparente

Diffusion des formes amastigotes dans le système des phagocytes mononuclées
➢ Se développe dans différents organes : foie, rate, ganglions, moelle osseuse
➢ Déclenchement et expression de la maladie dépendent de la virulence du parasite et de
l’immunité du sujet : ​on ​ne peut pas savoir ​(que le patient soit immuno-déprimé ou compétent,
que la souche soit ou non virulente)​ si le patient va vraiment développer la maladie !

VI. Clinique

6.1 Leishmaniose cutanée

Se caractérise par 4 phases

6.1.1 Phase d’incubation

= période entre l’injection du parasite par le vecteur et l’apparition des symptômes.
➢ 1-4 mois mais variations possibles (qqs jours à plus d’un an)
➢ Asymptomatique : pendant que les macrophages phagocytent les promastigotes qui ensuite
deviennent amastigotes etc… nous n’avons pas de symptômes pendant une période.

6.1.2 Phase d’invasion

= lorsque le parasite pénètre chez l’homme et se développe.
Lésion cutanée
Ex:​ bouton de moustiques qui ne passe pas chez un patient et finissent par devenir des lésion ulcérées.
• Papule inflammatoire
• Surélevée ou vésiculaire
• Atteint sa taille définitive en qqls semaines

6.1.3 Phase d’état

= lorsque le parasite est installé de manière durable dans l’organisme.
Lésions cutanées ulcérées « ​humides​ » ou ​crouteuses​ « sèches »

• En fonction de la ​zone géographique : si c’est un foyer secondaire : lésions humide et si c’est

un foyer tertiaire, c’est plutôt une lésion sèche.
• En fonction de​ ​l'espèce​ ​(L. major ; humide, L. tropica : sèche)
• En fonction des ​foyers : zoonose → humide ; anthroponose → sèche Indolore,
ulcéro-crouteuse, entourée d’un bourrelet inflammatoire
Le parasite n’est pas au centre de la lésion car il a tout détruit ; il est en périphérie, au niveau des bourrelets inflammatoires : zone
de multiplication du parasite et de croissance de la région.
Des nodules sous cutanées peuvent être associés

REMARQUE : L. infantum responsable de LC seulement seulement dans les foyers méditerranéens (alors
qu’habituellement forme viscérale).

6.1.4 Evolution

Évolution torpide​ ​(= extrèmement lente, indolore, un peu “sournois”)​ ​ ±“torpeur”

Si on ne traite pas la leishmaniose cutanée la lésion évolutive va ​disparaître

d’elle même en laissant des ​cicatrices ​(exemple: enfant avec une cicatrice violente sur
la peau, qui peut laisser des trous des fois). ​Surinfection bactérienne possible.

Guérison spontanée
• Cicatrice très marquée
• Résurgence (rechute) ​in situ​ dans 10% des cas

6.1.5 Autres formes ne tombera pas à l’examen

Leishmaniose cutanée disséminée ​ne guérit pas spontanément → complication,

peu sensible au ttt :
• L. aethiopica, L. amazonensis
• L. major, L. braziliensis, L. infantum​ ​chez l’immunodéprimé
• Lésion élémentaire : nodule isolé… en très grand nombre
Puis les nodules augmentent et forment des plaques infiltrées inflammatoires
→ ​Aspect lépromateux
Peu sensible aux traitements et elle ne régresse pas spontanément : c’est donc mauvais signe si le patient développe cette forme.

6.2 Leishmaniose cutanéo-muqueuse

Forme la plus spectaculaire et handicapante mais pas la plus dangereuse.
Forme “Espundia” ​: affection provoquée par ​L. braziliensis e​ n Amérique latine.
Affection zoonotique à réservoir peu connu. C’est une zoonose, essentiellement
foyer primaire.

6.2.1 Phase d’invasion

Nodule plus ou moins inflammatoire qui se développe au point d’infection. Le nodule peut ne jamais apparaître ou apparaître très
longtemps après infection.
Identique à la leishmaniose cutanée. Elles est asymptomatique, évolution +/- lente et en général la
phase d’invasion passe inaperçu car guérison spontanée.
Parasite quiescent pendant une durée variable (1 an, 10 ans ou même 40 ans).
● 1 à 40 ans… voire toute la vie !

6.2.2 Phase d’état

Atteinte muqueuse débute par une ​atteinte nasale

• Multiplication du parasite
• Destruction du cartilage puis de l’os du nez : « nez de tapir » : nous avons d’abord une atteinte
du nez , puis ensuite le palais et les lèvres.

Atteinte de la muqueuse buccale

• Atteinte du palais et du voile palatin : croix d’Escomel
• Atteinte des lèvres

Atteinte du pharynx
• Difficulté respiratoire et gêne de l’alimentation : profil en coup de hache pour ses patients.
Nécrose et mutilation
• Suicide car très handicapant (explique la plus grosse cause de mortalité de cette forme de leishmaniose).
• Ou Décès dûs à la détresse respiratoire aiguë +/- infection bronchopulmonaire
La chirurgie réparatrice est possible mais le patient restera mutilé.
6.3 Leishmaniose viscérale ​+++
Très fréquente. Forme clinique la plus grave conduisant à la mort des patients
Connue sous le nom de Kala-Azar

• L. donovani​, anthropophile, Foyers indien et est africain

• L.infantum,​ réservoir canin, foyers centre-asiatique, méditerranéen américain

6.3.1 Formes asymptomatiques

Incubation 3-6 mois mais ​mais peut aller de 10j à 3 ans

Beaucoup de porteurs asymptomatiques

● Jusqu'à 30% dans la région de Nice
● 7/8 patients dans les foyers brésiliens et kenyans
Beaucoup de gens sont porteurs sans le savoir et participent à la transmission de la maladie.
Possèdent des Ac contre le parasite donc ont eu une réponse immunitaire efficace.
6.3.2 Phase d’invasion

1ere chose que l’on voit apparaître ​: ​Fièvre +++

Symptômes apparaissent petit à petit … ou de manière brutale
Le parasite entre et se multiplie dans le sang et les organes : génère une inflammation donc explique la fièvre.
6.3.3 Phase d’état

Triptyque symptomatique typique​ A SAVOIR !

➢ Fièvre​ ​« folle » :​ variant dans la journée et d’un jour à l’autre
➢ Anémie ​normochrome, normocytaire ​(= Hb non atteinte, taille GR normale) : t​ eint cireux,
conjonctives pâles ++ (conjonctive de l’oeil ou des lèvres)
➢ Splénomégalie ​( = augmentation du volume de la rate car filtre les GR disparus) : ​peut dépasser
l’ombilic, rate dure, lisse et indolore

Altération de l’état général du patient :

➢ Amaigrissement du patient (haut du corps +++)
➢ Modification de la NFS : Leucopénie (neutropénie +++), thrombopénie modérée
➢ Hypergammaglobulinémie polyclonale
➢ Hépatomégalie discrète
➢ Polyadénopathie (ganglions enflammés, pas forcément spécifique)
➢ Complications avec le temps
• Atteinte digestives, pulmonaires et troubles hémorragiques
• Dissociées ​(juste fièvre hypergammaG) et *​pauci​-symptomatiques ​(nous pouvons avoir
des patients qui ont tout les symptomes mais de manière très faibles et d’autres patients
qui ont 1 ou 2 symptômes, le diagnostic est alors extrêmement compliqué d'où l'intérêt
d’identifier la zone géographique)
* “Pauvre”, “petit”
6.3.4 Evolution
issue fatale si non prise en charge
• État cachectique empire ​haut du corps très amaigris alors que ventre
gonflé
• Splénomégalie énorme
 • Infections intercurrentes ​pathologies qui se greffent sur patient affaibli (on ne parle pas
d'opportunisme car le patient n’est pas immunodéprimé).
• Anémie et leucopénie augmentent

Leishmaniose post Kala-Azar: c’est la phase post traitement.

Nous pouvons avoir des symptômes qui apparaissent après le traitement c’est une espèces de rechute.
• Surtout ​L. donovani
• Papules hypo- ou hyper-pigmentées, nodules dermiques
• Peuvent s’étendre sur l’ensemble du corps
Cela ressemble alors a une leishmaniose cutané.

6.3.5 Chez l’immunodéprimé

On va retrouver ​tous​ les symptômes typiques de la LV
+ Symptômes atypiques !
• Atteintes digestives, pulmonaires et cutanées +++
• Taux de rechute très élevé ​(même avec le traitement)
Donner le diagnostic : question qui tombe tout le temps
VII. Diagnostic
Il y a toujours le diagnostic direct et indirect
Où chercher le parasite pour poser le diagnostic ?
Dans le sang : on regarde les macrophages. Frottis,
coloration au MGG puis observation au MO : dans le
macrophage le noyau séparé donc coloration bipolaire.
On peut aller chercher les globules rouges, constater
l’anémie. Avec un faisceau d’argument, on arrive à un
diagnostic d’orientation. En voyant le parasite : on
obtient un diagnostic de certitude.

7.1 Leishmaniose cutanée et cutanéo-muqueuse

Diagnostic de certitude​ ​(mise en évidence du parasite)

En fonction de la lésion on ne va pas chercher au même endroit le parasite

➢ Prélèvement du tissu en​ bordure de lésion​ ​dans l’ulcère il n’y a rien !!

○ Sauf ​lésion cutanéo-muqueuse ou on prélève le tissu ​dans la lésion
pour éviter les saignements !
➢ Frottis mince coloré au MGG
○ Amastigotes
➢ Pour la leishmaniose on peut aussi faire une mise en culture sur ​milieu NNN
possible ​(Novy, Mc Neal, Nicolle) car mime le vecteur
○ amastigote deviennet P ​ romastigotes
Avantage de la mise en culture : multiplication donc la quantité parasitaire sera beaucup plus importante. Nous allons alors
multiplier le nombre de parasite. Alors que sur la lésion on peut le rater.

Diagnostic indirect = sérologie

On voit des •Ac dirigés
Peu informatif ​car très
contre le parasite, peupasdeleforme
mais parasitecirculante donc
lui-même. Peu très peu
informatif card’Ac
dans générés
cette forme cutanée il y a peu
d’anticorps produits, la réponse inflammatoire n’est pas dirigée vers l’humoral.
PCR et/ou Maldi-Tof Ces deux techniques sont efficaces pour les protozoaires et
• Extrêmement sensible et informative champignons. Si la taille du parasite augmente (vers, ...) :
• Permet d’identifier l’espèce ils ne seront pas très informatifs.

7.2 Leishmaniose viscérale

Orientation biologique
• Pancytopénie​ : anémie, leucopénie granulocytaire, trhombopénie tardive
• Hypergammaglobulinémie polyclonale
• Syndrome inflammatoire augmentation de la CRP
Diagnostic de certitude​, mise en évidence du parasite
● Examen direct après coloration MGG
○ Moelle osseuse, leucocytes sanguins, autres liquides ​Comme il est partout… on verra
des ​amastigotes
● Mise en culture sur milieu NNN possible
● On verra des promastigotes

Diagnostic indirect
• Recherche d’Ac (IFI, ELISA, western blot) ​Sérologie informative chez l’immunocompétent
• Recherche d’Ag circulants dans les urines ​avantage : non avasif mais il est un peu moin effiface
(Katex) ​Sur le terrain : TDR, Direct agglutination test
Intérêt : moins invasif qu’un prélèvement de moelle osseuse par trocart au niveau du bassin.
fin du 23/01
PCR sur prise de sang : peut avoir une grosse valeur informative.
--------------
28/01

VIII. Traitement
Sera intraitable là-dessus, ne pas faire d’erreur
Différentes molécules disponibles :
dérivés de sels d’antimoine, très toxique pour le foie et rein.
Antimoniés pentavalents​ (traitement de référence) ​stibio = antimoine
Antimoniate de méglumine (IM, IV, SC)
❏ Stibio-intolérance ​: fièvre, toux, myalgies, vomissements, diarrhées, éruptions cutanées
❏ Stibio-intoxication ​dose dépendante : arythmie, toxicité hépatorénale, pancréatite, polynévrite
Suivi biologique +++
➔ Suivi biologique pancréatique hépatique et rénal obligatoires sous ce traitement.

Amphotéricine B​ ​(traitement de référence en cas de résistance) : antiparasitaire et antifongique

Efficace dans les leishmanioses graves ou résistantes
Forme désoxycholate ou liposomale (IV)
Néphrotoxique ! pas chez les IR
Médicament de référence chez les ID ou en cas de résistances aux antimoniés ​Utilisable chez les
enfants, les adultes immunocompétent et l’adulte ID Peut être utilisé en prophylaxie des rechutes chez
l’ID.

Pentamidine
Surtout pour les leishmanioses cutanées (voie parentérale)
Allergies et toxicité dose-dépendante (muscle, rein, sang, pancréas +++)

Miltéfosine
Per os
Ttt des leishmanioses viscérales et cutanées
Efficacité +++ dans le ttt des LV en échec
ATU (Autorisation temporaire d’utilisation) ​Pas AMM sauf si ttt de référence ne marche pas, le médecin
demande une dose​ ​précise
❏ EI : digestifs +++ (surveillance des transaminases et créatininémie)
❏ CI : femme enceinte (tératogène et abortif)

Autres pas à apprendre

• Paromomycine (LV à L. donovani et LC à L. major)
• Fluconazole

On a donc 4 molécules. Selon des différentes formes cliniques, on va utiliser différents traitements. Ils sont complexes, surtout dans
Traitement
les LC, LCM etcomplexe
les LV chez surtout dans les LC
les immunodéprimés ou LCM et pour LV chez ID
(ID).
8.1 Leishmanioses cutanées et muqueuses :

Pour la LC :​ traitement local​ +++

➢ Injection intra lésionnelle d’antimoniés, cryothérapie, paromomycine
➢ L. Major :​ cryothérapie + injection intra lésionnelle d’antimoniés.

Pour LC du Nouveau-Monde (​L. guyanenis, L. panamensis)

➢ 3 injections d’isethionate de pentamidine 4mg/kg/j, J1, J3, J5.

Pour LCM : traitement systémique +++

➢ Antimoniés, Amphotéricine B, Miltéfosine. Dure 20 jours.

Ce qu’il faut retenir : l’ampho B a remplacé les antimoniés pour le traitement des Leishmanioses
viscérale !
Quand il veut que l’on sache le schéma thérapeutique, il nous le demande,
sinon juste connaître les principales molécules.
Ce qu’il attend de nous dans les schéma therapeutique : quelle est la molécule de référence par exemple …

8.2 Leishmanioses viscérales

L’amphotéricine B liposomale ​a remplacé les antimoniés (toxiques)​ ou l’amphotéricine B classique.

La miltéfosine est une nouvelle option interessante per os

Amphotéricine B liposomale :
➢ 3-4mg/kg -5j puis au 10e jour (doses + importantes chez l’ID ​immunodéprimé)​
➢ Médicament de ​référence chez l’ID​ ou en cas de ​résistances aux antimoniés
➢ Utilisable chez l’enfant, l’adulte immunocompétent et l’adulte ID
➢ Peut être utilisé en prophylaxie des rechutes chez l’ID ( si ID a des défenses qui s’effondrent a
nouveaux, on peut prévenir la nouvel venu de la Leishmaniose par Ampho B )

Antimoniés pentavalents :
Antimoniate de méglumine en France ( 20 mg/ kg/ j IMX28j)
Génère beaucoup de résistance en Inde et chez les ID, donc il est en cours d’abandon.
Miltéfosine
ATU
1,5-2,5 mg/kg/j pendant 28j
Utile contre les chimiorésistances aux antimoniés.

Association :
Surtout en Inde où il y a beaucoup de souches résistantes
Amphotéricine B liposomale + miltéfosine orale ou paromomycine IM
Miltéfosine + paramomycine IM
Chez les ID en rechute : pentamidine puis miltéfosine

Effets indésirables majeurs :

- Antimoniate de méglumine: réactions anaphylactiques, atteintes hépatorénales, myocardites, polynévrites
-A Retenir:de pentamidine : toxicité rénale et pancréatique
Iséthionate
- L’amphotéricine
Amphotéricine B : toxicité
B sous rénale
forme liposomale sont utilisables dans les Leishmanioses viscérales
- Iséthionate
Miltefosine : troubles digestifs sont utilisés dans les leishmanioses cutanées et viscérales.
de pentamidine
IX. Prophylaxie

9.1 Lutte antivectorielle

Utilisation d’insecticides rémanents dans les habitations

Moustiquaires ​imprégnées ​(!! Moustiquaire classique inefficace)
Emploi de répulsifs

9.2 Lutte contre la contamination des réservoirs

Collier imprégné de deltaméthrine

Utilisation de perméthrine
Vaccin Canileish

En France plus de 15% de chiens infectés à L. Infantum dans la région de Nice, ils restent infestants
même après ttt ​donc reste un réservoir.​
Symptomatologie chez le chien : il perd ses poils autour des yeux, autour de la bouche, pousse des griffes, altération de l’état général.