Diagnostic diffrentiel en

Rhumatologie

Lhistoire et lexamen clinique sont la base dans le diagnostic et lvaluation dune arthrite.

Reconnatre que le patient souffre dune arthrite est llment primordial. En effet, avec le dveloppement de nouveaux traitements, nous pouvons empcher le dveloppement des dformations par un traitement prcoce. Antcdents : il faut rechercher des antcdents personnels ou familiaux darthrite, darthrose ou de psoriasis ainsi que : Une maladie inflammatoire de lintestin; Des maladies cutanes (psoriasis, lupus), photosensibilit; Un phnomne de Raynaud; De la goutte; Une atteinte oculaire (uvite, iritis); Un diabte qui est associ plusieurs pathologies musculosquelettiques telles la capsulite et les neuropathies; Arthrite dans la famille : arthrite rhumatode, spondylite ankylosante, arthrite psoriasique ou autre.

Problmes non articulaires : blessure tendineuse, syndrome de douleur chronique (fibromyalgie), myopathie : Pas de limitation de mouvement, ni dankylose; Les mouvements actifs sont douloureux et dans certains axes seulement; Douleur localise, superficielle (lorsque la structure est accessible lexamen), touche un tendon, une bourse ou un ligament; sauf si la douleur est osseuse ou secondaire la fibromyalgie.

Problmes articulaires : en prsence dun problme articulaire, les mouvements, tant passifs quactifs, sont douloureux et limits. Une ankylose est prsente. La douleur est diffuse, profonde, localise aux articulations. Non inflammatoires : arthrose primaire ou secondaire Problmes inflammatoires On doit souponner la prsence dune arthrite devant des douleurs articulaires prsentant les caractristiques suivantes : Raideur matinale franche > 1 heure; Douleur plus marque lveil; Rougeur et chaleur peuvent tre prsentes; Gonflement articulaire (tissus mous). Lexamen physique sera ax sur la recherche de synovite et de signes physiques de maladies associes aux arthrites.

Lhistoire et lexamen permettent en gnral de dterminer que le problme est dorigine arthrosique : Absence de raideur matinale ou raideur lgre < 30 minutes; Problme en gnral, pire le soir; Rougeur et chaleur le plus souvent absentes; Arthrose : augmentation du volume osseux; Douleur augmente par lactivit. En cas de doute, en particulier pour les mains : procder une radiographie, faire un bilan sanguin appropri, voir la section sur le laboratoire et assurer le suivi du patient. Lvolution permettra souvent de poser un diagnostic.

Diagnostic diffrentiel selon la prsentation dune arthrite

Une arthrite aigu : penser la goutte, pseudogoutte, un Reiter, une arthrite septique ou virale; Une douleur articulaire chronique : arthrose, PAR, arthrite psoriasique; pisodes intermittents : penser surtout la goutte et la pseudogoutte. Parfois, il peut sagir dune arthrite palindromique pouvant voluer vers une PAR; Certaines localisations nous orienteront davantage vers un diagnostic :
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Interphalangienne distale : arthrose, arthrite psoriasique. Une dactylite suggre une arthrite psoriasique ou un Reiter, Atteinte lombosacre : arthrite axiale, Atteinte des MCP trs suggestive dune arthrite, type rhumatode, e e Poignets, coude, MCP du 2 au 5 doigt, articulation glnohumrale : articulations rarement touches par larthrose, Atteinte du premier orteil : fait souponner la goutte, la pseudogoutte ou de larthrose, Atteinte des hanches et des paules de faon prdominante : une polymyalgia rheumatica, Pseudogoutte : touche souvent les genoux, les poignets ou les chevilles.

Principales arthrites
Oligoarthrite Oligoarthrite Cinq articulations touches ou moins et absence darthrite axiale : Arthrite psoriasique; Arthrite associe aux maladies inflammatoires de lintestin; Goutte ou pseudogoutte; Une PAR peut tre au dbut oligoarticulaire; Sarcodose.

Monoarthrite Llment le plus important demeure lanalyse du liquide synovial. Les lments essentiels sont le dcompte cellulaire, la culture et la recherche de cristaux. Le bilan sanguin peut tre utile : acide urique, calcium-phosphore, ferritine, (dpistage de lhmochromatose). Le diagnostic diffrentiel principal est le suivant : Arthrite infectieuse, jusqu preuve du contraire; Arthrite microcristalline; Arthrite associe une atteinte axiale; Arthrite ractionnelle (maladie de Reiter).

Arthrite axiale axiale Arthrite Classification : spondylite ankylosante, arthrite psoriasique, associe aux maladies inflammatoires de lintestin, maladie de Reiter, spondyloarthropathie indiffrencie. Diagnostic : principalement avec lhistoire, lexamen et les radiographies des sacro-iliaques : Une histoire familiale peut tre prsente; Une uvite peut nous orienter vers ce diagnostic; HLA-B27, utile seulement si tableau clinique compatible; La scintigraphie osseuse est peu utile; Diagnostic difficile durant les premires annes dvolution.

Polyarthrite Polyarthrite Plus de cinq articulations atteintes au-del de six semaines. On doit attendre une persistance des symptmes dune dure dau moins six semaines avant de poser un diagnostic de polyarthrite tant donn les consquences pour le patient. Une arthrite ractionnelle rentre dans lordre presque toujours avant ce dlai. Arthrite rhumatode : Le diagnostic est surtout clinique, les facteurs rhumatodes et les anti-CCP ne doivent tre demands que devant un tableau clinique compatible. Les radiographies des mains et des pieds doivent tre faites si la maladie volue depuis quelques mois. Arthrite psoriasique : Le diagnostic est clinique : identifier latteinte cutane peut ncessiter un examen soigneux, parfois larthrite peut prcder latteinte cutane. Une histoire familiale est parfois prsente. Latteinte au niveau des mains peut tre typique. Limage radiologique peut tre trs utile au diagnostic. Collagnoses (connectivites) : Les collagnoses sont des maladies relativement rares, lvaluation clinique est llment le plus important, les anticorps antinuclaires (ANA ou FAN) ainsi que les anticorps spcifiques (anti-DNA, anti-RO, etc.) ne doivent tre demands que lorsque la probabilit de la maladie recherche est relativement leve. La pseudogoutte et la goutte : Les arthrites microcristallines peuvent parfois causer une atteinte polyarticulaire pouvant mimer une arthrite rhumatode. Toutefois, cest rarement la prsentation initiale, ces maladies sont prsentes habituellement depuis plusieurs annes et ont dj t diagnostiques.

Une valuation clinique structure (questionnaire, examen physique, bilan radiologique) associe une utilisation approprie des tests de laboratoire permet un diagnostic prcis dans la majorit des cas. Toutefois dans certains cas, mme pour un expert, cest le suivi, parfois sur plusieurs annes, qui permet un diagnostic prcis.

Tableau rsum des principales arthrites Diagnostic

Clinique

Laboratoires
Facteur rhumatode prsent dans 50 % des cas initialement et 75 % aprs un an Anti-CCP plus sensible et plus spcifique Sdimentation augmente dans la plupart des cas Anmie inflammatoire frquente. Normaux Normaux Diagnostic uniquement clinique

Radiographies
Les signes apparaissent aprs quelques annes rosion, dminralisation pri-articulaire Sclrose Ostophytes Pincement articulaire Normales

Arthrite rhumatode

Symtrique Polyarticulaire Atteinte priphrique MCP et IPP souvent atteints re Maladie souvent atypique dans la 1 anne.

Arthrose

Asymtrique IPP et IPD Myalgies diffuses Absence de synovites

MCP non atteints Douleur mcanique Points gchettes positifs Fatigue, insomnie

Fibromyalgie

Mono ou oligo-articulaire (30 50 % des cas). Arthrite symtrique : affection des mains et des pieds souvent associe une atteinte des ongles, (30 50 % des cas), touche surtout les IPP et les IPD, mais peut ressembler la PAR. Arthrite axiale : avec peu datteinte priphrique (5 % des cas). Arthrite mutilante : trs svre (environ 5 % des cas), rsulte en ostolyse au niveau des phalanges et des mtacarpes avec dformation.

Arthrite psoriasique

Souvent normal Dans les formes svres, la sdimentation peut tre leve

Arthrite souvent peu rosive sauf dans les formes mutilantes. Laspect peut tre typique Rayons X des sacro-iliaques dans les arthrites axiales Sacro-ilite (visible radiologique aprs quelques annes) Signes plus prcoces au TACO ou la rsonance Syndesmophytes rosions asymtriques Goutte : rosion er 1 MTP (aprs plusieurs annes) Pseudogoutte : chondrocalcinose (non spcifique) Normales La prsence drosion signifie une autre forme darthrite

Spondylarthropathie srongative

Spondylite ankylosante ou spondylarthropathie associe une arthrite psoriasique, un syndrome de Reiter ou une arthrite entropathique.

Atteinte axiale et des sacro-iliaques Atteinte asymtrique Rechercher : psoriasis, dactylite, uvite, symptmes digestifs

HLA B27 en gnral + Facteur rhumatode ngatif Test de chlamydia + (Reiter)

Arthrite microcristalline

Goutte Pseudogoutte

Tableau aigu Mono/oligoarthrite Peut mimer une PAR

Prsence de cristaux la ponction articulaire Le taux dacide urique peut tre normal lors dune crise de goutte, le mesurer idalement 2 semaine aprs la crise Sdimentation leve dans 90 % des cas Srologies ngatives ANA positif (95 % des cas) Si Anti-DNA positif : trs spcifique Analyse durine perturbe si atteinte rnale

Polymyalgia Rheumatica

Maladie trs rare avant 60 ans Dbut subit avec atteinte de ltat gnral Myalgies des ceintures scapulaires et pelviennes Rponse spectaculaire la prednisone Photosensibilit Raynaud Pleuropricardite

Lupus rythmateux dissmin

Atteinte SNC Rash malaire Atteinte rnale

Arthrite non rosive

Les connectivites autres que le lupus (sclrodermie, polymyosite, dermatomyosite, connectivites mixtes) sont rares dans la pratique de lomnipraticien. Les srologies spcifiques seront demandes devant un tableau compatible. En gnral, larthrite ne domine pas le tableau clinique. Devant une arthrite aigu persistant quelques semaines seulement, il faut toujours envisager la possibilit dune arthrite virale (hpatite B ou C, rubole parcovirus B19, rubole). La sarcodose peut tre une arthrite des genoux, des chevilles, des membres infrieurs ou un rythme noueux.

Diagnostic diffrentiel selon lge

Chez lenfant et ladolescent Les arthrites sont souvent oublies dans les diagnostics diffrentiels des problmes articulaires chez lenfant. Larthrite rhumatode juvnile appele maintenant arthrite juvnile idiopathique est de loin larthrite la plus frquente : - Il existe trois formes, soit une polyarthrite, une oligoarthrite ou une forme systmique, - Le facteur rhumatode est presque toujours absent, mais les anticorps antinuclaires souvent prsents. Le lupus rythmateux ainsi que la dermatomyosite peuvent survenir avant lge adulte. Les autres connectivites sont trs rares. Le purpura dHenoch-Schnlein est une cause relativement frquente de synovite chez lenfant. Larthrite est un diagnostic dexclusion chez lenfant. Il faut toujours liminer une infection, une maladie mtabolique osseuse ou une maladie hmatologique comme la leucmie.

Chez le jeune adulte Les arthrites frappent souvent au dbut de lge adulte, en particulier, chez les femmes pour larthrite rhumatode et le lupus et chez lhomme pour les arthrites axiales. Arthrites les plus frquentes : Larthrite rhumatode; Sarcodose; Arthrite virale; Spondylarthropathies (arthrites axiales) : arthrite psoriasique, arthrites associes aux maladies inflammatoires de lintestin, syndrome de Reiter, spondylite ankylosante.

Les connectivites sont rares dans la pratique dun omnipraticien. Les symptmes systmiques sont habituellement prpondrants; les symptmes articulaires souvent ne sont pas llment qui domine le tableau clinique.

Chez ladulte g Larthrite rhumatode de la personne ge est frquente. noter que le facteur rhumatode est souvent absent. La Polymyalgia Rheumatica peut tre associe des lgres synovites des mains et des poignets ou des arthralgies. Toutefois, latteinte des ceintures, des paules et des hanches est llment essentiel du tableau. La pseudogoutte est relativement frquente, bien que la prsentation sous forme de monoarthrite ou doligoarthrite soit la plus frquente; le tableau clinique peut ressembler une arthrite rhumatode, les articulations les plus frquemment touches sont les genoux et les poignets. La goutte, aprs plusieurs annes dvolution, peut prsenter un tableau polyarticulaire et atteindre mme les mains et les poignets, alors quinitialement, elle est beaucoup plus frquente aux membres infrieurs.

Crdits iconographiques : image de la main, page 1 : Encyclopdie familiale de la sant Les ditions Qubec Amrique inc., 2010. Tous droits rservs.

Auteur : Dr Gilles Ct, M.D., omnipraticien, mdecin-conseil, Agence de la sant et des services sociaux du Bas-Saint-Laurent. Rvision : Dre Isabelle Fortin, rhumatologue, CSSS de Rimouski-Neigette. Rfrence : - BOIRE, Gilles, Raisonner linvestigation en rhumatologie, Le Rhumatologue, Association des mdecins rhumatologues du Qubec, novembre #6/2008, 8 p. - BUDD, Ralph C., Gary S. FIRESTEIN, Mark C. GENOVESE, Edward D. HARRIS, Jr., Shaun RUDDY, John S. SERGENT et Clement B. SLEDGE, Kelleys Texbook of Rheumatology, Volume I, Seventh Edition, Elsevier Saunders, 2005, 1 916 p. - HAZELTINE, Mark et Jean-Luc TREMBLAY, La consultation en rhumatologie : Quand et comment?, Le Rhumatologue, Association des mdecins rhumatologues du Qubec, novembre 2006, 05, 8 p. - TREMBLAY, Jean-Luc, Lexamen musculosquelettique, Les Presses de lUniversit de Montral, 2009, 356 p.

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