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Dr Patrick Sautreuil

Centre rgional dappareillage, Val-de-Fontenay

Lappareillage orthopdique*
Lappareillage orthopdique, cest un ensemble de moyens techniques de compensation des dficits moteurs. Il comprend lappareillage de srie et celui ralis sur mesure. Ils diffrent par leur qualit, leur mise en uvre, les mcanismes dattribution et la prise en charge.

GNRALITS Dfinitions
Petit et grand appareillage sont deux secteurs complmentaires dont la prise en charge est rglemente.

Le petit appareillage
Les appareils dorthopdie de srie appartiennent un ensemble qui recouvre galement loptique et les appareils pour surdit. Fabriqu selon des mensurations et rfrences standards, correspondant la majorit de la population, il est disponible immdiatement. Certains appareils sont cependant raliss sur mesure, comme les corsets en coutil ou certaines genouillres de tailles spciales. Ses indications sont des affections moins importantes que pour le grand appareillage. Des dficits de gravit moyenne peuvent bnficier de lun ou lautre matriel.

Le grand appareillage orthopdique (GAO)


Il regroupe les prothses et les orthses pour les membres ou le tronc, les chaussures orthtiques, les prothses oculaires et faciales. Ce matriel est ralis sur mesure : il est spcifique dun patient un moment donn. La conception modulaire de lappareillage favorise lutilisation dlments prfabriqus. Cela acclre la fabrication et la mise disposition des appareils aux patients. Les indications du GAO sont des dficiences importantes : amputations, affections neurologiques, rhumatologiques graves, traumatologie... noter que les vhicules pour handicaps physiques appartiennent galement ce secteur (voir chapitre Aides techniques ). Les prothses oculaires et faciales ne seront pas traites dans ce chapitre.

Lappareillage comprend les orthses (ici de membres infrieurs) et les prothses, (les cannes appartiennent aux aides techniques).

Cadre rglementaire / prise en charge


La rfrence est le Tarif interministriel des prestations sanitaires (TIPS). Il est dit par lUnion nationale des caisses de scurit sociale. Chaque chapitre du

415 *Source : "DEFICIENCES MOTRICES ET SITUATIONS DE HANDICAPS" - ed. APF - 2002

TIPS comprend un cahier des charges sur les matriaux employer, les particularits techniques, une liste des diffrents appareils et leurs rfrences exprimes en terme de nomenclature avec les tarifs de prise en charge. Cet outil, indispensable aux relations des diffrents partenaires de lappareillage, est malheureusement rdig dans un langage hermtique, sans schma, sans rfrence aux noms usuels des appareils, ce qui le rend incomprhensible pour la plupart de ses utilisateurs potentiels, en particulier les prescripteurs. Nous avons vcu ces dernires annes une acclration de lentre de nouveaux composants dans la nomenclature, mettant disposition des mdecins et des appareilleurs des produits attendus parfois depuis de longues annes (plus de dix ans pour les pieds prothtiques dynamiques). La rforme du Tarif interministriel des prestations sanitaires concerne les procdures de mise sur le march. Cellesci se drouleront dans le cadre de lAgence franaise de scurit sanitaire des produits de sant (AFSSAPS).
LE TARIF OPPOSABLE ET LE TARIF DE RESPONSABILIT

Le tarif est opposable pour le GAO : il simpose au fabricant comme lorganisme de prise en charge. Des conventions lient lUnion franaise des orthoprothsistes aux organismes de prise en charge. Le tarif est de responsabilit pour le petit appareillage : les organismes de prise en charge remboursent en fonction du prix inscrit au tarif officiel, mais la majorit des articles de petit appareillage ont un prix de vente suprieur ou trs suprieur au TIPS. Le remboursement complmentaire des mutuelles est bas sur le tarif officiel. Le cot des appareils prescrits et raliss au cours dune hospitalisation entre dans le budget global de ltablissement o elle se droule. Il en est de mme des appareils raliss par les ateliers intgrs.
CIRCUITS DE PRISE EN CHARGE

Le circuit de prise en charge diffre selon les appareils. Le petit appareillage, quel que soit le prescripteur, bnficie dun circuit direct, avec ou sans entente pralable, selon les articles. Par contre, la qualit du prescripteur de grand appareillage, systmatiquement soumis entente pralable, dtermine lun ou lautre de deux circuits de prise en charge. 1. Le prescripteur comptent en grand appareillage (mdecin spcialiste en rducation fonctionnelle, rhumatologue ou chirurgien orthopdiste) tablit une prescription mdicale pour grand appareillage qui est associe la demande dentente pralable pour grand appareillage valant bon de commande de lorthoprothsiste agr (formulaires Cerfa spcifiques). Ces documents sont adresss au mdecin-conseil de lorganisme de prise en charge. Pass un dlai de dix jours sans refus, laccord est rput acquis. En fonction dlments particuliers, prescriptions multiples, appareillage atypique, renouvellement prmatur, le mdecin-conseil peut dcider de faire suivre la demande le deuxime circuit. 2. Les prescriptions des autres spcialistes et des gnralistes sont adresses par lorganisme de prise en charge au centre rgional dappareillage. Le patient est reu la consultation mdicale dappareillage la plus proche de son

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domicile, soit pour un examen pralable la fabrication de lappareil (consultation a priori : un bon de commande rdig dans les termes de la nomenclature est remis au fournisseur, au patient et lorganisme de prise en charge), soit aprs que la prothse, lorthse ou la chaussure orthtique ont t ralises et sont portes (consultation a posteriori : on value le droulement des diffrentes tapes pralables la livraison, la qualit de la ralisation, le niveau de satisfaction du patient et limpact sur la qualit de la vie quotidienne).

Fabrication / distribution
LA FABRICATION ET LA VENTE

La vente du petit appareillage est assure par des orthoprothsistes, des pharmaciens et des revendeurs de petit appareillage agrs. Le grand appareillage est fabriqu par des orthoprothsistes agrs. Environ 15 % de la production, le plus souvent titre provisoire, est ralis dans les ateliers intgrs des centres ou des services de rducation fonctionnelle. Certains mdecins, souvent spcialistes de rducation fonctionnelle, effectuent euxmmes des orthses. On parle alors dappareillage dapplication directe et cela concerne surtout lappareillage de la main. Les orthoprothsistes sont issus dune formation de trois annes de BTS (Brevet de technicien suprieur, bac + 3), au lyce dAlembert Paris ou Valence. Une chambre syndicale trs active, lUnion Franaise des orthoprothsistes (UFOP), regroupe cent cinquante entreprises et deux cent points dapplication. Les ateliers intgrs sont des ateliers de fabrication dappareillage intgrs des hpitaux ou des centres de rducation. Ils couvrent les besoins des patients hospitaliss. Les frais de fonctionnement (achat du matriel, salaires du personnel, frais gnraux) sont inclus dans le budget de ltablissement. Certains patients externes bnficient de cet appareillage sous rserve quil soit provisoire. Cette distinction est devenue subtile, la fabrication en provisoire se rapprochant du matriel dfinitif, aux finitions prs. Diffrents arguments militent en faveur des ateliers intgrs, quand le personnel est spcialis et rellement qualifi : disponibilit, rapidit dexcution, adaptation lvolution clinique rapide au stade initial, libert par rapport aux cahiers des charges du TIPS et possibilit dinnover, de crer des appareils atypiques.
LE CONTRLE

Il est mdical et technique. Si on peut assimiler linscription au TIPS une autorisation de mise sur le march, il faut rappeler que chaque appareil du GAO et que certains appareils du PAO sont faits sur mesure. De plus, un grand nombre de ces appareils reprsentent un investissement consquent (plusieurs millions deuros). Cela justifie un regard sur la prescription, la fabrication, ladaptation de lappareil et sur la satisfaction du patient. Le contrle sexerce de faon systmatique ou alatoire, soit en amont de la fabrication, soit en aval. Il est exerc par le mdecin conseil de lorganisme de prise en charge en cas daccord direct. Quand la prescription passe par le centre dappareillage, le contrle est effectu par le mdecin et le technicien de la CMA (consultation mdicale dappareillage), par dlgation du mdecin conseil

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ou en vertu des textes en vigueur. Lintervention de la CMA peut tre demande par le patient nimporte quel moment du circuit dattribution ou aprs lobtention du matriel, en particulier quand il ny a pas satisfaction. Dun contrle systmatique, a priori vcu comme trop autoritaire, on a volu vers un contrle a posteriori, mieux adapt au libralisme conomique actuel et la volont dmancipation des intervenants. La fabrication des ateliers intgrs ou de lappareillage dapplication directe nest lobjet daucun contrle.
LES CENTRES RGIONAUX DAPPAREILLAGE

Il existe dix-neuf centres rgionaux dappareillage sous la dpendance du Ministre des anciens combattants (ils reoivent des patients de tous les rgimes) et 3 sous celle de la Scurit sociale pour trois rgions, Paris, Nancy et Nantes, qui ne prennent en charge que des ressortissants du rgime gnral (voir liste des centres rgionaux dappareillage en fin darticle).
MATRIAUX ET FABRICATION Les matriaux et les composants occupent une place prpondrante dans la qualit du matriel dorthopdie. Ils bnficient des retombes de la recherche industrielle, aronautique voire spatiale. Dune technicit plus complexe, ils rclament de ceux qui les mettent en uvre des connaissances spcifiques. Lutilisation de modules prfabriqus limite le travail dadaptation aux parties en contact avec le corps. Cela facilite lapplication et acclre la livraison. Les thermoplastiques dominent le domaine des orthses, les rsines composites celui des prothses. Les thermoplastiques haute temprature appels polyolfines (polythylne, polypropylne, subortholne...), sont mis en uvre de 150 200 sur des positifs. Les plastiques basse temprature type Polysar sont forms 45-50 directement sur le patient. Le plastique offre des avantages par rapport lacier, au dural et au cuir : facilit et rapidit de mise en uvre, moindre poids, rigidit ou souplesse en fonction de lpaisseur et de la forme, adaptabilit ultrieure, diversit esthtique, entretien facile. Mais il est moins confortable et favorise la transpiration. Un nouveau matriau, le carbone, amliore encore les performances mcaniques des orthses et des prothses : il a une rsistance suprieure lacier pour une densit infrieure au duralumin. Cependant, limpossibilit de faire des rectifications aprs fabrication limite son emploi aux personnes dont les appareils ont des formes stabilises.

Pour les prothses, les rsines acryliques remplacent les rsines polyester thermodurcissables : elles offrent lintrt de permettre des retouches par thermoformage. Le carbone entre dans la composition de certaines embotures dont il allge la structure, mais en interdisant toute retouche ultrieure. Le poids des appareils est un facteur important dans la radaptation fonctionnelle, en particulier chez les personnes vieillissantes. Pour les orthses pelvi-pdieuses (4 5 kg pour les classiques), lallgement est de 1/3 pour le thermoplastique et moiti pour le carbone.

LES DIFFRENTS DOMAINES DE LAPPAREILLAGE Les orthses


Ces appareils supplent des fonctions motrices dfaillantes au niveau des membres et du rachis.

Les orthses pour la main


La main est implique dans la plupart des activits de la vie quotidienne : outil de prhension, organe du toucher et de relation. Dans de nombreuses situations, maladies ou traumatismes, les fonctions de la main sont atteintes. Lappareillage est propos pour aider les rcuprer. Les orthses de la main sont de posture, de

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fonction ou dynamiques. Le choix, la fabrication et ladaptation de telles orthses sont complexes. Cela relve de services spcialiss et de personnes entranes.

Les orthses de postures (fig. 1) servent placer la main dans une position prcise, fonction de laffection qui la touche et du but recherch : posture antalgique, prvention de dformations, gain damplitude articulaire. Dans ces indications, les orthses de srie peuvent tre en comptition avec les orthses sur mesure, selon la gravit et la complexit de la situation.

Les orthses de fonction ont pour rle de permettre une prhension tout en soulageant une articulation douloureuse (exemple : rhizarthrose du pouce, fig. 2), en utilisant les ressources du poignet pour animer la main (orthse de tnodse du ttraplgique).

Les orthses dynamiques (fig. 3) sont conues pour rcuprer des amplitudes articulaires perdues (le plus souvent aprs traumatisme) : en flexion par enroulement global du ou des doigt(s) avec un tissu lastique ; en extension par des leviers en acier (lames de Levame, tiges en corde piano) ou des tracteurs lastiques.

Figure 1. Orthse de posture de main.

Figure 2. Orthse pour rhizarthrose de pouce autorisant lutilisation de la pince pouce-index.

Figure 3. Orthse de posture alterne en flexion et en extension pour raideur du quatrime doigt.

LES ORTHSES RACHIDIENNES

Lappareillage du rachis (colonne vertbrale) est un domaine o se ctoient le grand et le petit appareillage.
QUELLE ORTHSE POUR LE COU ?

Les orthses cervicales ont deux principales indications : la traumatologie (en particulier routire : limmobilisation prventive est devenue systmatique au moindre doute sur les lieux dun accident) et la rhumatologie.

Les traumatismes cervicaux entranent des entorses, des luxations ou des fractures vertbrales de gravit variable. Les lsions bnignes bnficient dun collier cervical mousse, les lsions de gravit moyenne dune orthse dimmobilisation relative de srie (fig. 4, 5, 6, 7), ou sur mesure, maintenant locciput et le menton. Des entorses graves, des lsions instables, imposent lutilisation de minerves plus importantes, immobilisant la tte et descendant sur le thorax. Les affections mdicales dans lesquelles sont indiques les orthses cervicale, sont aigus ou chroniques. Le torticolis, la nvralgie cervico-brachiale arthrosique sont amliors par le port de colliers cervicaux. Chaleur, mise au repos et limitation des mouvements raccourcissent lvolution et limitent la prise mdicamenteuse. Dans un contexte inflammatoire (polyarthrite

Figure 4. Collier mousse C1

rhumatode, pelvispondylarthrite rhumatismale) ou symptomatique de tumeurs, de mtastases, des orthses sont indiques pour leur rle antalgique et de stabilisation du rachis cervical.

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Le petit appareillage rpond aux situations simples ou durgence (colliers en plastique, rglables ou non, incluant plus ou moins le menton et la rgion occipitale selon limportance de limmobilisation souhaite ; des structures plus importantes, prsentes en kit descendent, sur le thorax). Avec le grand appareillage, on dispose dune vaste panoplie de matriel en polyisoprne ou en polyolfine capitonne de mousse. Les dimensions, lextension vers la tte et le thorax, la rigidit sont fonction des indications du prescripteur. Plus longue et importante aura t limmobilisation, plus difficile sera le sevrage.

Figure 5. Collier mousse C3 avec mentonnire rglable.

Figure 6. Mini-minerve en thermoplastique basse temprature.

Figure 7. Collier C4 Philadelphie vue latrale droite.

QUELLE ORTHSE DE MAINTIEN DORSO-LOMBAIRE ?

La pathologie du rachis lombaire adulte, dgnrative ou traumatique, amne prescrire des orthses qui ne peuvent tre dissocies de la rducation (kinsithrapie, physiothrapie ou cole du dos). Les indications sont nombreuses : lumbago, lombalgies chroniques, lombo-sciatalgies, cruralgies, traumatismes vertbraux, immobilisation post-chirurgicale...

Dans le petit appareillage, on distingue : les ceintures lastiques de srie, renforces de baleines postrieures et antrieures. La limitation damplitude est trs relative, mais la ceinture apporte contention abdominale et chaleur par enveloppement ; les lombostats appartiennent au petit appareillage alors quils sont faits sur mesure. Raliss en coutil, ils possdent un baleinage adapt limportance de limmobilisation souhaite. Bien supports car raliss en tissu, ce sont dexcellents moyens de contention du tronc (fig. 8) ; le lombolock est un lombostat apprci par les travailleurs de force pour la qualit du maintien lombaire et son confort. Cest une cage rigide en mtal gain de cuir (fig. 9). Le grand appareillage propose dautres orthses. Le grand corset en cuir et acier est encore port pour

le maintien thoraco-pelvien au long cours de sujets polio ou paraplgiques. Le confort du cuir (par rapport au plastique) est toujours apprci. Les corsets en plastique (poly-isoprne ou polypropylne, fig 10) occupent maintenant une place dominante dans lappareillage du rachis dorso-lombaire : orthse de simple maintien, corset avec correction antro-postrieure (anti-cyphose) ou dans les trois plans de lespace. Les lombostats en mousse de polyurthane (Nofract) ou en rsine hydrodurcissables (Dynacast, Scotchcast...) sont apprcis en chirurgie pour limmobilisation des traumatismes du rachis. Lappareillage du rachis scoliotique de lenfant et de ladolescent (cf. p.317). Les orthses disponibles sur le march sont (de faon gnrique, car les variantes sont presque infinies) de lordre dune quinzaine. On peut distinguer :

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les orthses souples : elles opposent aux courbures modres une rponse lastique, les bendings : elles rpondent la courbure scoliotique par une franche contre-courbure. Elles ne se portent que la nuit, les corsets trois ou quatre points classiques lombaires ou thoracolombaires, structures mixtes plastique et mtal (corset garchois, lyonnais, Milwaukee : fig. 12) ou tout en plastique (Boston, Cheneau (fig. 13), modulaire berckois) ou encore avec mains dappui souples (3D Protor : fig. 14).

Parmi les rcentes innovations dans ce domaine, signalons lutilisation de la CFAO (conception fabrication assiste par ordinateur) : la prise dempreinte est ralise par vido (flash laser de lignes sur le buste en position corrige), les images sont intgres dans un ordinateur et subissent un traitement informatique qui correspond aux diffrentes tapes du moulage et de ses corrections. Ensuite ces informations sont transmises une fraiseuse numrique qui sculpte un positif (dans un bloc de mousse tendre) sur lequel est thermoform le corset.

Figure 8. Lombostat en coutil balein.

Figure 9. Lombolock.

Figure 10. Corset du Vsinet en polythylne.

Figure 11. Corset monovalve avec appui sousclaviculaire.

Figure 12. Corset de Milwaukee vue postrieure.

Figure 13 Corset de Cheneau vue postrieure.

Figure 14. Corset 3 D vue postro-latrale gauche.

LES ORTHSES DES MEMBRES INFRIEURS

Quel releveur pour la cheville? Le dficit des muscles releveurs de pied, dorigine centrale ou priphrique (radiculaire ou tronculaire) oblige au port dun appareil. Il doit tre adapt au dficit ainsi quaux impratifs fonctionnels et esthtiques du patient. Ce domaine est bien partag entre petit et grand appareillage. Une dizaine dappareils diffrents rendent compte dune importante diversit technique.

Figure 15. Releveur de srie n 3 type Houston.

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Le petit appareillage comprend : des tracteurs lastiques placs sur une chaussure ( titre provisoire), le systme corde piano, le releveur Jousto (finlandais), les releveurs plastiques Houston (polypropylne, (fig. 15) ou Teufel (ortholen). Le grand appareillage comprend : des appareils de type Perlstein : une ou deux attelles mtalliques, tenue en haut du mollet par une embrasse et relies

la chaussure en bas par un systme de tourillons ; des orthses mollet-plante en plastique faites sur moulage (fig. 16) La rigidit et lpaisseur du plastique, la forme de la dcoupe rtromallolaire, autant de variables qui permettent daffiner le produit aux besoins du patient et son confort. Le plus souvent monobloc, elles peuvent tre articules et disposer dun certain degr de flexion dorsale.

Figure 16. Orthse mollet-plante en polypropylne.

Quelle genouillre ou orthse de genou? Le genou est une articulation complexe, double (fmoro-patellaire et fmoro-tibiale) expose aux traumatismes osseux ou ligamentaires et des maladies comme larthrose ou la polyarthrite rhumatode. La prescription dappareil ce niveau rpond diffrentes ncessits : antalgique par augmentation de la chaleur locale et limitation des mouvements voire immobilisation ; stabilisation dune articulation instable dans les squelles datteinte ligamentaire ou dans larthrose volue. Une grande varit de genouillres et dorthses (plus de soixante-dix modles) couvrent tous les besoins. Leur diversit est telle que la plupart des prescripteurs se limitent celles quils connaissent le mieux.
GRANDS TYPES DAPPAREILLAGE POUR LE GENOU Petit appareillage Son indication principale est la gonarthrose (arthrose de genou) modre et certaines squelles de fractures ou dentorses. Les genouillres lastiques simples ont peu dintrt (des modles ont un dispositif prirotulien, un insert en silicone, pour amliorer le recentrage de la rotule). Les genouillres baleines limitent les amplitudes maximum et apportent un lment proprioceptif (perception des mouvements dans lespace) latral. Les genouillres articules sont en tissu lastique ou non, avec ou sans lment de recentrage rotulien. Leur armature latrale articule stabilisent un peu le genou dans le plan frontal (fig. 17). Les orthses de genou de srie sont intressantes pour des instabilits de moyenne gravit. Leur mdiocre prise en charge limite la diffusion que permettrait leur disponibilit. Parmi les diverses orthses disponibles : orthses en matriau lastique avec des montants en plastique, orthses avec embrasses plastique quatre points de levier, diffrencies pour les atteintes du ligament crois antrieur ou du ligament postrieur (fig. 18).

Les orthses dimmobilisation, durgence post-traumatique ou post-opratoire : diffrents modles bloquent le genou en rectitude ou avec une trentaine de degrs de flexion. Grand appareillage La fabrication des orthses de genou de grand appareillage demande un dlai de plusieurs jours quelques semaines. Les orthses classiques cruro-jambires en tissu ou en cuir et mtal sont rarement utilises. Le march qui sest le plus dvelopp ces dernires annes est celui des orthses pour instabilits squellaires des traumatismes ligamentaires du genou, insuffisamment ou non compenses par la rducation et/ou la chirurgie. Lorthse Lenox Hill (fig. 19), apparue il y a vingt ans, a ouvert lre des orthses fonctionnelles de genou, aux embrasses thermoplastique ou carbone. Ce domaine est en constante volution. La diversit des rponses orthtiques rend compte de la difficult compenser les instabilits des genoux ligamentaires tout autant que de la varit des situations cliniques.

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Figure 17. Orthse de genou - Ligaflex volution.

Figure 18. Orthse Cardan Knee Brace.

Figure 19. Orthse de genou Lennox Hill (petit appareillage).

Figure 20. Sige-coquille en polypropylne avec tablette.

QUELLE ORTHSE POUR LA STATION ASSISE ?

La station assise est le minimum fonctionnel que lon doit apporter aux personnes les plus lourdement handicapes, quelles marchent peu ou pas du tout : cest la position dans laquelle elles peuvent porter sur ce qui les entoure leur regard dans un plan horizontal. Cest galement ltape pralable la station debout et la marche, en particulier chez le petit enfant handicap moteur. Cet appareillage concerne les patients qui ne matrisent pas la station assise : encphalopathes , polyhandicaps, certains infirmes moteurs crbraux, myopathes ou spina-bifida, mais galement des patients souffrant darthrogrypose ou dostogense imparfaite. Les indications stendent des adultes atteints de sclrose en plaques ou aux ttraplgiques.

Lorthse la plus fabrique actuellement est le corset-sige galement appel sige-coquille (fig. 20). Cest une coque en thermoplastique forme daprs le moulage du patient. Plusieurs amliorations ont t apportes ces dernires annes : le revtement ne se limite plus une mince couche de mousse de polythylne, mais se fait galement avec des mousses de polyurthane et des mousses de caoutchouc qui sont ensuite enduites dun revtement impermable et lavable,

toutes les formes et adaptation pour la tenue de la tte, celles des membres suprieurs (gouttires accoudoirs) et des membres infrieurs, sont possibles. lintgration du corset-sige un socle, ce qui permet de le positionner sur un fauteuil roulant, une chaise, un sige de voiture... linstallation dun systme de rglage dinclinaison et/ou dun pied tlescopique roulette.

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QUEL APPAREIL POUR LA VERTICALISATION ?

Deux situations trs diffrentes se rencontrent : celle de lenfant qui prsente un dficit moteur et grandit avec son handicap, et celle de ladulte (hmiplgique, para- ou ttraplgique, traumatis crnien ...) que lon radapte la station verticale. Lenfant : prcde de lacquisition de la station assise autonome, la verticalisation est une tape pralable la marche. Ladulte : la verticalisation de ladulte se droule dans un autre contexte et certaines des fonctions sont discutes. Cest dabord une tape de la rducation (traumatologie des membres infrieurs, du rachis, traumatismes crniens...). Pour certains patients dont laffection est dfinitive, cet acte quotidien doit tre rpt au long cours, aprs le retour au domicile. Lutilisation de matriel de verticalisation dans un cadre institutionnel est banale. Par contre, dans le contexte dune hospitalisation domicile, sa diffusion est limite par une prise en charge nettement insuffisante du matriel.

GRANDS TYPES DAPPAREILLAGE DE VERTICALISATION Plusieurs types dappareils, en dehors du grand appareillage (fig. 21), sont disponibles pour une verticalisation progressive ou pour lentretien dune verticalisation acquise. Le chariot verticalisateur utilis avec ou sans orthse de membres infrieurs. Les tables de verticalisation. Fixes ou montes sur roulettes, adaptes galement aux soins de rducation, elles sont rglables manuellement ou lectriquement (fig. 22). Les standings sont des appareils de verticalisation de fabrication artisanale ou industrielle. Ils comportent trois appuis pour immobiliser les membres infrieurs (fig. 23) : en bas, postrieur au niveau du talon ; au milieu, antrieur au niveau de la tubrosit antrieure du tibia ; en haut, postrieur par des appuis fessiers ou dorso-lombaires. Ils disposent dune tablette sur laquelle le patient peut avoir des activits manuelles. Dans cette catgorie, le standing brace est une orthse de verticalisation plus prs du corps, avec une selle de repos. Enfin, le parapodium se rapproche du standing brace, mais comporte des articulations qui autorisent la station assise, ce qui est apprci des enfants.

Figure 21. Orthse de verticalisation en abduction.

Figure 22. Orthse de verticalisation en abduction.

Figure 23. Standing.

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QUELLE ORTHSE DE MARCHE ?

Les dficits moteurs importants lis la poliomylite, la paraplgie, au spinabifida, la mise en dcharge dans lostochondrite de hanche (fig. 25), ncessitent lemploi dun matriel o il ny a pas de place pour le petit appareillage. Les orthses sont cruro-pdieuses (allant de la cuisse au pied) ou thoraco/pelvipdieuses (de la ceinture pelvienne ou du thorax au pied). La domination du cuir et mtal prend fin avec celle du thermoplastique auquel succdera le carbone. Nous avons dj prcis les diffrences entre ces matriaux. Insistons sur limportance du poids mais aussi sur ladaptabilit et les retouches possibles avec lappareillage classique ou thermoplastique, impossibles avec les carbones (non thermoformables). Ltendue du choix permet de sadapter aux besoins de tous les patients et leur volution. On choisit entre des orthses passives ou dautres qui possdent des lments dynamiques.

EXEMPLES DORTHSES DE MARCHE Les orthses sont uni- ou bilatrales. Elles vont de la jambe au pied (systme releveur, voir plus haut), de la cuisse au pied (orthse cruro-pdieuse), du bassin ou du tronc jusquau pied (orthse pelvi-pdieuse ou thoraco-pdieuse). Orthses passives unilatrales : lappareil polio classique en cuir et mtal avec chausson intgr, appui ischiatique et genou verrou Hoffa ; la version modernise : structure carbone avec une orthse mollet plante (fig. 24). Lorthse cruro-pdieuse pour hmiplgique en thermoplastique avec verrou de Hoffa et releveur mollet-plante ; en abduction avec un tai pour une dcharge ischiatique dans lostochondrite de hanche (fig. 25). Orthses passives bilatrales : lorthse thermoplastique avec articulations mtalliques verrouillables pour les IMC, les paraplgiques, les spina-bifida (fig. 26) ; lappareil de Phelps est plus rarement prescrit, mais sert toujours de rfrence : structure mtallique garnie de cuir, une seule embrasse par niveau, verrous canadiens. Orthses dynamiques : lErgoflex est une orthse (uni- ou bilatrale) dassistance lextension du genou associe un releveur carbone. Elle concerne les patients prsentant un dficit des quadriceps, ou un dficit global des membres infrieurs. LArgo est une orthse bilatrale (amlioration du reciprocator) qui permet une marche rciproque o lnergie dveloppe dun ct est utilise pour rendre plus facile le pas controlatral (fig. 27). Certains paraplgiques ou spina-bifida peuvent amliorer leur score de marche avec ce type dappareillage. La stimulation lectrique fonctionnelle entre dans ce domaine, bien que dans certaines situations lappareillage ait compltement disparu comme dans le Para-step : des stimulations des quadriceps et des ischio-jambiers, adaptes en frquence, permettent des paraplgiques de marcher avec un dambulateur.

Figure 24. Orthse carbone/molletplante thermoplastique.

Figure 25. Orthse de dcharge en polypropylne pour ostochondrite de hanche.

Figure 26. Grand appareil de marche en polypropylne avec verrou coulisseau de hanche et de genou.

Figure 27. ARGO : Advanced Reciprocating Gate Orthosis.

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Les prothses
LES PROTHSES DE MEMBRE INFRIEUR

Lamputation concerne, lheure actuelle, en majorit des personnes ges, artritiques, dont ltat gnral (en particulier cardio-vasculaire) justifie une prise en charge adapte. Les amputations chez les adultes jeunes (traumatologie de la route, accidents de travail) sont moins frquentes. Les prothses doivent rpondre deux exigences principales : permettre lappui et la propulsion, tre solidaire du corps.

Les matriels (ici prothses des membres infrieurs) sont de plus en plus performants.

Quelle prothse pour lamput de pied ? Lamputation de pied peut tre de diffrent niveau. Limite au pied, on choisit une chaussure spciale ou un Barrachina , cest--dire une coque rigide capitonne dans laquelle se place le moignon, prolonge dun faux bout qui se place dans une chaussure du commerce ou une chaussure sur mesure. Chez les patients dont le moignon est difficile ou fragile, chez ceux qui marchent beaucoup, on prfre la prothse qui remonte jusquau niveau du genou et soulage le moignon de ses contraintes. Quelle prothse pour lamput tibial ? Les prothses tibiales classiques en cuir et dural avec cuissard sont toujours fabriques pour les amputs de longue date (de guerre ou du travail) qui y sont trs habitus. La prothse tibiale de contact donne un rsultat fonctionnel suprieur. Le manchon en caoutchouc doubl lintrieur dune peau de cheval se place sur le moignon et est enfil dans une emboture en rsine acrylique. Depuis ces dernires annes, de nouveaux manchons sont apparus (et entrs la nomenclature) en gel de silicone, durthane ou de polymre, avec ou sans accrochage distal. Lamlioration du confort (en dehors du problme de la transpiration dans ce volume virtuel et hermtique) et la diminution des conflits manchon/peau du moignon rencontrent un trs vif succs, surtout chez les amputs traumatiques. Lamortissement dune partie des contraintes verticales et horizontales peut tre assum par un module amortisseur qui se place entre l'emboture et le pied prothtique. On peut plus facilement appareiller les amputs tibiaux et surmonter les difficults dappareillage comme les moignons trs courts (en dessous de 8 cm) ou dfectueux (problme de cicatrice, de formes saillantes) et radapter les amputs tibiaux la course (jeux

paralympiques). La qualit des composants a galement beaucoup volu, avec lapparition des pieds restitution dnergie, en particulier la srie Flexfoot. Quelle prothse pour lamput fmoral ? Lamputation fmorale pose des problmes dappareillage plus complexes que le niveau tibial. Il existe trois principaux types dembotures : classique, contact et ischion intgr. Avec la prothse classique, le moignon est dans un bonnet tricot, plac dans une emboture circulaire ou quadrangulaire. Il est libre son extrmit. La suspension est assure par un baudrier ou une ceinture. Dans une prothse contact, le moignon est au contact de lemboture et cest le vide dair qui fait la suspension. La forme est quadrilatrale et lappui sous-ischiatique. Linnovation qui consiste intgrer lischion (et la branche ischio-pubienne) dans lemboture nest pas encore bien matrise. Par contre, ces nouvelles prothses ont lavantage davoir une emboture oblongue, conue pour un appui du fmur sur la paroi externe de lemboture, ce qui amliore la marche. Les articulations de genou prothtique sont diversifies : verrou, frein, libre, genou phase pendulaire contrle, microprocesseur Les nouveaux pieds prothtiques restitution dnergie amliorent la qualit de la dambulation, son aisance, son esthtique et le primtre de marche. Les composants sont modulaires et permettent diffrentes combinaisons. Un certain nombre de pices dtaches (certains genoux en titane), ne sont pas pris en charge. Les limites de la radaptation la marche appareille ne sont pas au niveau de lappareillage, mais fonction de ltat gnral des patients, en particulier de leurs capacits cardio-vasculaires.

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VI. DOSSIERS TECHNIQUES - VIE SOCIALE

PROTHSES DE MEMBRE SUPRIEUR

Il peut sagir damputations congnitales (agnsies) ou acquises. Unilatrales, elles sont assez bien compenses par lagilit du membre controlatral. Bilatrales, elles entranent une dtresse fonctionnelle majeure. Lenfant qui nat avec un membre absent sadapte cette situation. Ladulte, victime dun accident de la route ou du travail, ralise une adaptation plus difficile, surtout sil a perdu son membre dominant (main, avant-bras, bras droit chez un droitier) et si son mtier est manuel. Plusieurs objectifs sont assigns lappareillage : esthtique, estomper le handicap ; fonctionnel, largir les possibilits de prhension pour augmenter le potentiel dintgration. Il existe trois principaux types dappareils : prothse esthtique, dite aussi de vie sociale. Cette prothse possde une emboture souple ou rigide et un gant de recouvrement en PVC (polyvinyle chlorure) ou en silicone ; prothse de service. La prhension est assure par une main mcanique daspect normal o seuls sont mobiles le pouce et lensemble index/mdius. Diffrents outils peuvent tre adapts ces prothses ; prothse myolectrique. Les contractions des muscles du moignon crent un champ lectrique qui est capt par une lectrode de surface. Ce signal filtr, analys, commande un micro moteur et dclenche un mouvement. Avec ce type de prothse, il existe une continuit entre la commande crbrale et le mouvement. La commande lectrique peut concerner les doigts, le poignet (prono-supination) et le coude.

Figure 29. Structure interne de la main 2000 dOtto Bock pour enfant, avec mcanisme original dopposition du pouce.

Les chaussures orthtiques ( orthopdiques )


Les chaussures forment dindispensables orthses pour des pieds qui, la suite de traumatismes, de malformations, de maladies neurologiques ou rhumatologiques, nassurent plus leur rle dans la station debout et la marche.
FABRICATION

Ralises par des podo-orthsistes, issus du BTS, forms au lyce dAlembert (bac + 3) Paris, les chaussures orthtiques connaissent une volution technique importante. Le cuir reste la matire premire privilgie, mais des matriaux nouveaux, synthtiques ou drivs du caoutchouc, entrent dans leur fabrication, amliorant le produit fini ou la vitesse dexcution. Parmi les principales innovations qui ont t trs apprcies des professionnels comme des patients : la fabrication de chaussure dessai en plastique transparent, pour apprcier la qualit de ladaptation avant la ralisation de la premire chaussure dfinitive ; lutilisation des mousses thermoformables pour la ralisation des orthses plantaires garantit un confort maximum des pieds fragiles (maux perforants du pied diabtique, pied rhumatode). Louverture de la chaussure doit permettre un chaussage facile. Le mode de fermeture doit tenir compte des gots du patient et de ses capacits manuelles.

LAPPAREILLAGE ORTHOPDIQUE

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PRISE EN CHARGE

La prise en charge se fait par paire. La premire mise comprend deux chaussures orthtiques. Ensuite, le renouvellement est annuel. Un ressemelage est pris en charge chaque anne. La prise en charge est de 65 %. Dans les cas daffection longue dure (ALD), la prise en charge est de 100 %.
INDICATIONS DES CHAUSSURES ORTHTIQUES

On distingue plusieurs grands groupes de chaussures orthtiques : les chaussures orthtiques dans les amputations de pied, les paralysies, les dformations complexes du pied, les raccourcissements du membre infrieur.

TYPES ET RLES DES CHAUSSURES ORTHTIQUES lments de correction des chaussures orthtiques : lorthse plantaire : cest autour delle quest assemble la chaussure. Elle compense les anomalies dappui du pied au sol. Lorthse plantaire est souvent un ensemble composite comprenant du lige (bloc de lige ou agglomr), de la mousse (plastazote, mousse thermoformable, mousse de caoutchouc) et du cuir ; les contreforts : unilatral ou bilatral, ils sont pris dans la semelle de la chaussure. Ils sont en cuir le plus souvent ou en matriau plastique ; le baleinage : les baleines sont des ressorts plats en mtal ou en plastique, pris dans la semelle, disposs verticalement de part et dautre des malloles ; les tuteurs sont un moyen puissant de stabilisation du pied. Postrieurs ou latraux, ils sont placs soit en tai, soit en appui ; les capitonnages sont trs importants. La diversit des mousses de latex et de polythylne permet de rpondre toutes les situations, au niveau de lorthse plantaire, des contreforts, de la tige, de la languette. Chaussage de lenfant : lamlioration du suivi pdiatrique du pied bot varus quin, la disparition de la poliomylite, les progrs de la rducation et de la chirurgie, ont rduit le besoin en chaussures orthopdiques chez les enfants. En fait, de lge de la marche 12-15 ans, jusqu ce que le pied atteigne la taille 41, le chaussage, sauf exceptions, est ralis avec des chaussures thrapeutiques associes des orthses plantaires. Ultrieurement, la difficult de trouver des chaussures thrapeutiques peut obliger recourir des chaussures orthtiques. Cest surtout quand lenfant porte un appareillage de marche que le recours aux chaussures sur mesures devient ncessaire (enfants IMC), la chaussure intgrant la semelle porte tube tourillon ou ltrier. La croissance des enfants oblige une surveillance de ladaptation des chaussures aux pieds et tenir compte des dlais de fabrication, pour garantir aux enfants les moyens de marcher.

CONCLUSION
Nous avons dress un panorama montrant la grande diversit du matriel orthopdique : des appareils du grand et du petit appareillage rpondent toutes les situations cliniques, tous les dficits moteurs. Ce domaine bnficie dun contexte industriel innovant. La nomenclature a combl en grande partie son retard par rapport aux composants dappareillage disponibles sur un march devenu mondial. En prenant en charge rapidement les nouveaux produits, elles permet aux patients handicaps moteurs d'accder une meilleure qualit de vie et une relle intgration dans la socit.

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VI. DOSSIERS TECHNIQUES - VIE SOCIALE

Pour en savoir plus Andr J. M. et coll., Acquisitions rcentes en appareillage, Journal de radaptation mdicale, numro spcial, 1995 (3), vol. 15.

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