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LES LOMBALGIES
STRATEGIE DEVALUATION ET PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE
Bndicte Jamard
Arnaud Constantin et Yolande Esquirol
Plan du Chapitre
A Stratgie dvaluation et prise en charge thrapeutique
1. Introduction
2. Epidmiologie
2.1. Frquence des lombalgies
2.2. Facteurs de risque des lombalgies
2.3. Facteurs de risque de passage la chronicit
2.4. Aspects socio-conomiques
3. Etiologies
4. Diagnostic diffrentiel
5. Lombalgie aigu ou lumbago
5.1. Dfinition de la lombalgie aigu ou lumbago
5.2. Lombalgie aigu symptomatique
5.3. La lombalgie aigu commune
6. Lombalgie chronique
6.1. Dfinition de la lombalgie chronique
6.2. Approche multifactorielle de lvaluation de la lombalgie chronique
6.3. Place de limagerie dans lvaluation de la lombalgie chronique
6.4. Evaluation socioprofessionnelle
6.5. Evaluation psychologique
6.6. Evaluation mdico-lgale
6.7. Principes de la prise en charge multidisciplinaire de la lombalgie chronique
Annexes
B Traitement physique
1. La lombalgie aigu
2. La lombalgie chronique
I INTRODUCTION
La lombalgie est un symptme trs frquent, en constante augmentation dans les pays
industrialiss. Lorigine anatomique et les mcanismes en cause dans la gense des
phnomnes douloureux ne sont clairement individualiss que dans moins de 20 % des cas. Le
premier temps de lvaluation dun patient lombalgique consiste liminer les rares lombalgies
symptomatiques dune affection rachidienne fracturaire, tumorale, inflammatoire ou infectieuse.
Le deuxime temps de cette valuation repose sur lidentification prcoce des facteurs de risque
de chronicit. Dans le cadre des lombalgies dites communes, la plupart des pisodes aigus
(lumbagos) voluent naturellement vers la gurison en quelques jours quelques semaines. Le
mdecin a pour missions de rassurer le patient, de soulager la douleur et de favoriser une
reprise rapide des activits quotidiennes, afin dviter le passage la chronicit. Au stade de
lombalgie chronique (plus de 3 mois dvolution), une approche multifactorielle (valuations
physique, fonctionnelle, socioprofessionnelle, psychologique et ventuellement mdico-lgale)
et une prise charge multidisciplinaire semblent ncessaires. Elles ont pour objectifs ambitieux de
contrler la douleur, damliorer les capacits fonctionnelles et de favoriser une rinsertion
sociale et professionnelle.
II - EPIDEMIOLOGIE
Femmes
(n = 357)
45
19
23
25
8
Hommes
(n = 368)
41
16
20
21
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III ETIOLOGIES
La lombalgie nest quun symptme et non une maladie ; ce titre elle peut recouvrir de
nombreuses tiologies.
La rgion lombaire est anatomiquement riche et complexe, compose des vertbres, des
disques intervertbraux, des articulations interapophysaires postrieures articulaires
postrieures (avec leur capsule articulaire, leur synoviale et leurs cartilages articulaires), de
nombreux ligaments (courts : reliant deux vertbres contigus ; et longs : passant en pont sur
plusieurs vertbres), de multiples tendons et de leurs muscles (profonds et superficiels). La
rgion est richement vascularise et surtout trs richement innerve, notamment par les
rameaux terminaux des branches postrieures sensitives de chaque racine nerveuse. Toutes
ces structures peuvent tre touches par un processus pathologique et donc tre responsables
de douleurs (tableau IV).
Structure
anatomique
Muscles
Tendons
Ligaments
Articulations
interapophyaires
postrieures
Os
Causes possibles
Myopathies, traumas musculaires
Tendinites
Entorses
Inflammatoires (spondylarthropathies)
Dgnratives (arthrose)
toutes ces atteintes anatomiques, il convient dajouter que la colonne lombaire est un lieu
dinvestissement psychique important et donc une rgion de somatisation (dpression,
conversion hystrique). On suppose que les douleurs lombaires sont alors un drivatif qui aide
oublier ou supporter la dtresse psychique.
Cette multitude de causes des lombalgies, de gravit, de pronostic et de traitement trs
diffrents, ne doit pas cacher une quintuple ralit clinique :
Nos moyens dinvestigations sont limits et radiographies, tomodensitomtire, IRM, scintigraphie
osseuse, lectromyographie, ostodensitomtrie, ne pourront dtecter que certaines de ces
causes (infections et tumeurs osseuses, hernie discale, arthrose, rhumatismes inflammatoires
volus, radiculite, maladie de Paget, hyperostose
vertbrale, tumeurs nerveuses,
ostoporose, ) alors que dautres sont indtectables (tendinites, atteintes ligamentaires et
musculaires) et donc ne sont que vraisemblables mais hypothtiques : le substratum
anatomique des lombalgies reste trs souvent mystrieux.
Il faut mettre en perspective ces diffrentes tiologies en fonction de leur frquence (tableau V)
et donc bien comprendre que les causes graves que nous pouvons identifier ne reprsentent
que moins de 10 % des lombalgies. Ce sont donc les causes hypothtiques qui recouvrent la
vaste majorit des lombalgies et, en pratique, une tiologie nest retrouve que dans moins de
20 % des cas.
4,00 %
2,00 %
0,70 %
0,01 %
IV DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
Les douleurs de la rgion lombaire peuvent tre en rapport avec des affections extrarachidiennes (tableau VI). Dans ce cas, lexamen physique du rachis lombaire est normal, mais
un examen plus complet permet le plus souvent didentifier des signes extra-rachidiens
vocateurs de ces affections.
Maladies
Lombalgies hautes : ulcre gastro-duodnal, pancratite
Lombalgies basses : colite, diverticulose, cancer colique
Rgion
rtropritonale
Rgion pelvienne
Appareil
ostoarticulaire
de voisinage
Si lissue de lexamen clinique initial, il existe des signes dappel en faveur dune
lombalgie symptomatique, on pourra saider dexamens complmentaires. La numration
formule sanguine, la vitesse de sdimentation, la CRP constituent les examens biologiques
demander en premire intention. Les radiographies du rachis lombaire, de face et de profil,
ventuellement compltes par un clich du bassin de face (en cas de suspicion de
Thrapeutiques
Prise en charge
Etiologiques
Les antalgiques de classe 1 type paractamol ont un bon rapport efficacit / tolrance.
Les anti-inflammatoires non strodiens (AINS) sont une alternative possible au prix deffets
indsirables plus marqus et plus frquents. Les AINS sont tous quivalents en terme
defficacit mais certains sont grevs de plus deffets secondaires que dautres. Il nest pas
dmontr que les morphinomimtiques (classe 2 de lOMS) soient plus efficaces que le
paractamol ou les AINS, mais leurs effets secondaires sont plus frquents.
Le repos strict (avec arrt de travail ventuel) est rduire au strict minimum
contrairement aux ides reues antrieures. Il faut ainsi proscrire lalitement systmatique et
limiter sa dure au minimum ncessaire lorsque lintensit de la douleur le rend indispensable. Il
faut au contraire conseiller au patient de maintenir un certain degr dactivits quotidiennes, qui
doit tre adapt au cas par cas, lintensit des douleurs.
Le port dune ceinture de maintien lombaire est probablement utile pour prvenir une
rechute de lombalgie et rduire limpact fonctionnel des symptmes chez les patients dont
lactivit professionnelle impose le soulvement frquent de charges. Il doit tre transitoire,
mme si latrophie musculaire dont on a accus son port prolong na jamais t prouve.
Les conseils dhygine orthopdique du rachis sont raisonnables (mais jamais tests) :
viter les ports de charges lourdes, les stations assises prolonges.
Les exercices visant renforcer la sangle abdominale et les muscles rachidiens nont pas
defficacit dmontre mais peuvent prvenir la dgradation des capacits physiques au cours
du premier mois. Ils sont surtout un moyen dviter ou de diminuer le risque de rechute.
Une manipulation vertbrale peut tre indique dans les lombalgies aigus communes,
mcaniques, sans conflit disco-radiculaire, pendant le premier mois dvolution. Le risque, rare,
est de transformer un lumbago banal en sciatique ou syndrome de la queue de cheval.
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Diffrentes techniques de physiothrapie (diathermie, massages, ultra-sons), le laser
cutan, les stimulations lectriques, la neuro-stimulation transcutane, les techniques de
biofeed back, diverses injections loco dolenti nont pas prouv leur intrt ; les infiltrations
pidurales de corticodes non plus dans la lombalgie commune sans sciatique.
Les coles du dos peuvent tre un appoint utile en rduisant la dure des arrts de
travail lorsquelles sont mises en uvre sur le lieu du travail. Aucune tude na dmontr leur
efficacit dans dautres cadres.
Le port dune talonnette dans la chaussure ne peut tre ventuellement propose que si
lingalit de longueur des membres infrieurs est suprieure 2 cm (trs rare).
VI LOMBALGIE CHRONIQUE
6.1. Dfinition de la lombalgie chronique
La lombalgie chronique fait le plus souvent suite des lumbagos ou apparat de faon
progressive. On parle de lombalgies chroniques en cas de douleurs lombosacres, pouvant
irradier dans les fesses ou la face postrieure des cuisses sans dpasser les genoux,
voluant depuis plus de trois mois, sans tendance lamlioration. Ces lombalgies chroniques
ne reprsentent que 7 % des lombalgies mais elles sont responsables de plus de 75 % des
dpenses lies cette affection. Lvaluation dun patient lombalgique chronique doit se faire
selon une approche multifactorielle. La prise en charge thrapeutique doit se faire selon une
approche multidisciplinaire.
Lchelle visuelle analogique (EVA) permet de quantifier son intensit de faon simple. Il
sagit dune mthode valide, possdant de bonnes proprits mtrologiques. La formulation de
la question doit tre prcise sur la nature de la douleur value : circonstances (spontane,
repos, effort), intensit (maximale, minimale, moyenne), sige (lombaire, irradiation dans les
membres infrieurs). Les scores obtenus ont une valeur descriptive pour un individu donn et
permettent un suivi, mais ils ne permettent pas de comparaisons interindividuelles. Lchelle de
Dallas (Dallas Pain Questionnaire) permet dexplorer limpact de la douleur dans quatre
dimensions : activits quotidiennes, travail et loisirs, dpression-anxit et comportement social.
Sa version franaise, dnomme chelle de douleur du rachis auto-questionnaire de Dallas
(DRAD) a rcemment t valide chez les patients lombalgiques chroniques. Lchelle DRAD
possde de bonnes qualits mtrologiques chez le lombalgique chronique. Elle se prsente
sous la forme dun auto-questionnaire compos de seize questions dont les rponses se font
sous forme dchelles visuelles, qui peuvent tre remplies en trois cinq minutes, avec un
rsultat chiffr obtenu en moins dune minute.
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Pour ce qui concerne les traitements non mdicamenteux vise antalgique, le repos au lit
nest pas recommand et lintrt dune contention lombaire reste dmontrer. Les massages et
la balnothrapie peuvent tre proposs pour leur effet antalgique court terme, avec lobjectif
de pouvoir dbuter plus tt la rducation. Lexercice est efficace court terme dans le
traitement vise antalgique. Les manipulations vertbrales peuvent tre proposes pour leur
effet antalgique court terme. Elles constituent un acte mdical qui doit tre prcd dun bilan
clinique et paraclinique.
Enfin, il faut souligner ici que la place de la chirurgie dans le traitement de la lombalgie
chronique reste dfinir. Au vu des recommandations de lANAES, il nexiste pas ce jour
dintrt clairement dmontr de larthrodse dans la lombalgie chronique isole et en ltat
actuel des connaissances les prothses discales ne doivent pas tre proposes.
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Arrt de maladie
ou AT
Priode de Traitement
Visite de
prreprise
Obligatoire si :
AT>8jours
arrt maladies<21jour
Reprise au poste
antrieur
Visite de reprise du
mdecin du Travail
Inapte au poste
Apte
Restrictions
Non
Poste amnag
Mi-temps
thrapeutique
Temps partiel
mutation
Reclassement
Formation professionnelle
Formation spcifique
Travailleurs Handicaps
(COTOREP)
licenciement
Apte au travail
ANPE
COTOREP
Reclassement
ANPE
COTOREP
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EN PRATIQUE
Les lombalgies reprsentent un vritable problme de Sant Publique. Elles
imposent une stratgie dvaluation et une prise en charge thrapeutique
standardise (figure 2).
Devant un lumbago (< 3 mois)
Affirmer lorigine rachidienne des phnomnes douloureux
Eliminer une lombalgie symptomatique :
Par linterrogatoire (altration de ltat gnral ? anamnse ?)
Par lexamen physique (signes neurologiques, signes extra-rachidiens ?)
Par le suivi (reconsidrer le problme si absence damlioration au bout
dune deux semaines et faire les radiographies standard et le bilan
biologique)
Rechercher des facteurs de risque de passage la chronicit
Traiter la douleur de faon symptomatique
Eviter le repos strict et les arrts de travail prolongs
Favoriser un maintien des activits
Rassurer le malade (Tableau XI)
Rvaluer la situation au cours du premier mois dvolution pour tout mettre en
uvre en cas de lombalgie persistante (6 semaines 3 mois dvolution
Devant des lumbagos rcidivants, en dehors des crises, gymnastique, conseils
dhygine orthopdique du rachis, cole du dos.
Devant une lombalgie chronique (< 3 mois)
Raliser une valuation selon une approche multifactorielle
Envisager une prise en charge multidisciplinaire
o De la douleur
o Du dconditionnement leffort
o Du retentissement psychologique
o Du retentissement socioprofessionnel
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Lombalgie
lombalgie mcanique
lombalgie inflammatoire
(VS, Rx standard)
aigu
(< 3 mois)
liminer une
spondylodiscite
(si vocateur : IRM,
biopsie vertbrale)
> 50 ans :
mtastase,
mylome
cf. chapitre
jeune :
spondylarthropathie
cf. chapitre
causes rares :
O. ostode
neurinome
mningite
angiome
Scanner
IRM
scintigraphie
PL
jeune :
lumbago
pas dexamen
> 60 ans
tassement
fissure sacre
Rx standard
scintigraphie
VS, lectrophorse
calcmie
phosphormie
chronique
(> 3 mois)
pathologie :
discale
art. post.
autre
Rx standard
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Les symptmes les plus intenses samliorent toujours considrablement en quelques jours.
Les symptmes les plus lgers peuvent persister, ventuellement plusieurs mois.
Le maintien dune activit adapte la douleur doit tre conseill.
La plupart des patients ont des rcidives de leurs douleurs de temps en temps. Elles sont
habituelles et ne signifient pas une aggravation des lsions rachidiennes existantes ou
lapparition dune nouvelle pathologie.
10 % des patients ont des symptmes persistants un an aprs une lombalgie aigu. La
plupart dentre eux peuvent nanmoins reprendre leurs activits antrieures ; grce cela, ils se
sentent en meilleure sant, ont un meilleur moral et consomment moins de mdicament contre
la douleur.
Plus linterruption de travail du fait de la lombalgie aigu est prolonge, plus les chances de
reprise du travail sont faibles.
Les douleurs lombaires naugmentent pas en gnral avec lge.
Algies rachidiennes
communes
Il ny a pas lieu de demander
ou de pratiquer un scanner
et/ou une IRM, devant une
lombalgie aigu ou un
lumbago deffort, en dehors
des cas o les donnes
cliniques et/ou font craindre
une lombalgie symptomatique
(infectieuse, inflammatoire,
tumorale ou extrarachidienne).
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Les mthodes de masso-kinsithrapie dites effet antalgique direct sont le plus souvent
perues comme sdatives par le patient, notamment le massage et le rchauffement local. Il
nexiste cependant aucune preuve de leur efficacit durable dans le traitement de la lombalgie
chronique. (Ces mthodes) ne sont quadjuvantes et ne doivent donc pas rsumer la sance de
masso-kinsithrapie.
Les soins de masso-kinsithrapie ne peuvent qutre prescrits aprs une valuation mdicale
orientant vers des objectifs thrapeutiques prcis et qui seront pris en compte dans
lapprciation des rsultats.
Mais au-del, lobjectif est beaucoup plus global. Il cherche amliorer la gestion de la douleur
et diminuer le retentissement fonctionnel, consquence directe de la lombalgie, sa
rpercussion dans les actes de la vie courante quil sagisse des activits quotidiennes
ordinaires, professionnelles, de loisirs, voire sportives.
Le choix de la mthode de rducation dpend des donnes de lvaluation mdicale et du bilan
paramdical. Une notion importante est la position lombopelvienne qui habituellement aggrave
ou soulage la lombalgie ().
Il nexiste pas suffisamment de preuves pour recommander un traitement de massokinsithrapie dans la lombalgie aigu. Il ne faut pas recommander un programme dcole du
dos dans la lombalgie aigu.
Il existe suffisamment de preuves pour conseiller la prescription de masso-kinsithrapie dans la
lombalgie chronique. Quinze sances sont suffisantes pour juger du rsultat de la massokinsithrapie.
Le programme initial doit tre poursuivi par une auto-rducation. La prescription de courtes
sries de sances dans les mois ou les annes qui suivent peut tre justifie.
Il nexiste pas suffisamment de preuves pour gnraliser le principe des coles du dos dans le
traitement de la lombalgie chronique en attendant de nouvelles valuations.
Annexe III : diagnostic, prise en charge et suivi des malades atteints de lombaire
chronique (ANAES, dcembre 2000). www.anaes.fr
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Tableau rcapitulatif des traitements et de leur efficacit dans la lombalgie chronique selon leur
grade de recommandation
Modalit
Critre de
Grade de la
thrapeutique
jugement
recommandation
Exercices physiques Douleur
Grade B
Programmes
Douleur,
Grade B
multi disciplinaires
fonction et
rinsertion
professionnelle
Recommandation
Recommands
Recommands
Thrapies
comportementales
Paractamol
cole du dos
Douleur
Grade C
Recommandes
Douleur
Douleur
Manipulations
vertbrales
Thermalisme
Douleur
Non valu
Pas d'efficacit
isolment
Grade B si
associe des
exercices
physiques
Grade B
Douleur et
fonction
Grade B
Antalgiques opiodes
(niveau II)
Myorelaxants
(ttrazpam)
Balnothrapie
Douleur
Grade B
Douleur
Grade B
Douleur
Grade C
TENS
Douleur
Grade C
lectro-acupuncture
Douleur
Grade C
AINS (doses
antiinflammatoires)
Douleur
Grade C
Massages
Douleur
Efficacit non
dmontre
Non valu
AINS (doses
antalgiques)
Non valus
Douleur
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Acupuncture
Douleur
Efficacit non
dmontre
Grade C
Antidpresseurs
tricycliques
Douleur
Infiltrations pidurales
de corticodes
Douleur
Thermocoagulation de
la branche mdiale du
rameau dorsal
postrieur du nerf
spinal
Infiltrations intraarticulaires
postrieures de
corticodes
Antalgiques opiodes
(niveau III)
Stimulation des zones
gchettes
Douleur
Douleur
Grade C
(population
slectionne)
Douleur
Grade C
Douleur
Grade C
Contention lombaire
Douleur
Non value
Arthrodse lombaire
Repos au lit
Douleur
Douleur
Non value
Non valu
Phytothrapie
Douleur
Efficacit non
dmontre
Non valus
Efficacit non
dmontre
Non recommande
Efficacit non
dmontre
Non values
Non recommandes
(population
slectionne)
Corticodes
Douleur
Ionisations, ondes
Douleur
lectromagntiques et
laser
Tractions vertbrales Douleur
Prothses discales
Douleur
Non recommands
Non recommands
Pas d'indication
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