Anatomie de la plaque hilaire

David Fuks, Olivier Farges, Jean‐Marc Régimbeau

CHU Amiens ‐ Hopital Paul Brousse ‐ Hopital Beaujon

ACHBT Jeunes – Septembre 2009

• « Le hile hépatique est une région où les conflits
pathologiques sont difficiles à analyser en
raison d'une complexité anatomique » Kuoch et al.
Feuillets Radiol 2000

ACHBT Jeunes – Septembre 2009

 Définition du hile hépatique
• Sillon transversal situé à la face inférieure du foie
• Point de pénétration et d’émergence des éléments
du pédicule hépatique Castaing Chirurgie du foie et de l’hypertension
portale

• Complexité : variations anatomiques

biliaires, artérielles et portales.
• Compréhension de l’anatomie nécessaire
chirurgie des tumeurs de Klatskin.
 Convergence biliaire
• Extrahépatique pour les anatomistes.
• Incluse dans la plaque hilaire (≠ bifurcation portale).
• Dissection impossible sans inciser capsule de Glisson
(abaissement de la plaque hilaire) donc pénétrer dans le
parenchyme hépatique.
 Convergence biliaire
• Drainage canaux droit et gauche
• Multiples canaux biliaires provenant des segments 1
et partie juxta‐pédiculaire segment 4 inférieur.

• Conséquence : pas de résection

de la convergence biliaire sans
exérèse même partielle des
segments 1 et 4 inférieur.

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 Convergence biliaire
P Hautefeuille. Lire l’anatomie des
cholangiogrammes. J Chir 1998;135:275‐8

Principes de lecture
•Situation des branches des segments I à VIII constante au‐dessus
de la plaque hilaire.
• Plaque hilaire : interface de jonction entre structures intra et
extrahépatiques : variations+++

• On lit l’anatomie de la périphérie vers la convergence

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 Canaux biliaires

53‐72% 9‐27% 7‐14% 6‐9%

•Canal hépatique droit inconstant, court et intra parenchymateux

•Canal hépatique gauche constant, long et extra parenchymateux (manœuvre
Hepp‐Couinaud).

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 Segments 1 et 4
• Pédicules glissoniens segments 1 et 4
‐ canaux biliaires et branche AH passent par
la plaque hilaire,
‐ branche portale pénètre directement dans
le parenchyme.

• Drainage biliaire non systématisé :

dans la convergence, le canal gauche, le
canal droit, canal sectoriel postérieur,
bilatéral (80%).
Anatomie et limites de résecion biliaire

• Limite de résection ductale :

– zone où canal biliaire passe en arrière branche porte
– Iimite où canaux biliaires peuvent être isolés et
sectionnés (anastomose bilio‐digestive possible) sans
être recouverts par branche portes
 Veine porte
• Développement précoce embryogénèse : variations
rares.

74‐84% 8‐12% 9‐17%

Anomalie biliaire associée++

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 Artères hépatiques

• Développement tardif : variantes

nombreuses
60‐75%

• Plaque hilaire :
– Variation nombre
– Variation de position par
rapport à la voie biliaire
principale et veine porte

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 Système des plaques hépatiques
• Canaux biliaires et les branches artérielles inclus dans le
système de plaques
• 3 plaques : plaque cystique, plaque hilaire, plaque ombilicale.
• Repères externes : ligament Arantius, ligament rond, sillon
Rouvière

d’après Pr Castaing modifié

 Système des plaques hépatiques
• Plaque hilaire : canaux biliaires et veine porte séparables
car enveloppés feuillets distincts (embryologie) Couinaud C. J chir
1957
• Pédicules glissoniens : manchon fibreux très adhérent
aux canaux biliaires, paroi branche porte fragile

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 Vascularisation de la convergence
• Vascularisation exclusivement artérielle

• Voie biliaire principale : vascularisation

ascendante à partir artère gastro‐duodénale
– 2 branches constantes : bord gauche (3h) et
bord droit (9h).

• Plaque hilaire : réseau anastomotique entre

branches droite et gauche AH (artères segment 4).

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Vascularisation de la convergence
• Circulation collatérale artérielle efficace pour
revascularisation du foie droit à partir de la branche
gauche en cas d’interruption de la branche droite de l’artère
hépatique.

Implications dans le CH :
• Envahissement artériel unilatéral
implique la résection de l’hémi‐foie
correspondant (sauf si artère) : cholangite
ischémique
• Atteinte (ou plaie) AH moyenne :
reconstruction

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 Plexus lymphatiques et nerveux
• Répartition complexe réseaux lymphatiques contenus au
sein plaque hilaire.
• Localisés en avant bifurcation portale (clips).

• Fréquence extension
tumorale ganglionnaire
+ gaines périnerveuses

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Applications pratiques dans le
cholangiocarcinome hilaire

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 Cholangiocarcinome hilaire
• Tumeur petite taille
• Résection parenchymateuse majeure (sacrifice
quantité importante parenchyme fonctionnel)
• Résection vasculaires (Berlin concept) ±
pancréatique

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 Problématique

• Seule résection incluant résection hépatique avec

marges R0
• Survies prolongées 25‐30% à 5 ans
• Caractère R1 : facteur pronostic majeur

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 Rapport AFC 2009
p Exp (B) 95,0% CI for 95,0% CI for
Exp(B) lower Exp(B) upper

Symptomatique 0,07 1,52 0,95 2,43

Résection porte 0,15 1,35 0,88 2,06
N 0,12 1,32 0,92 1,89
Marge de résection 0,002 1,76 1,23 2,53
 Envahissement précoce
• Sous la plaque hilaire : rapport direct entre branche droite
de l’AH qui croise en arrière VBP située sous la convergence (A).
• Au niveau de la plaque : branche portale G et canal biliaire
G (B).
‐ contact immédiat mais feuillets B
distincts
‐ seul lien : branches portales
segments 1 et 4 pénètrent
directement dans parenchyme.

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 8/90 : 9% faux négatifs

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• Comment obtenir des marges
d’emblée R0?

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 Modalités extension CK hilaire
• Connaissance modalités extension :
‐ difficultés et impératifs exérèse,
‐ fréquence des marges envahies,
‐ difficulté interprétation des examens
extemporanés.

• Extension longitudinale : paroi biliaire

• Extension circonférentielle : plaque hilaire,
gaines nerveuses, vaisseaux et parenchyme.

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 Extension longitudinale
D’après Sakamoto E. Ann Surg 1998
et Igami T et al. Ann Surg 2009

Type d’extension muqueux sous‐muqueux

cancer in‐situ cancer invasif
Voie d’extension directe directe, veineuse,
lymphatique
Type de CCH Papillaire exclusif absent
Nodulaire fréquent rare
Infiltrant exceptionnel presque constant
Longueur médiane 11,5 ± 11,4 mm 6,0 + 3,6 mm
Longueur >20mm Papillaire 46 % 0%
Nodulaire 12 % 0%
Infiltrant 4% 0%
Valeur pronostique favorable défavorable
 Extension longitudinale
• Marge de résection de 20mm permet d’obtenir une
exérèse R0 chez 90 % des patients.
‐ tumeur papillaire ou bien différenciée +++
‐ si impossible, marge de 10 mm permet résection
extension invasive sous‐muqueuse (tumeur
infiltrante++).

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 Extension circonférentielle
• Extension vers bifurcation veine porte, branche
droite artère hépatique, plexus nerveux péri‐
artériels, segment I et segment IV.

• Marge non analysée par les

examens extemporanés

Neuhaus P Eur J Surg Oncol 2007

 Comment étendre les marges à droite?

Impossibilité étendre la Possibilité étendre la

résection plus à droite car : résection plus à droite
•Difficulté dissection même si anastomose sur 2
•Anastomose biliaire se canaux
retrouverait derrière branche porte

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 Comment étendre les marges à gauche?
• Limite : abouchement canal biliaire segment 4 (récessus de Rex)
Limites de résection biliaire gauche
A B C

Nagino M Ann Surg 2006

• Section des branches portales pour le segment 1 et

adhérence Arantius
 Analyse anatomie et du mode
d’extension
Plusieurs arguments en faveur d’une résection droite :
• Limites résection biliaire plus faciles à gauche qu’à droite,
• Branche gauche AH moyenne plus à distance des voies
biliaires,
• Paroi branche porte plus consistante à gauche en cas de
résection de bifurcation portale.
• Anastomose porto‐porte directe habituellement possible sans
greffon interposé après exérèse droite (remontée du
pédicule).

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 Rapport AFC 2009
Variables IIIA (droit) IIIB (gauche) p
Nombre patients n=144 n=155

Age>70 ans 11,6% 22,0% 0,01

Extemporané positive 21,6% 9,8% 0,009
Chimiothérapie adjuvante 16,8% 30,0% 0,01
Décès postopératoire 17,2% 7,7% 0,009
Complications postopératoires 70,6% 58,3% 0,01
IHC postopératoire 22,4% 7,1% 0,0001
Marges de résection R0 54% 69% 0,03

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Rapport AFC 2009

p=0,01

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 Conclusions
•L’anatomie du hile hépatique est complexe mais il
existe des règles pour l’appréhender.
•La plaque hilaire est l’élément clé dans la
compréhension des variations biliaires, artérielles et
portales.
•La connaissance de cette anatomie est indispensable
dans la chirurgie du cholangiocarcinome hilaire pour
obtenir des marges R0.

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