IRM des dilatations lymphatiques

abdominales.
Du normal au pathologique
pathologique.

Derhy S, El Mouhadi S, Jolibert M, Chaillot P-F,

Menu Y, Arrivé L

Service de Radiologie
Hôpital Saint-Antoine, Paris
 Objectifs
• Décrire les différents aspects IRM des dilatations
lymphatiques anévrysmales à l’étage abdominal, allant de la
simple dilatation de la citerne de Pecquet à la volumineuse
tumeur abdominale.

• Insister sur l’intérêt de l’IRM, et notamment des séquences

3D de lymphographie par résonance magnétique (lympho-
IRM), pour préciser l’origine lymphatique de ces lésions en
mettant en évidence leur communication avec les vaisseaux
lymphatiques adjacents.
 Rappel 1
• Classiquement, il existe à l’étage sous-diaphragmatique deux
troncs lymphatiques lombaires droit et gauche et un tronc
intestinal, qui convergent à hauteur de L1-L2 pour former la
citerne de Pecquet (ou cisterna chyli des Anglo-Saxons).

• Celle-ci donne naissance au canal thoracique, qui traverse

tout le médiastin postérieur pour venir se jeter dans la veine
sous-clavière gauche.
 Rappel 2
• En réalité, l’anatomie du système lymphatique est complexe
et présente de très nombreuses variations interindividuelles.

• Ainsi, la citerne de Pecquet est de forme et de volume

variables apparaissant parfois très dilatée : c’est
variables, c est la
mégagrande citerne.

• A l’extrême, il existe des dilatations anévrysmales des canaux

lymphatiques, généralement décrites dans la littérature sous
le terme de “lymphangiome kystique”.
Canal thoracique

Veine sous-clavière
gauche

Citerne de Pecquet

Anatomie du système lymphatique :

Citerne de Pecquet (fléche noire)
Canal thoracique (tête de flèche)
 Matériels et méthode 1
• Étude rétrospective (de 2001 à 2010), monocentrique (hôpital
Saint-Antoine, Paris)

• 18 patients, âgés de plus de 16 ans, inclus selon deux critères

d’inclusion :

– Patients opérés d’une masse abdominale dont l’examen

anatomopathologique a affirmé le diagnostic de “lymphangiome
kystique” : neuf patients

– Patients présentant une lésion abdominale suspecte de dilatation

lymphatique anévrysmale, pour laquelle l’IRM a permis de préciser
son origine lymphatique en montrant des communications évidentes
avec le système lymphatique adjacent : neuf patients
 Matériels et méthode 2
• Tous les patients ont eu au moins une imagerie par résonance
magnétique avec des séquences axiales pondérées en T2.

• 13 patients ont bénéficié en plus de séquences de

lymphographie par résonance magnétique (lympho-IRM),
(lympho IRM) très
fortement pondérées en T2, qui confèrent un hypersignal
franc aux fluides statiques ou circulant lentement.

• Les examens ont été relus par deux radiologues, un senior et

un junior, à l’aide d’une grille de lecture pré-établie.
 Matériels et méthode 3
La grille de lecture
• Morphologie des lésions : • Signal des lésions :
– Localisation : – En T1 :
• Intra/rétropéritonéale/mixte • Homogène/hétérogène
– Nombre • Hypo/iso/hyper par rapport au
muscle
– Taille • Chute de signal sur les séquences en
– Forme : opposition de phase ou Fat-Sat ?
• Uni/multiloculée – En T2 :
• Bords convexes/concaves • Homogène/hétérogène
• Prolongements visibles ? • Hypo/iso/hyper par rapport à la
– Paroi : graisse
• Fine/épaisse • Chute de signal sur les séquences
Fat-Sat ?
• Régulière/irrégulière
– Rehaussement après injection IV
– Effet de masse ?
d’un chélate de gadolinium ?
– Vaisseaux lymphatiques dilatés
au contact ?
 Résultats 1
• Caractéristiques cliniques des patients :

– Âgés de 16 à 72 ans (âge moyen = 42 ans)

– Six hommes et 12 femmes
– Neuf lésions de découverte fortuite et neuf lésions découvertes au
cours de l’exploration de douleurs abdominales non spécifiques
 Résultats 2
• Caractéristiques morphologiques des lésions :

– Localisation :
• Lésions rétropéritonéales chez 13 patients
• Lésions intrapéritonéales chez deux patients
• Lésions mixtes (intra et rétropéritonéales) chez trois patients
– Nombre de lésions :
• Uniques chez 16 patients
• Multiples chez deux patients (deux lésions chacun, soit 20 lésions explorées au
total)
– Taille :
• Variable : de 23 mm à 208 mm de grand axe
 Résultats 3
• Caractéristiques morphologiques des lésions :

– Forme :
• On distingue globalement deux formes de lésions: des lésions plutôt infiltrantes à
bords concaves et des lésions arrondies à bords convexes, pouvant parfois être
associées chez un même patient

• Neuf lésions uniloculées

• 11 lésions multiloculées

• Cinq lésions à bords concaves, infiltrantes

• 15 lésions à bords convexes, arrondies

• Dans la plupart des cas (17 lésions/20), des prolongements sont mis en évidence,
voire même une communication avec les vaisseaux lymphatiques adjacents.
 Résultats 4
• Caractéristiques morphologiques des lésions :

– Paroi :
• Fine et régulière : 18 lésions
• Épaisse et régulière : deux lésions (mésentériques)
– Effet de masse :
• 15 lésions avec un effet de masse sur le système digestif, urinaire ou vasculaire,
sans syndrome obstructif
– Dilatation des vaisseaux lymphatiques adjacents :
• À des degrés variables, chez 11 patients
 Résultats 5
• Caractéristiques de signal des lésions :

– Signal :
• La plupart des lésions (15 lésions) ont un contenu liquidien. Des phénomènes de
flux sont observés dans les formes volumineuses.
• Des composantes graisseuses sont retrouvées chez quatre patients
• Des calcifications sont retrouvées chez un seul patient
• Le contenu est parfois variable d’un examen à l’autre chez un même patient (deux
patients)

– Rehaussement :
• Neuf lésions sur 15 se rehaussent : cinq lésions présentent un rehaussement de
leur paroi et de leurs cloisons, quatre lésions présentent un rehaussement de leur
contenu
Jeune patient de 25 ans
Une variante anatomique de la citerne de Pecquet : la MÉGAGRANDE CITERNE
Patiente de 47 ans. Douleurs abdominales diffuses, non spécifiques.
Les coupes axiales pondérées en T2 mettent en évidence une formation arrondie, liquidienne,
latéro-aortique gauche avec de petits prolongements visibles à son extrémité inférieure.
Le diagnostic est établi par la mise en évidence, sur les coupes de lymphographie
par résonance magnétique, d’un prolongement de la formation sous la forme d’un
canal dilaté (flèche). Il s’agit d’un « MÉGA-COLLECTEUR », une dilatation
anévrysmale focale d’un canal lymphatique rétropéritonéal.
 T1 in T1 out

Patient de 56 ans. Découverte fortuite.

Le contenu de cette lésion rétropéritonéale est partiellement graisseux sur cette IRM (chute de signal sur
les séquences en opposition de phase), variable sur des scanners répétés : liquidien ou mixte (graisse-
liquide), témoignant de son caractère communicant avec les vaisseaux lymphatiques adjacents.
Il s’agit d’une DILATATION LYMPHATIQUE ANÉVRYSMALE rétropéritonéale.
Dans ce cas , la lympho-IRM ne permet pas de visualiser cette communication car la lésion
(flèche) apparaît en hyposignal du fait de son contenu en partie graisseux au moment de
l’examen.
On note toutefois une dilatation des vaisseaux lymphatiques adjacents, rétropéritonéaux.
2005

2007

Patient de 40 ans. Maladie de Waldmann connue.

On retrouve une DILATATION LYMPHATIQUE ANÉVRYSMALE rétropéritonéale, de signal variable sur
deux IRM réalisées à deux ans d’intervalle :
•Sur l’IRM de 2005, la lésion est liquidienne, en hypersignal T2; la communication avec les vaisseaux
lymphatiques adjacents est alors bien mise en évidence sur la lympho-IRM.
•Sur l’IRM de 2007, le contenu est en discret hyposignal T2 : la lympho-IRM n’est alors plus
contributive.
 T2 FS

T1 FS T1 FS gado
Patiente de 45 ans. Découverte fortuite.
DILATATION LYMPHATIQUE ANÉVRYSMALE rétropéritonéale, dont le contenu se rehausse après injection IV de
chélate de gadolinium (flèche)
Jeune patient de 18 ans. Douleurs abdominales diffuses non spécifiques.
LYMPHANGIOME KYSTIQUE typique, dans sa FORME INFILTRANTE,
principalement rétropéritonéale avec une portion intrapéritonéale : lésion
volumineuse, multiloculée de contenu liquidien (avec des phénomènes de
flux), présentant des prolongements (flèche) en communication avec les
vaisseaux lymphatiques adjacents.
Patiente de 71 ans. Douleurs abdominales diffuses, non spécifiques.
LYMPHANGIOME KYSTIQUE rétropéritonéal dans sa FORME INFILTRANTE
classique (flèche), présentant toutefois des calcifications (tête de flèche),
faisant s’interroger sur l’existence d’une malformation veineuse associée
(avec phlébolithes).
 MIP épais

Chez cette patiente, la séquence 3D de lympho-IRM, ainsi que ses reconstructions MPR, MIP fin et MIP
épais, permettent une bonne visualisation des communications entre le lymphangiome kystique
infiltrant (flèche) et les vaisseaux lymphatiques dilatés iliaques externes droits, plus bas situés (tête de
flèche).
 Coronal T2 Bili-IRM, MIP épais

Jeune patient de 25 ans présentant une associaton des deux formes lésionnelles, DILATATION
ANÉVRYSMALE FOCALE (flèche) et LYMPHANGIOME KYSTIQUE INFILTRANT (tête de flèche), dont la
communication est bien mise en évidence sur la reconstruction en coupe MIP épais.
On visualise également la communication de la formation kystique principale à son pôle supérieur avec un
système lymphatique rétropéritonéal dilaté.
 Discussion 1
• Les dilatations lymphatiques abdominales sont d’origine
malformative et non tumorale.

• Il existe un continuum allant de la mégagrande citerne de Pecquet,

qui représente une variante de la normale et des mégacollecteurs
mégacollecteurs,
aux lésions pseudo-tumorales qui se présentent principalement
sous deux formes distinctes :
– La forme infiltrante, correspondant au “lymphangiome kystique”
typique
– La forme arrondie, localisée, en rapport avec une dilatation
anévrysmale focale d’un canal lymphatique
 Discussion 2
• Les séquences de lympho-IRM favorisent la visualisation des
fluides statiques ou circulant lentement. Grâce aux séquences
3D, aux reconstructions en MPR, MIP fin et MIP épais, il devient
aisé de mettre en évidence les prolongements canalaires de ces
formations et la communication avec le système lymphatique
adjacent.

• Ces séquences constituent ainsi une aide précieuse, en

particulier au radiologue junior, moins entraîné à l’imagerie des
lymphatiques.

• Il devient alors possible d’affirmer le diagnostic et de confirmer

la nature malformative et non tumorale de ces formations.
 Conclusion
• L’IRM, à l’aide de séquences privilégiant le signal des liquides
stationnaires et notamment des séquences en mode 3D,
permet d’analyser finement les dilatations lymphatiques à
l’étage abdominal, allant de la mégagrande citerne de Pecquet
et des mégacollecteurs
g aux volumineuses formations pseudo-
p
tumorales.

• La mise en évidence de leur communication avec les vaisseaux

lymphatiques adjacents permet d’affirmer le diagnostic et de
confirmer la nature malformative de ces lésions.