Radio-anatomie du pelvis

fminin

A.OLIVER
Radiologie Brabois Adultes
Les ligaments du pelvis
 Ligament large

Pritoine tendu comme un drap au-dessus et

de chaque ct de lutrus jusquaux parois
pelviennes
Deux parties
Suprieure : msomtre
Msosalpinx
Msovarium
Infrieure : paramtre ( la hauteur du col)
Concept de paracol
Ligament large
 Ligament large - Contenu

Contenu entre les 2 feuillets pritonaux

Tissu conjonctif sous(extra)-pritonal, tissu musculaire
lisse et graisse constituant le paramtre
Trompe
Ligament rond
Ligament ovarien
Vaisseaux utrins et ovariens (pas lovaire !)
Nerfs
Lymphatiques
Uretres
 Ligament large - Limites

Bord suprieur libre sous-tendu

Mdialement par la trompe
Pavillon demeure non recouvert
(intrapritonal)
Latralement par le ligament
suspenseur de lovaire
Depuis lovaire trajet antrieur et
latral au-dessus des vaisseaux
iliaques externes
Fusionne avec la gaine du muscle
psoas
Supporte les artre et veine ovariennes
Ligament suspenseur de lovaire

Av

Ar
Ligament suspenseur de lovaire
Pavillon de la trompe :
intra-pritonal
 Ligament large - Limites

Limite infrieure
Ligament cardinal
Base du ligament large
Principal support ligamentaire de lutrus et de
la partie suprieure du vagin
Origine : face latrale du col et de la partie
suprieure du vagin
Terminaison : se mle la gaine du muscle
obturateur interne
Surmont par lartre utrine
Ligament cardinal
Ligament cardinal
 Ligament large - Contenu

Ligament rond
Bande de tissu fibro-musculaire
Origine :
Partie antrolatrale du fond utrin
En avant et sous la trompe
En avant du ligament ovarien (utro-ovarien)
Trajet courbe le long de la paroi pelvienne
Terminaison : orifice inguinal interne jusqu
la grande lvre
Ligament rond
Ligament rond
 Ligament large - Contenu

Ligament ovarien (utro-ovarien)

Origine
Bord utrin de lovaire
Terminaison
En dessous et en arrire de la trompe et du ligament
rond
Ligament ovarien
Ligament ovarien
 Ligament large - Contenu

Le mesovarium
Contient les artre, veine et lymphatiques de
lovaire
Repli pritonal partir du feuillet postrieur
du ligament large
Sattache au bord antrieur de lovaire (hile)
Lovaire reste intra-pritonal
Lovaire est situ normalement dans le
compartiment postrieur du pelvis
 Le mesovarium

Ht

Ar
Coupe sagittale Vue postrieure
 Ligament large - Contenu

Luretre
Traverse le ligament large darrire en
avant
Dans sa partie infrieure (paramtre)
Passe en arrire de lovaire
Croise par larrire les vaisseaux
utrins
Au-dessus du ligament cardinal
A la hauteur du col
Uretre pelvien
Uretre pelvien
 Ligament utro-sacr

En arrire du ligament large

Origine
Bord latral du col et du vagin
Adhrences avec le ligament
cardinal
Terminaison
Corps vertbral de S2-S3
Ligament utro-sacr
Ligament utro-sacr
Les viscres pelviens

Utrus
Ovaire
 Utrus
Position mdiane dans le petit bassin
Vessie en avant
Rectum en arrire
Latralement : contenu du ligament large
3 parties
Corps
Isthme
Col
Supra-vaginale
Intra-vaginale
 Utrus
Orientation
Antversion : axe corps / axe ombilico-coccygien
Antflexion : angle axe corps / axe col = 130
Dimensions (nullipare)
Hauteur : 6 7 cm ds 13 ans (3,5 cm avant 7 ans)
Largeur : corps 4 cm, col 2,5 cm
Epaisseur : 2 4 cm
50 g (70 g chez la multipare)
 Cavit utrine

Cavit corporale
Virtuelle
Triangulaire
Cornes
Canal cervical
Orifice interne / externe
Plissement sur les parois antrieure et
postrieure ( arbre de vie )
Risque de fausse route DIU, applicateur
 Paroi utrine
Sreuse : pritoine
Musculeuse :
Couche sous-endomtriale
Cellules musculaires lisses
Fibres longitudinales
Couche priphrique
Fibres longitudinales et
circulaires
Riche en vaisseaux sanguins
Muqueuse : endomtre
 Endomtre
Priode menstruelle
Fin, hypochogne, hyposignal T2
Priode pri-ovulatoire
10 mm, aspect en grain de caf
Hypersignal T2
Priode prmenstruelle
14 mm, hyperchogne, hypersignal T2
Mnopause
Fin < 5 mm, hypochogne, hyposignal T2
 Endomtre

Cycle J28

Cycle J1

Cycle J14
Endomtre
 Endomtre
Post-mnopause
Toujours < 5 mm
Sauf si Tt par tamoxifne
Tolrance de 8 mm
 Myomtre

Echogne en priphrie
Isosignal T1
Signal T2 < endomtre
Couche de myomtre sous-endomtrial :
balise anatomique / extensions de cancer de
lendomtre T1a T1b
Bande hypochogne sous-endomtriale
Liser dhyposignal T2 sous-endomtrial (zone
de jonction)
Myomtre
 Col utrin
Autour du canal : muqueuse
Epithlium glandulaire de
lendocol
Epithlium malpighien de
lexocol
Zone de jonction risque
Glandes cervicales parfois
dilates ( ufs de naboth )
 Col utrin
Autour de la muqueuse : stroma fibreux
Rigidit lexamen clinique
Anneau fibreux : balise radio-anatomique la plus
fiable pour dterminer une extension dun cancer du
col au paramtre
Visible uniquement en IRM
Dans le petit axe du col
En T2
bande dhyposignal stromal pricervical
 Col utrin
Muqueuse du canal
cervical : hypersignal T2

Bande de stroma fibreux

pri-cervical : hyposignal
T2

Priphrie : signal variable

Liser dhyposignal stromal
pricervical en IRM (T2)
 Col utrin
Carcinome demeurant dans
les limites du col
T1 de la classification
TNM
Liser dhyposignal
stromal pricervical T2
respect
Paramtre
macroscopiquement non
envahi
 Col utrin
Carcinome ayant franchi
les limites du col
T2b de la classification
TNM
Liser dhyposignal
stromal pricervical T2
interrompu
Paramtre
macroscopiquement envahi
 Paramtre
Paramtre proximal
Contenu graisseux
T2b
Paramtre distal
Uretre
Vaisseaux hypo-
gastriques
T3b
 Rapports utrus / pritoine
Latralement : ligament large
En avant : cul de sac vsico-utrin
En arrire : cul de sac recto-gnital (de
Douglas)
Visibles en imagerie
si panchement
 Rapports utrus / organes pelviens

Portion supra-vaginale
En avant : la vessie (dme) par le
CDS vsico-utrin
En arrire : le rectum (ampoule)
par le CDS de Douglas
Latralement :
Le msomtre en haut
Le paramtre en bas
Uretre
vaisseaux utrins
 Rapports utrus / organes pelviens
Portion intra-vaginale
En avant : la vessie (trigone) travers le septum
vsico-vaginal
En arrire : le rectum (cap) par le CDS de Douglas
Latralement :
Le paravagin (graisse)
 Rapports col / vagin
Col au contact des culs de sac vaginaux
Cul de sac : virtuels
Visibles si
Spculum
Remplissage (gel)
Etude par lIRM
Epaisseur paritale
Signal T2 et T1 avec
Injection de gadolinium
Muqueuse hypersignal
Musculeuse hyposignal
Rapports col / vagin
Rapports col / vagin
 Ovaire

Forme damande
Axe vertical
Dimensions
Longueur 2,5 5 cm (4 cm)
Largeur 1,5 3 cm (2 cm)
Epaisseur 1 cm
Volume
10 ml (cc) en phase dactivit gnitale
3 ml avant pubert et aprs mnopause
 Ovaire

Avant la pubert
Surface lisse et rgulire
Activit gnitale
Surface dforme / follicules
Mnopause
Atrophie sans follicule
 Ovaire

Au cours du cycle
En dbut de cycle : 5 8 follicules de 3 mm recruts
Slection dun follicule dominant 1 sem avant
lovulation (10 mm)
A lovulation : 20 30 mm
Aprs lovulation
Disparition du follicule dominant
Rgression des autres follicules
50% des cas : corps jaune visible jusqu la
menstruation
 Rapports de lovaire
Ovaire intra-pritonal sauf
le hile (msovarium)
Ligaments
utro-ovarien (anastomose avec
art utrine)
tubo-ovarien
ligament suspenseur de lovaire
(lombo-ovarien) par lequel
chemine le pdicule ovarien
 Rapports de lovaire
Fossette ovarienne
Dpression du pritoine
Uretre et art iliaque interne en arrire
Veine iliaque externe en haut
Reliquat de lartre ombilicale en
avant
= localisation thorique chez la
nullipare sans antcdent
En pratique : localisation variable
 Variations topographiques

Moyens de fixit distendus par grossesse

Ovaires tracts dans labdomen par la
croissance utrine
Distension du ligament large, des ligaments
utro-ovarien et du ligament suspenseur
Aprs laccouchement : pas toujours
rintgration dans la fossette ovarienne
Pathologies (endomtriose, infections)
gnrant des dviations utrines
 Variations topographiques

Une constante
Ancrage de lovaire la face postrieure du
ligament large (msovarium)
Ovaire demeure dans le compartiment pelvien
postrieur (CDS Douglas), ou contre le fond
utrin
 Comment identifier un ovaire en
imagerie?

1) morphologie ovarienne
typique
Amande
Follicules
Hypochognes transsonores
Hypodense densit hydrique
Hypersignal T2
Pas de rehaussement en TDM
ni en IRM
 Comment identifier un ovaire en
imagerie?

1) morphologie ovarienne
typique
Amande
Follicules
Hypochognes transsonores
Hypodense densit hydrique
Hypersignal T2
Pas de rehaussement en TDM ni
en IRM
 Comment identifier un ovaire en
imagerie?
2) position par rapport luretre pelvien
Fossette ovarienne
Antrieur ou
antro-mdial / uretre pelvien
 Comment identifier un ovaire en
imagerie?
3) suivre le pdicule ovarien jusqu lovaire
Face antrieure de la VCI droite
Face infrieure de la veine rnale gauche
En dedans de luretre jusquau ple infrieur des reins
Croise luretre lombaire par lavant contre la face
antrieure du psoas
En dehors de luretre lombaire (1/3 infrieur) et de
luretre pelvien
Quitte la face antrieure du psoas vers le dedans au contact
du ligament suspenseur de lovaire
Pntre dans le msovarium
Anastomose avec le pdicule utrin
Pdicule ovarien
 Comment identifier un ovaire en
imagerie?

4) suivre le ligament suspenseur de lovaire

Fine bande de la face antrieure du psoas dirige
vers le dedans et larrire
Accompagne des vaisseaux ovariens
Croise par lavant les vaisseaux iliaques externes
Slargit lapproche de lovaire
 Comment identifier un ovaire en
imagerie?

5) suivre le ligament
utro-ovarien
Fine bande courte
tendue entre la corne
utrine et lovaire
 Comment identifier un ovaire en
imagerie?
6) localiser la face postrieure du ligament large
Visible uniquement en cas dascite abondante
Msovarium bord par lascite