LEISHMANIOSE

INTRODUCTION:

🠶 Les leishmanioses sont des parasitoses dues à des protozoaires du genre leishmania,
ayant en commun :
🠶 l’épidémiologie : transmission par un diptère, le phlébotome,
🠶 la physiopathologie : les leishmanies infectent les phagocytes mononucléaires
(macrophages) de l‘hôte,
🠶 la thérapeutique : les mêmes médicaments sont actifs
🠶 Les leishmanioses sont des maladies tropicales négligées.
🠶 La maladie est endémique dans 98 pays, dont la plupart sont en développement
🠶Les leishmanioses sont réparties en foyers dans le monde entier :
🠶leishmaniose viscérale en cinq foyers : indien,méditerranéen, chinois, américain, africain.
🠶leishmaniose cutanée en trois foyers : méditerranéen, américain, africain.
🠶leishmaniose cutanéo-muqueuse en un seul foyer, américain.
🠶 La leishmaniose peut être anthroponotique ou zoonotique, selon que l’homme ou l’animal constitue
le réservoir naturel du parasite.
🠶 La prévalence de la maladie est estimée à 12 millions et l'incidence annuelle à 2 millions
(1,5 million de leishmanioses cutanées dont 90 % en Algérie, Afghanistan, Arabie saoudite, Brésil,
Iran, Pérou, Syrie, et 500 000 leishmanioses viscérales dont 90 % au Bangladesh, Brésil, Inde,
Népal et Soudan)..

🠶Intérêts: le changement du profil épidémiologique

🠶Augmentation du nombre de cas: viscérale et cutané
🠶Extension géographique
🠶Emergence de nouveaux foyers
🠶Eclosion d'épidémies
🠶La co-infection leishmaniose/infection à VIH/Sida (essentiellement leishmaniose
viscérale)

● Objectifs:
1.Répertorier les différentsmaillons constitutifs de la chaîne épidémiologique
2.Décrire l’agent pathogène et son cycle évolutif
3.Représenter les modes de transmission
4.Enumérer les facteurs favorisants la diffusion
5.Décrire brièvement les modalités d’expression clinique et épidémiologique
6.Préciser les mesures de prophylaxie

I. LA CHAÎNE ÉPIDÉMIOLOGIQUE:
1. L’AGENT PATHOGÈNE:
🠶Protozoaire flagellé, genre: leishmania
🠶Parasites endo-cellulaires des cellules histio-monocytaires des vertébrés
Au Maroc :
🠶Leishmaniose Viscérale : L. infantum
🠶Leishmaniose Cutanée : L.major, L.tropica et
🠶L. Infantum variété dermotrope

Deux stades évolutifs : (Morphologie)

🠶Stade Promastigote: libre dans l’intestin du phlébotome,

🠶Stade Amastigote intracellulaire chez l’hôte vertébré
Forme Promastigote
Retrouvée chez le vecteur et dans les milieux de culture
● Allongée ou fusiforme
● Mobile,
● 20-25µ de long,
● noyau central,
Kinétoplaste (ADN intra mitochondriale) antérieur et un flagelle libre
● C’est la forme infestante
Forme Amastigote
🠶 Forme ovoïde
🠶 noyau arrondi,
🠶 kinétoplaste en bâtonnet plus sombre.
🠶 2 à 6 µm
🠶 Ils se multiplient par scissiparité dans la ou les vacuoles parasitophores dans le cytoplasme des
macrophages,
🠶 libérés par rupture du macrophage, ils sont phagocytés et évoluent dans d’autres macrophages.

Cycle évolutif (1)

1. chez l’homme et l’animal réservoir
● Les promastogotes infestantes pénètrent dans les cellules macrophages et se
transforment en
amastigotes et s’y multiplient
● Éclatement de macrophage bourré avec libération d’amastigotes qui vont parasiter
d’autres macrophages
● Selon leur tropisme, elle se localisent à la peau, ou diffusent dans les viscères (Rate,
Moelle osseuse, Ganglions…)

2. chez Le phlébotome.
● Ingestion des amastigotes lors de repas sanguin
● Transformation en promastigotes dans l’intestin
● Multiplication puis migration vers les glandes salivaires ou elles deviennent infestantes
● Le vecteur devient infestant en 8 à 15 jours
● Régurgitation de ces formes lors d’un prochain repas sanguin

2. RESRVOIRS
🠶 Mammifères domestiques ou sauvages divers ordres: canidés, rongeurs, marsupiaux, édentés, primates…
Rongeurs Mériones shawi
🠶Biotope varié,
🠶de préférence dans les sols argileux ou sableux, moins fréquemment rocheux.
🠶Il s’installe souvent dans les cultures (palmeraies pré-sahariennes) et s’observe aussi dans les décharges et
les dépôts d’ordures.
🠶Son besoin en eau lui interdit de sortir des palmeraies et conditionne son comportement domestique.
🠶 Dans certains cas, l’homme est l’unique réservoir du parasite
🠶 LV à L. infantum: zoonose, réservoir : chien
🠶 LC à L.major: zoonose, réservoir : Mériones shawi (rongeurs)
🠶 LC à L.tropica: anthroponose, réservoir: l’homme

3. TRANSMISSION
🠶Essentiellement : Transmission Vectorielle
🠶Le vecteur de la leishmaniose s’appelle Les phlébotomes femelles (hématophages).
🠶Ce sont de petits "insectes ", diptères, velus, de 2 à 3 mm qui sont cosmopolites mais sont plus
abondants dans les régions chaudes.
N.B: La durée de vie des phlébotomes varie selon les espèces, mais avoisine en moyenne 30
jours.

L’adulte
🠶 1-4 mm
🠶 Couleur pâle (jaune, grisâtre ou brunâtre),
🠶 Fortement velu,
🠶 d’aspect bossu,
🠶Très fragile
🠶 Porte de grands yeux sombres
🠶 Une paire d’ailes, également velues de forme lancéolée, habituellement relevées chez l’insecte au repos
sur une surface
🠶 Se rencontre dans des sites caractérisés par trois conditions:
🠶Calme et tranquillité des gîtes de repos;
🠶Proximité d’hôtes vertébrés nécessaires aux repas de sang
🠶Existence de gîtes de ponte propices à la vie des larves

Activité
🠶Généralement crépusculaire et nocturne.
🠶Leur vol, silencieux et de courte portée (n’excède pas une vingtaine de mètres), s’effectue par petits
bonds entrecoupés de périodes de repos plus ou moins longues.
🠶Leur déplacement n’a lieu que par temps calme, en l’absence de vent et de forte pluie, à une vingtaine
de centimètres du sol,
🠶En dehors de ces heures d’activités, ils se tiennent cachés dans des crevasses des murs, des terriers
(obscures, humidité suffisante)
🠶Seule la femelle est hématophage, sa piqûre est douloureuse mais ne laisse généralement aucune trace.

Les gîtes larvaires

🠶Varient selon les espèces: fissures du sol, terriers de petits mammifères, nids d’oiseaux, creux et
anfractuosités de la base des arbres, fentes des murs et du sol des abris humains et animaux,
etc.
🠶Tous ont en commun de constituer des micro-habitats caractérisés par des conditions
particulièrement constantes:
🠶 lieux calmes, sombres, humides, et abrités des courants d’air.
🠶Les larves s’y nourrissent de débris organiques variés, le plus souvent d’origine végétale
(fragments végétaux, litières des rongeurs ...).
🠶Il existe également une transmission par échange de seringues chez les toxicomanes.
🠶 Les transmissions transfusionnelles et congénitales restent
exceptionnelles.
4. FACTEURS FAVORISANTS
🠶 Extrinsèques:
🠶 L’installation des populations dans des zones d’endémie
🠶 Les mouvements des populations à grande échelle pour des raisons professionnelles
🠶 Le développement de projets agricoles ou industriels amenant des populations dans des zones
d’endémie
🠶 L’urbanisation accélérée et/ou non planifiées englobant des zones rurales avoisinantes ou sévit le
cycle zoonotique
🠶 La détérioration du tissu économique et social dans les banlieues des villes

🠶 Intrinsèques:

🠶 Age : enfant
🠶 Déficit immunitaire : primaire ou secondaire

5. SUJET RÉCEPTIF
🠶Les leishmanioses résultent des interactions entre l’hôte et le parasite :
● Pouvoir envahissant de l’AP
● La réponse individuelle immunitaire de l’hôte
🠶Ainsi on distingue :

La leishmaniose viscérale
🠶 Sporadique (prévalence stable)
🠶 les régions du Rif et du pré-Rif (Nador, Al Hoceima, Tétouan, Taza, Taounate, Sidi Kacem, Fès et
Méknès ) sans pour autant exclure d'autres régions du pays.
🠶 Incubation : Elle est silencieuse et dure 1 à 2 mois, parfois davantage.
🠶 Hyperplasie histiomonocytaire (la rate, la moelle osseuse, les ganglions
lymphatiques, le foie et parfois la muqueuse du grêle)
🠶Jeune enfant (1 à 9 ans)
🠶Peut toucher le sujet adulte immunodéprimé : la symptomatologie est moins nette et l’évolution plus
lente.
🠶Au Maroc, le parasite responsable est L.infantum
🠶Fièvre anarchique, rebelle au traitement
🠶Syndrome hépato-spléno-ganglionnaire
🠶Pâleur extrême due à une anémie
🠶Amaigrissement du thorax et des membres contrastant avec un abdomen volumineux.
🠶En l’absence de traitement la maladie est mortelle, l’enfant, cachectique, meurt emporté par une
surinfection bactérienne, un syndrome hémorragique ou un épisode dysentérique.
Les leishmanioses cutanées
Au Maroc, elles sont provoquées par 3 espèces de leishmanies: L.major, L.tropica et parfois L.infantum

Leishmaniose cutanée anthroponotique à L.tropica (forme sèche)

sporadique avec des poussées épidémique au niveau de quelques agglomérations
suburbaines. (prévalence stable)
les zones semi-arides du pays allant de la région d’Agadir à l’Ouest aux plateaux péri- Réfain
de Taza à l’Est en passant par le versant Ouest de la chaîne de l’Atlas touchant le centre du
pays (Al Haouz, Azilal, Chichaoua, Béni Mellal, Settat, Meknès, Fès) et le Nord du pays
Taounate, Sidi kacem, Sefrou, Chefchaouen).

🡪 Nv foyers de transmission: agglomérations peri-urbaine ou localités rurales où les

facteurs de risque persistent.
🠶 Incubation : varie de 20 jours à 7 mois mais peut atteindre 2 ans.
🠶 Forme ulcéro-croûteuse++

🠶 Maculo-papule au point de piqûre →ulcère (0,5 à une dizaine de cm),

🠶 Croûte épaisse brunâtre

🠶 Indolore et sans adénopathies

🠶 Parties découvertes du corps accessibles aux phlébotomes : la face, les mains, les
avant-bras et les pieds.

🠶 Évolution lente, cicatrisation spontanée cicatrice atrophique indélébile,

Leishmaniose cutanée zoonotique à l.major (forme humide)

🠶 Évolution endémo-épidémique
🠶 De la côte atlantique au Sud de l'Anti-Atlas jusqu'à la région d'Oujda passant par les zones
sahariennes au Sud du Haut et de l'Anti Atlas et à l'Est du Moyen Atlas.
🠶 Il s’agit de palmeraies bien délimitées formées de douars ou de ksours de petite ou moyenne
importance longeant des oasis ou de zones périurbaines formées d’habitat insalubre au niveau des
provinces d’Errachidia (Ghriss), Figuig (Ghir, Ziz), Jerada, Ouerzazate, Tata et Zagora (Vallée de
Draâ)
La Leishmaniose cutanée à l.major se distingue de la forme sèche par:
🠶Son incubation: nettement plus courte (10 à 45 jours).
🠶Son évolution plus rapide,
🠶Sa plus grande taille,
🠶Le caractère plus creusant et plus inflammatoire de l’ulcère
🠶Des lésions multiples
🠶Sa cicatrice plus importante
Formes sporadiques à L.infantum

🠶 Des formes cutanées de leishmaniose, dues à

L.infantum ont été observées.

🠶 Il s’agit, en général de lésion unique, ulcéro- croûteuse ou lupoïde,

🠶 siégeant au niveau de la face

🠶 pouvant évoluer pendant au moins deux années.

Leishmanioses cutanéomuqueuses

🠶 Cette affection évolue en deux temps, la lésion cutanée initiale pouvant être ultérieurement
suivie par une atteinte muqueuse secondaire, après une phase quiescente qui peut
être très longue.

🠶 L'atteinte muqueuse, lorsqu'elle se produit, débute à

la muqueuse nasale avec un granulome qui siège souvent à la partie antérieure de la
cloison nasale, rapidement envahie et détruite.

🠶 La perforation qui en résulte est considérée comme un symptôme quasi

pathognomonique de leishmaniose cutanéomuqueuse.

🠶 NB: Cette forme n’existe pas au Maroc

Diagnostic
La leishmaniose viscérale

Diagnostic clinique

🠶 Les leishmanioses viscérales simulent toutes les affections fébriles avec splénomégalies
(paludisme, tuberculose, viroses, hémopathies malignes)

Diagnostic biologique

🠶 Signes de présomption :

🠶L’hémogramme: anémie normochrome, leuconeutropénie,

thrombopénie

🠶vitesse de sédimentation élevée.

● Les tests sérologiques : taux élevés d’anticorps anti- leishmaniens au cours de la
maladie (IF): examen mois invasif, permet de réaliser des études
séro-épidémiologiques, permet un suivi de l'évolution
● L’IDR à la leishmanine (Monte Negro) (±) : positive même après
guérison.

● Arguments de certitude+++

🠶Mise en évidence des leishmanies sur le frottis de moelle osseuse,

🠶ou dans une culture sur milieu NNN (Novy-nicole- McNeal) qui permet en plus
le typage de l’espèce en cause.
La leishmaniose cutanée
🠶Le parasite est mis en évidence sur un frottis du produit de
raclage de la lésion ou une biopsie de celle-ci.

🠶 Une culture sur milieu NNN est possible

🠶L’intradermoréaction : positive dans 70 à 100% des cas, mais le

reste indéfiniment, ce qui lui ôte toute valeur diagnostique en zone
d’endémie,

🠶Elle a néanmoins un intérêt dans le diagnostic rétrospectif devant des

lésions cicatricielles ou atypiques et dans les enquêtes
épidémiologiques.

🠶L’identification de l’espèce (l’intérêt épidémiologique): la technique de

l’identification enzymatique et la technique de la PCR
6- aspects épidémiologiques
🠶Sporadique
🠶Épidémique
🠶Endémique

II. PROPHYLAXIE
1- Action chez l’homme
Dépistage:
🠶 Actif lors des circuits de surveillance effectués par les infirmiers itinérants équipe mobile
🠶 Passif effectué dans les formations sanitaires fixes;
🠶 De masse au niveau des écoles, des localités ou dans l’entourage d’un cas dépisté ou d’une
poussée épidémique
Objectifs:

🠶 Constater l’existence ou l’absence de la maladie;

🠶 Identifier et traiter les malades porteurs de parasites pour assurer un contrôle de la maladie;

🠶 Estimer la prévalence ou l’incidence de la maladie

Pour la LC
🠶 Le prélèvement et la recherche dans le suc dermique de leishmanies.

Pour la LV

En zone d’endémie ou devant tout tableau clinique comportant:

🠶une fièvre à long court,

🠶une pâleur,

🠶un amaigrissement,

🠶une splénomégalie,

🠶une hépatomégalie,

🠶 L’enfant ou l’adulte présentant des symptômes doit être référé à une consultation spécialisée voir

🠶 un centre hospitalier pour des investigations, diagnostique de certitude et traitement .

Traitement : Molécules disponible
🠶Antimoniés pentavalents
🠶Amphotéricine B liposomale
🠶Pentamidine
🠶Miltéfosine
🠶Autres antileishmaniens : L'aminosidine sulfate, ou paromomycine
Traitement : utilisé au Maroc
🠶 Sans traitement le pronostic des leishmanioses viscérales est sombre. Les dérivés de l’antimoine
permettent la guérison des patients dans la grande majorité des cas.
🠶 Contre-indications du Glucantime®
🠶 Insuffisance rénale ou hépatique;
🠶 Atteinte cardiaque grave;
🠶 Tuberculose pulmonaire;
🠶 Femme enceinte.
 🠶 Surveillance pré-thérapeutique et per-thérapeutique (LV)
🠶 Hémogramme
🠶 Constantes hépatiques, rénales et pancréatiques
🠶 Electrocardiogramme
● En cas d'échec thérapeutique pour LV une seconde cure peut être proposée ou un traitement de
deuxième intention par l'Amphotéricine B (Fungizone®) est à envisager

● Le protocole proposé chez le patient immunocompétent est une injection quotidienne de 3 mg/kg
pendant 5 jours, plus une injection à même dose au 10e jour (dose totale : 18 mg/kg).

Enquête Epidémiologique
Systématiquement chaque fois qu’un cas de leishmaniose est dépisté dans une zone
considérée comme indemne.

🠶 Objectifs

🠶Déterminer l’origine probable de l’infection;

🠶Dépister d’autres cas et éventuellement identifier un foyer de

transmission;

🠶Evaluer la situation épidémiologique, en vue d’entreprendre les mesures qui

s’imposent.
Education Sanitaire
🠶 Objectifs: meilleure connaissance de la maladie, de sa transmission et des moyens de prévention
pour populations exposées

🠶 Cette action sera basée sur:

🠶la communication interpersonnelle par le personnel de santé;

🠶la communication de masse en utilisant les moyens audiovisuels (films, diapositives, dépliants,
affiches).
● Limitation des activités à l’extérieur après la tombé de la nuit
● Port de vêtements couvrants
 ● Désinfection intra-domiciliare
● Moustiquaires imprégnés
● Assainissement du milieu et lutte contre les décharges sauvages +++
● Retaper les anfractuosités des murs
2-Action sur le réservoir
Elle a pour but de réduire la densité du réservoir, d’arrêter la
transmission de la maladie et de prévenir les poussées épidémiques.

Les chiens

🠶 Dépistage

🠶 Abatage ou traitement des chiens malades,

🠶 enquêtes épidémiologiques des chiens par :

🠶 l’examen d’un échantillon représentatif de la population canine

🠶 Tests sérologiques : hémaglutination, immunofluorescence et plus

récemment des tests rapides.
Les rongeurs
utte préventive et activités d’IEC

🠶 tout au long de l’année dans les agglomérations et autours des

habitations.

🠶 l’amélioration des conditions d’hygiène (évacuation hygiénique des déchets : ramassage

quotidien suivi d’incinération contrôlée)

🠶 Dératisation: promotion des mesures de rat-proofing.

🠶 accompagnées par des séances d’éducation et de sensibilisation de la population afin

qu’elle apporte un soutien aux activités de surveillance et de lutte.
Lutte chimique
🠶 Elle doit intéresser toute la surface infestée et consiste:

🠶Rodenticides anticoagulants au niveau péri

domestique

🠶Phosphure de zinc loin des habitations.

🠶Les grains empoisonnés doivent être appliqués dans les terriers actifs en
collaboration avec les services de protection des végétaux, les autorités, les
collectivités locales et les associations.
Action sur les vecteurs
● Difficultés d’identification des lieux de ponte des phlébotomes
● Lutte antilarvaire: très difficile
🡪 Élimination des gîtes larvaires effectifs ou potentiels: par exemple l’ Élimination
hygiènique des déchets et
d'ordures ménagères contribue à l'élimination des
populations de vecteurs.

🠶Aspersions intra-domiciliaires d’un insecticide à effet rémanent couvrant la période de

transmission (6 mois)
🠶L’utilisation des moustiquaires de lits imprégnées d’insecticides : permet de protéger la
population des piqûres des phlébotomes endophiles.

III. Programme nationale de lutte contre les leishmanioses

Objectifs Généraux
🠶Détecter 75% des cas estimés des leishmaniose cutanées d’ici 2021

🠶Eliminer la mortalité liée à la leishmaniose viscérale d’ici 2021

🠶Eliminer la leishmaniose d’ici 2030

Interventions
🠶 Dépistage de masse au niveau des foyers exposés

🠶 Dépistage au niveau des écoles deux fois par an au cours des mois
d’octobre-novembre et décembre- janvier pour la LCM et pendant les mois
d’octobre-novembre et mars pour LCT

🠶 Et une fois par an au niveau des localités

🠶 Prise en charge de 100% des cas dépistés

🠶 Renforcement des actions de lutte contre le vecteur et le réservoir

Principales réalisations
🠶 Mise en place du programme dès 1997

🠶 Mise en place du paquet d’activité de prévention et de lutte contre la

leishmaniose au niveau déconcentré

🠶 Prise en charge gratuite de 100% des cas de leishmaniose

🠶 Création d’un comité national de recherche sur les leishmanioses

🠶 Évaluation du programme national de lutte conte les leishmanioses

🠶 Lancement du plan d’action performance « GILAV » : gestion intégrée de la

lutte anti-vectorielle

🠶 Organisation des sessions de formation sur tous les volets de prévention et

de lutte contre les leishmanioses pour les responsables régionaux et
provinciaux ainsi que la formation des microscopiste

Partenaires
🠶Au niveau national : Ministère de l’Interieur, Ministère de l’Agriculture et de Pêche Maritime,
Education nationale, Associations Locales, la société savante
🠶Au niveau international: OMS
Suivi-évaluation
🠶 Système d’information: registre des cas, rapport trimestriel ( surveillance et activités de
dépistage), enquête autour des cas

🠶 Plans d’action annuels spécifiques aux leishmanioses

🠶 Supervisions et suivi des activités de prévention et de lutte sur le terrain

🠶 Réunions d’évaluation des plans d’action de performance.

PROGRAMME DE LA LUTTE CONTRE LES VECTEURS

🠶 Structures concernées

Service de la Lutte antivectorielle / Division d’Hygiène du Milieu/ Direction de l’Épidémiologie

et de Lutte contre les Maladies.

● Contribuer à la réduction du risque de transmission des maladies à transmission

vectorielle en agissant sur le vecteur, hôte intermédiaire et/ou réservoir de ces maladies ;
● Maîtriser les interventions sur d’autres insectes vecteurs potentiels ou sources de
nuisance.
Objectifs spécifiques :
● lutter contre le vecteur du paludisme
● Lutter contre les vecteurs et les réservoirs des leishmanioses ƒ Lutter contre l’hôte
intermédiaire de la bilharziose.
Population cible

Population à risque pour les maladies à transmission vectorielle principalement la

population rurale.

● Maîtriser les interventions sur d’autres insectes vecteurs potentiels ou sources de

nuisance.
Objectifs spécifiques :
● lutter contre le vecteur du paludisme
● Lutter contre les vecteurs et les réservoirs des leishmanioses ƒ Lutter contre l’hôte
intermédiaire de la bilharziose.
Population cible

Population à risque pour les maladies à transmission vectorielle principalement la

population rurale.