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UNIVERSITE LOUIS PASTEUR DE STRASBOURG INSTITUT DE PARASITOLOGIE ET DE PATHOLOGIE TROPICALE

PARASITOLOGIE MYCOLOGIE

Ermanno CANDOLFI Denis FILISETTI Valrie LETSCHER BRU Odile VILLARD Jocelyn WALLER

DCEM1 / 2006 2007

SOMMAIRE

Gnralites sur le parasitisme.................................................................................................................. 2 Entomologie mdicale............................................................................................................................. 6 Paludisme .............................................................................................................................................. 15 Toxoplasmose........................................................................................................................................ 27 Amibiase................................................................................................................................................ 36 Giardiase................................................................................................................................................ 41 Anguilullose .......................................................................................................................................... 45 Oxyurose ............................................................................................................................................... 50 Tniases ................................................................................................................................................ 53 Echinococcoses ..................................................................................................................................... 55 Gnralites en mycologie mdicale....................................................................................................... 61 Candidoses ............................................................................................................................................ 66 Pneumocystose ...................................................................................................................................... 74 Aspergilloses ......................................................................................................................................... 78 Dermatophytoses ................................................................................................................................... 83

GENERALITES SUR LE PARASITISME

NB : il ny a pas diconographie pour ce cours

INTRODUCTION La parasitologie mycologie mdicale regroupe les maladies humaines dues des parasites et des champignons microscopiques qui se distinguent des bactries et des virus par le fait qu'ils sont des eucaryotes1 . Elle est est souvent associe la pathologie tropicale dans la mesure o de grandes endmies2 parasitaires svissent dans des pays en zone tropicale, comme le paludisme. Les parasites et les champignons microscopiques sont des agents pathognes ayant leur morphologie et leur biologie propres. Ils interagissent avec un hte vivant dans le cadre d'une relation troite. La maladie parasitaire ou mycosique est le rsultat pathologique de la relation entre le parasite ou le champignon et son hte.

1. PARASITE ET PARASITISME Quelques rappels sur les divers types de relations tisses entre un organisme vivant et son environnement : la vie libre : lorganisme peut subvenir par lui-mme ses besoins mtaboliques ; le saprophytisme : lorganisme se nourrit de matires organiques ou vgtales en dcomposition dans le milieu extrieur ; le commensalisme : lorganisme se nourrit de matires organiques sur un tre vivant (milieu buccal, intestin) sans entraner de trouble ou de spoliation chez son hte ; la symbiose : l'organisme et son hte vivent en troite collaboration dans une association bnfique aux deux parties ; le parasitisme : lorganisme vit aux dpens de son hte qui lui fournit un biotope et/ou des lments nutritifs ncessaires sa survie, cet hte en ptit de faon plus ou moins grave ; lopportunisme : les diffrents stades entre la vie libre et le parasitisme ne sont pas dfinitivement dtermins pour un organisme. En cas de perte des dfenses immunitaires de lhte, l'organisme peut passer d'un stade saprophyte ou commensale un stade de parasite. Il devient opportuniste.

2. DIVERSITE ET SPECIFICITE 2.1 Diversit Les parasites sont extrmement divers plusieurs titres, entre autres par : leur localisation : ils ont des localisations prfrentielles qui peuvent tre intra ou extracellulaire, sanguine ou lymphatique, cutane, hpatosplnique, crbrale, cardiaque, rnale ou tubaire (intestin, arbre urinaire , bronches) ; leur morphologie : la taille dun parasite peut aller de 10 mtres (le ver solitaire) quelques micromtres (l'agent du paludisme). Les parasite chez l'Homme peuvent se prsenter sous diverses formes : sexu (mle et/ou femelle) ou non, ufs, larves, formes de rsistance (kystes). Mais un mme parasite peut aussi prendre des formes particulires et fort diffrentes correspondant diffrents stades de son dveloppement3 ;

Organisme vivant prsentant dont l'information gntique est entour par une membrane propre diffrente de la membrane cytoplasmique. 2 Prsence constante d'une maladie dans une rgion dtermine. 3 Comme les phnomnes de mtamorphose chez un insecte. Il est possible d'observer diffrents stades successivement chez un seul hte, il s'agit d'un mcanisme d'vasion du parasite vis--vis des dfenses de son hte.

leur locomotion : si certains parasites et tous les champignons nont pas de moyens pour se dplacer par eux-mmes, ils sont ventuellement transports par voie arienne intestinale ou sanguine ; certains ont mme la facult de ramper, davancer grce des pseudopodes (ou rhyzopodes), des ventouses, des cils, des flagelles, ou une membrane ondulante ; la dure du parasitisme : les parasites peuvent tre permanents (leur existence entire se droule chez un ou plusieurs htes), temporaires (partageant leur vie entre une forme libre dans lenvironnement et lautre parasitaire), ou encore facultatifs (ayant une vie saprophytique mais occasionnellement parasitaire, rappelez vous de la dfinition de l'opportunisme). 2.2 Spcificit d'hte

Les parasites sont plus ou moins troitement lis leur hte. Certains parasites sont infods exclusivement un seul hte et ne peuvent se dvelopper que chez cet hte. D'autres au contraire ne prsentent quune faible spcificit, comme cest le cas des agents des parasitoses communes lhomme et aux animaux, les anthropozoonoses. 2. 3 Classification Les parasites sont classs en 4 grands groupes : les protozoaires4 (genres Plasmodium, Toxoplasma, Entamoeba) ; les helminthes ou vers sont des mtazoaires5 se prsentent sous des formes adultes des deux sexes mais avec des stades larvaires, embryonnaires ou ovulaires (genres Ascaris, Strongyloides, oxyure, Echinococcus, Taenia) ; les fungi ou micromyctes : ce sont des champignons microscopiques identifis sous forme de spores isoles ou regroupes, ou de filaments libres ou tissulaires (genres Candida, Aspergillus, dermatophytes) ; les arthropodes, mollusques, pararthropodes ou annlides sont aussi des tres pluricellulaires parasites (insectes, arachnides, mollusques et crustacs), pouvant se prsenter sous divers stades pour leur parasitisme (adultes males et/ou femelles, larves, nymphes et ufs).

3. CYCLES PARASITAIRES EPIDEMIOLOGIE Le parasite suit un cycle de dveloppement dans un environnement go - physique et humain (socioculturel) adquat. Cette chane pidmiologique est forme de maillons dont la connaissance orientera laction thrapeutique ou prophylactique individuelle et collective. Les cycles volutifs comprennent : des cycles directs avec un seul hte qui sont courts si le parasite est immdiatement infestant ou longs si le parasite ncessite une maturation dans le milieu extrieur ; des cycles indirects : le parasite passe par plusieurs htes.

L'hte peut tre soit : lhte dfinitif qui hberge les formes adultes ou les stades propres la reproduction sexue du parasite ; l' hte intermdiaire qui hberge les formes larvaires ou la reproduction asexue du parasite. Ils peuvent tre actifs (le parasite s'y multiplie ou y mature) ou passifs (simple moyen, vivant ou non, de transport). Il peut y avoir jusqu' trois htes intermdiaires pour un mme cycle.

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Etre unicellulaire eucaryote. Etre pluricellulaire possdant des tissus diffrencis dit aussi mtazoaire.

Notion de "rservoir de parasites" : chaque lment du cycle et plus particulirement le porteur sain peut assurer ce rle de rservoir de l'agent infectieux, assurant ainsi sa rmanence.

4. LES MODES DINFESTATION Voie orale : Entamoeba, Ascaris, micromyctes ; Voie transcutane : Strongyloides ; Voie arienne : Aspergillus ; Voie sexuelle : Candida, Trichomonas ; Voie transplacentaire : Toxoplasma ; Voie sanguine : Plasmodium ; Greffe dun organe parasit : Toxoplasma.

5. RELATION HOTE PARASITE PATHOGENICITE La relation hte parasite est le rsultat d'un quilibre subtil entre le sujet parasit et son parasite. Le sujet infect peut tre un porteur sain de parasites plus ou moins chronique mais le sujet reste exempt de symptmes ; ou un malade prsentant des symptmes. La symptomatologie est en rapport avec la localisation des parasites (une parasitose cutane tant priori moins svre qu'une parasitose crbrale) et de leur spcificit. Ainsi, les anthropozoonoses sont plus bruyantes et graves que les parasitoses spcifiquement humaines bien "adapte" l'Homme. La pathognicit chez l'Homme est le rsultat de diffrents types dactions provoqus par le parasite et qui sont souvent intriques entre elles : laction spoliatrice : le parasite vivant aux dpens de son hte est spoliateur par dfinition (vitamine B12, sang, alimentation, ) ; laction mcanique-traumatique : elle est frquente et elle est fonction de la taille des parasites, de leur localisation et leur ventuelle migration ectopique (lyse des hmaties, occlusion des vaisseaux lymphatiques ou des canaux biliaires, compression d'organes, perforation tissulaire, muqueuse ou cutane) ; laction traumatique bactrifre : tout parasite perforant une muqueuse ou le revtement cutan peut constituer une porte dentre microbienne ; laction toxique due lmission, excrtion / scrtion de toxines parasitaires qui ont des actions allergisantes voir anaphylactiques, histolytiques, hmolytiques ou mme ncrotiques ; laction irritative : elle peut tre rflexe (spasmes intestinaux ou toux lors de l'agression muqueuse) ou immunopathologique (formation de granulomes inflammatoires et de sclro-fibrose autour des parasites, allergie).

6. MECANISMES D'EVASION PARASITAIRE Plusieurs facteurs favorisent l'vasion du parasite : une trs forte fcondit, la polyembryonie au stade larvaire, une rsistance particulire dans le milieu extrieur et des adaptations mtaboliques leurs htes. A cela s'ajoute des phnomnes dchappement parasitaire permettant de contourner les dfenses aspcifiques et spcifiques de l'hte.

7. DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE DES PARASITOSES ET MYCOSES 7.1. Le diagnostic biologique des parasitoses et mycoses Il est assur par des tests diagnostiques permettant la mise en vidence du parasite (diagnostic direct macroscopique ou microscopique). Il est des cas ou des moments des cycles parasitaires ou le diagnostic ne peut tre orient qu partir de donnes indirectes rsultant des ractions de lhte linfection (diagnostic indirect d'examens srologiques ou par recherche d'anomalies biologiques : anmie, hyperosinophilie). 7.2 . Notion de sensibilit et de spcificit Un test diagnostique est caractris par : la sensibilit, probabilit davoir un test positif quand on est malade ; la spcificit, probabilit davoir un test ngatif quand on nest pas malade ; la valeur prdictive positive, probabilit davoir la maladie quand le test est positif ; la valeur prdictive ngative, probabilit de ne pas avoir la maladie quand le test est ngatif.

A l'vidence il faut recherche les tests ayant la sensibilit et la spcificit la plus leve.

8. TRAITEMENTS, PROPHYLAXIE ET PROGRAMMES DE LUTTE Les interventions thrapeutiques individuelles sont curatives mais pas toujours strilisantes dans la mesure o le parasite peut persister aprs le traitement. La prophylaxie permet soit titre individuel ou collectif de rompre le cycle parasitaire par des moyens mdicamenteux (traitement du malade) mais aussi par des interventions sur les modes de contamination (limination d'un vecteur). En zone tropicale, l'tendue des endmies parasitaires est telle qu'il est ncessaire de mettre en place des programmes internationaux ou nationaux de contrle de ces grandes endmies. Ces programmes de lutte ont pour objectif principal soit larrt de la transmission de laffection (lutte antivectorielle) condition de disposer doutils oprationnels pour lvaluation (dpistage), doutils dintervention et doutils de contrle de l'efficacit, d'une garantie de prennit des mthodes et moyens mobiliss.

9. QUELQUES SITES INTERNET UTILES Cours de Parasitologie Mycologie DCEM1 : site E-learning de la Facult de Mdecine de Strasbourg (avec iconographie) : http://www-ulpmed.u-strasbg.fr/ (puis cours en ligne puis cours et supports de cours en ligne ). Cours de Parasitologie Mycologie de lAssociation Franaise des Enseignants de Parasitologie et de Mycologie sur le site de l'Universit Paris 5 : http://www.uvp5.univ-paris5.fr/campus%2Dparasitologie/ (puis enseignements 2me cycle puis liste des cours ). Le site de l'Organisation Mondiale de la Sant (OMS) avec la partie voyages internationaux et sant : http://www.who.int/entity/fr/index.html

ENTOMOLOGIE MEDICALE

La plupart des ectoparasites dintrt mdical appartiennent la classe des arthropodes. Les ectoparasites sont des parasites localiss la surface du corps de leur hte. Ils peuvent tre des parasites permanents (toute la vie se droule suivant le mode parasitaire) ou temporaire (une ou plusieurs phases de la vie est parasitaire). Les arthropodes sont des animaux nayant pas de squelette interne et dont le squelette externe est rigide fait de chitine. Leur croissance se fait de manire discontinue par lintermdiaire de mues et leur dveloppement passe successivement par les stades duf, larve, nymphe puis adulte. Leurs pattes sont articules (arthropodes) et leurs sexes spars. Parmi les arthropodes on distingue deux groupes : les acariens et les insectes. Les principales caractristiques morphologiques des insectes sont : un corps segment (tte, thorax et abdomen) et trois paires de pattes au stade adulte. Les acariens ont quant eux ont un corps globuleux non segment et possdent, au stade adulte, quatre paires de pattes.

PEDICULOSES et PHTIRIASE

Objectifs pdagogiques : Connatre l'pidmiologie des pdiculoses et de la phtiriase (notion de contagiosit). Savoir voquer une pdiculose ou une phtiriase devant un prurit ou des lsions cutanes. Savoir prescrire le traitement curatif et les mesures prophylactiques d'une pdiculose, connatre les problmes de rsistance. Savoir prescrire le traitement curatif et les mesures prophylactiques d'une phtiriase.

LES PEDICULOSES 1. DEFINITION Les poux du genre Pediculus sont des ectoparasites de lHomme dont la prsence est dfinie par le terme pdiculose . Affection cosmopolite, contagieuse, particulirement frquente chez les jeunes enfants et lorigine dpidmies dans les collectivits (coles, crches) et les familles.

2. AGENT PATHOGENE 2.1. Morphologie Les poux sont des insectes, ectoparasites permanents obligatoires des mammifres. Ils sont hmatophages dans les 2 sexes et tous les stades. Pediculus humanus est spcifique de lHomme. Au sein du genre Pediculus humanus, on distingue 2 varits : P. h. corporis (poux du corps) et P. h. capitis (poux de la tte).

Les adultes mesurent entre 3 et 4 mm et sont aplatis dorso-ventralement (voir image 1). Les pattes sont termines par des griffes puissantes permettant linsecte de saccrocher au cheveu ou la fibre textile et de se dplacer (voir image 2). Les larves et les nymphes ont une morphologie trs proche de celle des adultes (mtamorphose incompltes) mais de taille infrieure. Les lentes ou ufs ovalaires et symtriques mesurent environ 800 m de long et sont opercules (voir image 3). 2.2. Cycle Les femelles pondent des lentes qu'elles fixent aux fibres textiles ou aux cheveux par l'intermdiaire d'un ciment trs rsistant. Lclosion a lieu 8 jours plus tard et donne naissance une larve qui se transforme en nymphe puis en adulte. Les poux du corps vivent en contact troit avec la peau dans les espaces entre les vtements et le corps (emmanchures, coutures...), ils ne viennent sur la peau que pour se nourrir. Les poux sont sensibles aux changements de temprature. Les poux de la tte sont trouvs dans les cheveux avec une localisation prfrentielle rtro auriculaire, la barbe.

3. PHYSIOPATHOLOGIE Pour les poux du corps, la contamination est favorise par les conditions de promiscuit (misre, rfugis, guerre, ), par l'intermdiaire des vtements ou par contact troit. Dans les pdiculoses des cheveux , la contamination peut tre directe (contact troit entre enfants) ou indirecte (peigne, bonnets...) et la dissmination est favorise par le manque dhygine. Elles voluent souvent sous forme dpidmies scolaires ou familiales et touche prfrentiellement les jeunes enfants. Lors de leur repas sanguin, les poux peuvent transmettre des agents pathognes (ce sont des vecteurs).

4. CLINIQUE Les poux provoquent un prurit (hmatophages) et des lsions de grattage qui peuvent se surinfecter. Une mlanodermie peut apparatre lors dinfestation intense et prolonge mlanodermie des vagabonds . Rle vecteur du pou de corps : transmission du thyphus exanthmatique (Rickettsia prowazecki) et de la fivre rcurrente cosmopolite (Borrelia recurrentis). Le poux de la tte n'a pas de rle vecteur.

5. DIAGNOSTIC Le diagnostic dune pdiculose repose sur la mise en vidence de lentes, de nymphes ou dadultes.

6. TRAITEMENT Les traitements ne sont pas rembourss par la Scurit Sociale. Un produit efficace est la fois pdiculicide et lenticide. On utilisera des molcules de la famille des pyrthrinodes de synthse ou du malathion.

Les produits devront tre appliqus en quantit suffisante pour imprgner compltement les cheveux jusqu'au cuir chevelu. Il est fondamental de respecter les temps (ni plus court, ni plus long) recommands dans les mentions du fabricant. Il est recommand d'utiliser les produits prsents sous forme de solution, lotion ou crme. Les sprays sont contre-indiqus en cas d'asthme et de bronchite asthmatiforme. Les shampoings et les poudres sont moins efficaces. Les lentes pourront tre enleves laide dun peigne fin. Un examen de contrle du cuir chevelu est ncessaire 2 jours et 12 jours aprs le traitement et si besoin ultrieurement. Le traitement doit comporter une dsinfection des vtements et de la literie par un lavage 60C. Les objets non lavables en machine (peigne, brosse) ne doivent pas tre utiliss pendant trois jours. En cas d'chec du traitement des pdiculoses, des causes doivent tre voques: facteurs humains : incomprhension du traitement ; cot des produits non rembourss par la scurit sociale ; r-infestation : mesures associes non ralises ; dure et /ou frquence insuffisante des applications ; application d'une quantit insuffisante de produit ; utilisation d'un produit imparfaitement lenticide ; acquisition de rsistance des poux aux insecticides utiliss.

En cas de prsence de poux vivants (adultes ou nymphes) 2 jours, il s'agit probablement d'une rsistance, il est alors recommand de changer de classe pharmacologique. La prvention repose sur lexamen attentif des cheveux et le signalement des cas (collectivits). Il ne faut pas entreprendre de traitement prsomptif dans les cas douteux (des traitements prsomptifs n'ont pas de valeur pour affirmer ou infirmer le diagnostic). La multiplication de ces traitements concourt l'apparition de rsistance, un cot non ngligeable et est irritante pour le cuir chevelu. Lviction scolaire nest pas obligatoire.

LA PHTIRIASE

1. DEFINITION La phtiriase est une ectoparasitose due la prsence de Phtirus pubis ou pou du pubis. Spcifique de lHomme et de rpartition cosmopolite. La phtiriase est une infection sexuellement transmissible (IST).

2. AGENT PATHOGENE 2.1. Morphologie Plus petit (2 mm) et plus trapu que le pou, sa morphologie est similaire (voir image 4). 2.2. Cycle Son cycle est identique celui du pou. Il vit essentiellement sur les poils de la rgion pubienne et pri anale. Il peut envahir les poils des cuisses, de la poitrine, du creux axillaire, de la barbe, de la moustache, des sourcils et des cils. Chez l'enfant, la localisation ciliaire signifie une contamination au

contact d'un adulte porteur de pdiculose pubienne. Le mode de contamination adulte-enfant n'est pas forcment li des svices sexuels, mais cette ventualit ncessite une enqute dans l'entourage.

3. PHYSIOPATHOLOGIE ET CLINIQUE Les morpions sont hmatophages dans les 2 sexes et tous les stades. La contamination est inter humaine et directe lors de contacts sexuels. Leur prsence provoque un prurit qui est plus intense la nuit que le jour. Il s'accompagne de stries de grattage et ventuellement de surinfection, ou d'eczmatisation secondaire. Des phtiriases ciliaires responsables de blpharite (inflammation du bord libre de la paupire) sont observes. Les morpions nont pas de rle vecteur.

4. DIAGNOSTIC Le diagnostic repose sur la dcouverte de morpions accrochs l'mergence des poils, ou cils associs des lentes. Les lments dorientation de linterrogatoire doivent faire voquer le diagnostic : prurit localis rgion pubienne avec atteinte du partenaire. Il faut rechercher dautres IST.

5. TRAITEMENT / PROPHYLAXIE Le traitement est identique celui utilis dans les pdiculoses avec un traitement des partenaires (IST). Le traitement de la blpharite comporte lablation la pince des cils parasits, geste facilitant lapplication dune pommade loxyde de mercure (Ophtergine). La plupart des insecticides disponibles (organochlors, organophosphors, pyrthrinodes) ne peuvent tre appliqus proximit de lil.

LES TIQUES

Objectifs pdagogiques : Savoir reconnatre une tique. Connatre le mode de transmission et le rle vecteur des tiques. Savoir voquer une maladie de Lyme devant des lsions cutanes. Connatre les principes de prvention.

1. DEFINITION Les tiques sont des acariens hmatophages parasitant la quasi-totalit des vertbrs. Elles sont les vecteurs de maladies bactriennes et virales.

2. AGENT PATHOGENE 2.1. Morphologie Les adultes sont aplatis dorso-ventralement, et possdent 4 paires de pattes. La partie antrieure prsente un rostre (organe dancrage de la tique dans les tguments). Les femelles (5 mm jeun, > 1 cm repue) possdent un cusson qui recouvre la moiti du corps ( jeun), les mles (2,5 mm) possdent un cusson dorsal recouvrant tout le corps (voir image 5). 2.2. Cycle La tique est un parasite temporaire obligatoire. Chaque stade du dveloppement (larve, nymphes et adultes) comporte une phase parasite (alimentaire, un seul repas sur lhte) et une phase libre au sol. Ixodes ricinus est lespce de loin la plus rpandue en Europe. Les adultes d'Ixodes ricinus se nourrissent habituellement sur une grande varit d'htes, particulirement les grands mammifres, mais aussi les rongeurs ou les oiseaux. Ixodes ricinus est prsent dans les zones tempres et froides dEurope, lore des forts dans les clairires et sous-bois humides et ombrags et riches en gibier.

3. PHYSIOPATHOLOGIE Les tiques grimpent sur la vgtation et attendent le passage d'un hte, leurs pattes antrieures releves, pour s'y accrocher. Elles sont trs sensibles des stimuli indiquant la prsence d'htes potentiels, comme le CO2, mais aussi les vibrations (des pieds sur le sol lors de la marche) et la temprature corporelle des animaux sang chaud. Les tiques sont des vecteurs et peuvent transmettre leurs htes des virus, bactries ou parasites au cours de leur repas.

4. CLINIQUE Parmi les maladies transmises lHomme par Ixodes ricinus on trouve : la borreliose de Lyme ou maladie de Lyme :

Lagent causal est Borrelia burgdorferi. En France, en moyenne 10 15 % des tiques seraient contamines par B. burgdorferi. L'volution clinique est gnralement dcrite en deux phases avec un stade prcoce (parfois inapparent) et un stade tardif. Le premier se caractrise un rythme migrant rarement associ des manifestations gnrales. Au cours du second stade, la maladie peut prendre des aspects diffrents avec soit des manifestations neurologiques (polynvrites, paralysies faciales, mningites souvent uniquement biologiques) soit arthritiques inflammatoires, ou plus rarement cardiaques, cutanes (lymphocytome cutan bnin, acrodermatite chronique atrophiante, ...) lencphalite tique virus TBE (tick-borne encephalitis).

Arbovirose rpandue en Europe Centrale et Occidentale (Allemagne et Suisse) elle existe en Alsace (environ 30 cas depuis 1968). Elle se traduit le plus souvent par un syndrome pseudo grippal pouvant voluer vers des complications neurologiques.

5. TRAITEMENT / PROPHYLAXIE Le traitement consiste avant tout extraire la tique et surveiller lapparition dun rythme au point de morsure durant les 3 semaines suivantes. Lextraction doit tre ralise le plus tt possible.

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Les stades prcoces de la maladie, en particulier les atteintes cutanes, et les patients prsentant une arthrite de Lyme justifient dun traitement antibiotique par doxycycline ou amoxicilline. En cas d'atteinte neurologique tardive, un traitement par ceftriaxone, cefotaxime ou pnicilline injectable sera mis en place. La prophylaxie repose sur : la protection : la tique ne pique pas travers les vtements ; linspection aprs une la promenade en fort ; llimination la tique en totalit et le plus rapidement possible (dans les 24 heures). Pas de technique parfaite : pince fine et tirer dlicatement la tique (le rostre est puissant) ; pour lencphalite virus TBE : il est possible de vacciner (TICOVAC) les sujets exposs (efficacit de protection de 99 %).

LA GALE

Objectifs pdagogiques : Connatre l'pidmiologie de la gale (modes de contamination et notion de contagiosit) et sa physiopathologie. Savoir voquer une gale commune devant un prurit. Connatre les particularits de la gale du nourrisson et de la gale hyperkratosique ( gale norvgienne ). Avoir connaissance d'pidmies dans les centres de griatrie. Connatre les principes de traitement de la gale, ainsi que le traitement des sujets contacts et des objets contacts.

1. DEFINITION La gale est une maladie cutane contagieuse due lacarien Sarcoptes scabiei.

2. AGENT PATHOGENE 2.1. Morphologie La femelle adulte mesure environ 1/3 de millimtre, elle est invisible lil nu (voir image 6). 2.2. Cycle La femelle adulte creuse des sillons dans la couche corne de lpiderme et y pond des oeufs. Les larves closent et sortent du sillon puis se transforment en nymphes puis en adultes matures en 10 jours. La gale est essentiellement transmise par contact inter humain direct (95 % des cas), par lintermdiaire des mains (collectivits, famille) ou par voie sexuelle (IST). Une contamination indirecte par lintermdiaire de la literie et du linge est possible mais rare car le parasite a une survie

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limite en dehors de lhte. Un quilibre hte parasite permet de limiter lextension de la gale environ une dizaine dadultes.

3. CLINIQUE 3.1. La forme classique Lincubation denviron 3 semaines est silencieuse. Ensuite apparat un prurit recrudescence nocturne qui est le signe majeur. Les lsions prdominent au niveau des mains (espaces interdigitaux), des poignets (face antrieure), des coudes, des creux axillaires , du nombril, des seins et des fesses. Le dos, le cou et le visage sont en gnral pargns. Il est souvent observ dans un contexte dpidmies collectives (milieu hospitalier, griatrique) ou conjuguales. On peut galement observer des lsions secondaires de grattage, un eczma ou des surinfections bactriennes. Les lsions spcifiques de la gale, les sillons (fins trajets sinueux sous cutan) et les vsicules perles (liquidiennes), peuvent manquer de mme que les nodules scabieux (gland et fourreau de la verge). 3.2. Les formes cliniques particulires le nourrisson : il ne se gratte pas (< 3 mois) mais le prurit se traduit par une agitation. La gale ne touche pas le visage. La localisation caractristique est la plante des pieds avec prsence de lsions vsiculeuses ; les immunodprims: la gale norvgienne ou croteuse est caractrise par une rythrodermie prurigineuse et croteuse avec des lsions hyperkratosiques localises au cuir chevelu, la face et au cou. Le dficit immunitaire entrane une absence dauto limitation de la prolifration des acariens. Cette forme est trs contagieuse.

4. DIAGNOSTIC Le diagnostic est essentiellement clinique. Il doit tre voqu lorsque le contexte pidmiologique est en faveur dune gale (pidmie dans des maisons de retraite, service griatrie). La recherche du parasite se fait dans les sillons par grattage aprs avoir enlev les crotes. Le prlvement est trs contagieux.

5. TRAITEMENT ET PROPHYLAXIE Le traitement consiste badigeonner, aprs un bain tide, lensemble du corps (en respectant les muqueuses, la tte et le cou) avec une lotion ascabicide (benzoate de benzyl : Ascabiol ; esdpallthrine : Sprgal ou du lindane : Scabecide). Il faut laisser agir 24 heures. Les ongles doivent tre coups et les vtements et la literie doivent tre dsinfects (lavage 60C ou stocks 4 jours) et les sujets contact doivent tre traits simultanment. Le prurit peut persister 1 semaine aprs un traitement bien conduit. Un traitement par voie gnrale base divermectine (Stromectol) est possible. Il est trs efficace et bien tolr. ce traitement est administr dans les gales croteuses gnralises et les gales survenant dans les collectivits afin de dinterrompre la chane de contamination.

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Auto-valuation 1. Le diagnostic dune pdiculose du cuir chevelu : A. B. C. D. E. Repose sur la mise en vidence de lentes sur les cheveux Repose sur la mise en vidence de larves et/ou dadultes Est voqu devant un prurit rtro auriculaire Entrane systmatiquement une viction scolaire Impose un traitement local

2. Une rsistance au traitement dune pdiculose : A. B. C. D. E. Est voque lors dune rapparition de poux 8 jours aprs lapplication du produit Est voque en prsence dune persistance de lentes sur les cheveux Est voque lors dun chec aprs un traitement bien suivi et aprs avoir limin une re contamination Impose un traitement par voie gnrale Est plus frquente chez les jeunes enfants

3. Le traitement dune pdiculose du cuir chevelu : A. B. C. D. E. 3. A. B. C. D. E. 4. F. G. H. I. J. 5. Un traitement local base de shampoing ou lotion pdiculicide et lenticide Est pris en charge par la Scurit Sociale Ncessite une dsinfection de la literie du sujet contamin Doit tre renouvel 8 jours aprs la premire application Doit tre poursuivi par un traitement prventif durant 1 mois La gale de l'adulte immunocomptent est caractrise par : Des lsions des espaces inter digitaux des mains Un prurit Une trs grande contagiosit Des lsions de la face Une autolimitation du sarcopte Le diagnostic de la gale repose sur : La mise en vidence de sillons cutans Les signes cliniques La recherche dadultes et dufs dans les sillons Un scotch test Une srologie Le traitement de la gale repose sur : A. B. C. D. E. Une application locale dascabicide Un traitement systmatique par voie gnrale Une viction scolaire dune semaine du malade Un traitement des sujets contact Une dsinfection de la literie du patient contamin

REPONSES QCM 1 : B, C et E
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QCM 2 : C QCM 3 : A et D QCM 4 :A, B, C et E QCM 5 : A, B et C QCM 6 : A, D et E Odile VILLARD Odile.Villard@medecine.u-strasbg.fr

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PALUDISME Objectifs pdagogiques du cours A lissue de ce cours, vous serez capable de : citer les espces de Plasmodium responsables de paludisme citer les continents o le paludisme svit et les zones franaises doutre-mer touches citer les lments du cycle parasitaire expliquant le droulement dun accs de paludisme dcrire le mode principal de contamination humaine dcrire les mcanismes physiopathologiques responsables dun accs grave de paludisme dcrire et expliquer le phnomne appel immunit concomitante citer les principaux lments cliniques et biologiques des diffrentes formes daccs simples de paludisme (accs de primo-invasion, accs fivre priodique, paludisme viscral volutif) citer les principaux lments cliniques et biologiques qui dfinissent un accs grave Plasmodium falciparum dcrire lexamen parasitologique qui permet le diagnostic du paludisme et justifier les modalits de son excution dire les limites de la srologie, de la recherche dantignes circulants et de la PCR dans le diagnostic du paludisme dcrire et expliquer les moyens de lutte individuelle visant la prvention des piqres danophles citer les mdicaments antipaludiques utiliser pour la prvention des accs de paludisme en fonction des zones de rsistance de Plasmodium falciparum dcrire la prise en charge dun accs simple de paludisme en fonction de lespce de Plasmodium responsable dcrire la prise en charge dun accs grave de paludisme

1. DEFINITION Le paludisme est une maladie infectieuse humaine fbrile, cause par un parasite du genre Plasmodium transmis par la piqre d'un moustique (ce qui en fait une maladie vectorielle) appartenant au genre Anopheles. Cest un des problmes majeurs de sant publique au monde selon l'Organisation Mondiale de la Sant.

2. AGENTS PATHOGENES 2.1. Classification : parasite protozoaire1 sanguin (hmatozoaire). 2.2. Espces responsables : Plasmodium falciparum, Plasmodium vivax, Plasmodium ovale et Plasmodium malariae. 2.3. Le cycle parasitaire comporte : une partie chez l'tre humain, se droulant elle-mme en deux phases : une phase intra hpatique et une phase intra rythrocytaire. Les sporozotesA injects par lanophle gagnent rapidement le foie et pntrent dans les hpatocytes. Les sporozotes y maturent en schizontesB qui font clater les hpatocytes infects qui librent alors des mrozotesC dans la circulation sanguine. Les
Embranchement des eucaryotes unicellulaires. Il s'oppose au terme mtazoaire , dsignant un organisme pluricellulaire.

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mrozotes envahissent les globules rouges o ils se transforment en trophozotesD. Ces derniers voluent en schizontesE qui vont faire clater les globules rouges infects et librer leur tour des mrozotesF qui vont infecter de nouveaux globules rouges. Aprs plusieurs cycles intra rythrocytaires apparaissent dans le sang des gamtocytesG. une partie chez le moustique o les sporozotes se trouvent dans les glandes salivaires prts tre injects.

Cycle parasitaire de Plasmodium Les espces P. vivax et P. ovale ont une particularit pendant leur phase intra hpatique : certains sporozotes restent au repos dans l'hpatocyte, n'voluant pas en schizonte (ce sont les hypnozotesH). Aprs un certain temps, ils reprennent leur dveloppement en schizonteB qui libre des mrozotesC dans la circulation sanguine. Ceci explique la survenue d'accs de paludisme distance dun premier accs correctement trait. 2.4. pidmiologie Dans le monde, on estime 500 millions le nombre de cas de paludisme par an et 1 3 millions de dcs par an (touchant principalement les enfants africains de moins de 5 ans). Plasmodium falciparum est prsent en Afrique inter-tropicale et Madagascar ; en Amrique du Sud inter-tropicale ; en Asie du Sud-Est et le sous continent indien (voir image 1). La rpartition est identique pour Plasmodium vivax et Plasmodium malariae mais ces espces sont galement prsentes en Amrique Centrale et lensemble de lAsie inter-tropicale (voir image 2). Plasmodium ovale ne se rencontre quen Afrique inter-tropicale (voir image 3). En France on estime 6000 le nombre de cas annuels de paludisme. Ils rsultent principalement du non respect des mesures de prvention individuelle contre le paludisme. P. falciparum en est la cause dans 85 % des cas. 95 % des cas de paludisme dclars au retour en France ont t contracts en Afrique inter-tropicale. En France, le paludisme ne svit quen Guyane franaise et Mayotte.

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3. PHYSIOPATHOLOGIE 3.1. Contamination humaine : Anopheles est un moustique qui pique le soir et la nuit. 3.2. Physiopathologie 3.2.1. Pour toutes les espces de Plasmodium : La destruction des globules rouges entrane, en fonction de la dure d'volution du paludisme une anmie, un ictre et de la fivre. Aprs quelques jours, tous les Plasmodium font clater les globules rouges infects au mme moment ce qui dclenche une fivre priodique caractristique des accs (dits fivre priodique ). 3.2.2. Pour P. falciparum uniquement : Les globules rouges infects deviennent sphriques et des protrusions apparaissent leur surface qui facilitent leur adhsion l'endothlium vasculaire et entrane la formation de micro thrombus capillaires avec pour consquence une anoxie des tissus irrigus (voir image 4). L'anoxie est implique dans les manifestations de laccs grave de paludisme, touchant en particulier le cerveau (neuropaludisme). Des mcanismes immunologiques sont galement impliqus dans la survenue des manifestations de laccs grave. 3.2.3. Pour P. vivax et P. ovale uniquement :
1 m 1 m

Les hypnozotes qui reprennent leur croissance vont entraner un nouvel accs de paludisme distance dun premier accs mme correctement trait. 3.3. Rle de l'immunit En zone impalude, les sujets sont piqus donc rinfects rgulirement et lon trouve dans leur sang des Plasmodium. Ils n'expriment pas de signes cliniques du paludisme (on parle de paludisme infection ). En effet, il existe une immunit anti-palustre (dite immunit concomitante) qui sacquiert entre lge de 2 et 5 ans. Elle est partielle, n'empchant pas dans certains cas la survenue dun accs (paludisme maladie ), et temporaire (elle disparat si le sujet nest plus soumis aux rinfections). Les enfants de moins de 5 ans, qui nont pas encore acquis cette immunit, sont les principales victimes du paludisme.

4. CLINIQUE 4.1. Tableaux cliniques communs aux espces P. falciparum, P. vivax, P. ovale et P. malariae. 4.1.1. Les accs simples de paludisme

c Accs de primo-invasion (ou primo-infection)


C'est la forme clinique du paludisme la plus frquente. Elle est constitue : dune fivre (souvent brutale et continue, 39-40C) accompagne de sueurs et de frissons ; de troubles digestifs (nauses vomissements diarrhes, douleurs abdominales) ; dun syndrome algique (douleurs abdominales, cphales, myalgies, arthralgies).

L'aspect de cet accs constitue le principal pige diagnostic du paludisme car la difficult est de penser voquer un accs de paludisme devant ce type de tableau clinique.

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d Accs fivre priodique (ou accs intermittent ou accs de reviviscence) :


L'aspect clinique est ici strotyp. Il survient aprs la primo-invasion. Il dure une dizaine d'heures et voit se succder trois phases, dans lordre suivant : violents frissons avec sensation de froid intense (temprature 39C) ; puis sensation de chaleur (sans frissons) (temprature 40-41C) ; puis sueurs profuses (temprature 37C).

Cet accs survient tous les deux jours pour P. falciparum, P. vivax et P. ovale (fivre "tierce") et tous les trois jours pour P. malariae (fivre "quarte") en labsence de traitement. Les consquences en sont l'anmie et la splnomgalie.

4.1.2. Paludisme viscral volutif


Cette forme particulire peut survenir chez un sujet vivant en zone impalude. Elle associe une anmie et une splnomgalie ; une altration de l'tat gnral (asthnie, anorexie, amaigrissement) ; un retard staturo-pondral chez l'enfant et une cachexie chez l'adulte une fbricule. 4.2. Tableau clinique spcifique P. falciparum : laccs grave (ou accs pernicieux) Forme particulirement grave du paludisme puisquelle est mortelle sans traitement. Elle peut ltre galement malgr un traitement correct2. Dans sa forme typique appele neuropaludisme, l'accs grave a des manifestations crbrales et associe une fivre (leve 40-41C) et des troubles de la conscience (coma de profondeur variable). Dautres manifestations neurologiques peuvent sy associer en particulier des crises d'pilepsie surtout chez l'enfant. Il existe une autre forme clinique de laccs grave : la forme psychique. Sans coma, elle est caractrise par une fivre associe un tableau de confusion ou de dlire ou dbrit. Cependant, dautres organes peuvent tre touchs : le systme cardio-vasculaire (collapsus cardiovasculaire avec tat de choc) ; le systme respiratoire (syndrome de dtresse respiratoire aigu et / ou dme pulmonaire) ; le systme rnal (insuffisance rnale). Des signes cliniques lis des phnomnes hmatologiques peuvent tre galement trouvs (saignement anormal par coagulation intra vasculaire dissmine, hmoglobinurie). Ces atteintes, tout comme latteinte crbrale ou psychique, constituent les critres de gravit . La surveillance dun patient atteint dun accs simple de paludisme (ou suspect de ltre) est cruciale car elle doit dtecter la survenue dun ou plusieurs de ces signes cliniques qui affirment un accs grave de paludisme et impose une prise en charge particulire.

5. DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE 5.1. Circonstances Toute suspicion clinique de paludisme doit faire pratiquer en urgence une recherche de Plasmodium avec un dlai de rsultat infrieur deux heures.

En France, 5 % des accs de paludisme sont des accs graves (150 patients par an). Parmi eux, une vingtaine dcdent.

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Cette attitude est justifie par la crainte de limplication de P. falciparum. La dure dincubation de P. falciparum tant de 7 15 jours au minimum 1 an au maximum, il devient inutile de chercher un paludisme P. falciparum si le retour du voyage en zone dendmie remonte plus dun an3. Le paludisme P. falciparum se dclare dans 95 % des cas dans les 2 mois aprs le retour4. Les espces autres que P. falciparum vivent plus longtemps (3 5 ans pour P. vivax et P. ovale et 20 ans pour P. malariae). La recherche de Plasmodium est donc une urgence, tout au moins dans lanne qui suit le retour. 5.2. Prlvements Prescrire une recherche de Plasmodium sur sang total prlev sur tube EDTA (bouchon violet). 5.3. Elments d'orientation A la numration formule sanguine et numration des plaquettes, il peut exister une anmie hmolytique, une thrombopnie avec ou sans leucopnie. 5.4. Examens parasitologiques 5.4.1. Frottis sanguin et goutte paisse la recherche de Plasmodium La recherche de paludisme s'effectue par la technique du frottis sanguin - goutte paisse. Il s'agit d'un examen microscopique aprs coloration des lames au May Grunwald Giemsa. C'est la technique de rfrence, avec une sensibilit et une spcificit de prs de 100 %5. Elle permet un rsultat dans les 2 heures (voir image 5). La goutte paisse permet de savoir si Plasmodium est prsent ou pas (voir image 6). Le frottis permet d'identifier lespce de Plasmodium en cause. Le frottis sanguin permet aussi le calcul du nombre de globules rouges parasits (parasitmie) (voir image 7). 5.4.2. Les autres techniques parasitologiques disponibles Elles ne doivent pas se substituer au frottis sanguin goutte paisse.

c Recherche d'antignes circulants de Plasmodium


C'est une technique trs rapide mais sa sensibilit et sa spcificit sont moins bonnes que la technique de rfrence (faux ngatifs possibles quand Plasmodium est en quantit insuffisante et faux positifs car la recherche reste positive jusqu' 3 4 semaines aprs un accs de paludisme correctement trait) (voir image 8). Il ne faut donc jamais se fier au rsultat de cette technique utilise seule, sans frottis sanguin goutte paisse associ.

d Recherche de paludisme par PCR


Cest une technique qui est encore plus sensible et plus spcifique que le frottis sanguin goutte paisse mais sa dure de ralisation ne permet pas son utilisation en diagnostic durgence (voir image 9).
La plus grande prudence est cependant recommande car vous n'tes pas l'abri de recueillir des informations errones (patient qui oublie de - ou ne veut pas - signaler un voyage en zone impalude datant de moins d'un an ; mauvais recueil des donnes). De plus, le patient n'est pas l'abri d'une souche de P. falciparum qui aurait une dure d'incubation suprieure un an (cest exceptionnel mais cela existe). 4 Ne confondez pas date de retour du voyage (connue) et dure d'incubation (minimum 7 jours) ! Un patient revenu il y a 3 jours d'un pays impalud peut tre atteint d'un paludisme P. falciparum car il a pu rester sur place pour une dure qui, ajoute la dure coule depuis son retour, dpasse les 7 jours d'incubation. 5 Si et seulement si le lecteur du frottis sanguin goutte paisse est trs entran cette technique.
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5.5. Examens srologiques : recherche d'anticorps anti-Plasmodium. La srologie ne doit jamais tre prescrite seule dans le but de faire le diagnostic du paludisme car il ny a pas toujours danticorps anti-Plasmodium au dbut de la phase dinvasion de laccs de paludisme. Elle est cependant utile dans certains cas : diagnostic du paludisme viscral volutif ; dpistage des donneurs de sang ayant voyag en zone impalude et enqutes pidmiologiques en zone impalude. La prsence d'anticorps anti-Plasmodium ne signifie pas que le patient est protg contre le paludisme.

6. TRAITEMENT 6.1. Traitement prventif (ou prvention ou prophylaxie) Le traitement prventif a pour but dviter le paludisme. Il est donc prescrit avant le dpart en zone impalude lors d'une consultation mdicale et doit tre poursuivi tout au long du sjour et aprs le retour. 6.1.1. Prvention des piqres de moustique Prvenir l'apparition d'un paludisme, c'est dabord empcher les piqres d'anophle. Puisqu'elle pique du coucher au lever du soleil, il faut donc, durant ces priodes : revtir des vtements longs et clairs ; appliquer des rpulsifs sur les parties dcouvertes ; dormir sous une moustiquaire imprgne d'insecticide rmanent ou dans une pice o les fentres sont quipes de moustiquaires ; rpandre un insecticide en bombe (ou allumer un diffuseur lectrique d'insecticide) dans la pice avant de se coucher. 6.1.2. Chimioprophylaxie Le but de la chimioprophylaxie est de prvenir l'apparition d'un paludisme en dtruisant pendant leur phase sanguine les Plasmodium qui auraient t transmis lors d'une piqre. Elle nempche donc pas limpaludation, elle nest quun traitement prventif des accs. Aucune chimioprophylaxie anti-palustre n'tant efficace 100 %, ne rejetez jamais l'hypothse d'un paludisme chez un patient prsentant une fivre au retour d'une zone impalude sous prtexte qu'il a suivi scrupuleusement les recommandations prophylactiques (prvention des piqres de moustiques et chimioprophylaxie). De plus, la chimioprophylaxie sera inefficace si la prvention contre les piqres de moustique na pas t respecte. Le choix de lantipaludique doit se faire par rfrence au niveau de sensibilit de P. falciparum aux antipaludiques. La prescription dpend donc du pays de destination qui est lui-mme class dans une des trois zones de sensibilit la chloroquine suivante : en zone 1 : P. falciparum est sensible la chloroquine (pour information en Amrique centrale et Hati) ; en zone 2 : P. falciparum rsiste la chloroquine (pour information la partie nord de lAfrique de lOuest et nord de lAfrique Centrale et lInde) ; en zone 3 : P. falciparum rsiste la chloroquine et d'autres antipaludiques (multirsistance) (pour information le sud de lAfrique de lOuest et le sud de lAfrique Centrale, lensemble de lAfrique de l'Est, lAmrique du Sud et lAsie). Deux rgions particulires de trs

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haute rsistance existent en zone 3 (pour information les zones forestires aux frontires du Laos, du Vietnam et du Cambodge et les zones forestires d'Amazonie). L, P. falciparum rsiste un anti-paludique appel mfloquine. Le niveau de sensibilit tant susceptible de changer, les autorits sanitaires franaises mettent chaque anne avant lt des recommandations sanitaires pour les voyageurs6. Des changements importants de sensibilit sont susceptibles dtre communiqus tout moment par lInVS. La chimioprophylaxie pour un sjour dans un pays : de zone 1 = chloroquine (NIVAQUINE) ; de zone 2 = association chloroquine + proguanil (SAVARINE) ou atovaquone + proguanil (MALARONE) ; de zone 3 = mfloquine (LARIAM) ou association atovaquone + proguanil (MALARONE) ou doxycycline (DOXYPALU) ; en zone 3 de trs haute rsistance : doxycycline (DOXYPALU) seulement.

Ne retenez que les Dnominations Communes Internationales. La posologie des antipaludiques chez l'adulte obit une rgle simple : 1 comprim par jour commencer le jour du dpart et arrter 1 mois aprs le retour. Elle souffre deux exceptions : la mfloquine (1 comprim par semaine, commencer 10 jours avant le dpart7 et latovaquone + proguanil ( arrter une semaine aprs le retour). Ces molcules sont prescrites en labsence de leurs contre indications. 6.2. Traitement curatif Le traitement curatif vise la gurison du paludisme. Nous n'envisagerons que le traitement curatif chez l'adulte. Le traitement curatif dpend de l'espce responsable du paludisme dtermine au frottis sanguin. En cas de doute sur l'espce implique, il faut traiter comme s'il s'agissait de P. falciparum. En cas d'infection mixte P. falciparum et une autre espce, il faut traiter comme on le ferait pour P. falciparum seul8. 6.2.1. Paludisme P. vivax, P. ovale ou P. malariae : Quelque soit la forme clinique, le traitement curatif repose sur la chloroquine (NIVAQUINE). L'hospitalisation n'est pas ncessaire (sauf si une affection concomitante la rendait ncessaire). Un accs correctement trait peut rcidiver s'il s'agit de P. vivax ou P. ovale (hypnozotes). Sous rserve que l'on nobserve pas de reprise des signes cliniques, la surveillance parasitologique par frottis sanguin et goutte paisse n'est pas ncessaire.

Elles paraissent dans le Bulletin Epidmiologique Hebdomadaire, consultable gratuitement sur le site Internet de lInstitut de Veille Sanitaire (InVS) l'adresse suivante : http://www.invs.sante.fr/beh/. La consultation de ces recommandations vous est trs vivement recommande quand vous exercerez. 7 Permet de tester la tolrance au mdicament avant le dpart. En effet, les troubles digestifs et psychiques sont frquents et peuvent mener l'arrt de la chimioprophylaxie par le voyageur. En vrifiant l'absence de ces troubles avant le dpart, on est assur de la bonne poursuite sur place. En cas d'intolrance, il est encore temps de remplacer la mfloquine par l'atovaquone proguanil avant le dpart. 8 En effet, les traitements efficaces sur P. falciparum le sont aussi sur les espces vivax, ovale et malariae.

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6.2.2. Paludisme P. falciparum

c Accs simples et paludisme viscral volutif


En fonction de la zone o t contract le paludisme, le traitement curatif fait appel : en zone 1 la chloroquine (NIVAQUINE) ; en zone 2 ou 3 la mfloquine (LARIAM) ou la quinine (QUINIMAX) ou lassociation atovaquone + proguanil (MALARONE) ; pour information en zone 3 de trs haute rsistance, lassociation de quinine et doxycycline ou de l'artmther (PALUTHER).

En cas de vomissements, lantipaludique doit tre administr par voie intra veineuse et le seul existant sous cette forme est la quinine. La surveillance d'un accs simple est capitale (risque de passage l'accs grave). Les patients souffrant daccs simple P. falciparum sont hospitaliss. Devant une persistance ou une recrudescence des signes cliniques malgr un traitement correct, il faut voquer un chec thrapeutique si un nouveau frottis sanguin goutte paisse ralis en urgence rvle la persistance de P. falciparum. Il faudra voquer un chec par non observance du traitement ou dfaut de mtabolisation (identifiable par le dosage srique de lantipaludique utilis) ou une rsistance particulire de la souche de P. falciparum implique (identifiable par la recherche de mutations dans certains gnes de P. falciparum).

d Accs grave
Il impose une hospitalisation en urgence en service de ranimation pour un traitement curatif par quinine intra veineuse. L'index thrapeutique de la quinine tant troit, il faut doser la quininmie aprs la dose de charge et adapter les doses si besoin. En effet, un sous dosage pourrait entraner un chec thrapeutique et un surdosage peut mener un trouble du rythme cardiaque mortel ou des effets secondaires connus sous le terme de cinchonisme9. La quinine peut provoquer des hypoglycmies svres et une hypotension. Ces raisons justifient la surveillance rgulire de la glycmie, ladministration de la quinine dans un solut glucos isotonique, la ralisation dun ECG avant le dbut du traitement et une surveillance continue par lectrocardioscope. Des mesures de ranimation seront prescrites pour lutter contre les manifestations de l'accs grave : anticonvulsivant, r-quilibration hydro-lectrolytique, oxygnation, transfusion, Une surveillance parasitologique par frottis sanguin et goutte paisse est souhaitable (une fois par jour par exemple). Elle devient obligatoire si les signes cliniques ne cdent pas avec des dterminations de la quininmie pour guider une modification posologique ou thrapeutique.

Acouphnes, hypoacousie, vertiges, phosphnes, cphales, nauses.

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Auto-valuation 1. Vous tes linterne de garde des urgences mdicales et vous voyez quatre heures du matin un patient qui se prsente spontanment vous pour une fivre 39C. Il vous apprend quil est revenu la veille dun voyage au Sngal, pays o svit le paludisme et class en zone 3, et quil a scrupuleusement respect les mesures de prvention (prvention des piqres de moustique et chimioprophylaxie par une association datovaquone + proguanil [MALARONE]). Que fates vous ? A. Vous le rassurez et lui dtes quil ne peut pas faire un accs de paludisme puisquil a parfaitement respect les mesures de prvention. En consquence, vous lui dites de rentrer chez lui. B. Vous le rassurez et lui dtes quil ne peut pas faire un accs de paludisme puisque il est rentr depuis moins dun jour alors que Plasmodium incube en un minimum de 7 jours. Vous lui dites de rentrer chez lui. C. Vous lui dtes quil peut effectivement faire un accs de paludisme car le mdicament quil a pris nest pas adapt au niveau de rsistance de Plasmodium falciparum dans le pays quil a visit. Vous prescrivez une srologie la recherche danticorps anti-Plasmodium pour faire le diagnostic. D. Vous lui dtes quil peut effectivement faire une crise de paludisme et vous prescrivez en urgence une recherche de Plasmodium par frottis sanguin et goutte paisse. Puisquil va bien, vous lui proposez de rentrer chez lui (vous lappellerez si le rsultat est positif). E. Vous lui dtes quil peut effectivement faire une crise de paludisme et vous prescrivez en urgence une recherche de Plasmodium par frottis sanguin et goutte paisse mais vous linstallez dans un box afin de lexaminer dans les meilleurs dlais et de le surveiller. 2. Vous avez demand, pour un patient qui avec une fivre 39C un mois aprs son retour dun pays o svit le paludisme class en zone 2, un frottis sanguin goutte paisse car vous le suspectez dtre atteint dun paludisme de primo-invasion. Le rsultat vous parvient et vous indique la prsence dune association de trophozotes de Plasmodium ovale et de Plasmodium falciparum. Par quel antipaludique pouvez vous traiter votre patient, en supposant quil nait aucune contre indication aux molcules cites ? A. Chloroquine car elle est active la fois sur P. ovale et P. falciparum en zone 2. B. Association chloroquine + proguanil car elle est active la fois sur P. ovale et P. falciparum en zone 2. C. Mfloquine car elle est active la fois sur P. ovale et P. falciparum en zone 2. D. Quinine car elle est active la fois sur P. ovale et P. falciparum en zone 2. E. Chloroquine et quinine car il faut dtruire la fois P. ovale par la chloroquine et P. falciparum en zone 2 par la quinine. 3. A 23 heures, alors que vous tes de garde aux urgences mdicales, vous recevez lappel dun mdecin qui est au chevet dune patiente quil vient dexaminer et chez qui il suspecte un paludisme. La patiente, sans antcdent mdical, est revenue il y a 2 semaines du Sngal. Elle a une fivre 39C, des vomissements, une obnubilation et des difficults respiratoires. Il vous propose de vous ladresser, que lui dtes vous ? A. Prescrire une antibiothrapie anti-bactrienne au plus vite car il sagit beaucoup plus probablement dune pneumopathie infectieuse (pneumonie) que dun paludisme. B. Prescrire des mdicaments limitant les vomissements et la fivre et pratiquer dans le lendemain un frottis sanguin et goutte paisse pour le diagnostic biologique du paludisme. C. Prescrire un anti-paludique prendre immdiatement et revoir la patiente le lendemain pour savoir comment aura volu la situation. D. Adresser la patiente en consultation dans le service de maladies infectieuses le lendemain pour la confirmation biologique du paludisme et, le cas chant, la prescription dun anti-paludique. E. Hospitaliser en urgence par le service mobile durgence et de ranimation (SMUR) la patiente dans un service de ranimation.

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4. Concernant le paludisme Plasmodium falciparum, une seule des propositions suivantes est fausse, indiquez laquelle : A. Il se dclare au minimum dans les 7 15 jours aprs le retour de zone impalude. B. Il se dclare dans l'anne qui suit le retour de zone impalude. C. Il se dclare dans presque dans tous les cas dans les deux mois qui suivent le retour de zone impalude. D. Il est responsable de presque tous les cas des paludismes rencontrs en France. E. Il peut tre mortel mme dans les cas daccs grave correctement traits. 5. Concernant la physiopathologie du paludisme : A. La phase intra hpatique du cycle parasitaire de Plasmodium entrane des signes cliniques et biologiques hpatiques. B. L'clatement en rythme des globules rouges infects est responsable des accs intermittents fivre priodique. C. L'clatement des globules rouges infects entrane anmie, ictre et fivre. D. L'atteinte crbrale (neuropaludisme) est moins grave si elle est provoque par une autre espce que Plasmodium falciparum. E. Un accs de paludisme Plasmodium ovale ou vivax ne peut pas rcidiver si le traitement curatif a t adquat. 6. Laccs de primo-infection palustre : A. B. C. D. E. Est caractristique par sa prsentation clinique faisant succder frissons puis chaleur puis sueurs Peut tre confondu avec une gastro-entrite fbrile, puisqu'il en partage les signes. Est bnin puisqu'il ressemble une gastro-entrite fbrile. Ne ncessite pas de surveillance particulire car il est bnin. Doit tre diagnostiqu par une srologie la recherche d'anticorps anti-Plasmodium.

7. Parmi les signes cliniques suivants, lesquels vous font penser un accs grave de paludisme ? A. B. C. D. E. Une dtresse respiratoire. Une altration de la conscience. Une crise convulsive (pilepsie). Des vomissements. Des cphales.

8. A votre cabinet, un de vos patients vient vous demander conseil propos de la prvention du paludisme car il compte se rendre au Sngal (pays o svit un paludisme de zone 3) dans 3 semaines pour un sjour dun mois de vacances. Il va sjourner dans un htel-club tout confort. Que lui dtes et / ou prescrivez-vous ? A. Inutile de se protger contre le paludisme vu les trs bonnes conditions dhygine de son sjour en htel-club (pas de piqre de moustique dans les endroits climatiss donc pas de risque de paludisme). B. Se protger contre les piqres de moustique en journe (vtements longs et clairs, rpulsifs sur la peau dcouverte, dormir sous une moustiquaire imprgne de rpulsif en cas de sieste dans la journe). C. Se soumettre une prvention mdicamenteuse (chimioprophylaxie) utilisant la chloroquine (NIVAQUINE) dmarrer le jour du dpart et poursuivre jusqu un mois aprs le retour du Sngal. D. Pendant le sjour et jusqu une anne aprs le retour du Sngal, consulter en urgence pour toute fivre afin que son origine palustre puisse tre affirme ou rejete.

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E. Se protger des piqres de moustique du coucher au lever du soleil (vtements longs et clairs ; rpulsifs sur la peau dcouverte ; insecticides ; moustiquaires en bon tat aux fentres ou dormir sous une moustiquaire imprgne de rpulsif) et se soumettre une chimioprophylaxie adapte.

Rponses et commentaires de lauto valuation. QCM n1 : E. A. Faux. Ne rejetez jamais l'hypothse d'un paludisme chez un patient avec une fivre au retour d'une zone impalude sous prtexte qu'il a suivi scrupuleusement les recommandations prophylactiques. B. Faux. La dure dincubation minimale est la correcte mais votre patient a pu se faire piquer deux semaines auparavant alors quil tait dj au Sngal. Bien quil ne soit revenu que depuis moins dun jour, son paludisme peut incuber depuis 15 jours et peut se dclarer actuellement. C. Faux. Si lhypothse dun accs de paludisme est possible, ce nest pas parce quil a pris une chimioprophylaxie inadapte (en zone 3, lassociation atovaquone + proguanil est licite). De plus, si un paludisme est suspect, son diagnostic ne doit pas reposer sur un test dont le rsultat pourra tre ngatif car les anticorps anti-Plasmodium sont parfois absents en dbut daccs. D. Faux. Si la premire phrase est juste, la deuxime ne lest pas. Vous ne lavez pas examin et vous ne pouvez pas dire quil va bien (existe-t-il des signes de gravit ?). Vous ne pourrez le savoir quen lexaminant. E. Vrai. Rappelez vous quen plus de lexamen clinique, vous devez surveiller ce patient. En effet, sil est atteint de paludisme P. falciparum, un accs simple peut se transformer en accs grave tout moment. QCM n 2 : C et D. A. Faux. Si la chloroquine est active sur P. ovale, elle ne lest pas sur P. falciparum en zone 2. B. Faux. Lassociation chloroquine + proguanil est destine la prvention du paludisme en zone 2 et pas au traitement curatif dun paludisme P. falciparum en zone 2. C. Vrai. Cest un des traitement proposs dans ce cas. D. Vrai. Cest un des traitement proposs dans ce cas. E. Faux. La chloroquine est active sur P. ovale et la quinine est active sur P. falciparum, mais il est inutile dassocier les deux car P. ovale est galement sensible la quinine. QCM n3 : E. Ce QCM illustre ce quil faut faire en cas de suspicion dun accs grave de paludisme puisquil sagit de cela (fivre au retour dun pays impalud avec signes de gravit : obnubilation et difficults respiratoires [possible syndrome de dtresse respiratoire aigu et / ou dme pulmonaire]. La seule rponse correcte est E pour la prise en charge de ce possible accs grave (diagnostic biologique et traitement). A est faux (risque de dcs par dlai au diagnostic et au traitement sil sagit dun accs grave. Il peut videmment sagir dune pneumopathie infectieuse mais la possibilit dun accs grave de paludisme impose la priorit pour la conduite tenir). B est faux (risque de dcs par dlai au diagnostic et au traitement). C est faux (une suspicion daccs grave ncessite lhospitalisation, il nest pas question de laisser la patiente chez elle cause du risque de dcs ; de plus, elle vomit donc lantipaludique par voie orale ne pourra pas avoir deffet. Sil sagit bien dun accs grave, le traitement, mme en labsence de vomissements, est toujours intraveineux). D est faux (risque de dcs par dlai au diagnostic et au traitement). QCM n4 : A. QCM n5 : B et C.

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Les rponses correctes sont B et C. La rponse A est fausse : il ny a pas de signes cliniques ou biologiques pendant la phase intra hpatique du cycle parasitaire des Plasmodium. D est fausse car seul P. falciparum peut entraner un accs grave et E est fausse car un accs de paludisme P. vivax ou ovale correctement trait peut rcidiver. QCM n6 : B. La rponse A est fausse : le tableau dcrit est celui de laccs fivre priodique. B est vrai, cest la grande difficult dvoquer un paludisme devant ce tableau clinique. C est faux car, mme si un accs de primo-invasion ressemble un banal embarras gastrique fbrile, noubliez pas quil peut se transformer tout moment en accs grave sil est du P. falciparum. D est faux pour la mme raison. E est faux (voir la raison voque pour la rponse C du QCM n1). QCM n7 : A, B et C. QCM n 8 : D et E. A est faux : il peut se faire piquer ailleurs que dans une pice climatise. B est faux car lanophle ne pique pas le jour. C est faux car, sil faut en effet lui prescrire une chimioprophylaxie (dbut de la proposition correcte), ce nest pas la chloroquine qui est indique en zone 3 (mais soit la mfloquine, soit lassociation atovaquone + proguanil soit la doxycycline). La rponse D est juste : rappelez vous que, bien que ce soit peu frquent (5 % des cas), le paludisme P. falciparum peut se dclarer entre 2 mois et 1 an aprs le retour. Pour les autres espces, le paludisme peut se manifester bien plus tard mais au del dun an aprs le retour, le diagnostic en urgence ne sera pas ncessaire (ce nest pas non plus une raison pour retarder exagrment le diagnostic dun paludisme P. vivax, ovale ou malariae ; en effet, certains signes peuvent faire justifier un diagnostic en urgence : par exemple une anmie profonde avec de la fivre aprs un sjour en zone impalude). La rponse E est juste (mesures compltes de prvention vis vis du paludisme).

Cours et auto-valuation rdigs par Denis Filisetti (denis.filisetti@medecine.u-strasbg.fr)

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TOXOPLASMOSE

Objectifs pdagogiques Connatre les spcificits de lpidmiologie, de la physiopathologie et des modalits de transmission de la toxoplasmose. Savoir prescrire et interprter les examens biologiques en cas de suspicion dune toxoplasmose aigu face un syndrome mononuclosique ou la dcouverte dadnopathie(s). Connatre et savoir appliquer dans la pratique quotidienne les textes rgissant en France la surveillance toxoplasmique chez la femme (examen prnuptial et per-gravidique). Connatre les mesures prophylactiques recommandes chez une femme enceinte srongative pour la toxoplasmose. Etre en mesure dinformer une patiente sur les risques thoriques de transmission et de squelles potentielles ftales ou postnatales dune infection toxoplasmique survenant en cours de grossesse. Savoir la conduite tenir face une sroconversion toxoplasmique gravidique, connatre les indications et la stratgie du diagnostic antnatal ainsi que les principes des choix thrapeutiques proposs en cas de diagnostic positif. Etre en mesure, chez des nouveau-ns risque toxoplasmique confirm (sroconversion maternelle gravidiques), de donner les axes majeurs de la surveillance parasitologique et immunologique la naissance et durant la premire anne. Connatre les complications toxoplasmiques pouvant survenir chez les sujets immunodprims (patients greffs, atteints de SIDA ou dhmopathies).

1. DEFINITION La toxoplasmose est une anthropozoonose10 largement rpandue dans le monde parmi les mammifres et les oiseaux. Infection gnralement inapparente chez lhomme, elle est grave pour le sujet immunodprim et pour la femme enceinte dans la mesure o elle constitue un risque pour le foetus. Elle est due un protozoaire, Toxoplasma gondii, parasite multiplication intracellulaire obligatoire que lon rencontre sous tous les climats. Cest un tre unicellulaire en forme de croissant, dou de mouvement mais sans appareil de propulsion. Les flins sont ses seuls htes dfinitifs11, chez lesquels a lieu la reproduction sexue dans les cellules pithliales de lintestin grle. Les autres animaux et lHomme sont des htes intermdiaires12.

2. AGENT PATHOGENE T. gondii se prsente sous 3 formes diffrentes en fonction de lhte et/ou du stade de la maladie : tachyzotes dans une vacuole parasitophore intracellulaire (voir Figure 1), forme de dissmination rapide chez l'hte, elle est responsable de la toxoplasmose aigu ; sporozotes dans loocyste, formes de rsistance dans le milieu extrieur et sont responsable de la contamination des herbivores et de lHomme (voir Figure 2). Elimins dans les fces du chat, les oocystes maturent en 48 heures dans le milieu extrieur ou dans un bac chat. L'oocyste est trs rsistant, rsiste aux grands froids ce qui lui confre un pouvoir infectant remarquable ;

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Maladie frappant aussi bien les hommes que les animaux tre hbergeant la forme sexue du parasite 12 tre hbergeant la forme non sexue du parasite

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bradyzotes dans le kyste intracellulaire. Le tachyzote se transforme en bradyzote et la vacuole parasitophore en kyste intracellulaire. Les bradyzotes sont des formes de rsistance et galement de dissmination, persistant pendant de trs longues priodes dans les cellules musculaires et nerveuses, ce qui les rend responsables des ractivations crbrales de cette maladie observs chez les immunodprims (voir Figure 3). Ils sont infectants lors de lingestion de viande contamine insuffisamment cuite. Ils sont sensibles la cuisson > 70C.

3. CYCLE (voir Figure 4) Chez lhte intermdiaire linfection se droule en deux phases. Linfection est due lingestion de kystes contenus dans la viande ou doocystes dorigine tellurique13. Aprs libration des bradyzotes ou des sporozotes, ces formes deviennent des tachyzotes. Ils se multiplient dans les cellules nucles du tube digestif puis diffusent dans tous les tissus de lhte. La dissmination est arrte par la rponse de l'hte et aboutit la formation des kystes dans le systme nerveux central (SNC), la rtine et les muscles. La multiplication asexue continue lentement lintrieur des kystes, pour aboutir la formation de plusieurs centaines de bradyzotes dans un kyste. Le kyste survit aussi longtemps que la cellule qui l'hberge et peut contaminer un nouvel hte intermdiaire par voie alimentaire. Dans le cycle naturel, la prsence de toxoplasmes dans le SNC conduit une modification du comportement des proies (rongeurs, oiseaux) et favorisent leur prdation par le chat. Il se contamine en ingrant des kystes contenus dans la viande de ses proies (rongeurs, oiseaux) ou des oocystes dorigine tellurique. La reproduction sexue intestinale aboutit la formation doocystes. Ils sont mis dans le milieu extrieur avec les fces du chat. Les oocystes sont limins pendant une priode allant de 7 20 jours et un rythme pouvant atteindre 10 millions par jour (en sachant qu'un seul oocyste peut-tre infectant). Les oocystes contaminent leur tour les htes intermdiaires. 4. REPARTITION GEOGRAPHIQUE La prvalence srologique de la toxoplasmose est extrmement variable travers le monde. En France et dans les pays d'Europe Centrale la prvalence varie de 40 60 % en moyenne, en sachant que la prvalence augmente rgulirement chaque anne par tranche d'age de 1 % de la population 5 (voir Figure 5). La prvalence dans les pays d'Europe du Nord est infrieure 20%. Cette diffrence s'explique essentiellement par la diffrence des comportements alimentaires. Dans les pays chauds et humides la contamination est due essentiellement aux oocystes et la prvalence atteint prs de 90 % 50 ans, tandis que dans des pays dsertiques ou semi-arides, comme le Mali ou le Niger la prvalence dans la population ne dpasse pas les 20 %.

5. PHYSIOPATHOLOGIE 5.1. Modalits de la contamination humaine (Figure 5) 5.1.1. La contamination orale est la plus frquente par : ingestion de kystes contenus dans la viande crue ou saignante d'ovins, de porcins et plus rarement de poulet ou de bovins est la cause principale de contamination chez l'homme ; ingestion doocystes contenus dans des vgtaux ou des boissons souilles par des excrments de chat.

Provenant du sol mais dans le cas de la toxoplasmose les eaux de surface (lacs) peuvent aussi tre contamins par des oocystes

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5.1.2. La contamination transplacentaire Une premire toxoplasmose aigue (primo-infection) chez une femme enceinte peut tre responsable du passage du parasite au ftus14 (voir Figure 6). 5.1.3. La contamination par transfusion sanguine, greffe dorgane ou par accident de laboratoire est rarissime sauf en cas de greffe cardiaque. 5.2. La pathogense En cas d'infection humaine, le parasite tue trs rarement son hte. Aprs une toxoplasmose aigu, un quilibre s'installe entre l'Homme et le parasite assurant la survie mutuelle. Cet quilibre est le rsultat de la rponse immunitaire de l'Homme l'infection qui permet le contrle de la prolifration du parasite mais aussi sa transformation en bradyzote. Le parasite ne peut persister que dans des organes privilgis immunologiquement comme le systme nerveux central ou les muscles, c'est la toxoplasmose chronique car le toxoplasme reste vivant chez un sujet asymptomatique. Cet quilibre est nanmoins rompu dans deux cas : une primo-infection maternelle permet l'infection du ftus dont les dfenses immunitaires sont immatures et sont incapables de contrler la prolifration du parasite, provoquant des lyses tissulaires, des foyers de ncrose et des abcs ; une toxoplasmose chronique peut se ractiver sous leffet dune immunosuppression car les dfenses immunitaires de l'hte ne peuvent plus contrler la prolifration du parasite.

6. CLINIQUE 6.1. Toxoplasmose aigu la forme inapparente est la forme la plus frquente (80%) la forme ganglionnaire (15-20%) prsente couramment une triade symptomatique : fivre 3838,5C, adnopathies et asthnie. La formule sanguine voque un syndrome mononuclosique ; la forme grave est rare et survient presque toujours aprs un accident de laboratoire ou sur un terrain immunodficient tel quune hmopathie, une transplantation dorganes ou un SIDA. Elle est poly ou mono-viscrale. 6.2. Toxoplasmose congnitale (estimation 600 nouveaux cas par an) Une toxoplasmose congnitale ne peut avoir lieu que si la mre fait une toxoplasmose aigu pour la premire fois (primo-infection)15 pendant sa grossesse. La contamination du ftus augmente avec l'ge de la grossesse : 15 % au cours du premier trimestre, 30 % au cours du second trimestre et 60 % pour le dernier trimestre. La gravit des atteintes foetales diminue avec lge de la grossesse (voir Figure 6). Une infection en dbut de grossesse aboutit le plus souvent des atteintes foetales graves pouvant entraner la mort du foetus in utero, une infection lors du troisime trimestre est habituellement infra-clinique. 6.2.1. Les atteintes ftales graves l'encphalo-mningo-mylite toxoplasmique : rare lheure actuelle, elle correspond une atteinte foetale survenue en tout dbut de grossesse ;

Tandis qu'en cas de rinfection, le systme immunitaire maternel protge le ftus Dans de trs rares cas d'immunosuppression maternelle (HIV), ou lorsque la patiente a prsent des adnopathies cervicales antconceptionelles, la transmission du parasite au ftus est possible.
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l'ictre nonatal avec hpato-splnomgalie et hmorragie muqueuse. Lvolution de ces atteintes ftales graves se fait habituellement vers la mort dans les premires semaines ou dans les premiers mois de la vie. En cas de survie, les enfants prsentent des retards psychomoteurs importants. 6.2.2. Les formes retardes

Elles font suite une contamination in utero du troisime trimestre, et provoquent un retard psychomoteur de l'enfant associ ou non des troubles neurologiques et une choriortinite pigmentaire (voir Figures 7 et 8). 6.2.3. Les formes inapparentes Ce sont les plus nombreuses. Elles reprsentent actuellement environ 80 % des toxoplasmoses congnitales. Chez ces enfants cliniquement normaux la naissance, linfection nest diagnostique que par des ractions srologiques. Un traitement devra tre instaur systmatiquement la naissance pour viter lapparition de formes retardes. 6.3. La toxoplasmose oculaire (voir Figure 8) Elle est plus souvent la consquence dune toxoplasmose congnitale que dune toxoplasmose aigu. Elle se manifeste par une choriortinite aboutissant des troubles de la vision, un scotome, des douleurs et une photophobie. Ces atteintes sont souvent rcurrentes et saisonnires. La cicatrisation des foyers entrane une diminution du champ de vision, puis la ccit long terme, sans traitement adquat. 6.4. La toxoplasmose opportuniste (voir Figure 9) Alors quun sujet immunocomptent ayant dvelopp une toxoplasmose maintient linfection dans un tat latent asymptomatique, un dficit de l'immunit cellulaire conduit infection toxoplasmique svre et dvolution rapide, dite opportuniste. Dans le SIDA, la toxoplasmose opportuniste constituait, jusqu' l'apparition des traitements anti-rtroviraux, la principale cause parasitaire de mortalit (10 20 % de mortalit et 30 % de squelles neurologiques). Dans le cas des transplants, la transmission du parasite par lorgane greff a t mise en vidence, surtout en cas de greffes cardiaques. Deux formes de toxoplasmose opportuniste sont possibles : la primo-infection toxoplasmique grave qui se traduit par une infection poly-viscrale ; la ractivation kystique, beaucoup plus frquente se manifestant par une atteinte crbrale appele toxoplasmose crbrale : encphalite, troubles de la conscience, crises comitiales. Chez un sujet infect par le VIH, la dcouverte d'une toxoplasmose crbrale le fait passer au stade SIDA.

7. LA DEMARCHE DE DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE DE LA TOXOPLASMOSE 7.1. La toxoplasmose aigu 7.1.1. Diagnostic biologique indirect Il sagit d'une hyperlymphocytose avec plus de 4 000 lymphocytes par L (ou > 4x109 / L) observe chez ladulte la numration formule sanguine. Ce chiffre doit dpasser 7 000 chez lenfant et 11 000 chez le nourrisson. Ces lymphocytes possdent un cytoplasme abondant et basophile. Le risque de confusion avec toutes les pathologies provoquant galement une hyperlymphocytose et tout particulirement les infections virales est grand (CMV, HIV, EBV, hpatites).

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7.1.2. Diagnostic parasitologique A partir dadnopathies axillaires ou cervicales, il serait possible disoler le parasite par PCR, mais cet examen n'est pas ralis dans la pratique quotidienne. 7.1.3. Diagnostic srologique. La recherche des anticorps anti-Toxoplasma (srologie) constitue lessentiel du diagnostic de la toxoplasmose. Cest dailleurs la principale application de la srologie parasitaire. Elle met en vidence la prsence, dans le srum du patient, des anticorps IgG et des IgM spcifiques antiToxoplasma. Linterprtation des rsultats srologiques est effectue en fonction de la cintique des anticorps IgM et IgG et permet de distinguer une toxoplasmose aigu d'une toxoplasmose chronique (voir Figure 10). 7.2. La toxoplasmose congnitale. Il faut dbuter par les moyens traditionnels dinvestigation en obsttrique, comme lchographie. Elle peut permettre la mise en vidence de signes vocateurs : hpatomgalie, ascite, calcifications intracrniennes ou dilatation des ventricules crbraux (voir Figure 11). 7.2.1. Diagnostic parasitologique. Le diagnostic d'une atteinte ftale par recherche du parasite est effectu par diagnostic pr-natal (DPN) prlvement de liquide amniotique par amniocentse partir de la 18me semaine d'amnorrhes. A laccouchement, la recherche du parasite s'effectue sur le placenta, le sang du cordon et dans le liquide amniotique, si possible. 7.2.2. Diagnostic immunologique. La prsence d'anticorps nonataux est le signe d'une toxoplasmose congnitale. Les anticorps IgA et les IgM toxoplasmiques nonataux ne sont pas d'origine maternelle car ces anticorps ne sont pas transmis travers le placenta, et sont donc exclusivement labores par lenfant. Par contre les anticorps IgG doivent tre recherchs par techniques permettant, ds la naissance, de comparer les srums de la mre et de lenfant (ELIFA : Enzyme Linked Immuno Filtration Assay; Immunoblot) et de distinguer les anticorps IgG nonataux de ceux de la mre car il y a un passage transplacentaire des anticorps IgG de la mre l'enfant (voir Figure 12). Ainsi au cours de la premire anne de vie, si il y a prsence d'anticorps IgM ou IgA, si les anticorps IgG augmentent ou s'ils ne se ngativent pas, le diagnostic de toxoplasmose congnitale est pose. Un enfant est dclar indemne lorsque la srologie est ngative de faon rpte trois mois d'intervalle aprs un suivi srologique d'un an et sans traitement.

7.3. La toxoplasmose oculaire Le diagnostic est immunologique et parasitologique. Le titre danticorps toxoplasmiques IgG trouv dans lhumeur aqueuse sera compar celui trouv dans le srum. Toute lvation du titre danticorps dans lhumeur aqueuse non retrouve dans le srum signe une toxoplasmose oculaire, dans la limite d'une intgrit de la barrire hmato-rtinienne. Un diagnostic parasitologique est possible par dtection du parasite par PCR dans l'humeur aqueuse. 7.4. La toxoplasmose opportuniste. Le plus souvent, lamlioration des signes cliniques et radiologiques suite un traitement antitoxoplasme dpreuve permet de faire le diagnostic car la srologie a peu dintrt chez un

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immunodprim. La srologie peut tre perturb par l'immunodficience. Tout au plus la srologie permet elle de dterminer si le sujet immunodprim a dj t en contact avec le parasite et donc s'il risque de faire une ractivation. Le diagnostic parasitologique est le diagnostic de rfrence et repose sur la mise en vidence des toxoplasmes dans des prlvements comme le sang, le liquide de lavage bronchiolo-alvolaire, le LCR et des biopsies tissulaires orientes par la symptomatologie.

8. TRAITEMENT Le traitement sera instaur seulement dans les cas suivants : en cas d'apparition de problmes srologiques (sroconversion confirmer, prsence d'anticorps IgM toxoplasmiques isols), et jusqu' la confirmation ou l'infirmation d'une toxoplasmose aigu ; toxoplasmose aigu chez une femme enceinte ; toxoplasmose aigu ant-conceptionelle dans les six neuf mois qui prcdent la gestation chez une femme ayant prsent des symptmes (adnopathies, fivre, fatigue) ou ayant une pathologie immunosuppressive ou auto-immune ; toxoplasmose aigu ou toxoplasmose de ractivation chez une personne immunodprime ; choriortinite.

Les mdicaments sont efficaces sur les tachyzotes seuls et nont aucune action sur les bradyzotes intra-kystiques. 8.1. Traitement dune toxoplasmose aigu en cours de grossesse En France, la spiramycine (Rovamycine) est utilise ds l'apparition des anticorps et poursuivie jusqu' la fin de la grossesse, sauf si le ftus est atteint de toxoplasmose congnitale (DPN). 8. 2. Traitement maternel et ftal en cas de toxoplasmose congnitale Le traitement consiste alterner 3 semaines de pyrimthamine (Malocide) associ la sulfadiazine (Adiazine) avec 3 semaines de spiramycine et ceci jusqu la fin de la grossesse. Durant tout le traitement, une supplmentation en acide folinique, (Lederfoline) est indispensable pour prvenir la toxicit mdullaire, hpatique ou rnale. Il est donc galement ncessaire d'effectuer une surveillance hmatologique hebdomadaire et d'inviter les patientes consulter lors de l'apparition d'un rash cutan 8. 3. Traitement des enfants atteints de toxoplasmose congnitale et suivi post-natal Les molcules de rfrences restent la pyrimthamine et la sulfadiazine ou la sulfadoxine jusqu' un an. Une supplmentation en acide folinique est systmatique. Une surveillance clinique et hmatologique est indispensable du fait de la toxicit cutane, mdullaire, hpatique et rnale. Le suivi postnatal comprend imprativement un fond dil trimestriel jusqu' 4 ans puis annuel toute la vie. 8. 4. Traitement en cas de ractivation toxoplasmique chez limmunodprim Le traitement de rfrence est lassociation pyrimthamine et sulfadiazine. Le traitement dattaque est poursuivi au minimum trois semaines et un traitement dentretien ou 1/3 de doses est maintenu afin dviter les rechutes, car lassociation agit uniquement sur les tachyzotes mais pas sur les kystes. Dans le cas des infections VIH, cette prophylaxie secondaire est arrte ds que le taux de lymphocytes T (LT) CD4+ est suprieur 200 / L. 8. 5. Traitement en cas de toxoplasmose oculaire Le traitement de choix reste le mme que chez limmunodprim savoir lassociation pyrimthamine et sulfadiazine.
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9. PROPHYLAXIE La prophylaxie de la toxoplasmose aigu chez la femme enceinte et de la toxoplasmose aigu chez limmunodprim repose sur les points suivants: 9. 1. Les mesures hygyno-dittiques : ne manger que de la viande bien cuite et viter la charcuterie base de viande crue ; lors de la manipulation de viande crue, ne pas se toucher la bouche ou les yeux ; se laver soigneusement les mains aprs avoir manipul de la viande crue, de la terre ou des lgumes souills de terre ; laver soigneusement fruits et lgumes avant consommation ; porter des gants pour jardiner ; viter tout contact avec du matriel qui a pu tre contamin par des selles de chats ; si l'on possde un chat, il est souhaitable de ne pas le nourrir de viande crue et il faut privilgier les aliments en bote ; ne pas s'occuper de la litire pour chat. Si cela est invitable, porter des gants et les dsinfecter l'eau bouillante ; ne pas entreposer la litire du chat dans la cuisine.

Ces mesures doivent tre appliques pour les femmes enceintes aussi leur domicile que sur le lieu de travail en particulier si les femmes travaillent dans un milieu risque : l'agriculture, l'horticulture, la restauration, la mdecine vtrinaire et humaine, et le commerce des petits animaux. Ces mesures s'appliquent aussi aux personnes infectes par le VIH ou immunodprims dans le sens large du terme en cas de srologie toxoplasmique ngative. 9. 2. Le dpistage de la toxoplasmose aigu en cours de grossesse En France, le sro-dpistage systmatique de la toxoplasmose chez les femmes enceintes et la mise au point dun protocole prcis de conduite tenir chez les femmes srongatives constituent une prophylaxie efficace. Cette prophylaxie est rgie par des dispositions lgales imposant une srologie mensuelle pratique pendant la dure de la grossesse chez la femme enceinte prsentant une srologie toxoplasmique ngative (Dcret du 14 fvrier 1992). Il est prfrable de la poursuivre un mois aprs laccouchement pour dtecter les toxoplasmoses aigus en toute fin de grossesse. 9. 3. Le traitement prcoce de la toxoplasmose maternelle et nonatale Le traitement doit tre prcoce afin de limiter le risque d'infection placentaire et ftale. Il est mettre en place ds le moindre doute srologique au cours de la surveillance de la femme enceinte srongative. Un traitement par l'association pyrimthamine et sulfadiazine doit tre instaur en cas de toxoplasmose congnitale en particulier in utro loccasion de la dcouverte de la toxoplasmose congnitale grce au DPN. 9.4. La prophylaxie primaire mdicamenteuse en cas d'immunosuppression Une prophylaxie mdicamenteuse (par cotrimoxazole, BACTRIM) s'impose si le taux de LT CD4+ est infrieur 100 / L. En cas de traitement anti-rtroviral actif, et si la restauration immunitaire permet de retrouver un taux de LTCD4+ suprieur 200 / L stable sur six mois, la prophylaxie mdicamenteuse peut tre interrompue.

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Questions Prcisez si l'affirmation suivante est vraie ou fausse: 1. La toxoplasmose est une affection parasitaire rare, ne frappant que les femmes enceintes 2. Le cycle de Toxoplasma gondii est complexe puisquil comprend de trs nombreux htes intermdiaires d'espces totalement diffrente mais il ny une seule espce qui hberge le cycle sexu : les flins. 3. Un seule forme nest pas intracellulaire, l'oocyste. 4. Une femme enceinte sur deux cours le risque de contracter une toxoplasmose en Europe Centrale. 5. La contamination humaine est essentiellement alimentaire par la consommation de viande crue ou peu cuite ou bien d'eau et de vgtaux souilles par des selles de flins. 6. La triade symptomatique dune toxoplasmose aigu est : fivre, adnopathies cervicales et angine. 7. Lors dune infection toxoplasmique maternelle, la transmission du parasite chute tandis que la gravit augmente avec lge de la grossesse. 8. La toxoplasmose opportuniste est due la ractivation de kystes toxoplasmiques intracrbraux. V ou F 9. Le diagnostic de la toxoplasmose aigu chez la femme enceinte repose sur la mise en vidence du parasite circulant dans le sang maternel par PCR 10. Le diagnostic de la toxoplasmose congnitale in utero repose sur la mise en vidence du parasite dans le liquide amniotique aprs la 18me semaine de gestation 11. Il faut immdiatement instaur un traitment par Malocide et Adiazine en cas de sroconversion maternelle afin de prvenir la transmission transplacentaire du toxoplasme au foetus 12. Chez une femme enceinte srongative, lviction des chats de son domicile est imprative pour viter toute contamination par des oocystes prsents dans les selles.

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Rponses 1. Faux, la toxoplasmose est srement la maladie la plus rpandue au monde et touche toutes les tranches dage, sans distinction de sexe. 2. Vrai, cest dailleurs labsence de spcificit dhtes intermdiaires qui rend cette maladie extrmement frquente et probablement aussi trs bnigne. 3. Vrai, cest aussi la forme la plus rsistante puisqelle elle se dissmine dans un milieu hostile. Elle rsiste peu prs tout sauf la dessiccation et la chaleur et cest qui permet ce parasite dtre aussi rpandue sauf dans les les sans chats, aux ples et dans les dserts 4. Vrai 5. Vrai et leau sest rajoute cette longue liste daliments susceptibles de contenir ce parasite. Leau de boisson de surface (lacs, tangs) est susceptible de contenir des oocystes provenant de selles de flins 6. Faux, langine nest JAMAIS observe dans une toxoplasmose alors que dans la mononuclose elle est TOUJOURS prsente. Ce simple signe clinique dans un contexte de syndrome mononuclosique avec adnopathies cervicales chez lenfant permet de distinguer ces deux maladies 7. Faux, cest linverse 8. Vrai 9. Faux, seul le diagnostic immunologique par la recherche dune sroconversion toxoplasmique rcente permet le diagnostic dune infection. 10. Vrai, mais la sensibilit nest que de 60%. Les autres enfants seront diagnostiqus aprs la naissance 11. Faux, il faut traiter par la Rovamycine et seulement lorsque lon a la certitude dune infection congnitale, par exemple si l'amniocentse s'avre positive, on traite par Malocide et Adiazine 12. Faux, c'est totalement inutile car les oocystes ne sont matures que 48h aprs leur mission, seules les objets, terre ou vgtaux souills par des selles de chat de plus 48h sont risque.

ermanno.candolfi@medecine.u-strasbg.fr

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AMIBIASE

Objectifs pdagogiques du cours Connatre la rpartition gographique de lamibiase et son mode de contamination. Connatre les formes cliniques appeles amibiase intestinale et amibiase viscrale. Savoir voquer le diagnostic de lamibiase intestinale et hpatique et le confirmer biologiquement. Citer les mdicaments anti-amibiens utiliss et leur mode daction.

1. DEFINITION Maladie strictement humaine due au protozoaire rhizopode (qui se dplace en mettant un pseudopode) Entamoeba histolytica. Lamibiase est frquente en zone tropicale et sub-tropicale o elle svit de faon endmique.

2. AGENT PATHOGENE 2.1. Morphologie

Entamoeba histolytica (E. h.) existe sous 2 formes : le kyste : forme de rsistance (voir image 1)prsent dans le tube digestif et le milieu extrieur lorigine de la dissmination de la maladie par lintermdiaire des selles selon un mode de contamination oro-fcal. Le kyste survit au minimum 15 jours dans l'eau, 10 jours dans les selles, il rsiste bien aux agents chimiques ; La forme vgtative ou trophozote : la forme minuta (E. h. minuta), prsente dans la lumire du tube digestif ; la forme hmatophage (E. h. histolytica), qui contient des globules rouges et prsente dans les tissus (voir image 2). 2.2. Cycle

LHomme se contamine en ingrant des kystes qui librent dans le tube digestif des formes vgtatives minuta (E. h. minuta). Leur prsence dans la lumire intestinale la surface de la muqueuse sous la forme mobile nentrane aucun symptme. Le sujet est dit porteur sain . Les formes minuta peuvent se transformer en kystes qui seront prsents dans les selles et limins dans le milieu extrieur et permettre la dissmination et la contamination orale. Les formes vgtatives minuta peuvent se transformer en formes vgtatives hmatophages se nourrissant de globules rouges (E. h. histolytica). Cette forme est toujours pathogne et entrane lamibiase maladie . Les formes hmatophages lysent la muqueuse intestinale et provoquent des ulcrations et des abcs : cest lamibiase intestinale ou dysentrie amibienne. Les formes vgtatives hmatophages peuvent se transformer en formes minuta puis en kystes qui seront limins avec les selles dans le milieu extrieur. Les formes vgtatives hmatophages peuvent gagner par voie sanguine le foie, les poumons, le cerveau : cest lamibiase viscrale (hpatique, pulmonaire ou crbrale).

36

2.3

Rpartition gographique

E. histolytica est endmique dans les pays tropicaux et sub-tropicaux, surtout dans les pays du tiers monde. La prvalence est denviron 10 % dans la population mondiale.

3. PHYSIOPATHOLOGIE L'amibiase maladie est due la transformation dans le tube digestif de la forme minuta, saprophyte, en forme histolytica, pathogne, sous l'action de multiples facteurs lis l'hte (fatigue, stress, maladie intercurrente) et au parasite (virulence). E. h. histolytica a un pouvoir essentiellement ncrosant et dtermine alors hmorragies, hyperscrtion et irritation des plexus nerveux. La maladie touche prfrentiellement le ccum et le rectum. Les lsions sont au dpart des ulcrations de la muqueuse qui se surinfectent pour donner des abcs sous muqueux. La dissmination par voie sanguine donne des localisations extra-intestinales caractrises par la formation dabcs renfermant un pus pais de couleur chocolat (hmorragique) strile. 4. CLINIQUE 4.1. 4.1.1. L'amibiase intestinale La forme dysentrique

Cest la forme typique, observe dans seulement 20 % des cas (due la forme vgtative E. h. histolytica). Le dbut de la maladie est brutal et le tableau clinique associe : des douleurs abdominales caractristiques : preintes (douleurs coliques avec fausse envie de dfcation) et tnesme (contraction douloureuse du sphincter anal) ; une diarrhe dysentrique avec missions afcales frquentes (5 20 selles / jour) constitues de mucus sanglant crachats rectal ou dysentrique (voir image 3); ltat gnral est conserv et il n'y a pas de fivre. 4.1.2. La forme diarrhique aigu

Observe dans 80 % des cas, elle est constitue de diarrhes avec selles afcales, sans fivre ni altration de ltat gnral.

4.2.

L'amibiase hpatique

Une atteinte viscrale peut tre inauguratrice de l'amibiase (phase intestinale non retrouve linterrogatoire). L'atteinte la plus frquente est hpatique (80 % des localisations extra intestinales). L'hpatite amibienne diffuse est la premire phase de latteinte hpatique, puis lui fait suite l'abcs amibien (voir image 4). Le tableau clinique associe : une hpatomgalie douloureuse ; une fivre leve 39C ; une altration de l'tat gnral. 5. DIAGNOSTIC

Les lments du diagnostic diffrent selon le type datteinte.

37

5.1.

Les porteurs sains

En labsence de symptmes cliniques, la dcouverte dE. histolytica est le plus souvent fortuite (examen de selles systmatique). On trouve des kystes et / ou des formes vgtatives minuta lexamen microscopique. La recherche danticorps anti-E. histolytica est ngative. 5.2. La dysentrie amibienne

Les selles sont muco-sanglantes. Le mucus et le sang doivent tre prlevs pour raliser un examen microscopique qui permettra didentifier les formes vgtatives (mobiles et hmatophages). Cet examen doit tre ralis sur selles mises moins dune heure avant et achemines temprature ambiante. Si lexamen ne peut tre ralis rapidement, il faut conserver les selles dans un fixateur. Lexamen doit tre rpt 2 3 fois en cas de ngativit (mission intermittente). Une recto-sigmoidoscopie peut tre ralise et mettra en vidence des lsions de la muqueuse digestive : ulcrations en coup dongle et permettra des prlvements dirigs. La recherche danticorps anti E. histolytica est le plus souvent ngative. 5.3. Lamibiase hpatique

la radiographie de labdomen sans prparation montre une lvation de la coupole diaphragmatique ; lchographie montre une image hypo-chogne homogne puis une image arrondie anchogne htrogne avec renforcement postrieur sans paroi, ni cloison ; la recherche danticorps anti E. histolytica (srologie) est positive, c'est le critre majeur du diagnostic biologique ; le reste du bilan biologique montre un important syndrome inflammatoire avec une CRP leve et une hyper leucocytose ;la ponction hpatique sous chographie ramne un pus de couleur chocolat strile (sans bactries). Lexamen direct et la culture la recherche damibes sont ngatifs, seule la PCR permettra de mettre en vidence lADN spcifique dE. histolytica dans le pus (rserv aux laboratoires spcialiss) ; lexamen de selles est le plus souvent ngatif. 6. TRAITEMENT

Il existe deux classes de molcules actives contre les formes vgtatives, on les appelle les ambicides : les ambicides tissulaires, uniquement efficaces contre les formes hmatophages : mtronidazole (FLAGYL) ou secnidazole (SECNOL) ; les ambicides de contact, uniquement efficaces contre les formes minuta intra-luminales : association tiliquinol - tilbroquinol (INTETRIX).

Il faut associer ces 2 molcules en cas d'amibiase viscrale ou de dysentrie amibienne pour dtruire les formes vgtatives histolytica et minuta. Ce traitement requiert l'hospitalisation du patient car il faut utiliser la forme intraveineuse, tout au moins au dbut, en cas d'atteinte tissulaire. Un drainage de l'abcs ou chirurgie en cas de localisation extra-colique trs volumineuse peuvent tre indiqus. Dans le cas de porteurs sains un traitement avec un ambicide de contact doit tre mis en place pour liminer les kystes dans les selles.

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Lefficacit du traitement doit tre confirme en vrifiant qu'il n'y a plus de formes vgtatives et plus de kystes dans les selles Dans lamibiase viscrale, la srologie reste positive longtemps et il ne faut pas se baser, court terme, sur la diminution des titres d'anticorps mais plutt sur l'imagerie et la disparition des signes cliniques : amibiase intestinale : arrt de la douleur et de la diarrhe en quelques heures et/ou jours ; amibiase extra-colique: arrt de la douleur en quelques heures, apyrexie en quelques jours; la normalisation de la CRP est un bon critre de gurison ; effacement des images radiologiques en quelques mois.

LHomme peut tre porteur dautres amibes intestinales non pathognes et ne ncessitant aucun traitement (Entamoeba hartmani, Entamoeba coli, Entamoeba dispar).

AUTO EVALUATION 1. Le diagnostic d'une amibiase hpatique Entamoeba histolytica repose sur: A. Un examen parasitologique des selles la recherche de formes vgtatives damibes B. Une srologie amibienne C. Une chographie abdominale D. Une numration formule sanguine E. Une rectosigmoidoscopie 2. Parmi les propositions suivantes, la ou lesquelles, font partie du tableau clinique d'une amibiase hpatique Entamoeba histolytica A. Une hpatomgalie douloureuse B. Une fivre 39C C. Un tenesme D. Une altration de ltat gnral E. Des diarrhes 3. Quels sont les lments vocateurs d'une dysentrie amibienne Entamoeba histolytica? A. Un sjour rcent en pays tropical B. Des diarrhes muco sanglantes C. Une fivre 39C D. Une constipation E. Un tnesme 4. La dysentrie amibienne : A. B. C. D. E. Existe sous forme endmique en France Ses signes cliniques principaux sont des preintes, un tenesme et des diarrhes Peut se compliquer de manifestations tissulaires Doit tre traite en premire intention par des amoebicides de contact Fait suite une contamination orale

QROC : quel est lexamen parasitologique que vous devez prescrire devant un syndrome dysentrique afin dliminer une origine amibienne ? REPONSES QCM 1 : B et C
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A. La recherche damibes (formes vgtatives et kystes) dans les selles est le plus souvent ngative ce stade. B. La recherche danticorps spcifiques anti E histolytica est positive, cest lexamen cl du diagnostic C. Lchographie abdominale permet de visualiser une masse liquidienne intra hpatique suspecte (amibes ou germes). D. La NFS montrera une huperleucocytose polynuclaires neutrophiles mais nest pas spcifique dune amibiase (syndrome infectieux). E. La rectosigmoidoscopie peut tre ralise pour le diagnostic de dysentrie amibienne, elle permet de visualiser les ulcrations de la muqueuse colique (examen trs douloureux peut pratiqu). QCM 2 : A, B et D C et E. Diarrhes et tenesme font partie du tableau de dysentrie amibienne qui prcde en gnral une amibiase viscrale. QCM 3 : A, B et E C. La fivre est retrouve dans latteinte hpatique (dissmination) associe une hpatomgalie douloureuse (abcs). D. Le matre symptme est une diarrhe aigu et non une constipation. QCM 4 : B, C et E A. La dysentrie amibienne est une parasitose endmique en milieu tropical et sub tropical, elle est trs rarement contracte en France (cas imports). D. Le traitement doit faire appel des amoebicides tissulaires afin dempcher une dissmination par voie sanguine et une amibiase viscrale secondaire. E. La contamination se fait partir des kystes dEntamoeba histolytica limins avec les selles dun sujet porteur dans le milieu extrieur. Question 1 Une analyse de selles frachement mises (moins dune heure) ou fixes la recherche de formes vgtatives hmatophages dEntamoeba histolytica. Rpter lexamen en cas de ngativit (3 fois) et bien prciser sur lordonnance la suspicion de dysentrie amibienne (examen microscopique sur platine chauffante rapide).

Odile VILLARD odile.villard@medecine.u-strasbg.fr

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GIARDIASE

Objectifs pdagogiques du cours Connatre la frquence de la giardiase, son caractre cosmopolite, et sa transmission par voie orale. Savoir voquer une giardiase devant des troubles digestifs, et savoir en tablir le diagnostic biologique. Connatre les principes du traitement de la giardiase.

1. DEFINITION La giardiase est une protozoose intestinale cosmopolite de lhomme et de certains mammifres due un flagell, Giardia lamblia ou intestinalis, se multipliant dans le duodnum et le jjunum. La giardiase est frquente et svit sous forme dpidmies dans les collectivits (crches) et les familles.

2. AGENT PATHOGENE 2.1. Morphologie

Le parasite se prsente sous deux aspects morphologiques distincts : la forme trophozote ou vgtative (voie image 5): mobile grce ses flagelles vit fixe la muqueuse duodno-jjunale. Cette forme fragile, nassure pas la transmission, elle est retrouve dans les selles lors dpisodes diarrhiques ; le kyste (voir image 6) est limin avec les selles et reprsente la forme de rsistance et de dissmination. 2.2. Cycle

LHomme se contamine en ingrant des kystes souillant les aliments ou leau de boisson contamins partir de selles humaines (pril fcal, mains sales). Les kystes dans lestomac librent les formes vgtatives flagelles qui se multiplient et adhrent la muqueuse du duodnum. Elles se transforment en kystes qui sont limins avec les selles dans le milieu extrieur. 2.3. Rpartition gographique

La giardiase est une parasitose cosmopolite, frquemment trouve en France, avec une prdominance dans la population des jeunes enfants et les collectivits (famille, crches). Lie au pril fcal, elle est trs rpandue dans les pays chauds et humides (prvalence entre 20 et 30 %).

3. PHYSIOPATHOLOGIE La symptomatologie est dautant plus bruyante que la charge parasitaire est leve. Giardia lamblia peut tre responsable dune atrophie villositaire, par altration des entrocytes et destruction de la bordure en brosse, pouvant tre lorigine dun syndrome de malabsorption intestinale. Cette malabsorption se traduit cliniquement par une statorrhe.

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4. CLINIQUE Trs souvent asymptomatique, les porteurs sains liminent des kystes dans leurs selles et participent la dissmination de la maladie. Quand elle est symptomatique, elle sexprime par : des troubles du transit chroniques, le plus souvent avec des selles pteuses, rarement diarrhiques (sauf chez lenfant) ; des douleurs abdominales tmoignant dune duodnite (pigastralgies pseudo ulcreuses) ; des ballonnements intestinaux ; des nauses, vomissements et anorexie ; statorrhe par malabsorption intestinale (non digestion des graisses).

Il faut penser la giardiase chez un enfant prsentant une diarrhe depuis plus d'une semaine voluant par intermittence.

5.

DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE

Le diagnostic parasitologique repose sur lexamen microscopique des selles dans lesquelles on trouvera des kystes, et plus rarement des formes vgtatives lors dpisodes diarrhiques. Les examens doivent tre rpts au moins 3 fois et plusieurs jours dintervalle en cas de ngativit, car il y a des priodes dmission muettes. Un examen microscopique du liquide duodnal ou des biopsies duodnales recueillis au cours dune endoscopie digestive peuvent mettre en vidence les formes vgtatives. La srologie est sans intrt, les parasites restant intra-luminaux.

6. TRAITEMENT ET PROPHYLAXIE 6.1. Traitement

Il repose sur le mtronidazole (FLAGYL) ou le secnidazole (SECNOL). Le suivi thrapeutique consiste vrifier labsence de parasites dans les selles 1 mois aprs la fin du traitement. 6.2. Prophylaxie

La prophylaxie individuelle repose sur lhygine des mains.

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AUTO EVALUATION

1. A. B. C. D. E.

La giardiase est une parasitose (3 rponses exactes) : Souvent diagnostique chez les enfants Dont le diagnostic repose sur la mise en vidence de kystes dans les selles Dont la contamination est orale Dont le diagnostic repose sur la srologie Qui se manifeste par un syndrome dysentrique

2. A. B. C. D. E. 3. A. B. C. D. E. 4. A. B. C. D. E. Rponses :

Giardia lamblia est : Un protozoaire Un parasite dont le cycle comporte une phase tissulaire Responsable dune hyperosinophilie sanguine leve Un parasite dont le diagnostic repose sur une recherche dufs dans les selles Plus frquent chez les enfants Parmi les signes cliniques suivant lesquels sont vocateurs dune giardiase ? Un syndrome de Loeffler Un prurit anal recrudescence nocturne Des troubles chroniques du transit intestinal Des arthralgies Des douleurs abdominales type de duodnite Vous suspectez une giardiase chez un enfant vous prescrivez en premire intention : Un examen parasitologique des selles Un scotch test Un examen srologique Un examen microscopique du liquide duodnal Une numration formule sanguine

QCM 1 : A, B et C D. La srologie nest pas informative, G lamblia nayant pas dans son cycle de phase de migration tissulaire E. Le syndrome dysentrique est vocateur dune mabiase intestinale. Dans la giardiase, les selles sont molles, pteuses rarement diarrhiques. QCM 2 : A et E B. Le cycle se droule dans la lumire du tube digestif sans migration tissulaire C. Pas dhyperosinophilie (cf rponse B) D. On cherche la prsence de kystes dans les selles, G lamblia est un protozoaire, pas un helminthe QCM 3 : C et E A. Le syndrome de Loeffler voque un passage pulmonaire de larves (anguillulose) B. Le prurit anal est vocateur dune oxyurose D. Les arthralgies peuvent tre observes dans les helminthiases avec migrations tissulaires

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QCM 4 : A B. Le scotch test permet de faire le diagnostic dune oxyurose C. la srologie nest pas informative, le cycle de G lamblia ne comporte pas de phase de migration tissulaire D. Le tubage duodnal peut tre ralis en seconde intention aprs un examen de selles (moins invasif) ngatif pour rechercher des formes vgtatives. Dans certains cas du liquide duodnal est prlev lors dune fibroscopie digestive faite dans le cadre dune suspicion dulcre gastroduodnal (lindication ntant pas le diagnostic dune giardiase). E. La NFS nest pas indique (cf rponse C) Odile VILLARD odile.villard@medecine.u-strasbg.fr

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ANGUILULLOSE

Objectifs pdagogiques du cours Connatre la rpartition gographique et le mode de contamination de languillulose. Savoir identifier les patients risque danguillulose maligne. Savoir voquer le diagnostic danguillulose et le confirmer biologiquement. Connatre le principe des traitements curatif et prventif de languillulose.

1. DEFINITION Languillulose est une parasitose intestinale due un ver rond, Strongylodes stercoralis. Une anguillulose maligne peut tre observe en cas de dficit de limmunit cellulaire.

2. AGENT PATHOGENE 2.1. Morphologie

Strongyloides stercoralis est un petit ver (helminthe) non hmatophage qui mesure de 2 3mm de long et vit enchss dans la muqueuse duodnale. 2.2. Cycle

La contamination humaine a lieu partir de larves infectantes, dites strongylodes, qui vivent dans le sol et pntrent par voie transcutane. Les larves gagnent le poumon par le systme lymphatique puis circulatoire. Elles sont dgluties dans le du carrefour aro-digestif puis voluent en femelles qui pntrent dans la paroi duodnale pour pondre leurs oeufs. Les ufs closent dans la lumire intestinale et ils donnent naissance des larves non infectantes, dites rhabditodes, mises dans le milieu extrieur avec les selles (voir image 1). Ces larves vont se transformer en larves infectantes dans le sol. Cette phase dure environ 1 mois. Un cycle dauto-infestation existe : des larves non infectantes se transforment directement dans la lumire intestinale en larves infectantes qui pntrent la muqueuse colique ou la peau de la rgion pri-anale (larva currens) et gagnent la circulation sanguine et poursuivent leur cycle. 2.3. Rpartition gographique

On estime que 30 60 millions de sujets sont parasits dans le monde. Dans les pays tropicaux linfestation est possible toute l'anne sur un mode endmique : Antilles, Afrique centrale et quatoriale. Dans les pays temprs, la contamination est possible l't : sud des Etats Unis, Europe du Sud. En France, la majorit des cas sont imports, la contamination autochtone est cependant possible mais rare.

3.

PHYSIOPATHOLOGIE

Lexistence dun cycle dauto-infestation endogne explique la persistance durant de nombreuses annes (30 ans et plus) de cette affection chez un mme patient.

45

Des formes malignes peuvent tre observes notamment en cas de corticothrapie prolonge favorisant la dissmination des larves, par emballement du cycle dauto-infestation. Lors de leur migration, les larves vont entraner avec elles des bactries occasionnant une bactrimie, un choc septique, une mningite puis une dfaillance multiviscrale avec une atteinte du systme nerveux central. Lissue est fatale dans 50 90 % des cas. Languillulose est la seule helminthiase opportuniste.

4.

CLINIQUE 4.1 La forme asymptomatique

Languillulose est dans 20 50 % des cas peu ou asymptomatique. La dcouverte est fortuite au cours dun examen systmatique de selles ou la dcouverte dune hyperosinophilie sanguine. Lexistence dun cycle dauto infestation explique les formes retardes qui peuvent tre diagnostiques plus de 30 ans aprs la contamination. 4.2 Forme classique de limmunocomptent

La symptomatologie comporte 3 phases : la phase d'incubation : due au passage transcutan des larves avec une ruption papuleuse fugace au point de pntration et un prurit qui dure 2 3 jours ; la phase d'invasion : correspond la migration larvaire dans les poumons se manifestant par une toux sche irritative asthmatiforme, dyspne qui se produit 4 6 jours aprs la contamination et dure 2 3 jours ; la phase d'tat : correspond linstallation des vers dans le duodnum, 20 30 jours aprs la contamination. Elle comporte : une symptomatologie intestinale dans 50 % des cas avec douleurs abdominales type dpigastralgies pseudo ulcreuses (duodnite), des troubles du transit caractriss par des diarrhes intermittentes alternant avec des pisodes de constipation. Une asthnie et un amaigrissement peuvent galement exister ; des troubles cutans (dans environ 10 % des cas) : urticaire ou larva currens (photo anguillulose 1)correspondant lauto-infestation (entranant un prurit et lapparition dun sillon rouge dmateux se dplaant et disparaissant spontanment) ; des arthralgies, myalgies et asthnie. 4.3 La forme grave, maligne de limmunodprim

Languillulose maligne, septicmique et dissminante, survient dans un contexte de traitement immunosuppresseur et plus particulirement au cours dune corticothrapie. Ce tableau associe une fivre quasi constante (bactrimie, choc septique) et des troubles neurologiques (convulsions, mningite et coma) et une dfaillance multiviscrale.

5.

DIAGNOSTIC

Linterrogatoire est essentiel et doit chercher un sjour en zone dendmie mme trs ancien, des manifestations allergiques cutanes rcurrentes ou des troubles digestifs chroniques.

46

5.1

Diagnostic indirect 5.1.1. Lhyperosinophilie sanguine

Elle est fluctuante et entretenue par les cycles dauto-infestation. Il ny a pas de corrlation entre lhyperosinophilie et lintensit des manifestations cliniques. Elle peut tre le seul argument biologique de la prsence des anguillules mais nest pas spcifique de languillulose. 5.1.2. Le diagnostic immunologique

Le diagnostic srologique par la recherche danticorps anti-S. stercoralis est possible mais son interprtation est dlicate du fait de lexistence de ractions croises avec de nombreux autres nmatodes. Il a un intrt essentiellement pour le diagnostic au cours de la phase de migration tissulaire (absence de larves dans les selles). Son intrt est limit au cours de la phase digestive car le taux danticorps est faible et la recherche de larves dans les selles est en gnral positive. 5.2 Le diagnostic direct parasitologique

lexamen parasitologique des selles au microscope permettra de mettre en vidence des larves non infectantes dans les selles la phase digestive de la maladie (photo anguillulose 2); une coproculture des selles est galement indispensable en cas de faible infestation ; il faut rpter les examens en cas de rsultat ngatif car il existe des priodes muettes sans limination de larves dans les selles.

6.

TRAITEMENT ET PROPHYLAXIE 6.1 Traitement

Actuellement, le traitement de choix est livermectine (STROMECTOL, MECTIZAN) en prise unique. Lefficacit (environ 90 %) est confirme en vrifiant la ngativit de lexamen parasitologique des selles ainsi que la normalisation des osinophiles sanguins (une rascension faisant craindre une rechute) un mois aprs le traitement. En cas de persistance de larves dans les selles ou danticorps sriques il convient de renouveler le traitement. 6.2 Prophylaxie lors dun sjour en pays dendmie

La prophylaxie individuelle consiste essentiellement viter tout contact de la peau nue avec des eaux douces stagnantes et des boues notamment grce au port de chaussures fermes. Les baignades en piscine ou eau de mer sont permises. Tout sujet ayant sjourn en zone dendmie doit bnficier dune recherche danguillules et/ou dun traitement prventif avant la mise en route dune corticothrapie ou dun traitement immunosuppresseur.

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AUTO EVALUATION

1. L'anguillulose est une parasitose : A. Qui svit en milieu tropical B. Dont le diagnostic repose sur un examen parasitologique des selles C. Bnigne dans tous les cas D. Dont le cycle ne comporte pas de phase de migration tissulaire E. Dont la prvention repose essentiellement sur la strilisation de leau de boisson 2. Parmi les signes cliniques suivants le ou lesquels peuvent tre observs dans l'anguillulose : A. B. C. D. E. Une toux sche Des diarrhes Une hmaturie Un prurit Des pigastralgies

3. Parmi les propositions suivantes cochez les 3 qui sont exactes. L'anguillulose est une parasitose : A. Essentiellement importe en Europe B. Due un ver rond ou nmatode C. Dont la contamination est orale D. Peut tre grave chez le sujet immunodprim E. Qui s'accompagne d'une hyperosinophilie 4. Parmi les propositions suivantes une est fausse, laquelle ? Dans l'anguillulose : A. B. C. D. E. Un traitement par corticodes est formellement contre indiqu Le diagnostic biologique repose sur la mise en vidence de larves dans les selles Le diagnostic peut tre voqu 20 ans aprs une contamination L'hyperosinophilie est toujours trs leve L'imunodpression est un facteur de gravit

5. La prvention de l'anguillulose lors dun voyage en zone dendmie repose sur les mesures suivantes : A. Eviter tout contact avec des eaux douces stagnantes B. Porter des chaussures fermes C. Faire bouillir l'eau de boisson D. Eviter la consommation d'aliments crus et non lavs E. Un traitement prventif systmatique par livermectine REPONSES QCM 1 : A et B D. Le cycle comporte une phase de migration tissulaire pulmonaire E. La contamination est trans cutane partir de larves prsentent dans le sol. QCM 2 : A, B, D et E A. A la phase de migration pulmonaire des larves B. A la phase dtat digestive C. Il ny a pas datteinte des voies urinaires
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D. Le prurit fait partie des manifestations allergiques non spcifiques rencontres au cours des helminthiases tissulaires E. les pigastralgies sont dues la duodnite qui correspond larrive des adultes dans le duodnum (phase digestive) QCM 3 : B, D et E A. Cest une parasitose tropicale rare en Europe (cas imports) C . La contamination est trans cutane partir de larves infectantes D. Languillulose maligne est la complication majeure de cette parasitose. La cortiocothrapie locale ou gnrale (greffs, cancers) est le facteur favorisant. E. Lhyperosinophilie est persistante et fluctuante entretenue par les cycles dauto rinfestation endognes qui caractrisent cette parasitose QCM 4 : D A. Languillulose doit tre traite avant toute mise en route dun traitement corticode (ivermectine en prise unique) qui pourra tre secondairement instaur en cas dindication majeure (greff, troubles neurologiques) C. Les cycles dauto infestation endogne expliquent la persistance de cette parasitose durant des dizaines dannes et son diagnostic parfois tardif. D. Lhyperosinophilie est fluctuante : leve au cours de la phase de migration tissulaire (primo infection et r infestations endognes), elle est faible ou normale au cours de la phase dtat digestive. E. En cas dimmunodpression une dissmination massive des larves peut entraner le dcs du malade. QCM 5 : A, B A. Les larves infectantes se dveloppent dans leau douce B. La contamination est transcutane au contact sol o se trouve les larves (boues, eau douce.) C. Les larves ne sont pas infectantes par voie orale D. Idem C F. Aucun traitement prventif nest recommand pour languillulose chez le sujet immunocomptent

Odile VILLARD odile.villard@medecine.u-strasbg.fr

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OXYUROSE

Objectifs pdagogiques du cours Connatre lpidmiologie de loxyurose, sa frquence chez lenfant, et sa grande contagiosit. Connatre la physiopathologie de loxyurose et sa principale manifestation clinique, le prurit anal. Savoir prescrire le test la cellophane adhsive ( scotch test ) anal afin dtablir le diagnostic doxyurose. Connatre les principes de traitement de loxyurose et les mesures destines viter les rechutes (seconde cure ; hygine ; mesures familiales).

1. DEFINITION Loxyurose est une helminthiase digestive bnigne, frquente et cosmopolite.

2. AGENT PATHOGENE 2.1. Morphologie

Loxyure, Enterobius vermicularis est un ver rond ou nmatode de petite taille (environ 1 cm de long), spcifiquement humain (lHomme est le seul rservoir). Les vers adultes (voir image 2) vivent dans la portion terminale de l'intestin grle, le ccum et l'appendice. Les oxyures sont endo-luminaux et ne sont pas hmatophages. 2.2. Cycle

Le cycle ne comporte pas de phase de migration tissulaire, il se droule dans l'intestin. La contamination est orale par lingestion d'ufs. Ils closent dans le tube digestif et librent des larves qui se transforment en adultes. Les femelles fcondes migrent vers lanus, franchissent activement le sphincter anal et pondent leurs ufs la marge anale le soir ou en dbut de nuit. Les ufs sont directement infectieux. Lauto infestation est possible. La dure du cycle est denviron 4 semaines.

3. PHYSIOPATHOLOGIE La contamination est directe par intermdiaire des ufs, le plus souvent partir des mains de lanus la bouche , favorise par le prurit. Une contamination indirecte par des objets ou aliments contamins est possible, ainsi que par linhalation dufs en suspension dans les poussires (literies, vtements). Le caractre directement infectieux des ufs au moment de leur ponte favorise cette parasitose chez les jeunes enfants, dans les familles et les collectivits (service de griatrie, psychiatrie). Loxyurose est cosmopolite et reprsente lhelminthiase la plus frquente en Europe. On estime plus de 1 milliard le nombre de personnes infectes dans le monde.

4. CLINIQUE Loxyurose asymptomatique reprsente 75 % des cas doxyurose.

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Loxyurose symptomatique se caractrise par : un prurit anal li la fixation des femelles la marge anale, maximum le soir et la nuit . Il est dintensit variable et peut tre responsable de lsions de grattage, de lsions inflammatoires ; des douleurs abdominales avec des troubles du transit type de diarrhe ; chez lenfant, des signes extra digestifs notamment des manifestations nerveuses sont souvent observs : une modification du caractre irritabilit, agitation, insomnie, cauchemars, nursie ; un prurit vulvaire avec vulvo-vaginite peuvent tre observs chez la fillette ; un tableau douloureux appendiculaire fonctionnel peut tre observ chez les jeunes enfants.

5. DIAGNOSTIC Souvent fait par la mre qui voit des vers adultes la surface des selles ou au niveau de la marge anale de son jeune enfant. La recherche des oeufs la marge anale doit se faire par le scotch test de Graham: le matin, avant la toilette et avant toute dfcation, on applique un ruban de cellophane adhsive sur la peau dplisse de la marge. Les oeufs adhrent la face collante qui est applique sur une lame. Il faut faire le prlvement avec des gants car les oeufs sont infestants. L'examen direct au microscope permettra lidentification des ufs (voir image 3). Ce test doit tre effectu chez les sujets contact (ils peuvent tre asymptomatiques). La numration formule sanguine est normale (les oxyures sont endo-luminaux sans migration tissulaire). Lexamen anatomopathologique de lappendice aprs appendicectomie permettra de mettre en vidence des vers ronds dans la lumire de lappendice dans une appendicite oxyures.

6. TRAITEMENT ET PROPHYLAXIE On dispose de nombreux mdicaments actifs, efficaces en prise unique et peu toxiques : Albendazole (ZENTEL ) Flubendazole (FLUVERMAL) Pamoate de Pyrantel (COMBANTRIN) Embonate de pyrvinium (POVANYL) Le traitement est renouveler 3 semaines plus tard (empcher le cycle auto infestation). Il est ncessaire de traiter tous les sujets contact en mme temps (cas intra familiaux). Des mesures dhygine sont associer : se laver les mains ; se brosser les ongles ; garder des ongles courts ; porter un pyjama ferm ; nettoyer les sous-vtements et le linge ; nettoyer galement le sol et le mobilier.

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AUTO EVALUATION 1. Quels sont les arguments vocateurs d'une oxyurose chez l'enfant ? A. Une hmaturie B. Un prurit anal C. Des douleurs abdominales D. Des troubles rcents du comportement E. Des lsions de grattage de la marge anale 2. Le diagnostic d'une oxyurose repose sur (1 rponse exacte) A. Une chographie abdominale B. Une srologie C. Un scotch test ralis la marge anale D. Une numration formule sanguine la recherche d'une hyperosinophilie E. Un examen parasitologique des selles 3. Parmi les propositions suivantes concernant loxyurose lesquelles sont vraies A. Elle est due un ver hmatophage B. Elle saccompagne dun prurit gnralis C. La contamination est transcutane D. La contamination peut avoir lieu par inhalation dufs E. Son cycle biologique comporte une phase tissulaire REPONSES QCM1 : B, C, D et E A. Pas datteinte des voies urinaires hautes dans loxyurose B. Prurit recrudescence le soir C. Des douleurs abdominales peuvent faire voquer une appendicite D. les troubles du comportement sont souvent rvlateurs dune oxyurose chez lenfant E. Les lsions de grattage sont secondaires au prurit QCM 2: C B et D. Il ny a pas de phase tissulaire donc pas dhyper-osinophilie sanguine ni de srologie positive E. Un examen parasitologique des selles peut mettre en vidence des ufs ou des adultes mais sa sensibilit est faible compare au scotch test (les ufs sont pondus au niveau de la marge anale). QCM 3: D A. Loxyure nest pas un ver hmatophage B. Le prurit est localis la marge anale C. La contamination est orale partir des ufs directement infectieux prsents la marge anale. D. Les ufs peuvent tre vhiculs par les poussires et tre lorigine de contaminations ariennes E. Le cycle de loxyurose se droule dans lintestin sans phase tissulaire

Odile VILLARD odile.villard@medecine.u-strasbg.fr

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TNIASES

Objectifs pdagogiques Connatre lpidmiologie et les modes de transmission des tnias. Savoir voquer une cysticercose devant des signes neurologiques. Connatre les principes de diagnostic, de traitement et de prophylaxie.

NB : il ny a pas diconographie pour ce cours

1.

DEFINITION

La prsence dans le tube digestif dun tnia, vers de la famille des cestodes, provoque une maladie appele tniase.

2.

AGENT PATHOGENE

Deux espces de tnia sont pathognes pour lhomme : Tnia saginata ou tnia du buf (hte intermdiaire) et Tnia solium ou tnia du porc (hte intermdiaire). Le tnia (ver solitaire) vit dans lintestin grle de lHomme. Il est de grande taille (5 10 m) et constitu dune chane de 500 2 000 anneaux qui prennent naissance partir de la tte (scolex). Les anneaux terminaux sont mrs et contiennent des embryophores (ufs) qui contiennent un embryon. La tniase est une affection cosmopolite dont la frquence est lie aux habitudes alimentaires. En France, Tnia saginata est trouv dans 0,5 % de la population ; T. solium est frquent Madagascar et la Runion. La prsence de la forme larvaire de Tnia solium dans les tissus humains provoque une maladie appele cysticercose.

3.

CYCLE

Les embryophores ingrs par lhte intermdiaire librent les embryons qui gagnent les muscles o ils se transforment en cysticerque (dure de vie de 1 an). Ce cysticerque ingr par lHomme, loccasion de la consommation de viande crue ou insuffisamment cuite (buf pour T. saginata ou porc pour T solium) se fixe par des ventouses la muqueuse intestinale et des anneaux en bourgeonnent. Le tnia devient adulte en 2 3 mois. Pour Tnia solium, lHomme peut aussi jouer le rle dhte intermdiaire en ingrant des embryophores qui se transforment en cysticerques provoquant la cysticercose.

4.

CLINIQUE 4.1. Tniase adulte

Souvent asymptomatique, laffection est rvle par la dcouverte danneaux dans les sous-vtements ou sur les selles. Les troubles digestifs sont rarement prsents (douleurs abdominales pigastriques, nauses, vomissements, perturbation de lapptit : anorexie ou boulimie, diarrhe ou constipation).

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4.2. Cysticercose Elle se manifeste par des troubles ophtalmologiques ou neurologiques (pilepsie, syndrome de pseudo tumeur crbral avec signes dhypertension intra crnienne) ; des nodules sous cutans.

5.

DIAGNOSTIC 5.1. Tniase

Deux trois mois aprs la contamination, il est mis en vidence des anneaux (dans les selles ou les sous-vtements) ou des embryophores (sur la marge anale ou dans les selles). La recherche danticorps est inutile (il ny en a pas). Il ny a pas non plus dhyperosinophilie. 5.2. Cysticercose Elle est voquer devant un voyage en zone endmique (Madagascar, Runion) et la prsence de calcifications musculaires ou crbrales ; dune hyperosinophilie sanguine (inconstante). Une recherche danticorps anti-T. solium positive (srologie) permet de confirmer le diagnostic.

6.

TRAITEMENT ET PROPHYLAXIE 6.1. Traitement

niclosamide (TREDEMINE) pour la tniase ; praziquantel (BILTRICIDE) ou albendazole (ZENTEL) pour la cysticercose. 6.2. Prophylaxie

viter la consommation de viande crue ou la cuire suffisamment ou la congeler ; boire de l'eau potable et cuire les vgtaux.

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ECHINOCOCCOSES

Objectifs pdagogiques Connatre la rpartition gographique de lhydatidose et le rle du chien dans la transmission. Connatre lpidmiologie rurale de lchinococcose alvolaire en France et ses modalits de transmission. Connatre lhistoire naturelle des lsions hpatiques au cours des chinococcoses, et ses consquences cliniques (compression ou fissuration / rupture dans des organes de voisinage). Connatre les examens complmentaires (imagerie, immunodiagnostic) ncessaires au diagnostic et au bilan dextension de lhydatidose et de lchinococcose alvolaire. Etre capable de donner des conseils de prvention individuelle un patient vivant en zone de transmission dhydatidose ou dchinococcose alvolaire.

NB : il ny a pas diconographie pour ce cours

ECHINOCOCCOSE HYDATIQUE OU KYSTE HYDATIQUE

1. DEFINITION Le kyste hydatique rsulte du dveloppement tissulaire de la larve ou hydatide dun tnia parasite ltat adulte de lintestin grle des canids. Cest une anthropozoonose cosmopolite, svissant en zone dlevage (ovins, bovins, caprins, porcins, camlids, quids, ). Lchinococcose ou hydatidose existe en France (Bouches-du-Rhne, Corse, Sud-Ouest, et rares cas alsaciens). 2. AGENT PATHOGENE 2.1. Le parasite adulte

Echinococcus granulosus est un tnia du chien ne comportant que 3 4 anneaux limins dans le milieu extrieur et librant des embryophores (ufs). 2.2. Lhydatide

Elle se dveloppe dans diffrents organes et forme une vsicule sphrique (kyste) atteignant 10 cm 15 cm de diamtre. Le kyste est rempli d'un liquide hydatique contenant de nombreuses larves, appeles scolex.

3. CYCLE Il se droule entre lhte dfinitif (canid) et lhte intermdiaire (mouton principalement ; Homme occasionnellement). Les canids se contaminent par ingestion de lhydatide prsente chez leurs proies infectes. L'hte intermdiaire se contamine par lingestion dembryophores limins par les canids (pelage du chien, aliments souills par les selles canines).

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4. PHYSIOPATHOLOGIE L'embryophore ingr par l'Homme, libre un scolex qui traverse la paroi intestinale, gagne le foie (60 %), les poumons (30 %) ou dautres organes (10 %). Il sy dveloppe progressivement et devient un kyste hydatique en quelques mois. Les manifestations pathologiques surviennent parfois de nombreuses annes aprs la contamination. Elles sont lies aux complications (compression des organes voisins, une fissuration, une rupture ou une surinfection du kyste lui-mme). En cas de rupture, le liquide hydatique provoque parfois un choc anaphylactique mortel. Le liquide hydatique contient aussi des scolex qui entraneront une hydatidose secondaire incurable.

5. CLINIQUE 5.1. Hydatidose hpatique

Lincubation, silencieuse, peut durer de nombreuses annes. Pourront apparatre un syndrome tumoral (hpatomgalie isole indolore) ; un ictre (compression des canaux biliaires) ; une hypertension portale (compression vasculaire) ; un prurit, un choc anaphylactique mortel (rupture du kyste) ; un abcs du foie (surinfection). 5.2. Hydatidose pulmonaire

La latence clinique est ici moins longue. On peut noter une toux, une dyspne ou une hmoptysie. La radiographie pulmonaire fait le diagnostic. Des complications peuvent sobserver : rupture dans une bronche entranant une vomique hydatique contenant des vsicules filles ressemblant des grains de raisins sucs . 5.3. Autres localisations

Le syndrome tumoral se rvle prcocement dans la localisation crbrale ou oculaire. Par contre, latteinte osseuse laisse le plus souvent voluer lhydatide de faon envahissante provoquant des fractures pathologiques spontanes.

6. DIAGNOSTIC 6.1. Diagnostic par imagerie mdicale

Lchographie, le scanner ou limagerie par rsonance magntique montrent une ou plusieurs images lacunaires liquidiennes dans lorgane atteint. Un bilan radiologique est essentiel avant toute intervention chirurgicale (localisation du kyste, taille, nombre des kystes). 6.2. Diagnostic biologique non spcifique

On note une hyperosinophilie (phase dinvasion et dinstallation). Le chiffre des polynuclaires osinophiles redevient normal en moins d'un an. En cas de fissuration du kyste, lhyperosinophilie rapparatra. La bilirubinmie (totale et conjugue) est augmente en cas de compression des voies biliaires. Les polynuclaires neutrophiles sont augments quand le kyste est surinfect. 6.3. Diagnostic parasitologique direct

Il convient de rappeler quil est formellement interdit de ponctionner une masse suspecte dtre un kyste hydatique sans sentourer de prcautions particulires (ponction-aspiration thrapeutique).

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Le diagnostic parasitologique apporte llment de certitude par la mise en vidence de scolex ou de crochets caractristiques loccasion d'une ponction per-opratoire, d'une vomique hydatique, d'un examen macroscopique et microscopique (histologique) des pices opratoires. 6.4. Diagnostic immunologique

Il s'agit de l'lment cl du diagnostic de l'hydatidose. La recherche danticorps anti-E. granulosus est positive. Toutefois, un rsultat ngatif ne permet jamais dexclure une hydatidose et un rsultat positif peut tre faux (ractions croises avec dautres cestodoses, parasitoses, tumeurs hpatiques).

7. TRAITEMENT / PROPHYLAXIE 7.1. Traitement

Le traitement est chirurgical ou par ponction-aspiration sous chographie (technique PAR). Un traitement gnral l'albendazole (ESKAZOLE ) est ncessaire dans tous les cas. 7.2. Prophylaxie

Eviter la promiscuit avec les chiens inconnus ; dparasiter son chien par vermifugation, interdiction des abattages sauvages y compris les abattages rituels. Lutter contre les chiens errants et dtruire les viscres d'animaux de boucherie infests.

ECHINOCOCCOSE ALVEOLAIRE

1. DEFINITION Lchinococcose alvolaire est due au dveloppement de la larve dun tnia, Echinococcus multilocularis, parasite naturel de lintestin grle du renard. Cette affection est trouve dans la partie septentrionale de lAmrique du Nord, de la Sibrie, du Japon, de lEurope centrale et aussi de lEurope orientale. Cette chinococcose touche le Nord-Est de la France et la partie Nord des Alpes et du Massif Central.

2. CYCLE E. multilocularis est un petit tnia des canids sauvages (renard) ou domestiques et des flins dont la larve provoque dans le foie de l'hte intermdiaire (campagnol ou autres rougeurs sauvages) une tumeur constitue de plusieurs vsicules plus ou moins groupes dans de multiples alvoles au sein dun foyer ncro-fibreux. LHomme, hte intermdiaire accidentel, se contamine en consommant des fruits ou vgtaux sauvages souills par les djections animales (baies, fraises, myrtilles, champignons ou lgumes cultivs en bordure de forts).

3. CLINIQUE Il s'agit donc d'une tumeur envahissante, comprimante, diffusant dans les canaux biliaires et les vaisseaux intrahpatiques. Trois manifestations cliniques sont principalement observes : des douleurs abdominales hautes prdominance gauche ; un ictre de type obstructif (prurit, urines fonces et selles dcolores), rvlateur, volution progressive et sans rmission ; une hpatomgalie dure, irrgulire mais rarement douloureuse. Des localisation aberrantes sont

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possibles (systme nerveux central, os). Cette dissmination tissulaire aboutit, sans traitement, une issue fatale dans des dlais parfois trs longs.

4. DIAGNOSTIC 4.1. Diagnostic par imagerie mdicale Des calcifications hpatiques sont vues la radiographie de l abdomen sans prparation et une masse aux contours irrguliers, avec des zones hyper ou hypo-chognes au scanner hpatique. 4.2. Diagnostic biologique non spcifique La CRP (Protine C Ractive, syndrome inflammatoire), les phosphatases alcalines et la Gamma Glutamine Transferase (GT) (cholestase) ainsi que la bilirubinmie (ictre) augmentent. Lhyperosinophilie sanguine est inconstante et les transaminases normales. 4.3. Diagnostic immunologique Il est la cl du diagnostic biologique. La recherche danticorps anti-E. multilocularis est positive. 4.4. Diagnostic parasitologique Il confirme le diagnostic immunologique, et se ralise sur les prlvements par ponction biopsie.

5. TRAITEMENT/ PROPHYLAXIE 5.1. Traitement Chirurgie associe un traitement l'albendazole (ESKAZOLE). 5.2. Prophylaxie Il faut ne pas manger ou toucher des produits souills par des selles de renards (fruits des bois, cadavres de renards). La conglation ne dtruit pas les ufs de ces vers. Seule la cuisson des aliments permet d'liminer le risque infectieux.

Auto-valuation Rpondre par vrai ou faux ces diverses assertions 1. L'ingestion de viande crue est la principale et unique cause de contamination par les Tnia saginata ou T. solium chez l'homme 2. Lorsqu'une la forme larvaire de Tnia solium provoque des manifestations neurologiques de type pilepsie, le diagnostic dfinitif de cette cysticercose est ralis grce une biopsie crbrale. 3. La prvention de ces tniases s'effectue par une hygine alimentaire rigoureuse passant par la cuisson des aliments carns. 4. Le kyste hydatique, responsable de pathologies tumorales parasitaires hpatiques, est une maladie qui svit exclusivement sur la partie sud du pourtour mditerranen (Maghreb). C'est
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donc une maladie d'importation en France, comme de nombreuses autres pathologies parasitaires. 5. Les canids, le chien tout comme le renard, dissminent des embryphores de l'hydatidose par le biais de leurs selles qui souillent l'environnement et leur pelage. 6. Le dveloppement de la larve hydatique est trs court et les complications apparaissent rapidement aprs la primoinfestation 7. Cliniquement l'hydatidose hpatique voque une manifestation tumorale mais l'imagerie mdicale par l'observation d'images lacunaires liquidiennes carte un cancer. 8. La rupture du kyste hydatique est grave et met en danger la vie du sujet court et moyen terme. 9. Le diagnostic parasitologique direct par la recherche des ufs des parasites dans les selles d'un sujet suspect d'hydatidose est la cl du diagnostic dfinitif de cette affection 10. L'chinococcose alvolaire est une maladie svissant en France et tout particulirement dans le Nord-Est de la France 11. Dans l'chinococcose alvolaire, l'homme se contamine en ingrant des fruits et des lgumes souills par des selles de renard ou de chiens infests. La conglation de ces produits carte le risque infectieux. 12. En cas de dissmination tissulaire de la larve d'Echinococcus multilocularis, agent de l'chinococcose alvolaire, l'issue est souvent fatale plus ou moins long terme. 13. Le traitement chirurgical doit toujours tre associ un traitement mdical dans le traitement des chinococcoses larvaires humaines

Rponses 1. Faux, car dans le cas des infections Tnia solium une contamination par des embryophores de Tnia prsents dans les selles humaines est possible provoquant ainsi une cysticercose. Sous les tropiques, cette dissmination est favorise par l'emploi de selles humaines comme engrais comme Madagascar. 2. Faux, le diagnostic parasitologique comme dans la plupart des infections dues larves tissulaires est essentiellement immunologique mme si le contexte pidmiologique (sjour Madagascar) ou la biologie (hyperosinophilie) restent des arguments d'appoint. 3. Vrai mais insuffisante car il faut y ajouter les autres aliments non carns souills par des selles humaines contenant des ufs de parasites. Il est certain que dans un contexte tropical, le pril fcal est lev et concerne aussi bien des bactries (salmonelles, shigelles), des virus (hpatites), des protozoaires (amibiase) que des vers. 4. Faux, l'hydatidose svit sur tout le pourtour mditerranen mme si elle est envoie de rgression dans les nord (Provence, Corse, Sardaigne,.). Il est vrai qu'elle constitue un flau en Afrique du nord o la premire de cause de laparotomie est due cette affection parasitaire. 5. Vrai et caresser un chien est un risque non ngligeable dans la mesure o les ufs collent sur les mains. Se laver les mains aprs avoir caresser un animal est impratif.

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6. Faux, la larve se dveloppe trs lentement et pour atteindre la taille d'un ballon de handball, la larve peut mettre plus de 10 15 ans pour atteindre cette taille. 7. Une hpatomgalie isole indolore avec parfois une augmentation de la bilirubine totale et conjugue doit faire voquer une tumeur maligne mais une image lacunaire liquidienne carte cette hypothse. Une hydatidose ou un kyste biliaire sont voquer. Le diagnostic immunologique fera la diffrence dans la plupart des cas. 8. Vrai, une rupture brutale provoque un choc anaphylactique. Une fissuration peut tre suspect dans un contexte de diagnostic dj tabli si le sujet prsente une hyperosinophilie. 9. Faux, l'homme est un hte intermdiaire et n'hberge pas le ver sous sa forme adulte, donc il ne peut pas y avoir d'ufs mis par ces vers dans les selles. L'homme hberge une larve tissulaire et seul le diagnostic immunologique permet d'affirmer sa prsence. 10. Vrai, elle constitue une relle menace en Franche-Comt, dans les Vosges sur le versant lorrain et en Alsace bossue. 11. Faux, les ufs de ce parasite sont rsistants la conglation. Seul une cuisson de ces aliments permet la destruction de ces ufs. 12. Vrai, sans un traitement prcoce, l'issue est fatale. 13. Vrai, dans la mesure bien sr o le traitement chirurgical est possible. Le traitement mdical est un appoint indispensable au traitement chirurgical.

Ermanno Candolfi Ermanno.Candolfi@medecine.u-strasbg.fr

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GENERALITES EN MYCOLOGIE MEDICALE

Objectifs pdagogiques Positionner la mycologie mdicale en pathologie infectieuse. Mesurer limportance clinique de la pathologie fongique.

NB : il ny a pas diconographie pour ce cours Souponnes depuis lantiquit, les mycoses ne deviennent une entit clinique qu lapparition du microscope (18me sicle). Les premires cultures sont obtenues et codifies en laboratoire la fin du 19me et au dbut du 20me sicle. Cest partir des annes 1970-80 que la mycologie mdicale prend son vritable essor (survie grce la thrapeutique, immunodpression induite ou acquise).

1. DEFINITION Les mycoses sont des lsions provoques chez lhomme par des champignons microscopiques. Les champignons toxiques par ingestion concernent la ranimation mdicale et la toxicologie. La mycologie mdicale tudie les champignons microscopiques susceptibles de provoquer chez lhomme linstallation dun tat pathogne li : une localisation superficielle : atteinte de la peau et des phanres ainsi que de lensemble des muqueuses, en particulier les tractus digestifs et gnitaux ; une localisation profonde : atteinte organique, multi organique, viscrale, septicmique.

2. AGENT PATHOGENE Les champignons sont des eucaryotes dpourvus de chlorophylle et ne comportent ni feuilles, ni tiges, ni racines. Ils se nourrissent par absorption transmembranaire. Ils sont en gnral saprophytes ou commensaux mais peuvent devenir parasites sous diffrentes conditions. Cest le passage de la forme saprophyte la forme parasite (opportunisme) qui gnre la pathognicit dun champignon.

3. CLASSIFICATION Les champignons ont longtemps fait partie du rgne des plantes. Ils sont actuellement classs dans un rgne (phylum) propre : Fungus. Parmi les nombreuses classifications existantes concernant les champignons (taille : macro et micromyctes, critres morphologiques linnens : genre, espce), le classement de mycologie mdicale en trois groupes distincts est le plus simple. On distingue ainsi : les champignons filamenteux ; les champignons levuriformes (levures) ; les champignons dimorphiques.

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3.1. Les champignons filamenteux Ils naissent de la germination dune spore. De la spore nat un filament va se dvelopper puis se diviser en se ramifiant et constituer un enchevtrement de filaments formant le myclium. Les filaments forment des tubes limits par des parois et contiennent des noyaux et du cytoplasme. Dans la majorit des espces, les filaments sont cloisonns. Les champignons filamenteux sont identifis gnralement sur les caractres morphologiques de leur reproduction non sexue qui a pour finalit la prennit dune espce, en produisant des spores appeles aussi conidies. Elles peuvent tre de formes et de tailles trs variables. Ces spores sont des organes de rsistance et de dissmination. Elles peuvent natre directement du filament ou partir dorganes spcialiss (phialides, sporocystes, ). Dans certains cas, un filament spcialis appel conidiophore porte ces organes de reproduction. Le diagnostic de genre et despce des champignons filamenteux seffectue sur laspect macroscopique, la couleur des colonies, la morphologie microscopique et les caractres des organes de fructification. Une grande partie des champignons filamenteux sont ce que lon appelle des moisissures. 3.2. Les levures ou champignons levuriformes Une levure est constitue dune cellule, lment de base. Cette levure se reproduit par bourgeonnement unique ou multiple. Dans certains cas ce bourgeonnement sallonge gnrant une expansion quon appelle pseudofilament. Principaux genres retrouvs chez lhomme (Candida, Cryptococcus, Saccharomyces) Certaines espces restent toujours sous forme levures, dautres prsentent les deux formes : levures + pseudofilaments. Dans les tissus humains on retrouve les deux formes (levure et pseudofilament). Certaines particularits de morphologie microscopique orientent vers lidentification immdiate de genres ou despces particulires : chlamydospores (C. albicans) ou formes encapsules (C. neoformans). Dans dautres cas, laspect de la culture, les caractres microscopiques et les caractres de croissance seront ncessaires leur identification. 3.3. Les champignons dimorphiques Ce sont des champignons plus rarement rencontrs, originaires surtout de rgions tropicales et agents de mycoses exotiques. Ils ont un dveloppement intermdiaire aux champignons prcdents. La contamination se fait partir dun champignon filamenteux, par lintermdiaire de spores, par voie arienne (pulmonaire surtout) ou par voie transcutane. Aprs pntration dans lorganisme, les spores germent et prennent une forme levure. Toute la symptomatologie clinique est due au dveloppement de ces levures. Lorsque ces levures sont extraites de leur hte et se retrouvent dans lenvironnement ou sont ensemences sur un milieu de culture, elles voluent nouveau en un champignon filamenteux. Elles produisent des spores, trs contaminantes si elles sont inhales.

4. ROLE PATHOGENE DES CHAMPIGNONS Il existe plus dun million despces regroupes dans environ 4 000 genres. Plus de 500 espces ont t dcrites comme susceptibles dtre pathognes pour lHomme. Mais seule une cinquantaine despces sont rgulirement isoles de prlvements dorigine humaine. 4.1. Pntration dans lorganisme voie cutane (dermatophytes) ;

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voie muqueuse (candidoses) ; voie pulmonaire (aspergilloses). 4.2. Transmission

Se fait surtout par lintermdiaire de spores libres dans lenvironnement : air (inhalation) ; sol (contact) ; eau (piscines - alimentaire) ; animaux (contact) ; vgtaux (alimentaire - piqres) ; homme (contact).

Aprs pntration dans lorganisme, un champignon peut rester quiescent chez le porteur. On parle de portage, de commensalisme ou de colonisation et le champignon reste au stade saprophyte. Dans certaines circonstances ou sous la pression de diffrents facteurs, ces champignons vont dvelopper chez lhte une maladie : il y a passage du stade saprophyte au stade pathogne. Diffrents facteurs peuvent tre incrimins : facteurs intrinsques (facteurs dpendants de lhte) : ils peuvent tre dordre physiologique : ge (vieillesse ou nouveau-ns), grossesse (augmentation de 30 % des candidoses) ; ils sont plus souvent dordre pathologique : hmopathies malignes (leucmies surtout), diabte, endocrinopathies, dficit acquis de limmunit (SIDA) ;

facteurs extrinsques (facteurs iatrognes surtout) : il sagit surtout de mdicaments (antibiotiques, tuberculostatiques, immunosuppresseurs, corticodes, antimitotiques) mais aussi de gestes mdicaux ou chirurgicaux tels que la pose de cathters veineux, artriels ou de chambres implantables, sondes vsicales ou gastriques. La chirurgie cardiaque, pulmonaire ou osseuse ainsi que les transplantations dorganes ou les greffes de moelle osseuse favorisent linstallation de mycoses.

5. CARACTERISTIQUES CLINIQUES DES MYCOSES Les mycoses se distinguent par : une volution lente, dallure chronique ou subaigu, pouvant durer plusieurs semaines plusieurs mois ; peu dinfluence () sur la formule sanguine ; une absence de fivre (sauf en cas de septicmie ou de colonisation dorganes profonds) ; une absence de douleurs (sauf localisations nerveuses) ; un prurit, pour la majorit des atteintes cutanes ; une sensation inconstante de brlure en localisation muqueuse. 5.1. Localisation des mycoses superficielles : peau, phanres, muqueuses et tube digestif ; profondes : viscrales, osto-articulaires, septicmiques.

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5.2. Rpartition gographique La plupart des mycoses sont cosmopolites. Mais certaines ne sont localises qu une rgion particulire du globe ou aux zones intertropicales (mycoses exotiques). 6. DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE DES MYCOSES 6.1. Diagnostic direct (isolement et identification dun champignon) 6.1.1. Prlvements Types de prlvements : prlvements de la peau, des cheveux et des ongles ; prlvements des muqueuses et orifices naturels ; prlvements des scrtions pulmonaires ; prlvements du liquide cphalorachidien ; prises de sang (hmocultures ou srologies) ; prlvement durines ; prlvements de selles ; biopsies superficielles ou dorganes profonds ; nombreux autres prlvements possibles.

Prcautions lors du prlvement : choix du contenant (strilit) ; risques ; protection. Acheminement du prlvement : conditions ; rapidit ; risques. Traitement du prlvement : hotte flux laminaire ;matriel jetable ;gants, sarrau. 6.1.2. Examen direct Ils sont fonction du type de prlvement et de la recherche demande (dermatophyte, autres champignons), Cf. autres cours. Entre lame et lamelle, avec adjonction ou non dun colorant. Rponse au clinicien si positif, surtout pour les champignons filamenteux. 6.1.3. Cultures Deux temps : isolement des champignons puis identification sur des milieux diffrents : ensemencements : diffrents milieux disolement ; lecture des ensemencements : dure de pousse, macroscopie ; techniques spciales didentification : milieux didentification ; interprtation des rsultats. 6.2. Diagnostic immunologique : Ralis par diffrentes techniques srologiques : recherche danticorps : Aspergillus +++ ; Candida recherche dantigne circulant : Aspergillus +++, Candida + , cryptocoques +++ 6.3. Biologie molculaire diagnostic

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identification typage pidmiologique

Jocelyn Waller Jocelyn.Waller@medecine.u-strasbg.fr

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CANDIDOSES

Objectifs pdagogiques Connatre les principales espces de Candida responsables des candidoses. Connatre l'cologie de C. albicans. Savoir identifier les facteurs de risque des candidoses superficielles et profondes. Connatre les diffrents aspects cliniques des candidoses superficielles et profondes. Savoir prescrire et interprter les examens mycologiques et/ou immunologiques pour confirmer le diagnostic d'une candidose superficielle ou profonde. Connatre les principes du traitement des candidoses superficielles et profondes.

1.

DEFINITION

Les candidoses sont des mycoses cosmopolites provoques par des champignons levuriformes (levures) commensaux appartenant au genre Candida. L'espce la plus courante est Candida albicans. Les aspects cliniques sont nombreux et de gravit variable.

2.

AGENT PATHOGENE

Les levures du genre Candida mesurent 2 15 m et se multiplient par bourgeonnement. Certaines espces produisent des structures pseudo-filamenteuses (voir image 1).
Bourgeonnement Bourgeons Pseudofilament

FORME LEVURE

FORME PSEUDO-FILAMENTEUSE

Environ 20 espces appartenant au genre Candida sont rgulirement isoles chez l'homme : C. albicans est l'espce la plus courante et reprsente 70 80 % des isolements. C'est une levure commensale de la flore des muqueuses (digestive surtout) ; d'autres espces sont des commensaux habituels de la peau ou des muqueuses (C. glabrata, C. tropicalis, C. parapsilosis, C. krusei).

Ces mmes espces sont retrouves en pathologie.

3.

PHYSIOPATHOLOGIE ET CLINIQUE 3.1. Origine de l'infection

L'infection est presque toujours d'origine endogne, partir des levures commensales.

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3.2. Physiopathologie et principaux aspects cliniques Levures opportunistes : elles passent de l'tat commensal l'tat pathogne sous l'effet de facteurs favorisants (= facteurs de risque). Les aspects cliniques des candidoses sont nombreux et varis, classs en deux groupes, les candidoses superficielles et les candidoses profondes, qui diffrent par leurs localisations, leur gravit, leurs facteurs de risque et les espces en cause. Candidoses superficielles Organes cibles Espces en cause Muqueuses, peau, ongles C. albicans > 95 % Candidoses profondes Sang et organes profonds C. albicans 50 % ; C. non-albicans 50 % (C. glabrata, C. tropicalis, C. parapsilosis, C. krusei). Immunodprims (neutropnie) (4) ; Chirurgie (digestive surtout) ; Patients porteurs de voies veineuses ou autre matriel tranger (5) Grave Mortalit 40% (fongmies)

Patients risque -

Immunocomptents (facteurs locaux (1) et gnraux (2)) ; Immunodprims (3).

Pronostic
(1) (2)

Bon

humidit, macration, mauvais tat bucco-dentaire, prothse dentaire. ges extrmes de la vie, grossesse, diabte, antibiotiques. (3) VIH, hmopathie, chimiothrapie anticancreuse, immunosuppresseurs, corticodes. (4) hmopathies, chimiothrapies anticancreuses. Risque accru si association avec antibiotiques, corticodes, colonisation massive par Candida sp. (5) valve cardiaque, prothse.

3.3.1. Candidoses superficielles Elles sont trs frquentes, en majorit bnignes, faciles diagnostiquer et traiter. L'identification des facteurs de risque est importante pour viter les rcidives. c Candidoses digestives a) Candidoses buccales Signes majeurs : rythme puis dpts blanchtres traduisant la prolifration des levures. Signes fonctionnels modrs : bouche sche, sensation de got mtallique, brlures buccales avec ou sans douleur la dglutition. Formes cliniques : Muguet buccal : dpts blanchtres sur la langue, les gencives, la face interne des joues, le voile du palais et le pharynx. Muqueuse sous-jacente rythmateuse (voir image 2) ; Glossite : langue rythmateuse, luisante, lisse, dpapille et douloureuse. Pas de dpts blanchtres (voir image 3) ;

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Stomatite des dentiers : inflammation douloureuse du palais touchant 30% des porteurs de dentiers. Souvent lie un dfaut d'hygine buccale ou au mauvais ajustement de la prothse (voir image 4) ; Perlche : fissuration bilatrale de la commissure des lvres gnant l'ouverture de la bouche. Souvent associe une atteinte buccale interne (voir image 5).

Prlvement des lsions buccales : frottis des lsions, lavage de bouche. b) Candidose oesophagienne Facteur de risque : immunosuppresssion lymphocytaire T (VIH, cancer). La candidose oesophagienne classe un patient infect par le VIH en stade SIDA. Signes cliniques : douleur la dglutition et brlures oesophagiennes (pyrosis) augmentes au passage des aliments. Candidose buccale souvent associe. Fibroscopie : enduit blanchtre caractristique avec ou sans ulcrations (voir image 6). Prlvements : - prlvement buccal si lsions buccales associes ; - fibroscopie et biopsie des lsions oesophagiennes si absence de candidose buccale ; - ET : rechercher une immunosuppression sous-jacente. c) Candidose gastro-intestinale Elle est rare. Elle se traduit par des selles frquentes et souvent liquides. C'est un diagnostic d'exclusion associ une rponse un traitement antifongique local. d) Candidose anale C'est au dpart une anite entranant un prurit intense au passage des selles. L'infection s'tend ensuite localement vers les plis (intertrigo prianal) et, chez le nourrisson, vers le sige (rythme fessier du nourrisson) (voir image 7). Prlvements : frottis d'anus, frottis ou grattage des lsions des plis d Candidoses gnitales a) Vaginite Frquente (75 % des femmes) et rcidivante (1 fois sur 4). Signes cliniques : leucorrhes blanchtres abondantes et prurit vulvaire intense. Examen au spculum : muqueuse rythmateuse et dmateuse recouverte d'un enduit blanchtre caractristique (voir image 8). Origine endogne (levures commensales de la muqueuse vaginale ou digestive). Ce nest pas une IST (infection sexuellement transmissible). Chez la femme non immunodprime, les principaux facteurs favorisants sont les antibiotiques, la grossesse, le diabte, la prsence d'un strilet. Prlvement : frottis des dpts blanchtres

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b) Balanite Elle est rare, c'est une IST. Signes cliniques : rythme prurigineux de la muqueuse du gland, sans ulcration, avec ou sans enduit blanchtre dans le sillon balano-prputial (voir image 9). Prlvement : frottis des dpts blanchtres e Candidoses cutanes et unguales a) Intertrigo = atteinte des plis Caractris par un rythme suintant avec enduit blanchtre au fond d'un pli souvent crevass. Les lsions sont prurigineuses, se surinfectent et s'eczmatisent facilement : intertrigo des grands plis : inguinaux, abdominaux (voir image 10), sous-mammaire, interfessier (voir image 11)... . Facteur de risque majeur : obsit (favorise l'humidit et la macration des plis) ; intertrigo des petits plis : espaces interdigitaux palmaire (mains) (voir image 12) et plantaires (pieds).

Prlvements : frottis des dpts blanchtres, grattage des squames en bordure de lsion b) Atteinte des ongles Touche surtout les mains : onyxis = atteinte de l'ongle. Dbute au bord proximal de l'ongle et s'tend vers le bord libre de l'ongle qui devient jauntre et se dtache de son lit (voir image candidoses 13); prionyxis = tumfaction rouge douloureuse entourant la base de l'ongle. Porte d'entre de l'infection, il prcde l'onyxis (voir image 13). Il n'existe pas dans les onyxis champignons dermatophytes.

Prlvements : grattage de l'ongle, pus de prionyxis

3.3.2. Candidoses profondes (Syn. viscrales, invasives, systmiques, dissmines) c Septicmie = fongmie (passage d'un champignon dans le sang) C'est la forme la plus frquente. Candida est la 4ime cause de septicmie. C. albicans est isol dans 50 % des cas. C. glabrata, C. tropicalis et C. parapsilosis sont couramment isols et peuvent tre plus pathognes et plus difficiles traiter que C. albicans. Les facteurs de risque et les patients risque sont bien connus (voir tableau ci-dessus). Les portes d'entres les plus frquentes sont les muqueuses et les voies veineuses colonises. La prsentation clinique est peu spcifique : fivre rsistante aux antibiotiques chez un patient prsentant des facteurs de risque. Mortalit 40 %.

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Prlvements : hmocultures ( 3) en priphrie et sur voie veineuse si prsente ; srologie antigne et anticorps rpter ; recherche des portes d'entres (sites de colonisation digestifs, urinaire et respiratoires, voies veineuses). d Localisations secondaires une fongmie Une fongmie, mme trs transitoire, peut entraner des localisations secondaires en quelques jours quelques semaines : il (choriortinite, endophtalmie (voir image 14)), cur (endocardite), os (voir image 15), articulations, foie (voir image 16), rate (voir image 17), rein et poumon (microabcs). Les localisations oculaires (fond d'il) et cardiaques (chographie cardiaque) doivent toujours tre recherches aprs une fongmie. e Localisations profondes primitives La plus frquente est la pritonite candidosique post-chirurgicale ou chez les patients sous dialyse pritonale. Les autres localisations sont rares.

4. DIAGNOSTIC Diagnostic de certitude : isolement des levures. 4.1. Examen mycologique a) Examen direct au microscope Permet de visualiser rapidement la prsence de levures lorsque celles-ci sont abondantes dans l'chantillon (voir image 18).

b) Culture La culture sur milieu fongique de type Sabouraud additionn d'antibiotiques permet d'isoler la souche en 2 5 jours (voir image 19) pour : quantifier les levures prsentes dans le prlvement ; identifier l'espce ; tester la sensibilit aux antifongiques (utile pour les candidoses profondes).

c) Interprtation des rsultats mycologiques Candidoses superficielles Tenir compte du caractre commensal des levures du genre Candida : il est habituel de les trouver dans les selles, la bouche ou le vagin sans pathognicit associe. Intgrer le rsultat au contexte clinique (signes cliniques et facteurs de risque). Le caractre pathogne est tabli devant l'association des critres suivants : un examen direct positif ou une abondance en culture ;

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une flore monomorphe (prsence exclusive ou dominante des levures par rapport aux bactries) ; des signes cliniques compatibles.

Candidoses profondes Difficiles documenter (signes cliniques peu spcifiques, sensibilit des hmocultures 50 %, prlvements profonds difficiles raliser) : - une culture positive partir d'un prlvement d'un site strile (sang, LCR, liquide articulaire, biopsie) est toujours significative. Une hmoculture positive, mme isole, doit toujours tre traite pour viter les localisations secondaires ; - une culture ngative n'exclut pas une candidose profonde. En prsence de signes cliniques compatibles chez un patient risque non amlior par les antibiotiques, prescrire un traitement antifongique prsomptif.

4.2. Histologie Elle apporte des informations larges sur l'origine infectieuse ou non d'une lsion (cancreuse par exemple). Des colorations spcifiques des champignons (coloration argentique, PAS) sont ralises en cas de suspicion d'infection fongique. L'histologie est complmentaire de l'examen mycologique (elle permet de dmontrer le caractre invasif d'une candidose profonde) mais ne le remplace pas (elle ne permet pas d'identifier le champignon en cause ni d'en tester la sensibilit aux antifongiques) (voir image 20).

4.3. Srologie (candidoses profondes seulement) Outils : anticorps : suivre la cintique des anticorps sur deux srums conscutifs prlevs 10 15 jours d'intervalle car les levures commensales induisent une production d'anticorps. Un seul srum positif ne signifie donc pas infection. Une infection se traduit par une sroconversion ou une franche augmentation des titres d'anticorps ; antigne : la sensibilit varie de 40 80 % selon la technique utilise. La recherche peut tre rpte quotidiennement.

Indications des srologies anticorps et antigne : diagnostic des fongmies (en association avec les hmocultures) chez les patients risque ; dpistage des localisations secondaires aprs une fongmie (suivi mensuel). En cas de localisation secondaire, les anticorps ne diminuent pas ou augmentent.

5. TRAITEMENT 5.1. Candidoses superficielles Antifongique local suffisant dans la majorit des cas. Bien respecter la frquence des applications et la dure du traitement.

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Antifongique systmique en cas : d'infection tendue ou rcidivante : fluconazole (Triflucan) si localisation muqueuse ou terbinafine (Lamisil) si localisation cutane ou onyxis ; de candidose oesophagienne (Triflucan).

Tester la sensibilit de la souche au fluconazole car il existe des rsistances.

5.2. Candidoses profondes Hospitaliser le patient. Vrifier la sensibilit de la souche par un antifongigramme. Dure du traitement : plusieurs semaines plusieurs mois selon la localisation de l'infection. Fongmies : enlever les voies veineuses colonises et poursuivre le traitement deux semaines aprs la dernire hmoculture positive. fluconazole (Triflucan) oral ou IV ; amphotricine B (Fungizone) IV obligatoirement (pas d'absorption par voie orale). Association possible avec la flucytosine (Ancotil) dans les formes graves. Ne jamais utiliser l'Ancotil en monothrapie car il induit des rsistances trs rapidement ; caspofungine (Cancidas) IV ; voriconazole (Vfend) oral ou IV ; formulations lipidiques d'amphotricine B (Ambisome, Abelcet) IV en cas d'intolrance rnale ou de contre indication la Fungizone. Auto-valuation 1. Candida albicans est : A. un commensal des muqueuses B. un commensal cutan C. non pathogne D. un pathogne opportuniste E. un pathogne obligatoire 2. Le diagnostic d'un onyxis Candida repose sur : A. l'isolement du champignon en culture partir d'un frottis de l'ongle atteint B. l'isolement du champignon en culture partir d'un fragment de l'ongle atteint C. la recherche des anticorps anti-Candida dans le srum D. la recherche des antignes de Candida dans le srum E. l'examen clinique uniquement 3. Parmi les lments suivants lesquels sont des facteurs de risque de candidose superficielle A. l'infection par le VIH B. la prise d'antibiotiques C. un mauvais tat bucco-dentaire D. la grossesse E. le diabte 4. Parmi les lments suivants lesquels sont des facteurs de risque de septicmie Candida A. l'infection par le VIH B. l'hyperthyroidie
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C. la prsence d'un cathter D. la grossesse E. la neutropnie

Rponses 1. A, D 2. B 3. A, B, C, D, E 4. C, E Valrie Letscher Valerie.Letscher@medecine.u-strasbg.fr

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PNEUMOCYSTOSE

Objectifs pdagogiques Citer les patients risque de pneumocystose. Connatre le mode de contamination possible de Pneumocystis jiroveci. Savoir voquer cliniquement et confirmer biologiquement une pneumocystose. Connatre le principe des traitements curatifs et prventifs.

1. DEFINITION La pneumocystose est une infection pulmonaire opportuniste cosmopolite dont l'agent est un champignon, Pneumocystis jiroveci (anciennement Pneumocystis carinii).

2. AGENT PATHOGENE

2.1. Classification Pneumocystis jiroveci (ou pneumocyste) est class dans le Rgne des Champignons. C'est cependant un champignon atypique : il est non cultivable, insensible aux antifongiques classiques et possde une morphologie et un cycle volutif proche de celui des protozoaires parasites. Le genre Pneumocystis contient plusieurs espces et varits, chacune spcifique d'un hte donn (homme, lapin, rat, etc). Les pneumocystes animaux ne peuvent donc pas infecter l'homme. Chez l'homme on retrouve uniquement Pneumocystis jiroveci (autrefois appel P. carinii varit hominis). 2.2. Description morphologique et cycle P. jiroveci se dveloppe dans les alvoles pulmonaires. Il prsente 3 stades morphologiques au cours de son cycle : le trophozote ou forme vgtative (2 m, 1 noyau) le prkyste rsulte de l'volution des trophozotes. Il contient 1 8 noyaux et est entour d'une paroi. le kyste mr est l'volution terminale du prkyste. Il contient 8 corps intrakystiques qui sont des futurs trophozotes (voir image 1).

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Kyste vide

Formes vgtatives = trophozotes

Alvole pulmonaire

Pr-kystes

Kyste mr contenant 8 corps intrakystiques

Cycle de dveloppement de P. jiroveci dans les alvoles pulmonaires

3. PHYSIOPATHOLOGIE ET CLINIQUE 3.1. Facteurs de risque La pneumocystose est une infection opportuniste qui survient sur les terrains d'immunosuppression lymphocytaire T : Infection par le VIH avec des lymphocytes T CD4 < 200/l. La pneumocystose classe l'infection VIH en stade SIDA et peut donc rvler une infection par le VIH mconnue. Son incidence au stade SIDA est de 30 % ; - Hmopathies malignes ; - Traitement par un immunosuppresseur lymphocytaire T ou par des corticodes ; - Prmaturit ou dnutrition chez le nourrisson. Chez les patients sans facteurs de risque, un portage sain transitoire est possible. 3.2. Contamination Le mode de contamination n'est pas clairement dmontr mais se fait probablement par voie arienne partir du milieu extrieur. Une contamination interhumaine semble possible. Le stade infectant n'est pas identifi.

3.3. Physiopathologie Le cycle multiplicatif du pneumocyste se droule dans les alvoles pulmonaires. Il altre les alvoles qui se remplissent d'un exsudat liquide et cellulaire, aboutissant une pneumopathie alvolaire et/ou interstitielle source d'hypoxmie et d'insuffisance respiratoire (voir image 2).

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3.4. Aspects cliniques de la pneumopathie P. jiroveci Le dbut est variable en fonction de la pathologie sous jacente : patient VIH : dbut insidieux, progressif sur plusieurs semaines ; hmopathie maligne, greffe de moelle osseuse / d'organe : souvent brutal. Signes cliniques : Fivre ; Toux sche ; Dyspne d'aggravation progressive.

Evolution par paliers vers l'insuffisance respiratoire aigu. Signes auscultatoires souvent pauvres, contrastant avec l'intensit des signes cliniques. Radiographie du thorax : pneumopathie interstitielle ou alvolaire bilatrale voluant vers un aspect en verre dpoli. Les signes radiologiques peuvent apparatre tardivement et une radiographie normale n'limine pas le diagnostic car il peut s'agir d'une infection dbutante. Pronostic : volution mortelle en l'absence de traitement. Mortalit 20 % sous traitement.

4. DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE Diagnostic de certitude : mise en vidence directe du pneumocyste ou de son ADN dans le liquide de lavage bronchiolo-alvolaire. P. jiroveci n'est pas cultivable et il n'existe pas de tests srologiques diagnostiques. 4.1. Examen direct : recherche des kystes et des formes vgtatives de P. jiroveci Les kystes sont visualiss par coloration argentique (Gomori-Grocott modifi ou Musto) ou au bleu de toluidine (Chalvardjian) ou par immunofluorescence (voir image 3). Les formes vgtatives et les corps intrakystiques sont visualiss par coloration au MGG (voir image 4). 4.2. PCR : recherche de l'ADN de P. jiroveci Plus sensible que l'examen direct, elle est utilise en seconde intention lorsque l'examen direct est ngatif (voir image pneumocystose 5). Un rsultat de PCR positive doit tre interprt en fonction des facteurs de risque du patient, des signes cliniques et des signes radiologiques car il existe des porteurs sains. Aprs traitement, la PCR peut rester positive quelques jours quelques semaines ce qui ne signifie pas une rsistance au traitement.

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5. TRAITEMENT 5.1. Traitement curatif Une pneumocystose ncessite en gnral une hospitalisation. En premire intention : trimthoprime-sulfamthoxazole (Bactrim) pendant 21 jours, i.v. ou oral si l'infection est modre sans hypoxie ; et, selon l'intensit de l'atteinte respiratoire : corticodes et / ou oxygnothrapie. Alternatives (si contre-indication ou intolrance au Bactrim ou si chec thrapeutique) : atovaquone (Wellvone) ; pentamidine (Pentacarinat) ou trimtrexate (Neutrexin). Rechercher les facteurs de risque (VIH en particulier). 5.2. Prophylaxie Une prophylaxie primaire et secondaire est ncessaire chez les patients infects par le VIH ayant des LT CD4 200/l et peut tre discute chez d'autres patients haut risque. Le Bactrim est utilis en premire intention.

Auto-valuation 1. Quel(s) sont le ou les facteur(s) de risque de pneumocystose : A. la grossesse B. la prise d'antibiotiques C. l'infection par le VIH D. la corticothrapie prolonge E. le tabagisme 2. Les principaux signes cliniques de pneumocystose sont : A. fivre B. toux productive C. toux sche D. hmoptysies E. dyspne 3. Le diagnostic d'une pneumocystose repose sur : A. la recherche directe de Pneumocystis jiroveci dans le LBA par coloration B. l'isolement de Pneumocystis jiroveci en culture partir de prlvements respiratoires C. la recherche de l'ADN de Pneumocystis jiroveci dans le LBA par PCR D. la recherche des anticorps anti-Pneumocystis jiroveci dans le srum E. la recherche des antignes de Pneumocystis jiroveci dans le srum Rponses 1. C, D ; 2. A, C, E ; 3. A, C. Valrie Letscher Valerie.Letscher@medecine.u-strasbg.fr

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ASPERGILLOSES

Objectifs pdagogiques Avoir une notion des diffrentes formes cliniques de laspergillose. Connatre laspergillome et laspergillose pulmonaire invasive. Savoir suspecter le risque aspergillaire chez limmunodprim.

NB : il ny a pas diconographie pour ce cours

1. DEFINITION Les aspergilloses sont des mycoses localises ou gnralises dues des champignons du genre Aspergillus, champignons filamenteux frquemment retrouvs dans lenvironnement. Les aspergilloses ont en gnral un point de dpart pulmonaire. Ce sont des affections opportunistes allergiques ou infectieuses frquentes, engageant le pronostic vital sur certains terrains.

2. AGENTS PATHOGENES Le genre Aspergillus est constitu de plus de 300 espces. Ces champignons microscopiques sont des saprophytes trs rpandus dans la nature, retrouvs sur les matires organiques en dcomposition, dans le sol, les poussires, les vtements, les climatiseurs et les humidificateurs. Ds quils se dveloppent, ils fructifient et produisent un trs grand nombre de spores, organes de reproduction, de rsistance et de dissmination. Ces spores, de trs petite taille (1 5 m selon les espces), sont trs volatiles, dplaces et mises en suspension par le moindre courant dair.

3. CONTAMINATION La principale voie de dissmination des spores dAspergillus est arienne. Cest la pntration des spores aspergillaires dans lappareil broncho-pulmonaire qui est lorigine de la contamination aspergillaire.

4. POUVOIR PATHOGENE ET TERRAIN Parmi un certain nombre despces potentiellement pathognes pour lhomme, Aspergillus fumigatus est responsable de plus de 90% des infections, en rgion tempre. Autres espces rencontres : A. flavus, A. niger, A. nidulans, A. terreus, (non exhaustif).Les spores pntrent jusquaux alvoles o elles germent. Se dveloppent alors des filaments formant un myclium, favoris par la temprature interne 37. A. fumigatus est thermophile. Le terrain joue un rle essentiel, tant dans le dterminisme des manifestations allergiques que dans le dveloppement dune infection aspergillaire. La grande majorit des infections graves survient chez des patients immunodprims et plus particulirement chez des malades en aplasie mdullaire prolonge. Les Aspergillus ont un tropisme vasculaire responsable de lsions paritales vasculaires, de foyers dinfarcissement et de ncroses facilitant leur extension et la formation dabcs.

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5. FACTEURS FAVORISANT LINFECTION Il est vraisemblable que linoculum, cest dire le nombre de spores inhales, joue un rle important. Toutefois aucun seuil critique na pu tre dtermin chez lhomme. On distingue : les facteurs professionnels : grainetiers, minotiers, agriculteurs, leveurs doiseaux ; les greffes de moelle osseuse, les transplantations dorganes, la chirurgie thorax ouvert font le lit de surinfections fongiques ; la diminution du nombre des polynuclaires neutrophiles ou de leur fonction phagocytaire : ce sont les polynuclaires et les macrophages qui jouent un rle dterminant dans les formes invasives. Toute mdication interfrant avec leur production ou leur fonction favorisent ou facilitent linstallation dune greffe aspergillaire ; les facteurs locaux anatomiques : cavernes dterges post pyognes ou post tuberculeuses, rsections secondaires une chirurgie pulmonaire (noplasie ou abcs), corps trangers, DDB, etc... constituent des cavits rsiduelles aux dfenses locales diminues qui sont le lit des aspergillomes.

6. CLINIQUE Les aspergilloses sont des maladies cosmopolites, normalement non contagieuses, localisation essentiellement respiratoire. 6.1. Aspergilloses pulmonaires 6.1.1. Aspergilloses immuno-allergiques Il existe 3 tableaux : asthme bronchique, aspergillose broncho-pulmonaire allergique (ABPA), alvolite allergique extrinsque. 6.1.2. Infection localise : laspergillome pulmonaire Il correspond au dveloppement dun Aspergillus in situ, presque toujours dans une cavit prexistante. Les spores pntrent dans la cavit o linsuffisance des dfenses macrophagiques permet la germination et le dveloppement dune masse myclienne : la truffe aspergillaire, constitue de filaments enchevtrs. Cette truffe comble progressivement la cavit en passant par le stade grelot (croissant arien surplombant la boule fongique en radiologie). La principale manifestation clinique sera lhmoptysie survenant dans 60% des cas, souvent rcidivante, quelquefois foudroyante et mortelle. La prsence dans lexpectoration de filaments mycliens est trs variable. Le srodiagnostic permet daffirmer le diagnostic et dassurer le suivi thrapeutique. Le traitement est chirurgical sil nest pas contre-indiqu par une mauvaise fonction respiratoire. 6.1.3. Aspergillose diffuse : laspergillose pulmonaire invasive (API) Cest une pneumopathie aspergillaire qui concerne surtout le sujet immunodprim. LAPI ralise un tableau pneumopathie aigu, souvent douloureuse, fbrile, rsistante aux antibiotiques et qui met en jeu le pronostic vital des malades immunodprims. Le pronostic est trs mauvais, dune part en raison de ltat trs dficient du terrain qui a donn prise cette affection opportuniste, dautre part cause du retard thrapeutique li la difficult disolement du champignon. Le diagnostic en est trs difficile, tardif, et pourtant la prcocit du traitement est un facteur prpondrant dans la survie du malade. Les manifestations cliniques ne sont pas spcifiques : fivre, toux, dyspne, douleurs thoraciques localises ou diffuses amplifies par la toux et linspiration profonde. A lauscultation, frottement pleural, rles crpitants. Les crachats stris de sang ou plus tardivement les hmoptysies sont concomitantes du processus dexcavation.. Chez tout malade risque, une fivre rsistant aux antibiotiques durant plus de 24h doit tre mise sous antifongiques. La radiologie standard nest pas

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caractrise par des signes spcifiques et les opacits parenchymateuses lies une abcdation ou un infarctus hmorragique sont souvent dapparition retarde. Vers la troisime semaine de lvolution de linfection fongique peut apparatre une image nodulaire trs vocatrice, sil sy associe un croissant gazeux, une condensation ou un infarctus priphrique. La tomodensitomtrie thoracique est un outil majeur du diagnostic de lAPI. Deux signes sont clairement vocateurs de lAPI : le signe du halo (opacit en verre dpoli dun nodule, sattnuant progressivement entre le nodule et le parenchyme sain) est prcoce, fugace, survenant surtout chez le patient encore neutropnique. Il correspond une hmorragie pri lsionnelle ; le signe du croissant arique (volution ncrotique des lsions initiales vers une excavation). Signe tardif apparaissant souvent la restauration de la neutropnie.

La srologie nest daucune aide diagnostique dans lAPI du sujet immunodprim. Par contre la recherche dantigne circulant est, pour au moins la moiti des cas, une technique permettant de suspecter une API plus prcocement que la recherche directe (mycologique). 6.2. Autres localisations aspergillaires 6.2.1. Aspergillose sinusienne Atteinte en gnral unilatrale des sinus maxillaires ou ethmodaux surtout. On distingue une forme non invasive, muco-purulente et une forme invasive, pseudo tumorale avec destruction osseuse. 6.2.2. Otite aspergillaire Un peu moins de 20 % des otites externes sont dorigine fongique. Le prurit, lhypoacousie et un coulement sont les symptmes les plus frquents. Dues surtout A. niger. Il existe bien dautres localisations (digestive, rnale, osseuse, cutane, cardiaque, unguale) non dveloppes ici.

7. DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE Lisolement dAspergillus dans un prlvement ne suffit pas au diagnostic. Une telle prsence doit tre interprte en fonction du contexte clinique. Un prlvement bien ralis et un examen direct positif sont prpondrants dans la suspicion diagnostique dune aspergillose volutive. La culture ne fera que confirmer et renforcer cette suspicion daspergillose. Chez un sujet risque, une pneumopathie fbrile ne cdant pas aux antibiotiques est fortement suspecte daspergillose. 7.1. Prlvements Poumons : tous prlvements dorigine pulmonaire, en particulier le lavage broncho-alvolaire et les biopsies ; sinus : lavages, curetage ; oreille : couvillonnage, curetage ; hmoculture : paradoxalement les hmocultures restent ngatives. 7.2. Examen direct Recherche entre lame et lamelle de filaments sont septs, de 3 4 m de , prsentant des ramifications angle aigu (ED = souvent ngatifs).

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7.3. Culture Plus la pousse est rapide et importante, plus la suspicion daspergillose est grande. Les Aspergillus poussent sur tous les milieux de culture utiliss en mycologie mdicale. Lidentification est microscopique. On recherche parmi un enchevtrement de filaments des ttes aspergillaires dont les caractres variables permettent une identification despce. 7.4. Diagnostic immunologique 7.4.1. Recherche danticorps Est surtout utilise chez le malade immunocomptent. Deux grands types de techniques sont disponibles : - les techniques dorientation : immunofluorescence, hmagglutination, ELISA, immunodiffusion. - les techniques de confirmation : immunolectrophorse ou lectrosynrse. Elles rvlent des arcs de prcipitation (de 1 plus de 20) et peuvent mettre en vidence des arcs activit enzymatique. Les anticorps se rencontrent (1 5 arcs) dans les ABPA, les alvolites extrinsques allergiques, la mucoviscidose (surinfecte par Aspergillus) ou dans dautres localisations aspergillaires du sujet non ou peu immunodprim. Dans laspergillome pulmonaire il est courant dobserver de 3 10 arcs, voir plus, accompagns ou non dactivits enzymatiques, signant le processus pathologique. Le suivi srologique est trs important. Lvolution du taux des anticorps un intrt pronostique : aprs traitement chirurgical (et/ou mdical) les ractions srologiques se ngativent en quelques mois. La remonte du taux des anticorps signe une rcidive. 7.4.2. Recherche dantignes circulants Mise en vidence dans le srum, mais aussi dans dautres liquides biologiques de galactomannane, antigne parital polysaccharidique dAspergillus qui traduit la contamination. Par technique ELISA, la spcificit est de lordre de 90 % et la sensibilit denviron 65 %. Dans la majorit des cas positifs, le diagnostic prsomptif est bien plus prcoce que lisolement biologique. Ce qui permet la mise en place dun traitement dautant plus efficace quil est instaur prcocement.

8. TRAITEMENT Difficile, fonction du type daspergillose, du malade (et de sa pathologie sous-jacente) et de son statut immunitaire. Plus le traitement est instaur prcocment, plus les chances de succs thrapeutique seront grandes. On distingue diffrents traitements : chirurgical (si possible) pour sinusites et aspergillomes ; local pour otites, kratites, sinusites ; gnral pour les aspergilloses invasives, au moyen de : voriconazole (en premire intention) : IV ou oral ; amphotricine B IV ou ampholiposomes IV ; caspofungine IV ; itraconazole IV ou oral : adjonction possible de 5 fluorocytosine (jamais en monothrapie) ; adjonction de facteurs de croissance possible lors daplasies.

Dure du traitement : de 1 3 mois, en fonction de la molcule choisie et de lvolution clinique et radiologique.

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Auto-valuation 1. La truffe aspergillaire est la traduction anatomo-pathologique dune des pathologies suivantes, laquelle ? A. aspergillose pulmonaire invasive B. aspergillose pleurale C. aspergillome D. otite externe aspergillaire E. aspergillose broncho-pulmonaire allergique 2. Laspergillose pulmonaire invasive est caractrise par les propositions suivantes sauf une, laquelle ? A. cest une pneumopathie localise B. elle touche surtout limmunodprim C. elle est de mauvais pronostic D. certains signes radiologiques sont trs vocateurs E. la recherche danticorps aspergillaires peut orienter son diagnostic prsomptif 3. Lors de linstauration dun traitement antifongique, laquelle des spcialits suivantes ne doit pas tre utilise en monothrapie ? A. nystatine (Mycostatine) B. voriconazole (Vfend) C. fluconazole (Triflucan) D. flucytosine (Ancotil) E. amphotricine B (Fungizone)

REPONSES : 1. C 2. E 3. D Jocelyn Waller Jocelyn.Waller@medecine.u-strasbg.fr

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DERMATOPHYTOSES

Objectifs pdagogiques Savoir reconnatre une pathologie fongique cutane. Connatre les principaux agents pathognes. Savoir prodiguer des conseils prophylactiques et traiter une dermatophytose. Savoir interroger un patient prsentant une dermatophytose. Connatre les principes de prlvement des zones parasites. Connatre les principaux agents pathognes et leur pidmiologie.

NB : il ny a pas diconographie pour ce cours

1. DEFINITION Les dermatophytes sont des champignons filamenteux microscopiques myclium cloisonn qui attaquent avec prdilection la kratine de la couche corne de la peau et/ou des phanres (poils, cheveux et ongles). Ils sont classs en 3 genres : Epidermophyton, Microsporum et Trichophyton.

2. PHYSIOPATHOLOGIE DE LINFECTION Lorigine de la contamination peut se faire partir du sol (gophile), dun animal (zoophile) ou par transmission inter humaine (anthropophile) : les espces gophiles ou telluriques, parasitant lhomme secondairement un traumatisme le mettant en contact avec le sol ; les espces zoophiles transmises par contact direct ou indirect avec un animal infect ou porteur sain ; les espces anthropophiles transmises dhomme homme de manire directe ou indirecte.

Linfection dbute par une spore ou un morceau de filament qui adhre la peau. Une lsion prexistante facilite la pntration : raflure, microtraumatisme, chauffement, lsions souvent inapparentes. Des filaments se dveloppent de manire excentrique dans la couche corne, puis se ramifient. Aprs une huitaine de jours il y a apparition dune raction cutane et formation dune couronne de vsicules appele dermatophytose circine ou annulaire. Les poils ou les cheveux peuvent tre pntrs secondairement. La progression en profondeur sarrte quand le champignon ne trouve plus de kratine utilisable. Les poils et surtout les cheveux parasits sont fragiliss et peuvent casser (teignes tondantes). Dans dautres cas une raction inflammatoire tend expulser les cheveux atteints (teignes inflammatoires, sycosis).

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3. REPARTITION GEOGRAPHIQUE La majorit des dermatophytes sont cosmopolites. Cependant quelques espces sont localises majoritairement certaines rgions du globe (Afrique, Asie). Lvolution du mode de vie, lamlioration de lhygine et la pratique de plus en plus importante dactivits physiques (et bien dautres facteurs encore) ont modifi lpidmiologie et la rpartition gographique des pathologies dermatophytes. Certaines espces ont diminu de frquence. Dautres sont en forte augmentation, lies aux dplacements de population, en particulier les migrations Nord-Sud. Ces dernires espces sadaptent la population autochtone et sont lorigine dpidmies collectives ou scolaires.

4. FACTEURS FAVORISANTS Ils sont nombreux, lis surtout au mode de vie (loisirs, profession, ) mais peuvent tre aussi dorigine physiologique ou pathologique. On retrouve ainsi des : facteurs hormonaux : teignes de lenfant ; facteurs immunologiques : corticothrapie, chimiothrapie, immunodpression ; facteurs professionnels : agriculteurs, leveurs de bovins, vtrinaires, mtiers sportifs ; facteurs environnementaux favorisant la macration (chaleur, humidit) : chaussures ou tennis, vtements empchant lvaporation, ; facteurs socioculturels : natation, sports en salles, fitness, vestiaires ou de douches communs, ; facteurs traumatiques : les microtraumatismes rpts sont source donyxis des pieds chez les sportifs.

5. CLINIQUE Les dermatophytes ont une affinit pour la kratine humaine ou animale. Ils vont donc attaquer lpiderme, couche superficielle de la peau, et les phanres, sans envahir les tissus profonds. Ils dterminent un certain nombre de pathologies (dermatophytoses). Ils peuvent aussi tre lorigine de ractions allergiques (dermatophytides). 5.1. Dermatophytoses de la peau glabre La dermatophytose circine constitue la lsion lmentaire dermatophytique. Elle dbute par une inflammation (petite zone rythmateuse) souvent modre, voire inapparente, qui va progressivement stendre de faon centrifuge, en 10 15 jours. Elle va former un cercle vsiculeux, souvent lui aussi inapparent ou inaperu, puis la lsion va rapidement devenir squameuse. Elle prend en gnral une forme arrondie (annulaire, nummulaire), quelquefois polycyclique. Ces lsions peuvent siger sur nimporte quelle partie du corps. Tous les dermatophytes peuvent gnrer une dermatophytose annulaire. Les intertrigos dermatophytiques sont des atteintes des plis par un dermatophyte. Ils peuvent toucher tous les plis du corps : lsions des petits plis : elles touchent surtout les pieds ralisant un intertrigo interdigito-plantaire (appel aussi pied dathlte). Latteinte dbute frquemment au 4me espace inter orteil par une desquamation, quelquefois une fissuration plus ou moins prurigineuse. Evolution : la peau du pli spaissit et prend une couleur blanc nacr. Extension possible vers racine des 4 et 5mes orteils, les autres espaces interdigitaux plantaires, la plante comme au dos du pied et surtout aux ongles ; intertrigo des grands plis : parmi les grands plis (inguinaux, inter fessiers, sous mammaires, axillaires, ) cest lintertrigo inguinal qui est le plus frquemment rencontr. Les lsions rythmato-squameuses dbutent dans le creux inguinal, colonisent la face interne des cuisses,

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puis stendent vers le prine et/ou labdomen. La lsion prend laspect dun bourrelet squameux, en ailes de papillon ou asymtrique, prurigineux. Les poils pubiens ne sont jamais envahis par le dermatophyte lorigine de la lsion cutane. Les lsions plantaires et / ou palmaires : la plante des pieds est frquemment le sige de dermatophytoses. Les lsions sont alors asymtriques, rythmato-squammeuses et prurigineuses. La peau concerne par la lsion est souvent paissie et fissure. Les deux pieds sont souvent concerns. Les lsions palmaires sont moins frquentes, ne touchant en gnral quune seule main. Les folliculites : les poils parsemant la peau glabre (except la moustache, la barbe, les poils pubiens et axillaires) peuvent tre parasits par un dermatophyte. Les lsions se prsentent comme de petites macules rythmateuses centres par un poil, souvent multiples. Cette folliculite chronique se retrouve plus souvent chez la femme, ne touchant quune seule jambe. Leur tiologie est incertaine, attribue des troubles circulatoires, des microtraumatismes engendrs par des rasages successifs ou une corticothrapie locale intempestive. 5.2. Les onyxix Lenvahissement de longle par un dermatophyte est lorigine dun onyxis fongique, sans atteinte du bourrelet pri-ungual. Ce sont les ongles des pieds qui sont principalement touchs, mais ceux des mains peuvent ltre aussi. On en distingue diffrents aspects cliniques : onychomycose sous unguale distale par attaque du bord libre de longle. Pathologie la plus classique et la plus frquente. Le champignon attaque le lit de longle par le bord distal. Longle spaissit et le bord libre distal se dcolle. Longle devient friable et se colore en blanc cass, puis en jaune jusquau brun. Sans traitement, latteinte stend toute la table unguale avec destruction globale de longle ; onychomycose sous unguale proximale : rare. Linfection dbute par une tache blanchtre la base de longle, puis stend tout longle. Forme clinique frquemment retrouve chez le patient immunodprim ; leuconychie superficielle par attaque directe de la tablette superficielle de longle, en un point quelconque de longle. Taches blanchtres de tailles variable, ponctiformes au dpart, puis stendant, pour devenir confluentes et extensives ; onychomycodystrophie totale : destruction complte de longle par volution des formes prcdentes. Longle devient friable et slimine progressivement.

Des onyxis des mains on peut isoler de nombreux dermatophytes : T. violaceum, T. schoenleinii, T. rubrum. Des ongles des pieds on isole surtout T. rubrum et T. interdigitale. 5.3. Les teignes et les sycosis Si la dermatophytose circine sige sur le cuir chevelu, une teigne peut apparatre dans les jours qui suivent son installation. On distingue ainsi : les teignes tondantes : caractrises par la cassure du cheveu prs de son mergence du cuir chevelu, ralisant une tonsure de taille variable. Pathologie de lenfant non pubre surtout. Pas datteinte du bulbe pileux. A gurison, repousse de lensemble des cheveux. Cest une alopcie transitoire. Elles sont classes en : teignes tondantes microsporiques (M. canis, M. langeronii) grandes plaques dalopcie, souvent unique, contours net, tapisses de squames et de cheveux casss ;

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teignes tondantes trichophytiques petites plaques dalopcie, multiples, mal dlimites, daspect amiantac, hyperkratosiques (T. violaceum, T. soudanense). les teignes inflammatoires : elles touchent surtout lenfant et ventuellement la femme. De taille variable, la lsion dalopcie initiale devient rythmateuse puis se surlve et prend laspect dune coupole plus ou moins saillante appele krion. Des canaux pilaires peut sourdre du pus. Les cheveux peuvent alors tre expulss plus ou moins rapidement. Latteinte est douloureuse mais sans fivre ni adnopathies. Une surinfection bactrienne nest pas exceptionnelle. Ces teignes sont dues surtout des espces zoophiles (T. verrucosum, T. mentagrophytes) mais aussi anthropophiles (T. rubrum, T. soudanense) ; la teigne favique : due T. schoenleinii, caractrise par la juxtaposition de crotes paisses parsemant les surfaces contamines. La lsion de base est constitue par un godet qui cercle la base du cheveu atteint et entrane la chute du cheveu non cass. Il y a absence de repousse dfinitive du cheveu atteint par destruction du follicule pilo-sbac et donc alopcie dfinitive. Touche plus volontiers ladulte que lenfant ; les sycosis : atteinte inflammatoire folliculaire de la barbe et de la moustache par un dermatophyte, similaires aux teignes inflammatoires : lsions rythmateuses, suppures, avec expulsion des poils parasits. Souvent surinfection bactrienne concomitante.

5.4. Les dermatophydies Bien plus frquentes, ce sont des ractions allergiques cutanes qui se manifestent distance de la localisation dermatophytique. Les lsions simulent un eczma des mains et se manifestent par de la dyshidrose (ruption cutane vsiculeuse et prurigineuse touchant surtout les mains). Leur symptomatologie est variable dun individu un autre et fonction aussi de la localisation des lsions : rien (absence de symptomatologie) ; gne esthtique ; gne la mobilisation, au contact, la pression, au frottement, ; prurit, avec toutes ses gradations ; sensation de cuisson ou de brlure ; douleurs lies la surinfection ou la fissuration.

6. DIAGNOSTIC 6.1. Prlvements Les prlvements ont pour but de confirmer lorigine fongique dune lsion et sont adresser un laboratoire spcialis pour identification de genre et despce. Une identification prcise peut permettre de prciser lorigine de la contamination. Les prlvements sont effectus par le praticien consult son cabinet ou dfaut dans certains laboratoires effectuant ce geste. Les prlvements pour recherche de dermatophytes doivent tre orients par la clinique. Pour les teignes du cuir chevelu, lutilisation de la lampe de Wood (U-V) permet de voir une fluorescence verte des teignes tondantes microsporiques grandes plaques (M. canis et M. langeronii) et les cheveux parasits par T. schoenleinii. Cet examen peut aussi permettre de diagnostiquer des dermatophytoses circines M. canis et des lsions de pityriasis versicolor. Pour les ongles ou les poils, lutilisation de la lampe de Wood na aucun intrt.

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Linterrogatoire doit tre minutieux et prciser les dplacements rcents du patient, son mode de vie et ses habitudes comportementales car les lieux de contamination sont nombreux, varis et souvent inattendus : salle de bain familiale ; jeunes animaux de compagnie ; vestiaires communs, de sports, ; douches collectives (port de sandales en plastique ou de tong vivement conseill) ; salles de sports, de fitness et autres clubs de remise en forme ; piscines, lieux de baignade, .

En cas de traitement antrieur par un topique local, il est indispensable dobserver une fentre thrapeutique dau moins 15 j pour diminuer la prsence dantifongiques rsiduels (inhibition du dveloppement du champignon lors de la culture). Si malgr le traitement la symptomatologie persiste, ne pas hsiter rpter les prlvements. 6.1.1. Matriel de prlvement Il doit tre simple : grattoir, curette, vaccinostyle, bistouri (dos) ; pinces, ciseaux fins et gros ; boites de Ptri ; ventuellement moquette (carr strile pour enqutes pidmiologiques). 6.1.2. Procdure Prlever lendroit o les filaments vivants peuvent exister : squames en priphrie des lsions ; ensembles de squames des EIDP ; toit des bulles de dyshidrose ; cheveux casss ; pus des krions ; onyxis : gratter en dessous de longle la poussire ou le produit friable, au contact des tissus sains ou couper longle la limite tissu sain tissu parasit. Pour les leuconychies, prlever tout le tissu blanc opaque superficiel.

Tout le matriel est recueilli si possible en boite de Ptri (mise disposition par le laboratoire). Ne pas mlanger 2 points de prlvement ; ne jamais mlanger ongles des pieds avec ceux des mains ; distinguer autant danalyses que de points prlevs ; lors de surveillance denqutes pidmiologiques ou animales, le carr de moquette peut tre utilis. 6.2. Diagnostic de laboratoire Les fragments dongles ou de cheveux et les squames rcolts lors du prlvement vont tre ensemencs sur milieu appropri et conjointement sera pratiqu un examen direct. 6.2.1. Examen direct Pour examiner entre lame et lamelle un produit dorigine cutane, il faut le ramollir et lclaircir. Pour ce faire, deux liquides sont couramment utiliss : solution de potasse (KOH) dilue 10, 20 ou 30 % dans de leau. Utilise pour les ongles et les grosses squames. Solution trs active ; la prparation nest souvent plus lisible aprs 3-4 heures ;

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solution de lactophnol : action moins rapide, mais la prparation peut se conserver. Utilise pour les poils, cheveux et petites squames.

Dans les squames et les ongles, on recherche des filaments mycliens, quelle que soit la forme clinique ou le dermatophyte en cause. Pour les cheveux contamins, le type de parasitisme pilaire donne une bonne orientation diagnostique et/ou pidmiologique. Il est tout fait lgitime de dmarrer un traitement lorsquun examen direct est rendu positif par le laboratoire, sans attendre lidentification dfinitive qui peut prendre un certain temps. 6.2.2. Cultures La vitesse de croissance des dermatophytes est variable : de 5 15 jours (et plus dans certains cas), sur milieu de Sabouraud. Ladjonction dantibiotiques et dactidione (cycloheximide) limite ou inhibe la pousse des bactries et surtout des moisissures (majoritairement dorigine environnementale) contaminant les cultures, permettant un isolement plus rapide et plus facile dun dermatophyte. Pour viter un desschement trop rapide du milieu de culture, lensemencement se fait sur tube plutt que sur boite. Pour bien cultiver et isoler un dermatophyte, il faut toujours ensemencer deux tubes : SabouraudChloramphnicol + Sabouraud-Chloramphnicol-Actidione. Les produits de chaque prlvement sont ensemencs en quinconce sur chacun des deux tubes et mis en tuve 25-27C. En fonction du dermatophyte incrimin, lidentification (sur diffrents milieux dits didentification) peut prendre plusieurs semaines (10 jours plus de 2 mois). On distingue ainsi trois genres de dermatophytes responsables de pathologies humaines : Genre Epidermophyton

Caractris par labsence de microconidies et par la prsence de macroconidies paroi mince en forme de massue. Une seule espce qui ne parasite que la peau glabre et nattaque jamais les phanres : Epidermophyton floccosum : cosmopolite et anthropophile, lorigine datteintes cutanes strictes sans atteintes de longle, des poils ou des cheveux. En forte rgression depuis quelques annes. Croissance rapide en culture. Genre Microsporum

Parasite surtout la peau et les cheveux, rarement les ongles. Caractris par des macroconidies fusiformes paroi verruqueuse et des microconidies surtout pyriformes (quelquefois rondes). Regroupe une dizaine despces. Les plus frquemment isols sont :* Microsporum audouinii (appel aussi M. langeronii) : anthropophile strict originaire dAfrique noire et agent de teigne tondante microsporique. Croissance modrment rapide ; Microsporum canis : cosmopolite transmis par lanimal, en particulier les chatons. Teignes tondantes grandes plaques de lenfant (Wood +) mais aussi de frquentes pidermophytoses circines tant de ladulte que de lenfant. Dveloppement rapide.

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Autres espces exceptionnellement rencontres : M. ferrugineum : dermatophyte anthropophile rencontr surtout en Asie ; M. gypseum : cosmopolite dorigine tellurique ou transmis par les rongeurs sauvages ; M. persicolor : cosmopolite zoophile transmis par les petits mammifres sauvages ; M. praecox : cosmopolite tellurique et zoophile, transmis par le cheval.

Genre Trichophyton

Reprsente la majorit des dermatophytes diagnostiqus sous nos climats (plus dune vingtaine despces) pouvant parasiter la peau glabre comme les phanres (Wood ). Caractriss par des microconidies rondes ou pyriformes et des macroconidies paroi lisse. Deux espces croissance rapide reprsentent prs de 90 % des dermatophytes isols de lsions humaines : Trichophyton mentagrophytes : caractris par deux varits distinctes : T. mentagrophytes var. interdigitale : anthropophile, parasitant surtout les pieds. A lorigine dintertrigo interdigitaux plantaires, donyxis des pieds et de lsions circines squameuses de la plante ou du dos du pied ; T. mentagrophytes var. mentagrophytes : tellurique ou zoophile lorigine de lsions plus inflammatoires : teignes, sycosis, lsions circines ou folliculites. Trichophyton rubrum : espce cosmopolite reprsentant plus de 70 % des isolats de dermatophytes en France. Strictement anthropophile, la contamination interhumaine se fait surtout par la marche pied nu dans des lieux humides. Toutes les formes cliniques dues des dermatophytes se rencontrent (intertrigos des grands et petits plis, onyxis, lsions circines pouvant toucher nimporte quelle partie du corps). Pathologie frquente de ladulte. Plus rare chez lenfant chez qui les teignes tondantes dues T. rubrum sont peu frquentes.

Autres espces retenir : T. schoenleinii : anthropophile strict, agent du favisme, pourtour mditerranen. Dveloppement trs lent en culture ; T. soudanense : anthropophile frquent en Afrique centrale. Principal agent de teigne petite plaques du cuir chevelu de lenfant en France. Pathologie dimportation essentiellement, on peut rencontrer localement de petites pidmies familiales ou de petites collectivits (crches, classes, garderies). Croissance lente ; T. tonsurans : anthropophile strict rencontr surtout sur le continent amricain. Agent de teignes et de lsions de la peau glabre. Y penser chez les enfants en provenance de Guyane et des Antilles. Dveloppement rapide ; T. verrucosum : appel aussi T. ochraceum. Dermatophyte cosmopolite zoophile transmis surtout par les bovids. Atteintes multiples, souvent trs inflammatoires (krions). Culture lente, difficile. Prvenir le laboratoire en cas de suspicion ; T. violaceum : anthropophile prsent surtout dans sud du bassin mditerranen. A lorigine de teigne trichophytiques. Croissance trs lente.

A cot des dermatophytes, un certain nombre de moisissures peuvent tre lorigine de lsions cutanes chez lhomme. Ce sont surtout les ongles qui seront parasits. Dans certains cas, les lsions dermatophytiques peuvent tre surinfectes par des germes de la peau ou des levures commensales (Candida parapsilosis, C. guillermondii, Trichosporon cutaneum, ). Candida albicans (30% des isolats de levures de la peau) nest pas un commensal de la peau et doit tre systmatiquement trait. Lidentification de ces moisissures ou de ces levures commensales ou pathognes de la peau ou de ses phanres est aussi faite en laboratoire.

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7. TRAITEMENT Il existe plusieurs molcules actives sur les dermatophytes, dont surtout des drivs azols. Les plus nombreuses sont des topiques locaux sous diffrentes formes galniques (lait, crmes, spray, pommades, ). 7.1. Usage local Azols : Bifonazole : AMYCOR et AMYCOR ONYCHOSET ; Econazole : PEVARYL et DERMAZOL (il existe des gnriques) ; Isoconazole : FAZOL ; Ketoconazole : KETODERM ; Miconazole : DAKTARIN ; Omoconazole : FONGAMIL ; Oxiconazole : FONX ; Sertaconazole : MONAZOL.

Allylamine : Terbinafine : LAMISIL Thiocarbamate : Tolnaftate : SPORILINE Morpholine : Amorolfine : LOCERYL Autres : Ciclopiroxolamine : MYCOSTER Ciclopirox : MYCOSTER vernis Aclde undecylenique : MYCODECYL 7.2. Voire gnrale Selon la localisation, trois molcules peuvent tre utilises par voie gnrale : grisofulvine : GRISEFULINE (cp. 250 et 500 mg) ; terbinafine : LAMISIL (cp. 250 mg) ; ktoconazole : NIZORAL (cp 200 mg et suspension orale 1mg/goutte).

Peau glabre : imidazols (Nizoral) ou terbinafine (Lamisil) 1 cp., 1 2 x/j, durant 3 6 semaines. Cheveux et poils : Grisefuline 10-20mg/kg/j jusqu lobtention dun prlvement mycologique ngatif. Lamisil possible. Ongles : Lamisil 250 mg/j durant 3 6 mois

8. PITYRIASIS VERSICOLOR Une autre levure commensale de la peau, Malassezia furfur, peut tre, dans certaines conditions lorigine de lsions cutanes appeles pityriasis versicolor. 8.1. Agent Malassezia furfur, qui est une levure lipophile, ovale arrondie, souvent regroupe en amas de 10 30 lments, avec une filamentation possible.
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8.2. Clinique Pityriasis versicolor : macules souvent confluentes, de couleur brun chamois, limites nettes, en carte de gographie. Les squames se dtachent facilement (signe du copeau). Les lsions sigent au tronc, cou et racine des membres suprieurs. Rarement prurigineux, dysesthtique surtout. Forme achromiante aprs exposition au soleil. Dermite sborrhique : lsions prurigineuses et erythmato squameuses du cuir chevelu. Fongmie possible lors de nutrition parentrale hyperlipidique. 8.3. Diagnostic Lampe de Wood : lsions jaune verdtre. Prlvement la cellulose adhsive : grappes de levures. CULTURE difficile (milieux spciaux). 8.4. TRAITEMENT : Pvaryl en spray, Ketoderm en gel ; Selsun (sulfure de slnium) aprs dtersion.

Auto-valuation 1. Parmi les propositions suivantes, laquelle est inexacte. Les dermatophytoses : A. sont des mycoses cosmopolites B. ont une affinit pour la kratine C. ont des extensions frquentes vers les tissus profonds D. peuvent se dvelopper sur les ongles E. peuvent se dvelopper dans les cheveux 2. Lintertrigo interdigito plantaire est caractris par les propositions suivantes sauf deux, lesquelles : A. est aussi appel pied dathlte B. touche surtout lenfant avant la pubert C. dbute souvent au premier espace inter-orteil D. dbute par une desquamation E. prsente souvent un aspect suintant

3. Lors dun prlvement pour recherche de dermatophyte, quels sont les deux gestes ne pas faire ? A. se servir dune lampe de Wood B. se servir dun grattoir C. mlanger deux points de prlvements D. prlever en priphrie de la lsion E. prlever une lsion traite pralablement par un topique antifongique 4. Quels sont les trois principaux genres des dermatophytes : A. Epidermophyton B. Microsporum C. Trichosporon D. Microascus E. Trichophyton

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5. Quels sont les trois principaux modes de contamination des dermatophytes A. voie arienne B. contact tellurique C. contact anthropophile D. contact aquatique E. contact zoophile 6. Parmi les espces zoophiles de dermatophytes suivantes, quelle est celle qui est principalement transmise par le chat : A. Microsporum canis B. Trichophyton mentagrophytes C. Trichophyton verrucosum D. Microsporum persicolor E. Trichophyton erinacei

REPONSES : 1. 2. 3. 4. 5. 6. C B, C C, E A, B, E B, C, E A

Jocelyn Waller Jocelyn.Waller@medecine.u-strasbg.fr

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