Lupus

Pr NAITLHO ABDELHAMID
Directeur de spécialité
Chef de Pôle check-up
Médecine Interne – Rhumatologie
Diplômé de Maladies Infectieuses et
Tropicales

Médecine interne : 4ème année de médecine

2ème Semestre : 2022-2023

1
Plan

1 Introduction

2 Historique

3 Épidémiologie

4 Pathogénie et physiopathologie

5 Diagnostic

6 Traitement

7 Conclusion
1 Introduction

 Définition clinico- biologique: affection dont le mode

de présentation est extrêmement polymorphe, évoluant
par poussées entrecoupées de rémissions, et caractérisée
par la présence d’Acs dirigés contre les constituants du
noyau des cellules (acides nucléiques et protéines)
 Prototype des maladies auto-immunes non spécifiques
d'organes
 Plusieurs classifications de critères ont été élaborées (la
plus récente date de 2017)
 Progrès dans la PEC du LES du fait d’une meilleure
compréhension de la physiopathologie  le PC est
meilleur, thérapeutique ciblée
Plan

1 Introduction

2 Historique

3 Épidémiologie

4 Pathogénie et physiopathologie

5 Diagnostic

6 Traitement

7 Conclusion
2 Historique

La connaissance de la maladie lupique est marquée par 10

étapes clés :
1. 1828 : L.T. Biett (France) : description de l'érythème
facial
2. 1869 : M. Kaposi (Autriche) : description de
manifestations systémiques associées à l'expression
dermatologique
3. 1904 : W. Osler (États-Unis) : description de
l'insuffisance rénale
4. 1948 : M. Hargraves et H. Richmond (États-Unis) :
description de la cellule LE
5. 1957 : G. Friou (États-Unis) : description des anticorps
anti-nucléaires
2 Historique

6. 1961 : V. Pollak et C. Pirani (États-Unis) : usage de la

corticothérapie
7. 1974 : A. Steinberg (États-Unis) : usage du
cyclophosphamide
8. 1982 : Association des Rhumatologues Américains
(États-Unis) : critères ACR de classification
9. 2011 : S. P. Navarra (Philippines) : premier essai
positif de biothérapie
10. 2012 : M. Petri (États-Unis) : critères de classification
SLICC
Plan

1 Introduction

2 Historique

3 Épidémiologie

4 Pathogénie et physiopathologie

5 Diagnostic

6 Traitement

7 Conclusion
3 Épidémiologie

 L'influence physiopathologique d'un terrain génétique fait

que l'épidémiologie est variable suivant les zones
géographiques
 Le LES concerne les femmes à >85 % et est plus sévère
chez les patients de race noire.
 Se rencontre à tous âge (0-76ans)
• L'âge moyen au diagnostic est de 33 ans (plus précoce
chez la femme et le sujet de race noire)
• Une révélation infantile ou gériatrique est possible
• L’incidence masculine augmente dans les tranches
d’âge extrêmes
Plan

1 Introduction

2 Historique

3 Épidémiologie

4 Pathogénie et physiopathologie

5 Diagnostic

6 Traitement

7 Conclusion
4 Pathogénie et physiopathologie

 La cause reste inconnue

 Les processus physiopathologiques sont de mieux en
mieux analysés et commencent à servir de base
thérapeutique

La pathogénie du LES procède de la rencontre

d'éléments environnementaux sur un terrain
génétique particulier
4 Pathogénie et physiopathologie Facteurs génétiques

Importance du terrain génétique:

 Concordance entre jumeaux
• 5 % pour les paires dizygotes
• 25 à 50 % pour les paires monozygotes
 Présence dans l'entourage familial proche des patients
de > 10 % de sujets atteints d'une forme de maladie
lupique ou porteurs d'anomalies biologiques
correspondantes
4 Pathogénie et physiopathologie Facteurs génétiques

Maladie polygénique
 Les études portant sur le génome ont permis de suspecter
plusieurs loci de prédisposition
 Les gènes détectés codent pour des protéines impliquées
dans le système immunitaire:
• Gènes des récepteurs pour la portion constante (Fc) des
immunoglobulines
• Gènes des molécules du complexe majeur
d'histocompatibilité (HLA) de classe II (DR2 et DR3)
• Gène de la molécule de co-stimulation inhibitrice
Programmed Cell Death 1 (PDCD1)
• Gène Interferon Regulatory Factor-5 (IRF-5), molécule
contrôlant la sécrétion de nombreuses cytokines pro-
inflammatoires
4 Pathogénie et physiopathologie Facteurs génétiques

 Par opposition, quelques mutations monogéniques

prédisposent au développement d'un LES
• Déficits en l'un des composants de la voie classique du
complément (C1q, C2 et C4)
• Déficit en C1q en particulier est responsable d'une
diminution de la clairance des corps apoptotiques et des
complexes immuns avec une accumulation d'auto-
antigènes nucléaires.
• Déficit en C4 est associé à une altération de la déplétion
des lymphocytes B auto-réactifs.
 Les recherches actuelles s'orientent vers des anomalies des
facteurs de régulation de l'interféron (STAT4), de la voie NF-
kb (IRAK1-MECP2) laissant entrevoir pour un futur proche de
nouvelles bases thérapeutiques
4 Pathogénie et physiopathologie
Facteurs environnementaux
Induction, révélation et évolution du LES:
 Rayons ultra-violets +++: favorisent l'apoptose des
kératinocytes et modulent la réponse immune cutanée
 Certains virus  activateurs polyclonaux, réagissant en
raison d'homologies de séquences avec les protéines du soi
(virus Epstein-Barr et antigène Sm par exemple).
 Certains médicaments (minocycline, carbamazépine,
interféron, anti-TNFα, bêta-bloquants) sont considérées
comme inductrices de lupus
 Le tabac est considéré comme facteur favorisant
 Les facteurs hormonaux : les œstrogènes rythment
l'évolutivité de la maladie lupique au gré des épisodes de la
vie génitale des patientes
 Un faible niveau socioculturel ou économique représente un
facteur prédictif de l'activité de la maladie.
 4 Pathogénie et physiopathologie

Physiopathologie de la maladie lupique

 Anomalies multifactorielles qualitatives et quantitatives
de l'apoptose
 Défaut de clairance des cellules en apoptose avec
accumulation de débris cellulaires, contenant des auto-
antigènes majeurs du LES :
Étapes

 Chromatine
 ADN natif
 Histones et nucléosomes
 Certains auto-antigènes nucléaires solubles comme
les ribo-nucléo-protéines et des phospholipides
membranaires
4 Pathogénie et physiopathologie

 Captation par les cellules dendritiques de ces

autoantigènes (activation des TLR [Toll Like Receptors]
dans une ambiance Interféron dépendante)
 Activation des lymphocytes T auto réactifs qui
contrôlent à leur tour l'activation et la sécrétion d'auto
anticorps par les lymphocytes B
Étapes

 Dépôts d'anticorps dans les tissus, soit directement, soit

après la formation in situ ou dans la circulation de
complexes immuns (type anti-ADN/ADN nucléosomique
par exemple)
 Induction d'une inflammation locale et lésions tissulaires
qui entretiennent le relargage des débris nucléaires.
4 Pathogénie et physiopathologie

Physiopathologie de la maladie lupique

Plan

1 Introduction

2 Historique

3 Épidémiologie

4 Pathogénie et physiopathologie

5 Diagnostic

6 Traitement

7 Conclusion
5 Diagnostic

Clinique

Polymorphisme clinique

3 expressions cliniques dominent :

 Cutanée,
 Articulaire
 Et néphrologique de la femme
jeune
5 Diagnostic

Clinique : manifestations dermatologiques

 Inaugurent l’affection dans ¼ des cas évolution vers un
lupus systémique sur une période de 20 ans
 La maladie lupique leur doit son nom
 Aspects variés:
• Lésions cutanées du visage en ailes de paillon/ ailes
de chauve-souris (vespertilio)/ en morsure de loup
(lupus): érythème centrifuge des pommettes qui
s'étend aux narines et ailes de nez
• Ou éruption maculo papuleuse squameuse
• Ou aspect discoïde
 Peuvent s’accompagner de:
• Éruption du décolleté et autres zones photo
exposées
• Œdème péri-orbitaire/global du visage
5 Diagnostic

Clinique: manifestations dermatologiques

Lupus cutané aigu

Erythème centrifuge des pommettes qui s’étend au Lésions érythémateuses sur zone
Atteinte de la main
narines et ailes du nez photoexposée : bras
5 Diagnostic

Clinique: manifestations dermatologiques

Lupus cutané subaigu

Lupus érythémateux subaigu annulaire Lupus érythémateux subaigu psoriasiforme : éruption érythématosquameuse localisée sur
les zones photoexposées
5 Diagnostic

Clinique: manifestations dermatologiques

Lupus cutané chronique

Lésions du lupus discoïde:

• Erythème circonscrit au début,
puis aspect papulo squameux
progressant vers la périphérie,
souvent érythémateux et surélevé
Lupus discoïde visage
• Orifices folliculaires dilatés,
occupés par de petits bouchons
épithéliaux cornés
• Prfs aspect verruqueux
hypertrophié
Lupus tumidus
5 Diagnostic
Clinique: manifestations dermatologiques
Atteintes des phanères
Accompagnent habituellement les signes cutanés:
• Alopécie : chute de cheveux modérée+++/circonscrite en
plaques/ cicatricielle (2 daire à des lésions discoïdes du
scalp)
• Ongles : dépression en cupule/ striation/ onycholyse
partielle

Plaque d'alopécie cicatricielle Onychodystrophie

 5 Diagnostic
Clinique: manifestations cutanées vasculaires
 Dans la forme systémique du lupus +++
 Acrosyndrome à type de phénomène de Raynaud secondaire (10-
45 %):
• > patients avec Ac anti-U1-RNP +
• Prfs lésions d’urticaire, souvent associées à un complément
abaissé et à des Ac anti-C1q
 Autres lésions: atteinte inflammatoire (vascularite) ou thrombotique
• Livedo: atteinte vasculaire en mailles fines, habituellement
diffus, non infiltré et localisé sur les membres et surtout le
tronc. Associé au cours du lupus à la présence d’Ac anti
phospholipides et aux manifestations ischémiques cérébrales
• Hémorragies en flammèches multiples sous-unguéales:
témoins, lors de leur survenue brutale, d’une thrombose
Livedo des membres inférieurs
profonde ou une poussée de la maladie
• Nécroses cutanées extensives volontiers, d’apparition
brutale par un purpura nécrotique, localisées sur les
membres, le visage (joues, nez, oreilles), témoignent d’une
maladie active
• Ulcères de jambes: biopsie cutanée  vascularite ou
thrombose profonde ou superficielle. Souvent associés à la
Vascularite lupique digitale
présence d’Acs APL
 5 Diagnostic
Clinique: manifestations rhumatologiques
Arthralgies / arthrites: atteinte très fréquente, qui inaugure la maladie une fois sur deux
• Migratrices et fugaces
• Atteinte polyarticulaire et symétrique: genoux / carpe/ mains (IPP+++)
• Caractère non destructeur
• Toutefois des déformations sont possibles pouvant simuler une PR (hyperlaxité latérale
des IPD et déformation en col de cygne ou en boutonnière, hyper extension de P1 et P2
du pouce, subluxation de MCP du pouce, coup de vent cubital, hyperlaxité du carpe):
rhumatisme de Jaccoud
Autres atteintes de l’appareil locomoteur:
• Ténosynovites (surtout des fléchisseurs des doigts) 10 à
44 %
• Ostéonécroses aseptiques (10 à 15 %): têtes
fémorales/ têtes humérales/ plateau tibial/ scaphoïde.
Svt bilatérales et asymptomatiques. FDR: CTC, Raynaud,
dyslipidémie
• Ostéoporose sévère (Corticothérapie prolongée et
carence en vit D): > risque de FX Arthropathie déformante de
• Myosites: myalgies et faiblesse musculaire, svt Ac anti- Jaccoud
RNP+ (≠ prise de CTC, APS)
 5 Diagnostic
Clinique: manifestations néphrologiques
 Localisation rénale fréquente ( 75 % ) atteinte
glomérulaire provoquée par le dépôt de CIs
 Cause majeure de décès dans le LES
 A suspecter devant l’existence d’une protéinurie + signes
d’activité immunologique (taux élevé d’Acs anti-ADN et
consommation du complément)
 Diagnostic posé par PBR.
 Indications:
• protéinurie persistante >500 mg/24 h
• et/ou hématurie avec ou sans IR
 L’étude anatomique a bénéficié des données de la MO, IF, et
ME
 Classification ISN/RPS 2003: 6 types glomérulonéphrite
proliférative diffuse (type IV) forme la plus fréquente, grave
 5 Diagnostic
Clinique: signes néphrologiques

Classe Lésions histologiques

Glomérulonéphrite mésangiale à
Classe I
dépôts minimes
Glomérulonéphrite proliférative
Classe II
mésangiale
Classe III
Sous division IIIA, III A/C, IIIC
selon l'activité - prolifération Glomérulonéphrite focale
(A) ou la chronicité -
sclérose (C)
Classe IV
Sous division IVA, IVA/C, IVC
selon l'activité - prolifération Glomérulonéphrite diffuse
(A) ou la chronicité -
sclérose (C) Glomérulonéphrite lupique de
Classe V Atteinte extra-membraneuse classe IV active (coloration PAS
[ periodic acid-Shiff ]) : rupture de la
Classe VI Sclérose glomérulaire avancée
membrane basale glomérulaire
Classification des glomérulonéphrites lupiques. (flèche blanche) ; infiltrat interstitiel
Lupus Nephritis: persistent challenges, new approaches. Clin Immunol. 2017, 185 : 1– de cellules mononucléées (tête de
2.
flèche) ; prolifération extracapillaire
(croissant cellulaire) (flèche noire).
5 Diagnostic

Clinique: manifestations cardio-vasculaires

• L’atteinte cardiaque du lupus peut affecter les 3 tuniques

cardiaques ainsi que les coronaires
 Péricardite: atteinte la plus fréquente (50 %), svt
asymptomatique
 Atteinte valvulaire: liée à la présence de lésions nodulaires
sur les valves cardiaques (prolapsus de la valve mitrale
chez 25 % des patients) endocardite de Libman-Sacks.
Risques: fuite valvulaire, emboles systémiques et greffe
oslérienne. Corrélée à la présence d’Ac antiphospholipides,
 Myocardite lupique: svt asymptomatique, 8 à 25 %.
Suspectée devant une hypokinésie à l’ECG/ tachycardie
isolée/ troubles de la conduction/ anomalies du
segment ST. > fréquente en cas d’ Ac anti-RNP et chez les
Afro-Américains,
5 Diagnostic

Clinique: manifestations cardio-vasculaires

 Athérosclérose accélérée morbi-mortalité augmentée:

pathologie coronarienne (angor ou infarctus) x 55.
Inflammation chronique systémique  genèse des
lésions athéromateuses : activité de la maladie,
néphropathie lupique, baisse du C3, taux élevés d’Ac
anti-ADN, présence d’Ac antiphospholipides, élévation
de la CRP et de l’homocystéine
• Autres manifestations vasculaires: Sd de Raynaud (20 à
30 %), thrombophlébites (SAPL)…
 5 Diagnostic

Clinique: manifestations pleuropulmonaires

• Fréquente
• SF: douleur thoracique, une toux et/ou une dyspnée
• À évoquer après élimination d’une pneumopathies
infectieuse+++
• Pleurésie:
 rarement isolée, 20-50%
 Svt asymptomatique (diagnostic radiologique)
 Récidivante mais sensible à la corticothérapie
 Liquide exsudatif, riche en cellules
mononucléées, taux de LDH augmentés et
fraction C3 effondrée
 Alcalin (PH>7,35, contrairement à la PR) Épanchement pleural
 AAN svt + dans le liquide
• Autres localisations pulmonaires:
 Pneumonie lupique aigue (rare)
 Pneumonie interstitielle chronique et fibrose
interstitielle diffuse
 HTAP avec / sans IC dte
 Poumons rétractés
 Bronchiolite oblitérante Pneumopathie non spécifique Syndrome des poumons
avec un aspect en verre dépoli rétractés ( shrinking lung
 Hémorragie intra-alvéolaire diffuse syndrome , SLS)
 5 Diagnostic

Clinique: manifestations neurologiques et psychiatriques

• 10-80%
• Soit:
 Liées à une atteinte directe de la maladie
 secondaires à des facteurs rattachés au lupus: CTC, les
complications CVx, HTA
• Manifestations neurologiques:
 Infarctus cérébraux FDR: SAPL, HTA et dyslipidémie
 Crises convulsives
 Migraines
 Neuropathies périphériques: polynévrites ou des
mononévrites multiples à prédominance sensitive
 leucoencéphalopathie postérieure régressive (rare,
mais LES cause la > fqte)
• Manifestations psychiatriques: IRM cérébrale (T2) : neurolupus avec
hypersignaux dans la substance blanche
 Troubles cognitifs
 Manifestations psychotiques
 Troubles de l’humeur
 Certaines études ont montré une association entre les
tableaux dépressifs et la présence d’Acs
antiribosomes P ou Acs anti-NMDA
5 Diagnostic

Clinique: Atteintes hématologiques

• Adénomégalies et splénomégalie
 ADPs juxta centrimétriques, non douloureuses (50 %)
 SPM (10 à 46 %) lors des phases d’activité de la maladie
• Les cytopénies+++
 Anémie  divers mécanismes :
• Inflammatoire lors des poussées marquées
• Hémolytique auto-immune avec test direct à
l'antiglobuline (test de Coombs direct) positif de
type IgG + complément.
• Secondaire : carence martiale par iatrogénie liée
aux anti-inflammatoires, insuffisance rénale,
syndrome d'activation macrophagique…
5 Diagnostic

Clinique: Atteintes hématologiques

 Leucopénie au cours des phases d’activité

• Lymphopénie (40 % des cas)
• Neutropénie: trouble de la margination, origine
médicamenteuse, hypersplénisme, défaut de
production médullaire ou mécanisme dysimmunitaire
 Thrombopénie (50 % des patients): périphérique+++,
parfois associée à un SAPL(rechercher la présence d’un
lupus anticoagulant ou d’Acs anticardiolipine)
5 Diagnostic

Clinique : Atteintes digestives

• Souvent aspécifiques
• 25 à 40 % des sujets
• Douleurs abdominales, troubles du transit, ulcères
(secondaires aux traitements médicamenteux) dysphagie
liée à des troubles du péristaltisme œsophagien, une ISR,
une vascularite mésentérique ou une pancréatite.
• L’atteinte hépatique est fréquente avec une HPM dans 10 à
30 % des cas et des perturbations du bilan hépatique dans
près de 60 % des cas . Les hépatites auto-immunes
affectent <2 % des patients,
5 Diagnostic

Clinique: Atteinte ophtalmique

• L’atteinte oculaire du LES est

peu fréquente
• Bon indicateur de la sévérité
de la maladie
 Le plus souvent bénigne
lorsqu’il s’agit de micro-
angiopathie dysorique
 Contrairement à la
vascularite rétinienne
occlusive qui se voit en cas
Angiographie: aspect d'artérite périphérique, nodules
de SAPL associé  cotonneux et hémorragies en flammèche sans œdème

véritable urgence
maculaire

thérapeutique par le risque

de cécité.
5 Diagnostic

Clinique: signes généraux

• Maladie inflammatoire:
 Asthénie
 Fièvre
 anorexie et amaigrissement
• Rarement isolés, le plus souvent en association
avec une expression viscérale
5 Diagnostic

Biologique
Symptômes non spécifiques
 Syndrome inflammatoire
• Particularité: les poussées évolutives ne modifient pas
la CRP (sauf en cas d'atteinte séreuse ou d'infection
associée)
• Accélération de la vitesse de sédimentation fréquente
• Hyper-gamma-globulinémie polyclonale
 Manifestations hématologiques (peuvent concerner les 3
lignées) mécanisme immunologique
 Anémie peut être de mécanisme varié :
• Inflammatoire lors des poussées marquées
• Hémolytique auto-immune avec test direct à
l'antiglobuline (test de Coombs direct) positif de
type IgG + complément.
• Secondaire : carence martiale par iatrogénie liée
aux anti-inflammatoires, insuffisance rénale,
syndrome d'activation macrophagique…
5 Diagnostic

Biologique
 Leucopénie modérée fréquente (lymphopénie+++,
neutropénie)
 Thrombopénie d'allure périphérique (peut précéder
l'expression systémique du lupus tout bilan de
thrombopénie isolée doit comporter la recherche
systématique de marqueurs biologiques de lupus)
 Perturbations de l'hémostase si SAPL associé
 Autres: fonction rénale, protéinurie, ECBU, fonction
hépatique, ionogramme, bilan lipidique…..
 5 Diagnostic / Biologique

Symptômes dysimmunitaires
• Dominés par la présence d‘Acs antinucléaires (AAN) et la
caractérisation de leurs cibles antigéniques
• La présence d'AAN à un titre significatif (1/160) justifie:
 l'étude de la spécificité par la recherche d‘Acs anti-ADN
(bicaténaires ou natifs): 60-90%
 détection d'une activité dirigée contre des antigènes
nucléaires solubles (anti-ENA : Extractable Nuclear
Antigen ou ECT : Extract of Calf Thymus)/
o Acs anti-Sm (Sm pour Smith : nom du premier
patient chez qui cet anticorps a été rapporté), peu
fréquents mais hautement spécifiques
o Acs anti-Ro/SSA et anti-La/SSB  possibilité d'un
Sd de Gougerot-Sjögren associé
 5 Diagnostic / Biologique

• Étude du complément sérique: préciser l'évolutivité actuelle

de la maladie
 le pouvoir délétère des Acs est complément-dépendant
et donc associé à une consommation des molécules du
complément sérique
 La baisse du complément hémolytique 50 % (CH50) et
des fractions C3 et C4 lors des poussées
5 Diagnostic / Biologique

Critères diagnostiques du syndrome des antiphospholipides

(SAPL) (critères de Sidney) : au moins un critère clinique et
un critère biologique sont nécessaires pour retenir le
diagnostic.
5 Diagnostic : D. positif

 Facile devant l'association de:

 terrain favorable (femme jeune)
 symptomatologie évocatrice (arthro-cutanée ou
néphrologique en particulier)
 confirmation par la m.e.v d'AAN avec activité
anti-DNA (ou mieux encore anti-Sm)
 Complexe en cas de révélation par une complication
viscérale d'allure isolée, sans marqueurs biologiques
évidents

Reconnaissance de critères de classification

5 Diagnostic : D. positif

Critères de classification de l'ACR retenus

en 1982 et modifiés en 1997
5 Diagnostic : D. positif

Critères de la classification SLICC de 2012

5 Diagnostic : D. positif

Critères de classification EULAR/ACR 2017

 5 Diagnostic : Évolution et pronostic
• Évolue par poussées successives suivies de Indice d'activité SLEDAI (Systemic Lupus
phases de rémission de durée et de qualité Erythematosus Disease Activity Index)

variable
• Possibilité de séquelles, en fonction du ou des
organes concernés et de la sévérité de
l'atteinte
• Certains facteurs environnementaux peuvent
être à l'origine d'une poussée:
 l'exposition aux rayons UV
(photosensibilité cutanée et viscérale de
la maladie)
 l'exposition aux œstrogènes (la maladie
est, chez la femme, rythmée par les
épisodes de la vie génitale/ la
contraception œstrogènique est
classiquement contre-indiquée).
 Tabac (effet limitant vis-à-vis de certaines
thérapeutiques).
• Divers indices d'évolutivité: évaluation du
potentiel de la maladie pour aider à la
proposition thérapeutique.
6 Situations particulières Grossesse

• Situation à haut risque (poussée, éclampsie, thrombose,

prématurité, pertes fœtales+++) grossesses
programmées
• FDR de complications:
 Maladie active, néphropathie lupique active
 SAPL (haut risque+++): morbidité gestationnelle, risque
de pré-eclampsie
• Acs anti-SSA: bloc congénital, lupus néonatal

EULAR recommendations for women's health and the

management of family planning, assisted reproduction,
pregnancy and menopause in patients with systemic lupus
erythematosus and/or antiphospholipid syndrome (2017)
Women with SLE and/or APS should be counselled about
contraception, especially for the prevention of unwanted
pregnancies during high disease activity periods and intake of
teratogenic drugs. Effective contraceptive measures should be
discussed with the patient by weighing the individual risk
factors, including general (hypertension, obesity, tobacco use,
family history of hormonal-dependent cancers) and disease-
related risk factors, particularly disease activity and thrombotic
risk (emphasis on antiphospholipid antibodies (aPLs))
Situations particulières : Lupus induit

• Les signes cliniques et biologiques

Principaux médicaments
absents avant l'administration du inducteurs de lupus
produit et réversibles à l'arrêt du
Acébutolol
traitement Acide valproïque
• Cliniquement: Anti-TNFα
 lupus cutané ou articulaire, avec Carbamazépine
signes généraux Chlorpromazine
D-pénicillamine
 manifestations Éthosuximide
parenchymateuses (atteinte Hydralazine
rénale ou neurologique) possibles Hydrochlorothiazide
mais rare Interféronα
Isoniazide
• Biologie:
Lamotrigine
 AAN à titre élevé et des anti-ADN Minocycline
natifs svt absents ou à des taux Phénytoïne
faibles (sauf pour les anti- Procaïnamide
TNFα) les AAN pvt persister à Quinidine
Sulfasalazine
l’arrêt du TTT Ticlopidine
 Activité anti-histone fréquente Triméthadione
Plan

1 Introduction

2 Historique

3 Épidémiologie

4 Pathogénie et physiopathologie

5 Diagnostic

6 Traitement

7 Conclusion
6 Traitement

Principes thérapeutiques au cours du LEAD

Cout terme : préserver les fonctions vitales, limiter

les lésions, assurer le confort immédiat

Moyen terme : prévenir les poussées, préserver

l’insertion professionnelle

Long terme : limiter les séquelles, les effets

indésirables, les complications vasculaires
6 Traitement

1950 1951 1953 1956 1967 1981 1992 2000 2002 2010 2011 2012 2018

> 74
CTC Chloroquine MTX/AZA/ NIH Euro-lupus Belimumab thérapies
tacro ciblées

Mepacrine HCQ Cyclosporine MMF Rituximab Lunar

6 Traitement : phases aiguës

 Suivant l'intensité et la gravité du processus: corticoïde +/-

immunosuppresseur, toujours associé à l’hydroxychloroquine
(pilier du traitement de fond)
• Corticoïdes:
 Traitement d'attaque
 Posologie adaptée à la situation
o 0,3 à 0,5 mg/kg/j pour des manifestations arthritiques
o 1 mg/kg/j pour des manifestations vascularitiques,
hématologiques
o méthylpredsnisolone 500 mg à 1 g/j sur 3 jours pour une
expression neurologique centrale
 De courte durée en fonction de la rétrocession des signes
évolutifs et de l'association éventuelle à un traitement
immunosuppresseur
6 Traitement : phases aiguës

Traitements immunosuppresseurs:
 1er niveau: azathioprine 2 à 4 mg/kg/j ou méthotrexate
3 mg/kg/semaine
 Traitements majeurs: cyclophosphamide (protocole EURO-
LUPUS) ou mycophénolate 2 à 3 g/j
 Indications difficiles à codifier, sauf pour l'atteinte rénale
(choix thérapeutique selon les données de l'histologie)
 Il s’agit soit d’un traitement d'attaque suivi d'un traitement
d'entretien, soit initié en phase aiguë, il sera destiné à être la
base du traitement de fond

• Thérapeutiques ciblées:
 Rituximab (Anti-CD20): lupus réfractaire aux
immunosuppresseurs
 Bélimumab ( Anti BLYSS) : IV 10mg/kg/mois ou 200mg/sem
SC. AMM pour l’atteinte cutanée et articulaire
6 Traitement : traitement de fond

• Règles hygiéno-diététiques: importantes pour

l’efficacité des traitements
 Photo-protection: non exposition directe au soleil et
l'utilisation correcte des écrans totaux (réduction des
poussées cutanées et systémiques)
 Sevrage tabagique (favorise l'émergence de la maladie)

• Moyens médicamenteux à visée immunitaire base du

traitement: Hydroxychloroquine
 Sauf si contre-indication ophtalmologique
 Si n'est pas suffisant, le patient peut bénéficier d'un
traitement immunosuppresseur au long cours
6 Traitement : traitement de fond

Moyens de prévention cardio-vasculaires

Suivi ophtalmologique d'un

traitement par hydroxychloroquine
6
Traitement

revolade

MMF

Traitements en fonction des atteintes tissulaires

6
Traitement

Exemples de schémas thérapeutiques envisageables pour une lésion rénale

lupique à type de glomérulonéphrite de classe IV
6
Traitement

Vaccinations
• À faire 4 semaines avant l’introduction d’un
immunosuppresseur
• Vaccins inactivés:
 Pneumocoque, grippe, Haemophilus
 Zona
 HPV
 Diphtérie, tétanos, coqueluche

• Sécurité??? Efficacité.?
Plan

1 Introduction

2 Historique

3 Épidémiologie

4 Pathogénie et physiopathologie

5 Diagnostic

6 Traitement

7 Conclusion
7 Conclusion

• Approche personnalisée dans la PEC du lupus

• Recommandations +++
• Nouvelles cibles thérapeutiques grâce à une meilleure
compréhension de la physiopathologie
• Pronostic: Meilleur!!!!!!
TAKE HOME MESSAGES

• Rechercher les Ac SSA et APL

• Programmer la grossesse/ contraception adaptée
• Arrêt du tabac
• Photoprotection- vitamine D- vaccinations
• Prévenir le risque CVx
• Hydroxychloroquine toujours
• CTC durée limitée
• Atteinte articulaire: APS- MTX- Belimumab
• Rituximab: formes réfractaires
Merci