mise au point Thérapies comportementales et cognitives

dans les troubles anxieux (II partie)

Mise au point

La phobie sociale, le trouble obsessionnel compulsif, l’état de stress post-traumatique

C. Musa*
plus d’anxiété. De plus,
La phobie sociale
Modèles théoriques
L ’efficacité de la thérapie cognitive et comportementale
dans les troubles anxieux a été démontrée dans un grand
nombre d’études. La spécificité de cette prise en charge repo-
l’attention que le phobique
social va porter sur ses
symptômes et son compor-
tement vont l’empêcher de
Durant les années 1970, se sur plusieurs caractéristiques : elle se centre sur l’état pré- traiter correctement l’infor-
les comportementalistes sent du patient et les symptômes plutôt que sur une théorie, elle mation venant de son envi-
considéraient l’anxiété
sociale comme une accorde une grande importance aux méthodes d’évaluation ronnement social (regards
des troubles de la prise en charge, elle utilise des techniques positifs, sourires), ce qui
conséquence d’un renforcera encore son
manque de compétences précises développées empiriquement et elle vise directement le impression d’échec/rejet.
sociales et, de ce fait, la soulagement des difficultés. Après avoir décrit, dans une pre-
thérapie était longtemps Techniques
restée centrée sur l’en-
mière partie (numéro de décembre), les modèles et la prise en thérapeutiques
traînement aux habilités charge des phobies spécifiques, du trouble d’anxiété généra- La thérapie comporte-
sociales. Öhman (1) pro- lisé et du trouble panique, nous nous proposons de les retra- mentale et cognitive
pose un modèle compor- cer pour la phobie sociale, le trouble obsessionnel compulsif (TCC) pour les sujets
temental de l’anxiété et l’état de stress post-traumatique. souffrant de phobie
sociale fondé sur l’obser- sociale se déroule souvent
vation des singes. L’anxiété en groupe. Ce travail a
sociale serait opposée à la dominance effet, environ la moitié des phobiques pour avantage de pouvoir mieux mettre
sociale. Comme tous les primates, qui éta- sociaux (surtout ceux qui souffrent d’une en place les techniques comportemen-
blissent entre eux une hiérarchie sociale phobie sociale spécifique) se rappellent tales pertinentes (exposition, modelling,
dans laquelle tout nouveau membre doit se avoir vécu une situation sociale traumati- jeux de rôles), de donner la possibilité
situer, les adolescents et jeunes adultes doi- sante (2). Certaines études (3) montrent aux patients de rencontrer d’autres per-
vent de la même manière se faire une place qu’environ 13 % des phobiques sociaux sonnes souffrant des mêmes difficultés,
parmi leurs pairs. Ceux qui sont prédispo- indiquent que leur peur a été acquise par le d’augmenter leur motivation grâce au
sés à devenir anxieux vont, par un proces- conditionnement vicariant, c’est-à-dire en renforcement positif mutuel des membres
sus de conditionnement, manifester des observant une personne de leur entourage du groupe ainsi que, bien évidemment,
comportements d’anxiété ou de retrait et qui manifestait de l’anxiété sociale. d’obtenir une réduction du coût du trai-
craindre le jugement des autres. Les stimuli Les modèles cognitifs (4, 5) décrivent tous tement.
inconditionnels qui peuvent engendrer un cercle vicieux dans lequel un phobique Les techniques d’exposition appliquées à
l’anxiété sociale sont les situations sociales social se trouve lorsqu’il doit affronter une la phobie sociale présentent quelques par-
traumatisantes, telles que les expériences situation sociale qui conduit à la réalisation ticularités. Une exposition in vivo, pro-
d’échec scolaire ou social, d’humiliation de ses craintes et de ses prédictions néga- gressive, prolongée et régulière est souvent
ou d’agressivité de la part des autres. En tives. Ainsi, avant d’affronter une situation difficile à mettre en place dans la vie sociale
sociale, le phobique social aura des pensées des sujets. Le travail en groupe va permettre
négatives concernant son comportement de contourner cette difficulté. Les situations
(ridicule, stupide) et les réactions des autres sociales sur lesquelles il est possible de tra-
(agressivité, rejet). Ces cognitions vont vailler sont nombreuses : entrer dans une
générer de l’anxiété avec des symptômes pièce où se trouvent déjà des personnes
* Service de psychiatrie adulte, physiques (rougissement, tachycardie) qui, assises, leur serrer la main, regarder droit
hôpital Lariboisière-Fernand-Widal, Paris. perçus par le sujet, provoqueront encore dans les yeux un interlocuteur, manger ou

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boire devant d’autres, parler de soi, exposer
un sujet, poser des questions, etc. Les tech-
niques d’exposition peuvent également être
utilisées avec efficacité lors de traitements
individuels. Dans ce cas, il est intéressant de
pouvoir faire participer un ou plusieurs
cothérapeute(s) à certaines séances. Une
autre particularité des techniques d’exposi-
tion dans le traitement de la phobie sociale
est le fait que le sujet ne s’expose pas uni-
quement aux situations anxiogènes (prendre
la parole dans un groupe) mais aussi aux
conséquences redoutées (être critiqué, avoir
des “blancs”, trembler). Ainsi, par exemple,
lorsqu’il exposera un sujet devant le groupe,
un autre membre du groupe aura comme
consigne de montrer des signes d’ennui
(bâiller, tousser, etc.). Lors de la pratique thé-
rapeutique des jeux de rôles, son interlocu-
teur va réagir d’une manière agressive. Par-
fois, c’est le sujet qui va produire des
comportements redoutés : il va chercher à
trembler, à avoir des “blancs”, etc. Ce type
d’exposition doit, bien évidemment, être
mené avec prudence et très progressivement.
Partant du principe que les sujets souffrant
de phobie sociale n’ont jamais appris – ou
ont désappris – certaines compétences
sociales, l’entraînement aux habilités
sociales individuellement ou en groupe va
leur permettre cet apprentissage au travers
de jeux de rôles. Il s’agit essentiellement de
permettre au sujet d’acquérir un comporte-
ment verbal et non verbal affirmé. Les
thèmes les plus fréquemment travaillés sont
savoir engager, maintenir et terminer une
conversation, formuler des demandes, des
refus et des critiques, répondre aux critiques,
faire des compliments et y répondre. La
restructuration cognitive sera plus facile-
ment utilisée en thérapie individuelle qu’en
thérapie de groupe. Il s’agira, comme tou-
jours, de repérer dans un premier temps les
pensées automatiques négatives et les dis-
torsions cognitives (erreurs de logique telles
que généralisation, inférence arbitraire),
puis de mettre à jour les croyances incons-
cientes qui, une fois activées, dirigent la vie
des patients (schémas cognitifs). Dans la
phobie sociale, les schémas les plus fré-
quents sont des schémas de soumission (“Je
dois toujours faire plaisir à tout le monde
pour être aimé”), d’exigences élevées (“Je
Mise au point
dois toujours tout réussir pour être aimé”) et
d’hypervigilance critique des autres (“ Les
gens se surveillent en permanence les uns
les autres, et tout signe de faiblesse est jugé
négativement”). Le travail de modification
cognitive passera par des techniques verbales
(dialogues socratiques, évaluation des
avantages et inconvénients des schémas)
et des techniques non verbales (exposition
in vivo ou en jeux de rôles).
Études d’efficacité
La plupart des études (6, 7) montrent une
amélioration significative des patients souf-
frant de phobie sociale après une TCC d’une
durée limitée. Les résultats semblent se
maintenir dans le temps, ce qui n’est pas le
cas des traitements médicamenteux. Il paraît
difficile, cependant, d’identifier l’ingrédient
thérapeutique le plus efficace (exposition en
groupe, en individuel, modification cogni-
tive, entraînement aux compétences
sociales), étant donné que la plupart des pro-
grammes thérapeutiques proposent des asso-
ciations.
Le trouble obsessionnel
compulsif
Modèles
Adaptant la théorie des deux facteurs de
Mowrer (8, 9), les comportementalistes pos-
tulent que, dans le trouble obsessionnel com-
pulsif (TOC), des pensées obsessionnelles
se sont trouvées conditionnées à la peur qui
est, par la suite, maintenue par l’évitement
(rituels). Rachman et al. (10) ont conduit une
série d’études pour vérifier le modèle com-
portemental dans le TOC. Ils ont trouvé, en
effet, que :
– l’exposition à l’obsession augmente
l’anxiété ;
– si le patient est autorisé à ritualiser,
l’anxiété décroît sur le moment, pour être
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égale, voire supérieure à l’exposition sui-
vante ;
– si les rituels sont empêchés, l’anxiété
décroît plus lentement (environ 1 heure) ;
– si le patient n’a pas ritualisé son anxiété,
lors de l’exposition suivante, elle sera moins
importante.
Ainsi, la prévention des rituels, bien
qu’anxiogène sur le moment, permet de pro-
gressivement diminuer l’anxiété lors des
exercices d’exposition jusqu’à une dispari-
tion totale.
Salkovskis (11) développe un modèle cogni-
tif du TOC. Il part de la constatation qu’il
n’existe pas de différence de contenu entre
les obsessions des sujets normaux et celles
des sujets obsessionnels, et que plus de 80 %
des sujets normaux présentent des idées
intrusives. Cependant, les obsessions nor-
males diffèrent des idées intrusives du TOC
par leur fréquence moindre, leur durée limi-
tée, le fait qu’elles puissent être rejetées sans
difficulté et que les réactions émotionnelles
qui les accompagnent disparaissent rapide-
ment. Selon Salkovskis, les obsessions sont
le résultat des interprétations erronées et
catastrophistes des pensées, images ou pul-
sions intrusives. Les sujets souffrant d’un
TOC ont des schémas cognitifs inconscients
de responsabilité et de culpabilité qui vont
conduire aux pensées négatives catastro-
phistes : “C’est épouvantable de penser
cela”, “Je suis abject”, etc. Dans un
deuxième temps, le sujet obsessionnel va
chercher à neutraliser, à annuler ces pensées
par des rituels mentaux ou comportemen-
taux. Il va également chercher constamment
à être rassuré par des thérapeutes ou il va ten-
ter de chasser ces pensées. Les pensées et les
rituels neutralisants vont avoir l’effet para-
doxal de renforcer les schémas de culpabi-
lité, de responsabilité et de danger.
Techniques thérapeutiques
Une des techniques les plus efficaces
dans le traitement des rituels comporte-
mentaux et mentaux est celle de l’expo-
sition avec prévention de la réponse. Il
mise au point
s’agit d’exposer le patient, en imagination
ou in vivo, à toutes les situations évitées,
à tous les stimuli anxiogènes (y compris
les pensées) et de l’aider à ne pas effec-
tuer de rituels comportementaux ou men-
taux. L’exposition sera parfois précédée
par du modelling : le thérapeute effectue
les gestes anxiogènes à la place du patient.
Durant les exercices, le patient résiste au
besoin d’émettre un rituel mental ou com-
portemental et signale immédiatement s’il
est en train de ritualiser. Le thérapeute
évite toujours, dans la mesure du possible,
de rassurer le patient. Dans le traitement
des obsessions sans rituels comportemen-
taux, l’accent est mis sur l’existence des
rituels mentaux subtils. Après les avoir
identifiés, le patient apprend, encore une
fois, à résister au besoin de les émettre. Le
travail de restructuration cognitive (pho-
bie sociale, technique thérapeutique utili-
sée dans la phobie sociale) commence par
l’explication du modèle cognitif au patient.
Le thérapeute insiste sur le fait que les pen-
sées intrusives “bizarres” arrivent à tout le
monde et que le problème est celui de leur
interprétation. Par la suite, il va chercher à
aider le patient à remettre en question ses
croyances dysfonctionnelles. Les croyances
les plus fréquentes étant l’importance exa-
gérée donnée aux pensées (“Le fait d’y pen-
ser veut dire quelque chose”, “Le fait d’y
penser peut le provoquer”), la responsabi-
lité excessive (“Penser à quelque chose
m’en rend responsable ; donc je dois réagir
pour prévenir cette chose”), le contrôle (“Je
devrais être capable de contrôler mes pen-
sées”), le perfectionnisme (“Je devrais faire
mon rituel exactement comme il faut, sinon
il faudra recommencer”). Comme toujours,
la méthode socratique sera complétée par
des tâches comportementales qui viseront
la modification des croyances.
Études d’efficacité
Les méta-analyses révèlent que les tech-
niques d’exposition et de prévention de la
réponse (12, 13) se montrent nettement
supérieures au placebo et à la relaxation,
Act. Méd. Int. - Psychiatrie (18) n° 1, janvier 2001
seurs (ADs). L’association des TCC aux
ADs semble prévenir les rechutes à la fin
Mise au point
égales, voire supérieures, aux antidépres-
du traitement. Cependant, au moins 25 %
des patients ne répondent pas aux TCC, la
dépression sévère et le diagnostic de trouble
de la personnalité paraissent associés à un
moins bon pronostic. Vingt-cinq pour cent
sont perdus de vue ou refusent la thérapie.
Les techniques cognitives associées à l’ex-
position semblent augmenter l’efficacité
des traitements et prolonger le maintien des
acquis (14).
L’état de stress
post-traumatique
Modèles
Le modèle biocomportemental de Jones et
Barlow (15) est multifactoriel, prenant en
compte à la fois la vulnérabilité biologique
et psychologique de l’individu ainsi que
les caractéristiques de l’expérience trau-
matique. Ils suggèrent que l’état de stress
post-traumatique (ESPT) résulte d’un
conditionnement qui se produit lors d’une
réaction de peur intense (“vraie” alarme)
face à un danger réel. Cette réaction de
peur sera associée à des stimuli intéro-
ceptifs (palpitations, étouffement, etc.) et
externes (lieu, sons, heure de la journée)
à l’événement traumatique qui, par un
mécanisme de conditionnement, provo-
queront eux-mêmes par la suite la réaction
de peur en absence de véritable danger.
C’est la réaction d’alarme apprise, ou
“fausse” alarme. L’appréhension anxieuse
de ces réactions de “fausse alarme” (la
peur d’avoir peur), avec ses composantes
cognitive (traitement dysfonctionnel de
l’information) et émotionnelle (affect
négatif), va être responsable de l’installa-
tion du ESPT. Certains facteurs, comme
la présence de soutien social ou un mode
adapté de gestion de stress, agiront comme
variables modératrices. Foa, Zinbarg et
16
Olasov-Rothbaum (16) proposent que ce
sont les caractéristiques d’imprévisibilité
et d’“incontrôlabilité” de l’événement
traumatique qui vont être particulièrement
importantes dans le développement du
ESPT. Ils démontrent qu’une victime
développera davantage de symptômes si
l’événement traumatique est perçu comme
incontrôlable et imprévisible. Joseph,
Williams et Yule (17) considèrent que
c’est l’interprétation des causes, des
enjeux et des conséquences de l’expé-
rience traumatique par la victime qui
constitue le principal facteur responsable
des symptômes post-traumatiques.
Les techniques thérapeutiques
La première étape du traitement est souvent
“éducative” : le thérapeute donne des infor-
mations sur le ESPT, permettant ainsi au
patient de mieux comprendre ses symptômes
et de diminuer son anxiété. Les techniques
d’exposition viseront à la fois directement
les souvenirs du traumatisme et les situations
qui l’évoquent, fréquemment évitées par le
patient. Dans le premier cas, elle se dérou-
lera en imagination et nécessitera d’obtenir
un récit aussi précis que possible du trauma-
tisme. Le but sera d’arriver à la reviviscence
du traumatisme et, par ce biais, de modifier
les émotions associées. La relaxation sera
parfois associée a cette technique. L’exposi-
tion aux situations et sensations évitées par
le patient sera, en général, progressive et se
déroulera soit in vivo, soit en imagination.
La restructuration cognitive va cibler les
pensées négatives du patient qui portent sou-
vent sur le traumatisme (“J’ai été lâche, j’au-
rais pu tenter de sauver les autres”), sur les
symptômes vécus (“Je ne m’en sortirai
jamais”) et sur le monde en général et les
autres (“Je ne peux plus faire confiance aux
gens”, “Je ne suis en sécurité nulle part”). Ces
pensées sont souvent responsables de la géné-
ralisation de la peur et d’une dévalorisation
de soi et des autres. Une technique en vogue
et très controversée est celle de désensibili-
sation par mouvements oculaires et repro-
grammation (DMOR). Cette méthode se
mise au point
réfère à des données neuropsychologiques et
notamment à l’idée de déconnexion de dif-
férentes parties du cerveau. Il s’agit d’une
forme d’exposition (désensibilisation) qui
consiste en l’induction de mouvements ocu-
laires saccadés, associés à la visualisation des
images ou des pensées liées au traumatisme.
Après chaque séquence, le patient doit éva-
luer son niveau d’anxiété et son degré de
croyance en une cognition positive. L’objec-
tif de cette méthode est de réduire les symp-
tômes physiologiques et cognitifs du ESPT
et d’augmenter l’estime de soi.
Études d’efficacité
Une méta-analyse (18) compare les TCC
(techniques d’exposition), la psychothérapie
d’inspiration psychanalytique, l’hypnothéra-
pie et la thérapie de soutien. Les TCC s’avè-
rent plus efficaces que les trois autres formes
de thérapie. Les résultats de différentes études
sur la technique de la DMOR sont très contra-
dictoires et ne permettent pas de conclure à
son efficacité.
Conclusion
Les thérapies comportementales et cognitives
ont proposé des modèles simples et des tech-
niques précises, faciles à répliquer pour des
praticiens formés, dans la phobie sociale, le
trouble obsessionnel compulsif et l’état de
stress post-traumatique. L’application des
techniques d’exposition, des techniques d’af-
firmation de soi et des techniques cognitives
dans la phobie sociale donne de très bons
résultats, souvent supérieurs à ceux d’autres
psychothérapies et de la pharmacothérapie,
et qui se maintiennent, voire s’améliorent,
avec le temps. Dans le traitement du trouble
obsessionnel compulsif, les modèles cogni-
tifs ont permis d’élaborer des techniques spé-
SERVIER (STABLON), P. 32 – SMITHKLINE BEECHAM (DEROXAT), P. 2 – WYETH-LEDERLE (EFFEXOR), P. 28-29.
Les articles publiés dans notre revue le sont sous la seule responsabilité de leurs auteurs. Leur reproduction est interdite.
Imprimé en France - Differdange S.A. 95110 Sannois - Dépôt légal 1e trimestre 2001 - © Décembre 1984 - Médica-Press International S.A.
cifiques, augmentant ainsi l’efficacité, déjà
bonne, de la prise en charge comportemen-
Mise au point
tale. Les résultats sont encore en développe-
ment pour le trouble de stress post-trauma-
tique. Toutefois, on peut conclure aujourd’hui
à l’efficacité de la prise en charge compor-
tementale et cognitive qui s’est montrée supé-
rieure à une thérapie de soutien et à un trai-
tement placebo.
D’une manière générale, les résultats posi-
tifs, la relative brièveté de la prise en charge
et l’efficacité dans la prévention des rechutes
des thérapies comportementales et cognitives
recommandent leur application à la phobie
sociale, au trouble obsessionnel compulsif et
à l’état de stress post-traumatique.
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