I.

Introduction

La Constitution de l’OMS consacre le droit fondamental de tout être humain de posséder le

meilleur état de santé qu’il est capable d’atteindre. Ce droit à des soins de santé suppose de
pouvoir accéder en temps opportun à des soins acceptables, abordables et de qualité
appropriée. Le droit à la santé comporte quatre éléments : la disponibilité, l’accessibilité,
l’acceptabilité et la qualité des soins de santé. Cependant, dans des pays en développement
comme le Sénégal l'offre et l'accessibilité aux soins soulèvent un épineux problème notamment
pour les populations les plus démunies et celles habitant en milieu rural. En effet l’offre semble
être insuffisante à la demande car la plupart des structures de soins sont incapables d'offrir des
soins de qualité et de quantité adaptés aux usagers. Malgré beaucoup d'efforts en matière
d'offre de soins, le constat général reste toujours le même : la population souffre toujours du
déficit d'accès aux soins. Malgré des progrès importants réalisés sur le plan de la lutte contre les
endémies majeures comme le paludisme et le SIDA, le Sénégal doit faire face au double fardeau
des maladies transmissibles et des maladies chroniques aboutissant souvent à soins coûteux.
Dans le cadre de la prévention des maladies, les performances du Programme Elargi de
Vaccination ont permis d’améliorer la santé des enfants. Mais la mortalité infanto juvénile et la
mortalité maternelle demeurent à des niveaux élevés. Ce qui nous pousse alors à réfléchir sur les
systèmes de santé, l'accès aux soins de qualité et à des soins abordables aux usagers. Pour ce
faire, les autorités doivent résoudre d'abord les problèmes qui sont à l'origine de la dégradation
de la santé de la population : la pauvreté, des difficultés d'accès à l'eau potable et aux logements
propres et décents, l'analphabétisme etc. Avec ce travail nous essayerons de dégager les
principaux problèmes liés à l’accès aux soins ensuite de présenter des solutions à ces problème
REVUE DE LA LITTERATURE
Elle consiste une étape importante pour notre recherche. Faire la revue
documentaire consiste à collecter des informations relatives à notre objet
d’étude. Il s’agit ici d’ouvrages ayant trait aux déterminants et à la connaissance
de la tuberculose. Cela nous permet d’une part de recenser un certain nombre
d’écrits traitant ce thème de recherche et d’ autre part, de nous situer par rapport
aux études antérieur

L’accès géographique aux soins est l’une des explications du retard de la

première consultation. Six études montrent que les services de santé trop distants
sont associés à une augmentation du délai dû au patient. Selon D.Buchillet les
patients tuberculeux sont généralement hospitalisés pendant la phase d’attaque
du traitement (deux mois). Nombre d’entre eux (particulièrement les Indiens
Maku des zones d’interfluve qui ont peu de contact avec les Blancs) s’enfuient à
cette occasion 3. À la fin de cette phase, les patients retournent en régime
ambulatoire dans leur communauté d’origine, soit avec un mois de traitement
s’ils vivent à une distance raisonnable de l’hôpital, soit avec le reste du
traitement (quatre mois) si leur village en est éloigné. Ils sont donc censés
revenir régulièrement au centre de soins pour recevoir la suite de leur traitement
ou à la fin de celui-ci pour un contrôle clinique et bactériologique. Ce qui pose
pour eux les problèmes d’accessibilité géographique et de coût énoncés plus
haut.

Dès lors, dans l’étude de l’accessibilité aux soins hospitaliers au Sénégal de

Abdou Karim Gueye et Pape Salif Seck octobre 2009 l’accessibilité financière
pose problème, car les individus et les ménages se retrouvent dans un cercle
infernal de pauvreté chronique. De toutes les personnes interviewées, aussi bien
le personnel médical, les acteurs non étatiques que les malades et
accompagnants, il ressort d’énormes difficultés pour régler la question
financière. Il faut reconnaitre que même si les tarifs des consultations ne sont
pas très élevés-cas de Fann, Abasse N’Dao ou Ibrahima Niasse, l’enveloppe ne
se limite pas exclusivement à la consultation ; viennent s’y greffer les analyses,
les médicaments, le transport du malade et de l’accompagnant, rendant ainsi les
soins hors de portée des patients. Il s’y ajoute que certaines pathologies exigent
pour les diagnostics un scanner et des IRM, dont la facturation, élevée, est
souvent inaccessible aux malades. Ces difficultés expliquent très souvent le
retard mis par les sénégalais à consulter, à ne pas consulter ou à se satisfaire
malgré eux de la médecine traditionnelle.

Ainsi l’accessibilité est considérée comme un concept éminemment géographique. La dimension

géographique est cependant insuffisante pour la définir. En effet, l’accessibilité a aussi des
dimensions sociodémographique, économique, culturelle, etc. (Wixey et al., 2003 ; Querriau et al.,
2004), même si le terme est alors utilisé de façon imagée. Dès lors, l’accessibilité peut être
envisagée comme la combinaison de plusieurs facteurs : attributs des populations, attributs des
lieux de localisation des ressources, attributs des ressources auxquelles accéder, distance entre le
lieu de résidence des populations et la localisation des ressources (Halden et al., 2005), qualité du
réseau de transport et partition fonctionnelle de l’espace (Reynmond et al., 1998 ; Cauvin, 2005).
Même utilisé de façon métaphorique, le concept d’accessibilité garde toujours une signification
importante, puisqu’il qualifie les difficultés ou les facilités d’accès aux lieux, ressources ou services.
Donc, il est important de préciser dans quelle perspective ce concept est utilisé. A ce propos, le
titre de l’article de Love et Lindquist (1995) est très révélateur, puisqu’il précise d’emblée qu’on
parle de l’accessibilité géographique «The geographical accessibility ». Notre intérêt porte sur
l’accessibilité géographique, qui permet de mesurer les disparités spatiales dans la couverture
sanitaire.

Les inégalités d’accessibilité géographique à l’offre de soins sont souvent sources de griefs
politiques, surtout de la part des quartiers pauvres. Une politique d’allocation spatiale de l’offre de
soins plus équitable devient nécessaire. Sa mise en œuvre exige cependant la connaissance des
disparités sociales et spatiales d’accessibilité géographique à l’offre de soins à une résolution
spatiale fine.

3Plusieurs méthodes ont été utilisées pour mesurer l’accessibilité géographique aux structures
sanitaires : distance à la structure sanitaire la plus proche (Német et Bailey, 2000; Gabrysch et al.,
2011), densité de structures ou de praticiens à l’intérieur d’une unité administrative  (Niang et
Handschumacher, 1998), modèle gravitaire (Hansen, 1959; Mercier et al., 2008). Certes, la
distance est une barrière à l’accès aux soins (Turin, 2010) et elle introduit souvent des inégalités
d’accessibilité géographique
La précarité retarde le premier contact du patient avec le système sanitaire. Le
chômage et les faibles revenus ont été observés dans l’allongement du délai dû
au patient. Il faut noter que les soins sont payés directement par les patients dans
la plupart des pays en développement selon Lonnroth K, Aung T, Maung W,
Kluge H, Uplekar M. Social franchising of TB care through private GPs in
Myanmar: an assessment of treatment results, access, equity and financial
protection. Health Policy Plan. 2007 May. Ces dépenses peuvent atteindre cent
vingt-sept pourcent des revenus mensuels des malades selon Nedham et al. Ainsi
une réduction du délai dû au patient a été observée lorsque des mesures facilitant
l’accès financier aux services sanitaires ont été prises. En effet, deux articles ont
constaté une précocité de la première consultation associée à la disposition
d’une assurance maladie. Par contre un pouvoir d’achat permettant d’assumer le
coût des soins diminue le risque de retard dû au patient de deux Wang Y, Long
Q, Liu Q, Tolhurst R, Tang SL. Treatment seeking for symptoms suggestive of
TB: comparison between migrants and permanent urban residents in Chongqing,
China. Trop Med Int Health. 2008 Jul. Une fois rentré dans le système sanitaire,
le patient continue de faire face aux obstacles financiers. Kiwuwa et al ont
constaté qu’un coût élevé de la recherche de soins était associé à l’allongement
du délai dû au système sanitaire. De même, Togbay et al ont observé que les
patients les plus pauvres ont 2,29 fois plus risque d’avoir un délai dû au système
allongé. Alors que Xu et al ont décrit une diminution de ce délai liée à la
disposition d’une assurance maladie avec un risque relatif de 2,58
D’autres facteurs liés à la précarité peuvent modifier ces délais. Trois études ont
noté une association entre la résidence en zone rurale et l’allongement du délai
dû au patient avec un odds ratio de 1,4 et un risque relatif de 2,42 et une étude a
observé le rôle de la ruralité dans l’augmentation du délai dû au système avec un
odds ratio de 1,6 (71, 96-98). Cette situation pourrait s’expliquer par la précarité
des populations rurales ou par une couverture sanitaire insuffisante. Kiwuwa et
al ont observé que les agriculteurs sont plus exposés à l’accroissement du délai
dû au patient avec un odds ratio de 4,7.

Relation patient et medecin intervient ossi dans le processus d’acces car « La
relation entre un patient et un médecin est le fondement de l’exercice médical. Il
s’agit toujours d’une rencontre singulière et imprévisible, qui se construit autour
du double langage, du corps et du symptôme et de celui de la parole. Celle-ci
porte en elle un formidable pouvoir structurant, rassurant, mobilisateur de
ressources ou au contraire source de frustrations, de colère, de revendications »,
résume Isabelle Moley-Massol, psycho-oncologue, psychanalyste libérale et
praticienne à l’hôpital Cochin.
L’histoire de l’évolution de la relation entre patients et personnels de santé passe aussi par une
amélioration des traitements. L’histoire des essais thérapeutiques montre une volonté technique du
corps médical d’éliminer toujours plus le hasard, face à des usagers de plus en plus présents dans
la gestion des traitements, et qui mettent toujours davantage en cause le bien-fondé des seuls
gestes médicaux (I. Lôwy). Le respect des prescriptions médicales par le patient est une
préoccupation ancienne dans l’exercice de la médecine et la santé publique. La formalisation de ce
principe en terme d’observance renvoie historiquement et de façon explicite à une construction
médicale de comportements d’« insoumission » du patient vis-à-vis des recommandations du
médecin. Ces questions ont pris une dimension particulière dans le domaine des traitements de
l’infection par VIH (L. Vidal). On peut alors s’interroger, comme le fit R. Massé, lorsqu’il s’agit
d’améliorer la qualité de la relation entre usagers et personnels de santé, sur la pertinence d’une
approche globale de santé publique, finalement très normative, voire sur une perspective éthique
unitaire face à la diversité culturelle .
ce recueil de nouvelles raconte les drames devenus si ordinaires dans les hôpitaux publics
africains, des hôpitaux-entreprises où la qualité des soins, la sécurité des malades et leur dignité
sont reléguées au second plan. A travers onze nouvelles, l'auteur met le doigt sur les
nombreuses plaies des structures de soins: mauvais accueil, environnement repoussant, pannes
fréquentes d'appareils, non-disponibilité de médicaments, erreurs médicales, corruption,
mercantilisme...

Le lien étroit qui existe entre la santé et le statut social est grandement connu tout comme le
fait que les personnes des classes sociales plus élevées sont en meilleure santé et vivent plus
longtemps que celles des classes sociales moins élevées. Cela est vrai, que l’on utilise le revenu,
l’éducation ou un autre indicateur socioéconomique et quel que soit le résultat pour la santé
utilisé. [1] La santé s’améliore avec l’augmentation de la classe sociale. Alors, non seulement les
membres les plus démunis de la société ont-ils une mauvaise santé, mais l’état de santé diminue au
fur et à mesure que l’on descend dans l’échelle socioéconomique, ce qui a des répercussions sur
l’ensemble de la population. 

La pauvreté entraîne dans son sillage toutes les maladies associées à la

misère : maladies liées à l’eau, au péril fécal, à l’absence d’hygiène
publique et individuelle, aux mauvaises conditions de logement, à la
malnutrition, comme le rappelle Jeanne-Marie Amat-Rose (2000 : 33-34).
Mais la situation sanitaire est complexe car « les études d’épidémiologie
et de géographie de la santé montrent qu’il n’y a pas de correspondance
univoque entre état de santé et pauvreté : en ville se cumulent les
classiques pathologies infectieuses et parasitaires des pays pauvres avec
les pathologies dites de pays riches » (Salem et al., 2000 : 61).
Le lien de causalité entre maladie et pauvreté existe dans les deux sens.
La pauvreté génère un mauvais état de santé mais, inversement, dans une
situation économique précaire, une maladie grave d’un membre de la
famille peut faire basculer toute la famille dans la misère. « Dans les pays en
voie de développement, les gens tombent malades parce qu’ils sont pauvres, ils s’appauvrissent
davantage parce qu’ils sont malades ; et voient leur état de mal empirer du fait de la misère accrue »
(Sir Edwin, Médecin économiste). »
 Pour des personnes qui doivent chaque jour assurer leur survie, la
maladie est un vrai désastre. C’est ce qui fait dire à Amartya Sen, prix
Nobel d’économie en 1998…. Partout, dans ces capitales ouest-africaines,
ces structures sanitaires publiques sont perçues par les usagers, surtout
les plus démunis, comme inaccessibles. Contrairement à ce que l’on
pourrait penser, cette inaccessibilité n’est pas liée exclusivement et
principalement à des facteurs financiers : c’est plutôt la mauvaise qualité
de l’accueil qui est fortement en cause. Autrement dit, l’accès aux services
de santé publique, du point de vue de ces usagers, est largement
influencé par la qualité des interactions avec les agents de santé.

Les différents Programmes d'Ajustement Structurel et la dévaluation appliquée dans plusieurs

pays africains ont également joué, ces dernières années dans l'aggravation de la crise des
systèmes de santé. Les conséquences négatives de ses PAS ont été au niveau de l'offre de
santé, la détérioration de l'encadrement sanitaire avec le gel de la formation et du recrutement du
personnel de santé publique, la stagnation de la qualité des prestations, le mauvais
fonctionnement et l'inaccessibilité des services pour les populations, la prolifération des 
« pharmacies de rue » et le recours dangereux à l'automédication.
Toutes ces carences se trouvent aggravées par une orientation surtout curative du système de
santé. Or, il y a longtemps déjà, Ivan Illich (1975 : 24)[4] notait :
« L'analyse des tendances de la mortalité montre que l'environnement général (notion qui inclut
le mode de vie) est le premier déterminant de l'état de santé global de toute la population. Ce
sont l'alimentation, les conditions de logement, de travail, la cohésion du tissu social et les
mécanismes culturels permettant de stabiliser les populations, qui jouent le rôle décisif dans la
détermination de l'état de santé des adultes et de l'âge auquel ils ont tendance à mourir ».
Cette orientation curative du système de santé montre également une autre limite de la médecine
occidentale, malgré ses succès face aux grandes endémies en Afrique. En effet ses moyens et
ses méthodes sont inadaptés et inopérants face à la pathologie africaine. La notion de santé ne
se limite pas à l'absence de troubles morbides, mais embrasse de multiples paramètres en
relation avec l'insertion de l'individu dans son milieu. En Afrique, la maladie se définit dans un
contexte collectif ; le corps aussi bien que l'esprit viennent s'intégrer dans la composition de toute
maladie et celle-ci se maintient dans le domaine social. « En Afrique, écrit Nadia Novell (1995 :9)
[5], le corps humain dépend et est intimement lié à l'existence cosmologique des divinités et des
ancêtres qui en assurent par leur bienveillance et par leur persuasion, longévité, prospérité et
bonne santé. La présence physique des individus est aussi inséparable de sa réalité spirituelle.
Le corps et l'esprit ne se distinguent pas sauf dans des cas exceptionnels. Alors que la médecine
occidentale considère la maladie de manière trop somatique et restrictive, « la médecine
traditionnelle africaine, elle, considère l'homme comme une totalité, un microcosme de l'univers,
« une intégralité physique et supranaturelle ». (Sofowara1996 :161)[6].
En outre, la maladie est rarement perçue comme un problème individuel, mais une responsabilité
partagée par les membres du groupe résidentiel ou lignager, comme en témoignent d'ailleurs les
rituels de guérison au cours desquels la cérémonie engage la participation de la communauté.
Dans une telle dimension, « le remède, comme tout outil humain n'est pas tout simplement
humain. C'est un précipité de valeur », (Ki Zerbo 1977:16)[7]. Kalis (1997 : 11)[8]  l’explicite
ainsi : «Le médicament n'est pas souvent un remède en lui-même, mais le devient en fonction de
la personne qui l'administre et du contexte global des représentations culturelles ».

Cette médecine dite alternative ou complémentaire connaît un regain d’attention dans le

monde. En Afrique, plus de 80% de la population a recours à la médecine traditionnelle. En
chine, 40 % des soins de santé relèvent de la médecine traditionnelle. Au Chili et en
Colombie, 71 et 41 % de la population, respectivement, ont recours à la médecine
traditionnelle, et en Inde, 65 % de la population rurale y fait appel au niveau des soins de
santé primaires. Ainsi, le pourcentage de la population ayant recours à ces médecines au
moins une fois est de 48 % en Australie, 31 % en Belgique, 70 % au Canada, 49 % en
France, 42 % aux États-Unis d'Amérique (Rapport OMS, 2002).

 Au Sénégal, la médecine traditionnelle est une réalité profondément ancrée et constitue un
pan essentiel des soins de santé mais continue d’évoluer en dehors de toute réglementation
juridique. De plus en plus, les pouvoirs publics se rendent à l’évidence de la nécessité de la
réglementer, tant sa contribution et son efficacité ne sont plus à démontrer aux yeux des
populations, compte tenu de la barrière financière à l’accès aux soins de la médecine
moderne.

L’exemple de réussite de la médecine traditionnelle au Sénégal est représenté par l’hôpital

traditionnel de Keur Massar. Prestataire de soins polyvalent, cet établissement est connu
pour le traitement qu’il offre contre le paludisme, les maladies des yeux, l’obésité, ainsi que
contre les problèmes d’ordre sexuel. Par un décret du 28 décembre 1985, l’Etat avait érigé
ce centre de soins traditionnel au rang d’un hôpital traditionnel sans reconnaître
officiellement la médecine traditionnelle. Ce paradoxe saisissant continue toujours
d’entacher la position sénégalaise sur la médecine traditionnelle qui stagne dans un curieux
néant juridique. En juin 2017, un projet de loi a été adopté en conseil des ministres sans être
encore soumis au vote à l’Assemblée nationale, prolongeant ainsi le silence assourdissant

La notion de reproduction sociale traduit l'idée selon laquelle toute société se reproduit ; c'est
une évidence au niveau démographique, ça l'est aussi en ce qui concerne ses structures,
même si la reproduction ne se fait pas toujours à l'identique. Très tôt, les premiers
sociologues (Auguste Comte, Émile Durkheim, Herbert Spencer) ont emprunté aux sciences
de la nature, en particulier à la biologie, leur conception de la société ; celle-ci est alors
pensée comme un organisme vivant, qui doit assurer sa reproduction. Dans cette
perspective, qui débouche sur ce qu'on a appelé le fonctionnalisme, c'est un ordre social, un
mode d'intégration, qu'il s'agit de reproduire. À la même période, Karl Marx donne une
acception plus strictement sociologique à ce concept de reproduction, en soulignant que ce
sont des rapports sociaux, des situations conflictuelles, qui se trouvent reproduits.

Cette notion de reproduction est aussi applicable a la sante car en effet les communautes
qui sont attaches a leurs croyances ont tendance a suivre et repete les meme actes que
ceux d’avant.de ce fait dans ce cadre de figure ils suivent la meme logique qui est de
s’addone a la medecine traditionnelle plutôt qu’a la medecine moderne .

Si la sociologie de Pierre Bourdieu est souvent accusée de déterminisme,

c’est qu’elle accorde une place prépondérante à l’héritage. Nos actions
seraient ainsi en grande partie influencées par l’héritage que nous transmet
notre entourage familial. C’est sur ce point que le sociologue et ses
contradicteurs se divisent : nos actes, et plus largement notre destin social,
sont-ils entièrement déterminés par notre héritage ?
2Comprendre la position de Pierre Bourdieu sur cette question nécessite
d’analyser la place qu’il accorde à l’héritage et à la transmission dans sa
théorie sociologique. Lanotiond’héritageestemployéeparlesociologue dans
un sens beaucoup plus large que le sens commun : outre la richesse
économique, nous héritons aussi d’un nom de famille, d’un niveau culturel,
d’un réseau de relations… Parmi l’ensemble de ces patrimoines – qualifiés
de « capitaux » –, Pierre Bourdieu s’est intéressé en particulier aux
dispositions culturelles transmises au sein de la famille. C’est l’originalité
de sa théorie que d’avoir mis l’accent sur l’importance du patrimoine
culturel plutôt que sur celle du patrimoine économique dans le
fonctionnement des sociétés contemporaines.
3L’héritage est analysé par le sociologue comme un vecteur de
reproduction de la hiérarchie sociale. À l’échelle familiale, l’héritage fait
l’objet de stratégies visant au maintien et à l’amélioration de la position
sociale des membres de la famille. La nature de ces stratégies évolue au
cours du temps : alors que dans les sociétés précapitalistes, les stratégies
matrimoniales étaient prépondérantes, dans les sociétés contemporaines, ce
sont les stratégies scolaires qui dominent. L’école est en effet devenue une
instance clé d’attribution des positions sociales. C’est la raison pour
laquelle Pierre Bourdieu s’est particulièrement intéressé à son
fonctionnement. Selon lui, loin de mettre fin aux privilèges conférés par
l’héritage, l’école s’appuie sur les dispositions culturelles héritées pour
assurer la reproduction des positions sociales. La famille est essentielle
dans ce mécanisme de reproduction puisqu’elle est à l’origine de la
transmission des dispositions culturelles valorisées par l’école. Cette
dimension pouvant etre applique a la medecine en effet les hommzq
reproduisent les meme actes culturelles comme pour la medecine certaines
communaute ont tendence a suivre ce dont on les socialises sur leur
perception de la maladie ou du traitement qui vas avec meme de la
medecine a utilise comme chez le cas de la population de km 50 qui
priviliegient la medecine traditionnelle a celle moderne
Il a une démarche individualiste et s’inscrit dans le courant de
l’individualisme méthodologique ( l’explication des faits sociaux par la totalité
des actions de chaque individu. Par exemple, si suite à un attentat une personne est
révoltée, que son voisin aussi, et que son autre voisin l’est également, alors cela
crée des manifestations de foules. Afin de comprendre ces manifestation, il faut se
pencher sur l’action de chacun des individus ). Il refuse de voir les individus
comme des « idiots sociaux », mais comme des êtes agissants en
connaissance de cause. Il faut donc se pencher sur les raisons qui poussent
les gens à faire tel ou tel choix, afin de comprendre comme traiter les
conséquences de ce choix. Donc avec boudon il ne s’agit plus de suivre les
normes mais de decide de facon rationnelle ce qui est le mieux pour nous et
comment faire pour y accede

Les défi nitions de la qualité des soins sont nombreuses

(lire p. 26) et cette multiplicité entraîne une certaine

confusion chez les professionnels de santé. La « qualité

des soins » dépend du type d’entité évaluée, depuis

la qualité d’un professionnel jusqu’à la qualité globale

du système de santé ; mais également des valeurs du

sujet qui l’apprécie et de sa place dans le système de

santé. Parler de « qualité des soins » sans précision

a peu de sens : en effet, quel lien existe-t-il entre la

qualité perçue par un patient hospitalisé pour quelques

jours dans un service de chirurgie digestive pour une

intervention bénigne et la qualité de l’hôpital dans son

ensemble, évaluée par la procédure d’accréditation ?

Aussi, nous pouvons envisager la qualité des soins par

trois approches : en distinguant les différentes dimensions

de la qualité des soins ; en envisageant les différents

points de vue selon l’observateur ; et, enfi n, en étudiant les

principaux problèmes de qualité des soins rencontrés.

De l’approche multidimensionnelle de la qualité des

soins à son évaluation

L’approche multidimensionnelle de la qualité des soins

permet de distinguer ses différents niveaux. Avedis

Donabedian, connu pour ses travaux sur la théorie de

la qualité des soins, l’appréhende par quatre niveaux

concentriques depuis la relation médecin-soignant jusqu’à

la qualité du système dans la population. La qualité de ces soins dépend d’une

part des caracté-

ristiques techniques et d’autre part des caractéristiques

relationnelles des soignants. La technicité est liée aux

connaissances médicales et aux capacités de jugement

du producteur de soins, ces dernières devant permettre

d’obtenir une adéquation des soins au cas identifié.

Le développement des connaissances scientifi ques et

des compétences techniques ne suffi t pas pour assurer

la qualité : la dérive technologique et la déshumanisation

de la médecine, maintes fois dénoncées ces dernières

années (notamment lors du débat sur la réforme des

études médicales), en sont les témoins. Les capacités

relationnelles du médecin ou du soignant sont capitales

et intègrent différents éléments comme l’écoute, le tact,

l’empathie, la sensibilité, la confi dentialité ... mais aussi

l’information du patient sur sa maladie et la prise en

charge proposée. Ce dernier point sous-tend la possibilité

de choix éclairés pour le patient.

Ainsi, le lien relationnel entre le patient et son médecin

est un facteur primordial de la qualité des soins : élément

clé de la confi ance établie entre les deux protagonistes,

il conditionne l’adhésion future du patient à la stratégie

de soins proposée et sa qualité est indispensable pour

garantir le succès des meilleurs soins techniques pro-

posés. Ce point clé, évoqué dans la défi nition de l’OMS,

est souvent oublié lorsque l’on s’intéresse à l’évaluation

de la qualité des soins. Cela n’est pas volontaire mais

est expliqué par l’absence de méthodes valides pour

évaluer les capacités relationnelles des médecins.

Les installations et équipements

La deuxième dimension de la qualité des soins est

représentée par les installations utilisées dans le système de soins. Dans le

système hospitalier ou ambulatoire,

les installations et équipements doivent assurer aux

patients un certain confort, être agréables et propres et

respecter l’intimité et la confi dentialité. Cette composante

de la qualité dépend soit directement des médecins

(secteur libéral de la médecine ambulatoire), soit des

gestionnaires lorsque les soins sont délivrés dans des

structures plus lourdes, comme les centres de santé

ou les établissements hospitaliers.

Les soins mis en œuvre par le patient

La manière dont le patient et son entourage contribuent

aux soins constitue le troisième niveau de la qualité

des soins. Les soins prodigués sont donc sous la res-

ponsabilité partagée des médecins et des patients.

La compliance du patient au processus de soins est

fondamentale pour la réussite du traitement. Le déve-

loppement récent des consultations d’observance dans

les établissements hospitaliers pour les patients atteints

de pathologies chroniques (notamment pour le diabète

et la séropositivité VIH) souligne l’importance de ce

troisième niveau.

Les soins reçus par la communauté

La dernière dimension de la qualité des soins correspond

aux soins reçus par l’ensemble de la communauté :

l’accessibilité aux soins est-elle garantie à tous ? Si

chacun a accès aux soins, les patients reçoivent-ils

le même niveau de qualité des soins quelle que soit

leur situation géographique, économique et sociale ? À

l’échelle de la communauté, la qualité des soins dépend

de nombreux facteurs que les producteurs de soins

ne peuvent eux-mêmes pas tous contrôler. Ainsi, les

caractéristiques du système de santé en vigueur et les

choix politiques effectués pour la gestion et l’évolution

de ce système constituent un déterminant fondamental

de la qualité des soins produits.

Si, à chacun de ces niveaux, on peut effectuer une

évaluation de la qualité des soins, celle-ci n’est pas

toujours facile, notamment lorsque l’on s’attache aux

capacités relationnelles du corps médical et soignant.

Une autre source de diffi cultés est présente lorsque

l’on évoque les préférences des individus. Comment

répondre aux besoins implicites et explicites de chaque

patient ? L’adéquation des soins aux attentes de chaque

patient est-elle possible ? Comment l’intégrer aux normes

de qualité des soins souhaités dans un contexte donné ?

Dans un contexte de ressources limitées, cette adé-

quation est-elle compatible avec l’effi cience recherchée

actuellement pour les systèmes de santé ?

Selon Avedis Donabedian, l’évaluation de la qualité

des soins peut être conduite selon une triple approche :

structures, procédures, résultats. En effet, l’amélioration

de la qualité des soins nécessite de disposer de bonnes

structures (matérielles, humaines et organisationnelles),

d’utiliser les bons processus de soins. Elle doit conduire

à de meilleurs résultats.
La notion de qualité de vie renvoie à une série de préoccupations
hétérogènes, depuis la mesure du bien-être en général à l’estimation de
l’expérience d’une maladie ou d’une prise en charge hospitalière, en
passant par l’étude du retentissement de n’importe quel événement
susceptible de modifier, à la hausse comme à la baisse, la satisfaction de
l’individu à l’égard de l’existence. Un tel faisceau d’applications tend à
suggérer que la question de la santé ne constitue qu’une dimension
seulement de la qualité de vie, comme le soulignent d’ailleurs Macia,
Duboz et Gueye. Pour en juger, il peut être utile de se pencher sur deux
sources distinctes des études sur la qualité de vie (Cialdella et Chambon,
1995).
Qualite des soins

Il existe de nombreuses définitions de la qualité des soins. La qualité des soins dépend du type d’entité évaluée.
Il peut s’agir de la qualité d’un professionnel, de la qualité d’un établissement de santé (ES) ou de la
qualité globale du système de santé. Elle dépend également des valeurs du sujet qui l’apprécie et de sa
position dans le système de santé..

Selon l’OMS (Organisation mondiale de la santé), l’évaluation de la qualité des soins est une démarche qui doit
permettre de garantir à chaque patient l’assortiment d’actes diagnostiques et thérapeutiques lui assurant
le meilleur résultat en termes de santé, conformément à l’état actuel de la science médicale, au meilleur coût
pour le même résultat, au moindre risque iatrogénique, pour sa plus grande satisfaction en termes de procédure,
résultats, contacts humains à l’intérieur du système de soins.

Il est nécessaire d’être précis. La qualité perçue par un patient hospitalisé ne peut être confondue avec la qualité
de l’ES dans son ensemble, évaluée par la procédure de certification.
Chapitre II. : CADRE METHODOLOGIQUE
Dans ce chapitre consacré au cadre méthodologique, nous tachons d’examiner la
population d’étude, l’échantillon utilisé, la méthode et les techniques de récolte et
traitement des données et enfin les difficultés rencontrées au cours du travail.

 POPULATION D’ETUDE

                Selon R. MUCCHIEILI (1971,p.16), la population ou l’univers d’enquête est un

ensemble de groupes auxquels s’intéresse une étude et ayant tous une caractéristique
commune.

                 Quant à nous, la population d’étude est un ensemble homogène d’individus

sur lesquels on mène une recherche avec des objectifs d’étude visés.

                 En ce qui concerne notre travail, la population est bien définie car elle est
constituée de la population située dans la commune de km 50, le milieu de notre
recherche.:

 ECHANTILLON D’ETUDE

                 D’après E. DEPELTEAU (2000, p.214), l’échantillon est un sous-ensemble

d’éléments d’une population donnée, alors qu’une technique d’échantillonnage est
l’ensemble des opérations permettant de sélectionner un échantillon.

                  Pour G. DELANDSHEERE (1976, p.337), échantillonner c’est choisir un

nombre limité d’individus, d’objets ou d’événements dont l’observation peut conduire à
des conclusions applicables à la population entière dans laquelle le choix a été fait.

                 Quant à nous, l’échantillon est un sous-ensemble dans une population

donnée. Dans notre étude, nous avons utilisé l’échantillonnage aléatoire simple parmi les
subdivisions de la population-mère où nous avons travaillé avec la population de km 50
disponibles à l’enquête c’est-à-dire les sujets qui ont accepté de participer à la présente
enquête.

 METHODES ET TECHNIQUES DE RECOLTE DES DONNEES

            Pour réaliser le présent travail, il est nécessaire de distinguer les méthodes

utilisées, des techniques de récolte des données sur terrain.

 METHODES UTILISEES

             Nous savons qu’il existe plusieurs méthodes parmi lesquelles le chercheur est
censé opérer un choix motivé par l’objectif poursuivi dans l’étude menée.

             En se référant au dictionnaire des concepts-clés de F. RAYNAL et A. RIEUNIER

(1998,p.226), le concept méthode est une organisation codifiée de techniques et de
moyens mis en œuvre pour atteindre un objectif.
                                     En psychologie, si on se réfère à M. Ntana (1999,p.6), la
méthode est la démarche suivie par le psychologue pour évaluer et comprendre des
manifestations de la vie psychique et du comportement en générale.

                  Pour nous, la méthode est un chemin ou une voie à suivre conduisant le
chercheur vers un objectif donné. Elle est également un ensemble des opérations
scientifiques coordonnées par lesquelles une discipline atteint son but. Raison pour
laquelle dans cette étude, nous avons opté pour la méthode d’enquête.

 TECHNIQUES DE RECOLTE DES DONNEES

                   D’aucuns savent que le choix d’une technique n’est pas l’effet de hasard.
Ainsi, il dépend d’un sujet à un autre. Telle en est une observation formulée par
KABAMBI  NT et alii cités par BISIMWA B. (2000,p.34) et SONGA MUBAKE 2010,p.26).

                 Pour L. NGUAPITSHI KAYONGO (2009), la technique est un ensemble de

moyens, de procédés utilisables dans toutes sortes de perspective et qui permettent à
un chercheur de préparer l’enquête.

  Quant à nous, la technique constitue un moyen, un outil au service d’une méthode. Elle
est un ensemble d’instruments adéquats qui peuvent permettre de traiter et de collecter
les données mixtes nécessaires à la vérification de l’hypothèse formulée.

1. Sortes de techniques

                   Dans le cadre de la réalisation du présent travail, nous avons jugé

nécessaire d’utiliser les techniques ci-après pour la récolte des données. Il s’agit
notamment de la technique documentaire, l’interview et enfin le questionnaire d’enquête.

1. La technique documentaire

                 La technique documentaire dite la documentation, se définit comme celle

consistant en lecture et la consultation d’un certain nombre de documents écrits chiffrés
des ouvrages officiels et privés dans le but d’y puiser des éléments requis pour la
recherche.

                    Pour WASSO MBILIZI (1971,p.18), la documentation est un moyen

permettant au chercheur de rassembler les matériaux nécessaires dont il aura
grandement besoin tout au long de son investigation. Cette technique nous a permis
d’accéder à la documentation en rapport avec notre sujet. Ainsi, dans notre travail, nous
avons consulté les travaux scientifiques, notamment les mémoires, les travaux de fin de
cycle, les ouvrages, les articles voire divers rapports administratifs, l’accès  l’internet
dans le but d’y puiser des informations nécessaires pour la recherche.

2. L’interview

                    Pour atteindre l’objectif assigné à notre recherche menée, il importe de nous

référer à l’avis des spécialistes sur le sens du concept interview.

                   Selon J. MATABARO (2008,P.8), l’interview est une séance où l’enquêteur

échange au moyen des questions avec un sujet à la recherche des informations relatives
à un fait. Il ajoute qu’elle est une méthode permettant d’obtenir des informations auprès
d’un sujet en lui posant des questions.

                        Quant à nous, l’interview demeure une technique qui consiste à poser
des questions à un sujet dans le but de collecter les faits utiles à la vérification des
hypothèses émises dans un travail. Dans le présent travail, l’interview nous a permis
sans doute d’obtenir des informations supplémentaires sur la problématique de
l’accecibilités au structures de sante dans la zone de km 50

Le questionnaire d’enquete

                 D’après M. GRAWITZ (1974,p.717), le questionnaire se définit comme étant

un moyen de communication essentielle entre l’enquêteur et l’enquêté. Il est l’outil par
lequel le double but de l’entretien doit être atteint ; il s’agit d’une part de motiver pour
inciter l’enquêté à parler, à donner son opinion et d’autre part d’obtenir des informations
adéquates pour l’enquêteur. Ainsi, le questionnaire comporte une série de questions
contenant des problèmes sur lesquels l’on attend de l’enquêté une information.

                    Quant à nous, un questionnaire est un éventail des questions écrites

auxquelles Sun sujet est invité à répondre suivant une consigne donnée par l’enquêteur.
Problématique
La modernité au cœur du monde actuel ce qui fait que tout devient plus dynamique ;
mieux conçu, mieux réalisé et tous les secteurs en bénéficient (économie, politique ;
technologie) et notamment la plus importante de tous celui de la santé. Elle est au cœur de
l’existence humaine à la fois indispensable et plus qu’utile, vu que l’humain et les
pathologies sont indissociables alors la médecine devient incontournable. Sachant qu’un bon
développement d’un pays dépend aussi du bien être de sa population, il est alors
impensable de ne pas s’investir dans ce domaine et à ce jour aucun pays du monde n’est
laissé en rade. Tous œuvrent pour offrir à leur population une meilleure prise en charge de
leur problème de santé. L’OMS au cœur de ces initiatives ,une organisation qui depuis sa
création œuvre pour l’amélioration de la santé de chaque individu à travers des politiques
mises sur pied, des campagnes et bien d’autres stratégies .Comme tous les pays du monde le
Sénégal ne reste pas derrière au contraire nos gouvernements depuis les années 60 mettent
en place des stratégies de luttes contre les maladies qui sévissent dans le pays. Nombreuses
sont les campagnes lancées, des appuis et des aides mis sur pied afin de garantir à notre
population un accès facile aux structures de santé et une meilleur prise en charge de leur
maladie.

Cependant le bilan de la politique de santé ; malgré des progrès notamment en

termes de vaccination, de lutte contre le paludisme, du sida ou encore du cancer du col de
l’utérus et des améliorations en termes d’accès gratuit au service de dialyse ; reste très
préoccupant. Ainsi les objectifs stratégiques qui sont : - l’accès aux services par la
décentralisation, - la couverture assurance, - la protection des groupes vulnérables ne sont
nullement atteints malgré les discours rassurants. Dans son Rapport sur la situation sanitaire
du Sénégal (2008), le Dr. Boubacar Sarr déplore l’insuffisance des ressources humaines, la
non maîtrise du processus de recrutement, l’insuffisance des mesures incitatives pour
fidéliser le personnel, le problème de la maintenance et du renouvellement des
équipements. Il constate le « peu de stratégies particulières en matière de santé
communautaire », « les grandes disparités régionales, témoin de l’inégal accès aux soins »,
« les problèmes d’assainissement et d’accès à l’eau potable ». L’auteur ajoute : « l’évaluation
récente du système mis en place a révélé entre autres, une faiblesse dans la disponibilité des
médicaments avec des problèmes d’accessibilité pour les populations vulnérables ou
démunies et sans couverture sociale ».A cela s’ajoute le dernier rapport de l’ANSD

. l’Agence Nationale de la démographie et de la Statistique (ANDS 2015) intitulé 

Situation économique et sociale du Sénégal, met le doigt sur la plaie que constitue le
déséquilibre des services de santé au niveau du territoire national au profit quasi exclusif de
Dakar la capitale qui concentre 39% des professionnels de la santé, 65% des médecins, 65%
des pédiatres et 77% des pharmacies alors que la carte sanitaire montre que les 5 régions de
Kédougou, Kolda, Louga, Saint-Louis, Sédhiou ne disposent d’aucun pédiatre. La région de
Kédougou à l’image de la région de Ziguinchor ne dispose d’aucun gynécologue. La première
n’a qu’1 seul technicien en odontologie et le second compte Zéro (0) chirurgien général. La
région la plus vaste du pays, Tambacounda est aussi démunie avec 1 seul aide infirmier, 1
seul pédiatre, 1 seul chirurgien-dentiste et 1 seul pharmacien. Sur les 11 Etablissements
Publics de Santé niveau 3 (EPS3) dans le pays, 10 se trouvent à Dakar et 1 à Touba dans la
région de Diourbel. Sur les 99 centres de  santé la région de Kolda n’en dispose que de 3 et
Sédhiou de 5.

Soulignons également que l’Etat du Sénégal depuis plus de 60 ans dépense des
milliards de francs au profit des multinationales pharmaceutiques, au détriment de
l’économie nationale sans que les objectifs, notamment les OMD ne soient atteints.
L’analyse que nous faisons à l’échelle africaine dans cette contribution indique les enjeux,
mais aussi les stratégies opérationnelles nécessaires et impérieuses d’un nouveau système
national de santé collaboratif et bénéfique aux populations.

La santé constitue un défi majeur pour le continent africain. Les statistiques montrent
la gravité de cette situation que ce soit pour le sida, le paludisme, la tuberculose ré-
émergente, etc. Les conditions de vie liées à la pauvreté grandissante, la dégradation de
l'environnement urbain et rural, les facteurs de pression démographique favorisent
particulièrement le développement des maladies. La crise du système de santé moderne, de
« cette médecine inhospitalière » héritée de la colonisation en matière d'offre et de service,
achève ce sombre tableau.
Cependant dans notre cadre d’etude dans la zone de km 50 nous avons fait le constat
iminant d’un manque de structures de sante dans cette zonne .En effet la population est
oblige de se deplace dans les villes les plus proches de leur leur telque sebikotane ou pout
pour leurs soins medicaux. Pour les femmes enceinte c’est pareil elle sont oblige de se
deplace de 50 a sebikotane pour leur visite ou leur accouchement ce qui n’est pas pratrique
selon elles.Il y’ a au manque considerable de structures poussant ainsi a la population a se
tourné vers la medecine qui s’ouvrent a eux qui la medecine tradionnelle . On assiste
aujourd'hui dans le monde à un intérêt croissant pour la médecine traditionnelle. La Chine et
l'Inde sont particulièrement en vedette. L'Afrique a beaucoup à faire comparativement. Les
effets de la crise économique mondiale sur les populations africaines en termes de faiblesse
de pouvoir d'achat, les défaillances du système de santé occidental, recommandent
l'intégration de la médecine dans les systèmes nationaux de santé. L'extrême majorité de la
population africaine a recours à la médecine traditionnelle, 85% selon les statistiques de
l'OMS. A Dakar, la capitale du Sénégal, une étude sur l'importance économique des quinze
plantes médicinales les plus vendues au Sénégal (Dakar : Enda 2004) montre une forte
consommation de plantes médicinales par les populations. Les recettes réalisées par une
quinzaine d'herboristes durant une année et demi, et sur quinze plantes médicinales
seulement vendues sous forme de poudre, racines, écorces, feuilles, s'évent à 57 707 420
FCFA ; cela représentant plusieurs tonnes. La tendance est,
Et pour notre cas km 50 la population est constitue majoritairement de serere ce qui
fait que la population est attache a leurs connaissances acestrale a cette medecine
traditionnele qui leur est accesible et dont ils se sont habitue au fur des annees. Ils ne se
deplacent vers les structures quand cas d’urgence. Faciliter l’accès aux soins de santé
primaires et assurer une couverture sanitaire universelle à la population reste un défi de
grande taille pour les pays en voie de développement. En effet malgré quelques efforts
consentis ces dernières décennies, le problème d’accessibilité aux soins de santé est loin
d’être résolu. Outre le problème épineux des ressources humaines s’ajoutent des difficultés
liées à l’organisation et au fonctionnement des systèmes de santé, au financement des
systèmes de santé, à la prestations de soins de qualité et à l’accès aux médicaments de
base. Tous ceci ayant un impact désastreux sur la population notamment les plus pauvres
qui n’arrivent plus à bénéficier de soins de qualité permettant d’obtenir une santé optimale.

Donc pour l’accessibilite au soin primaires cela devient complique pour la population
d’où leur preference a la medecine tradionnelle
ils fréquentent les structures de santé mais à des fréquences très faibles. Ils
accordent plus d’importance et plus de crédibilité à cette médecine traditionnelle qui est
leur premier recours souvent en cas de problème de sante. C’est à la lumière de cette
problématique que nous nous posons la question à savoir : Quels sont les facteurs
explicatifs de innaccibilite des structures de sante de la population de km 50 ?

OBJECTIF GENERALE
Ainsi l’objectif majeur de notre étude sera d’explique les facteurs determinant ce
manque d’acccesibilite aux structures de santé dans cette zone et voir les proggammes mise
sur pied pour ameliorer et facilite l’acces a ces strutures

OBJECTIFS SECONDAIRES
Pour le premier objectif secondaire nous allons voir comment la population négocie
et trouve des alternatives pour accéder à ces structures sanitaires
Et pour le second nous allons essayer de voir comment des facteurs comme le niveau
d’instruction , l’efficacite et l’accebilité linfluent sur le comportement des populations de
cette zone.

HYPOTHESE PRINCIPALE
Le manque de structures sanitaires modernes, en plus de l’efficacité du traitement
traditionnelle et de son cout financier abordable et les croyances cultures sont les raisons
pour lesquelles la population continue à s’attacher à cette médecine^.

ESQUISSE DES AUTEURS

LOVELL, N (1995). Pluralisme thérapeutique et stratégie de santé chez les Evhé du sud-est du
Togo. Paris : éd Ceped, dossier n° 33.
SOFOWORA, A (1996). Plantes médicinales et médecine traditionnelle d’Afrique. Paris : éd.
Karthala.
KI ZERBO, J (1977).Allocution du Secrétaire Général. Rapport du CAMES. Ouagadougou,
Burkina Faso.
De Sardan, O. et Jaffré, Y. (2003) (dir.). Une médecine inhospitalière. Les difficiles
relations entre soignants et soignés dans 5capitales d'Afrique de l'ouest. Paris: éd.
APAD/Karthala.

Simone Kalis (1990). Médecine traditionnelle, Religion, Divination chez les Sereer-Siin du
Sénégal. La connaissance de la nuit. Paris : éd. L'Harmattan, p 10.
Rapport sur la situation sanitaire du Sénégal (2008), le Dr. Boubacar Sarr
Rapport de l’Agence Nationale de la démographie et de la Statistique (ANDS 2015) intitulé 
Situation économique et sociale du Sénégal,

Dr. Abdoul Kane (2013) dans son ouvrage La vie sur un fil. Nouvelles de mon hôpital.
Dakar : éd. L’Harmattan

Enda (2004) Étude de l'importance économique des quinze plantes médicinales les plus
vendues au Sénégal. Dakar. Enda plantes médicinales