Ministère de l’enseignement supérieur et de la recherche scientifique

Université Salah Boubnider Constantine3

Faculté de médecine de Constantine

Cours destiné aux étudiants de 4 eme année de médecine

Module : Onco-Hématologie
Pr M. Benhalilou
Maitre de conférence A en hématologie
Le 14-11-2023

Anémies par carence en antipernicieux

Plan du cours :
I-Définition
II- Rappel physiologique
III- Physiopathologie
IV- Diagnostic clinique
V- Diagnostic biologique
VI- Etiologies
VII- Diagnostic différentiel
VIII- Traitement
IX- Conclusion
Références
Objectifs :
- Diagnostiquer une anémie par carence en facteurs anti- pernicieux
- Décrire les causes de la carence
- Enumérer les diagnostics différentiels
- Décrire la prise en charge thérapeutique

I- Définition :
Il s’agit d’une diminution du taux d’hémoglobine de l’organisme en rapport avec une
carence en facteurs anti pernicieux (Vitamine B12 et vitamine B9).
C est une anémie macrocytaire arégénérative mégaloblastique
II- Rappel physiologique :
- Erythropoïèse : processus de synthèse des Globules rouges dans la moelle osseuse. Ce
processus nécessite la présence de facteurs endogènes et exogènes.
Les facteurs anti pernicieux (la Vitamine B12 et les folates (vitamine B9)) sont parmi les
facteurs exogènes indispensables pour la division cellulaire et la synthèse des globules rouges
- Métabolisme des folates :
 Apports: légumes verts frais, fruits secs, céréales, foie, jaune d’œuf et bactéries
intestinales.
 Besoins quotidiens importants : 100 et 200µg/j, ils sot augmentés au cours de la
croissance et la grossesse
 Absorption: duodeno- jéjunale
 Réserves: essentiellement hépatiques: 10-15 mg (elles couvrent les besoins que pendant
04 mois au maximum)
 Dans le plasma: les folates circulent sous forme de 5 méthyl tetrahydrofolates (5 méthyl
THF)
 Dans les cellules tissulaires: elles sont sous forme de tetrahydrofolates (THF), c’est la
forme demethylée et active.
- Métabolisme de la vitamine 12 (cobalamines)
 Apport: il est exclusivement alimentaire (protéines animales: foie viande de bœuf,
poisson..)
 Besoins quotidiens faibles: 3µg
 Réserves: essentiellement hépatiques : 2-5 mg (elles couvrent les besoins pendant 3- 5
ans)
 Absorption: il y a plusieurs étapes.
• Dissociation de la vitamine 12 des protéines alimentaires grâce à l’acidité gastrique
• Liaison de la vitamine B12 aux Protéines R, appelées aussi haptocorrine. Ces protéines se
trouvent dans les secrétions salivaires et gastriques.
• Une fois dans le duodénum, la liaison vitamine B12- Protéines R est dissocié par les
secrétions pancréatiques et biliaires.
• La vitamine B12 libre se lie au facteur intrinsèque (FI. Ce dernier est secrété par les
cellules pariétales du fundus de l’estomac).
• Le complexe vitamine B12- FI t se lie à un récepteur au niveau de l’iléon terminal
(Récepteur: cubiline) puis le FI est libéré dans la lumière intestine et la vitamine B12
passe dans le sang
 Dans le sang : la vitamine B12 est liée à une protéine de transport (la transcobalamine II)
- Rôle des folates et de la vitamine 12 :
Les folates interviennent directement dans la synthèse de l’ADN. La vitamine B12 intervient
indirectement dans la synthèse de l’ADN en intervenant dans le métabolisme des folates ainsi
que la synthèse de la méthionine à partir de l’homocysteine qui est nécessaire à la synthèse de
la gaine de myéline.
III- Physiopathologie :
La carence en facteur anti pernicieux entraine un défaut de synthèse de l’ADN par
blocage des cellules en phase S, ce qui réduit les mitoses cellulaires. Les cellules qui seront le
plus touchées sont les cellules des tissus à renouvellement rapide : le tissu hématopoïétique et
les muqueuses.
-La moelle osseuse : Mégaloblastes (érythroblastes de grande taille) qui se traduit dans le sang
par une anémie macrocytaire. (La lignée granuleuse et megacaryocytaire sont également
concernée responsable d’une Pancytopénie.)
- les muqueuses : digestives (glossite, troubles digestifs (diarrhées). Urogénitale (infections,
infertilité).
Particularité de la carence en vit B12: l’altération de la synthèse de méthionine entraine un
défaut de synthèse de myéline responsable ainsi de troubles neurologiques (syndrome
neuro-anémique)
IV- Diagnostic clinique :
- Début: progressif
- Syndrome anémique:
 Signes fonctionnels: asthénie, vertiges, céphalées, palpitations, dyspnée d’effort
  Signes physiques: Pâleur cutaneo-muqueuse, subictere conjonctival
- Signes digestifs:
 Une glossite atrophique: langue lisse, dépaillée donnant à l’extrême la glossite de
hunter.
 Troubles dyspeptiques: brulures épigastriques, éructations
 Une diarrhée
- Signes neurologiques: (carence en vit B12)
 Inconstants
 Ils peuvent apparaitre même en absence d’anémie
 Régression incomplète après traitement par vit B12
 Ils peuvent apparaitre après un traitement inadéquat (acide folique à la place de vit
B12): piège à folates.
 Le tableau de sclérose combinée de la moelle est classique: syndrome cordonnal
postérieur (troubles de la sensibilité) et un syndrome pyramidal (faiblesse, reflexes
osteo-tendineux vifs et un signe de babinsky)
 On parle de syndrome neuro-anémique devant l’association de signes neurologiques et
une anémie macrocytaire arégénérative
 Autres signes neurologiques : dépression, psychose, troubles du sommeil
• Autres signes cliniques:
- Hyper pigmentation cutanée surtout palmaire
- Stérilité réversible après vitaminothérapie
- SPM modérée
V- Diagnostic biologique :
1- hémogramme:
- Anémie macrocytaire : VGM > 110 fl le plus souvent, normochrome, arégénérative
- Leucopénie modérée: 2000-3000/mm3
- Thrombopénie modérée : 100000/mm3
- Pancytopénie
2- Frottis sanguin:
- Lignée rouge: macrocytes
- Lignée granuleuse: PNN hyper segmentés
- Lignée plaquettaires: macro-thrombocytes.
3- Myélogramme:
 Moelle : riche (bleue)
  Mégaloblastes : Erythroblastes de grande taille, avec un asynchronisme de maturation
nucléo- cytoplasmique. Ils représentent 30-50% de la moelle
 Métamyélocytes et myélocytes: géants
 Mégacaryocytes : hyper segmentés
4- Bilan d’anémie:
 stigmates d’hémolyse modérée:
Augmentation de la bilirubine libre et de LDH
 Dosage vitaminique:
- Acide folique:
On parle de carence si :
- le taux sérique < 4μg/l
- le taux intra érythrocytaire < 150 μg/l
- Vit B12:
On parle de carence si :
- le taux sérique < 200 pg/ml
5- Bilan immunologique:
- AC anti cellules de la muqueuse gastrique
- AC anti facteur intrinsèque
6-Etude gastrique: Fibroscopie digestive haute
- Atrophie gastrique
- Achlorydrie gastrique histamino résistante
- Dosage du FI dans le suc gastrique
7-Test thérapeutique: Si dosage vitaminique non disponible.
- Toujours commencer par vit B12 (pour éviter le piège à folates)
- Une injection IM de vit B12/j pendant 3j
- Test positif si crise réticulocytaire entre 4 à 10j
VI- Etiologies :
• Carence en folates (vit B9):
- Carence d’apport: principale cause, malnutrition, éthylisme chronique, certaines
habitudes alimentaires (cuisson prolongée, pas de légumes verts), nourrisson sous
régime lacté exclusif,
- Excès d’utilisation: grossesse, consommation excessive (Anémies hémolytiques
chroniques)
- Malabsorption digestive: maladie cœliaque, lymphome, résections duodeno jéjunale
 - Médicaments anti foliques: methotrexate, cotrimoxazole, salazopyrine, certains
antiépileptiques
• Carence en vitamine B12:
- Carence d’apport: les végétariens stricts (exceptionnels)
- La malabsorption:
 Maldigestion des coblamines: incapacité de l’estomac de dissocier la vit B12 des
protéines alimentaires ou les Pr porteuses.(gastrite , infection chronique à HP,
gastrectomie , antiacides, biguanides (metformine), syndrome sec, insuffisance
pancréatique exocrine, …..
 Maladie de Biermer: maladie autoimmune, gastrite atrophique surtout fundique avec
des Anticorps anti FI et anti cellules pariétales de l’estomac. Il s’y associe souvent
d’autres maladies auto-immunes : vitiligo, thyroïdite, diabète…
 Causes intestinales: résection de l’iléon, maladie inflammatoire de l’iléon: maladie de
crohn, lymphome, pullulation microbienne intestinale, bothriocéphale, maladie
d’Imerslund (anomalie du récepteur du complexe vitB12et FI)
VII- Diagnostic différentiel :
Il se pose surtout avec les anémies macrocytaires non carentielles: VGM < 110 fl
- l’alcoolisme
- L’hypothyroïdie
- La cirrhose du foie
- Aplasie médullaire
- Myélodysplasie
- L’erytholeucemie(LAM6)
VIII- Traitement :
• But:
- Corriger l’anémie
- Restituer les réserves
- Traiter la cause de la carence si possible
• Moyens thérapeutiques:
La transfusion sanguine est rarement indiquée (anémie d’installation progressive)
Médicaments:
- Acide folique (Foldine*) cp 5mg PO
- Acide folinique (Lederfoline*) inj 50 mg IM, IV
- Vitamine B12 orale: non disponible en Algérie
 - Vitamine B12 inj: cyanocobamine et hydroxycobamine Amp 1000µg
• Indications:
- Carences en folates:
- Traitement curatif :
- Foldine : 2-3 cp/j pendant 02 mois
-Traitement préventif :
Anémies hémolytiques chroniques : 2 cp/j 15j/mois
Grossesse : prévention du spina bifida: 1cp/j (premier trimestre)
- Lederfoline si malabsorption ou un trouble d’utilisation des folates
- Carences en vit B12:
- Biermer: IM 1 amp/j pendant 01 semaine puis 1amp/semaine pendant 01mois puis 1 amp/
mois à vie. Il faut faire une fibroscopie digestive haute chaque 2 à 3 ans (risque de
cancérisation).
- Gastrectomie: Le même traitement que la maladie de Biermer
IX- Conclusion
La carence en B9 est essentiellement liée à l’insuffisance d’apport alors que la carence en B12
est dominée par la malabsorption. En l’absence de dosage vitaminique il faut toujours
commencer par le test à la vitamine B12 pour éviter le piège à folates.
Références :
1- Abrégé d’hématologie. Office des publications universitaires 1999
2- E. Andrès. Anémies macrocytaires carentielles de l’adulte et du sujet âgé. EMC –
Hématologie. Volume 13 > n◦2 > mai 2018.
3- Hématologie société Française d’hématologie 3 eme édition