DIAGNOSTIC DES ANEMIES MACROCYTAIRES

(AM)

     Plan
Introduction
I. Généralités Objectifs    
1. Définition 1. Décrire  les  mécanismes  d’installation  des  
2. Intérêts anémies  macrocytaires    
3. Physiopathogénie 2. Citer    4  anomalies  cytologiques  des  AM  à  
II. Signes cliniques l’hémogramme  et  au  myélogramme  
III. Diagnostic biologique 3. Test  de  Schilling : méthodologie et
1. Diagnostic positif application  
2. Diagnostic différentiel 4. Enumérer 4 étiologies des déficits en Vit B12  
3. Diagnostic étiologique 5. Citer 2 diagnostics differentiels des AM  
III. Traitement
IV. Conclusion

I. GENERALITES
1. Définition
L’AM est une baisse du taux d’hémoglobine associée à une augmentation du VGM supérieur à 100 FL.
2. Intérêts
• Le diagnostic positif est aisé à l’hémogramme
• Le problème essentiel est celui du diagnostic étiologique. La 1ère cause des AM est le déficit
vitaminique (Vit B9 et Vit B12).

3. Physio-pathogénie
3.1. Vitamine B12
Les besoins quotidiens en vitamine B12 sont de 1-2µg. Elle est apportée par des viandes et résiste à la
cuisson. Les réserves en vit B12 sont de l’ordre 2-3 mg, épuisable en 2-4 ans. Son absorption se fait
au niveau de l’iléale avec intervention obligatoire du facteur intrinsèque sécrétée par les cellules
pariétales gastriques.
3.2. Acide folique
Les besoins quotidiens en acide folique 100-150µg. Il est apporté par les végétaux, le foie, et est très
labile, ne résiste pas à la cuisson. Les réserves en acide folique réserves (10-12 mg) sont épuisables
en 1 à 4 mois. Son absorption est facile au niveau du jéjunum.
3.3. Déficit en Vit B12 et en acide folique
La vitamine B12 et l’acide folique assurent des fonctions dans la synthèse de l’ADN du noyau de
cellules à renouvellement rapide dont les cellules hématopoïétiques. Le déficit en :
- Vitamine B12 s’installe par trouble d’absorption et
- Acide folique par trouble d’apport.
Ces déficits entraine une anémie par défaut de synthèse de l’ADN, responsable de blocage des
divisions cellulaires et une mégaloblastose. Les déficits vitaminiques en vitamines B9 et B12 peuvent
également provenir :
- des anomalies du métabolisme des Vit B9 et B12 dues aux déficit en transcobalamines ou à
l’action des médicaments (antimitfoliniques),
- des déficits enzymatiques congénitaux
- des déficits enzymatiques acquis: alcool, Hydroxyurée, Cytosine arabinoside
- des myélodysplasies.
 II. Signes cliniques
• Syndrome anémique
- Pâleur cutanéo muqueuse
- Signes cardio vasculaires (tachycardie, Palpitations, Dyspnée d’effort puis permanente,
insuffisance cardiaque globale)
- Signes neurosensoriels (Céphalées, Asthénie, Bourdonnement d’oreille, Vertiges, lipothymie,
coma)
• Signes digestifs:
La muqueuse buccale est douloureuse au contact des aliments chauds et épicés, la glossite de Hunter
et les troubles dyspeptiques
• Syndrome neuro-anémique: sclérose combinée de la moelle :
Paresthésies symétriques aux extrémités des membres, les troubles de la sensibilité profonde avec
signe de Romberg positif et les troubles moteurs avec hyporeflexivité

III. Diagnostic biologique

1. Diagnostic positif
A. Affirmer l’anémie macrocytaire
• L’Hémogramme : atteinte des 3 lignées
- Au niveau des GR : anémie macrocytaire normochrome, avec un taux des réticulocytes bas (suivi
thérapeutique)
Frottis sanguin : Anisopoïkilocytose, macrocytes, quelques schizocytes)
- Lignée granuleuse : Leuconeutropénie; Macropolycytes (PN de grande taille avec un noyau
polysegmenté). Cette anomalie persiste 3 mois après le traitement au contraire des anomalies de
globules rouges ;
- Les plaquettes : thrombopénie et macrothrombocytes
ð pancytopénie

• Myélogramme
– Moelle très riche contrastant avec la pancytopénie sur l’hémogramme
– Aspect de moelle bleue (Excès des érythroblastes)
– Lignée érythroblastique
Prédominance érythroblastique avec blocage de la maturation (avortement intra médullaire)
Erythroblastes de grande taille avec asynchronisme nucléo cytoplasmique: Mégaloblastes
- Lignée granuleuse:
Les cellules sont de grande taille: myélocytes et métamyélocytes géants
– Lignée mégacaryocytaire
Mégacaryocytes sont nombreux et de grande taille

• Rechercher un déficit vitaminique

Dosage des vitamines

Les folates érythrocytaires sont un meilleur indicateur d’évaluation des réserves érythrocytaires en cas de carence.
• Examens indirects
ü Test de Schilling
On fait ingérer au sujet une dose de Vit B12 marquée. Deux (02) heures après, on injecte par IM une
forte dose de Vit B12 non radioactive qui va saturer le foie et chasser au moins 20% de la Vit B12
marquée dans les urines. En cas de déficit par trouble d’absorption, seul moins de 5% de la Vit B12 est
retrouvée dans les urines.
En faisant ingérer la Vit B12 avec du facteur intrinsèque:
- Soit on a une correction => Trouble d’absorption d’origine gastrique
- Soit pas de correction => Trouble d’absorption d’origine intestinale
Limites:
– Non disponibilité de la Vit B12 radioactive
– FI d’origine humaine non viro-atténuée
ü Test de suppression de la déoxyuridine
L’incorporation de thymidine tritiée dans l’ADN est normalement supprimée lorsqu’on pré incube avec
de la déoxyuridine. En cas de déficit en Vit B9 ou B12, cette incorporation est supérieure à 15%.

• Formes clinico biologiques

• Formes décapitées par un traitement antérieur : Peu ou pas d’anomalies des GR, leuconeutropénie
avec macropolycytes, Métamyélocytes géants
• Formes selon la nature du déficit
– Vit B12: tableau complet de l’anémie mégaloblastique
– Acide folique: pas de syndrome neuroanémique et macrocytose et mégaloblastose moins accentuées

2. Diagnostic differentiel
Le diagnostic différentiel se fait avec les fausses macrocytoses :
a) Anémies hémolytiques fortement régénératives mais: Le taux des réticulocytes est augmenté et il n’y
a pas d’image typique de mégaloblastose au myélogramme
b) Présence d’agglutinines froides mais: Taux d’Hb normal, nombre de GR bas et TCMH élevée,
Agglutinatrion des GR vérifiée sur frottis sanguin, macrocytose disparait lorsque prélèvement à 37° pdt
1heure

3. Diagnostic etiologique
a) Déficit en Vitamine B12
• La Maladie de Biermer ou Gastrite atrophique auto immune
Faire une etude immunologique a la recherche des auto Ac anti cellules pariétales gastriques : 90 %
des cas mais pas spécifiques ; Auto Ac antifacteur intrinsèque moins fréquents mais plus spécifiques
• Les gastrectomies
• Certaines gastrites chroniques
• Déficit congénital en facteur intrinsèque
• Troubles d’absorption d’origine intestinale (Maladie inflammatoire, Résection chirurgicale,
Botriocéphalose, Médicaments: Colchicine, Néomycine)
b) Déficit en acide folique
- Malnutrition
- Augmentation des besoins
- Excès d’utilisation
- Hépatopathies chroniques
c) Autres causes:
- Médicaments
- Déficits enzymatiques
-Myélodysplasies
IV. Traitement
1. Buts : corriger l’anémie
2. Moyens
- Vitamine B12 : Hydroxochobalamines injectable 1000 µg : 6 x 1000 en 2 à 3 semaine, en traitement
d’attaque puis 1000 µg en traitement.
- Acide folique : Per os : 5 mg tous les jours pendant 4 mois
Le traitement d’entretien dépend de la cause.
Traitement à vie si maladie hémolytique chronique congénitale ou dialyse rénale
La prophylaxie se fait en cas de grossesse, Anémie hémolytique chronique, Dialyse, Prématurés.

Conclusion
Anémies macrocytaires sont de diagnostic positif facile qui repose sur l’hémogramme et le
myélogramme. Le déficit vitamine en acide folique et/ou en vitamine B12 constitue la plus fréquente des
étiologies. Le rôle du laboratoire est dans le diagnostic positif et le suivi de l’efficacité thérapeutique