13-001-A-10

Anémies macrocytaires carentielles

de l’adulte et du sujet âgé
E. Andrès

Les anémies macrocytaires carentielles sont les anémies dues essentiellement aux carences en folates
(vitamine B9 ) et/ou en vitamine B12 (cobalamine). Les causes de carence en folates sont dominées
par les défauts d’apport, l’augmentation des besoins, la malabsorption et la prise de certains médi-
caments. Quant à la carence en vitamine B12 , son profil étiologique a connu un réel changement après
l’identification du syndrome de maldigestion des cobalamines alimentaires, devenu la première étiologie
de carence en vitamine B12 chez l’adulte et le sujet âgé au côté de la maladie de Biermer. Ce bouleverse-
ment a débouché sur d’importantes avancées thérapeutiques, avec une utilisation croissante de la voie
orale comme mode de supplémentation en vitamine B12 .
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Mots-clés : Anémie ; Macrocytose ; Mégaloblastose ; Vitamine B12 ; Acide folique

Plan  Introduction
■ Introduction 1 Les anémies macrocytaires carentielles regroupent les anémies
■ Données épidémiologiques 2 dues essentiellement à une carence en vitamine B12 (cobala-
Épidémiologie des carences en folates et vitamine B12 2 mine) et/ou en acide folique (vitamine B9 ). Classiquement, elles
Épidémiologie des anémies macrocytaires carentielles 2 s’accompagnent d’une mégaloblastose médullaire [1] . Il est à noter
■
que cette dernière peut également être observée, mais beaucoup
Métabolisme de l’acide folique et de la vitamine B12 2
plus rarement, en cas de carence en thiamine [2] .
Métabolisme des folates 2
Métabolisme de la vitamine B12 2
■ Données de physiopathologie
Fonctions de la vitamine B12 et des folates
Conséquences hématologiques et neurologiques
2
2 “ Point fort
des carences vitaminiques 3
■
Les anémies macrocytaires carentielles regroupent les ané-
Diagnostics positif et différentiel des anémies macrocytaires
carentielles 3 mies dues à une carence en vitamine B12 (cobalamine)
Conduite à tenir devant une anémie macrocytaire présumée et/ou en acide folique (vitamine B9 ). Classiquement, elles
carentielle 3 s’accompagnent d’une mégaloblastose médullaire.
Définition de la carence en vitamine B12 et en folates 5
■ Signes extrahématologiques des carences en vitamine
B12 et en folates 5 Chez l’adulte, ces anémies carentielles sont parmi les causes
Manifestations neurologiques de la carence en vitamine les plus fréquentes d’anémie macrocytaire. Leur prévalence est
B12 et en folates 6 également élevée chez le sujet âgé, au même titre que celle des
Manifestations de la carence en vitamine B12 et en folates anémies en rapport avec les syndromes myélodysplasiques. Elles
liées à l’atteinte des épithéliums 6 doivent impérativement être reconnues, car elles sont curables et
Manifestations vasculaires des carences en folates et vitamine potentiellement responsables, dans les formes diagnostiquées tar-
B12 6 divement, de tableaux hématologiques sévères [3] . Elles sont en
■ Diagnostic étiologique des anémies macrocytaires outre parfois associées à des manifestations neuropsychiatriques
carentielles 6 graves, parfois irréversibles, notamment chez la personne âgée [4] .
Causes de carence en folates 6 Il s’agit d’un problème d’actualité, en raison des avancées phy-
Causes de carence en vitamine B12 7 siopathologiques, étiologiques et thérapeutiques réalisées ces 20
■ Prise en charge thérapeutique des anémies macrocytaires dernières années, particulièrement pour la carence en vitamine
carentielles 9 B12 [5–8] . Ceci rend compte de l’importance pour le praticien
d’une actualisation permanente des connaissances afin de pouvoir

EMC - Hématologie 1
Volume 13 > n◦ 2 > mai 2018
http://dx.doi.org/10.1016/S1155-1984(17)83292-1

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13-001-A-10  Anémies macrocytaires carentielles de l’adulte et du sujet âgé
assurer une prise en charge optimale, répondant aux critères de la
médecine factuelle, de ce type d’anémies.
Cet article s’inscrit dans cette optique et a pour objectif de
mettre en exergue les différents aspects physiopathologiques,
diagnostiques et thérapeutiques des anémies macrocytaires caren-
tielles.
 Données épidémiologiques
Épidémiologie des carences en folates
et vitamine B12
La prévalence de la carence en folates est de 2 à 3 % dans la popu-
lation générale (2,3 % en moyenne) [9] . Elle est plus basse (0,6 %)
dans les régions ou pays bénéficiant d’une supplémentation ali-
mentaire systématique, comme au Canada et aux États-Unis, où
les céréales sont enrichies en folates [10] . Elle est au contraire plus
importante (> 5 %) dans certains contextes et désordres : malnutri-
tion ; alcoolisme ; malabsorption digestive (maladie cœliaque) ;
chimiothérapie anticancéreuse [4] . Une prévalence augmentée a
également été rapportée en cas de grossesse multiple et associée à
des malformations du tube neural, d’où la supplémentation habi-
tuelle chez les femmes enceintes [5, 9] .
Dans la cohorte de Framingham, la prévalence du déficit en
cobalamine est estimée à 15 % [11] . Dans la littérature, des chiffres
extrêmement variables ont été rapportés, de 5 à 60 % selon
la population étudiée, et selon les critères et normes utilisés
pour définir la carence en vitamine B12 [7, 8, 12] . Tous les travaux
s’accordent néanmoins pour montrer que cette prévalence aug-
mente chez les sujets âgés ; elle dépasserait 40 % chez les patients
de plus de 65 ans vivant en institution [4] . À l’hôpital (dans un ser-
vice de médecine universitaire), en s’appuyant sur une définition
stricte de la carence en vitamine B12 (vitamine B12 < 200 pg/ml), la
prévalence serait actuellement proche de 5 % chez des sujets âgés
en moyenne de 70 ans [13] .
Épidémiologie des anémies macrocytaires
carentielles
“ Point fort
Chez l’adulte, les anémies carentielles sont parmi les causes
les plus fréquentes d’anémie macrocytaire. Elles repré-
sentent jusqu’à 40 % des anémies macrocytaires du sujet
âgé.
La prévalence de l’anémie macrocytaire dans la population
adulte « en bonne santé » est mal documentée. Néanmoins, cer-
taines données, extrapolées notamment à partir des cohortes de
donneurs de sang, permettent d’avancer des chiffres de quelques
pour-cent dans la population des pays industrialisés (0,5 à
5 %) [14, 15] .
Chez le sujet âgé, il a été clairement montré que la prévalence de
l’anémie, y compris l’anémie macrocytaire, augmente après l’âge
de 65 ans, surtout chez les hommes, pouvant atteindre 20 % dans
la population des sujets de plus de 85 ans [15–19] .
Les données épidémiologiques américaines du programme
Third National Health And Nutrition Examination Survey (NHANES
III) montrent que 34 % de ces anémies du sujet âgé sont d’origine
carentielle, 60 % étant liées à un déficit martial et 40 % en rapport
avec une carence en vitamine B12 et/ou en acide folique [20, 21] .
Une prévalence de l’anémie carentielle de l’ordre de 28 % a
été rapportée dans une population de 300 patients anémiques,
âgés de plus de 65 ans, hospitalisés en médecine dans un hôpital
universitaire [22] .
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Dans une étude prospective incluant 423 personnes âgées de
plus de 85 ans, l’anémie macrocytaire carentielle a été rapportée
comme fortement corrélée à la carence en folates, mais pas à la
carence en vitamine B12 [23] .
 Métabolisme de l’acide folique
et de la vitamine B12
Métabolisme des folates
Un régime alimentaire équilibré apporte environ 500 à 700 ␮g
d’acide folique par jour [24] . Cette quantité suffit théoriquement
pour satisfaire les besoins physiologiques de l’organisme. Les
folates sont présents en grande quantité dans les légumes verts
frais, les fruits secs, les céréales, le foie et le jaune d’œuf.
L’absorption des folates se fait dans le duodénum et le jéju-
num, et l’élimination est à la fois biliaire et urinaire. Les réserves
(10 à 15 mg) sont essentiellement hépatiques et suffisantes pour
quelques semaines (maximum de 4 mois) [25] .
L’acide folique est présent dans le plasma sous forme de 5-
méthyltétrahydrofolate et dans les cellules sous forme active
déméthylée (tétrahydrofolate) [26] .
Métabolisme de la vitamine B12
La vitamine B12 est apportée exclusivement par l’alimentation.
Les besoins journaliers sont estimés entre 2 et 5 ␮g [24] . En pratique,
elle n’est présente que dans les produits d’origine animale. Elle est
présente en grande quantité dans le foie, la viande de bœuf et les
poissons. Elle se trouve en quantité moindre dans les œufs et les
produits laitiers [25] . Les végétaliens stricts sont donc susceptibles
de développer des carences en vitamine B12.
La vitamine B12 est initialement liée à des protéines alimen-
taires. Elle en est dissociée sous l’influence de l’acidité gastrique,
puis liée aux haptocorrines (« cobalophilines » ou « R-protéines »),
glycoprotéines porteuses présentes dans les sécrétions salivaires et
gastriques [27] .
Dans le duodénum, ces protéines sont progressivement digérées
et la vitamine B12 est alors liée au facteur intrinsèque, sous l’effet
des sécrétions biliaires et pancréatiques [28, 29] . Le complexe ainsi
formé se lie dans l’iléon terminal à son récepteur, la cubiline ; après
endocytose, la vitamine B12 est dissociée du facteur intrinsèque et
se lie principalement à la transcobalamine de type II [27, 28] .
Le complexe ainsi formé, nommé holotranscobalamine II,
passe dans la circulation sanguine et assure le transport de la
vitamine B12 aux cellules tissulaires [27, 28] . Les formes intracellu-
laires actives de cobalamine sont représentées par la méthyl- et
l’adénosylcobalamine.
Les réserves hépatiques (2 à 3 mg) et l’existence d’un cycle enté-
rohépatique [29] expliquent le délai en général supérieur à cinq ans
entre l’installation d’un déficit en vitamine B12 et l’apparition de
manifestations cliniques.
En pratique, plus de 1 % de la vitamine B12 est absorbé par un
mécanisme de diffusion passive, mécanisme qui est à la base du
traitement par voie orale des carences en cobalamine [27] .
La Figure 1 résume les principales étapes du métabolisme de la
vitamine B12 .
 Données de physiopathologie
Fonctions de la vitamine B12 et des folates
La vitamine B12 et l’acide folique, à travers leurs formes
actives respectives, méthyl- et adénosylcobalamine et 5-
méthyltétrahydrofolate et tétrahydrofolate, sont essentiels pour
la synthèse de l’acide désoxyribonucléique (ADN) et de la méthio-
nine à partir de l’homocystéine [25, 27, 31] .
Les cobalamines interviennent dans deux réactions, à savoir
comme cofacteur vitaminique de la méthyl-malonyl CoA mutase
d’une part, et de la méthionine synthétase de l’autre [27] . Dans
cette dernière, la cobalamine intervient comme cofacteur du
 Anémies macrocytaires carentielles de l’adulte et du sujet âgé  13-001-A-10

Aliments Carence d’apport Figure 1. Métabolisme de la vita-

(cobalamines (régime végétalien) mine B12 et principales étiologies
alimentaires) des carences en vitamine B12 chez
l’adulte (d’après [30] ). Cbl : coba-
Malabsorption lamine ; TCII : transcobalamine de
Protéases type II ; THF : tétrahydrofolate ;
FI
MTHFR : méthyltétrahydrofolate
Hydrolyse
(HCI) réductase ; MS : méthionine syn-

CUBN
Cbl-FI Maladie de Biermer thase ; LRP : low density lipoprotein-

AMN
Maladie de receptor related protein ; MCM :
Gastrectomie
Imerslund- méthylmalonyl-CoA mutase ; RAP :
Iléon

LRP-2
RAP
Gräsbeck receptor-associated protein ; CUBN :
Maldigestion des
cubiline ; AMN : amnionless ; FI :
cobalamines
Estomac alimentaires facteur intrinsèque.

TCII
Cbl
non liée Cbl-
TCII Déficits congénitaux
en transporteurs,
notamment en TCII
Cbl-TCII
Sang

TCII-R
LRP-2
N-méthyl- Homocystéine
THF Cbl-TCII
Me Me Déficits congénitaux
Me Me en enzymes
Méthyl-Cbl MTHFR MS Cbl intracellulaires
Lysosome
Purines THF Méthionine
Pyrimidines
Méthylmalonyl-
CoA Ad Ad Tissus
MCM Ad Ad
Adénosyl-Cbl
Succinyl-CoA
Mitochondrie

transfert du radical méthyle (méthyltransférase), dépendant de
la disponibilité en N5-méthyl-tétrahydrofolate [7, 12, 27] . La carence
en vitamine B12 ne ralentit la synthèse des bases puriques qu’en
« piégeant » le N5-méthyl-tétrahydrofolate à cette étape de son
métabolisme. L’augmentation de l’homocystéine plasmatique est
le reflet direct de ce « piège métabolique » [7, 12] .
Les cellules à renouvellement rapide et le système nerveux sont
de ce fait la première cible des manifestations cliniques, expli-
quant ainsi la triade syndromique hématologique, neurologique
et épithéliale caractéristique du déficit en cobalamine et/ou en
acide folique [7, 12, 32] .
Conséquences hématologiques
et neurologiques des carences vitaminiques
Au plan hématologique, la mégaloblastose médullaire et la
macrocytose sanguine sont consécutives au trouble de synthèse de
l’ADN [32] . Il est à souligner que ce blocage de la synthèse d’ADN
et la synthèse conservée d’acide ribonucléique sont à l’origine,
outre de l’anémie, d’un asynchronisme nucléocytoplasmique et
d’une hématopoïèse inefficace avec « avortement » intramédul-
laire [29] . Cette dernière, liée à une apoptose érythrocytaire et à une
phagocytose médullaire accrue, ainsi que la mégaloblastose, sont
responsables de tableaux cliniques et biologiques pouvant simu-
ler une authentique anémie hémolytique, une microangiopathie
thrombotique ou encore une leucose aiguë [7, 33] .
Il est à noter que, chez le sujet âgé, une anémie carentielle
est souvent aggravée par la présence de maladies chroniques
associées (insuffisance rénale, inflammations chroniques, etc.)
et par l’« ambiance » cytokinique myélosuppressive qu’elles
entraînent [34–36] .
Les mécanismes du syndrome neurologique lié au déficit
vitaminique sont complexes et encore très imparfaitement
compris [6, 37, 38] . L’altération de la synthèse de méthionine est le
principal mécanisme incriminé [6, 37] . Elle entraîne un défaut de
synthèse de la protéine basique de la myéline, avec des anomalies
de conduction nerveuse [37] .
Un rôle de la vitamine B12 dans la régulation de la synthèse
et de l’activité de certaines cytokines à tropisme neurologique a
été également évoqué pour expliquer les troubles neurologiques.
Ce rôle serait indépendant de toute activité coenzymatique de la
vitamine B12 [6, 37] . Selon certaines observations, la vitamine B12
pourrait, dans le sérum et le liquide céphalorachidien, moduler
le taux de diverses cytokines : tumor necrosis factor-α, nerve growth
factor, midkine, anciennement neurite growth-promoting factor 2 et
interleukine 6 [37, 39] . Un rôle délétère du stress oxydant dans la
physiopathologie de ces carences a également été évoqué.
 Diagnostics positif et différentiel
des anémies macrocytaires
carentielles
Conduite à tenir devant une anémie
macrocytaire présumée carentielle
Une approche systématisée dans la prise en charge d’une ané-
mie (hémoglobine inférieure à 13 g/dl chez l’homme et à 12 g/dl

EMC - Hématologie 3

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Figure 2. Arbre décisionnel. Conduite à tenir

Anémie macrocytaire (volume devant une anémie macrocytaire de l’adulte.
globulaire moyen > 95 fl)

Éliminer causes évidentes :

- hypothyroïdie
- hépatopathie
- éthylisme
- prise médicamenteuse

Taux des réticulocytes

< 120 G/l > 120 G/l

= anémie arégénérative = anémie régénérative

Dosage vitamine B12 Hémolyse

Dosage folates érythrocytaires Hémorragie subaiguë

Déficit + Déficit - ou taux limite

Substitution Myélogramme Myélodysplasie

+ recherche étiologique ± biopsie de moelle Myélofibrose, aplasie, etc.

chez la femme) macrocytaire (volume globulaire moyen > 100 fl) Tableau 1.

reste le meilleur moyen pour mettre en évidence une anémie par Principaux médicaments responsables d’une macrocytose [40–42] .
carence en vitamine B12 ou en folates [40–43] . La Figure 2 résume la Chimiothérapie et Cyclophosphamide (Endoxan ),
®

conduite à tenir pratique que nous proposons devant une anémie immunomodulateurs hydroxyurée, méthotrexate, azathioprine
macrocytaire. ® ®
(Imurel ), mercaptopurine (Purinéthol ),
Il faut noter d’emblée que la présence sur le frottis d’une cladribine, cytarabine, 5-fluoro-uracile,
anisocytose et surtout d’une macro-ovalocytose ou d’une hyper- salazopyrine
segmentation nucléaire des neutrophiles (déviation vers la droite ® ®
Antirétroviraux Zidovudine (Rétrovir ), stavudine (Zérit ),
de la formule d’Arneth) peut orienter le diagnostic vers une origine ®
lamivudine (Épivir )
carentielle [6, 32, 44] .
Anti-inflammatoire Sulfasalazine
Il faut également souligner que l’absence de macrocytose ne
permet pas d’écarter une carence en cobalamine ou en folates. Antimicrobiens Pyriméthamine,
En effet, lorsque celle-ci est associée à une cause de microcytose, sulfaméthoxazole/triméthoprime ou
®

notamment une carence martiale, une inflammation chronique cotrimoxazole (Bactrim ), valaciclovir
®

ou plus rarement une thalassémie, la résultante peut alors être (Zélitrex )

® ®
une fausse normocytose, voire une microcytose. Un index de dis- Hypoglycémiant Metformine (Glucophage , Stagid )
tribution globulaire augmenté peut alors avoir toute son utilité en Hypolipémiant Cholestyramine (Questran )
®

orientant vers une anisocytose et donc vers une origine multifac-
torielle de l’anémie [36, 45] .
La première étape diagnostique devant une anémie macro-
cytaire est l’élimination des causes évidentes de macrocy-
tose, à savoir les hépatopathies chroniques, l’alcoolisme et
l’hypothyroïdie [40–42] . Il convient également de rechercher la prise
de certains médicaments susceptibles de s’accompagner d’une
macrocytose. La liste de ces médicaments est présentée dans le
Tableau 1[40–42] .
L’anamnèse permet rapidement d’éliminer les prises médica-
menteuses le plus souvent responsables de macrocytose, comme
le méthotrexate, le triméthoprime (cotrimoxazole) et les antiépi-
leptiques [41, 42] .
Par la suite, un taux bas des réticulocytes (< 120 000/mm3 )
permet d’affirmer le caractère central, arégénératif, de l’anémie
macrocytaire [40–43] . Il s’agit d’une étape cruciale au diagnostic,
surtout lorsqu’on sait que dans les anémies mégaloblastiques
l’« avortement » intramédullaire est classiquement à l’origine d’un
syndrome d’hémolyse qui peut être au premier plan et simu-
ler une authentique anémie hémolytique périphérique (baisse de
Diurétique Triamtérène
®
Antiépileptiques Phénytoïne (Dilantin ), primidone, acide
®
valproïque (Dépakine )
Autres Monoxyde d’azote
l’haptoglobine, élévation de la bilirubine et des lacticodéshydro-
génases) [3, 25, 44] . Il faut cependant veiller à ne pas méconnaître
une anémie carentielle devant un taux élevé de réticulocytes si
cette dernière est substituée (la vitamine B12 est parfois cachée
dans certaines préparations médicinales).
Une pancytopénie sévère peut également révéler une carence
en folates ou vitamine B12 , tout comme des tableaux de pseudo-
microangiopathie (associant anémie hémolytique mécanique
avec schizocytose et thrombopénie) [45, 46] . Le Tableau 2 reprend
l’ensemble des anomalies hématologiques décrites dans la littéra-
ture en présence de carence en vitamine B12 et/ou folates [2, 8, 25] .
Les dosages de la vitamine B12 et des folates sériques permettent
alors de confirmer le diagnostic de carence [42, 43] . En outre, il faut

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Tableau 2. Tableau 3.
Éléments diagnostiques hématologiques de carence en vitamines B9 et Définitions de la carence en vitamine B12 [7, 12, 51] .

B12 [2, 8, 25] .

Vitamine B12 sérique à deux reprises < 200 pg/ml (ou 148 pmol/l)
Hémogramme Anémie macrocytaire franche, normochrome et ou
arégénérative vitamine B12 sérique < 160 pg/ml
Leucopénie et thrombopénie modérées, en ou
général associées vitamine B12 sérique < 200 pg/ml + homocystéine totale sérique
Rarement pancytopénie et exceptionnellement > 13 ␮mol/l ou acide méthylmalonique > 0,4 ␮mol/l (en l’absence
tableau de pseudo-microangiopathie d’insuffisance rénale, de déficit en folate ou en vitamine B6 et/ou
thrombotique (associant anémie, thrombopénie d’un mutant thermolabile de la méthyltétrahydrofolate réductase)
et schizocytose) ou
Frottis sanguin Hématies de grande taille, anisocytose, vitamine B12 sérique < 200 pg/ml + signes cliniques (neurologiques)
poïkilocytose, corps de Jolly, déformations et/ou anomalies hématologiques compatibles avec une carence en
globulaires sous forme d’ovalocytes vitamine B12
(macro-ovalocytose), hématies en « poire », ou
polychromasie holotranscobalamine diminuée
Granulocytes de grande taille avec noyaux
hypersegmentés (déviation vers la droite de la
Tableau 4.
formule d’Arneth)
Principales manifestations cliniques des carences en vitamine B12 , en
Biologie Élévation du taux de LDH et de bilirubine libre dehors des atteintes hématologiques [7, 8, 25, 52] .
et diminution du taux d’haptoglobine
(hémolyse par avortement intramédullaire) Manifestations Fréquentes : polynévrite (surtout sensitive),
neuropsychiatriques ataxie, signe de Babinski
Frottis médullaire Moelle riche et bleue du fait de
Classiques : sclérose combinée de la moelle
l’hyperbasophilie cytoplasmique ;
Rares : syndrome cérébelleux, atteinte des
érythroblastose médullaire accrue avec
nerfs crâniens dont névrite optique, atrophie
érythroblastes mégaloblastiques
optique, incontinence urinaire et/ou fécale
Tous les stades de maturation érythroblastique
En cours d’étude : altérations des fonctions
sont représentés mais l’asynchronisme de
supérieures, voire démences, accident
maturation nucléocytoplasmique est marqué,
vasculaire et athérosclérose
avec des noyaux jeunes et un cytoplasme déjà
(hyperhomocystéinémie), syndromes
acidophile
parkinsoniens, dépression, épilepsie,
LDH : lacticodéshydrogénase. troubles du sommeil
Manifestations Classiques : glossite de Hunter, ictère et
digestives élévation des LDH et de la bilirubine
souligner que la régression des anomalies sous traitement appro- (« avortement intramédullaire »)
prié (« test thérapeutique ») permet d’apporter la preuve définitive Liens discutables : douleurs abdominales,
du rôle de la carence dans l’anomalie constatée [8] . Certains auteurs dyspepsie, nausées et vomissements,
semblent accorder une plus grande confiance aux dosages des diarrhée, troubles fonctionnels intestinaux
folates intraérythrocytaires et à celui de l’holotranscobalamine, Rares : ulcère cutanéomuqueux rebelle et/ou
sans que les données de la littérature scientifique actuelle per- récidivant
mettent de valider cette attitude. Manifestations Classiques : atrophie de la muqueuse
Une exploration médullaire peut parfois s’avérer indispensable gynéco-obstétricales, vaginale et infections chroniques vaginales
à l’évaluation d’une anémie macrocytaire lorsque le taux vita- fertilité (surtout mycoses) et/ou urinaires
minique n’est pas franchement bas, surtout en présence d’une En cours d’étude : hypofertilité et
bicytopénie et chez le sujet âgé, ou lorsqu’un autre diagnos- avortements à répétition (infertilité
tic paraît possible, notamment une myélodysplasie, une aplasie masculine)
médullaire ou une autre hémopathie centrale [1, 7, 19, 25] . Autres En cours d’étude : maladie
Dans les anémies macrocytaires carentielles, le myélogramme thromboembolique veineuse, cardiopathies
montre habituellement une mégaloblastose qui donne à la ischémiques et accident vasculaire cérébral
moelle un aspect bleuté en rapport avec l’hypercellularité et (rôle dans la prévention) via
l’hyperbasophilie [40, 41, 47] . Il est néanmoins à souligner que cet l’hyperhomocystéinémie
examen ne doit plus être systématique, d’autant que des aspects
LDH : lacticodéshydrogénase.
plus atypiques ont été rapportés, notamment à type de « pseudo-
myélodysplasie » ou de moelle normale, aspects qui peuvent faire
errer le diagnostic [3] . travaux complémentaires sont en cours pour trancher définitive-
ment cette question.
Pour l’acide folique, le meilleur marqueur de carence est le taux
Définition de la carence en vitamine B12 des folates érythrocytaires, le taux des folates sériques étant faci-
et en folates lement influencé par les prises alimentaires récentes [48] . Chez le
sujet non carencé, le taux de l’acide folique érythrocytaire est
Différentes définitions ont été proposées pour le diagnostic supérieur à 140 ng/ml.
positif d’une carence en vitamine B12 [48–51] ; celles proposées par
Snow et par Andrès et al. semblent être les plus appropriées, du
moins à la routine clinique [49, 51] . Quelle que soit la définition  Signes extrahématologiques
retenue, la concentration de vitamine B12 sérique est inférieure
à 200 pg/ml (ou 148 pmol/l). Un consensus semble également des carences en vitamine B12
se dégager sur l’intérêt du dosage de l’homocystéine et de l’acide
méthylmalonique, dont l’augmentation est un marqueur robuste
et en folates
de carence fonctionnelle [7, 12, 51] . Parallèlement à cette démarche diagnostique centrée sur
Le Tableau 3 reprend dans le détail ces différentes défini- l’anémie, il est important pour le praticien de connaître les dif-
tions [7, 12, 51] . Le dosage de l’holotranscobalamine (forme active férents signes et symptômes extrahématologiques de la carence
de vitamine B12 ) mis au point par l’équipe de Hvas et Nexo [12] en vitamine B12 et en acide folique. Leur présence permet
ne semble pas apporter à ce jour d’avantage décisif en pratique en effet d’orienter d’emblée le diagnostic vers une étiologie
clinique. Néanmoins, les avis sur son intérêt sont partagés et des carentielle. Dans le Tableau 4 sont résumées les principales

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13-001-A-10  Anémies macrocytaires carentielles de l’adulte et du sujet âgé
manifestations extrahématologiques des carences en vitamine B12
et en folates [7, 8, 25, 52] .
Il est à souligner que ces signes sont souvent associés à l’anémie,
mais peuvent être présents de manière isolée (dans plus de 30 %
des cas de carence avérée), c’est-à-dire en l’absence de tout syn-
drome hématologique [8, 52] .
Dans la série de Lindenbaum et al., qui comporte 141 patients
avec anomalies neuropsychiatriques dues à un déficit en coba-
lamine, l’anémie et la macrocytose étaient absentes dans 28 %
des cas [52] . Dans la cohorte strasbourgeoise, les manifestations
neuropsychiatriques sont isolées et révélatrices de la carence en
vitamine B12 dans un quart des cas [3] .
Manifestations neurologiques de la carence
en vitamine B12 et en folates
Les manifestations neurologiques les plus fréquentes sont les
polynévrites, le plus souvent sensitives pures à type de paresthé-
sies, avec ataxie et signe de Romberg [37, 53] . Le tableau de sclérose
combinée de la moelle est le plus classique, mais il est rarement
observé actuellement. Il associe un syndrome cordonal postérieur
et un syndrome pyramidal déficitaire, marqué en général par le
signe de Babinski [53] . Dans le cadre du syndrome neuroanémique,
il s’y ajoute la composante hématologique avec l’anémie macro-
cytaire arégénérative.
“ Point fort
Les anémies carentielles doivent impérativement être
reconnues, car elles sont curables et responsables, en cas
de diagnostic tardif, de tableaux hématologiques sévères
(anémie profonde, pancytopénie). Elles sont en outre par-
fois associées à des manifestations neuropsychiatriques
graves (sclérose combinée, tableau démentiel), notam-
ment chez la personne âgée.
Il est à souligner que ces manifestations neurologiques sont
susceptibles de se révéler, voire de s’aggraver, laissant alors des
séquelles irréversibles, lors d’une supplémentation isolée et inop-
portune en folates en présence d’une carence en vitamine B12
(« piège à folates ») [37] .
Au plan radiologique, l’imagerie par résonance magnétique
peut montrer un hypersignal cordonal postérieur en T2, le plus
souvent cervicodorsal, associé ou non à un renflement médullaire
œdémateux en T1 [37, 54] .
Une atteinte spinothalamique douloureuse, une ataxie céré-
belleuse, des troubles sphinctériens ou une névrite optique
rétrobulbaire sont également décrits, surtout dans les carences en
vitamine B12 [37] . D’autres manifestations ont été décrites : syn-
dromes parkinsoniens, dépression, états maniaques, psychoses,
troubles obsessionnels compulsifs et troubles du sommeil, mais
pour l’ensemble de ces manifestations le rapport de causalité n’est
pas encore démontré [37, 55] .
Un lien statistique a été mis en évidence entre la carence en
cobalamines et la présence de troubles cognitifs, voire de tableaux
démentiels [56, 57] . Néanmoins, les résultats quant à l’amélioration
des altérations des fonctions supérieures après supplémentation
sont discutés, discordants et souvent peu pertinents sur le plan cli-
nique (amélioration d’échelles fonctionnelles du type Mini Mental
Score) [37, 55] . Des études complémentaires, répondant aux critères
de la médecine factuelle, sont en cours pour trancher définitive-
ment cette question.
Manifestations de la carence en vitamine B12
et en folates liées à l’atteinte des épithéliums
Les manifestations épithéliales de la carence vitaminique sont
dominées principalement par les signes digestifs [53, 55] . La glos-
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site atrophique de Hunter est la manifestation la plus classique.
La langue est dépapillée, sèche, lisse, avec une gêne douloureuse
à l’alimentation. D’autres symptômes à type de vomissements,
dyspepsie, diarrhée ou troubles fonctionnels digestifs ont été
observés, mais le lien certain et exclusif avec la carence en folates
ou vitamine B12 n’est pas encore démontré [55] .
Les autres manifestations épithéliales de la carence vitaminique
sont les ulcères cutanéomuqueux récidivants, l’atrophie vaginale
et les infections urogénitales à répétition, liées à une défaillance
de la barrière muqueuse de l’appareil urinaire et à une possible
immunodépression [55] .
Manifestations vasculaires des carences
en folates et vitamine B12
La carence en folates ou en vitamine B12 est une des causes
d’hyperhomocystéinémie [6, 12, 25] . Cette dernière est actuellement
reconnue comme un facteur de risque indépendant de maladie
thromboembolique veineuse, avec un risque relatif relativement
modéré, de 1,5 à 2 selon les études [58, 59] . Cependant, les cas de
thrombose veineuse avec carence en cobalamine bien documen-
tés demeurent peu fréquemment rapportés dans la littérature [55] .
Ceci serait dû au caractère modéré de l’hyperhomocystéinémie
secondaire à la carence en vitamine B12 [58, 59] . La plupart des cas
de carence en vitamine B12 révélés par une thrombose veineuse
profonde rapportés dans la littérature sont en rapport avec une
maladie de Biermer ou avec une insuffisance d’apport exogène.
La présence d’une hyperhomocystéinémie majeure (supérieure
à 80, voire 100 ␮mol/l) doit faire rechercher d’autres causes
associées comme l’insuffisance rénale, l’âge avancé, le déficit en
folates et les dysthyroïdies, la mutation homozygote C677 T de
la méthyl-tétrahydrofolate réductase (MTHFR), en plus des causes
héréditaires comme les déficits d’autres enzymes impliquées dans
la transformation de l’homocystéine en méthionine, comme la
cystathionine bêtasynthase [55, 60] .
L’athérosclérose et les accidents vasculaires ont été évoqués
comme des manifestations associées à l’hyperhomocystéinémie
due aux carences en vitamines du groupe B (vitamines B6 , B9
et B12 ). Le lien n’est toutefois pas encore, loin s’en faut, bien
documenté, même s’il est séduisant sur le plan physiopatholo-
gique [58, 61, 62] .
En particulier, les différentes études d’intervention avec une
supplémentation en vitamines du groupe B ne corroborent pas les
données des études épidémiologiques [61, 62] . Ainsi la supplémenta-
tion en vitamines B9 et B12 a été comparée au placebo et à une prise
en charge standard dans 17 essais cliniques menés auprès de plus
de 39 000 personnes et les résultats montrent que cette supplé-
mentation n’a pas eu d’impact positif sur l’infarctus du myocarde,
l’accident cérébral vasculaire ou la mortalité cardiovasculaire [63] .
Toutefois, théoriquement, l’hyperhomocystéinémie, même
modérée, a des effets procoagulants sur les cellules endo-
théliales vasculaires, agit sur les cellules musculaires lisses
vasculaires, et favorise l’initiation et la progression des processus
d’athérothrombose [64] .
 Diagnostic étiologique
des anémies macrocytaires
carentielles
Causes de carence en folates
La principale cause d’anémie par carence en folates est
l’insuffisance d’apport alimentaire [25, 26, 31] . Les capacités physio-
logiques de stockage d’acide folique n’assurent en effet qu’une
réserve maximale de quatre mois, expliquant l’extrême sensibi-
lité à tout défaut d’apport, aussi minime soit-il. Les sujets les plus
touchés sont les sans-domicile-fixe, les éthyliques chroniques, les
patients âgés, notamment institutionnalisés, et beaucoup plus
rarement dans notre pays les femmes enceintes, qui reçoivent une
supplémentation systématique, préconisée durant la grossesse
pour prévenir les défauts de fermeture du tube neural [25, 26, 65] .

“ Point fort
Les causes de carence en folates sont dominées par
les défauts d’apport (éthyliques chroniques, sujets âgés),
l’augmentation des besoins (grossesse), la malabsorption
et la prise de certains médicaments (méthotrexate, cotri-
moxazole, certains antiépileptiques).
Les malabsorptions digestives, comme la maladie cœliaque,
les résections chirurgicales duodénojéjunales et la prise de cer-
tains médicaments comme le méthotrexate, la salazopyrine, le
cotrimoxazole, la pyriméthamine, la sulfasalazine et certains anti-
épileptiques sont également des causes classiques de déficit en
folates (Tableau 1) [25, 26, 31] .
Causes de carence en vitamine B12
“ Point fort
La carence en vitamine B12 a vu son profil étiologique chan-
ger après l’identification du syndrome de maldigestion des
cobalamines alimentaires. Ce syndrome est devenu la pre-
mière étiologie de carence en vitamine B12 chez l’adulte et
le sujet âgé, au côté de la maladie de Biermer.
Ces deux dernières décennies ont connu un réel bouleverse-
ment du profil étiologique des carences en vitamine B12 , avec
la caractérisation du syndrome de maldigestion des cobalamines
alimentaires ou de non-dissociation de la vitamine B12 de ses pro-
téines porteuses [22, 66–68] . Ce syndrome est ainsi devenu la première
étiologie de carence en vitamine B12 chez l’adulte et le sujet âgé,
au côté de la maladie de Biermer [67] .
La Figure 3 présente la répartition des principales étiologies
actuelles de carences en vitamine B12 chez des adultes hospita-
lisés [4, 22, 67] . Il est à noter d’emblée que les carences d’apport en
vitamine B12 , observées chez les végétaliens stricts, et les malab-
sorptions, en dehors de la maladie de Biermer, sont actuellement
rares (moins de 10 % des étiologies) [7, 12, 22] .
Carences d’apport et malabsorption en vitamine
B12
La carence d’apport se limite à de rares cas de régime d’exclusion
stricte de type végétalien, en particulier chez des sujets déjà
dénutris : personnes âgées et/ou institutionnalisées, personnes
Cause
indéterminée (21 %) Maladies
chroniques (30 %)
Myélodysplasies
(5 %)
Hémorragies
(7 %)
Anémies
Insuffisance
carentielles (28 %)
rénale (9 %)
Figure 3. Profil étiologique de l’anémie chez 300 patients âgés de plus
de 65 ans hospitalisés en médecine interne et en gériatrie au Centre
hospitalier régional universitaire de Strasbourg (d’après [4] ).
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Anémies macrocytaires carentielles de l’adulte et du sujet âgé  13-001-A-10
Tableau 5.
Critères diagnostiques du syndrome de maldigestion des cobalamines
alimentaires [67] .
Critères du diagnostic Concentration sérique de vitamine
B12 < 200 pg/ml ou < 150 pmol/l
Test de Schilling standard (avec de la
cyanocobalamine libre marquée au cobalt
58) normal ou test de Schilling « modifié »
(utilisant de la vitamine B12 radioactive liée
à des protéines alimentaires) anormal a
Apport nutritionnel en vitamine B12 > 2 ␮g/j
Existence d’un facteur Gastrite atrophique b , infection chronique à
prédisposant à la Helicobacter pylori, gastrectomie, by-pass
carence en vitamine gastrique
B12 Insuffisance pancréatique exocrine
(éthylisme, etc.)
Prise d’antiacides (antihistaminiques 2,
inhibiteurs de la pompe à protons) ou de
biguanides (metformine)
Pullulation microbienne, sida
Syndrome de Sjögren, sclérodermie
« Idiopathique » lié à l’âge ou déficit
congénital homozygote en haptocorrine
a
b
Critère théorique, test non disponible en pratique clinique.
Facteur associé dans environ 40 % des cas.
hospitalisées en hôpital psychiatrique, notamment certains cas
d’anorexie mentale rebelle, et aux enfants de mère végétalienne
nourris au sein [7, 12, 22] .
Chez l’adulte, les gastrectomies ainsi que les résections chi-
rurgicales du grêle terminal sont des étiologies classiques de
malabsorption de la vitamine B12 , mais actuellement rares
(< 2 %), les indications chirurgicales étant moins nombreuses [22] .
Actuellement, l’étiologie la plus fréquente de malabsorption des
cobalamines est ainsi devenue la pancréatite chronique alcoolique
(> 5 %) [22] .
Parmi les autres causes exceptionnelles de malabsorption, on
relève : la maladie de Crohn, les lymphomes du tube digestif,
la tuberculose iléale, l’amylose, la sclérodermie, la maladie de
Whipple, voire la maladie cœliaque, l’agammaglobulinémie, le
syndrome de l’immunodéficience humaine (sida), les bothrio-
céphaloses (infections à Diphyllobothrium latum) [22] . Une telle
malabsorption peut également être provoquée par la prise de col-
chicine ou de cholestyramine.
Syndrome de maldigestion des cobalamines
alimentaires
Le syndrome de maldigestion des cobalamines alimentaires
(food cobalamin malabsorption pour les Anglo-Saxons) est un
désordre lié principalement à une incapacité gastrique à assurer
la dissociation de la vitamine B12 de ses protéines porteuses et/ou
alimentaires, et donc sa liaison au facteur intrinsèque [66, 67] .
Sa caractérisation complète a été faite par Carmel dans les
années 1990 [66] . Théoriquement, le syndrome de maldigestion
est défini par un test de Schilling « standard » normal et un test
de Schilling « modifié » (faisant appel à la vitamine B12 liée à
des protéines de saumon ou de poulet) montrant une malabsorp-
tion [66, 67] . Ces deux tests ne sont actuellement plus disponibles.
Le Tableau 5 reprend les principaux critères diagnostiques
proposés par Andrès et al. pour le syndrome de maldigestion
des cobalamines alimentaires [67] . En pratique, il faut souligner
qu’il demeure un diagnostic d’élimination, puisqu’il faut écar-
ter d’abord un défaut d’apport exogène, une malabsorption, et
surtout une maladie de Biermer par la recherche des anticorps
anti-facteur intrinsèque et anti-cellules pariétales gastriques, et/ou
la réalisation d’une gastroscopie à la recherche d’une gastrite atro-
phique, prédominant initialement dans le fundus [22, 67] .
Toutes les pathologies gastriques, surtout antrales,
s’accompagnant d’hypochlorhydrie peuvent être à l’origine
de maldigestion, notamment la gastrite atrophique, présente
chez environ 40 % des patients de plus de 80 ans. Le syndrome
de maldigestion est favorisé par la présence d’Helicobacter pylori,
7
13-001-A-10  Anémies macrocytaires carentielles de l’adulte et du sujet âgé

mais aussi par toute pullulation microbienne intestinale [67, 69] .
Ces deux conditions doivent donc être recherchées et traitées de
principe.
Parmi les autres conditions associées (décrites dans le Tableau 5),
il convient de rechercher systématiquement la prise au long
cours de biguanides (metformine) et d’inhibiteurs de la pompe
à protons [70, 71] , bien que l’association entre l’utilisation de ces
dernières molécules et la carence en vitamine B12 soit discutée par
certains [72] .
Plusieurs autres facteurs favorisants sont décrits mais plus rare-
ment rencontrés : syndrome de Zollinger-Ellison, chirurgie ou
plastie gastrique (dont les by-pass pour obésité), insuffisance pan-
créatique exocrine partielle, syndrome de Sjögren, sclérodermie et
déficits en haptocorrine [66, 67] .
Il est important de noter que la carence en vitamine B12 , la
macrocytose et l’anémie semblent être plus marquées au cours de
la maladie de Biermer que dans le syndrome de maldigestion des
cobalamines alimentaires [3, 67] .
Maladie de Biermer
La maladie de Biermer est une maladie auto-immune caractéri-
sée par la présence :
• d’une gastrite atrophique auto-immune de type A, prédomi-
nant dans la région fundique ;
• de divers anticorps dirigés contre le facteur intrinsèque (spéci-
ficité > 98 %) et les cellules pariétales gastriques, en particulier
contre la pompe à protons adénosine triphosphatase (ATPase)
H+ /K+ (sensibilité > 90 %) [51, 73–76] .
Une hypergastrinémie réactionnelle et une élévation de la chro-
mogranine A ont été décrites [73–75] ; ces anomalies biologiques
Tableau 6.
Éléments du diagnostic de maladie de Biermer [73–76] .
Gastrite atrophique auto-immune de type A, à prédominance
fundique, avec absence d’Helicobacter pylori dans les formes évoluées
de la maladie
Présence de divers anticorps (Ac) dans le sang et le liquide gastrique :
− Ac anti-facteur intrinsèque (FI) ; sensibilité : 50 %,
spécificité > 98 %
− Ac anti-cellules pariétales gastriques ; sensibilité : 90 %, spécificité :
50 %
Test de Schilling corrigé par l’adjonction de FI (spécificité > 99 %) a
Hypergastrinémie (sensibilité > 80 %, spécificité < 50 %) ; élévation
de la chromogranine A ; baisse du pepsinogène (sensibilité : 92 %)
Association fréquente à d’autres pathologies auto-immunes : vitiligo,
syndrome de Sjögren, diabète de type 1, thyroïdite, etc.
a
Critère théorique, test non disponible en pratique clinique.

Figure 4. Arbre décisionnel. Démarche diag-

Tableau clinique et/ou biologique évocateur nostique devant une carence en vitamine B12
de carence en vitamine B12 de l’adulte (adapté de [4] ). VIH : virus de
l’immunodéficience humaine ; H. pylori : Heli-
cobacter pylori.

Dosage de la vitamine B12 ± homocystéine

Examens cliniques et/ou biologiques

Malnutrition - dénutrition - malabsorption

Oui Non

Recherche étiologique Anticorps antifacteur intrinsèque,

anticellules pariétales
Gastroscopie + biopsie

Substitution et traitement
étiologique
Bilan positif Bilan négatif

Maladie de Biermer Diagnostic de

non-dissociation

Recherche étiologique

Gastrite atrophique, chirurgie gastrique

Pancréatite, alcool
Antisécrétoires gastriques, biguanides Âge avancé
Pullulation microbienne, VIH, H. pylori idiopathique
Syndrome de Sjögren, sclérodermie
Déficit congénital en haptocorrine

8 EMC - Hématologie

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peuvent orienter à tort, en l’absence de la prise d’inhibiteur de Tableau 7.

la pompe à protons, vers une tumeur neuroendocrine (gastri- Recommandations pratiques concernant le traitement par vitamine
nome, etc.) ou dérivée de la crête neurale (phéochromocytome). B12 [30, 80] .
Il convient également de noter l’absence d’H. pylori sur les pré- Maladie de Biermer Déficit nutritionnel et
lèvements gastriques dans les formes évoluées de la maladie de maldigestion des
Biermer [75] . cobalamines alimentaires
Le Tableau 6 reprend les principaux éléments orientant vers une
maladie de Biermer [73–76] . Administration Cyanocobalamine : Cyanocobalamine :
L’une des particularités de la maladie de Biermer est d’être parentérale 1000 ␮g/j pendant 1 1000 ␮g/j pendant 1
(intramusculaire) semaine semaine
associée à de nombreux désordres auto-immuns : diabète de
puis 1000 ␮g/semaine puis 1000 ␮g/semaine
type 1, dysthyroïdie (essentiellement thyroïdite de Hashimoto)
pendant 1 mois pendant 1 mois
et maladie d’Addison (en particulier chez les sujets de groupe
puis 1000 ␮g tous les puis 1000 ␮g tous les 1 à 3
human leukocyte antigen B8 DR3), mais également vitiligo, mois, le restant de la mois, jusqu’à ce que la
syndrome de Sjögren, etc. [75, 76] . La présence d’anticorps anti- vie cause potentielle de
thyroperoxydase est rapportée chez près de 20 % des patients. (au moins 1000 à carence soit supprimée ou
D’exceptionnelles associations avec des hépatites chroniques C 2000 ␮g/j pendant au le restant de la vie
(traitées par interféron-␣) ou des déficits immunitaires communs moins 1 à 3 mois dans (1000 ␮g/j pendant au
variables ont également été rapportées [75] . les formes moins 1 à 3 mois dans les
L’évolution de la maladie est marquée, au long cours, par neurologiques formes neurologiques
le risque de développer des néoplasmes gastriques : adénocar- sévères) a sévères) a
cinomes, lymphomes et tumeurs carcinoïdes [73–76] . Il est ainsi Administration Cyanocobalamine : Cyanocobalamine :
recommandé, de façon consensuelle, d’effectuer une surveillance orale 1000 ␮g/j pendant le 1000 ␮g/j pendant 1 mois
endoscopique avec des biopsies multiples systématiques tous les restant de la vie puis 125 à 1000 ␮g/j,
3 à 5 ans en l’absence de lésion macroscopique, tous les ans dans jusqu’à ce que la cause
le cas contraire [51, 75, 76] . potentielle de carence soit
La Figure 4 présente la démarche diagnostique proposée supprimée ou le restant de
par Andrès et al. devant une carence en vitamine B12 de la vie
l’adulte [4, 51, 77] . Le test de Schilling n’a plus sa place dans a
L’efficacité de la vitamine B12 administrée par voie orale dans les formes neu-
l’exploration. rologiques sévères n’est pas bien documentée à ce jour.

 Prise en charge thérapeutique traitement anticoagulant ou sous double anti-agrégation plaquet-

des anémies macrocytaires
carentielles
La prise en charge de toute anémie passe prioritairement par
l’évaluation initiale du degré d’urgence, notamment transfusion-
nelle, et du risque vital [78] . Dans les anémies macrocytaires
carentielles, l’urgence transfusionnelle est en général moindre, ces
anémies étant d’installation très progressive.
L’appréciation de la profondeur de l’anémie et celle de sa tolé-
rance clinique doivent toujours aller de pair. Une baisse modérée
du taux d’hémoglobine peut en effet avoir une gravité particulière
chez le sujet âgé, du fait du risque de décompensation cardiovascu-
laire ou respiratoire, voire de confusion [19] . Une hospitalisation et
une transfusion sanguine sans délai deviennent alors nécessaires.
Il faut souligner que les signes de décompensation cardiaque
ou d’insuffisance ventriculaire gauche ne doivent pas contre-
indiquer une transfusion [79] . Ainsi, dans une étude sur 75 000
patients âgés de plus de 65 ans, Wu et al. ont mis en évidence une
mortalité à court terme plus élevée chez les patients anémiques et
une amélioration du pronostic par la transfusion précoce [79] .
En dehors de la transfusion, la supplémentation vitaminique et
le traitement étiologique sont les deux volets essentiels du traite-
ment de fond de toute anémie carentielle [4, 19] .
taire.
Dans le Tableau 7 sont résumés les schémas thérapeutiques
proposés par Andrès et al. pour la supplémentation en vitamine
B12 [80] . La dose de vitamine B12 préconisée per os est de 1000
à 2000 ␮g/j comme traitement d’attaque, suivie d’un relais à la
posologie de 125 à 1000 ␮g/j [30, 80] . Quant à la voie parentérale,
essentiellement intramusculaire, les doses respectives d’attaque et
d’entretien sont de 1000 ␮g/j et de 1000 ␮g/mois.
La durée de la supplémentation en vitamine B12 dépend
de l’étiologie. Dans la maladie de Biermer, la supplémenta-
tion est à vie et la surveillance gastroscopique est indispensable
pour détecter l’apparition d’une néoplasie sur fond de gastrite
atrophique [74, 75, 80] . En cas de maldigestion des cobalamines
alimentaires, cette supplémentation peut être transitoire, notam-
ment en cas d’éradication d’une infection à H. pylori ou d’une
pullulation bactérienne [67, 69, 80] .
En ce qui concerne l’acide folique, une dose de 1 à 5 mg/j pour
une durée de 3 à 6 mois est généralement suffisante [2, 26] .
Enfin, il faut souligner qu’un régime alimentaire quantitati-
vement et qualitativement équilibré reste le meilleur moyen de
prévenir la survenue d’anémie carentielle d’origine nutritionnelle.
Déclaration de liens d’intérêts : l’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts
en relation avec cet article.

“ Point fort Remerciements : aux professeurs Marc Imler et Jean-Louis Schlienger qui
ont initié les premiers travaux strasbourgeois sur la vitamine B12 , au groupe des
cliniciens qui a permis la réalisation des travaux strasbourgeois (groupe d’étude
L’identification du syndrome de maldigestion a débouché des carences en vitamine B12 [CARE B12 ]), à la Société française d’hématologie et
à la Fondation de France pour son soutien, via le Prix Robert et Jacqueline Zittoun
sur une utilisation croissante de la voie orale comme mode pour l’année 2004, au titre de la connaissance des anémies et des anomalies du
de supplémentation en vitamine B12 . métabolisme de la vitamine B12 et des folates.

Actuellement, la supplémentation en vitamine B12 , qui était  Références

naguère quasi exclusivement parentérale, est de plus en plus sou-
vent assurée par la voie orale (sous forme de cyanocobalamine), [1] Wickramasinghe SN. Diagnosis of megaloblastic anaemias. Blood Rev
notamment depuis la description du syndrome de maldigestion, 2006;20:299–318.
et cela y compris dans la maladie de Biermer [80–83] . Cette dernière [2] Carmel R. Nutritional anemias and the elderly. Semin Hematol
voie trouve tout particulièrement son intérêt chez les patients sous 2008;45:225–34.

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[3] Andrès E, Affenberger S, Zimmer J, Vinzio S, Grosu D, Pistol G, et al.
Current hematological findings in cobalamin deficiency. A study of
201 consecutive patients with documented cobalamin deficiency. Clin
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[5] Koury MJ, Ponka P. New insights into erythropoiesis: the roles of
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cobalamin deficiency. Trends Mol Med 2006;12:247–54.
[7] Solomon LR. Disorders of cobalamin (vitamin B12 ) metabolism: emer-
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Toute référence à cet article doit porter la mention : Andrès E. Anémies macrocytaires carentielles de l’adulte et du sujet âgé. EMC - Hématologie
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