Oligo éléments et vitamines

Présenté par Dr maache

Les vitamines et oligo éléments
• Les vitamines et oligoéléments sont souvent regroupés sous le terme
de micronutriments.
• des micro minéraux ou oligoéléments, dont les apports se chiffrent en
mg voire en µg
• les vitamines sont des substances organiques indispensables au bon
fonctionnement ou à la croissance de l’organisme
• Les vitamines n’ont pas de valeur protéique ni énergétique propre, et
sont actives à de faibles doses, toutefois très variables d’une vitamine
à l’autre.
Les vitamines
introduction
• Les vitamines sont des substances organiques indispensables, sans
valeur énergétique propre, que l’Homme ne synthétise pas, ou en
quantité insuffisante.
• Aujourd’hui, seules treize molécules répondent à cette définition : si
elles ne sont pas apportées par l’alimentation, des troubles
fonctionnels puis anatomiques apparaissent.
• Les vitamines ont des fonctions métaboliques variées. De nombreuses
études suggèrent que certaines d’entre elles auraient un rôle
protecteur vis-à-vis du développement de certaines pathologies
dégénératives.
Les vitamines
• Leur solubilité dans les milieux aqueux ou lipidiques permet de les
diviser en deux grands groupes,
• les vitamines liposolubles (A,E,D,K)
• et les vitamines hydrosolubles (groupe B, C)
• les vitamines liposolubles sont particulièrement sensibles à la lumière
et à l’oxydation, alors que les vitamines hydrosolubles sont
généralement plus sensibles à l’humidité, aux agents réducteurs, aux
acides et aux bases
Besoins en vitamines
• Il existe un accroissement des besoins dans les états hyper
cataboliques , ainsi que des interactions médicamenteuses .
• Les apports vitaminiques au cours d’une alimentation artificielle
doivent être gérés avec soin , surtout dans les nutritions prolongées.
 Apports conseillés en vitamines chez le sujet sain et au cours de la nutrition artificielle.

Nutrition entérale Nutrition parentérale Nutrition parentérale

Sujet sain réanimation réanimation stable
A 600- 800 ER 25 000 UI 10 000 UI b 3 300 U
D 5 µg 400 UI 200 UI 200 UI
E 12 mg 400-3 000 mg - 10 UI (18 UI)
K 45 µg 1,5 µg.kg– 1 5 mg 2-4 mg/semaine
B1 1,1-1,3 mg 10 mg 10 mg 3 mg
B2 1,5-1,6 mg 10 mg 10 mg 3,6 mg
B3 (PP) 11-14 mg 200 mg 200 mg 40 mg
B5 5 mg 100 mg 100 mg 15 mg
B6 1,5-1,8 mg 20 mg 20 mg 4 mg
B8 50 µg 5 mg 5 mg 60 µg
B9 300-330 µg 2 mg 2 mg 400 µg
B12 2,4 µg 20 µg 20 µg 5 µg
C 110 mg 2 000-3 000 mg 2 000 mg 100 mg
Vitamines et nutrition artificielle
• Les vitamines sont en général absorbées dans l’intestin grêle distal.
• La nécessité impérative d’apporter des vitamines au cours de la
nutrition artificielle, et en particulier au cours de la nutrition
parentérale exclusive.
• Les niveaux d’apports recommandés chez le sujet sain sont
généralement couverts par les solutions de nutrition entérale , mais il
est probable que ces apports sont insuffisants chez un sujet dénutri
en cours de renutrition ou un sujet en situation d’agression
VITAMINES LIPOSOLUBLES
Vitamine A
• . Les esters de rétinol constituent la forme de stockage de la vitamine
A.
• Dans les produits d’origine animale, elle est sous forme d’esters
d’acides gras
• dans les aliments d’origine végétale, sous forme de caroténoïdes ,
dont le clivage intestinal ou hépatique produit du rétinol par un
mécanisme enzymatique saturable
• Le rétinol est alors livré à de nombreux tissus(rein, testicules, œil
notamment
La vitamine A
• La carence vraie en vitamine A se traduit par des signes cutanés, mais
surtout par des atteintes oculaires caractéristiques telles que
l’héméralopie, la xérophtalmie et enfin la cécité irréversible.
• Les cas d’hypervitaminose A aiguë sont rares ils se traduisent par des
nausées, des maux de tête (bombement de la fontanelle chez le
nourrisson) et des troubles cutanés. Ces symptômes sont
généralement réversibles.
• l’utilisation de suppléments vitaminiques doit se faire avec précaution
chez le jeune enfant et chez la femme en tout début de grossesse.
Vitamine D
• son principale rôle est la régulation du métabolisme phosphocalcique
: le 1α,25-(OH)2 D3 a une action incontestable sur la résorption
osseuse
• .elle contrôle indirectement le métabolisme osseux en inhibant la
synthèse de la PTH et en augmentant la capacité de l’intestin à
absorber le calcium et les phosphates.
• Enfin , le 1α,25-(OH)2D3 semble contrôler la réabsorption du
phosphore dans le tube proximal rénal
Vitamine D
• Le dosage du 25-(OH)D3 permet de détecter les déficits en vitamine
D, qui se manifestent cliniquement par un défaut de minéralisation
osseuse entraînant un rachitisme chez l’enfant et une ostéomalacie
chez l’adulte. . Les personnes âgées constituent un important groupe
à risque de carence, mais celle-ci accompagne aussi diverses
pathologies (malabsorptions chroniques, insuffisances rénale ou
hépatique, tumeurs mésenchymateuses, maladies héréditaires rares).
l’hypovitaminose D augmente le risque de cancers colorectaux , de
cancers de l’endomètre , ainsi que le risque de pathologies
cardiovasculaires et la survenue d’infarctus du myocarde
Vitamine E
• L’activité de la vitamine E repose essentiellement sur son pouvoir
antioxydant et protecteur contre les maladies cardiovasculaires
• Le dosage de l’α-tocophérol circulant reste le meilleur marqueur du
statut vitaminique E.
• Des valeurs inférieures à 10-14 µmol.l–1 (4-6 mg.l–1) indiquent un
risque élevé de carence en vitamine E.
• La carence en vitamine E chez le prématuré peut se traduire par une
anémie hémolytique
Vitamine K
• La vitamine K intervient dans la gamma-carboxylation de six protéines
impliquées dans le processus de coagulation sanguine : les facteurs II,
VII, IX et X, nécessaires à la formation de la thrombine, et les
protéines C et S.
Vitamines hydrosolubles
• La classe des vitamines hydrosolubles inclut les composés du groupe
B [la thiamine (B1), la riboflavine (B2), la niacine (B3), l’acide
pantothénique (B5), La vitamine B6, la biotine (B8 ou H), les folates
(B9), la cyanocobalamine (B12)] et la vitamine C. Chacune de ces
vitamines agit comme cofacteur d’un grand nombre de réactions
biochimiques
Vitamine B 1 la thiamine
• on rencontre des formes frustes de carences multiples en vitamines
du groupe B où le déficit en B1 est prépondérant. Elles concernent
des individus appartenant à des « groupes à risque », tels que les
éthyliques chroniques et les grands dénutris
• . La thiamine régulant étroitement l’utilisation énergétique du
glucose, sa carence absolue ou relative a des répercussions
neurologiques sévère encéphalopathie de Gueyet Wernicke
vitamineB2
• Une carence en riboflavine peut se développer en trois à huit mois en
cas d’apport insuffisant ou de malabsorption. Les symptômes non
spécifiques à type d’anorexie, de perte de poids, de faiblesse, de
céphalée et de confusion peuvent précéder les symptômes classiques
de stomatites, de pharyngite, de glossite, de dermatose séborrhéique,
d’anémie normochrome normocytaire et de vascularisation de la
cornée
La niacine (vitamine PP)
• La niacine, jouerait un rôle dans la réplication et la réparation de l’ADN, et
serait donc un facteur protecteur contre le cancer
• La niacine a une action hypolipémiante Cette action hypolipémiante a une
efficacité reconnue sur les coronaropathies , en association avec d’autres
hypocholestérolémiant
• Un apport insuffisant conduit à la pellagre . On en résume les symptômes par
trois « d » : dermatose, diarrhée, démence. Les lésions cutanées,
érythémateuses, infiltrées et douloureuses,apparaissent sur les parties du
corps exposées au soleil, à la chaleur. On suspecte habituellement le diagnostic
face à un traitement par l’isoniazide, un éthylisme chronique et devant des
lésions cutanées typiques, des diarrhées et des symptômes neurologiques
 L’acide pantothénique (vitamine B5)
• Les symptômes observés lors d’une carence expérimentale consistent
en des troubles du comportement peu spécifiques, des crampes
musculaires, une incoordination et parfois des vomissements et des
diarrhées .
• Le diagnostic d’une carence en pantothénate est confirmé par un taux
sanguin de pantothénate < 100 µg.100 ml–1
Vitamine B6
• La vitamine B6 est un dérivé de la pyridine La carence en vitamine B6
est rare et ne se manifeste par aucun syndrome spécifique.
• Des états précarentiels semblent cependant exister parmi certains
groupes à risque (personnes âgées) ou lors de la prise de
médicaments à activité antivitamine B6 .
• L’utilisation thérapeutique de fortes doses de vitamine B6 est
susceptible de déclencher des désordres neurologiques et des
perturbations mnésiques. L’évaluation du statut vitaminique B6
repose sur de nombreux tests : dosage du PLP dans le plasma
(normes : > 30 nmol.l–1)
 Vitamine B8 la biotine
• rôle central dans certaines maladies métaboliques caractérisées par un déficit
en carboxylases
• .La carence en biotine est très rare car les bactéries gastro-intestinales la
produisent.
• Les signes cliniques d’une carence incluent une dermatite non prurigineuse ; au
bout de cinq semaines, apparaissent une lassitude, des douleurs musculaires et
une hyperesthésie. Au bout de dix semaines, une anorexie, des nausées, une
anémie et une hypercholestérolémie se développent . Les maladies héréditaires
du métabolisme, biotine-dépendantes, se manifestent par une symptomatologie
identique à celle de la carence. Le diagnostic de la carence en biotine est difficile.
Les symptômes sont assez peu spécifiques et la biologie est pauvre.
La vitamine B9
• La molécule d’acide folique est l’acide ptéroylglutamique
• une carence en folates provoque un ralentissement des mitoses dans
les cellules à multiplication rapide, pouvant entraîner des troubles de
la lignée rouge (anémie macrocytaire) et de l’immunité.
• Une carence en folates se traduit par une anémie mégaloblastique et
peut être dépistée en dosant les folates sériques (normes : > 3 µg.l–1)
ou érythrocytaires (normes : < 100 µg.l–1).
Vitamine B12
• La vitamine B12, ou cobalamine
• l’absorption de la vitamine B12 dépend de la présence du facteur intrinsèque
dont l’absence est à l’origine de l’anémie pernicieuse
• La carence en vitamine B12 se caractérise donc en partie par les mêmes
troubles hématologiques que celle en vitamine B9, mais aussi par des
troubles neurologiques et psychiques.
• Des carences en B12 ont été décrites au cours de la grossesse chez des
végétariennes strictes (apport insuffisant) et dans la population âgée
(absorption intestinale altérée.
• L’évaluation du statut vitaminique B12 repose habituellement sur le dosage
de cette vitamine dans le plasma (normes : > 150 µg.l–1).
La vitamine C
• La principale substance ayant une activité vitaminique C est l’acide L-
ascorbique elle représente le principal antioxydant en milieu aqueux .
c’est un antioxydant, bloquant la production des radicaux libres, et
aussi un oxydant puissant
• Le statut vitaminique C est habituellement évalué à l’aide du dosage
plasmatique de l’acide L-ascorbique (normes : > 0,3 mg.100 ml–1).
• La carence en vitamine C ou scorbut est rare survient en cas de
dénutrition sévère et se caractérise par des manifestations
hémorragiques, des troubles de l’ossification, des lésions gingivales,
une grande fatigabilité et une tendance aux infections.
LES OLIGOSLEMENTS
OLIGOELEMENTS
• Les éléments traces (ET), aussi appelés oligo-éléments, sont des
nutriments sans valeur énergétique propre, constituant moins de 0,01
% du poids corporel, mais dont la présence est essentielle au
métabolisme
• arsenic, bore*, chrome*, cobalt*, cuivre*, étain, fer*, fluor*, iode*,
lithium, molybdène*, manganèse*, nickel, sélénium*, silicium,
vanadium* et zinc*
Oligoéléments
• le chrome, le manganèse, le vanadium particulièrement impliqués
dans le métabolisme intermédiaire
• Le chrome, le cuivre, le fer, le manganèse et le zinc sont
particulièrement impliqués dans l’ Anabolisme et la cicatrisation
• le zinc est impliqué dans la croissance, le renouvellement et à la
réparation tissulaire.
• La synthèse, la structure, voire le fonctionnement, de plusieurs
hormones dépendent à leur tour d’ET et notamment du zinc
• Ainsi,le déficit en zinc entraîne un hypogonadisme avec une atrophie
testiculaire chez l’homme
Oligo elements
• Les multiples fonctions du zinc dans le métabolisme protéique
nécessitent un système de contrôle de sa distribution
• Pendant la cicatrisation, chez le brûlé, le traumatisé et l’opéré, la
concentration de manganèse augmente dans le tissu cutané.
Parallèlement, les concentrations en cuivre, sélénium et zinc diminuent
• Les hormones thyroïdiennes sont particulièrement sollicitées dans
l’homéostasie métabolique et dépendent de trois éléments : le zinc,
l’iode et le sélénium.
• Quatre ET ont des fonctions antioxydantes : le Cu,le Zn,le Se et le Mn.Ils
font partie intégrante des enzymes antioxydantes
oligoéléments
• Le cuivre , le fer , le sélénium et le zinc sont essentiels aux diverses
étapes de la réponse immunitaire
• Le fer a de multiples fonctions immunologiques. Le déficit en fer
favorise les candidoses muqueuses et cutanées et les infections à
virus herpès. Il altère l’immunité cellulaire et la fonction des
neutrophiles , ainsi que l’immunité humorale . Le nombre des
lymphocytes T diminue et la prolifération en réponse aux agents
mitogènes est réduit
• Le rôle du sélénium dans la réponse immune fait intervenir ses
propriétés anti oxydantes
oligoéléments
• Le zinc est impliqué dans l’immunité cellulaire et humorale (6). La
carence en zinc provoque une augmentation de l’incidence des
infections bactériennes
SITUATIONS À BESOINS ACCRUS
• Lors de certaines affections aiguës, les réserves de l’organisme
peuvent être mises en péril par une série de mécanismes :
• 1) diminution de l’absorption intestinale,
• 2) augmentation des pertes digestives,
• 3) augmentation des pertes non digestives,
• 4) besoins accrus liés à l’hypermétabolisme.
Des apports recommandés aux besoins en
pathologie
• vitamines et oligoéléments font partie de l’alimentation normale et
des besoins nutritionnels normaux et à ce titre doivent donc être
apportés d’une façon ou d’une autre chez le patient en nutrition
artificielle, exclusive ou non
• les apports en micronutriments doivent être adaptés aux besoins
spécifiques de chaque patient.
 Rôles des oligoéléments en nutrition
artificielle
• • L’utilisation des oligoéléments en nutrition artificielle s’est
développée en deux phases :
• – la mise en œuvre d’une supplémentation systématique en
oligoéléments des solutions de nutrition entérale ou parentérale pour
prévenir une carence ou la corriger ;
• – la conception et le développement clinique de solutions nutritives
associant un ou plusieurs micronutriments à des doses non plus
seulement préventives mais pharmacologiques, dans la perspective
d’une pharmaco ou d’une immuno nutrition
 Apports usuels d’oligoéléments en nutrition
artificielle
• les oligoéléments considérés comme essentiels pour le métabolisme
humain sont : chrome (Cr),cobalt (Co),cuivre (Cu), iode (I), fer (Fe),
manganèse (Mn), molybdène (Mo), sélénium (Se) et zinc (Zn). Parmi
eux, un apport systématique au cours de la nutrition parentérale est
recommandé pour les éléments suivants : Zn,Cu,Cr,Se et Mn
Le zinc
• Le risque de carence est réel au cours de la nutrition artificielle en l’absence
de supplémentation car les besoins et les pertes sont souvent accrus
notamment en cas de pertes digestives en particulier dans la maladie de
Crohn, où la carence en zinc est fréquente
• La carence en zinc peut se révéler cliniquement par la survenue de lésions
cutanées caractéristiques, pouvant s’étendre aux muqueuses, et par des
retards de cicatrisation, une immunodépression, voire des manifestations
psychiatriques.Inversement,un excès d’apport en zinc pourrait avoir un effet
paradoxal négatif sur l’immunité si l’apport en zinc contenu dans les solutions
de nutrition entérale disponibles peut se révéler souvent insuffisant, surtout
en cas de pathologie intestinale. La correction des carences avérées peut faire
appel au sulfate de zinc, à des doses pouvant atteindre 200 mg.j–1,
Apport en zinc dans la nutrition

• l’apport en zinc contenu dans les solutions de nutrition entérale

disponibles peut se révéler souvent insuffisant, surtout en cas de
pathologie intestinale. La correction des carences avérées peut faire
appel au sulfate de zinc, à des doses pouvant atteindre 200 mg.j–1,
• En nutrition parentérale, des apports de l’ordre de 3-4mg.j–1 sont
souvent suffisants à titre prophylactique ; en cas de pertes accrues, la
posologie peut être portée à 6 mg.j–1
•
cuivre
• La carence en cuivre, rapportée chez l’enfant et chez l’adulte, associe
une anémie microcytaire, une leucopénie et des manifestations
osseuses, ou encore une arythmie .
• L’apport minimum recommandé de 0,5 à 1,5 mg.j–1 est généralement
couvert par les solutions de nutrition entérale. Il doit être majoré en
cas de pertes digestives augmentées
Chrome
• la carence en chrome se manifeste par une intolérance au glucose, en
raison de l’implication de cet oligoélément dans l’action de l’insuline
Sélénium
• son implication dans les mécanismes de défense contre les processus
oxydatifs et dans la modulation de l’immunité
• Le tableau clinique de carence en sélénium le plus spectaculaire est
réalisé par une cardiomyopathie létale observée chez l’enfant dans la
région du Keshan,en Chine
• Des tableaux analogues et des myopathies périphériques ont été
observés chez des patients en nutrition parentérale exclusive non
supplémentés en sélénium .
• En nutrition artificielle , il est recommandé d’apporter au moins 70
µg.j–1 pour prévenir la carence en sélénium
Le fer
• .La principale fonction du fer est le transport d’oxygène. en cas de
carence en fer avérée (saignement chronique) ou de nutrition
parentérale exclusive prolongée, une supplémentation est logique,et
peut être réalisée soit en dose totale intermittente (bolus sur 2 à 4
heures
Manganèse
• La carence en manganèse,assez rare,peut entraîner une
hypocholestérolémie, une hypocoagulabilité et une atteinte cutanée,
mais elle n’a pas été décrite chez l’adulte au cours de la nutrition
parentérale exclusive. le problème est plutôt celui de la toxicité du
manganèse, en particulier en cas de cholestase
Iode
• la carence en iode était extrêmement rare
• Dans des situations de malabsorption, une supplémentation de 1
µg.kg–1 peut être nécessaire en période de renutrition.
Autres oligoéléments
Les besoins en fluor,nickel,silicium et vanadium restent mal connus et
ces oligoéléments ne font donc pas l’objet de recommandations
particulières en nutrition artificielle. L’apport en cobalt se fait sous
forme de vitamine B12 dont il est un constituant.
suite
• Les solutions industrielles de nutrition entérale, et les solutés multi-
oligoéléments à destinée parentérale assurent le plus souvent une
couverture satisfaisante des besoins de base
• . Toutefois, un apport complémentaire en l’un ou l’autre oligoélément
peut s’avérer nécessaire
Besoins quotidiens en oligoéléments au cours de la nutrition artificielle chez l’adulte en fonction de l’état catabolique

État stable État catabolique aigu Pertes intestinales accrues

Fer 10-15 mg nd + 100 - 200 mg
Zinc 12-14 mg + 2-6 mg + 15 mg.L–1
Cuivre 1,5-2 mg 1,5-3 mg 1,5-3 mg
Manganèse 1 1-2,5 mg nd nd
Fluor 2-2,5 mg nd nd
Cobalt 0,15 µg nd nd
Iode 2 150 µg nd nd
Sélénium 1 µg.kg– 1 300-1 000 µg + 100 µg
Molybdène 2 30-100 µg nd + 300 µg
Chrome 50-70 µg + 10 µg + 20 µg
Oligoéléments et pharmaconutrition
• chez des patients brûlés à plus de 30 %, une supplémentation
combinée de sélénium , zinc et cuivre a été administrée pendant les
huit premiers jours par voie intraveineuse
• Au cours d’un suivi de trente jours, le résultat clinique principal était
la réduction significative de l’incidence des infections par rapport au
groupe contrôle accompagnée d’une augmentation du taux de
polynucléaires
CONCLUSION
• En raison des modifications des habitudes alimentaires et de la
diminution de la teneur des aliments en micronutriments, une partie
importante de la population est à risque de déficit : les enfants, les
jeunes femmes, les sujets âgés de plus de 65 ans et les sujets
agressés.
• Chez les sujets hospitalisés pour pathologies aiguës, les besoins sont
souvent augmentés. Il est probable que les besoins recommandés en
nutrition artificielle soient également révisés à la hausse dans le cadre
des références nutritionnelles en pathologie