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Comprendre la peau

Les grandes fonctions de la peau

Ann Dermatol Venereol


2005;132:8S49-68

Introduction

es fonctions de la peau sont multiples, indispensables


la vie et complexes :

Rle de perception :
Les terminaisons nerveuses ressentent chaleur, froid, tact,
douleur et prurit. Ces perceptions ont un intrt de dfense
et dadaptation au milieu environnant (mobilisation,
changes thermiques).
Rle de dfense avec protection contre les entres ou les
sorties deau, la pntration de substances chimiques ou
dagents infectieux, la photoprojection.
Rle de renouvellement (piderme, cycle pilaire), de synthse de la vitamine D, dlimination et dchanges (thermorgulation).

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Barrire cutane - Absorption percutane

Barrire cutane (fig. 1)


Lpiderme est un pithlium de revtement. Sa fonction
particulire est de constituer une barrire protgeant efficacement le milieu interne de lenvironnement et, en tout
premier lieu, de la dessication. En effet, leau est un constituant majoritaire de notre organisme et reprsente 60 65
p. 100 du poids corporel de ladulte. Dans la peau, leau (6
8 litres environ) est majoritairement rpartie dans le derme
o elle forme un gel semi-fluide avec diffrentes protines
de structures ; lpiderme ne renferme plus que 120 ml
deau et la couche corne en surface peine 20 ml. Cest
principalement grce cette hydrophobicit que la couche
corne joue un rle de barrire la diffusion de leau et
permet dviter la dessication de lindividu. La couche
corne, tape ultime de la diffrentiation des kratinocytes,
est schmatiquement constitue de piles de cellules
anuclees, aplaties, les cornocytes souds dans les couches
profondes par des jonctions serres et par un ciment extracellulaire dans lequel les lipides ont un rle capital (cramides++,
acides gras libres, triglycrides, cholestrol).

Cette barrire ralise par la couche corne nest pas


absolue ; en effet, il existe une perte transpidermique deau
ou perte insensible en eau minime, mais qui peut augmenter
dans certaines situations pathologiques. Ainsi, les pertes
insensibles en eau sont multiplies par 10 environ chez les
prmaturs. Au cours de la dermatite atopique, un dficit en
cramides pourrait expliquer les modifications de lhydratation
cutane avec une augmentation des pertes transpidermiques.
Si la fonction majeure de la couche corne est le contrle
des flux hydriques, elle contrle de ce fait en grande partie
labsorption percutane.

Absorption percutane
PHARMACOCINTIQUE TRANSCUTANE
Lorsquune substance est dpose sur la peau, elle peut :
traverser la couche corne,
diffuser travers lpiderme, le derme, lhypoderme,
tre rsorbe dans les capillaires dermiques.

SC : stratum cornum ; SG : stratum granulosum ; SS : stratum spinosum

Diffusion passive
Dans ltude de la diffusion dun mdicament, on montre
que la quantit qui traverse la peau :
crot linairement au cours du temps,
est proportionnelle la surface dapplication, la concentration du principe actif dans son vhicule (C) et au coefficient de permabilit (Kp) li aux caractristiques physicochimiques du principe actif (lipophilie ou hydrophilie relative,
polarit, volume molculaire).
Do la loi de diffusion passive de Fick o la quantit J qui
diffuse par unit de surface et de temps (flux percutan) est
gale Kp x C. Ceci nest vrai que lorsque la quantit
applique sur la peau est importante. En thrapeutique
dermatologique, la quantit dpose peut tre puise : le
flux percutan diminue alors et les applications doivent tre
rptes.

Fig. 1. Schma de la partie suprieure de lpiderme : formation de la couche corne


Lorsque le kratinocyte atteint le stratum spinosum, il entame une processus de diffrentiation irrversible aboutissant lapoptose. la fin de ce processus (stratum
granulosum), certains organites disparaissent tel le noyau, tandis que se forment des
prcurseurs de la couche corne comme les corps lamellaires et la kratohyaline.
Les corps lamellaires dversent dans lespace intercellulaire un ciment compos de
couches lipidiques disposes parralllement aux membranes cellulaires.
Ceci aboutit la formation de cornocytes troitement souds par un ciment extracellulaire et par des attaches de natures protiques appeles cornodesmosomes
(desmosomes ayant subi des transformations).

La couche corne, malgr sa faible paisseur, assure la fonction


barrire de la peau
Les lipides pidermiques (cramides, acides gras libres,
cholestrol) et larchitecture du stratum corneum ont un rle
majeur dans la rsistance labsorption percutane. En
effet, la plupart des molcules traversent la couche corne en
empruntant la voie intercellulaire (longueur parcourue
880 m, soit 40 80 fois lpaisseur de la couche corne !).

LIPIDES

CORNODESMOSOME

SC
SG
SS

CORNOCYTE
ENVELOPPE
CORNE
KRATOHYLINE
DESMOSOME
CORPS
LAMELLAIRES

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Barrire cutane - Absorption percutane

Il existe 2 autres voies de passage :


transcellulaire,
transannexielle (en particulier pour les molcules
ionises).
Le rle du vhicule (ou excipient) est essentiel. Laptitude
dune molcule traverser la couche corne dpend de
laffinit de la molcule pour la couche corne, mais aussi pour
son vhicule (= coefficient de partage vhicule/couche corne).
Un autre paramtre prendre en compte est la saturation
du principe actif dans le vhicule. En effet, la diffusion est
dautant plus forte que la concentration est voisine de la
saturation (donc efficacit thrapeutique diffrente dun
principe actif selon son vhicule).
Pour les molcules ionisables, les modifications du pH de
la solution conditionnent la diffusion percutane : la forme
non dissocie, non ionise, est en rgle plus diffusible.
LABSORPTION PERCUTANE EST INFLUENCE PAR
Lge
La couche corne est immature chez le grand prmatur
(< 31 semaines) avec diffusion percutane x 100 1 000 fois
par rapport au nouveau-n terme. Puis normalisation en
15 jours.
Chez le nourrisson et lenfant : la barrire cutane est
normale, mais le risque est maintenu en raison du rapport
surface/poids, trois fois plus lev que chez ladulte.
Chez le sujet de plus de 60 ans, la snescence cutane
avec diminution de lhydratation peut tre responsable
dune diminution modre de labsorption percutane
des molcules hydrophiles (pas de changement pour les
molcules lipophiles).

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Le site dapplication
Rgion rtro-auriculaire : 2 fois plus permable, do
applications, frquentes ce niveau, de systme transdermique.
Diffrences selon les rgions expliques par la variation
de la composition du stratum corneum (lipides, hydratation)
et par la densit des annexes pilo-sbaces.
Le rythme et la dure dapplication
La couche corne agit comme un rservoir en principe
actif, relarguant pendant des heures la substance applique
en surface (= effet rservoir) et ne ncessitant donc pas des
applications itratives dans la journe.
Laltration de la peau
En peau lse, labsorption est augmente.
Les moyens daugmenter labsorption, parfois recherchs en
thrapeutique actuelle ou envisags pour le futur, sont :
Locclusion : elle augmente lhydratation, la temprature
du stratum corneum, le dbit sanguin cutan et leffet rservoir. Ralise physiologiquement dans les plis, elle peut tre
obtenue des degrs divers par des pansements, des corps
gras.
Les promoteurs chimiques (solvants, kratolytiques, surfactants) qui modifient les lipides du stratum corneum.
Les promoteurs physiques ltude pour favoriser
labsorption de certaines molcules de haut poids molculaire
comme les polypeptides.
Le courant lectrique : ionophorse : migration dune
molcule ionise dans un champ lectrique. Electroporation : cration dlectropores dans le stratum corneum
par lapplication dun courant.
Les ultrasons : phonophorse.

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Flore cutane

Description gnrale de la flore cutane


Si le nouveau-n est strile aprs limination par un premier
bain des germes rencontrs dans la sphre gnitale la
naissance, de nombreux germes de lenvironnement, une
flore vont ensuite coloniser la peau.
On distingue :
une flore microbienne rsidant de faon stable sur la
peau, le plus souvent au niveau de la couche corne ou au
niveau du follicule pileux. Elle nest pas pathogne en conditions physiologiques. Il sagit principalement :
de bactries : organismes corynbactriformes comportant des corynbactries et des bactries du genre
Brevibacterium, des propionibactries, des staphylocoques
coagulase ngatif, notamment epidermidis et de microcoques. Les seules bactries Gram ngatif rsidentes de la
peau font partie du genre Acinetobacter,
de levures lipophiles du genre Malassezia,
de parasites de la famille des acariens tels les Demodex,
et probablement certains virus (notamment de la famille
des papillomavirus), bien que ce domaine soit moins bien
explor,
des organismes transitaires, pouvant contaminer
temporairement la peau ou sinstaller plus durablement
dans des topographies (gites) propices par les conditions
dhumidit, de pH (prine, recessus narinaires, conduits
auditifs externes) ou en cas deffraction de la barrire
pidermique. Il sagit en particulier :
de bactries de la famille des Staphylocoques aureus,
Streptocoques, Bacillus, Neisseiria et de bacilles Gram ngatifs
tels que Pseudomonas.
De levures telles que des Candida (albicans et parapsilopsis notamment).

Contrle de la flore cutane


La flore microbienne varie de manire qualitative et quantitative selon :
Lhumidit, le pH, la temprature. Ainsi, lhumidit
accrot le nombre de bactries rsidentes et favorise la colonisation par de bactries Gram ngatifs.
Les lipides prsents la surface cutane inhibent la prolifration de certains germes tels les Staphylocoques aureus et
les Candida, mais favorisent la prolifration de Propionibacterium acnes.

Des phnomnes dinterfrences microbiennes, les bactries rsidentes inhibant la colonisation par dautres germes.
Le processus dadhsion des bactries sur les cellules
pidermiques joue un rle important pour la colonisation
bactrienne ; les mcanismes en sont mal connus, faisant
intervenir la surface bactrienne et la synthse dadhsines
bactriennes, mais galement la prsence de rcepteurs par
les cellules pidermiques, ce qui peut expliquer certaines
susceptibilits individuelles.
La synthse par les kratinocytes de lpiderme de
peptides anti-microbiens tels que les dfensines.
Des anticorps prsents dans la sueur pourraient jouer
un rle dans limmunit de surface.

Particularits selon lge, la topographie


Ces conditions varient selon :
La topographie : ainsi, des rgions humides et chaudes
comme les plis axillaires, la rgion prinale sont davantage
colonises par la flore bactrienne habituelle et parfois par
des bacilles Gram ngatifs, par rapport la peau revtant les
extrmits. Il en va de mme pour la peau plus grasse, riche
en sbum du front, de la rgion mdiofaciale et thoracique
antrieure davantage colonise par les levures lipophiles du
genre Malassezia.
On peut noter par ailleurs la colonisation prfrentielle du
follicule pileux par Propionibacterium acnes. Notons galement
que les Candida, hte habituel des muqueuses, peuvent
occasionnellement tre retrouvs proximit de la rgion
buccale ou gnitale ou, du fait de contacts plus frquents
avec ces zones orificielles, au niveau des doigts.
Lge : ainsi, le nouveau-n est strile. Aprs la pubert,
on voit une augmentation de lactivit des glandes sbaces
et une plus forte colonisation par Propionibacterium acnes,
certains lipides du sbum ayant une action stimulante sur
Propionibacterium acnes ; au contraire, la peau des patients
gs est plus sche du fait dune rduction de lactivit des
glandes sudorales et sbaces.
Quelques exemples de situations pathologiques :
on observe une colonisation frquente par Pseudomonas
aeruginosa du conduit auditif externe chez certains nageurs
avec un risque dotite externe,
le lavage trop frquent des mains peut induire une
dermatose de contact ou du moins des altrations de la
barrire lipidique favorisant la colonisation par Staphylocoque aureus et diverses bactries Gram ngatifs.
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Pigmentation et rparation de lADN


aux agressions par les ultraviolets

Pigmentation
Les mlanocytes constituent 5 p. 100 des cellules totales de
lpiderme. Ils sont localiss dans la couche basale de
lpiderme et sont en contact avec les kratinocytes environnants
grce de nombreuses dendrites (environ 36 kratinocytes
pour un mlanocyte : cest lunit pidermique de mlanisation). La prsence de mlanocytes dans lpiderme et le
follicule pileux rsulte dun phnomne de migration et de
diffrenciation de certaines cellules de la crte neurale
drive de lectoblaste au cours de lembryogense. Le moment
partir duquel ces cellules de la crte neurale sengagent
dans une voie de diffrenciation pigmentaire nest pas
connu avec prcision. Les prcurseurs des mlanocytes sont
dnomms mlanoblastes et atteindront leur stade final de
diffrenciation dans lpiderme. Une partie des mlanoblastes migre de lpiderme vers les follicules pileux. Ils
constituent alors un rservoir de mlanocytes pour le follicule pileux. Un compartiment de mlanocytes souches
semble exister dans ce follicule pileux.
La coloration initiale de la peau est la rsultante de 3 composants : les mlanines, lhmoglobine et, moindre degr, le
carotne. Ce sont les mlanocytes diffrencis qui produisent
du pigment mlanique. La mlanogense est un processus
qui permet de transformer de la tyrosine en mlanine grce
une cascade enzymatique faisant intervenir 3 enzymes : la
tyrosinase, la tyrosinase related protein-1 et la daupachrometautomrase (voir fig. 16, page 7S13). Chez lhomme, la
mutation du gne de la tyrosinase entrane lapparition dun
albinisme oculo-cutan de type 1 caractris par une absence totale de pigment dans les yeux, les cheveux et la peau. La
mlanogense assure un niveau basal de pigmentation de la
peau ds la naissance et constitue par la suite un processus
volutif et adaptatif capable de rpondre certains stimuli
extrieurs comme les rayonnements ultraviolets de la lumire solaire. La formation de pigments mlaniques se fait dans
les mlanosomes, organelles forms dans le mlanocyte et
migrant le long des dendrites mlanocytaires pour tre
ensuite transfrs aux kratinocytes environnants. Les mlanines sont obtenues par mlange de quantit variable de
deux sortes de pigments : les phaeomlanines et les eumlanines. Sous leffet des UV, plus prcisment les UVB, la
mlanogense est stimule et le transfert des mlanosomes
vers les kratinocytes est acclr. Les deux types de pigments synthtiss jouent un rle diffrent. Les eumlanines
sont des pigments de couleur noire ou brune, absorbant
totalement la lumire et exerant donc un rel pouvoir pho8S54

toprotecteur. Lors dune irradiation prolonge, les eumlanines se regroupent au-dessus du noyau des kratinocytes
afin de protger le matriel gntique de la cellule. Les
phaeomlanines sont des pigments jaunes orangs qui
nont, au contraire, pas ou peu de rle photoprotecteur et
peuvent mme gnrer des radicaux libres potentiellement
mutagnes pour lADN. Ceci est bien illustr par le fait que
le risque de formation de cancers cutans UV induit est bien
suprieur chez les sujets roux chez qui la phomlanine est
prpondrante celui des sujets peau noire mieux protgs par des quantits importantes deumlanine. La synthse deumlanine est sous la dpendance de lalpha
Melanocyte Stimulating Hormone (-MSH) et de lACTH
(Adreno CorticoTropic Hormone). Celles ci agissent en se
fixant des rcepteurs membranaires : les rcepteurs aux
mlanocortines de type 1 (MC1R), ce qui va entraner laugmentation de lAMP cyclique intracellulaire. Actuellement,
les processus molculaires contrlant la mlanogense sont
de mieux en mieux connus et on peut esprer terme tre
capable de rguler plus finement la pigmentation cutane
pour diminuer le risque carcinogne de lirradiation solaire.

Rparation de lADN aux agressions


par les ultraviolets (fig. 2 et fig. 3)
Le rayonnement solaire est indispensable la vie. Cependant,
certaines longueurs donde de ce rayonnement, les UV,
peuvent avoir la fois des effets positifs et des effets nfastes
sur la peau. Les effets positifs du soleil sont la stimulation de
la synthse de la vitamine D, leffet antidpresseur, et le bien
tre quil procure. Les effets ngatifs sont court terme, le
coup de soleil, les phnomnes de photosensibilisation des
molcules endognes ou exognes, et plus long terme, le
vieillissement et surtout linduction de cancers cutans
(carcinomes et mlanomes). Les effets immunosuppresseurs
des UV peuvent tre la fois nfastes par la baisse de
vigilance immunitaire vis--vis de nos tissus, mais aussi tre
exploits des fins bnfiques et thrapeutiques dans des
pathologies cutanes inflammatoires chroniques comme le
psoriasis et leczma atopique.
Les UV arrivant sur la peau sont les ultraviolets A et B. Ces
rayonnements sont absorbs par des chromophores qui vont
tre activs et engendrer diverses altrations cellulaires. Les
UVA (320-400 nm) reprsentent 98 p. 100 des rayonnements UV. Ils pntrent dans lpiderme et le derme et sont
responsables de ractions photo-oxydatives diverses et peu-

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Fig. 2. Systme de rparation de lADN

Fig. 3. Lsions induites par les UV sur lADN

vent tre mutagnes sur lADN indirectement via la libration despces oxygnes. Leur pntration dans le derme
les rend en grande partie responsables des phnomnes de
vieillissement photo-induit, mais ils participent galement
beaucoup au risque de cancers cutans par leur effet mutagne indirect et immunosuppresseur. Les UVB (290320 nm) reprsentent seulement 2 p. 100 des UV, mais sont
beaucoup plus nergtiques. Ils pntrent essentiellement
dans lpiderme et agissent directement sur lADN en crant
des photo-produits qui, sils ne sont pas rpars correctement, peuvent entraner des mutations. Si ces mutations
sont situes sur des gnes-cls du fonctionnement cellulaire,
cela peut entraner la transformation cancreuse de la
cellule.
Il existe donc face aux agressions de nos cellules et en
particulier de notre gnome des systmes de rparation
permettant de maintenir lintgrit de nos cellules. En effet,
une base endommage dans notre ADN va tre repre et
induire une raction cellulaire activant les mcanismes de
rparation. Il est estim quenviron 25 000 bases sur les
3 x 109 sont endommages quotidiennement. Plusieurs
systmes de rparation existent dans nos cellules, les plus
importants faisant appel la rparation par excision de la
lsion. Ainsi, des complexes enzymatiques de mieux en
mieux connus se mettent en place pour liminer la lsion,
puis la rparer. Il sagit du systme de rparation par excision
de base ou BER, qui va rparer des lsions de bases

mineures, et du systme de rparation par excision de


nuclotides ou NER qui excise et rpare des lsions plus
importantes entranant des distorsions dans la molcule
dADN. Lexistence de maladies gntiques (par exemple, le
xeroderma pigmentosum) lies un dficit germinal dans
certaines enzymes de rparation de lADN et exposant plus
ou moins au risque de cancers cutans et une photosensibilit a permis de bien avancer dans la connaissance des
mcanismes de rparation de lADN.
Les crans solaires anti-UVA et anti-UVB permettent de
diminuer la pntration des UV dans la peau et donc les
dommages induits sur lADN. Les recherches actuelles
visent introduire des enzymes de rparation ou des molcules capables dactiver les systme de rparation de lADN
pour augmenter leur effet protecteur anti-carcinogne.
Les gnes cls touchs lors de la transformation des kratinocytes appartiennent la classe des oncognes (activateurs
de la prolifration cellulaire) ou des gnes suppresseurs de
tumeurs (inhibant la prolifration cellulaire). Les premiers
sont actives et les seconds sont inactivs dans la processus
de cancrisation. Ltude des mutations des divers gnes
dans les cancers cutans humains a montr une nette
prdominance de signatures UV induites comme les transitions C>T des sites dipyrimidiques ou des double tandem
CC>TT. Ce type de mutation est encore plus frquemment
retrouv dans les carcinomes cutans provenant de patients
atteints de xeroderma pigmentosum qui souffrent dune
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Pigmentation et rparation de lADN aux agressions par les ultraviolets

hypersensibilit aux UV. Par ailleurs, le pattern de mutations observes dans les carcinomes cutans provenant de
zones non photo-exposes est clairement distinct.
DEUX ACTEURS MAJEURS DU CONTRLE DU CYCLE CELLULAIRE
CBC
ET DES CSC
SONT IMPLIQUS DANS LE DVELOPPEMENT DES

La prolifration cellulaire est sous le contrle de deux grands


acteurs appartenant la classe des gnes dits suppresseurs
de tumeurs, car ils sont inactivs dans les cancers. Il sagit
du gne p53 et du locus p16ink4a/p14ARF qui codent pour
deux gnes le gne p16ink4a et le gne p14ARF. Ces gnes
sont les gnes les plus souvent muts dans les cancers
humains en gnral et dans les cancers cutans en particulier.
Les modles animaux dans lesquels ces gnes sont inactivs
dveloppent des CSC, soit spontanment, soit aprs traitement
par un carcinogne chimique (DMBA) ou physique (UV). Si
le gne p53 est mut dans > de 50 p. 100 des carcinomes
cutans sans diffrences notables entre CBC et CSC sporadiques, le locus p16ink4a/p14ARF est altr dans 12 p. 100
des carcinomes sporadiques et plus particulirement dans le
CSC (22 p. 100). Laltration du gne p53 apparat comme
un phnomne prcoce puisquelle est dj dtecte dans la
peau normale chroniquement expose au soleil, alors que
laltration du locus p16ink4a/p14ARF semble plus tardive.

Le gne patched
Le gne candidat en 9q dans les CBC a t identifi grce
aux tudes ralises dans un syndrome de prdisposition
aux CBC : la naevomatose basocellulaire. Il sagit du gne
patched, un gne du dveloppement codant pour un rcepteur membranaire impliqu dans une voie dactivation
cellulaire : la voie patched/sonic hedgehog. Cette dcouverte
a montr que des gnes du dveloppement ont une activit
lge adulte en particulier dans la peau (en effet, ils participent au cycle pilaire). Des mutations UV induites du gne
patched ont t retrouves dans les CBC sporadiques ou
dans ceux provenant de patients atteints de xeroderma
pigmentosum. Linactivation de cette voie chez la souris a permis pour la premire fois dobtenir un modle murin de
CBC confirmant son implication dans la physiopathologie
des CBC.
Le rle du gne ras
Loncogne ras (qui code pour une G protine) est un autre
gne frquemment altr (mais ici par activation et non pas
par inactivation, puisquil sagit dun oncogne) dans les
cancers humains en gnral. Dans les tumeurs cutanes,
son rle a t bien dmontr dans les modles animaux
comme vnement gntique initiateur des CSC. Cependant,
il est rarement retrouv activ dans les carcinomes humains.
Il serait plus souvent impliqu dans les mlanomes.

Quest-ce quun Caucasien ?


Caucasien est un nom donn la race blanche du genre humain. Bien que la classification scientifique allemande
nutilise jamais ce terme, loppos des langues anglaise en franaise, espagnole et portugaise, cest un Allemand,
J. Blumenbach (1752-1840), qui a introduit ce terme. Dans sa description des 5 races humaines , il se rfre la
beaut dun peuple dont le nom drive de celui du mont Caucase, au sud duquel il vit, dans une rgion appele la
Gorgie .
Des rudits plus anciens parlaient de leucodermes, de xanthodermes, ou de mlanodermes, cest--dire dhumains peau
blanche, jaune ou noire. Blumenbach parle de 5 varits : Caucasiens, Mongoliens, Ethiopiens, Amricains, Malaisiens.
Blumenbach a pu trouver ces rfrences auprs de Jean Chardin (1643-1713), un Franais voyageur qui avait travers la
rgion du Caucase et dclar : le sang de Gorgie est le plus beau de lOrient . On ny trouve aucune relation directe avec
la couleur de peau.
Lexpression Caucasien est donc utilise depuis pour dsigner les peuples peau blanche. Pourtant, il existe des peuples
caucasiens qui ne sont pas blancs du tout. Dans toutes les races humaines, il y des peuples peau plus ou moins
pigmente, quelle que soit lirradiation UV reue. Blumenbach ne parlait dailleurs pas de races , mais de varits
humaines, cest--dire dune srie graduelle de caractres et de diffrences qui se forme au sein dune espce. Race est un
terme dont il a t fait mauvais usage.
Lorsque nous crivons ou disons Caucasien , il convient donc de se souvenir de lorigine historique de ce terme et de
son emploi dans un sens erron.
Daprs K. Holubar,
Institut dHistoire de la Mdecine de Vienne
Editorial, Ann Dermatol Venereol 1996;123:733-4

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Fonction sbace

appelons que la glande sbace (GS) constitue dans le


derme moyen une annexe appendue au poil (on parle
dappareil pilo-sbac ou de follicule pilo-sbac).
Distribues sur lensemble du corps (sauf paumes et
plantes), elles sont particulirement nombreuses au cuir
chevelu (cheveux gras) et dans la zone mdiofaciale. Leur
volume nest pas proportionnel au diamtre du poil (dans
lacn les glandes sbaces normes sont appendues des
poils fins).
Histologiquement, ce sont des glandes pleines, sans lumire
centrale, formes de cellules (sbocytes) polydriques,
claires, assez volumineuses, qui se chargent progressivement
de gouttelettes lipidiques. La glande est borde par une
couche de cellules basales aplaties, elle-mme spare du
conjonctif dermique par une membrane (lame) basale identique celle qui spare lpiderme du derme.
La scrtion de la GS est assez originale ; on parle de glande
scrtion holocrine dans la mesure o le produit de scrtion,
le sbum, est fait des cellules sbaces elles-mmes qui, en
fin de maturation, se dsagrgent et librent leur contenu
lipidique dans un court canal excrteur qui rejoint le canal
pilo-sbac. Le sbum remonte le long du poil dans le canal
pilo-sbac jusqu la surface de la peau. L, il engaine les
tiges pilaires (cheveux gras) et stale la surface de la
couche corne, se mlangeant aux autres lipides de surface

(dorigine pidermique) et la phase aqueuse (eau, sueur)


du film hydrolipidique de surface (en gros, lorsque la peau
est grasse, cest quil existe un excs de sbum, et lorsquelle
est sche, cest quil existe un dficit en eau).
Du fait du type holocrine de la GS, on aura compris que
plus les GS sont volumineuses, plus le sbum scrt, puis
excrt, est important en quantit. On peut parler alors
dhypersborrhe, alors quil ny a pas dhyposborrhe.
Lactivit de la GS, et plus globalement des follicules pilosbacs, est sous contrle des hormones sexuelles et cela est
trs important connatre si lon veut comprendre les
mcanismes de lhypersborrhe, de lacn, de lhirsutisme
et de certaines alopcies (fig. 4).
Les hormones dominantes sont les andrognes dorigine
testiculaire, ovarienne ou surrnalienne : testostrone (T),
Delta4 androstnedione (4A), dhydropiandrostrone
(DHEA) et son sulfate (SDHEA).
Dans le sang, la T se lie la Sex Hormone Binding
Globuline (SHBG) et lalbumine et seule la T dans sa forme
libre ( 1 p. 100) pntre dans le sbocyte. L, une enzyme,
la 5-rductase, transforme la T libre en sa forme active, la
dihydrotestostrone (DHT). La DHT se lie un rcepteur
cytosolique spcifique et le couple DHT-rcepteur gagne le
noyau cellulaire et active les synthses enzymatiques et
protiques ncessaires la production de sbum.

Cholestrol
StAR P450scc

Pregnenolone

P450c17

P450c17
17-OH-Pregnenolone
Dhydropiandrostrone
17, 20-lyase
17-hydroxylase

3-HSD

3-HSD
P450c17

Progestrone

3-HSD
P450c17

17-OH-Pregnenolone
17, 20-lyase
17-hydroxylase

Androstnedione
17-HSD

Dihydrotestostrone

5-reductase

Testostrone

P450scc : cytochrome P450 side chain cleavage enzyme, qui catalyse la conversion du cholestrol en pregnenolone.
StAR (steroidogenic acute regulatory protein) rgule la translocation du cholestrol de la membrane externe
la membrane interne mitochondiale.
P450c17 : enzyme mitochondriale catalysant les activits de l17-hydroxylase et la 17, 20-lyase.
3-HSD : enzyme 3-hydroxysteroid dehydrogenase.
17-HSD : enzyme 17-hydroxysteroid dehydrogenase.
Fig. 4. Synthse des hormones strodes

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Fonction sbace

Lhormone active est donc la DHT et plus le taux intracellulaire de DHT sera lev, plus la production de sbum sera
importante au sein de glandes sbaces volumineuses.
Les autres andrognes (4A, DHEA, SDHEA) sont actifs
aprs transformation enzymatique en T au sein mme des
sbocytes. Ainsi, peut-on expliquer quune hypersborrhe
soit due chez la femme, soit une scrtion exagre dandrogne (dorigine ovarienne et/ou surrnalienne), soit
une scrtion normale dandrognes, mais, alors, une
hyperactivit de la 5-rductase. Chez lhomme, il nexiste
pas dhypertestostronmie et lexplication de lhypersborrhe tient plus lhyperactivit de la 5-rductase.
Ainsi explique-t-on aussi lutilisation thrapeutique de
lactate de cyprotrone anti androgne de synthse qui
bloque la liaison DHT-rcepteur.
Les GS sont fonctionnelles durant la vie ftale. Elles
participent la formation du vernix caseosa. Aprs la
naissance, elles deviennent trs peu actives et ne se
rveillent quavec les scrtions hormonales de la prpubert.
Notons enfin que les strognes ont, au niveau des
glandes sbaces, un effet antagoniste des andrognes, mais
de faon indirecte, en augmentant notamment la synthse
de la protine porteuse de la T et donc en diminuant le taux
de T libre qui pntre dans la GS.

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Le sbum lui-mme est un mlange trs complexe de diffrents lipides : triglycrides (60 p. 100), cires, squalne...
Ce sbum est naturellement colonis par une bactrie,
Propionibacterium acnes, qui scrte une lipase hydrolysant
les triglycrides en cholestrol et acides gras libres. On
attribue au P. acnes et aux acides gras libres un rle dans
linflammation de lacn, comme on attribue un trouble de
la kratinisation du canal pilo-sbac un rle dans la rtention
de sbum, primum movens de lacn rtentionnelle.
Au total, la sborrhe a essentiellement comme fonction
la constitution du film hydrolipidique de surface ; elle forme
avec les lipides pidermiques (cramides) la phase huileuse
de cette mulsion naturelle qui recouvre la couche corne et
sinsinue dans les espaces intercornocytaires les plus
superficiels.
Ainsi participe-t-elle :
la lutte contre la dshydratation de la couche corne (cause
essentielle de peau sche) en sopposant la perte insensible
deau venant de la profondeur et en retenant leau de surface ;
lquilibre de lcosystme bactrien cutan (cf. flore
bactrienne) ;
aux qualits de confort et de toucher de lpiderme.
linverse, une hypersborrhe donnera au visage et aux
cheveux un aspect gras et luisant.

Comprendre la peau
Les grandes fonctions de la peau

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Thermorgulation

organisme doit maintenir une temprature interne


constante 37C. Cest cette temprature que les
ractions enzymatiques au sein des cellules seffectuent de faon optimale. De faon physiologique, la temprature interne est un peu plus leve le soir que le matin ;
elle varie autour de 37C 0,5C. Des mcanismes rgulateurs interviennent pour maintenir cette homostasie.
On peut distinguer un compartiment interne, constitu de
lencphale et des principaux viscres, et un compartiment priphrique, constitu de la peau et des muscles. Le compartiment
priphrique produit ou vacue de la chaleur, de faon maintenir constante la temprature du compartiment interne. Ainsi, la
temprature cutane peut varier entre 20 et 40C sans dommage ;
elle se situe le plus souvent entre 28 et 32C, un niveau intermdiaire entre la temprature interne et lenvironnement.
Cest le mtabolisme des cellules qui reprsente la principale
source de chaleur de lorganisme. ltat de repos, les muscles
produisent eux seuls 30 p. 100 de la chaleur de lensemble de
lorganisme ; cette production dorigine musculaire peut tre
multiplie par 40 en cas dexercice physique intense.

Les changes thermiques entre notre organisme


et lenvironnement seffectuent selon 4 mcanismes
physiques principaux
LE RAYONNEMENT
Il sagit de lchange de chaleur par lintermdiaire de
photons infrarouges. Tout corps plus chaud que les objets
de son entourage cde de la chaleur ces objets (cest en
partie de cette faon quun radiateur diffuse sa chaleur dans
une pice plus froide que lui). Ainsi, dans un environnement
frais, notre organisme va diffuser de la chaleur ou, au
contraire, en cas dexposition au soleil, absorber de la chaleur,
cest--dire du rayonnement infrarouge.
LA CONDUCTION
Il sagit du transfert de chaleur qui seffectue entre deux
objets directement en contact lun avec lautre. Le transfert
dnergie thermique se fait de lobjet le plus chaud vers
lobjet le plus froid. Dans un bain chaud, par exemple, une
partie de lnergie thermique de leau est transfre au
revtement cutan par le phnomne de conduction.
LA CONVECTION
Il sagit dun phnomne physique qui consiste en llvation
de lair chaud et la descente de lair froid. Ainsi, il existe un
brassage continuel dair sur notre peau.

LVAPORATION
Le transfert dnergie thermique sur les molcules deau
entrane leur mise en mouvement et le passage de ltat
liquide ltat gazeux. La peau limine de leau de faon
insensible : cest le phnomne de perspiration.

Pour maintenir lhomostasie thermique,


deux types de rgulation interviennent
LA RGULATION COMPORTEMENTALE
Cest--dire une modification consciente de comportement
visant vacuer ou produire de la chaleur. En cas dexposition
au froid, on porte des vtements supplmentaires, on exerce
une activit physique ou on salimente (production de chaleur
par les muscles, par lactivit de digestion), on recherche une
source externe de chaleur. A contrario, en cas dexposition au
chaud, on allge ses vtements, on vite les sources de chaleur, on recherche les sources de fracheur, etc. La rgulation
comportementale joue donc un rle trs important dans les
processus de rgulation thermique chez lhomme.
LA RGULATION PHYSIOLOGIQUE
Cest--dire les rponses involontaires de lorganisme, qui
sont tudies ici plus en dtail.
LHYPOTHALAMUS, LE THERMOSTAT BIOLOGIQUE
Lhypothalamus, par lintermdiaire dune zone dnomme
centre proptique, est le principal centre thermorgulateur.
Il reoit par voie nerveuse les informations sur la temprature
crbrale, cutane, et la temprature du sang grce des
thermorcepteurs, situs dans la peau, le cerveau et les vaisseaux sanguins. En rponse ces informations, lhypothalamus quilibre la balance de la thermorgulation entre
thermogense (production de chaleur) et thermolyse (perte
de chaleur), l encore par voie nerveuse.

Protection contre le froid


Elle est assure grce 3 mcanismes principaux, visant
produire de la chaleur et/ou en limiter la dperdition.
LAUGMENTATION DU MTABOLISME
Les catcholamines (et la thyroxine plus long terme)
stimule le mtabolisme cellulaire, qui produit de la chaleur.
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Thermorgulation

LA PRODUCTION DE CHALEUR PAR LES MUSCLES

LA SUDATION

Elle se fait par la contraction des muscles arrecteurs des


poils, lhorripilation (la chair de poule), mais surtout par la
contraction quasi simultane de muscles antagonistes, qui
produisent un tremblement convulsif passager, le frisson.

Elle joue un rle considrable dans le refroidissement. Les


glandes sudoripares sont stimules par le systme nerveux
sympathique (cf. La fonction sudorale).

LA VASOCONSTRICTION CUTANE ARTRIOLAIRE

Thermorgulation et pathologie

Elle seffectue par le renforcement du tonus sympathique. La


circulation cutane se fait alors principalement dans les
couches profondes, le tissu adipeux (hypoderme) jouant un
rle disolant thermique. En surface cutane, les changes
caloriques entre le sang et le milieu extrieurs se trouvent
ainsi limits. En cas de forte vasoconstriction prolonge, la
peau peut souffrir de la diminution de lapport doxygne par
le sang, aboutissant parfois la ncrose : ce sont les gelures.

En cas de tempratures externes extrmes, les mcanismes


de thermorgulation physiologiques peuvent tre dpasss. Dans la lutte contre le froid comme dans la lutte
contre le chaud, la situation peut devenir dautant plus rapidement critique, que la rgulation comportementale ne
peut jouer son rle ; cest le cas chez les sujets ayant perdu
leur autonomie (nourrissons, sujets grabataires, blesss,
inconscients, etc.).
La fivre (lvation de la temprature interne au-del
de 375 le matin, 38C le soir) est un symptme frquemment rencontr en pathologie. Le centre hypothalamique
de la thermorgulation est stimul par des substances
pyrognes. Cela entrane un dcalage de la temprature
de consigne qui dclenche les mcanismes de thermorgulation. Ces substances pyrognes sont des cytokines
produites pas le systme immunitaire lors dune raction
inflammatoire, dclenche par des agents infectieux
ou lors de maladies non infectieuses, dites maladies
inflammatoires.

Protection contre la chaleur


De la mme faon, 2 mcanismes principaux interviennent
pour liminer de lnergie thermique.
LA VASODILATATION CUTANE ACTIVE
La vasodilatation permet au sang de circuler prs de la
surface cutane, accentuant ainsi la dperdition de chaleur
par convection et par rayonnement.

8S60

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Fonction sudorale

a sudation est un phnomne qui consiste essentiellement vacuer de la chaleur (thermolyse) grce au
phnomne dvaporation deau la surface de la peau
(cf. chapitre thermorgulation).

La sueur
La sueur, scrte et excrte par les glandes sudoripares, est
un solut hypotonique form partir du plasma sanguin.
Elle est principalement compose deau et dlectrolytes, dont
les principaux sont le chlorure de sodium, le potassium, et
les bicarbonates. Elle contient galement des composs
inorganiques tels que de lacide lactique, de lure et de
lammoniac.
Les glandes sudorales eccrines secrtent et excrtent la
sueur de faon continue ; la perspiration insensible produit
environ 200 ml de sueur par heure dans un environnement
18C dans un organisme au repos. Le flux sudoral est
modul en fonction des besoins de la thermorgulation. La
production de sueur peut ainsi atteindre plusieurs litres par
heure sur une courte priode. La sueur tant hypo-osmotique,
la sudation entrane une perte deau relativement plus
importante que la perte de chlorure de sodium, et aboutit
ainsi dclencher la sensation de soif.
En cas dlvation de la temprature interne, lhypothalamus
stimule la production et lvacuation de sueur par lintermdiaire du systme nerveux sympathique. La stimulation des
glandes eccrines peut galement tre dclenche par des
stimulus motionnels, trouvant leur origine dans le cortex
crbral (lexpression avoir des sueurs froides y fait rfrence).

Les glandes sudoripares (ou sudorales) eccrines


Elles ont donc une fonction scrtoire et excrtoire et interviennent dans le processus de thermorgulation. Elles sont
constitues dun peloton sudoripare situ dans le derme,
que prolonge le canal excrteur jusqu lorifice situ la
surface cutane. Ces orifices constituent les pores de la peau.
On trouve des glandes eccrines sur la quasi totalit du
tgument (2 5 millions au total, soit une densit, variable
selon la topographie, de 150 350 par cm2). Elles sont innerves
par le systme nerveux sympathique, mais le principal
neurotransmetteur est lactylcholine.
Les glandes eccrines sont constitus de cellules pithliales (il en existe deux types), qui interviennent dans la
scrtion et la rabsorption dlectrolytes, et de cellules
myopithliales, qui interviennent comme moteur de
lexcrtion sudorale.

Les glandes sudoripares apocrines


Les glandes apocrines sont annexes au follicule pilo-sbac
et leur canal sabouche dans la portion superficiel de lorifice
folliculaire. Elles sont principalement situes dans la rgion
axillaire. On en trouve galement autour des aroles
mammaires, sur le cuir chevelu, et dans la rgion gnitale.
Elles produisent et excrtent un solut dont la composition
est diffrente de celui des glandes eccrines, notamment plus
riche en protines. La scrtion des glandes apocrines peut
se mlanger au sbum scrt par les glandes sbaces. La
dgradation de la sueur stagnant la surface cutane par des
bactries produit au bout dun certain temps une odeur
souvent ressentie comme dsagrable.
Les glandes apocrines interviennent peu dans le processus
de thermorgulation. Chez les animaux infrieurs, cette
sueur odorifrante pourrait jouer un rle dattraction sexuelle.

La sueur en pathologie
En pathologie, une hyperractivit des fibres nerveuses
sympathiques peut entraner une hypersudation gnante
(notamment des paumes et des plantes, o les glandes
eccrines sont plutt actives par des stimuli motionnels).
De mme, une lsion nerveuse dordre traumatique, ou au
cours daffections neurologiques, peut entraner une
hyperhidrose (= hypersudation) localise. Les hypohidroses, localises ou gnralises, sont plus rarement
rencontres.
La fonction excrtoire des glandes sudorales eccrines trouve une application mdicale dans lutilisation de mdicaments excrts dans la sueur. Ces mdicaments peuvent
ainsi, quelques heures aprs leur ingestion per os, atteindre,
par lintermdiaire de la sueur, le stratum corneum (ou
couche corne), qui constitue la couche la plus superficielle
(non vascularise) de lpiderme. Cette particularit est mise
profit pour traiter laide de mdicaments en prise orale,
des infections cutanes dans lesquelles les agents infectieux
(mycotiques, comme dans les dermatophyties, ou parasitaires, comme dans la gale) sont situs exclusivement dans
la couche corne.
Le diagnostic de mucoviscidose, maladie gntique autosomique rcessive, peut tre effectu simplement, par le
test de la sueur qui montre des anomalies caractristiques de la composition chimique de la sueur chez les
sujets atteints. Dans cette maladie, lhyperviscosit concerne, outre la sueur, les scrtions bronchiques et pancratiques avec de grave consquences sur le fonctionnement
de ces organes.
8S61

Comprendre la peau
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Systme immunitaire cutan

l est constitu principalement par des cellules prsentatrices dantigne (CPA) qui, dans la peau, sont les cellules de Langerhans dans lpiderme et les cellules dendritiques du derme. Ces CPA interagissent avec les
lymphocytes T dans les ganglions lymphatiques, aprs une
phase de migration, puis de maturation.
Les cellules de Langerhans (CL) de la peau sont des
cellules dendritiques immatures. Elles ont une forte activit
phagocytaire et contiennent des granules spcifiques appels
granules de Birbeck, qui sont des phagosomes particuliers.
Lors dune infection ou dune inflammation, les CL migrent
dans les ganglions lymphatiques de drainage. Dans le ganglion,
elles perdent leur capacit de phagocyter et dapprter
(processing) lantigne, mais synthtisent en abondance
des molcules du complexe majeur dhistocompatibilit
(CMH), qui vont permettre la prsentation de lantigne
sous forme de peptides, ainsi que des molcules dites de
co-stimulation comme la molcule B7. Ces modifications au
cours de leur maturation vont permettre aux CL de pouvoir
stimuler les lymphocytes T (LT) nafs, cest--dire les
lymphocytes T qui nont jamais t en contact avec leur antigne spcifique avant ce contact. Les CL capturent donc
dans la peau les antignes, et se diffrencient en cellules

dendritiques matures qui sont les seules capables de prsenter


ces antignes aux lymphocytes T nafs et dactiver ces derniers.
Les cellules dendritiques du derme constituent une autre
population de cellules prsentatrices dantigne au niveau
de la peau, dans le derme cette fois. Elles ne possdent pas
de granules de Birbeck, et sont incapables dinitier une
rponse des lymphocytes T nafs.
Dans les ganglions lymphatiques de drainage de la peau,
les CL prsentent les antignes sous forme de peptides de
quelques acides amins. Ces derniers sont nichs dans une
poche forme par les molcules du CMH. Les peptides
prsents aux lymphocytes CD4+ ou T auxiliaires le sont par
lintermdiaire des molcules de classe II du CMH (HLA-DP,
DQ et DR chez lhomme), tandis que les antignes de classe I
le sont par les molcules du CMH de classe I (HLA-A, B ou
C). Ces complexes HLA-peptides vont interagir de manire
spcifique avec le rcepteur des cellules T pour lantigne, ou
TCR, permettant une stimulation des lymphocytes T nafs qui
vont tre activs, et ensuite exprimer des molcules de domiciliation qui vont leur permettre de migrer dans la peau. Ces
tapes caractrisent notamment les phnomnes dimmunit
mdiation cellulaire dans les ractions allergiques de
contact au niveau de la peau (eczma de contact) (figs 5, 6, 7).

Histoire dune cellule dcouverte par un tudiant en mdecine surdou


En 1868, un tudiant en mdecine, Paul Langerhans, alors g de 18 ans, dcouvre dans lpiderme un rseau de cellules
dendritiques quil considre comme appartenant au systme nerveux et publie donc un article avec les dessins originaux
des cellules qui portent son nom. Quelques annes plus tard, il dcrira les lots cellulaires du pancras dits de Langerhans.
Cependant, pendant plus dun sicle, les cellules de Langerhans resteront mystrieuses.
En 1961, Birbeck dcrit lexistence dorganismes cytoplasmiques, de granules caractristiques dans les cellules de
Langerhans. En 1965, Franoise Basset et Jean Turiaf (UFR Xavier-Bichat Paris) dcrivent dans un fragment pulmonaire
prlev chez un malade atteint dhistiocytose X des inclusions cytoplasmiques identiques celles des granules de Birbeck.
La nature langerhansienne des cellules pathologiques de lhistiocytose X allait sappuyer sur ce marqueur cytoplasmique
commun et sur lexpression commune de glycoprotine de surface dcouvert au cours des annes 80.
Durant la dcennie 1970-1980, deux grandes notions sont dveloppes concernant la cellule de Langerhans :
relation cellule de Langerhans et kratinisation : le nombre de cellules de Langerhans est faible en zone o la couche
corne est importante (rgion palmo-plantaire) ; au contraire, leur densit est trs leve au niveau des muqueuses orale,
anale et vaginale,
rle dans lhypersensibilit de contact. Cette ide est mise pour la premire fois par Michel Prunerias. Lorigine mdullaire
de la cellule de Langerhans est dmontre partir des annes 70. Lorigine, les marqueurs de membrane et les fonctions
immunologiques sont dfinis au cours des annes 70-75.
La description rcente de contact entre cellules de Langerhans et terminaisons nerveuses ouvre un champ dinvestigation
sur les relations entre le systme immunitaire cutan et les neuromdiateurs.

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Fig. 5. Mcanismes de dclenchement de la raction allergique. LT : lymphocyte T.

Fig. 7. Schma des diffrents mcanismes cellulaires impliqus dans la migration des
cellules de Langerhans.
CL : cellules de Langerhans ; ICE : IL-1 Converting Enzyme ; IL-1* : Interleukine-1
bta active ; KC : kratinocytes ; MMP : Mtalloprotases Matricielles ; PKC : Protine
Kinase C ; TNF-* : Tumor Necrosis Factor-alpha actif.

[daprs Staquet MJ, et coll. La migration des cellules de Langerhans. Ann


Dermatol Venereol 2002;129:1071-7].
Fig. 6. Le TNF- et lIL-1, deux mdiateurs cl de la signalisation entre les cellules de
Langerhans et les kratinocytes, responsables de linitiation et de la rgulation de la
migration des cellules dendritiques. Action collective de lIL-1 et du TNF- sur les
CL, facilitant leur migration vers les ganglions lymphatiques.
CL : cellules de Langerhans ; KC : kratinocytes ; IL-1 : Interleukine-1 bta ; IL-1-RI :
rcepteur lIL-1 de type I ; TNF- : Tumor Necrosis Factor-alpha ; TNF-R2 : rcepteur
au TNF de type 2.

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Cicatrisation cutane

a peau isole et protge lorganisme contre le milieu


extrieur. Lorsquelle subit une brche (plaie aigu) ou
une altration (plaie chronique) le processus de cicatrisation met en jeu un grand nombre de varits cellulaires
(fig. 8).
Nous prendrons pour type de description les plaies aigus.
On peut distinguer trois grandes tapes dans la cicatrisation
cutane. Au cours de la premire phase, vasculaire et inflammatoire, se cre un caillot de fibrine dans la plaie, tandis que
sont recrutes des cellules inflammatoires qui assureront
par la suite la dtersion de la plaie. La deuxime phase est
celle de la rparation tissulaire dermique et pidermique
aboutissant lpithlialisation de la plaie. La dernire
phase, moins connue, est celle du remodelage de la matrice
extracellulaire et de la maturation de la cicatrice. Ces phases
sont intriques dans le temps (fig. 9).
Plaquettes
Macrophages

Kratinocytes

EGF, PDGF
VEGF, TGF, bFGF

KGF

KGF
EGF

TGF, PDGF
bFGF

Fibroblaste
TGF, bFGF
VEGF

Capillaire

PDGF
TGF
PDGF
TGF, bFGF

Phase initiale vasculaire et inflammatoire


Le clou plaquettaire arrte le saignement, rapidement consolid par la formation du caillot dit thrombus blanc. La
migration des cellules participant la raction inflammatoire
va ensuite seffectuer.
TAPE VASCULAIRE
Dans le cas dune plaie aigu, la lsion met nu le sousendothlium vasculaire et provoque ladhsion plaquettaire.
Cest essentiellement par lintermdiaire du facteur Willebrand,
glycoprotine appartenant la famille des intgrines, que se
fait cette fixation.
La thrombine et le collagne extravasculaire contribuent
galement lagrgation et lactivation des plaquettes
incluses dans le caillot. Les plaquettes actives librent le
contenu de leur granules (thrombospondine, fibronectine,
le platelet factor-4 (PF-4)). Lextravasation sanguine apporte
en outre de nombreuses protines : fibrinogne, fibronectine,
thrombospondine, vitronectine, thrombine, facteur Willebrand
aboutissant la formation du caillot de fibrine. Le rseau de
fibrine-fibronectine offre un rservoir aux nombreux
facteurs de croissance librs dans la plaie (platelet-derivated
growth factor (PDGF), le basic fibroblast growth factor
(bFGF) et le transforming growth factor et (TGF, )) qui
sont responsables de la migration et de lactivation des
polynuclaires neutrophiles et des macrophages. Ce sont ces
cellules qui vont lutter contre linfection, dterger la plaie et
jouer un rle nutritionnel local.

Matrice extracellulaire

TAPE INFLAMMATOIRE
Fig. 8. Cicatrisation cutane : les intervenants

Fig. 9. Cicatrisation cutane : les tapes

8S64

une phase de vasoconstriction rapide, indispensable


lhmostase immdiate, succde une vasodilatation permettant
aux cellules circulantes daffluer sur le site de la plaie. Cette
vasodilatation est mdie par plusieurs facteurs dont lhistamine, certains drivs du complment (C3a et C5a) et les
prostaglandines. Les neutrophiles et les monocytes sont attirs
dans la plaie non seulement par les facteurs librs par les
plaquettes, mais galement par des peptides bactriens, des
facteurs du complment et des produits de dgradation de la
fibrine. Les polynuclaires neutrophiles sont les premiers
leucocytes prsents dans la plaie. Librant des enzymes
protolytiques comme llastase et des collagnases, ils favorisent la pntration des cellules dans la plaie [73]. Ils assurent
galement la dtersion des lsions et une action anti-infectieuse
locale. Les monocytes se fixent sur les cellules endothliales
et migrent dans la plaie dune faon similaire celle des

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Les grandes fonctions de la peau

neutrophiles. Une fois dans le milieu tissulaire, ils se diffrencient en macrophages et adhrent aux protines de la
matrice extracellulaire. Les macrophages jouent un rle antiinfectieux et de dtersion locale grce leurs capacits de
phagocytose, ils participent galement au remodelage matriciel. Mais ils sont surtout, comme les plaquettes, une source
essentielle de cytokines dont linsulin growth factor 1 (IGF1),
le transforming growth factor (TGF), le tumor necrosis
factor (TNF) et le platelet-derivated growth factor
(PDGF). Ces substances amplifient la rponse inflammatoire
et stimulent la prolifration des fibroblastes, la production
de collagne et plus gnralement la formation du tissu de
granulation. Entre 48 et 72 heures aprs lapparition de la
plaie, les macrophages y prdominent, prsents en nombre
suprieur celui des neutrophiles. Vers le 5e, 7e jour, peu de
cellules inflammatoires persistent, les fibroblastes deviennent
le type cellulaire prdominant.

Phase de rparation tissulaire


FORMATION DU TISSU DE GRANULATION
Elle dure 10 15 jours et correspond la prolifration des
fibroblastes, langiogense et la synthse de la matrice
extracellulaire. Cette phase est largement dpendante des
cytokines. La migration des fibroblastes dans la plaie est
prcoce (48e heure), favorise par lexpression sur la
membrane des fibroblastes de rcepteurs de la famille des
intgrines pour les composants de la matrice extracellulaire
(fibronectine, vitronectine, collagne, etc.). La migration et la
prolifration des fibroblastes est sous la dpendance des cytokines produites par les plaquettes et les macrophages, notamment linsulin growth factor 1 (IGF1), lepidermal growth factor (EGF), le tumor necrosis factor (TNFa,) le transforming
growth factor (TGF) et le platelet-derivated growth factor
(PDGF-BB), mais galement par les fibroblastes eux-mmes.
Les fibroblastes synthtisent une nouvelle matrice extracellulaire compose au dbut principalement de collagne III,
puis de collagne I, de fibronectine, de protoglycanes (acide
hyaluronique, chondrotine sulfate, dermatane sulfate, hparane sulfate). Ils participent galement au remodelage
matriciel en produisant des enzymes protolytiques dont les
mtalloproteinases (collagnase ou MMP-1, gelatinase ou
MMP-2), favorisant aussi la migration cellulaire dans la
matrice. La matrice sert galement de rservoir de facteurs de
croissance qui sadsorbent sur les hparane sulfates.
La migration des cellules endothliales seffectue partir
des vaisseaux sains les plus proches. Elle est galement
stimule par lhypoxie tissulaire de la plaie et facilite par les
protases dgradant la matrice extracellulaire. Langiogense aboutit la formation dun rseau vasculaire indiffrenci (bourgeon charnu) visible vers le 5e jour.
La contraction de la plaie contribue rapprocher les berges
et est troitement li la formation du tissu de granulation.
Cette contraction est due la transformation de certains
fibroblastes en myofibroblastes capables de se contracter.

PITHLIALISATION
La rpithlialisation se droule en plusieurs phases : la
migration des cellules pithliales partir des berges ou des
annexes, leur multiplication, puis la diffrenciation de
lpiderme ainsi reform. La synthse de la jonction dermopidermique est concomitante grce aux interactions dermepiderme. Les kratinocytes migrent sur les composants
matriciels (fibronectine, collagne I et IV, thrombospondine).
Lorsque la plaie est ferme par une monocouche de kratinocytes, ceux-ci arrtent leur migration, se multiplient et se
diffrencient. Ce nest quensuite que se produit la colonisation
de lpiderme par les cellules de Langerhans et les mlanocytes.

Phase de maturation
Le remodelage de la matrice extracellulaire passe par une
phase inflammatoire et prolifrative durant jusqu 2 mois
aprs la fermeture de la plaie, suivie par une phase de rgression qui peut persister jusqu 2 ans. Peu peu, le tissu de granulation se rarfie en fibroblastes, une structure collagnique
plus dense apparat, tandis que le rseau vasculaire sorganise. Le
remodelage matriciel va accrotre la rsistance de la cicatrice
de faon considrable, jusqu 80 90 p. 100 de sa force finale vers la 6e semaine. La fibronectine et lacide hyaluronique
sont progressivement remplacs par les collagnes, les fibres
lastiques et les glycoaminoglycanes (dermatane sulfate,
chondrotine 4 sulfate). Les collagnases (mtalloprotinases)
et leurs inhibiteurs (tissue inhibitors of metalloproteinases ou
TIMP), les protases synthtises par les fibroblastes, les polynuclaires et les macrophages principalement, interviennent
de faon importante dans les phnomnes de remodelage
matriciel. Lge, les forces de tension, la pression influencent
la synthse et lorganisation des molcules de collagne. Les
cicatrices sont nanmoins, dans tous les cas, moins rsistantes et moins lastiques que la peau normale, en partie
cause dun certain dficit en lastine.

Cas particuliers
CICATRISATION CHEZ LE FTUS
Chez le ftus, pendant les deux premiers tiers de la gestation,
la cicatrisation cutane est rapide, sans tissu de granulation ni
signe inflammatoire restituant une peau sans cicatrice.
CICATRISATION CHEZ LE SUJET G
La cicatrisation chez les sujets gs semble caractrise par
une diminution de la rponse inflammatoire et de la prolifration des fibroblastes. Le ralentissement de la synthse du
collagne, de langiogense et de lpithlialisation peuvent
tre dus une diminution des capacits cellulaires produire et rpondre aux facteurs de croissance. La synthse et la
dgradation du collagne est moindre chez le sujet g que
chez le sujet jeune, mais le collagne semble mieux organis,
restituant une cicatrice souvent moins visible que chez le
sujet jeune et exceptionnellement hypertrophique.
8S65

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Les grandes fonctions de la peau

Ann Dermatol Venereol


2005;132:8S49-68

Physiopathologie du prurit

e prurit est une sensation dplaisante responsable dun


rflexe de grattage. Il se distingue de des paresthsies
et de la douleur qui conduit un rflexe moteur de
retrait.
Le prurit est dclench par des mdiateurs dont le plus
connu est lhistamine, synthtise principalement par les
mastocytes, mais galement par les kratinocytes. Dautres
substances ont t rcemment identifies comme mdiatrices du prurit : srotonine, actylcholine, certaines endorphines, la substance P... (schma 1).
Certains de ces mdiateurs du prurit sont synthtiss au
niveau cutan par les fibres du systme nerveux autonome ou
parfois par des cellules non nerveuses comme les mastocytes, les
macrophages, ou des cellules particulires la peau comme les
kratinocytes, les cellules endothliales, les cellules de Merkel...
Dautres mdiateurs peuvent tre produits distance et
parvenir par voie sanguine, soit au niveau de la peau (au
cours de certaines ractions inflammatoires), soit au niveau
du systme nerveux central (neuropeptides opiodes).
Sil existe diffrents neuro-mdiateurs susceptibles
dinduire un prurit, il ne semble pas exister de rcepteur
cutan spcifique du prurit (par opposition par exemple aux
mchanorcepteurs). Il sagit de terminaisons libres dune
population particulire de fibres sensitives de type C,
conduction lente, voisines, mais distinctes des fibres de la
douleur et diffrentes des fibres proprioceptives. Ces fibres
stimules par les neuromdiateurs du prurit vont conduire
linflux nerveux jusqu la corne dorsale de la moelle o elles
font synapse avec un deuxime neurone. Linflux est ensuite
vhicul jusquau cortex avec des projections multiples au
niveau de zones sensitives ou motrices (schma 2).
Il est important de noter que si les voies du prurit et de la
douleur sont distinctes, elles sont interconnectes au niveau du
systme nerveux central. Lactivit permanente spontane
des neurones mdullaires nociceptifs inhibe lactivit du
neurone mdullaire responsable du prurit. Ainsi, la sensation
de prurit peut tre transitoirement soulage par la gnration
dune sensation douloureuse au niveau du mme territoire
(par exemple pincer jusqu la douleur une zone prurigineuse peut diminuer le prurit). linverse, certains antal-

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giques forts comme les morphiniques peuvent provoquer


une sensation de prurit. Ceci sexplique par une leve
partielle ou complte de linhibition tonique par les neurones
nociceptifs.
Comme les douleurs, les prurits peuvent sexpliquer par
deux types de mcanismes :
stimulation excessive locale ou gnrale de voies de
conduction saines ; ainsi, le prurit observ au cours de la
gale, de lurticaire, de leczma par exemple, le prurit observ
au cours des cholestases, dans certaines affections hpatiques
(circulation de neuropeptides opiodes),
les prurits lis des troubles anatomiques ou fonctionnels
des voies de conduction responsables des prurits neuropathiques ; ainsi, le prurit post-zostrien ou les prurits mtamriques de certaines affections de la moelle.
Enfin, beaucoup de prurits sont attribus par dfaut une
origine psychogne, traduisant notre mconnaissance de
leurs mcanismes physiopathologiques.
Des donnes physiopathologiques sus-cites, il ressort
que le prurit est un signe fonctionnel commun un grand
nombre de dermatoses (urticaire, eczma, parasitoses cutanes pour ne citer que les plus frquentes), mais il peut galement tre secondaire une maladie non dermatologique :
maladie gnrale : cholestase, insuffisance rnale, hmopathies, hyperthyrodie, sropositivit VIH...,
mdicaments,
ou dapparence idiopathique (xrose cutane, vieillissement) ou psychogne.
Quelle que soit sa cause, il prdomine le soir et son intensit peut tre apprcie par linterrogatoire (rpercussion sur
le sommeil et ltat gnral), limportance des lsions
induites par le grattage (excoriations plus ou moins surinfection ; grattage chronique, responsable dune lichenification, cest--dire dune peau paissie, violine, avec accentuation des striations). Lexamen clinique note sa topographie
(diffuse ou localise) ainsi que son volutivit (permanente
ou par crise). Lexamen clinique diffrencie ce qui revient
donc aux lsions induites par le grattage et une ventuelle
dermatose prurigineuse identifie par sa lsion lmentaire.

Ann Dermatol Venereol


2005;132:8S49-68

Les grandes fonctions de la peau

Cortex crbral

Thalamus

Voie latrale spino-thalamique

MP
Stimulus du
prurit

Matire grise mdullaire

Jonction dermo-pidermique

Ligne mdiane
MP : mdiateurs du prurit
Schma 1. Voies neurologiques du prurit

Stimulus du prurit

Libration histamine
par mastocytes

Biosynthse prostaglandines
(kratinocytes, mastocytes,
leucocytes)

+
Peptides opiodes
priphriques

+
Rflexe de grattage

Libration peptides aprs


activation des enzymes
protolytiques

Peptides opiodes du SNC

Perception du prurit

Schma 2. Physiopathologie du prurit

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