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ANNPLA-1337; No. of Pages 12

Annales de chirurgie plastique esthétique (2017) xxx, xxx—xxx

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ScienceDirect
www.sciencedirect.com

Peelings chimiques et prise en charge du


vieillissement cutané
Chemical peels and management of skin aging

M.-L. Pelletier-Louis

Centre OroFace, 4, boulevard des Romarins, 13400 Aubagne, France

MOTS CLÉS Résumé Le peeling chimique est un traitement alternatif voire complémentaire à la prise en
Peeling ; charge chirurgicale de la sénescence cutanée. Le but de cet article est de préciser les techniques
Alpha-hydroxyacides ; opératoires et les indications des trois principaux types de peelings chimiques : alpha-hydro-
Acide trichloracétique ; xyacides, acide trichloracétique, phénol + huile de croton. L’examen clinique déterminera la
Phénol+huile de croton ; profondeur des lésions à traiter et tiendra compte des contre-indications et limites propres à
Cosmétologie chaque patient. Le peeling est un acte en quatre temps : préparation cutanée, peeling
proprement dit, phase de cicatrisation et phase de maintien. La préparation est une phase
très importante qui nécessite une connaissance approfondie de la cosmétologie. Son utilisation
peut s’étendre à toute prise en charge médicale et chirurgicale du vieillissement cutané. Les
différentes techniques de peeling : superficiel, moyen, profond, peelings combinés et peeling
mosaïque seront détaillées en fonction des produits utilisés. Ces procédures requièrent un
apprentissage rigoureux et spécifique. La prise en charge post-peeling sera précisée ainsi que la
gestion des éventuelles complications.
# 2017 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Summary Chemical peels are an alternative and/or a complementary treatment to the


KEYWORDS surgical procedures for skin aging. The purpose of this article is to specify the procedures
Chemical peels; and the indications of the three principal types of chemical peels: alpha-hydroxy acids,
Alpha hydroxy acids; trichloracetic acid, phenol-croton oil peel. The clinical examination will determine the depth
Phenol-croton oil peel of the lesions to treat and will take into consideration counter-indications and specific limits to
each patient. Chemical peel is a four step procedure: pre-peel preparation, peeling itself,
recovery phase and maintenance phase. The preparation is a very important phase which
requires a thorough knowledge of cosmetics. This preparation can extend to any medical or
surgical treatment for aging skin. Various techniques of peelings: superficial, medium, deep,

Adresse e-mail : mlpelt@me.com.

http://dx.doi.org/10.1016/j.anplas.2017.07.001
0294-1260/# 2017 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Pour citer cet article : Pelletier-Louis M-L. Peelings chimiques et prise en charge du vieillissement cutané. Ann Chir Plast Esthet (2017),
http://dx.doi.org/10.1016/j.anplas.2017.07.001
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combined and mosaïc peel will be detailed. These procedures require a rigorous training and a
distinct learning curve. The follow up will be specified as well as the management of the possible
complications.
# 2017 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

Introduction  le niveau des lésions à traiter ;


 le type de peau à traiter et comment la préparer ;
La prise en charge chirurgicale du vieillissement facial se  les propriétés des produits que l’on utilise.
concentre principalement sur deux points : la correction de
la perte de volume et la remise en tension par exérèse de L’expérience et la littérature montrent que chaque type
l’excédent cutané. Cependant, dans le processus de vieil- de peeling a ses indications [6].
lissement, l’aspect cutané est le premier à se modifier : teint L’interrogatoire et l’examen clinique détermineront le
terne, ridules, taches, pores dilatés ; autant de stigmates niveau des lésions à traiter mais également le terrain cutané
que la chirurgie seule ne peut pas améliorer [1]. du patient.
Un geste chirurgical sur peau sénescente insuffisamment Examen clinique :
corrigée perd en efficacité.
Dans de nombreuses situations le peeling chimique est le  évaluation du vieillissement cutané. On utilisera la classifi-
meilleur moyen d’améliorer de façon profonde et durable la cation de Glogau [7] qui définit de façon précise les signes
surface cutanée et de donner de la lumière au visage [2,3]. du vieillissement cutané en quatre stades (Tableau 1).
Chez certains patients, il supplantera le geste chirurgical ; L’âge cutané ainsi défini devra être confronté à l’âge
chez d’autres, il pourra être utilisé en complément voire en réel du patient. Ceci précisera le mode de vieillissement
préparation pour obtenir un résultat chirurgical optimal. cutané :
Le peeling est une exfoliation chimique de l’épiderme et  vieillissement intrinsèque ou actinique : lié à l’âge,
du derme. Son but est un renouvellement complet de  vieillissement extrinsèque ou héliodermie : induit par
l’épiderme et du derme papillaire ainsi qu’une stimulation une exposition solaire exagérée cf Tableau 2.
de la synthèse cellulaire dermique réticulaire [4,5].
La ré-épithélialisation se fait par une migration cellulaire Les différences histologiques entre ces deux modes de
à partir des annexes. vieillissements auront un impact sur le peeling et la phase de
Ce mode d’action va nous permettre de traiter des lésions préparation. En effet, dans les élastoses solaires majeures,
dermo-épidermiques pigmentaires, cicatricielles ainsi que où les atypies kératinocytaires sont importantes, la pénétra-
les stigmates de la sénescence cutanée. tion épidermique est souvent plus irrégulière. Il faut alors
Pour réaliser cette exfoliation chimique, les produits privilégier une préparation accrue.
actuellement utilisés sont les acides de fruits (AHA), l’acide En fonction de ces éléments, on pourra déterminer le
trichloracétique (TCA), le mélange phénol + huile de croton. niveau du peeling à réaliser (Tableau 3).
Le but de cet article est de présenter la technique des
peelings chimiques, et de préciser les indications et la façon  toutefois, il faudra nuancer cette première évaluation
de gérer au mieux la peau. avec l’examen du phototype du patient [8]. La classifica-
tion de Fitzpatrick détermine la réactivité de la peau à
l’exposition solaire.
Quel peeIing pour quelle indication ?
Ainsi les types 1 auront une réserve mélanique très faible,
Pour mener à bien un peeling, on doit connaître : alors que les types 4 à 6 auront un fort potentiel d’hyper-

Tableau 1 Classification de Glogau.

Groupe Classification Âge typique Description Caractéristiques de la peau


I Débutant 25—30 Absence de ride Légère modification de la pigmentation, rides minimes et
maquillage minime ou inexistant
II Modéré 30—40 Rides dynamiques Lentigos séniles précoces visibles (taches brunes),
kératose palpable, non visible, rides dynamiques, rides
parallèles au sourire commençant à apparaître, fond de
teint
III Avancé 50—65 Rides de repos Photo-vieillissement avancé, dyschromies,
télangiectasies (taches rouges et pigmentées), kératose
visible, rides même sans mouvement, grosse couche de
fond de teint
IV Sévère 60—75 Peau entièrement Peau grisâtre-jaunâtre, antécédents de tumeur cutanée,
recouverte de rides peau toute ridée. Plus d’utilisation de fond de teint

Pour citer cet article : Pelletier-Louis M-L. Peelings chimiques et prise en charge du vieillissement cutané. Ann Chir Plast Esthet (2017),
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Tableau 2 Modifications histologiques en fonction du type de vieillissement [9].

Vieillissement intrinsèque actinique Vieillissement extrinsèque héliodermie


Épiderme Aminci-Couche cornée intacte Épaissi
Distribution hétérogène des mélanocytes :
pigmentation irrégulière
Jonction dermoépidermique Aplatie Aplatie
Derme Diminution : Élastose solaire : distribution en mottes des
épaisseur ; fibres élastiques
vascularisation ; Dégénérescence des fibres de collagène
nombre de fibroblastes
État cutané Peau sensible et déshydratée Aspect pseudo-épaissi
Peau « citréïne »

Tableau 3 Interrogatoire:
Produit Niveau du peeling Lésions
 antécédents esthétiques : laser, dermabrasion, lifting ;
Alpha-hydroxy Superficiel Ridules  antécédents familiaux : phototype des parents. Attention
acides Pores dilatés aux rebonds pigmentaires si les parents ont des photo-
Glogau 1 types opposés ;
TCA 20—30 % Moyen Rides modérées  comportement vis à vis du soleil : il faudra contre-indiquer
Glogau 2 les « adorateurs » du soleil ;
Phénol + croton Moyen avec effets Héliodermie  profil psychologique, notion de « tripotage cutané » ;
dermiques profonds Glogau 3—4  herpès : l’herpès peut constituer une contre indication s’il
est très fréquent. Valeur d’un traitement per os sur une
période prolongée avant de poser l’indication ;
 imprégnation tabagique : peut ralentir le processus de
pigmentation réactionnelle (Tableau 4). En pratique, on ne
cicatrisation ;
réalisera pas de peeling profond chez les patients de phéno-
 antécédents de cicatrices chéloïdes, d’eczéma, de
type supérieur à 4. À l’inverse un peeling profond chez un
psoriasis ;
patient de phénotype 1 risque de réduire à néant sa réserve
 prise récente d’isotrétinoïne ;
de mélanocytes.
 disponibilité relative du patient en rapport avec l’éviction
sociale nécessaire.
 hydratation cutanée ;
 présence de cicatrices ;
 couperose : le peeling ne corrigera pas, voire aggravera Contre-indications
une couperose préexistante ;
 état de la région cervicale. Le peeling ne pourra jamais Les contre-indications du peeling peuvent être :
être aussi fort au niveau de la région cervicale, c’est la
raison pour laquelle il faut anticiper la possibilité d’un  absolues :
contraste important entre le visage et le cou et en avertir  allergie à un des composants du peeling,
la patiente.  infection cutanée intercurrente,
 grossesse ;
 relatives : elles s’appliquent aux peelings moyens et
Tableau 4 Classification de Fitzpatrick. profonds :
 imprégnation tabagique,
Phototype Couleur de la peau Réaction à l’exposition au
 herpès difficile à traiter,
non exposée soleil
 patients indisciplinés,
I Blanche Brûle toujours, ne bronze  prise récente d’isotrétinoïne. Bien que rien ne soit
jamais prouvé, on préfère respecter un délai de 6 mois avant
II Blanche Brûle toujours, bronze un de réaliser un peeling,
peu  vieillissement cutané cervical sévère. Il sera préférable
III Blanche à olive Brûle un peu, bronze de réaliser un lifting cervico-facial avant le peeling.
graduellement
IV Brune claire Brûle un peu, bronze bien
V Brune Brûle rarement, bronze
Technique opératoire des peelings chimiques
très facilement
VI Brune foncée à Ne brûle pas, bronze Quel que soit le peeling envisagé, il ne s’agit pas d’un
noire toujours beaucoup traitement ponctuel mais d’un programme de restauration
cutanée qui comprend 4 phases :

Pour citer cet article : Pelletier-Louis M-L. Peelings chimiques et prise en charge du vieillissement cutané. Ann Chir Plast Esthet (2017),
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Tableau 5 Prise en charge cosmétologique en fonction de l’âge cutané.

30 ans 40 ans 50 ans et + Héliodermie


Protection solaire Oui Oui Oui Oui
AHA Si peau grasse Oui Oui 15 %
Vitamine C Oui Oui Oui Oui
Vitamine A Rétinaldehyde Rétinol Rétinol Rétacnyl 0,051

 préparation cutanée ;
 le peeling proprement dit ; Seront utilisés en monothérapie en preparation aux pee-
 la phase de cicatrisation ; lings à l’acide glycolique.
 la phase de maintenance.
Vitamine A acide/rétinol : effets dermiques [15—18]
La vitamine A acide/rétinol ont pour effet :
Préparation cutanée [5,9—13]
 effet normalisateur sur les atypies kératinocytaires ;
Cette étape indispensable présente plusieurs avantages :  accroissement des fibroblastes normaux ;
 répartition plus uniforme de la mélanine ;
 favoriser une pénétration uniforme du peeling sur la  stimule la synthèse du néocollagène dermique ;
totalité de l’épiderme. À plus forte raison chez les  augmente la vascularisation dermique ;
patients héliodermiques où les atypies cellulaires épider-  accélère la cicatrisation ;
miques et dermiques sont caractéristiques ;  très bien supportée par les peaux héliodermiques ;
 prévenir les rebonds pigmentaires en mettant au repos les  en préparation d’un peeling profond, il est recommandé
mélanocytes ; d’en arrêter l’application une semaine avant le peeling
 optimiser la cicatrisation cutanée ; pour diminuer la durée de l’érythème post-peeling.
 apprécier la compliance du patient. Un patient qui ne
réalise pas correctement sa préparation cutanée, est un
patient qui gèrera difficilement les suites d’un peeling Hydratation
moyen à profond. Les conseils sur l’hydratation :

La durée de la préparation est variable d’un praticien à  au minimum 10 minutes après AHA et vitamine A acide ;
l’autre. Elle se situe en général entre 2 et 6 semaines. Ne pas  essayer d’en limiter l’usage au bout de dix à quinze jours =
hésiter à la prolonger sur les héliodermies très sévères. temps d’accoutumance au traitement. Ne l’appliquer
Ces préparations peuvent tout à fait être utilisées en pré- ensuite qu’à la demande ;
operatoire ou en accompagnement d’une prise en charge  privilégier les produits pauvres en conservateurs.
médicale Tableau 5.

Produits Protection solaire


Écran total 50+, à renouveler toutes les deux heures.
Acides de fruits : effets épidermiques [14]
Les acides de fruits : Le protocole type [5,9,10]
Il faut appliquer :
 modulent la desquamation cornéocytaire ;
 augmentent la vitesse de renouvellement de l’épiderme ;  le matin : AHA + écran total 50+ ;
 améliorent l’hydratation de l’épiderme ;  le soir : vitamine A acide + hydratation.
 améliorent la tolérance cutanée à la vitamine A acide ;
 réduisent le risque de rebond pigmentaire. Voir Tableau 6.

Tableau 6 Préparation pré-peeling en fonction du type de peau.

Peaux sensibles fines Peaux normales Peaux épaisses héliodermie sévère


Matin AHA 8 à 10 % AHA 10 à 15 % AHA 15 à 20 %
Écran total 50+ Écran totaL 50+ Écran total 50+
Soir Rétinol Rétacnyl 0,05 un soir sur deux 10j Rétacnyl 0,05
Tenter Rétacnyl1 0,025 2 à 3/semaine puis tous les soirs Hydratation optionnelle
Hydratation 10 minutes après Hydratation 10 minutes après

Pour citer cet article : Pelletier-Louis M-L. Peelings chimiques et prise en charge du vieillissement cutané. Ann Chir Plast Esthet (2017),
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Tableau 7 Points importants quel que soit le peeling.

Avant le peeling
Préparation cutanée de 4 semaines en moyenne
Anti-herpès 5 jours avant et 5 jours après
Pendant le peeling
Bien essorer la compresse ou l’écouvillon afin de pas faire tomber de gouttes sur la peau voire sur la surface oculaire. Il en est de
même pour le gant qui tient la compresse
Pour la même raison, toujours imbiber la compresse ou l’écouvillon à distance de la zone traitée
Ne pas mettre de pommade sur la surface oculaire, elle empêcherait de rincer correctement les yeux si une goutte atteint la
surface oculaire
Penser à éponger les larmes qui peuvent couler le long de la joue voire sur le cou
Il faut passer le produit à rebrousse-poil dans la lisière du cuir chevelu et dans les sourcils
Penser à traiter les lobes des oreilles
Il existe des zones cutanées fragiles sur lesquelles il ne faut pas chercher un givrage profond : le nez, les tempes, la région
prétragienne
La région sur laquelle on doit le plus insister est la région péribuccale. On peut d’ailleurs combiner deux peelings : phénol en
péribuccal et TCA sur le reste du visage
Phase de cicatrisation
Le masque qui recouvre le visage est un pansement protecteur, sous lequel la cicatrisation s’effectue. Le patient doit tout faire
pour que ce « masque » reste intact, en particulier dans la région péribuccale
Contact téléphonique quotidien. Répéter inlassablement les consignes et rassurer +++. Proposer au patient d’envoyer des selfies

Les différents peelings [5,19] Comme il s’agit d’un peeling superficiel, on se doit de le
neutraliser avant la survenue d’un givrage.
On distingue trois types de peelings : Il n’existe pas d’éviction sociale.
C’est un peeling qui se réalise en cures : en moyenne 4 à
 superficiel : traitement des lésions épidermiques : AHA et 6 séances espacées de 15 jours.
dérivés ; En post-peeling on appliquera des crèmes hydratantes
 moyen : pénètre le derme papillaire : TCA et dérivés ; et cicatrisantes jusqu’à disparition des rougeurs puis on
 profond : phénol modifié jonction derme papillaire-derme recommencera le traitement préparatoire en vue du peeling
réticulaire. suivant.
Le peeling à l’acide glycolique peut prendre place
Les peelings moyens et profonds constituent une dans la préparation d’un peeling profond chez les
alternative voire un complément au geste chirurgical patients à peau grasse, épaisse ou dans les héliodermies
(Tableau 7). majeures.

AHA [20,21] Avant d’aborder les peelings plus profonds, il faut


Le plus couramment utilisé est l’acide glycolique (Tableau 8). définir la notion de givrage cutané et sa sémiologie
Extrait de la canne à sucre, c’est un acide hydrophile, à élaborée par Z.E. Obagi [22]
faible poids moléculaire. Il a une bonne pénétration cutanée Cette observation du blanchiment cutané consécutif à
et agit en dissociant les cornéocytes. l’application du peeling permet de contrôler parfaitement
La réalisation est aisée et très standardisée, d’apprentis- la profondeur du niveau de peeling réalisé. Le givrage sera le
sage facile. même quel que soit le patient traité, mais surviendra plus ou
L’application se fait au pinceau ou a l’écouvillon. Chro- moins rapidement en fonction de la quantité de couches
nométrage et surveillance. On neutralise le peeling à l’aide appliquées, de la concentration du produit utilisé et de la
d’une solution basique dès la survenue d’un érythème et/ou peau du patient (Tableau 9).
de sensations de brûlure intenses par le patient.

TCA : acide trichloracétique


C’est le peeling de référence, très modulable, non seule-
Tableau 8 Peeling aux AHA : précautions. ment en fonction de sa concentration mais également du
nombre de couches que l’on applique. Ainsi sur une même
Ne pas se fier uniquement au temps de pause conseillé par le
unité face et cou, on pourra réaliser un véritable peeling sur
laboratoire. Il faut surveiller attentivement la réaction
mesure en variant la profondeur en fonction des lésions à
cutanée et neutraliser dès apparition de l’érythème
traiter.
Avant de commencer le peeling, s’assurer que l’on dispose
La concentration peut varier de 10 à 50 %.
d’une quantité suffisante de produit neutralisant et du bon
Les concentrations recommandées varient entre 20 et
fonctionnement du pulvérisateur le diffusant
35 %.

Pour citer cet article : Pelletier-Louis M-L. Peelings chimiques et prise en charge du vieillissement cutané. Ann Chir Plast Esthet (2017),
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Tableau 9 Classification de la profondeur du peeling selon les « end points » de Obagi. Glissement épidermique : l’épiderme est
détaché du derme sous jacent et glisse à la traction, comme un feuillet indépendant [13].

Givrage Niveau (Obagi) Temps de cicatrisation Indications


Glissement épidermique 30-3 7 jours Ridules
Givrage avec fond rose < 10mn Jonction dermoépidermique Pores dilatés
Verrues séborrhéiques
Glissement épidermique ++ 50-1 7 à 10 jours Rides
Oedème Derme papillaire Pores dilatés
Givrage blanc opaque < 20mn Cicatrices superficielles
Disparition du glissement 50-2 10 à 14 jours Rides
Fermeté cutanée Jonction derme réticulaire Laxité cutanée
Givrage solide < 40mn Héliodermie
Peau très ferme 50-3 12 à 16 jours Rides profondes
Givrage blanc-gris Derme réticulaire Héliodermie majeure

Comment réaliser la solution : Il existe deux modes d’application :

 TCA à 20 % = 20 g de cristaux de TCA auxquels on ajoute de  application rapide du produit à la compresse selon des
l’eau jusqu’à ce que l’on obtienne 100 mL de solution ; trajets croisés en travaillant simultanément sur la totalité
 il existe des préparations à l’acide trichloracétique avec du visage. Cette technique est intéressante car, en pas-
des protocoles d’utilisation pré-établis dans plusieurs sant rapidement d’une région à l’autre, on laisse le
laboratoires de cosmétologie ; givrage s’installer et on peut travailler uniformément
 ces peelings « clé en main » constituent un excellente sur la totalité de la zone traitée. Néanmoins, ce mode
introduction dans le monde des peelings car ils sont très d’application est excessivement inconfortable pour le
standardisés et très sécures ; patient qui ressent une brûlure vive, augmentant simul-
 les concentrations classiquement utilisées se situent tanément en intensité sur toutes les régions faciales, sans
entre 15 et 35 %. aucun répit ;
 Les peelings inférieurs à 10 % seront remplacés par les  travail zone par zone en commençant par le front et en
peelings aux acides de fruits et, aux peelings de concen- descendant progressivement jusqu’au menton. Après
tration supérieure à 35 % seront préférés les peelings au l’application d’une première couche, on observe l’appari-
phénol. En effet, l’acide trichloracétique ne se neutralise tion du givrage et on applique une couche supplémentaire
pas et pénétrera plus profondément à chaque couche jusqu’à obtention du givrage souhaité. On passe ensuite à
appliquée. Il existe un temps de latence entre l’applica- la zone adjacente. On travaille par zone anatomique : front
tion du produit et l’apparition du givrage. Plus la prépara- puis tempes puis nez puis joues puis région péribuccale.
tion sera concentrée, plus il existe un risque de dépasser Attention de ne pas surdoser les sillons nasogéniens qui
la profondeur souhaitée. devront être traités soit avec les joues soit avec la région
péribuccale. Cette technique est certes plus chronophage
mais plus confortable pour le patient.
Déroulement d’une séance. Avant tout, s’assurer que le
patient a bien effectué sa préparation cutanée et qu’il a
Points importants, quelle que soit la technique :
réalisé sa prophylaxie anti-herpès (Tableau 10, Fig. 1).
Dégraissage cutané avec alcool, acétone ou le produit
 bien essorer la compresse ou l’écouvillon avant de l’appli-
inclus dans le kit peeling.
quer sur la peau afin de ne pas prendre le risque qu’une
Application de la préparation à l’aide d’un écouvillon ou
goutte de produit tombe sur la peau ou sur la surface
d’une compresse.
oculaire ;
 terminer le peeling par la région péri-orbitaire. Appliquer
le TCA à l’aide d’un ou deux écouvillons peu imbibés.
Tableau 10 TCA : matériel. Éviter la paupière mobile. Prendre soin d’exercer une
Un produit de dégraissage cutané traction vers le bas sur la paupière inférieure avant de
La solution TCA à la concentration requise la traiter ;
Une cupule  l’apparition de la sensation de brûlure coïncide toujours
Une compresse non tissée 55. Deux écouvillons : pour les avec l’apparition des premiers points de givrage cutanés ;
paupières  penser à éponger les larmes qui peuvent couler et laisser
Un kleenex des traînées sur les joues ou emporter avec elles le TCA
Un gant sur le cou ;
Un éventail !  sur le reste du corps : cou, décolleté et dos des mains. On
Une crème cicatrisante si possible conservée au réfrigérateur ne doit pas chercher à obtenir un givrage uniforme car la
pour calmer la sensation de cuisson peau y est moins riche en annexes pilo-sébacées. Il existe
un risque de dépasser la profondeur souhaitée et de

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Peelings chimiques et prise en charge du vieillissement cutané 7

Figure 1 TCA : matériel produit de dégraissage cutané, la solution TCA à la concentration requise, une cupule, compresses non
tissées 55cm, 2 écouvillons pour les paupières, un kleenex, un gant, un ventilateur, une crème apaisante si possible gardée au
réfrigérateur.

provoquer des cicatrices indélébiles. chevelu, sont les dernières à desquamer car très peu mobiles
(Fig. 2).
Comment remédier à ces sensations de brûlures :
Soins post-peeling. Toilette matin et soir avec un savon
 anesthésie générale ou sédation ; doux. Rincer à l’eau tiède, sécher en tamponnant, éventuel-
 anesthésie locorégionale : elle ne couvrira pas la totalité lement séchoir à cheveux en position « froid ».
de la surface cutanée ; Application une fois par jour d’une pommade grasse,
 application de crème anesthésiante : à manier avec émolliente. Pulvérisation deux à trois fois par jour d’eau
précaution car elle peut affecter l’aspect du givrage thermale.
cutané ; Limiter les mimiques.
 ventilation d’air frais : ventilateur, éventail, système de Ne pas tirer sur les squames.
refroidissement par air pulsé. Continuer le traitement anti-herpès pendant cinq jours.
Si possible, appeler le patient quotidiennement afin de
Une fois le peeling réalisé, la sensation de brûlure s’estompe s’assurer du bon déroulement de la cicatrisation. Encourager
très rapidement, avant la disparition du givrage. Il convient le patient à envoyer des selfies afin de surveiller l’évolution.
de rassurer le patient sur le caractère très ponctuel de ces Organiser un rendez-vous de contrôle entre j7 et j10, une
brûlures de façon qu’il s’en aille rassuré. Il est préférable fois la cicatrisation obtenue.
d’attendre la disparition complète du givrage avant de
libérer le patient. D’une part cela permet de noter le niveau Phase de maintenance. Avant tout, protection solaire.
définitif du peeling, d’autre part cela permet un retour plus Réintroduire très progressivement, sur une durée de un
serein à domicile. mois minimum le traitement pré-peeling, en accordant une
Il est également important de décrire à plusieurs reprises, place prépondérante à l’hydratation.
le plus précisément possible, document écrit à l’appui, les
suites du peeling.
À j0 : léger œdème et érythème. La zone de confort avec l’acide trichloracétique
Dès j1 : la peau fonce et se dessèche progressivement. se situe sur les niveaux 30-3 et 50-1. Étant donné
Aggravation de toutes les lésions cutanées : aggravation des la durée du temps de cicatrisation des formes
signes de vieillissement cutané, aggravation des taches, 50-2 et 50-3 et les risques de chéloı̈des par
sensation progressive de rétraction cutanée. L’intensité de dépassement de la limite inférieure du derme
l’œdème est corrélé à la profondeur. En général, il
réticulaire, on doit lui préférer le peeling au
s’estompe en trois jours.
phénol modifié.
Dès j3 : le masque commence à se fendiller dans les zones
les plus mobiles du visage : la région péribuccale en premier
lieu. Les techniques combinées [19]
Il ne faut pas tirer sur les lambeaux cutanés afin de ne pas Ces techniques consistent à faire un pré-peeling avant
approfondir le niveau du peeling. d’appliquer consécutivement un peeling à l’acide trichlo-
Chute progressive des croûtes entre j4 et j7. Les régions racétique à 35 %. L’objet de ce pré-peel est de dissocier les
situées en périphérie : région pré tragienne, lisière du cuir kératinocytes et ainsi potentialiser l’efficacité du TCA :

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Figure 2 Peeling moyen acide trichloracétique 20 % : résultat à j21.

 Brody réalise un pré-peeling avec du dioxyde de carbone Selon Gregory Hetter, cet effet serait lié à l’huile de
sous sa forme solide (ou glace carbonique) ; Croton qui induit une stimulation majeure au niveau des
 Monheit applique une solution de Jessner ; fibroblastes (Fig. 3).
 Coleman utilise un peeling à l’acide glycolique à 70 %.
En pratique. Étant donné que l’huile de croton n’est pas
Selon ces auteurs, ces techniques combinées ont l’effica- disponible en France, nous ne décrirons pas la méthode de
cité d’un peeling à l’acide trichloracétique à 50 %, à moindre Hetter qui nécessite une préparation ex-temporanée de la
risque. solution à appliquer (Tableau 11).
On réalise en général une anesthésie générale ou une
sédation. Il n’est cependant pas impossible de réaliser ce
Peeling au phénol + huile de croton [9,10,12,23—26]
geste sans anesthésie générale. Il faudra néanmoins mettre
Il s’agit d’un véritable lifting chimique.
en place une surveillance cardiaque (Tableau 12, Fig. 4).
La formule de Baker-Gordon utilisée dans les années
La réalisation du peeling diffère peu de l’application du
soixante présentait un inconvénient majeur : une dépigmen-
TCA.
tation importante, une peau d’aspect atrophique, réservant
Quelques différences sont à signaler :
ce peeling aux patients très marqués de complexion claire.
Il a fallu attendre la fin les années 90 pour que deux
 le givrage survient plus rapidement ;
praticiens (Yoram Fintsi à Tel Aviv et Gregory Hetter à Las
Vegas) mettent au point des formules plus équilibrées.  pour être certain d’atteindre le niveau souhaité il y a deux
Les travaux d’Obagi sur la préparation et restauration possibilités : on réalise un premier givrage. Dès que celui
cutanée ainsi que sur les « end-points » ont contribué à s’estompe on réalise un deuxième givrage ;
standardiser ce peeling.
Deux laboratoires commercialisent des formulations
efficaces et sûres avec formation à l’appui. Ces formules
ne s’appliquent que sur la face, la région cervicale ne peut en
aucun cas être traitée.
Gregory Hetter a, quant à lui, mis au point plusieurs
formules afin de pouvoir traiter les différentes parties du
visage et le cou.

Ce qui rend le peeling au phénol + huile de


croton incontournable c’est que le temps de
cicatrisation n’excède pas dix jours. Si l’on se
réfère au tableau des givrages d’Obagi, il s’agit
donc d’un peeling dont l’action se situe dans le Figure 3 Phénol-croton-givrage cutané : le produit a été posé
derme papillaire. Cependant il a un effet spec- depuis la partie droite du front vers la gauche. Noter l’aspect
taculaire sur les héliodermies sévères dont le grisâtre en fin de givrage à la droite de la patiente et l’aspect
niveau se situe dans le derme réticulaire. blanc opaque sur la partie gauche, là où le produit vient d’être
appliqué.

Pour citer cet article : Pelletier-Louis M-L. Peelings chimiques et prise en charge du vieillissement cutané. Ann Chir Plast Esthet (2017),
http://dx.doi.org/10.1016/j.anplas.2017.07.001
+ Models
ANNPLA-1337; No. of Pages 12

Peelings chimiques et prise en charge du vieillissement cutané 9

Tableau 11 Ordonnance type post-peeling au phénol.

Anti-herpès
Commencer 5 jours avant et continuer 5 jours après le peeling
Xanax 0,251
Un comprimé à prendre la veille du peeling et les 3 jours suivants
Phenergan1
Un comprimé par jour à prendre du lendemain du peeling au 4e jour inclus
Topalgic1 50 mg
Deux comprimés par prise sans dépasser 8 comprimés par jour : du lendemain du peeling au 4e jour inclus
Surgam1 100 mg
Deux comprimés matin et soir du lendemain du peeling au 4e jour inclus
Mopral1 10 mg
Un comprimé tous les soirs du lendemain du peeling au 4e jour inclus
Larmabak1
Un flacon à apporter le jour du peeling
Eludril1
Un rinçage après chaque repas. Deux flacons
Orbenine1 500 mg
Deux gélules matin et soir 5 jours avant et 5 jours après

Tableau 12 Phénol matériel. sous le pli du menton. Il faudra ensuite ne pas dépasser les
limites dessinées ;
Double bavette pour toutes les personnes présentes en salle
 une fois le passage du produit effectué, on attend la fin du
Salle ventilée
givrage puis on met en place un masque adhésif occlusif pour
Patient scopé et perfusé
une durée minimale de 24 heures. À l’issue des 24 heures,
Écouvillon
ablation du masque, nettoyage au sérum physiologique puis
Fiole de produit posée dans une cupule résistante au produit
application de sous galléate de bismuth en poudre. Cette
Gants
dernière constituera un masque sec sur le visage. Le masque
Compresse non tissée
met 24 heures à sécher, durée pendant laquelle on ré-
Une paire de ciseaux pour couper le rouleau d’adhésif
appliquera régulièrement de la poudre (Tableau 13).
Une charlotte sur les cheveux

Suites immédiates. Douleurs pendant les 4 à 6 heures qui


 l’autre possibilité est de chronométrer la durée du suivent le peeling.
givrage. S’il dure plus de 15 minutes, il n’est pas néces- Installation d’un œdème majeur, qui persiste en moyenne
saire de réaliser un deuxième passage ; 3 jours.
 généralement on commence par le front. Dès que l’écou-
villon est sec, on réalise un passage sur les paupières. On Recommandations post-peeling. Il est recommandé de :
réalisera ainsi un va et vient vers les paupières dès que
l’écouvillon est quasiment sec ;  ne pas rester seul le premier jour post peel car les yeux
 au niveau de l’ovale on va dessiner les limites du peeling peuvent être difficiles à ouvrir ;
par un passage léger : sous les angles mandibulaires et  éviter les mimiques ;
 manger à la paille ;
 ne pas essayer d’enlever les croûtes ;
 garder le contact avec les patients par le biais du smart-
phone avec photos à l’appui.

Cicatrisation. À j8 le patient appliquera de la vaseline pom-


made en couche épaisse sur la totalité du visage. Après
15 minutes de pause, passer un gant humide sur la totalité
du visage. Ce geste sera à répéter toutes les deux heures
jusqu’à chute de la totalité du masque.
Une fois le masque tombé, le patient découvrira une peau
cicatrisée, lisse et très érythémateuse (Fig. 5). Cet érythème
s’estompera sur deux mois. Il est très important de ne pas
exposer cet érythème au soleil de façon à ne pas développer
une hyper-pigmentation réactionnelle.
Figure 4 Phénol : matériel. Double bavette pour toutes les
personnes en salle. Écouvillon, compresse non-tissée, gants fiole Phase de maintenance. Avant tout, protection solaire. -
de produit posée dans une cupule. Charlotte sur les cheveux du Privilégier un écran minéral 50+. À ce stade de la cicatrisa-
patient. tion la peau est hyperhémiée et très perméable. Appliquer

Pour citer cet article : Pelletier-Louis M-L. Peelings chimiques et prise en charge du vieillissement cutané. Ann Chir Plast Esthet (2017),
http://dx.doi.org/10.1016/j.anplas.2017.07.001
+ Models
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10 M.-L. Pelletier-Louis

les produits les plus neutres possibles éviteront tout risque Tableau 13 Pansement phénol à j + 1 matériel.
d’intolérance ou d’allergies.
Cupule remplie de sérum physiologique
De j8 à j15. Crème à la cortisone une fois par jour.
Compresses tissées
Application plusieurs fois par jour de crème hydratante et
Poudre cicatrisante avec écouvillon + une boîte de poudre
de crème cicatrisante. Utiliser les crèmes pauvres en conser-
avec écouvillon pour la patiente
vateurs et riches en agents hydratants tel que l’acide hyalu-
Fiole de phénol si une retouche est nécessaire
ronique.
Une paire de gants
De j15 à j30. Protection solaire et hydratation. Un tube de pommade grasse afin de faire adhérer la poudre si
À partir de j30. On peut essayer de ré-introduire les nécessaire
crèmes pré-peeling de façon très progressive. Chez certains Une charlotte pour les cheveux
patients, il faudra attendre deux mois post-peeling avant de Sérum physiologique pour rincer les yeux
pouvoir entamer cette ré-introduction (Fig. 6). Vaseline pommade pour les paupières

Les techniques mosaïques


Chez certains patients, le vieillissement cutané peut être  la région péribuccale ;
dysharmonieux.  la région périorbitaire.
Il existe deux zones plus particulièrement concernées où
les signes de vieillissement peuvent contraster avec le reste On peut réaliser des peelings localisés sur ces unités
du visage : anatomiques. On utilisera alors le phénol modifié.

Figure 5 Peeling phénol-huile de croton. Résultat à 10 jours.

Figure 6 Peeling phénol-huile de croton : résultat à deux mois.

Pour citer cet article : Pelletier-Louis M-L. Peelings chimiques et prise en charge du vieillissement cutané. Ann Chir Plast Esthet (2017),
http://dx.doi.org/10.1016/j.anplas.2017.07.001
+ Models
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Peelings chimiques et prise en charge du vieillissement cutané 11

Il faut travailler en dégradé les limites de ces peelings Tableau 15 Hydroquinone.


localisés afin d’éviter des rebonds pigmentaires ainsi que des
Produit à manier avec beaucoup de précaution car risques de
différences de coloration cutanée.
dépigmentation
Ces peelings localisés peuvent être combinés :
Préparation de Kligman
Acide rétinoïque : 0,05
 avec un peeling TCA plus léger sur le reste du visage ;
Hydroquinone : 1 g
 avec un geste chirurgical :
Hydrocortisone : 0,1 g
 lifting cervico-facial et peeling péribuccal et/ou
Hydroquin qsp 20 g
périorbitaire,
À préparer en tube Reboucher après usage
 blépharoplastie intra-conjonctivale et peeling de la
Insister sur les tâches
paupière inférieure.
Pas plus de douze semaines
Dans la région péribuccale, à niveau de pénétration égal, qsp : quantité suffisante pour.
le résultat du peeling localisé sera un peu en dessous de celui
que l’on obtient sur cette même zone dans le cadre d’un
peeling full face. Traitement. Vitamine C en sérum matin et soir.
Sur la paupière inférieure, on obtient souvent de très bons Hydroquinone : préparation de Kligman (Tableau 15).
résultats car le peeling va corriger d’une part la laxité cutané Ne pas dépasser 12 semaines de traitement [28].
et d’autre part éclaircir l’hyperpigmentation fréquente dans Exacyl1: acide tranéxamique 250mg  2/jour pendant
cette localisation. 3 mois.
Efficace en cas d’hyperpigmentation post inflammatoire.
Complications Attention aux contre-indications : antécédents throm-
Approfondissement du peeling. Causes. Par excès de pro- boemboliques et antécédents de convulsion.
duit (Tableau 14). Il faut être particulièrement vigilant chez Protection solaire : écran total 50+.
les patients atteints d’une héliodermie sévère, dont
l’épiderme est très épaissi car le givrage peut être difficile Inflammation persistante [29]. L’érythème post-peeling
à obtenir. Importance de la préparation aux acides de fruits peut durer 2 mois en moyenne. Sur les peaux sensibles il
pour favoriser la pénétration harmonieuse du peeling. Il faut peut persister plus longtemps, jusqu’à 6 mois post-
savoir ne pas chercher un givrage à tout prix sur les peaux procédure :
d’aspect très épaissi.
Par survenue d’une infection. Valeur de la prophylaxie  rougeurs diffuses ;
anti-herpès + orbénine.  phénomènes vasomoteurs ;
Par non-respect des consignes par le patient : intérêt d’un  télangiectasies ;
appel téléphonique quotidien pour rappeler les consignes.  ces rougeurs diffuses accentuent le risque d’hyperpig-
Par superposition du produit dans les zones frontières : mentation post-inflammatoire.
sillons nasogéniens.
Conséquences. Hypopigmentation en nappe ou en spot. Traitement :
Conduite à tenir : laser CO2 en bordure des zones hypopig-
mentées pour flouter la jonction entre les deux zones-Micro-  corticoïdes topiques ;
needling des zones dépigmentées afin de stimuler les  préparation douce : Excipial1 lipolotion neutre + gly-
mélanocytes quiescents. cérolé d’amidon ;
Cicatrices hypertrophiques :  eau de chaux ;
 thérapie LED ;
 de survenue très rares ;  Hirucrème1.
 conduite à tenir : corticothérapie, pressothérapie, LED
lumière jaune.
Éruptions. Les éruptions les plus communes sont :
Hyperpigmentation [27]. Elle est toujours réversible.
 milium : ablation à l’aiguille ;
Causes. Par exposition intempestive aux UV.
Hyperpigmentation post inflammatoire : à rechercher à  papulopustules, éruptions acnéiformes : par inclusion
l’interrogatoire, si présente valeur d’un traitement prépa- dermique :
ratoire dépigmentant (hydroquinone).  désinfection locale,
 cyclines,
Tableau 14 Peelings profonds : les pièges à éviter.  isotrétinoïne à très faibles doses.

Héliodermie de la femme jeune


Peaux métissées
Conclusion
Fitzpatrick 1 : raréfaction des mélanocytes — risque majeur
d’hypopigmentation résiduelle Les peelings chimiques constituent un traitement de choix
Cou très abîmé dans la prise en charge du vieillissement cutané.
Séquelles d’acné de l’adulte jeune Ces techniques ne nécessitent pas de matériel coûteux et
rapidement obsolète.

Pour citer cet article : Pelletier-Louis M-L. Peelings chimiques et prise en charge du vieillissement cutané. Ann Chir Plast Esthet (2017),
http://dx.doi.org/10.1016/j.anplas.2017.07.001
+ Models
ANNPLA-1337; No. of Pages 12

12 M.-L. Pelletier-Louis

Néanmoins, elles demandent un apprentissage rigou- [13] Obagi ZE, Obagi S, Alaiti S, Stevens MB. TCA-based blue peel: a
reux, une bonne connaissance des mécanismes de survenue standardized procedure with depth control. Dermatol Surg
du vieillissement cutané et également beaucoup de 1999;25:773—80.
patience : dans la préparation du patient mais également [14] Gougerot-Schwartz A. Alpha-hydroxy-acides et vieillissement
cutané. In: Encyclopédie médico-chirurgicale; 2000 [Cosméto-
dans la réalisation du peeling proprement dit.
logie et dermatologie esthétique. 50-160-C-12].
Plus le peeling est profond, plus le champ des indications [15] Babcock M, Mehta RC, Makino ET. A randomized, double-blind,
se restreint alors même que le champ des effets indésirables split-face study comparing the efficacy and tolerability of three
augmente. retinol-based products vs. three tretinoin-based products in
Une connaissance approfondie de la cosmétologie est subjects with moderate to severe facial photodamage. J Drugs
indispensable afin de préparer au mieux la peau du patient Dermatol 2015;14:24—30.
et ainsi optimiser les suites. [16] Hevia O, Nemeth AJ, Taylor JR. Tretinoin accelerates healing
after trichloroacetic acid chemical peel. Arch Dermatol 1991;
127:678—82.
Déclaration de liens d’intérêts [17] Kligman AM, Grove GL, Hirose R, Leyden JJ. Topical tretinoin
for photodamaged skin. J Am Acad Dermatol 1986;15:836—59.
L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts. [18] Kong R, Cui Y, Fisher GJ, Wang X, Chen Y, Schneider LM, et al. A
comparative study of the effects of retinol and retinoic acid on
histological, molecular, and clinical properties of human skin. J
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Pour citer cet article : Pelletier-Louis M-L. Peelings chimiques et prise en charge du vieillissement cutané. Ann Chir Plast Esthet (2017),
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