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M.-L. Pelletier-Louis
MOTS CLÉS Résumé Le peeling chimique est un traitement alternatif voire complémentaire à la prise en
Peeling ; charge chirurgicale de la sénescence cutanée. Le but de cet article est de préciser les techniques
Alpha-hydroxyacides ; opératoires et les indications des trois principaux types de peelings chimiques : alpha-hydro-
Acide trichloracétique ; xyacides, acide trichloracétique, phénol + huile de croton. L’examen clinique déterminera la
Phénol+huile de croton ; profondeur des lésions à traiter et tiendra compte des contre-indications et limites propres à
Cosmétologie chaque patient. Le peeling est un acte en quatre temps : préparation cutanée, peeling
proprement dit, phase de cicatrisation et phase de maintien. La préparation est une phase
très importante qui nécessite une connaissance approfondie de la cosmétologie. Son utilisation
peut s’étendre à toute prise en charge médicale et chirurgicale du vieillissement cutané. Les
différentes techniques de peeling : superficiel, moyen, profond, peelings combinés et peeling
mosaïque seront détaillées en fonction des produits utilisés. Ces procédures requièrent un
apprentissage rigoureux et spécifique. La prise en charge post-peeling sera précisée ainsi que la
gestion des éventuelles complications.
# 2017 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
http://dx.doi.org/10.1016/j.anplas.2017.07.001
0294-1260/# 2017 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Pour citer cet article : Pelletier-Louis M-L. Peelings chimiques et prise en charge du vieillissement cutané. Ann Chir Plast Esthet (2017),
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combined and mosaïc peel will be detailed. These procedures require a rigorous training and a
distinct learning curve. The follow up will be specified as well as the management of the possible
complications.
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Pour citer cet article : Pelletier-Louis M-L. Peelings chimiques et prise en charge du vieillissement cutané. Ann Chir Plast Esthet (2017),
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Tableau 3 Interrogatoire:
Produit Niveau du peeling Lésions
antécédents esthétiques : laser, dermabrasion, lifting ;
Alpha-hydroxy Superficiel Ridules antécédents familiaux : phototype des parents. Attention
acides Pores dilatés aux rebonds pigmentaires si les parents ont des photo-
Glogau 1 types opposés ;
TCA 20—30 % Moyen Rides modérées comportement vis à vis du soleil : il faudra contre-indiquer
Glogau 2 les « adorateurs » du soleil ;
Phénol + croton Moyen avec effets Héliodermie profil psychologique, notion de « tripotage cutané » ;
dermiques profonds Glogau 3—4 herpès : l’herpès peut constituer une contre indication s’il
est très fréquent. Valeur d’un traitement per os sur une
période prolongée avant de poser l’indication ;
imprégnation tabagique : peut ralentir le processus de
pigmentation réactionnelle (Tableau 4). En pratique, on ne
cicatrisation ;
réalisera pas de peeling profond chez les patients de phéno-
antécédents de cicatrices chéloïdes, d’eczéma, de
type supérieur à 4. À l’inverse un peeling profond chez un
psoriasis ;
patient de phénotype 1 risque de réduire à néant sa réserve
prise récente d’isotrétinoïne ;
de mélanocytes.
disponibilité relative du patient en rapport avec l’éviction
sociale nécessaire.
hydratation cutanée ;
présence de cicatrices ;
couperose : le peeling ne corrigera pas, voire aggravera Contre-indications
une couperose préexistante ;
état de la région cervicale. Le peeling ne pourra jamais Les contre-indications du peeling peuvent être :
être aussi fort au niveau de la région cervicale, c’est la
raison pour laquelle il faut anticiper la possibilité d’un absolues :
contraste important entre le visage et le cou et en avertir allergie à un des composants du peeling,
la patiente. infection cutanée intercurrente,
grossesse ;
relatives : elles s’appliquent aux peelings moyens et
Tableau 4 Classification de Fitzpatrick. profonds :
imprégnation tabagique,
Phototype Couleur de la peau Réaction à l’exposition au
herpès difficile à traiter,
non exposée soleil
patients indisciplinés,
I Blanche Brûle toujours, ne bronze prise récente d’isotrétinoïne. Bien que rien ne soit
jamais prouvé, on préfère respecter un délai de 6 mois avant
II Blanche Brûle toujours, bronze un de réaliser un peeling,
peu vieillissement cutané cervical sévère. Il sera préférable
III Blanche à olive Brûle un peu, bronze de réaliser un lifting cervico-facial avant le peeling.
graduellement
IV Brune claire Brûle un peu, bronze bien
V Brune Brûle rarement, bronze
Technique opératoire des peelings chimiques
très facilement
VI Brune foncée à Ne brûle pas, bronze Quel que soit le peeling envisagé, il ne s’agit pas d’un
noire toujours beaucoup traitement ponctuel mais d’un programme de restauration
cutanée qui comprend 4 phases :
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préparation cutanée ;
le peeling proprement dit ; Seront utilisés en monothérapie en preparation aux pee-
la phase de cicatrisation ; lings à l’acide glycolique.
la phase de maintenance.
Vitamine A acide/rétinol : effets dermiques [15—18]
La vitamine A acide/rétinol ont pour effet :
Préparation cutanée [5,9—13]
effet normalisateur sur les atypies kératinocytaires ;
Cette étape indispensable présente plusieurs avantages : accroissement des fibroblastes normaux ;
répartition plus uniforme de la mélanine ;
favoriser une pénétration uniforme du peeling sur la stimule la synthèse du néocollagène dermique ;
totalité de l’épiderme. À plus forte raison chez les augmente la vascularisation dermique ;
patients héliodermiques où les atypies cellulaires épider- accélère la cicatrisation ;
miques et dermiques sont caractéristiques ; très bien supportée par les peaux héliodermiques ;
prévenir les rebonds pigmentaires en mettant au repos les en préparation d’un peeling profond, il est recommandé
mélanocytes ; d’en arrêter l’application une semaine avant le peeling
optimiser la cicatrisation cutanée ; pour diminuer la durée de l’érythème post-peeling.
apprécier la compliance du patient. Un patient qui ne
réalise pas correctement sa préparation cutanée, est un
patient qui gèrera difficilement les suites d’un peeling Hydratation
moyen à profond. Les conseils sur l’hydratation :
La durée de la préparation est variable d’un praticien à au minimum 10 minutes après AHA et vitamine A acide ;
l’autre. Elle se situe en général entre 2 et 6 semaines. Ne pas essayer d’en limiter l’usage au bout de dix à quinze jours =
hésiter à la prolonger sur les héliodermies très sévères. temps d’accoutumance au traitement. Ne l’appliquer
Ces préparations peuvent tout à fait être utilisées en pré- ensuite qu’à la demande ;
operatoire ou en accompagnement d’une prise en charge privilégier les produits pauvres en conservateurs.
médicale Tableau 5.
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Avant le peeling
Préparation cutanée de 4 semaines en moyenne
Anti-herpès 5 jours avant et 5 jours après
Pendant le peeling
Bien essorer la compresse ou l’écouvillon afin de pas faire tomber de gouttes sur la peau voire sur la surface oculaire. Il en est de
même pour le gant qui tient la compresse
Pour la même raison, toujours imbiber la compresse ou l’écouvillon à distance de la zone traitée
Ne pas mettre de pommade sur la surface oculaire, elle empêcherait de rincer correctement les yeux si une goutte atteint la
surface oculaire
Penser à éponger les larmes qui peuvent couler le long de la joue voire sur le cou
Il faut passer le produit à rebrousse-poil dans la lisière du cuir chevelu et dans les sourcils
Penser à traiter les lobes des oreilles
Il existe des zones cutanées fragiles sur lesquelles il ne faut pas chercher un givrage profond : le nez, les tempes, la région
prétragienne
La région sur laquelle on doit le plus insister est la région péribuccale. On peut d’ailleurs combiner deux peelings : phénol en
péribuccal et TCA sur le reste du visage
Phase de cicatrisation
Le masque qui recouvre le visage est un pansement protecteur, sous lequel la cicatrisation s’effectue. Le patient doit tout faire
pour que ce « masque » reste intact, en particulier dans la région péribuccale
Contact téléphonique quotidien. Répéter inlassablement les consignes et rassurer +++. Proposer au patient d’envoyer des selfies
Les différents peelings [5,19] Comme il s’agit d’un peeling superficiel, on se doit de le
neutraliser avant la survenue d’un givrage.
On distingue trois types de peelings : Il n’existe pas d’éviction sociale.
C’est un peeling qui se réalise en cures : en moyenne 4 à
superficiel : traitement des lésions épidermiques : AHA et 6 séances espacées de 15 jours.
dérivés ; En post-peeling on appliquera des crèmes hydratantes
moyen : pénètre le derme papillaire : TCA et dérivés ; et cicatrisantes jusqu’à disparition des rougeurs puis on
profond : phénol modifié jonction derme papillaire-derme recommencera le traitement préparatoire en vue du peeling
réticulaire. suivant.
Le peeling à l’acide glycolique peut prendre place
Les peelings moyens et profonds constituent une dans la préparation d’un peeling profond chez les
alternative voire un complément au geste chirurgical patients à peau grasse, épaisse ou dans les héliodermies
(Tableau 7). majeures.
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Tableau 9 Classification de la profondeur du peeling selon les « end points » de Obagi. Glissement épidermique : l’épiderme est
détaché du derme sous jacent et glisse à la traction, comme un feuillet indépendant [13].
TCA à 20 % = 20 g de cristaux de TCA auxquels on ajoute de application rapide du produit à la compresse selon des
l’eau jusqu’à ce que l’on obtienne 100 mL de solution ; trajets croisés en travaillant simultanément sur la totalité
il existe des préparations à l’acide trichloracétique avec du visage. Cette technique est intéressante car, en pas-
des protocoles d’utilisation pré-établis dans plusieurs sant rapidement d’une région à l’autre, on laisse le
laboratoires de cosmétologie ; givrage s’installer et on peut travailler uniformément
ces peelings « clé en main » constituent un excellente sur la totalité de la zone traitée. Néanmoins, ce mode
introduction dans le monde des peelings car ils sont très d’application est excessivement inconfortable pour le
standardisés et très sécures ; patient qui ressent une brûlure vive, augmentant simul-
les concentrations classiquement utilisées se situent tanément en intensité sur toutes les régions faciales, sans
entre 15 et 35 %. aucun répit ;
Les peelings inférieurs à 10 % seront remplacés par les travail zone par zone en commençant par le front et en
peelings aux acides de fruits et, aux peelings de concen- descendant progressivement jusqu’au menton. Après
tration supérieure à 35 % seront préférés les peelings au l’application d’une première couche, on observe l’appari-
phénol. En effet, l’acide trichloracétique ne se neutralise tion du givrage et on applique une couche supplémentaire
pas et pénétrera plus profondément à chaque couche jusqu’à obtention du givrage souhaité. On passe ensuite à
appliquée. Il existe un temps de latence entre l’applica- la zone adjacente. On travaille par zone anatomique : front
tion du produit et l’apparition du givrage. Plus la prépara- puis tempes puis nez puis joues puis région péribuccale.
tion sera concentrée, plus il existe un risque de dépasser Attention de ne pas surdoser les sillons nasogéniens qui
la profondeur souhaitée. devront être traités soit avec les joues soit avec la région
péribuccale. Cette technique est certes plus chronophage
mais plus confortable pour le patient.
Déroulement d’une séance. Avant tout, s’assurer que le
patient a bien effectué sa préparation cutanée et qu’il a
Points importants, quelle que soit la technique :
réalisé sa prophylaxie anti-herpès (Tableau 10, Fig. 1).
Dégraissage cutané avec alcool, acétone ou le produit
bien essorer la compresse ou l’écouvillon avant de l’appli-
inclus dans le kit peeling.
quer sur la peau afin de ne pas prendre le risque qu’une
Application de la préparation à l’aide d’un écouvillon ou
goutte de produit tombe sur la peau ou sur la surface
d’une compresse.
oculaire ;
terminer le peeling par la région péri-orbitaire. Appliquer
le TCA à l’aide d’un ou deux écouvillons peu imbibés.
Tableau 10 TCA : matériel. Éviter la paupière mobile. Prendre soin d’exercer une
Un produit de dégraissage cutané traction vers le bas sur la paupière inférieure avant de
La solution TCA à la concentration requise la traiter ;
Une cupule l’apparition de la sensation de brûlure coïncide toujours
Une compresse non tissée 55. Deux écouvillons : pour les avec l’apparition des premiers points de givrage cutanés ;
paupières penser à éponger les larmes qui peuvent couler et laisser
Un kleenex des traînées sur les joues ou emporter avec elles le TCA
Un gant sur le cou ;
Un éventail ! sur le reste du corps : cou, décolleté et dos des mains. On
Une crème cicatrisante si possible conservée au réfrigérateur ne doit pas chercher à obtenir un givrage uniforme car la
pour calmer la sensation de cuisson peau y est moins riche en annexes pilo-sébacées. Il existe
un risque de dépasser la profondeur souhaitée et de
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Figure 1 TCA : matériel produit de dégraissage cutané, la solution TCA à la concentration requise, une cupule, compresses non
tissées 55cm, 2 écouvillons pour les paupières, un kleenex, un gant, un ventilateur, une crème apaisante si possible gardée au
réfrigérateur.
provoquer des cicatrices indélébiles. chevelu, sont les dernières à desquamer car très peu mobiles
(Fig. 2).
Comment remédier à ces sensations de brûlures :
Soins post-peeling. Toilette matin et soir avec un savon
anesthésie générale ou sédation ; doux. Rincer à l’eau tiède, sécher en tamponnant, éventuel-
anesthésie locorégionale : elle ne couvrira pas la totalité lement séchoir à cheveux en position « froid ».
de la surface cutanée ; Application une fois par jour d’une pommade grasse,
application de crème anesthésiante : à manier avec émolliente. Pulvérisation deux à trois fois par jour d’eau
précaution car elle peut affecter l’aspect du givrage thermale.
cutané ; Limiter les mimiques.
ventilation d’air frais : ventilateur, éventail, système de Ne pas tirer sur les squames.
refroidissement par air pulsé. Continuer le traitement anti-herpès pendant cinq jours.
Si possible, appeler le patient quotidiennement afin de
Une fois le peeling réalisé, la sensation de brûlure s’estompe s’assurer du bon déroulement de la cicatrisation. Encourager
très rapidement, avant la disparition du givrage. Il convient le patient à envoyer des selfies afin de surveiller l’évolution.
de rassurer le patient sur le caractère très ponctuel de ces Organiser un rendez-vous de contrôle entre j7 et j10, une
brûlures de façon qu’il s’en aille rassuré. Il est préférable fois la cicatrisation obtenue.
d’attendre la disparition complète du givrage avant de
libérer le patient. D’une part cela permet de noter le niveau Phase de maintenance. Avant tout, protection solaire.
définitif du peeling, d’autre part cela permet un retour plus Réintroduire très progressivement, sur une durée de un
serein à domicile. mois minimum le traitement pré-peeling, en accordant une
Il est également important de décrire à plusieurs reprises, place prépondérante à l’hydratation.
le plus précisément possible, document écrit à l’appui, les
suites du peeling.
À j0 : léger œdème et érythème. La zone de confort avec l’acide trichloracétique
Dès j1 : la peau fonce et se dessèche progressivement. se situe sur les niveaux 30-3 et 50-1. Étant donné
Aggravation de toutes les lésions cutanées : aggravation des la durée du temps de cicatrisation des formes
signes de vieillissement cutané, aggravation des taches, 50-2 et 50-3 et les risques de chéloı̈des par
sensation progressive de rétraction cutanée. L’intensité de dépassement de la limite inférieure du derme
l’œdème est corrélé à la profondeur. En général, il
réticulaire, on doit lui préférer le peeling au
s’estompe en trois jours.
phénol modifié.
Dès j3 : le masque commence à se fendiller dans les zones
les plus mobiles du visage : la région péribuccale en premier
lieu. Les techniques combinées [19]
Il ne faut pas tirer sur les lambeaux cutanés afin de ne pas Ces techniques consistent à faire un pré-peeling avant
approfondir le niveau du peeling. d’appliquer consécutivement un peeling à l’acide trichlo-
Chute progressive des croûtes entre j4 et j7. Les régions racétique à 35 %. L’objet de ce pré-peel est de dissocier les
situées en périphérie : région pré tragienne, lisière du cuir kératinocytes et ainsi potentialiser l’efficacité du TCA :
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Brody réalise un pré-peeling avec du dioxyde de carbone Selon Gregory Hetter, cet effet serait lié à l’huile de
sous sa forme solide (ou glace carbonique) ; Croton qui induit une stimulation majeure au niveau des
Monheit applique une solution de Jessner ; fibroblastes (Fig. 3).
Coleman utilise un peeling à l’acide glycolique à 70 %.
En pratique. Étant donné que l’huile de croton n’est pas
Selon ces auteurs, ces techniques combinées ont l’effica- disponible en France, nous ne décrirons pas la méthode de
cité d’un peeling à l’acide trichloracétique à 50 %, à moindre Hetter qui nécessite une préparation ex-temporanée de la
risque. solution à appliquer (Tableau 11).
On réalise en général une anesthésie générale ou une
sédation. Il n’est cependant pas impossible de réaliser ce
Peeling au phénol + huile de croton [9,10,12,23—26]
geste sans anesthésie générale. Il faudra néanmoins mettre
Il s’agit d’un véritable lifting chimique.
en place une surveillance cardiaque (Tableau 12, Fig. 4).
La formule de Baker-Gordon utilisée dans les années
La réalisation du peeling diffère peu de l’application du
soixante présentait un inconvénient majeur : une dépigmen-
TCA.
tation importante, une peau d’aspect atrophique, réservant
Quelques différences sont à signaler :
ce peeling aux patients très marqués de complexion claire.
Il a fallu attendre la fin les années 90 pour que deux
le givrage survient plus rapidement ;
praticiens (Yoram Fintsi à Tel Aviv et Gregory Hetter à Las
Vegas) mettent au point des formules plus équilibrées. pour être certain d’atteindre le niveau souhaité il y a deux
Les travaux d’Obagi sur la préparation et restauration possibilités : on réalise un premier givrage. Dès que celui
cutanée ainsi que sur les « end-points » ont contribué à s’estompe on réalise un deuxième givrage ;
standardiser ce peeling.
Deux laboratoires commercialisent des formulations
efficaces et sûres avec formation à l’appui. Ces formules
ne s’appliquent que sur la face, la région cervicale ne peut en
aucun cas être traitée.
Gregory Hetter a, quant à lui, mis au point plusieurs
formules afin de pouvoir traiter les différentes parties du
visage et le cou.
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Anti-herpès
Commencer 5 jours avant et continuer 5 jours après le peeling
Xanax 0,251
Un comprimé à prendre la veille du peeling et les 3 jours suivants
Phenergan1
Un comprimé par jour à prendre du lendemain du peeling au 4e jour inclus
Topalgic1 50 mg
Deux comprimés par prise sans dépasser 8 comprimés par jour : du lendemain du peeling au 4e jour inclus
Surgam1 100 mg
Deux comprimés matin et soir du lendemain du peeling au 4e jour inclus
Mopral1 10 mg
Un comprimé tous les soirs du lendemain du peeling au 4e jour inclus
Larmabak1
Un flacon à apporter le jour du peeling
Eludril1
Un rinçage après chaque repas. Deux flacons
Orbenine1 500 mg
Deux gélules matin et soir 5 jours avant et 5 jours après
Tableau 12 Phénol matériel. sous le pli du menton. Il faudra ensuite ne pas dépasser les
limites dessinées ;
Double bavette pour toutes les personnes présentes en salle
une fois le passage du produit effectué, on attend la fin du
Salle ventilée
givrage puis on met en place un masque adhésif occlusif pour
Patient scopé et perfusé
une durée minimale de 24 heures. À l’issue des 24 heures,
Écouvillon
ablation du masque, nettoyage au sérum physiologique puis
Fiole de produit posée dans une cupule résistante au produit
application de sous galléate de bismuth en poudre. Cette
Gants
dernière constituera un masque sec sur le visage. Le masque
Compresse non tissée
met 24 heures à sécher, durée pendant laquelle on ré-
Une paire de ciseaux pour couper le rouleau d’adhésif
appliquera régulièrement de la poudre (Tableau 13).
Une charlotte sur les cheveux
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les produits les plus neutres possibles éviteront tout risque Tableau 13 Pansement phénol à j + 1 matériel.
d’intolérance ou d’allergies.
Cupule remplie de sérum physiologique
De j8 à j15. Crème à la cortisone une fois par jour.
Compresses tissées
Application plusieurs fois par jour de crème hydratante et
Poudre cicatrisante avec écouvillon + une boîte de poudre
de crème cicatrisante. Utiliser les crèmes pauvres en conser-
avec écouvillon pour la patiente
vateurs et riches en agents hydratants tel que l’acide hyalu-
Fiole de phénol si une retouche est nécessaire
ronique.
Une paire de gants
De j15 à j30. Protection solaire et hydratation. Un tube de pommade grasse afin de faire adhérer la poudre si
À partir de j30. On peut essayer de ré-introduire les nécessaire
crèmes pré-peeling de façon très progressive. Chez certains Une charlotte pour les cheveux
patients, il faudra attendre deux mois post-peeling avant de Sérum physiologique pour rincer les yeux
pouvoir entamer cette ré-introduction (Fig. 6). Vaseline pommade pour les paupières
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Néanmoins, elles demandent un apprentissage rigou- [13] Obagi ZE, Obagi S, Alaiti S, Stevens MB. TCA-based blue peel: a
reux, une bonne connaissance des mécanismes de survenue standardized procedure with depth control. Dermatol Surg
du vieillissement cutané et également beaucoup de 1999;25:773—80.
patience : dans la préparation du patient mais également [14] Gougerot-Schwartz A. Alpha-hydroxy-acides et vieillissement
cutané. In: Encyclopédie médico-chirurgicale; 2000 [Cosméto-
dans la réalisation du peeling proprement dit.
logie et dermatologie esthétique. 50-160-C-12].
Plus le peeling est profond, plus le champ des indications [15] Babcock M, Mehta RC, Makino ET. A randomized, double-blind,
se restreint alors même que le champ des effets indésirables split-face study comparing the efficacy and tolerability of three
augmente. retinol-based products vs. three tretinoin-based products in
Une connaissance approfondie de la cosmétologie est subjects with moderate to severe facial photodamage. J Drugs
indispensable afin de préparer au mieux la peau du patient Dermatol 2015;14:24—30.
et ainsi optimiser les suites. [16] Hevia O, Nemeth AJ, Taylor JR. Tretinoin accelerates healing
after trichloroacetic acid chemical peel. Arch Dermatol 1991;
127:678—82.
Déclaration de liens d’intérêts [17] Kligman AM, Grove GL, Hirose R, Leyden JJ. Topical tretinoin
for photodamaged skin. J Am Acad Dermatol 1986;15:836—59.
L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts. [18] Kong R, Cui Y, Fisher GJ, Wang X, Chen Y, Schneider LM, et al. A
comparative study of the effects of retinol and retinoic acid on
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Pour citer cet article : Pelletier-Louis M-L. Peelings chimiques et prise en charge du vieillissement cutané. Ann Chir Plast Esthet (2017),
http://dx.doi.org/10.1016/j.anplas.2017.07.001