Injections d’acide

hyaluronique
Pr ELHAOURI
 Pourquoi cette demande croissante

• La demande en esthétique concerne plus d’une femme sur deux et de

plus en plus d’hommes;
• Bien vieillir devient une préoccupation car en un siècle, l’espérance de vie
a augmenté de 65 %.
• La peau, et tout particulièrement celle du visage, reflète l’état de
santé aussi bien sur le plan physique que mental, et inversement;
• Une peau saine et entretenue retentit sur l’état d’âme et le bien-être. 
 Pourquoi cette demande croissante

• Bien répondre à cette demande nécessite de connaître parfaitement

les mécanismes du vieillissement (peau, organisme);
• Les tissus sous-jacents à la peau en particulier ;
• Une analyse attentive du mode de vieillissement permet d’élaborer un
plan de traitement au cas par cas, en ciblant ou en associant les outils à
notre disposition. 
 Pourquoi cette demande croissante
Les domaines des fillers :
• Redonner des vecteurs de tension;
• Re-projeter les reliefs;
• Harmoniser les cassures.
Injection d’acide hyaluronique

• l’AH est synthétisé dans nos tissus conjonctifs par les cellules

mésenchymateuses, mais également par les cellules épithéliales;
• Contribue à former la substance fondamentale dans laquelle baignent
ces cellules ;
• Il est dégradé par des hyaluronidases,
• Sa demi-vie étant inférieure à un jour, et même de 5 min dans le
courant sanguin.
 Injection d’acide hyaluronique
• L’acide hyaluronique est un des constituants naturels de notre peau.

• Purifié et rendu injectable, il est utilisé aujourd’hui en médecine

esthétique pour combler les rides et pour remodeler le visage.

• Absence quasi certaine d’immunogénicité,

• Intégration naturelle dans les tissus,

• Caractère entièrement résorbable,

• Utilisation depuis plus d’un quart de siècle comme PDC.

 Injection d’acide hyaluronique

• AH = DM implantables, caractérisés par une rémanence d’au moins 1

mois au site d’injection, 

• AH = classe III des DM, c’est-à-dire à potentiel très sérieux de risque,

en raison de l’utilisation antérieure de produits non résorbables, et
aussi pour les complications vasculaires possibles (rares mais graves).
 Injection d’acide hyaluronique

• La propriété la mieux connue des AH est leur intense hydrophilie, contribuant à

maintenir l’hydratation de nos tissus;

• Autres rôles  (régulation cellulaire, intervenant dans l’angiogenèse et la cascade

de l’inflammation, piégeurs de radicaux libres, protecteurs du stress oxydatif). 

• Dans l’épiderme, ils stimulent la division cellulaire ainsi que les processus de

maturation et de dissociation des kératinocytes.
 Injection d’acide hyaluronique
• L’acide hyaluronique permet de traiter les rides et de diminuer les
pertes de volumes du visage.
• Constituant naturel de la peau, il confère des propriétés d’élasticité et
de densification au derme.
• Il est bio-compatible et bio-résorbable par votre peau.
 Injection AH
en comblement des rides du visage
• Avec l’âge, la quantité et la qualité de l’acide hyaluronique du corps diminue, et
avec lui l’hydratation de la peau et sa tonicité.
• La peau se dessèche et se fragilise, laissant apparaitre les premières rides.
• De même, la peau se relâche et perd son élasticité (par diminution progressive
de ses fibres d’élastine).
• Ainsi, progressivement, les mimiques du visage commencent à persister sur le
visage, même immobile.
• L’âge n’est pas le seul critère à prendre en compte car nous ne sommes pas tous
égaux ! Les habitudes alimentaires et comportementales (tabac, alcool, routine
beauté…), la pollution et la génétique, influencent le vieillissement prématuré
ou non de la peau.
• A noter que la production naturelle de l’acide hyaluronique diminue en
moyenne de 6% tous les 10 ans.
 Injection d’acide hyaluronique
en comblement des rides du visage
• Ce produit naturel, injecté dans la peau, attire l’eau comme une éponge, et
contribue ainsi à l’hydratation cutanée.
• Ce faisant, il permet de combler les zones où la peau s’est cassée, laissant
apparaitre des sillons, rides ou ridules.
• C’est pour cela que l’on parle d’implant de comblement.
• Il est parfaitement toléré et résorbable, utilisé depuis près de 30 ans.
 Injection d’acide hyaluronique
en comblement des rides du visage
• Pour combler ou lisser une ride, l’injection anti-ride se fait
très superficiellement (1 à 2 mm de profondeur).
• Elle se pratique à l’aide d’une aiguille très fine, permettant l’effacement
instantané des rides et sillons, un peu comme on remplit la fissure d’un mur
avec du plâtre.
• Ainsi, le résultat est immédiatement visible.
• Le médecin doit savoir varier la profondeur d’implantation du produit pour
obtenir l’effet désiré (effacer une ride superficielle, remplir une ride profonde
ou un sillon, etc…).
 LES ZONES
Les injections sont pratiquées aux endroits suivants, selon le besoin:
• Les sillons nasogéniens (entre l’aile du nez et la commissure de la bouche),
• Les pommettes,
• Les lèvres,
• Les cernes,
• Le sillon jugal,
• Les tempes.
Injection d’acide hyaluronique

• Chaque localisation requiert un acide hyaluronique spécifique (plus

ou moins dense, plus ou moins élastique…).

• Par exemple, l’acide hyaluronique pour les lèvres sera différent de

celui utilisé pour le volume des pommettes.
 Injection d’acide hyaluronique
pour remodeler le visage
• Les injections sont, ici, plus profondes, et le risque de bleus est plus important
avec les aiguilles classiques, (plus tranchantes) qui peuvent plus facilement
blesser un vaisseau sanguin.
• Micro-canule +++
• Il faut généralement employer des quantités plus importantes d‘acide
hyaluronique concentré et épais.
On peut ainsi :
• remplir des joues ou des pommettes,
• corriger le nez ou le menton,
• combler des tempes trop creuses,
• remplir des cernes, et ourlet des lèvres (repulper et/ou redessiner la bouche), …
 Injection d’acide hyaluronique

• Afin d’échapper à l’action trop rapide des hyaluronidases, des processus

de réticulation ont été élaborés selon différentes techniques ;
• Les principaux laboratoires nous proposent des gammes d’acides
hyaluroniques que l’on peut classer en 4 grades (plus parfois un produit
spécifique pour les lèvres), selon le degré de réticulation.
• Il s’agit d’un procédé physico-chimique faisant intervenir un réticulant
(BDDE : 1,4-Butanediol diglycidyl ether), qui doit être à l’état de traces
dans le produit fini [< 2 ppm]);
 Injection d’acide hyaluronique

• IL aboutit à l’élaboration d’un réseau tridimensionnel plus compact ayant

une plus grande résistance à la dégradation par les hyaluronidases.
• À l’inverse d’un AH non réticulé (qui n’excède pas 1 mois dans la peau,
et n’est pas considéré comme un implant), la rémanence va de 3 à 18
mois, parfois plus.
 Injection d’acide hyaluronique

• On peut considérer que :

Le grade 1 convient pour les peaux fines et le derme,

Le grade 2 pour les rides moyennes,

Le grade 3 pour les rides profondes,

Le grade 4 est réservé aux pertes de volume importantes et s’injecte en

sous-cutané/sus-périosté pour obtenir une projection. 
 Injection d’acide hyaluronique

• Le vieillissement est maintenant considéré en globalité;

• Peau, graisse, muscle et os s’atrophient conjointement;

• La tendance est de restaurer les volumes perdus et de repositionner les structures-
clés affaissées par la loi de la gravité, que sont les pommettes, les commissures,
les sourcils;

• Il convient de disposer de PDC dont les qualités rhéologiques permettent de se

substituer aux tissus déficients, de les soulever durablement lorsqu’ils
sont affaissés, de s’y intégrer parfois et, si possible, de favoriser
leur renouvellement.
 LES RÉSULTATS

• Les résultats sont quasi-immédiats et durent environ un an.

• Toutefois, ils peuvent varier selon la situation, la zone traitée et la
personne.
 Injection d’acide hyaluronique
• C’est au tiers moyen du visage que la perte de volume est frappante;

• La raison en est la fonte graisseuse malaire et la rétrusion du maxillaire;

Conséquences :

o Pseudo-accentuation du sillon naso-génien par la ptose

(accumulation de tissu au-dessus du sillon),

o Formation de la vallée des larmes,

o Creusement du cerne,

o Laxité cutanée jugale due à la fonte du coussinet graisseux malaire.

Atrophie de la graisse malaire profonde
• Cette perte volumétrique est pratiquement toujours présente au
cours du vieillissement intrinsèque;
• Auquel s’ajoute souvent un  vieillissement héliodermique :
le tissu dermique est en même temps relâché et épaissi par l’élastose,
évoluant vers la formation de grosses rides jugales.
Avec en général le cortège déshydratation et taches, nécessitant le
recours préalable aux techniques de réjuvénation et de remodelage.
Fonte graisseuse et élastose
• Les PDC sont alors utilisés secondairement :
• Un volumateur fortement réticulé de G IV et très cohésif, injecté en
profondeur en trois points sur le périoste de l’os malaire, permet de
reconstruire le socle, en effaçant la vallée des larmes ;
• L’injection peut être réalisée à l’aide d’une canule 25 G, à partir d’un
point d’entrée réalisé avec une aiguille 23 G, ou bien à l’aiguille ;
• Il conviendra d’éviter de diriger l’injection vers le trou sous-orbitaire
et donc le pédicule vasculo-nerveux du même nom, à l’aplomb de
la pupille.
 Technique de projection de la pommette par AH grade 4, canule* 25 G.

A. Vue sur cadavre du plan d’injection (coussinet graisseux malaire

profond/périoste du rebord sous-orbitaire).
B et C. Pré-trou réalisé avec aiguille 23 G, amorçant le passage en direction des 3
points à injecter.
D. Réalisation des 3 bolus à la canule 25 G : 0,15 à 0,30 cc déposés au niveau des
pointes de chacune des flèches.
* Les bolus peuvent être injectés à l’aiguille fournie avec la seringue, en
piquant avec une inclinaison de 30° jusqu’au contact osseux en
direction des points fléchés puis en effectuant une légère rétrotraction
(l’aspiration est recommandée avant de pousser le produit).

* Ne pas diriger l’aiguille vers le trou sous-orbitaire à l’aplomb de la

pupille (nerf sous-orbitaire)
Puis, il est possible de superposer en intradermique un AH
moins réticulé (G II ou III), moins cohésif et s’intégrant mieux
dans les tissus, en nappage perpendiculaire aux rides, de la
commissure labiale à la pommette, sorte de haubanage de la
joue.
 Injection d’acide hyaluronique
pour combler les cernes
• Le comblement des cernes se fait avec un acide hyaluronique peu
réticulé, donc assez fluide, car la zone est délicate et facilement
sujette aux gonflements et œdèmes.
• Il faut donc corriger prudemment, avec de petites quantités de
produit, à répéter éventuellement jusqu’à obtenir le résultat voulu.
• Généralement, cette séance dure environ 20 minutes, et elle vous
donnera un résultat quasi-immédiat qui persiste généralement
longtemps (entre 12 et 24 mois).
 L’injection du cerne
• Demande une grande maîtrise;
• Un AH spécifique de préférence, très peu hydrophile, donc à concentration faible
en AH;
• Une injection profonde sur le périoste et en très faible quantité extrêmement
bien répartie, de l’ordre de 0,3 cc par côté ;
• Une canule 27 ou 30 G est recommandée, plutôt que l’aiguille;
• L’injection se fait en rétrotraçante à partir d’un pré-trou réalisé un peu en dehors
du cadre orbitaire sur la ligne du cerne ;
• le geste d’insertion de la canule se doit d’être extrêmement doux, sans forcer;
 L’injection du cerne
• il conviendra de rechercher le contact osseux, d’aspirer avant injection, de
ne pas traverser le septum, puis de bien répartir le gel par un massage
doux.
• L’injection du cerne est absolument déconseillée en cas de poche malaire
par insuffisance lymphatique, ou poche palpébrale par perte de tonicité
cutanée ; 
• L’injection se fait en rétrotraçante à partir d’un pré-trou réalisé un peu en
dehors du cadre orbitaire sur la ligne du cerne ;
• le geste d’insertion de la canule se doit d’être extrêmement doux, sans
forcer;
• Souvent, la restauration du volume malaire est suffisante pour estomper
le cerne, et il est donc recommandé de commencer par celle-ci.
 Injections du tiers supérieur du visage
• En cas de limites de la TB, surtout en cas d’affaissement marqué et de fonte
du cadre orbitaire ;
• AH de G III ou IV injecté au contact du rebord sus-orbitaire sous la queue du
sourcil peut suffire à projeter le sourcil et ouvrir le regard.
• En revanche, un comblement de la glabelle, en cas d’insuffisance de la
TB, doit être très prudent, réalisé dans  le plan dermique afin d’épargner les
vaisseaux sus-orbitaires (zones à risque);
• Utiliser un AH peu cohésif et peu concentré, et jamais dans le même temps
afin d’éviter l’adsorption du sérum physiologique sur l’AH, et le risque de
compression secondaire des vaisseaux par effet de volume. 
Technique de projection du sourcil. 

AH G III ou IV injecté au contact du rebord

sus-orbitaire sous la queue du sourcil en rétro-
traçante
à la canule 25 ou 27 G ou à l’aiguille
fournie avec le produit.
 Injection des tempes
• Avec l’âge, les tempes se creusent et un G II ou III peu cohésif en
nappage intradermique profond est efficace, plus qu’un G IV
injecté sur le fascia temporalis, qui nécessite beaucoup de produit, et
qui aurait tendance à glisser dans la fosse temporale. 

• Ce nappage peut d’ailleurs être en continuité avec une bande réalisée

avec le même type d’AH le long de la branche montante du maxillaire
inférieur, de manière à soutenir les tissus de la joue, sans l’alourdir ;
• Il doit être intégré en intradermique et ne doit pas être profond afin
d’épargner la glande parotide.
 Technique de soutien
des tissus de la joue.
En complément d’une projection de
la pommette et de l’injection du tiers
inférieur du visage.
Pré-trous matérialisés par des
cercles :
– insertion de la canule* au pré-trou
réalisé sur la ligne mandibulaire,
– injection en rétro-traçante en zig-
zag d’une faible quantité d’AH G III.
*L’injection peut être réalisée à
l’aiguille fournie avec le produit,
points par points.
 Evolution du contour mandibulaire
A. Conservé chez une patiente régulièrement injectée.
B. Flouté suite à la ptose débutante de la joue.
C. Redondant, avec encoches mandibulaires à un âge avancé.
Injection du tiers inférieur du visage : pli sous-commissural, région mentonnière, bajoue par
AH G II ou III, canule* 25 G en sous-dermique, 0,1 à 0,4 cc pour chaque côté.
A. Pré-trou réalisé avec aiguille 23 G amorçant le passage en direction des 3 points à injecter.
B. Insertion de la canule jusqu’à la commissure, et nappage en « zig-zag » en rétrotraçante afin
de combler le triangle sous la commissure tout en modelant le gel vers le haut.
C. Insertion de la canule vers le pli mentonnier et rétro-traçante, puis même chose en direction
de la bajoue.
D. Après réalisation d’un pré-trou au-dessus de la commissure, insertion de la canule en
dermique profond en direction de l’os malaire, afin d’harmoniser le soutien jusqu’à la
pommette, elle-même soulevée par 3 bolus.
Injection du tiers inférieur du visage : pli sous-commissural, région mentonnière, bajoue par
AH G II ou III, canule* 25 G en sous-dermique, 0,1 à 0,4 cc pour chaque côté.
Les injections peuvent être réalisées à l’aiguille fournie avec la seringue, en piquant avec une
inclinaison de 30° sous la commissure, puis en effectuant une légère rétro-traction (l’aspiration
est recommandée  avant de pousser le produit, afin de s’assurer de ne pas piquer dans l’artère
faciale ou ses branches labiales), puis en piquant le long du sillon d’amertume, puis sous le
sillon mentonnier (en évitant le plan périosté et la sortie du nerf au foramen sous-mentonnier),
puis prudemment dans l’encoche sous la bajoue, en évitant l’artère faciale qui décrit son coude
sur la mandibule.
 Comblement de lèvres vieillissantes : reconstitution des reliefs naturels par AH G II
ou spécial lèvre avec canule 30 G ou 27 G
– nappage de la lèvre blanche (0,2 cc) : point d’entrée légèrement au-dessus et en dehors de la commissure, injection en
éventail en sous-dermique du triangle (1) en accentuant le dépôt le long du philtrum (2) ainsi que les modelés autour de
la commissure ;
– rétro-traçante de l’ourlet de la lèvre supérieure (0,1 cc) à partir d’une papule déposée à l’extrémité de la crête philtrale
(4), sans toucher à la zone du philtrum ni à l’arc de Cupidon, ce qui aurait pour effet d’aplatir la lèvre en bouche de canard
;
– renflement du tubercule (5) (optionnel), et parfois tout le long de la lèvre rouge (0,1 cc) ;
– ourlet de la lèvre inférieure seulement en regard du tubercule (6) et renflement uniquement de la zone médiane
muqueuse (7), (0,1 cc), la jonction lèvre rouge/blanche étant naturellement peu marquée à ce niveau.
 Injection d’acide hyaluronique
pour lisser ou gonfler les lèvres
• L’objectif est de repulper et/ou de redessiner l’ourlet de la bouche, en
modifiant les volumes des lèvres (lèvre rouge qui correspond à la
partie charnue, couleur vermillon) ou bien au niveau des contours de
la lèvre : l’ourlet.
• Il a tendance à s’affaisser, à s’aplatir (ou à disparaître), en donnant un
aspect de bouche triste, plate, qui perd son dessin.