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Université Badji Mokhtar


Faculté de médecine —Annaba

CAT devant un nodule de


sein

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• Motif fréquent de consultation.

• La majorité des lésions sont bénignes, mais il est important


d’exclure le diagnostic de cancer qui est :
 Le 1er cancer de la femme
 La première cause de mortalité par cancer chez la femme
entre 35 et 50 ans.
 Un véritable problème de santé public, très fréquent, très
grave.
 Age moyen de survenue = 50 ans
 Exceptionnelle avant 20 ans
 Sa fréquence est en augmentation
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• Chez la femme jeune : il s’agit presque toujours d’un
adénofibrome.

• Après la ménopause l’apparition d’une tumeur signe


presque toujours un cancer.

• Entre 35 ans et 55 ans le diagnostic est difficile entre


kyste et cancer

• Intérêt de dépistage précoce pour diminuer la mortalité


etPour
permettre un traitement conservateur.
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1. facteurs personnels: 3. Facteurs hormonaux :
• -Age > 35 ans
toutes les situation d’hyper-oestrogenie
• ANTCD personnels de cancers du sein de  
l’ovaire de l’endometre ou du colon -  puberté précoce (avant 12 ans)
• Stress chronique favorisant une -- ménopause tardive . (après 55 ans) 
immunodépression
-         nulliparité ou l’age de 1ere Gsse> 35ans
-         Absence d’allaitement
-        
2.
• facteurs familiaux :
-ANTCD familiaux de cancer du sein - l’obésité.
• facteurs génétiques: mutation du gène
-       -Traitement hormonal substitutif de la
BRCA1 (Chromosome17) ou BRCA2 (Ch13) .
ménopause

4.Irradiation 

5.F. histologiques: hyperplasies


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PPT gratuits ou lobulaires atypiques

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•Autopalpation

• Découverte fortuite lors d’un


examen médical systématique

•Dépistage

•Anomalie cutanée , douleur , ulcération ,


écoulement anormal  palpation  nodule
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•Les ATCD familiaux ou personnels de pathologie mammaire bénigne ou
maligne

•Date d’apparition et d’évolutivité du nodule: *ancien, peu évolutif


* récent, rapidement progressif

•Signes d’accompagnement:
• signes inflammatoires
• douleur
• ADP axillaires associés 

•Le nombre de grossesse et si allaitement ou non

• Si ménopause , la date de celle ci


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Technique de l'inspection des seins


opatiente debout et penchée en avant,
obras pendants et relevés.
ocomparer les 2 seins

Résultats :
oSeins : on pourra noter  une déformation, une voussure,
une rétraction de la peau ; le volume, la forme et la symétrie,
oMamelon : symétrie, aspect, eczéma, une rétraction du
mamelon.
oAspects des téguments : couleur, vascularisation, œdème.
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Technique : elle se fera sur les deux
seins, la malade en position assise puis
couchée avec :

-mains chaudes à plat


-quadrant par quadrant
-par mouvements de
pression/rotation de la glande sur le grill
costal
-pression mamelonnaire
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Résultats :
tumeur :
intérêt d'un schéma : taille, siège et côté, unique ou
multiple,
formes, limites, consistance, sensibilité,
Adhérence au plan superficiel ou profond
pression mamelonnaire : recherche d'un écoulement
provoqué.
Palpation des aires ganglionnaires :
sus-claviculaires : doigts en crochet
en arrière de la clavicule,
axillaires : palper avec les doigts en
Crochet le creux axillaire
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. Soit on sera orienté vers le diagnostic du
cancer :
•tumeur mal limitée dure ,
•envahissement de la peau ou des plans
profonds
•avec adénopathies d’accompagnement.
 
. Soit on sera en apparence rassuré devant une
lésion arrondie mobile régulière sans adénopathie.
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En particulier si suspicion de cancer du sein : recherche
de localisation:

* hépatique (hépatomégalie douloureuse),

* pulmonaire (épanchement pleural),

*osseuse (douleur inflammatoire progressivement


croissante et douleur provoquée à la percussion).

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Trois examens complémentaires sont
classiques :

•la mammographie ;
•l'échographie mammaire ;
•la ponction cytologique ou histologique.
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3 incidences :
 face,
profil
oblique,
et clichés centrés et agrandis
face ou cranio-podale

incidence de de
Pour plus profil profil
modèles : Modèles Powerpoint PPTaxillaire
gratuits ou oblique Cliché centré agrandi
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lecture selon la classification dérivée de l' American College of
Radiology ‘ ACR’

comparaison des 2 seins en opposant les clichés,

repérage et analyse d'une image tumorale :


 siège et taille,
 Contours,
 Contenu,
modifications des structures voisines
(peau, glande, mamelon).

recherche de micro calcifications : (aspect , répartition).


Pour plus de modèles : Modèles Powerpoint PPT gratuits Opacité homogène avec
calcification vasculaire
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Classification des anomalies mammographiques de
l'ACR (American College of Radiology) :

•ACR1 : mammographie normale


•ACR2 : Aspect bénin
•ACR3 : Aspect probablement bénin
•ACR4 : Aspect suspect
•ACR5 : malin

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•C’est un complément de mammographie (surtout si seins
denses chez la femme jeune),

•Bilatérale et comparative

•Sondes haute fréquence

•Différencie tumeur solide et liquidienne

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•échogénicité :
otranssonique avec renforcement postérieur des échos (=
liquidienne),
ohypoéchogène avec cône d'ombre postérieur (= solide).

homogénéité (homogène ou hétérogène).


•Forme et contours :
Grand axe perpendiculaire / parallèle à la peau.
Structures périphériques : attirance ou respect, /couronne
hyperéchogène par œdème péritumoral.
•Rigidité au passage de la sonde

•Possibilité de doppler associé


pour étude de la vascularisation
tumorale.
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cancer du sein avec hyper
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vascularisation doppler
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Bénignité Malignité
Contours réguliers irréguliers

Limites nettes floue

Contenu homogène hétérogène


Atténuation modérée/faible marquée (cône
d’ombre post)
post

Dissociation non Marquée


volumétrique
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Technique: Réalisée à l’aiguille fine ,
Par ponction de la tumeur et du ganglion .
Avec guidage écho/mammographique ‘stéréotaxie’
Elle n’a de valeur que si elle ramène des cellules .

Résultats : les résultats peuvent être de deux sortes :

osi liquide : il s'agit d'un kyste : couleur du liquide (Coca-


Cola, sanglant, blanchâtre), et vérifier l'affaissement après
ponction ;

osi solide : étude cytologique (présence ou non de cellules


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galactophoriques et aspect de ces cellules).
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•Technique :

la microbiopsie du sein se fait par ponction sur un nodule


palpable ou avec guidage écho- ou stéréotaxique.

•Résultats :
•carottes tissulaires prélevées, permettant un diagnostic
histologique.

•Dans certains cas, ces examens ne seront pas suffisamment


contributifs. On envisagera alors une exérèse chirurgicale
avec examen extemporané
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Bilan d’extension

• Rx thorax
• Echographie hépatique et A/P
• Scintigraphie osseuse
• Marqueurs tumoraux CA15.3 (intérêt dans
la Sce)

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Ces lésions bénignes sont:

 Adénofibrome
 Tumeur phyllode
 Hamartome
Cytostéatonécrose
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Clinique
Le plus fréquent
Tuméfaction unique (ou multiple) chez une patiente jeune (20 à 30
ans) ayant tous les critères de la bénignité :
•bien limitée,
•élastique,
•mobile par rapport à la peau et au reste de la glande mammaire
•isolée : sans adénopathies ni signes cutanés.

L'ana-path: prolifération mixte épithéliale et conjonctive


équilibrée.

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Pièce opératoire d'un adénofibrome
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• La radiologie décrit : • L'échographie montre :
– une opacité homogène à – une lacune hypoéchogène
bords réguliers refoulant le régulière bien limitée,
tissu mammaire voisin (avec homogène,
liseré clair de sécurité) ; – à grand axe parallèle, à la peau
– des macrocalcifications refoulant doucement les tissus
témoignent d'un adénofibrome voisins.
vieilli. – L'échographie est très utile
chez la femme jeune dont les
seins sont denses.

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•Les traitements médicaux sont décevants (traitements progestatif),
•Les indications opératoires se limitent, avec les progrès du diagnostic non sanglant :
à l'adénofibrome qui ne fait pas sa preuve,
à la douleur,
nodule fait plus de 4 cm
à son évolutivité,
au préjudice esthétique,
au souhait de la patiente.
•En l'absence d'intervention : surveillance clinique annuelle + échographie chez la
femme jeune.
•cytoponction voire une microbiopsie (+++ femme > 30 ans, contexte à risque).

•Le risque de dégénérescence est faible (1/10 000) mais certains AF constituent des
marqueurs de risque de cancer du sein et imposent une surveillance mammaire :
« AF complexes » contenant des plages hyperplasiques atypiques,
AF au sein d'un sein à risque
AF avec
Pour plus des ATCD
de modèles familiaux
: Modèles Powerpoint de
PPTcancer
gratuits du sein.

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Ce sont des tumeurs mixtes fibroépithéliales

Clinique
La tumeur est :
• de survenue plus tardive que les AF : 45 ans,
• de croissance plus rapide,
• de taille parfois importante, avec certaines zones molles (par nécrose tumorale).

Mammographie : aspect superposable aux AF.

Échographie :
•masse ovoïde,
•hypoéchogène,
•avec possibilité de contenu hétérogène.

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• Cytologie difficile pouvant parfois permettre de suspecter le
diagnostic.

• Histologie : diagnostic et pronostic apprécié sur :


• la fréquence des mitoses,
• le caractère infiltrant en périphérie des lésions,
• les atypies cellulaires,
 le degré de cellularité de la composante fibreuse.

 ainsi on décrit des tumeurs phyllodes de grade I à IV (=sarcome


phyllode).

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Évolution : 2 risques majeurs :
– Récidive : 14 % des cas
• corrélée au grade initial de la tumeur et au caractère incomplet de la résection,
• tendance à se faire sur un mode histologique plus agressif,
• surtout les 3 premières années.
– Métastases :
• par voie hématogène,
• surtout poumons (60 %),
• d'autant plus que la tumeur initiale est agressive et récidivante.

Traitement :
– Repose sur l'exérèse large en se donnant une marge de sécurité,
– Surveillance : clinique, mammographique et échographique nécessaire
pendant 5 ans.
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Cliniquement :

L'hamartome est une lésion mollasse parfois de fort volume sans signes associés.

Mammographie et échographie :

•Lésion régulière bien limitée,


•de même aspect / tonalité que le reste du sein.

Anatomie pathologie :

Il s'agit d'un sein dans le sein.

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Cliniquement :
La cytostéatonécrose est une lésion apparaissant après un traumatisme du sein
(accident ou chirurgie radiothérapie) :

•avec une masse plus ou moins dure,


•avec une possibilité de signes inflammatoires en regard,
•dans un contexte étiologique de traumatisme (chirurgie, choc).

Radiologiquement : opacité mal systématisée avec microcalcifications,


Souvent le diagnostic est opératoire :
•coque fibreuse,
•contenant à l'ouverture un liquide butyreux par nécrose traumatique
des tissus fibreux et adipeux mammaires.
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• A. Les carcinomes mammaires ( les plus fréquents )
– 1. adénocarcinomes canalaires : les plus frequents 80% des cas; ils sont dues à la
prolifération maligne des cellules cubiques qui bordent les canaux galactophores .
– 2. adénocarcinomes lobulaires : 15% des cas; ils sont développés au niveau de
l’unité sécrétoire hormono-sensible que représente le lobule mammaire .
•  
• B. les autres tumeurs malignes du sein :
– 1. tumeurs phyllodes  de hauts grades
– 2.fibrosarcome
– 3.angiosarcome
– 4.liposarcome
– 5.lymphome
 
• C.les cancers secondaires du sein ( ils se développent à partir des cancers
dePour plus de modèles
la sphère génitale: Modèles Powerpoint) PPT
ou digestives .   gratuits
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• la plus utilisée est la classification TNM 
avec :

–        i S : tumeur in situ


–         T : Tumeur au niveau du sein
–          N : adénopathie
–          M : Métastase         

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• T 1 : tumeur < ou = à 2cm
• T 2 : entre 2 et 5 cm
• T 3 : > 5cm 
• T 4 : Tumeur de toute taille avec extension

• N 0 : Absence d’adénopathie


• N 1 : adénopathie axillaire homolatérale , palpable et mobile .
• N 2 : adénopathie sus et rétro claviculaire homolatérale mobile ou fixée et
avec ou sans œdème du bras.
  
• M 0 : absence de métastases à distance
• M 1 : métastases à distance .
 
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• CHIRURGIE :
– intervention de PATEY est la plus courante : mastectomie totale + curage axillaire
      
–       mastectomie simple sans curage
–       tumorectomie simple avec ou sans curage ganglionnaire (T<30mm).
 
• RADIOTHERAPIE : à pour but de traiter la tumeur , les Foyers cancéreux infra-clinique ,
les zones de drainage lymphatique .

• CHIMIOTHERAPIE : (TRT et prévention des méta) ; 6 cures/21jrs


• il existe de nombreux schéma : à base d’adriamycine, cyclophosphamide, MTX et 5, fluoro-
uracil

• HORMONATHERAPIE : elle n’est logique que dans les cas de tumeur hormono-
sensible; son indication repose sur l’étude des récepteurs hormonaux dans les cellules cibles
.
• Pour les Femmes non ménopausées: TAMOXIFENE 20mg/j pdt 5ans
• Pour les Femmes ménopausées: LETROZOLE(femara) 2,5mg/j pdt 5ans
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La surveillance
• Tous les 03 mois la première année
• Puis tous les 06 mois pendant 05 ans
• Puis annuelle à vis

• Avec
 un examen clinique à la recherche de recidives locales,
de métastases ou de cancer controlatéral.
 Mammographie tous les 06 mois pdt 03 ans puis
annuelle
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• QUAND, COMMENT ET POURQUOI ?

• L’autopalpation = examen simple recommandé


dans le cadre du dépistage du cancer du sein. 

• Elle est recommandée tous les mois à partir de


l'âge de 20 ans. Le meilleur moment pour
réaliser cet examen est 2 ou 3 jours après la
fin des règles. A cette période, les seins ont
retrouvé leur souplesse tandis que leur
sensibilité diminue.

• Chez les femmes ménopausées, il est


préférable de faire cette autopalpation tous les
mois àPour
dateplus fixe.
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Les nodules du sein = Motif fréquent de
consultation

La prise en charge d'un nodule mammaire


repose sur la confrontation des données cliniques,
radiologiques et anatomopathologiques

Autopalpation = Dépistage précoce = Dg précoce


= traitement conservateur.
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