TABLE OF CONTENTS

Table of Contents 1
A. Région préparation 5
I. Matériel 5
II. Gestes de base 5
B. Région axillaire et épaule 6
III. Paroi antérieure du creux axillaire. 6
1. Plans superficiels et muscle grand pectoral. 6
2. Aponévrose clavi-pectoro-axillaire ; muscles sous-clavier et petit pectoral. 7
IV. Creux axillaire (fig. 4). 7
V. Paroi médial. 8
VI. Parois externe et postérieure. (Région deltoïdienne et face postérieure de la région
scapulaire). 9
VII. Articulation acromio-claviculaire 10
VIII. Articulation scapulo humérale 10
1. Face antérieure. 10
2. Face postérieure. 11
3. Face supérieure. 11
4. Face inférieure. 11
5. Préparation du Schlemm. (Optionnel) 11
6. Synoviale. 11
C. Région Bracchiale 12
I. Loge antérieur du bras 12
1. Vaisseaux et nerfs superficiels. 12
2. Muscles, vaisseaux et nerfs profonds. 12
II. Loge postérieure du bras 14
3. Vaisseaux et nerfs superficiels (Cg. 152). 14
4. Muscle triceps. 14
D. Région Coude 15
I. Pli du coude 15
1. Incisions cutanées. 15

1
 2. Vaisseaux et nerfs superficiels. 15
3. Muscles, vaisseaux et nerfs profonds. 15
II. Région Olécranienne 16
1. Vaisseaux et nerfs superficiels. 16
2. Muscles, vaisseaux et nerfs profonds. 16
III. Articulation du coude 16
1. Face antérieure. 16
2. Face postérieure. 17
E. Région Antibrachiale 18
I. Antibrachiale antérieure 18
1. Incisions cutanées. — Vaisseaux et nerfs superficiels. 18
2. Muscles, vaisseaux et nerfs profonds, 18
II. Antibrachiale postérieure 20
1. Vaisseaux et nerfs superficiels. 20
2. Muscles, vaisseaux et nerfs profonds. 20
I. Espace radio-ulnaire 21
1. Ligament de Weitbrecht. 21
2. Ligament interosseux. 22
F. Région main 23
I. Région palmaire 23
1. Incisions cutanées (fig. 142). 23
2. Nerfs superficiels et aponévrose superficielle (fig. 177). 23
3. Section de l’aponévrose ; loges de la région palmaire. 23
4. Arcade palmaire superficielle ; nerf médian et branche superficielle du ulnaire. 24
5. Gaines séreuses des fléchisseurs (fig. 183). 25
6. Muscles de l'éminence hypothénar ; branche profonde du nerf ulnaire et arcade palmaire
profonde. 25
II. Face dorsale 26
1. Vaisseaux et nerfs superficiels 26
2. Tendons des extenseurs : gaines synoviales ; vaisseaux profonds. 26
G. Région thorax 28
I. Paroi antérieure 28

2
 1. Incisions cutanées ; plans superficiels. 28
2. Muscles pectoraux et muscle sous-clavier. 28
3. Muscles, vaisseaux et nerfs intercostaux. 28
4. Plèvre pariétale et vaisseaux mammaires internes. 29
5. Ouverture du thorax. 29
6. Triangulaire du sternum ; vaisseaux mammaires internes. 29
7. Dissection de la glande mammaire. 30
II. Contenu de la cage thoracique 30
1. Régions pleuro-pulmonaires. 30
2. Pédicule pulmonaire droit (fig. ). 30
3. Pédicule pulmonaire gauche (fig. ). 31
4. Poumons. 31
5. Médiastin. 31
6. Nerf phrénique et vaisseaux diaphragmatiques supérieurs. 32
7. Troncs brachio-céphaliques veineux et veine cave supérieure (fig.). 32
8. Coté droit : nerfs pneumogastrique et récurrent ; tronc brachio-cépha lique artériel ; nerfs
cardiaques (fig. 242). 32
9. Côté gauche : nerfs pneumogastrique et récurrent ; artères carotide primitive et sous-clavière
gauche; nerfs cardiaques (fig. 242). 33
10. Plexus cardiaque. 33
11. Péricarde. 33
12. Configuration extérieure du cœur. 34
13. Configuration intérieure du cœur. 34
14. Œsophage. 35
15. Aorte thoracique descendante. — Veines azygos. — Canal thoracique. 35
16. Grand sympathique. 35
17. Face supérieure du diaphragme, 35
H. Région abdomen 36

3
 Protocole de dissection
Préparé par le Dr Philippe Desmangles
Tiré du
« PRÉCIS D’ANATOMIE
ET DE DISSECTION »
De H. ROUVIÈRE

4
 A. Région PRÉPARATION

I. Matériel
1. Pince kocher (2) 2. Pince à dissection à dents

3. Ciseaux courbe 4. Pince hémostatique droite (2)

5. Porte lame 6. Lame de bistouri

7. Gants imperméables
8. Fil à coudre ou ficelle vert pour les nerfs, bleu pour les veines et rouge pour les artères

II. Gestes de base

1. Comment mettre et retirer une lame de bistouri
2. Comment ouvrir et fermer une pince hémostatique
3. Comment inciser la peau, puis l’aponévrose

5
 B. Région AXILLAIRE ET ÉPAULE

III. Paroi antérieure du creux axillaire.

1. Plans superficiels et muscle grand pectoral.
Faire à la peau une incision horizontale, allant de l’acromion à
l’extrémité médial de la clavicule ; de l’extrémité externe de cette incision
en faire partir une deuxième descendant jusqu’à la partie moyenne du bras,
et de l’extrémité médial une troisième se prolongeant jusqu’à l’appendice
xiphoïde (fig. 1).
Rabattre seulement la peau et chercher sous la clavicule les
rameaux terminaux du nerf sus-claviculaire (Voir. Région antérolatérale du
cou).

Récliner ensuite, en même temps, le tissu cellulaire et l’aponévrose quiFigure

recouvrent le
1Incisions
grand pectoral et les faisceaux claviculaires du deltoïde. — cutanées à faire pour la
dissection du membre
Reconnaître l’espace deltopectoral dans lequel on disséquera la supérieur
veine céphalique et les ramifications de l’artère acromio-thoracique qui l’accompagnent (fig.
2).

Soulever le faisceau claviculaire du deltoïde.

Reconnaître et nettoyer les insertions

humérales visibles du grand pectoral.

Sectionner le grand pectoral à quatre

centimètres environ de ces insertions humérales en
respectant la veine céphalique et les branches de
l’acromio-thoracique ; récliner les deux lambeaux ;
le lambeau médial doit être relevé avec attention
afin de ne pas rompre les branches artérielles et
nerveuses qui se rendent à sa face profonde et qu’il
faut disséquer.

Figure 2Plans superficiels de la paroi

antérieure du creux axillaire

6
2. Aponévrose clavi-pectoro-axillaire ; muscles sous-clavier et petit pectoral.
On a alors sous les yeux le plan
musculo-aponévrotique profond constitué
par le sous-clavier, le petit pectoral et
l’aponévrose clavi-pectoro-axillaire (fig.
3).
Nettoyer la veine céphalique, les
ramifications de l’acromio-thoracique et les
rameaux nerveux du grand pectoral jusqu’à
l'aponévrose clavi-pectorale.
Enlever l’aponévrose clavi-pectoro-
axillaire en étudiant le mode de continuité
de la gaine du petit pectoral avec le
ligament suspenseur de l’aisselle et
l’aponévrose clavi-pectorale. Celle-ci
présente assez souvent un faisceau de
renforcement décrit sous le nom de
ligament coracoclaviculaire médial et qui
Figure 3Aponévrose clavi-pectoro-axillaire
s’étend de la face supérieure de l’apophyse
coracoïde à la lèvre antérieure de la gouttière du sous-clavier, près de l’extrémité médial de la
clavicule (fig 4).
Sectionner le petit pectoral près de son insertion coracoïdienne et rabattre les deux
lambeaux ;
Relever le lambeau médial et disséquer le nerf du petit pectoral et les vaisseaux qui se
rendent à ce muscle.

IV. Creux axillaire (fig. 4).

On a mis ainsi à découvert les
muscles biceps et coraco-brachial et,
en dedans et en arrière de ces muscles,
le paquet vasculo-nerveux.
Disséquer jusqu’au paquet
vasculo-nerveux les vaisseaux et nerfs
des pectoraux.
Séparer du tissu cellulo-
adipeux et des ganglions, en s’aidant
de la pince hémostatique courbe, les
vaisseaux et nerfs du creux axillaire.
La dissection de l’acromio-thoracique
aura conduit sur l’artère axillaire. On Figure 4. Plan du petit pectoral
trouvera :

7
 1. en avant de l’artère axillaire, le nerf du grand pectoral et, plus bas, les deux
racines du médian ;

2. la veine axillaire placée en dedans de l’artère ; entre l’artère et la veine glissent le

ulnaire et le brachial cutané médial;

3. en dedans de la veine, l’accessoire du brachial cutané médial qui s’anastomose

avec le rameau perforant du deuxième nerf intercostal ;

4. en dehors de l’artère, le nerf musculo-cutané ;

5. en arrière de l’artère, les nerfs axillaire et radial, et, très profondément, les nerfs
du sous-scapulaire, du grand rond et du grand dorsal.

Poursuivre de haut en bas la dissection de l’artère et de la veine axillaire, de leurs

collatérales et des nerfs. Vers la base de l’aisselle, on cherchera les branches perforantes des
deuxième et troisième nerfs intercostaux, ainsi que le rameau- cutané médial du radial.
Enlever le tissu cellulo-graisseux et les ganglions dont on aura examiné la situation.

Nettoyer le coraco-brachial et le biceps, ainsi que les muscles de la paroi postérieure

de la région axillaire, qui limitent en arrière la cavité (sous-scapulaire, grand dorsal, grand
rond, partie supérieure de la longue portion du triceps) en conservant leurs nerfs.

Disséquer enfin aussi loin que possible, dans l’espace huméro-tricipital, l’artère
circonflexe postérieure et le nerf axillaire.

V. Paroi médial.
Porter en dehors le moignon de l’épaule. Enlever, si ce n’est déjà fait, le tissu cellulo-
adipeux et l’aponévrose qui recouvrent le grand dentelé, nettoyer ce muscle en conservant le
nerf du grand dentelé et ses ramifications.

VI. Parois externe et postérieure. (Région deltoïdienne et face

postérieure de la région scapulaire).
Le sujet doit être couché sur le ventre ;
l’épaule est relevée par un billot placé sous
scapulaire).

Prolonger l’incision horizontale pré-

claviculaire jusqu’au niveau du bord médial
sensible et visible de la scapula. De
l’extrémité postérieure de cette incision, en
abaisser une autre parallèle à la ligne

8
médiane, jusqu’à un travers de doigt au-dessous de l’angle inférieur de la scapula. Rabattre la
peau. Chercher et disséquer, dans le tissu cellulo-aponévrotique qui recouvre le faisceau
supérieur du deltoïde, le rameau nerveux cutané de l’épaule (branche du circonflexe). Enlever
l’aponévrose partout où elle est libre d’insertions musculaires ; on a sous les yeux les muscles
de la face postérieure de la scapula, recouverts en grande partie par le trapèze et le deltoïde.

Sectionner le trapèze au ras de son Figure 5 Artères et nerfs profonds de l'épaule (vue
insertion sur la scapula et nettoyer la postérieure)
portion visible du supra-épineux.

Sectionner le deltoïde transversalement, au voisinage de ses insertions supérieures (fig.

145). Sous le lambeau supérieur du deltoïde on ouvrira la séreuse sous-deltoïdienne, afin de
pouvoir nettoyer les insertions humérales des muscles attachés au tubercule majeur (supra-
épineux, infra-épineux, petit rond).
En rabattant le lambeau inférieur du deltoïde (fig. 145), on disséquera les ramifications
de l’artère circonflexe postérieure et du nerf circonflexe après leur sortie de l’espace huméro-
tricipital ; on cherchera le rameau du petit rond qui aborde ce muscle par sa face postérieure.
Disséquer les anastomoses jetées entre les artères circonflexes sur la face externe du corps
chirurgical.
Il faut ensuite chercher vers l’échancrure coracoïdienne le nerf et l’artère sus-
scapulaires et les suivre dans la région scapulaire en sectionnant d’abord le supra-épineux à
quelque distance en dedans de l’échancrure coracoïdienne, puis le infra-épineux (fig. 145).
Chercher à l’angle supéro-médial de la scapula le tronc de la scapulaire postérieure
(Voir. Région, postérieure du cou et région dorsale du tronc), et, le long du bord externe de la
scapula, l’artère scapulaire inférieure qui a traversé le triangle omo-tricipital; suivre les
ramifications de ces vaisseaux et étudier les anastomoses entre les trois artères scapulaires.

VII. Articulation acromio-claviculaire

Détacher le membre supérieur du thorax en

sectionnant toutes les parties molles qui rattachent la
clavicule et la scapula soit au cou, soit à la cage thoracique.
La bourse séreuse sous-deltoïdienne a dû être
ouverte et étudiée pendant la dissection de la région externe
de l’épaule. (Voir. cette région.)
Sectionner le deltoïde au ras de la clavicule et de la
scapula et disséquer le ligament acromio-coracoïdien.
En soulevant la clavicule on mettra facilement en
évidence les ligaments trapézoïde et conoïde.
Nettoyer le ligament coracoïdien qui convertit en
trou l’échancrure coracoïde et observer que ce ligament
sépare l’artère sus-scapulaire qui est au-dessus du nerf qui
passe dans le trou coracoïdien.
9

Figure 6 Art.Acromio Claviculaire

 Disséquer la face supérieure de l’articulation acromio-claviculaire et son ligament
supérieur et nettoyer la face intérieure de cette articulation.
Ouvrir enfin l’articulation par un trait de scie perpendiculaire au grand axe de
l’articulation ; on verra ainsi, dans bien des cas, un fibrocartilage interarticulaire dont il faudra
étudier la disposition.

VIII. Articulation scapulo humérale

Sectionner les muscles grand rond et grand

dorsal à 3 ou 4 centimètres do leurs insertions
humérales, les muscles biceps, coraco-brachial et
longue portion du triceps à quelques centimètres au-
dessous du col chirurgical de l’humérus. Scier cet os à
l’union de son tiers supérieur avec son tiers moyen.
1. Face antérieure.
— Sectionner le sous-scapulaire en dedans de
l’articulation et relever le lambeau externe de ce
muscle ; on arrive ainsi, près du tubercule majeur, sur
le prolongement de la synoviale qui tapisse la face
profonde du tendon du sous-scapulaire. Il faut ouvrir
ce prolongement afin de relever le tendon jusqu’à son
insertion tubercule majeur. On a par suite une brèche donnant accès dans la cavité
articulaire; cette brèche ovalaire ou triangulaire est le foramen ovale.
Au-dessous et en dedans du foramen ovale, on trouvera une fois sur deux environ
l’orifice sous-coracoïdien.
Nettoyer ensuite la face antérieure de la capsule et mettre autant que possible en
évidence les ligaments gléno-huméraux.
2. Face postérieure.
— Sectionner les muscles supra-épineux, infra-épineux et petit rond en dedans du col
de la scapula et relever leurs tendons, en les séparant de la capsule, jusqu’au tubercule majeur.
Un peu en avant du tendon du supra-épineux on verra le ligament coraco- huméral
qu’il faudra disséquer et nettoyer jusqu’à ses insertions coracoïdiennes.
3. Face supérieure.
— Montrer sur la face supérieure
de l’articulation les fibres qui s’étendent
entre les deux faisceaux du ligament
coraco-huméral et qui passent comme
un pont au-dessus du tendon de la
longue portion du biceps.
4. Face inférieure.
— Disséquer le tendon de la
longue portion du triceps et étudier ses
10
connexions avec la capsule articulaire.
5. Préparation du Schlemm. (Optionnel)
— Compléter cette dissection en faisant la préparation du Schlemm. Elle consiste : 1°
à tailler dans la capsule, sur toute l’étendue de la face postérieure de l’articulation, un volet
qui sera rabattu en dedans ; 2° à faire sortir par l’ouverture la tête humérale qui sera sciée au
ras du col anatomique. On met ainsi en évidence le bourrelet glénoïdien et le tendon de la
longue portion du biceps. Cette préparation permet en outre d’examiner par transparence les
ligaments de la face antérieure.
6. Synoviale.
— Pour préparer la synoviale et ses prolongements, il faut l’injecter avant la dissection
de l’articulation. On enfoncera une vrille sur la face antérieure du col de l’omoplate ; la vrille
sera dirigée, en dehors et en arrière, afin que le canal qui sera ainsi pratiqué à travers le col de
l’omoplate aboutisse au voisinage du centre de la cavité glénoïde. On pourra ensuite soit
injecter, soit insuffler la synoviale.

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 C. Région BRACCHIALE
I. Loge antérieur du bras
Prolonger jusqu’à 5 centimètres au-dessus du milieu du pli du coude l’incision cutanée
longitudinale externe déjà faite pour la dissection du creux axillaire. Faire ensuite une incision
transversale n’intéressant que la peau, allant d’un bord à l’autre du bras et passant par
l’extrémité inférieure de la première incision. Rabattre de chaque côté les lambeaux cutanés.
1. Vaisseaux et nerfs superficiels.
— Gaine aponévrotique du bras. — Poursuivre dans la partie supérieure et médiale du
bras quelques fines ramifications antérieures des branches perforantes des 2e et 3e nerfs
intercostaux, déjà disséquées dans le creux axillaire. — Chercher et disséquer dans la partie
médial de la région, en regard du bord médial
saillant du biceps, les branches sus-aponévrotiques
de l’accessoire du brachial cutané médial, du
brachial cutané et la veine basilique. — Chercher
et disséquer : en dehors et en haut, c’est-à-dire au
niveau du deltoïde, les ramifications inférieures du
rameau cutané de l’épaule. — Poursuivre jusqu’à
la limite inférieure de la région la dissection de la
veine céphalique.
Enlever le tissu cellulaire sous-cutané en
conservant les vaisseaux et nerfs superficiels.
Étudier l’aponévrose brachiale et l’orifice qui livre
passage à la veine basilique et au brachial cutané
médial.
2. Muscles, vaisseaux et nerfs profonds.
— Inciser longitudinalement, sur le biceps,
l’aponévrose brachiale. — Séparer le biceps de sa
gaine et érigner ce muscle en dehors. A travers le
feuillet profond de l’aponévrose du biceps, on
aperçoit le paquet vasculo-nerveux.

12
 Ouvrir la gaine vasculo-nerveuse dans
toute sa longueur depuis le creux de l’aisselle.
Disséquer les organes qu’elle contient en
examinant les rapports qu’ils affectent entre eux
(rapports du médian avec l’artère, de l’artère avec
ses deux veines satellites). En disséquant le
médian, on cherchera la branche anastomotique
inconstante qui l’unit au nerf musculo-cutané.
Quand le paquet vasculo-nerveux du bras aura été
disséqué, on l’érignera en dehors afin de pouvoir
examiner comment l’aponévrose brachiale se
continue avec la cloison intermusculaire médial.
On étudiera la disposition de cette cloison.
Examiner ensuite, en réclinant le biceps
on dedans, les rapports qui existent entre
l’aponévrose et la cloison intermusculaire
externe. On pourra ensuite enlever les deux
lambeaux de l’aponévrose superficielle en
conservant le brachial-cutané médial et la veine
basilique qui la traversent.
Disséquer ensuite, en partant du creux
axillaire, les nerfs musculo- cutané, ulnaire et
radial. — Le nerf musculo-cutané a été conduit
dans la dissection de l’aisselle jusqu’à son point
de pénétration dans le coracobrachial ; on
poursuivra ce nerf, au-dessous de ce muscle, entre le biceps ut le brachial antérieur, en
disséquant les branches collatérales qu’il fournit aux muscles de la région. — On devra
continuer la dissection des nerfs ulnaire et radial, depuis la région axillaire jusqu’à leur point
de pénétration dans la loge postérieure du bras.
Chercher et nettoyer les branches collatérales de l’artère et
des veines humérales. On ne poursuivra la dissection de l’humérale
profonde et des collatérales médiaux que jusqu’à la limite de la loge
antérieure, c’est-à-dire jusqu’à la cloison intermusculaire médial.
Terminer le nettoyage des muscles en conservant leurs vaisseaux et
nerfs. — Étudier les insertions inférieures du coraco-brachial et les
attaches supérieures du brachial antérieur.

II. Loge postérieure du bras

3. Vaisseaux et nerfs superficiels (Cg. 152).
— Rabattre la peau vers le coude. — Disséquer, dans le tissu
cellulaire sous- cutané, les rameaux nerveux superficiels. Nettoyer
puis inciser l’aponévrose longitudinalement vers le milieu du bras ;
rabattre de chaque côté les deux lambeaux aponévrotiques en même

13
temps que les rameaux nerveux superficiels.
4. Muscle triceps.
Vaisseaux et nerfs profonds (fig. 151). — Reconnaître les trois chefs du triceps ;
prendre garde de ne pas sectionner les filets nerveux qui glissent dans les, interstices
musculaires.
Entre la longue portion et le vaste externe, au-dessous du grand rond, chercher le nerf
radial et l’artère humérale profonde, appliqués sur la supérieure de la gouttière radiale. Dans
cette partie de la préparation, rechercher et disséquer le rameau nerveux de la longue portion,
issu du radial dans la base du creux axillaire. Erigner la longue portion en dedans, le vaste
externe en dehors. Inciser ensuite la lame tendineuse qui réunit le vaste externe à la longue
portion de haut en bas, en suivant le trajet du nerf
radial. [L’incision aboutira en bas à l’extrémité
supérieure de la gouttière bicipitale externe
comprise entre le brachio-radial et le brachial
(Voir. Pli du coude)].
Disséquer ensuite, dans la gouttière
radiale, le nerf radial, l’artère, les veines
humérales profondes et leurs ramifications. Suivre
les branches nerveuses dans l’intérieur même des
trois chefs musculaires jusqu’à la limite inférieure
de la préparation. On les reprendra à ce niveau
pour la préparation de la région olécrânienne et du
rameau de l’Ancône.

14
 D. Région COUDE

I. Pli du coude
1. Incisions cutanées.
— Prolonger jusqu’à 5 centimètres au-dessous du pli du coude l’incision cutanée
verticale et médiane du bras. — Faire à la peau une incision transversale embrassant la moitié
antérieure de la circonférence de l’avant-bras et passant par l’extrémité inferieure de l’incision
longitudinale. — Rabattre les deux lambeaux, chacun de leur côté.

2. Vaisseaux et nerfs superficiels.

— Chercher et disséquer dans le tissu
cellulaire sous-cutané les vaisseaux et nerfs
superficiels. Si le tissu cellulo-graisseux sous-
cutané est très épais, on pourra relever tout le
tissu adipeux placé au-dessus des vaisseaux et
nerfs, en deux lambeaux semblables aux
lambeaux cutanés. Si le sujet est maigre, il
faudra chercher d’emblée dans le tissu cellulaire
les branches des réseaux vasculaires et nerveux.

Mettre à nu l’aponévrose en enlevant

tout ce qui reste de tissu cellulaire.

3. Muscles, vaisseaux et nerfs

profonds.
— Inciser l’aponévrose sur le biceps en
respectant les vaisseaux et les nerfs superficiels
et mettre le biceps à nu. — Sectionner
l’expansion aponévrotique sur les muscles
épitrochléens et la récliner sur le biceps. — Érigner en dedans les muscles épitrochléens et en
dehors le biceps. Chercher dans la gouttière bicipitale médial l’artère humérale et ses veines
collatérales ; on trouvera en dedans de l’artère le nerf médian et le rameau du rond pronateur ;
chercher en dedans du nerf médian l’artère récurrente ulnaire antérieure. On conservera dans
la partie supérieure de cette gouttière le ganglion sus-épitrochléen. Érigner ensuite en dehors
le brachio-radial et le 1er radial, et en dedans le biceps. On trouvera dans la gouttière
bicipitale externe le tronc du musculo-cutané qui émerge le long du bord externe du biceps et
dont on a déjà disséqué les rameaux superficiels. — Chercher ensuite dans le fond de la
gouttière bicipitale externe : le nerf radial accompagné de l’artère humorale profonde, les
branches qu’il donne au brachio-radial et au 1 er radial, ses deux branches terminales et le

15
rameau nerveux du 2e radial. On disséquera l’artère récurrente radiale antérieure qui
s’anastomose avec l’humérale profonde.

Sectionner le biceps à deux travers de doigt au-dessus du milieu du pli du coude. —

Poursuivre la dissection de son tendon jusqu’à la tubérosité bicipitale et montrer la bourse
séreuse qui sépare le tendon de la partie antérieure de la tubérosité.

Nettoyer le brachial et examiner ses insertions coronoïdiennes.

II. Région Olécranienne

1. Vaisseaux et nerfs superficiels.
— Rabattre la peau jusqu’au
niveau de la limite inférieure de la région
du coude. Disséquer dans le tissu
cellulaire sous-cutané les veines
superficielles et les filets nerveux du
brachial cutané médial, du rameau cutané
externe du radial et du musculo-cutané.
Reconnaître, sur la face postérieure.

2. Muscles, vaisseaux et nerfs

profonds.
— Enlever l’aponévrose et
nettoyer la face superficielle des muscles de la région. Chercher le nerf ulnaire dans la
gouttière épitrochléo-olécrânienne, entre le vaste médial et l’arcade d’insertion du fléchisseur
ulnaire du carpe. Poursuivre la dissection de ce nerf de bas en haut, dans l’épaisseur du vaste
médial en arrière de la cloison intermusculaire médial, jusqu’au point où il perfore cette
cloison.

Isoler autant que possible l’ancôné du vaste médial en haut, du ulnaire postérieur en
bas. Poursuivre jusqu’à leur terminaison la dissection des nerfs du vaste externe et du vaste
médial. L’un d’eux donne un filet qui s’étend jusqu’à l’ancôné.

III. Articulation du coude

1. Face antérieure.
— Le coude doit être placé en extension.

16
 Sectionner transversalement le brachial
antérieur à un travers de doigt au-dessus de
l’épitrochlée et rabattre ce muscle jusqu’à ses insertions
coronoïdiennes. On met ainsi à découvert la partie
antérieure de la capsule qu’il faut nettoyer ; bien
montrer le faisceau oblique antérieur.
2. Face postérieure.
— Placer le coude en flexion.
Sectionner le triceps à deux travers de doigt au-
dessus de l’olé- crâne ; le rabattre vers ses insertions
inférieures en conservant les faisceaux fibreux du
ligament postérieur. Il faudra nettoyer ces faisceaux et
enlever les lobules graisseux qui les séparent les uns des
autres.
Sectionner l’Ancône près de ses insertions cubitales et relever ce muscle jusqu’à
l’épicondyle.
Face externe. — Sectionner les muscles épicondyliens au-dessous de l’articulation.
Ces muscles adhèrent au ligament latéral externe. On les disséquera jusqu’à leur
insertion sur l’épicondyle en les séparant avec soin du ligament externe. Étudier les trois
faisceaux de ce ligament; les faisceaux antérieur et moyen contribuent à former le ligament
annulaire ; on séparera autant que possible ces doux faisceaux des fibres plus pro fondes,
appartenant en propre au ligament annulaire.

17
 E. Région ANTIBRACHIALE
I. Antibrachiale antérieure
1. Incisions cutanées. — Vaisseaux et nerfs
superficiels.
— Prolonger verticalement, jusqu’au niveau du pli
déterminé par la flexion de la main sur l’avant- bras, l’incision
longitudinale médiane qui a été faite pour la préparation du coude. —
Mener ensuite une incision transversale allant d’un bord à l’autre de
l’avant-bras passant et par l’extrémité inférieure de l’incision verticale.
Rabattre de chaque côté les deux lambeaux cutanés.
Disséquer sur l’aponévrose les vaisseaux et les nerfs
superficiels : rameaux du musculo- cutané en dehors, branches du
brachial cutané médial en dedans. Chercher en bas le rameau
palmaire cutané du médian et l’anastomose entre le musculo- cutané et
le brachial cutané médial.
2. Muscles, vaisseaux et nerfs profonds,
— Erigner en dehors et en dedans, pour les conserver,
les vaisseaux et nerfs superficiels qui se rendent jusqu’au
poignet ou à la région antibrachiale postérieure.
Enlever l’aponévrose superficielle, sauf au voisinage de
l’épitrochlée le revêtement aponévrotique adhère intimement aux
muscles sous-jacents, et nettoyer les muscles superficiels. —
Examiner, en se rapprochant le plus possible de l’épitrochlée, les
insertions supérieures des muscles épitrochléens.
Erigner en dehors le brachio-radial et en dedans le
fléchisseur radial du carpe; on mettra ainsi à découvert l’artère
radiale et la branche antérieure du
nerf radial ; disséquer ce nerf et
cette artère ainsi que les branches
collatérales de l’artère radiale.
Erigner en dedans le
fléchisseur ulnaire du carpe et en
dehors le fléchisseur superficiel des
doigts. — Disséquer l’artère ulnaire
dans sa partie verticale et la portion correspondante du nerf
ulnaire; on cherchera vers le milieu de l’avant-bras l’origine du
rameau nerveux de l’artère ulnaire.
Suivre ensuite, de bas en haut, depuis le tiers moyen de
l’avant-bras jusqu’à la gouttière épitrochléo-olécrânienne le nerf
ulnaire en sectionnant, suivant le trajet du nerf, les faisceaux du
18
fléchisseur ulnaire du carpe ; on recherchera les rameaux nerveux qui de cette partie du
ulnaire se rendent au muscle fléchisseur ulnaire du carpe et aux faisceaux médiaux du
fléchisseur commun profond.
Sectionner le rond pronateur en
dedans de l’artère radiale, ainsi que les
faisceaux du fléchisseur superficiel qui
s’attachent sur le radius — Erigner en dedans
ces deux muscles et toute la masse
épitrochléenne, de manière à mettre à
découvert le plan formé par les fléchisseurs
profonds ; le médian qui passe entre les
faisceaux coronoïdien et épitrochléen du
rond pronateur aura été soulevé en même
temps que ce dernier muscle. — Sectionner le
faisceau coronoïdien du rond pronateur ;
isoler le médian. Suivre les rameaux que ce
nerf envoie aux muscles épitrochléens, au
fléchisseur du pouce, aux faisceaux externes
du fléchisseur profond jusqu’à leur point de
pénétration dans ces différents muscles.
Disséquer la partie oblique de
l’artère ulnaire et ses branches collatérales.
Nettoyer les muscles fléchisseurs
profonds et fléchisseurs propre du pouce ; examiner leurs insertions antibrachiales. —
Erigner ces deux muscles en dehors de l’axe de l’avant-bras et disséquer l’artère interosseuse
antérieure et le nerf interosseux. Nettoyer la face superficielle du carré pronateur et
poursuivre jusque dans le muscle le rameau que le nerf interosseux lui envoie.

II. Antibrachiale postérieure

1. Vaisseaux et nerfs superficiels.

Rabattre la peau jusqu'au poignet, en conservant les

vaisseaux et nerfs superficiels. Sectionner
transversalement le lambeau cutané au niveau de la limite
inférieure de la région.
Disséquer les vaisseaux et nerfs superficiels. On observera
la direction des veines superficielles, obliques en haut et vers les
bords latéraux de l'avant-bras.
Chercher et disséquer: en-dehors, les branches du rameau
cutané externe du radial et les branches postérieures du musculo-
cutané ; en dedans, les ramifications de la branche postérieure du
brachial cutané interne et la branche cutanée dorsale du ulnaire
qui perfore l'aponévrose un peu au-dessus de la tête du cubitus.
19
2. Muscles, vaisseaux et nerfs profonds.
— Érigner en dehors et en dedans les vaisseaux et les nerfs superficiels qui s’étendent
jusqu’au poignet. On sectionnera au besoin, pour cela, les anastomoses veineuses et nerveuses
qui peuvent exister. Sectionner ensuite l’aponévrose longitudinalement sur le milieu de
l’avant-bras et transversale ment en bas, au-dessus du bord supérieur du ligament annulaire,
en ménageant les vaisseaux et nerfs superficiels.
Relever les deux lambeaux de cette aponévrose de chaque côté de l’avant-bras. On
laissera adhérente aux muscles sous-jacents, au voisinage de l’épicondyle, toute cette
partie de l’aponévrose sur laquelle les muscles de la couche superficielle prennent des
attaches ; toute la portion de l’aponévrose, qui est libre d’adhérences, sera rabattue sur les
bords de l’avant-bras.
Nettoyer la face superficielle des muscles du plan superficiel. Isoler les bords interne
et externe de l’extenseur commun.
Écarter l’extenseur commun, d’abord en dehors,
puis en dedans afin de pouvoir disséquer :
1° l’artère interosseuse postérieure qui apparaît
sur le plan profond de la région entre le court
supinateur et le long abducteur du pouce ; on poursuivra
ses branches collatérales, en parti culier la récurrente
radiale postérieure qui remonte vers l’épicondyle, et les
branches musculaires ;
2° La branche postérieure du radial qui a
traversé le court supinateur de haut en bas, de dehors en
dedans et d’avant en arrière. (Voir. Pli du coude). On
suivra ses ramifications qui se rendent, les unes, aux
muscles de la couche superficielle, les autres, à ceux de
la couche pro fonde : celles-ci naissent un peu plus bas
que celles-là.
Isoler, en conservant leurs ramifications
nerveuses et vasculaires, les muscles des plans
superficiel et profond. On poursuivra la dissection de
ces muscles en se rapprochant le plus possible de leurs insertions.
Il est avantageux, pour avoir une idée d’ensemble exacte de la disposition des tendons
et de leurs gouttières ostéo-fibreuses dans la région du poignet, de les étudier et de les
disséquer en même temps que la face dorsale de la main. On laissera donc intact le ligament
annulaire dorsal.

I. Espace radio-ulnaire
1. Ligament de Weitbrecht.
— Porter le radius en rotation forcée en dehors afin de découvrir ce ligament
dans la plus grande partie de son étendue; il bride le tendon du biceps au voisinage
de son insertion.
Une dissection attentive permettra de reconnaître que le plus souvent le faisceau
20
coronoïdien du long fléchisseur du pouce, quand il existe, se fusionne avec le ligament de
Weitbrecht sur une étendue variable à partir de son insertion coronoïdienne.
2. Ligament interosseux.
— Face antérieure. — Relever le fléchisseur
commun profond des doigts et observer la continuité de
ses fibres profondes avec les faisceaux de renforcement
antérieurs du ligament.
Sectionner verticalement le carré pronateur et récliner
les lambeaux musculaires de chaque côté.
En bas, nettoyer l’orifice à travers lequel passe
l’artère interosseuse antérieure.
En haut, bien délimiter le bord supérieur du ligament,
qui est croisé d’avant en arrière par l’artère interosseuse
postérieure.
Face postérieure. — Relever successivement jusqu’au
cubitus les muscles profonds de la région antibrachiale
postérieure. Il faudra observer leurs connexions avec les
bandelettes de renforcement que présente le ligament
interosseux sur cette face.

21
 F. Région MAIN

I. Région palmaire

Bien étendre la main sur une planche, les doigts écartés et fixés par leur extrémité à
l’aide de clous.
1. Incisions cutanées (fig. 142).
— La peau a été déjà sectionnée transversalement au niveau du pli du poignet pour
la préparation de la région antérieure de l’avant-bras.
Mener encore : 1° une incision transversale passant au niveau des plis digitopalmaires
et se prolongeant en dehors jusqu’au côté externe de l’articulation métacarpo-phalangienne
du pouce ; — 2° une incision longitudinale partant du milieu de l’incision transversale du
poignet et rejoignant l’incision précédente en regard de l’axe du médius ; 3° sur le milieu de la
face palmaire des doigts cinq incisions longitudinales allant jusqu’à l’extrémité des doigts.
2. Nerfs superficiels et aponévrose superficielle (fig. 177).
— Les lambeaux cutanés seront ensuite réclinés et fixés à la planche qui supporte la
main à l’aide de fortes épingles. En réclinant le lambeau cutané interne de la paume de la
main, on mettra à découvert la face superficielle du Muscle court palmaire ; il ne faudra
relever ce lambeau que jusqu’aux insertions cutanées de ce muscle. — On prendra garde, en
réclinant les lambeaux cutanés des doigts, de ne pas sectionner les vaisseaux et nerfs
collatéraux.
Disséquer dans le tissu cellulaire de la partie moyenne de la paume de la main le
rameau cutané du médian. —- Détacher le palmaire cutané de des insertions sur l’aponévrose
palmaire moyenne et le récliner en dedans avec précaution pour conserver le filet nerveux que
lui envoie le ulnaire et qui le pénètre par sa face profonde.
Nettoyer l’aponévrose palmaire superficielle. Examiner avec soin la disposition des
fibres longitudinales et transversales de l’aponévrose moyenne. — Nettoyer au-dessous du
ligament transverse superficiel le ligament palmant interdigital.
3. Section de l’aponévrose ; loges de la région palmaire.
— Sectionner le petit palmaire à quelque distance au-dessus du poignet; rabattre vers
les doigts son tendon et l’aponévrose moyenne qui lui fait suite ; celle-ci passe en avant du
ligament annulaire antérieur du carpe ; on sectionnera le long de ses bords les adhérences qui
l’unissent aux aponévroses latérales. Il faudra en même temps se rendre compte de la dis
position des trois loges de la région palmaire, séparées les unes des autres par les expansions
que les aponévroses latérales envoient jusqu’à l’aponévrose profonde (Voir. fig. 178).
Rabattre en dehors l’aponévrose de l’éminence thénar en conservant sur elle les
ramifications du filet thénarien et celle du rameau palmaire cutané du médian qui sera ainsi
récliné en dehors.
Relever de la même façon le feuillet aponévrotique qui recouvre superficiellement
l’éminence hypothénar.

22
4. Arcade palmaire superficielle ; nerf médian et branche superficielle du
ulnaire.
— Sous l’aponévrose et en avant des tendons des fléchisseurs et de leurs gaines
séreuses se trouve une couche de tissu cellulaire dans lequel cheminent l’arcade palmaire
superficielle, le nerf médian, la branche superficielle du ulnaire et leurs branches terminales.
On devra disséquer ces vaisseaux et nerfs en prenant bien soin de ne pas endommager la fine
toile cellulo-fibreuse qui recouvre immédiatement les tendons des fléchisseurs, sinon on
ouvrirait leurs gaines séreuses.
Suivre d’abord l’artère ulnaire et le nerf ulnaire qui l’accompagne, depuis l’extrémité
inférieure de l’avant-bras jusqu’au niveau de l’apophyse unciforme de l’os crochu qu’ils
contournent en dedans ; étudier la gaine fibreuse qui les enveloppe dans la traversée du
poignet. Conti nuer la dissection de la ulnaire qui se recourbe et forme l’arcade pal maire
superficielle en s’anastomosant avec la radio-palmaire. Il faut suivre les branches de cette
arcade, c’est-à-dire les branches digitales et collatérales des doigts, jusqu’à la racine des
doigts ; on les verra à ce niveau passer au-dessous du ligament transverse superficiel.
Reprendre ensuite la dissection du nerf ulnaire. Abandonner sa branche profonde à son
orifice de pénétration dans les muscles de l’éminence hypothénar et poursuivre sa branche
superficielle et ses branches collatérales : le rameau du Muscle court palmaire dont on a déjà
observé la pénétration dans le muscle, le nerf collatéral palmaire interne du petit doigt, le nerf
digital du 4e espace, et la branche anastomotique que ce dernier envoie au médian. On
disséquera les collatéraux des doigts jusqu’à la racine des doigts.
Isoler le médian au-dessous du ligament annulaire ; on le trouvera facilement à ce
niveau en s’aidant de quelques tractions sur ce nerf déjà disséqué à l’avant-bras. — Suivre
d’abord les ramifications de sa branche externe qui se rendent aux muscles de l’éminence
thénar (fig. 182). Ou disséquera ainsi d’abord le nerf du court abducteur ; ce muscle sera
ensuite sectionné au-dessous du point de pénétration de son filet nerveux et on relèvera les
deux lambeaux qui seront disséqués jusqu’à leur insertion. Faire de même pour l’opposant et
pour le faisceau superficiel du court fléchisseur. — Continuer la dissection des branches du
médian en suivant les rameaux collatéraux interne et externe du pouce et le collatéral externe
de l’index jusqu’à la racine de ce doigt. En soulevant ce dernier rameau nerveux, on verra le
filet qu’il envoie au 1er lombrical. Disséquer les 1er et 2e nerfs digitaux et les deux collatéraux
que donne chacun de ces deux nerfs, jusqu’à la racine du doigt .Observer leur passage à ce
niveau sous le ligament transverse superficiel en avant de l’artère collatérale correspondante.
En soulevant légèrement le 1er nerf digital, on découvrira le rameau du 1er lombrical.il faudra
prendre garde, en disséquant le 2e nerf digital, de ne pas sectionner le nerf du 2e lombrical et
l’anastomose qui l’unit au ulnaire.
Replacer l’aponévrose moyenne sur la paume de la main et disséquer les vaisseaux et
nerfs collatéraux des doigts de la racine jusqu’à l’extrémité des doigts. Il faut chercher sur les
deux faces latérales de l’index, du médius et de l’annulaire les rameaux nerveux qui des
collatéraux palmaires des doigts se rendent à la face dorsale. On en trouvera un qui croise le
doigt au niveau de l’articulation métacarpo-phalangienne, un autre à la hauteur de
l’articulation de la 1re avec la 2e phalange et souvent un troisième qui croise la face
latérale de la phalangette.

23
5. Gaines séreuses des fléchisseurs (fig. 183).
— Sectionner le ligament annulaire dans sa partie moyenne. Récliner et fixer de
chaque côté les deux lambeaux de ce ligament. Couper ensuite l’arcade palmaire superficielle
à ses deux extrémités, la branche superficielle du ulnaire à son origine et le nerf médian au-
dessus du ligament annulaire.
Rabattre ces vaisseaux et nerfs vers les doigts (fig. 183). On a maintenant le champ
libre pour étudier les gaines synoviales du poignet et de la main.
Ouvrir d’abord la grande gaine carpienne interne en incisant sa paroi le long du bord
interne du tendon du fléchisseur superficiel du petit doigt, depuis le milieu de la paume de la
main jusqu’à l’extrémité supérieure de cette gaine. Relever les deux lèvres de la gaine, et, en
soulevant les tendons, examiner les culs-de-sac prétendineux, intertendineux et rétro
tendineux que forme cette séreuse (fig. 183).
Ouvrir ensuite la gaine digitale du petit doigt en sectionnant sur la ligne médiane la
gaine fibreuse qui recouvre les tendons. Examiner avec soin si cette gaine et la séreuse
carpienne communiquent et comment elles communiquent.
Ouvrir de la même manière les gaines digitales de l’annulaire, du médius et de l’index.
Soulever les tendons dans leurs gaines, examiner les rapports du tendon perforant avec le
tendon perforé ; étudier la dis position des méso-tendons (vincula tendinum) et enfin les
insertions des tendons.
Ouvrir successivement la séreuse carpienne et la séreuse digitale du tendon du long
fléchisseur du pouce, le long du bord externe du tendon. Ces deux séreuses communiquent le
plus souvent ; on examinera comment s’établit la communication.
Après avoir soulevé les tendons des fléchisseurs communs en haut et en dedans, on
cherchera profondément, sous les tendons de l’index, s’il existe une séreuse carpienne
moyenne.
6. Muscles de l'éminence hypothénar ; branche profonde du nerf ulnaire et
arcade palmaire profonde.
— Sectionner les tendons des fléchisseurs à quatre travers de doigt au-dessus du
poignet et les rabattre vers les doigts sans brusquerie, car les deux lombricaux internes
reçoivent de la branche profonde du ulnaire leurs filets nerveux qui les pénètrent par leur face
profonde.
Sectionner le court fléchisseur du petit doigt en suivant le trajet de la cubito-palmaire
et de la branche profonde du ulnaire.
Disséquer tout d’abord ce nerf. Suivre les branches qu’il envoie au court abducteur,
au court fléchisseur et à l’opposant du petit doigt.
Quand ces filets nerveux auront été trouvés, on achèvera la dissection de ces muscles
en les sectionnant au-dessous du point d’entrée de leur filet nerveux et en les relevant jusqu’à
leurs insertions.
Suivre ensuite les filets des interosseux et les deux rameaux qui vont aux deux
lombricaux internes. Achever la dissection de la branche pro fonde du ulnaire en suivant ses
branches terminales qui vont à l’adducteur, au faisceau profond du court fléchisseur et au
premier interosseux dorsal. Pour suivre ces derniers filets, on sectionnera l’adducteur du
pouce et le court fléchisseur qui seront rabattus jusqu’à leurs insertions.
Il faut maintenant disséquer la cubito-palmaire et l’arcade palmaire profonde. On

24
poursuivra les artères interosseuses jusqu’à leur abouche ment aux artères digitales ; on
remarquera l’origine des perforantes on regard de l’extrémité supérieure des espaces
interosseux.
Ouvrir, dans la partie interne du canal carpien, la gaine du grand palmaire ; sectionner
son tendon au-dessus du poignet et le rabattre jusqu’à son insertion.

II. Face dorsale

1. Vaisseaux et nerfs superficiels
La main sera bien étendue, les doigts écartés et fixés.
Rabattre la peau depuis l’incision transversale inférieure qui a été- faite aux téguments
pour la préparation de la région antibrachiale postérieure jusqu’à l’extrémité des doigts. Bien
entendu, on ménagera le riche réseau veineux et les nerfs superficiels.
Disséquer ces vaisseaux et nerfs dans la couche de tissu cellulaire qui les entoure, au-
dessus de l’aponévrose. Il faudra poursuivre les filets nerveux jusque sur la face dorsale des
doigts. On disséquera ensuite sur la face dorsale des 2e et 3e phalanges de l’index, du médius
et de l’annulaire, les ramifications des rameaux nerveux qui viennent des collatéraux
palmaires. Avec un peu d’adresse et de patience, et en sacrifiant les anastomoses vasculaires
et nerveuses sur la ligne médiane, il sera possible de rabattre en deux lambeaux, l’un externe,
l’autre interne, la couche celluleuse dans laquelle sont placés les vaisseaux et nerfs
superficiels ainsi que l’aponévrose qui recouvre les tendons extenseurs sur la face dorsale de
la main. En accomplissant ce temps, on devra ménager le ligament annulaire dorsal.
2. Tendons des extenseurs : gaines synoviales ; vaisseaux profonds.
— Nettoyer les tendons extenseurs ; observer les bandelettes fibreuses qui les
unissent.
Inciser en regard des tendons le ligament annulaire dorsal, afin d’étudier les gaines
synoviales de la face dorsale du poignet.
Les tendons extenseurs seront ensuite sectionnés au-dessus du ligament annulaire et
rabattus. On les réclinera jusqu’à leurs insertions. Remarquer, en ce qui concerne
l’extenseur commun, la bandelette fibreuse que chaque tendon envoie à la base de la 1 re
phalange et, plus bas, la bifurcation du tendon sur la face dorsale de la 2e.
Reprendre la dissection de l’artère radiale sur le côté externe de l’articulation du
poignet ; on suivra ses branches collatérales : la dorsale du pouce, l’interosseuse du 1er
espace et la dorsale du carpe. Celle-ci s’anastomnose avec la cubito-dorsale et forme l’arcade
dorsale. Cette arcade sera nettoyée et on poursuivra aussi bas que possible les interosseuses
dorsales qu’elle fournit.
A l’extrémité inférieure du ligament interosseux de l’avant-bras, on cherchera
l’interosseuse antérieure, branche de la ulnaire, qui a été déjà disséquée dans la région
antibrachiale antérieure jusqu’à son passage à travers le ligament interosseux. On en suivra
les ramifications terminales et, anastomotiques sur la face dorsale du carpe.
Sectionner au-dessus du poignet les tendons des radiaux et du long supinateur et
les rabattre jusqu’à leurs insertions.
Il faut encore laisser en place les muscles interosseux. Plus tard quand les
25
articulations du carpe auront été disséquées, on séparera le carpe du métacarpe ; ensuite,
après avoir sectionné les ligaments transverses qui unissent entre elles les têtes des
métacarpiens, on pourra écarter ces os les uns des autres et étudier les insertions des muscles
interosseux
.

26
 G. Région THORAX

I. Paroi antérieure
1. Incisions cutanées ; plans superficiels.
Les muscles pectoraux, sous-clavier et grand dentelé,
leurs vaisseaux et leurs nerfs, ainsi que les plans superficiels
qui les recouvrent ont été en grande partie disséqués pendant
la préparation de la région axillaire.
Inciser la peau, de chaque côté de la ligne médiane,
le long du bord inférieur du thorax, depuis l’appendice
xiphoïde (c’est-à-dire depuis l’extrémité inférieure de
l’incision interne faite pour la dissection des muscles
pectoraux et de l’aisselle), jusqu’à la partie latérale du
thorax
— Rabattre le lambeau cutané en dehors jusqu’à la
ligne axillaire. — Exciser complètement la bandelette de
peau qui recouvre encore le sternum.
Enlever ensuite, en même temps que le tissu cellulo-
graisseux sous- cutané, la mince toile aponévrotique qui
recouvre les faisceaux d’insertion du grand dentelé et du
grand oblique de l’abdomen. Figure 7Incision à faire pour compléter
la dissection de la paroi antérieure du
2. Muscles pectoraux et muscle sous-clavier.
thorax
— Récliner
vers leurs attaches thoraciques les lambeaux internes
des muscles grand et petit pectoral, déjà sectionnés.
Disséquer leurs insertions. Enlever ensuite ces deux
muscles en rasant leurs attaches.
Muscles grand dentelé, grand oblique et grand
droit de l’abdomen.
— Nettoyer les digitations d’insertion du grand
dentelé et du grand oblique qui s’intriquent au niveau
de leurs attaches cos tales. On remarquera que les
faisceaux du grand oblique passent en avant du
muscle grand droit de l’abdomen. Disséquer les
faisceaux d’insertion de ce dernier muscle, sur les 5e,
6e et 7e côtes, après avoir sectionné verticalement la
portion du grand oblique qui les recouvre en dehors.

27
 3. Muscles, vaisseaux et nerfs intercostaux.
— Sectionner au ras de leurs insertions costales
Figure 8Paroi antérieur e du thorax ; muscles, les digitations du grand dentelé qui s’attachent sur les
vaisseaux et nerfs intercostaux 2e, 3e et 4e côtes afin de mettre à découvert sur une
assez grande étendue les quatre premiers espaces intercostaux. — Dans chaque espace
intercostal on voit le muscle intercostal externe dont les fibres sont inclinées oblique ment en
bas et en dedans. Ce muscle s’arrête à quelque distance de l’extrémité antérieure de l’espace
intercostal. Il est prolongé jusqu’au bord latéral du sternum par une lame aponévrotique qui
laisse voir par transparence les faisceaux obliques en bas et en dehors de la partie antérieure
du muscle intercostal moyen.
Dans le 2e espace, inciser transversalement, à égale distance, des côtes supérieure
et inférieure, le muscle intercostal externe et l’aponévrose qui le prolonge en avant. Récliner
en haut et en bas les deux lambeaux musculaires ; on mettra ainsi en évidence la face
antérieure du muscle intercostal moyen.
Dans le 3e espace, sectionner, comme il a été dit plus haut, l’intercostal externe.
Inciser ensuite l’intercostal moyen qui s’insère sur la lèvre externe de la gouttière costale ; on
verra ainsi les vaisseaux et nerf intercostaux. L’élève doit en effet se rappeler que dans la
partie antérieure de l’espace intercostal, ces vaisseaux et nerf cheminent au- dessous de la
gouttière costale, non plus entre les deux muscles intercostaux interne et externe, mais
entre l’intercostal moyen et l’intercostal interne.
4. Plèvre pariétale et vaisseaux mammaires internes.
Dans le 4e espace intercostal, sectionner transversalement et dans le milieu de
l’espace les intercostaux externe, moyen et interne ; récliner les lambeaux en haut et en bas.
On découvrira ainsi le fascia endothoracique qui recouvre la plèvre pariétale ; on verra
également près du bord latéral du sternum les vaisseaux mammaires internes qui cheminent de
haut en bas en arrière des cartilages costaux.
5. Ouverture du thorax.
La partie moyenne de la clavicule a été enlevée
pendant la dissection du creux axillaire ; l’extrémité interne
est restée en connexion avec le sternum par l’articulation
sterno-costo-clavi- culaire qui aura été conservée intacte.
Sectionner avec le costotome les huit premières côtes
suivant la ligne qui représente la limite latérale de la paroi
thoracique antérieure (fig. 212). Seule, la 1re côte devra être
sectionnée plus près du sternum, immédiatement en dedans de
la veine sous-clavière qui aura été mise à découvert par les
élèves qui dissèquent le cou et le membre supérieur.
Relever alors d’une main l’extrémité supérieure du
sternum et inciser les vaisseaux mammaires internes un peu
au-dessous de l’origine de l’artère mammaire. Rabattre ensuite
le plastron sterno-costal vers l’abdomen. Isoler enfin le plastron sterno-costal en sectionnant
l’appendice xiphoïde et les cartilages costaux des 6e, 7e et 8e côtes, immédiatement au-dessus
des insertions du diaphragme.

28
6. Triangulaire du sternum ; vaisseaux mammaires internes.
Nettoyer et étudier sur la face profonde du plastron sterno-costal le triangulaire
du sternum
Inciser ce muscle verticalement le long du bord latéral du sternum afin de pouvoir
disséquer les vaisseaux mammaires internes jusqu’au point où la section inférieure du
plastron les aura intéressés. Ce point correspond en général à la division de l’artère
mammaire interne en ses branches terminales.
On conservera le plastron sterno-costal afin de disséquer plus tard les
articulations sterno-costo-claviculaires et chondro-sternales.
7. Dissection de la glande mammaire.
— Quand le cadavre est celui d’une femme jeune, on pourra, dans la plupart des
cas, étudier assez facilement la conformation intérieure de la glande mammaire.
Pendant la dissection des plans superficiels de la paroi thoracique antérieure, on
enlèvera la glande mammaire en ayant soin de conserver sur sa face antérieure les téguments
qui recouvrent le mamelon et l’aréole. Après avoir plongé la glande dans de l’eau tiède, on
lavera soigneusement le mamelon ; les orifices des canaux galactophores seront alors
suffisamment visibles pour pouvoir introduire une soie dans chacun d’eux. Disséquer ensuite
les lobes de la glande en enlevant le tissu adipeux qui les entoure. On constatera ainsi leur
indépendance réciproque.

II. Contenu de la cage thoracique

Le plastron sterno-costal
ayant été enlevé, on étudiera tout
d’abord en place les organes de la
cavité thoracique. On verra de
chaque côté les plèvres recouvrant
les poumons et, entre les deux
régions pleuro-pulmonaires, à
travers une couche plus ou moins
épaisse de tissu cellulo-graisseux,
le péricarde soulevé en bas par le
cœur, en haut par la portion
verticale de l’aorte (fig. ).
1. Régions pleuro-
pulmonaires.
— Plèvres. — Ouvrir de
haut en bas les deux plèvres près
du cul-de-sac costo-médiastinal
antérieur et obser ver la direction de ce cul-de-sac (fig.). Rabattre en dehors les deux
poumons. On met ainsi en évidence la face antérieure du pédicule pul monaire et du ligament
du poumon ; c’est au niveau de ces formationsque se fait la réflexion du feuillet pariétal sur le

29
feuillet viscéral de la plèvre.
2. Pédicule pulmonaire droit (fig. ).
— Le poumon étant maintenu récliné en
dehors, isoler et nettoyer sur la face antérieure du
pédicule l’artère et les veines pulmonaires, en
enlevant le tissu cellulaire qui les réunit. — Rabattre
ensuite en bas, en avant et en dehors le sommet du
poumon et dénuder les organes qui occupent la face
supérieure du pédicule. Cette face est contournée par
la crosse de l’azygos ; en dénudant cette partie de la
veine on isolera le nerf pneumogastrique qui croise
sa face interne pour gagner la face postérieure du
pédicule. — Récliner le poumon en avant afin de
poursuivre en arrière du pédicule la dissection de ce
nerf et de ses rameaux qui forment avec des filets du
sympathique le plexus pulmonaire. — On achèvera
la préparation du pédicule en net toyant la face Figure 9 Plexus cardiaque profond
postérieure de la bronche droite, sur laquelle {d'après Zuckerkandl).
chemine parfois l’artère bronchique correspondante.
3. Pédicule pulmonaire gauche (fig. ).
— Les organes de ce pédicule seront isolés et nettoyés successivement en avant et en
haut. Isoler ensuite le nerf pneumogastrique gauche un peu au-dessus du pédicule et
disséquer ensuite, comme à droite, sur la face postérieure du pédicule gauche, le plexus
pulmonaire, les vaisseaux bronchiques, la face posté rieure de la bronche et des veines
pulmonaires gauches.
4. Poumons.
— Sectionner les pédicules pulmonaires près du hile en pre nant soin de ne pas
intéresser dans la section le pneumogastrique..
Examiner les scissures et les lobes des deux poumons. Ouvrir avec les ciseaux la
bronche souche et ses principales ramifications, et examiner, dans cette même préparation,
les rapports des bronchesaveclesaisseaux pulmonaires.
5. Médiastin.
— Etudier en place les organes du médiastin encore re couverts par les plèvres
médiastines (Voy. fig.). En avant, on verra le péricarde dont les faces latérales sont croisées
par le nerf phrénique et les vaisseaux diaphragmatiques supérieurs, faisant relief sur le mince
feuillet médiastinal de la plèvre. — Examiner en arrière du péricarde : sur le coté droit, les
saillies que forment l’œsophage et l’azygos, puis le cul-de-sac pleural inter-azygo-
œsophagien ; sur le côté gauche, les saillies déterminées par l’œsophage et l’aorte et le cul-
de-sac pleural inter-aortico-œsophagien.

30
 6.
N

Figure 10 Troncs brachio-céphaliques veineux; veine cave supérieure, crosse de V aorte;

nerfs
erf phrénique et vaisseaux diaphragmatiques supérieurs.
— Disséquer le nerf phrénique et les vaisseaux qui l’accompagnent d’abord vers le bas
jusqu’au diaphragme, ensuite vers l’orifice supérieur du thorax ; on les laissera adhérents par
endroits aux organes voisins (péricarde, veine cave supérieure, aorte) afin de leur conserver
leur direction et leurs rapports. Suivre le phrénique jusqu’au niveau de la face antérieure de la
sous-clavière où l’on trouvera l’origine du rameau de ce nerf qui se rend au ganglion cervical
inférieur du sympathique en passant au-dessous de l’artère. Disséquer l’artère
diaphragmatique supérieure, branche de la mammaire interne, jusqu’à son origine et les
veines diaphragmatiques jusqu’à leur terminaison dans le tronc brachio-céphalique veineux.
7. Troncs brachio-céphaliques veineux et veine cave supérieure (fig.).
Les élèves qui dissèquent le cou et le membre supérieur ont arrêté la dissection des
gros vaisseaux du cou à l’orifice supérieur du thorax. — Continuer la dissection de ces
vaisseaux de haut en bas en pre nant soin de ne pas ouvrir le péricarde. Disséquer d’abord les
troncs vei neux brachio-céphaliques et la veine cave supérieure. En nettoyant la face
postérieure du tronc brachio-céphalique gauche, il ne faut pas enle ver encore la couche de
tissu cellulaire qui la sépare de la trachée, dans laquelle cheminent le rameau cardiaque
supérieur du pneumogastrique droit et le nerf cardiaque supérieur du sympathique gauche
pour se rendre au plexus cardiaque superficiel.
8. Coté droit : nerfs pneumogastrique et récurrent ; tronc brachio-cépha
lique artériel ; nerfs cardiaques (fig. 242).
— En disséquant le cou, on a mis à découvert entre la veine et l’artère sous-clavière,
le pneumogas trique, l’origine du récurrent droit, le rameau cardiaque supérieur du
pneumogastrique et l’anse de Vieussens (Voy. p. 51). Disséquer de haut en bas le
pneumogastrique ; il glisse sur la face latérale de la trachée pour se porter en arrière du
pédicule pulmonaire. Suivre jusqu’à la crosse de l’aorte le rameau cardiaque supérieur qui
vient de la portion cervicale du pneumogastrique, le rameau cardiaque moyen qui naît de
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l’anse du récurrent et le rameau cardiaque inférieur qui se détache du pneumogas trique un
peu au-dessous de l’origine du récurrent. — Nettoyer ensuite le tronc artériel brachio-
céphalique et en arrière de lui les nerfs cardiaques supérieur, moyen et inférieur du grand
sympathique, qui le longent pour se rendre sur la face postérieure de la crosse aortique.
9. Côté gauche : nerfs pneumogastrique et récurrent ; artères carotide
primitive et sous-clavière gauche; nerfs cardiaques (fig. 242).
— Continuer d’abord, comme on l’a fait pour le côté droit la dissection du nerf
pneumogastrique et du rameau cardiaque supérieur de ce nerf. Le pneumogastrique croise
obliquement d’arrière en avant et de haut en bas la face externe de la carotide primitive
gauche pour passer ensuite sur la face antérieure de la crosse de l’aorte et de là sur la face
postérieure du pédicule pulmonaire. Montrer le nerf récurrent qui naît du pneumogastrique au
niveau du bord inférieur de la crosse de l’aorte. En dedans de lui on trouvera le ligament
artériel. ■— Isoler également jusqu’à la crosse aortique les nerfs cardiaques supérieur, moyen
et inférieur du pneumo gastrique. — Nettoyer les artères carotide primitive et sous-clavière
gauches. — Chercher en arrière de la carotide primitive les rameaux cardiaques du
sympathique, que l’on disséquera jusqu’à la crosse de l’aorte
10.Plexus cardiaque.
— Disséquer sur la face antérieure de la crosse aortique le plexus cardiaque antérieur
formé par le rameau cardiaque supérieur des pneumogastriques et tout ou partie du rameau
cardiaque supérieur gauche du sympathique.
Sectionner de chaque côté les veines jugulaire interne et sous-clavière près de leur
terminaison dans le tronc brachio-céphalique correspondant ; récliner en bas les deux troncs
brachio-céphaliques et la partie supérieure de la veine cave (fig. 243).
Sectionner encore, près de leur origine aortique, les troncs artériels qui en naissent et
rabattre en avant et en bas la crosse aortique. Ceci fait on pourra poursuivre la dissection des
nerfs cardiaques du pneumo gastrique et du sympathique qui se rendent au plexus cardiaque
pro fond (fig. 243).
Fin de la dissection du récurrent gauche. — Trachée (fig. 243). — Poursuivre jusqu’au
cou la dissection du récurrent qui chemine sur laface antérieure de l’œsophage dans l’angle
que forme cet organe avec la trachée.
Nettoyer ensuite les faces antérieure et latérales de la trachée ainsi que Iqs bords
latéraux de l’œsophage.
11.Péricarde.
— Nettoyer la surface du péricarde fibreux et étudier sur le pourtour de sa face
diaphragmatique la disposition des ligaments phréno-péricardiaques droit, antérieur et
gauche. Le premier de ces ligaments sera isolé de la veine cave inférieure dont il recouvre la
face externe.
Inciser le péricarde sur la ligne médiane, depuis sa base jusqu’au point où la
séreuse péricardique se réfléchit sur la crosse de l’aorte ; pratiquer ensuite deux
incisions transversales partant de la partie moyenne de la 1re incision.
Ecarter les lambeaux et étudier la ligne de réflexion de la séreuse péricardique.
Soulever le cœur et examiner le cul-de-sac de Haller com pris entre la veine cave inférieure et
les veines pulmonaires droites d’une part, et les veines pulmonaires gauches d’autre part. —
Examiner la disposition du sinus transverse de Theile ; constater d’abord son existence en
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passant le doigt en arrière du pédicule artériel ; ouvrir ensuite le sinus, pour en étudier la paroi
postérieure en sectionnant transversale ment l’artère pulmonaire et l’aorte à 2 centimètres
environ au-dessus de leur origine.
12.Configuration extérieure du cœur.
— Vaisseaux coronaires. — Sectionner la veine cave inférieure immédiatement au-
dessous du péricarde, et la veine cave supérieure au-dessous de la terminaison de l’azygos,
Inciser le péricarde et les veines pulmonaires sur la base du cœur et enlever le cœur.
Etudier sa configuration extérieure. — Reconnaître aù-dessus des valvules sigmoïdes
de l’aorte les orifices des artères coronaires et dissé quer ces vaisseaux qui cheminent dans les
sillons interventriculaires et auriculo-ventriculaires. On isolera, en même temps que les
artères, les veines qui les accompagnent. Lorsqu’on aura disséqué dans le sillon auriculo-
ventriculaire gauche la branche auriculo-ventriculaire de la coronaire droite et la grande veine
coronaire, on ouvrira longitudinale ment le sinus coronaire afin de reconnaître la présence de
la valvule de Vieussens qui sépare le sinus de la veine coronaire proprement dite.
13.Configuration intérieure du cœur.
— Oreillette droite. — Mener sur la face externe de l’oreillette droite une incision en
U (fig. 244) de façon à pouvoir rabattre en arrière un volet formé de toute la paroi externe de
l’oreillette.
Reconnaître : sur la paroi interne, l’anneau de
Vieussens ; sur la paroi inférieure, l’orifice de la veine cave
inférieure, la valvule d’Eustachi, l’orifice de la veine
coronaire et la valvule de Thébésius (Voy. fig. 233), p. 472) ;
sur la paroi supérieure, l’orifice de la veine cave
supérieure ; sur la paroi antérieure, l’orifice auriculo-
ventriculaire droit et la face supé rieure, axiale, de la valvule
tricuspide.
Ouvrir avec les ciseaux la paroi externe de l’auricule
et examiner sa configuration.
Oreillette gauche. — Inciser la paroi de l’oreillette
suivant une ligne allant de la veine pulmonaire gauche
inférieure à l’extrémité postérieure de l’auricule, se portant ensuite en dedans et en haut
jusqu’au sillon interauriculaire, et se coudant enfin une deuxième fois pour s’étendreen
arrière iusqu’à la veine pulmonaire droite supérieure (Vov. fi£. 244 et fig. 234, p. 474).
Soulever le volet ainsi mobilisé et examiner les
différentes parois de l’oreillette. Figure 11 Tracés des incisions à faire
Ventricule droit. — Sectionner verticalement, avec pour étudier la configuration
les ciseaux, la paroi de l’artère pulmonaire en passant entre intérieure du cœur.
les valves antérieure et latérale droite.
Prolonger l’incision sur le ventricule droit en longeant la cloison interventriculaire
(fig. 244). Ecarter les deux lèvres de l’incision et réséquer, pour se donner plus de
jour, une partie de la paroi antérieure du ventricule, en dehors de l’incision qui vient d’être
faite ; on aura soin de conserver intact le pilier antérieur. Reconnaître : l’infundibulum et
l’éperon de Wolf, les piliers antérieur, postérieur interne, la bandelette ansiforme (fig. 233).
Sectionner le pilier antérieur près de son origine et le récliner en haut. Etudier les trois

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valves de la tricuspide.
Ventricule gauche. — Sectionner avec les ciseaux la paroi de l’aorte en passant entre
les deux valvules sigmoïdes antérieures.
Prolonger l’incision dans le ventricule gauche en longeant la cloison interventriculaire.
Reconnaître dans la cavité ventriculaire les deux piliers du cœur et les deux valves de
la valvule mitrale (fig. 234). On remarquera que les cordages tendineux qui se rendent à la
valve interne se terminent uniquement sur le bord libre de la valve.
14.Œsophage.
— Enlever en haut la trachée et nettoyer dans toute son étendue la face antérieure de
l’œsophage ; disséquer le pneumogastrique gauche qui du bord gauche de ce conduit se porte
sur sa face antérieure. — Etudier les rapports de l’œsophage avec l’aorte et disséquer les
artères œsophagiennes.
L’œsophage ayant été sectionné à la base du cou, on rabattra cet organe sur le
diaphragme ; sur la face postérieure de l’œsophage, ainsi découverte, on disséquera aus si bas
que possible le pneumogastrique droit.
15.Aorte thoracique descendante. — Veines azygos. — Canal thoracique.
— Dénuder l’aorte thoracique descendante, les veines azygos et le canal thoracique
qui monte au-devant de la colonne vertébrale entre l’aorte et la grande azygos.
16.Grand sympathique.
— Disséquer le grand sympathique. Suivre les rameaux communicants et les filets
d’origine des nerfs grand et petits splanchniques.
Compléter enfin la dissection des artères intercostales en isolant ces vaisseaux en
arrière, sur les faces latérales des corps vertébraux et l’extrémité postérieure dos espaces
intercostaux.
17.Face supérieure du diaphragme,
— Enlever la paroi inférieure du péricarde ; étudier la zone du diaphragme qui lui
correspond.
Nettoyer la face supérieure de ce muscle et poursuivre dans son épais seur les
ramifications des nerfs phréniques et des artères diaphragma tiques supérieures.

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 H. Région ABDOMEN

I. Paroi abdominale

1. Incisions cutanées.
— Faire à la peau, sur la ligne médiane, une incision allant de l’appendice
xiphoïde à la symphyse pubienne et
contournant de chaque côté l’ombilic (fig. 258), Mener une deuxième incision, allant
de la sym physe jusqu’à cinq travers de doigt en arrière de l’épine iliaque antéro-supérieure, et
passant le long de l’arcade crurale et de la crête iliaque.
En haut le lambeau cutané est limité par l’incision qui a été faite pour la dissection de
la paroi thoracique antérieure, le long du rebord inférieur du thorax.
Vaisseaux et nerfs superficiels. — Relever en dehors le lambeau cutané. Chercher
dans le tissu cellulo-graisseux sous-cutané les rameaux nerveux superficiels, rameaux
perforants anté rieurs et latéraux, qui proviennent en haut des nerfs intercostaux, en bas du
grand nerf abdo mino-génital. Ces rameaux nerveux abordent le tissu cellulo-graisseux
sous-cutané suivant trois lignes. Deux de ces lignes, suivant les quelles émergent les rameaux
perforants anté rieurs, répondent, de chaque côté, l’une au bord interne, l’autre au bord
externe du muscle droit ; la troisième répond à une verticale passant par le milieu de la
crête iliaque ; les rameaux qui pénètrent à ce niveau dans leissu sous-cutané sont les rameaux
perforants latéraux (fig. 209, p.434). Disséquer dans la partie inférieure de la région, l’artère
et les veines sous-cutanées abdominales.
2. Grand oblique (1).
— Isoler par une incision verticale et médiane et par une deuxième incision allant de
l’épine iliaque antéro-supérieure à l’ombilic, le lambeau de tissu cellulo-graisseux sous-cutané
où se rami fient les vaisseaux sous-cutanés abdominaux. Rabattre ce lambeau jusqu’à
l’arcade crurale.
Nettoyer le grand oblique et son aponévrose d’insertion. Examiner en détail sa
configuration dans la région de l’aine ; montrer l’arcade crurale et les fibres arciformes
externes et internes. Isoler ensuite le cordon, ou le ligament rond si le cadavre est celui d’une
femme ; isolerégalement le filet génital des nerfs abdomino-génitaux, qui chemine en avant
du cordon. Récliner ensuite le cordon, ou le ligament rond, successivement en dedans, en
dehors et en haut, afin de pouvoir net toyer les piliers externe, interne et postérieur.
3. Muscle petit oblique.
— Inciser le grand oblique depuis son insertion costale la plus élevée jusqu’à l’épine
iliaque antéro-supérieure en ayant soin de ne comprendre dans l’incision que les fibres du
grand oblique (fîg. 259). Au-dessous du grand oblique se trouve le petit oblique. On sépa rera
ces deux muscles en réclinant en arrière le lambeau externe, et en avant le lambeau interne du

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grand oblique.
A la surface du petit oblique, on trouve : en arrière les perforants latéraux. La
séparation du grand oblique et du petit oblique sera poussée en dedans jusqu’à la gaine du
droit.
4. Transverse.
— Sectionner le petit oblique comme le grand oblique, depuis le rebord inférieur du
thorax jusqu’à l’épine iliaque antéro-supérieure (fig. 62). Relever les deux lambeaux, externe
et interne, de ce muscle, de la même manière que pour le grand oblique. On met ainsi à
découvert la face superficielle du transverse qui sera nettoyée. Entre les deux muscles petit
oblique et transverse, on trouvera : les nerfs inter costaux, en bas la branche abdominale de la
circonflexe iliaque et, près de l’épine iliaque antéro-supérieure, les deux nerfs abdomino-
génitaux.
5. Muscles grand droit et pyramidal.
— Sectionner la gaine du grand droit par une incision verticale, paramédiane, allant du
bord externe de l’appendice xiphoïde jusqu’au pubis. Nettoyer la face antérieure des muscles,
grand droit et pyramidal (fig 259). Sectionner transversalement ce der nier muscle afin de
poursuivre jusqu’à ses insertions pubiennes la dissection du grand droit.
Dégager à la sonde cannelée les bords externe et interne du muscle droit. Disséquer
en arrière de lui les rameaux des nerfs intercostaux et du grand abdomino-génital, les
vaisseaux mammaires et épigastriques; ceux-ci pénètrent dans la gaine du droit au-dessous de
l’arcade de Dou glas, qui se voit toujours nettement sur la paroi postérieure de la gaine (fig.
259). Rechercher au niveau de l’ombilic les anastomoses qui unissent les vaisseaux
mammaires et épigastriques en arrière et dans l’épais seur même du muscle droit.
6. Gaine du grand droit.
— Au-dessus de l’arcade de Douglas, la paroi postérieure de la gaine est tendineuse ;
au-dessous, elle est seulement formée par le fascia transversalis. — Examiner d’abord la
constitution de la gaine au-dessus de l’arcade ; pour cela, il faut séparer le plus possible de
dehors en dedans les aponévroses du grand oblique, du petit oblique et du transverse.
Imprimer ensuite une traction sur le muscle petit oblique ; on verra ainsi nettement que
l’aponévrose de ce muscle se divise en deux feuillets : un feuillet antérieur qui se réunit à
l’aponévrose du grand oblique pour former la paroi antérieure de la gaine du droit, et un
feuillet postérieur qui s’accole à l’aponévrose du transverse pour former la paroi postérieure
de cette gaine. — En procédant de la même manière au-dessous de l’arcade de Douglas, on se
rendra compte que les aponévroses des trois muscles larges de l’abdomen passent en avant du
grand droit.
7. Canal inguinal.
—Jusqu’à ce moment on a laissé intacts les plans musculo-aponévrotiques de la
région traversée par le canal inguinal (région inguino-abdominale), qu’il faut maintenant
étudier.
8. Incision du grand oblique.
— Sectionner l’aponévrose du grand oblique horizontalement de dehors en dedans,
depuis l’épine iliaque antéro-supérieure jusqu’au point où elle adhère intimement à celle du
petit oblique. Inciser encore l’aponévrose du grand oblique de haut en bas, depuis l’extrémité
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interne de la première incision jusqu’à la symphyse pubienne (fig. 260). Rabattre le lambeau
sur l’arcade crurale. Il faut avoir soin de séparer suffisamment les deux obliques l’un de
l’autre afin de comprendre dans le lambeau du grand oblique les piliers de ce muscle jusqu’à
la symphyse (fig. 260).
En tendant le lambeau du grand oblique rabattu en bas, on verra comment les
fibres tendineuses de ce muscle se contournent pour constituer l’arcade crurale et la bandelette
ilio-pubienne. On sait que cette dernière formation prolonge en haut la lèvre postérieure de la
gouttière formée par l’arcade crurale.
9. Plan du petit oblique (fig. 261).
— Nettoyer le petit oblique sur lequel chemine le rameau génital des nerfs abdomino-
génitaux. Au-dessous delui passe le cordon —■ ou le ligament rond — en avant duquel vient
se placer le rameau génital de l’abdomino-génital cité plus haut.
Isoler le crémaster externe qui se détache du bord inférieur du petit oblique, près de
ses insertions sur l’arcade crurale, et descend sur la face externe du cordon.
10.Section du petit oblique. — Muscle transverse.
— Soulever le petit oblique et séparer de dehors en dedans, autant que possible, ce
muscle du transverse. Sectionner ensuite le petit oblique à un demi-centimètre en dehors de la
zone d’adhérence entre ce muscle et le transverse. Récliner en dehors et en bas le lambeau
externe (fig. 262). Au-dessous de lui on verra : 1° le muscle transverse ; 2° le rameau
abdominal du grand nerf abdomino-génital ; 3° le rameau génital des nerfs abdo- mino-
génitaux qui pénètre dans le muscle petit oblique pour se placer dans l’interstice compris
entre les deux obliques où il a été déjà disséqué (fig. 262).
Relever en dedans le lambeau interne. Récliner le cordon en bas et en dehors et
examiner de quelle façon le petit oblique s’unit, dans la partie inféro-intcrne de la région,
avec le transverse pour former le tendon conjoint.
Nettoyer la face superficielle du transverse.
11.Péritoine.
— Sectionner de chaque côté la paroi abdominale dans toute son épaisseur, suivant
deux lignes obliques en haut et en dedans, partant de l’épine iliaque antéro-supérieure et
passant à deux travers do doigt en dehors de l’ombilic. Réunir ces deux incisions par une sec
tion transversale de la paroi, faite à deux travers de doigt au-dessus de l’ombilic.
Rabattre le lambeau en bas. Etudier la configuration des fossettes inguinales
externe, moyenne et interne (1). Maintenir tendu le tablier musculo-aponévrotique sous-
ombilical et inciser le péritoine sur la ligne médiane. Rabattre cette lame séreuse de chaque
côté jusqu’au pubis et à l’arcade crurale. Au-dessous se trouve le fascia transversalis.
12.Fascia transversalis. — Ligaments de Hesselbach et de Henle. —
Bandelette ilio-pubienne (Voy. fig. 253, p. 513).
— Au niveau de la fossette inguinale externe on constatera que le fascia transversalis
s’enfonce dans l’orifice profond du canal inguinal pour former une gaine aux éléments du
cordon.
Dans l’épaisseur du fascia on verra : les fibres du ligament de Hessel bach, descendant
un peu en dehors des vaisseaux épigastriques ; le liga ment de Henle, placé à la partie
inférieure du bord externe du grand droit et en bas, le long de l’arcade crurale, la bandelette

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ilio-pubienne.
Repérer, en examinant les deux faces de la préparation, le bord externe du tendon
conjoint et examiner l’étendue du point faible de la paroi postérieure du canal inguinal,
uniquement constitué par le fascia trans versalis (fig. 253, p. 513).
Disséquer les vaisseaux épigastriques et l’artère circonflexe iliaque. Cordon ou
ligament rond. — Isoler dans l’étendue du trajet inguinal

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