ECOLE NATIONALE VETERINAIRE DE LYON

Année 2008 - Thèse n° 27

PROPOSITION D’UNE METHODE STANDARDISEE DE

RECONNAISSANCE DES ELEMENTS ANATOMIQUES
VISIBLES LORS DE L’EXAMEN ENDOSCOPIQUE DES
POCHES GUTTURALES CHEZ LE CHEVAL.
IMPLICATIONS DANS LA PRISE EN CHARGE DE LEURS
AFFECTIONS.

THESE
Présentée à l’UNIVERSITE CLAUDE-BERNARD - LYON I
(Médecine - Pharmacie)
et soutenue publiquement le 27 juin 2008
pour obtenir le grade de Docteur Vétérinaire

par

PIAT Perrine
Né (e) le 17 Juillet 1984
à Alès

1
2
3
4
REMERCIEMENTS

A Monsieur le Professeur F. Disant

De la Faculté de médecine de Lyon

Qui nous a fait le grand honneur d’accepter la présidence de notre jury de thèse.
Hommages respectueux.

A Monsieur le Professeur J.L. Cadoré

De l’Ecole Nationale Vétérinaire de Lyon

Pour avoir initié ce projet, et m’avoir guidé tout au long de son élaboration avec
beaucoup de disponibilité et de bienveillance,
Pour votre gentillesse, votre humilité, et votre amour du travail bien fait.
En témoignage de mon admiration et de mon profond respect.

A Monsieur le Professeur O. Lepage

De l’école Nationale Vétérinaire de Lyon

Qui nous a fait l’honneur de juger ce travail et de participer à notre jury de thèse.
Pour votre gentillesse et votre aide dans beaucoup de mes projets.
Très sincères remerciements.

A Monsieur le Professeur R. Barone

De l’école Nationale Vétérinaire de Lyon,

Notre invité d’honneur,
Qui nous a fait l’honneur de participer à l’élaboration de ce travail.
Qu’il trouve ici l’expression de ma reconnaissance et de mon respect les plus sincères.
Hommages respectueux.

Au Professeur JM. Denoix, au Professeur F. Audigié, au Dr Belly, à Anaïs, Juan, Fabien,

Julien, JB et RoG.

Un grand merci pour votre aide précieuse dans l’élaboration de ce travail!

5
A maman et papa,
Pour tout l’amour que vous nous avez donné, et que vous nous donnez encore tous les
jours. Je vous aime.

A Kikou et Lolo,
A ces merveilleuses années de jeux et de confidences.

A papy Milou et mamie Cécile,

Merci pour tous ces souvenirs qui me sont si chers.

A tout le reste de la famille,

Avec tout mon amour.

A Thibault,
Pour tous ces moments merveilleux partagés avec toi.

A mes deux Tongues : Marion et Sandra

A nos 6 ans de craquages, de délires et de confidences, en espérant qu’il en reste
encore beaucoup d’autres ! Merci d’être toujours là les filles, je vous adore.

A Méla,
Merci d’être là, merci d’être toi sœurette. Aux 75 ans de galops dans les flaques et de
dépassement de forfait qu’il nous reste à vivre.

Au groupe 14,
Léo, Gégé, FX, Soph, Pockie, la Morue, Brunie. Les meilleurs !!
Pour tous les craquages en clinique de cette année exceptionnelle passée avec vous.

A Grand Tarvel,
La meilleure colloc du monde ! A nous 6, à la play station, aux pâtes carbo, aux
batailles d’eau et à toutes les crémaillères… Que du bonheur !

A tous les vétos,

Pour ces 5 ans inoubliables.

6
Aux chirurgiens,
A Nathalie, Hans et Bernard. Pour votre gentillesse, votre humour et votre patience.
Merci de nous permettre de croire en nos rêves.

A Panpan et Jeanjean,

A votre gentillesse, à vos encouragements, à toutes ces limites que vous nous avez fait
repousser.
Merci du fond du cœur de nous avoir permis de réaliser notre rêve. Merci d’avoir cru en nous.

“The future belongs to those who believe in the beauty of their dreams”
Eleanor Roosevelt

7
SOMMAIRE
REMERCIEMENTS .................................................................................................................. 5
SOMMAIRE .............................................................................................................................. 8
LISTE DES ABREVIATIONS ................................................................................................ 12
TABLE DES ILLUSTRATIONS ............................................................................................ 13
TABLE DES TABLEAUX ...................................................................................................... 16
INDEX DES ELEMENTS ANATOMIQUES VISIBLES LORS DE L’ENDOSCOPIE DES
POCHES GUTTURALES ....................................................................................................... 17
INTRODUCTION .................................................................................................................... 19
I. Anatomie des poches gutturales ................................................................................... 21
A. TOPOGRAPHIE ET DEVELOPPEMENT ............................................................. 21
1. Topographie ....................................................................................................... 21
2. Forme propre ...................................................................................................... 23
3. Développement................................................................................................... 23
4. Structure- histologie ........................................................................................... 24
B. MORPHOLOGIE ET RAPPORTS DES POCHES GUTTURALES...................... 24
1. Compartiment latéral .......................................................................................... 25
a. La paroi supérieure (ou face dorsale ou plafond) ........................................... 25
b. La base (ou plancher) ..................................................................................... 25
c. La face latérale................................................................................................ 26
d. La face médiale ............................................................................................... 26
e. Le sommet (ou extrémité postérieure) ............................................................ 26
2. Compartiment médial ......................................................................................... 27
a. Les faces ......................................................................................................... 28
b. Les bords : ...................................................................................................... 31
c. Les angles ....................................................................................................... 34
3. La trompe auditive (tuba auditiva)..................................................................... 36
4. L’orifice pharyngien (ostium tubae auditivae ou entrée pharyngienne de la
trompe) : ....................................................................................................................... 37
C. ETUDE SPECIFIQUE DE LA VASCULARISATION DES POCHES
GUTTURALES ................................................................................................................ 37
1. Réalisation de l’examen angiographique ........................................................... 37
a. Cathétérisation de l’artère carotide interne :................................................... 37
b. Cathétérisation de l’artère occipitale : ............................................................ 38

8
 c. Cathétérisation de l’artère carotide externe puis de l’artère maxillaire interne :
……………………………………………………………………………….38
d. Risques et conséquences de l’examen : .......................................................... 38
2. Anatomie angiographique normale ................................................................... 38
a. Artère carotide interne .................................................................................... 38
b. Artère occipitale ............................................................................................. 39
c. Artère carotide externe ................................................................................... 39
3. Variations anatomiques : .................................................................................... 40
a. Trifurcation carotidienne ................................................................................ 40
b. Anastomose carotido-basilaire ....................................................................... 41
c. Particularités vasculaires de l’âne : ................................................................ 41
II. Examen endoscopique des poches gutturales............................................................... 42
A. MATERIEL ET TECHNIQUE ................................................................................ 42
1. L’équipement endoscopique .............................................................................. 42
a. Historique : ..................................................................................................... 42
b. Conception de base d’un endoscope :............................................................. 43
c. Choix d’un endoscope destiné à l’exploration des poches gutturales : .......... 44
2. Réalisation de l’examen endoscopique des poches gutturales ........................... 46
a. Contention du cheval ...................................................................................... 46
b. Mise en œuvre de l’examen ............................................................................ 46
3. Risques et complications .................................................................................... 48
a. Saignements .................................................................................................... 48
b. Cas de la mycose des poches gutturales ......................................................... 48
B. IMAGES ENDOSCOPIQUES NORMALES DES POCHES GUTTURALES.... 48
1. Procédure expérimentale : .................................................................................. 48
2. Observations préliminaires à l’examen des poches gutturales ........................... 49
a. Observations du pharynx et du larynx ........................................................... 49
b. Etude des orifices pharyngiens des trompes auditives : ................................. 50
3. Eléments anatomiques visibles lors de l’endoscopie d’une poche gutturale
normale ......................................................................................................................... 53
a. Os stylohyal : .................................................................................................. 53
b. Compartiment médial ..................................................................................... 54
c. Compartiment latéral ...................................................................................... 65
d. Ostium de la poche gutturale .......................................................................... 70
III. Intérêt de l’endoscopie dans la prise en charge des affections des poches gutturales
……………………………………………………………………………………...74

9
A. AFFECTIONS INFLAMMATOIRES DE LA PAROI DES POCHES
GUTTURALES ................................................................................................................ 74
1. MYCOSE DES POCHES GUTTURALES ....................................................... 74
a. Etiologie : ....................................................................................................... 74
b. Signes cliniques : ............................................................................................ 75
c. Diagnostic : ..................................................................................................... 79
d. Traitements ..................................................................................................... 83
e. Pronostic : ....................................................................................................... 88
f. Complications ................................................................................................. 89
2. EMPYEME ........................................................................................................ 92
a. Etiologie.......................................................................................................... 92
b. Symptomatologie ............................................................................................ 92
c. Intérêt de l’examen endoscopique dans le diagnostic : .................................. 92
d. Utilisation de l’endoscopie dans le traitement ................................................ 94
3. NEOPLASIES IMPLICANT LES POCHES GUTTURALES ......................... 98
a. Etiologie : ....................................................................................................... 98
b. Symptomatologie : .......................................................................................... 98
c. Intérêt de l’examen endoscopique dans le diagnostic de néoplasie : ............. 98
d. Utilisation de l’endoscopie dans les traitements des néoplasies : ................ 100
B. AFFECTIONS MECANIQUES DES POCHES GUTTURALES ........................ 101
1. TYMPANISME DES POCHES GUTTURALES ........................................... 101
a. Définition ...................................................................................................... 101
b. Intérêt de l’examen endoscopique dans la caractérisation du tympanisme : 102
c. Utilisation de l’endoscope dans les différentes techniques de traitement du
tympanisme : .......................................................................................................... 102
d. Pronostic : ..................................................................................................... 106
2. RUPTURE DU MUSCLE LONG ET/OU DROIT VENTRAL DE LA TETE
………………………………………………………………………………...107
a. Définition ...................................................................................................... 107
b. Diagnostic ..................................................................................................... 107
c. Traitement et pronostic : ............................................................................... 108
3. OSTEOARTHROPATHIE TEMPOROHYOIDIENNE ................................. 110
a. Définition ...................................................................................................... 110
b. Signes cliniques : .......................................................................................... 111
c. Intérêt de l’examen endoscopique dans le diagnostic: ................................. 112
d. Traitement ..................................................................................................... 113

10
 e. Pronostic : ..................................................................................................... 113
CONCLUSION ...................................................................................................................... 125
BIBLIOGRAPHIE ................................................................................................................. 127

11
LISTE DES ABREVIATIONS

AAC Artère auriculaire caudale

AAO Articulation atlanto-occipitale
ACE Artère carotide externe
ACI Artère carotide interne
AM Artère maxillaire
AO Artère occipitale
ATH Articulation temporo-hyoïdienne
ATS Artère temporale superficielle
CA Cartilage auriculaire (processus styloïde)
CL Compartiment latéral de la poche gutturale
CM Compartiment médial de la poche gutturale
CT Corde du tympan
GP Glande parotide
IX Nerf glossopharyngien
IX’ Rameau du sinus carotidien (Nerf de Hering)
MD Muscle digastrique (ventre caudal)
MLT Muscle long de la tête
MOH Muscle occipito-hyoïdien
MPI Muscle ptérygoïdien interne
MSH Muscle stylo-hyoïdien
MSP Muscle stylo-pharyngien
MTVP Muscle tenseur du voile du palais
NLRL Nœuds lymphatiques rétro-pharyngiens latéraux
NLRM Nœuds lymphatiques rétro-pharyngiens médiaux
OP Partie pétreuse de l’os temporal
PC Plexus carotidien
PG Poche gutturale
PJ Processus jugulaire de l’os occipital
P myc. Plaque mycosique
RDP Recessus dorsal du pharynx
S Os stylohyoïdeum
SM Septum médian
TLF Tronc linguo-facial
V Nerf mandibulaire
VII Nerf facial
VM Veine maxillaire (retro-mandibulaire)
X Nerf vague
X’ Rameau pharyngien du nerf vague
X’’ Nerf laryngé crânial (issu du nerf vague)
XI Nerf accessoire
XII Nerf hypoglosse

12
TABLE DES ILLUSTRATIONS
Figure 1 : Projection topographique de la poche gutturale gauche .......................................... 21
Figure 2 : Vue radiographique latérale de la région gutturale.................................................. 22
Figure 3 : Vue latérale de la poche gutturale gauche ............................................................... 27
Figure 4 : Vue médiale de la poche gutturale gauche .............................................................. 29
Figure 5 : Artères et nerfs de la région gutturale...................................................................... 30
Figure 6 : IRM – Coupe transversale de la région gutturale .................................................... 32
Figure 7 : IRM – Coupe parasagittale de la région gutturale ................................................... 32
Figure 8 : Vue postérieure du pharynx et de la poche gutturale gauche .................................. 35
Figure 9 : Angiographie des deux artères carotides communes ............................................... 40
Figure 11 : Examen endoscopique des voies ........................................................................... 42
Figure 10: Dessin de la vue endoscopique du plancher de la poche gutturale gauche ............ 42
Figure 12 : Coupe sagittale de tête de cheval montrant le trajet de l’endoscope dans
les voies respiratoires ............................................................................................................... 43
Figure 13 : Représentation schématique d’un fibroscope ........................................................ 44
Figure 14 : Dispositif expérimental .......................................................................................... 49
Figure 15: Pharynx et larynx d'âne ........................................................................................... 50
Figure 16: Pharynx et larynx de cheval .................................................................................... 50
Figure 17: Orifices pharyngiens ............................................................................................... 50
Figure 18: Repli salpingopharyngien ....................................................................................... 51
Figure 19: Trompe auditive ...................................................................................................... 51
Figure 20 : Vue générale d’une poche gutturale droite ............................................................ 53
Figure 21 : Compartiment médial droit .................................................................................... 54
Figure 22 : Plafond du compartiment médial gauche .............................................................. 54
Figure 23 : Artère carotide interne ........................................................................................... 55
Figure 24 : Paroi caudale du compartiment médial droit ......................................................... 56
Figure 25 : Processus jugulaire ................................................................................................ 57
Figure 26 : Articulation atlanto-occipitale ............................................................................... 57
Figure 27: Paroi caudale du compartiment médial................................................................... 57
Figure 29 : Poche gutturale droite ............................................................................................ 58
Figure 28: Poche gutturale gauche ........................................................................................... 58
Figure 30 : Plancher de la poche gutturale gauche................................................................... 59
Figure 31: Plancher de la poche gutturale droite...................................................................... 60

13
Figure 32: Nerfs du compartiment médial ............................................................................... 60
Figure 33: Nerf glosspharyngien .............................................................................................. 61
Figure 34: Nerf hypoglosse ...................................................................................................... 61
Figure 35: Nerf vague .............................................................................................................. 62
Figure 36: Nerf vague et ses ramifications............................................................................... 62
Figure 37: Topographie des nerfs du plancher du compartiment médial ................................. 63
Figure 38: Dessin schématique des différentes structures anatomiques visibles
lors de l'examen endoscopique du compartiment médial de la poche gutturale droite ............ 64
Figure 39: Compartiment latéral de la poche gutturale gauche ............................................... 65
Figure 40: Artère maxillaire ..................................................................................................... 65
Figure 41: Artère auriculaire caudale ....................................................................................... 66
Figure 42: Artère temporale superficielle ................................................................................ 66
Figure 43: Partie rostrale du compartiment latéral ................................................................... 67
Figure 44: Veine maxillaire...................................................................................................... 67
Figure 45: Partie dorso-caudale du compartiment latéral ........................................................ 68
Figure 46: Processus styloïde du cartilage auriculaire ............................................................. 69
Figure 47: Vue d'ensemble du compartiment latéral droit ....................................................... 70
Figure 48: Dessin schématique des différentes structures anatomiques visibles
lors de l'examen endoscopique de la poche gutturale droite .................................................... 71
Figure 51 : Plaques mycosiques ............................................................................................... 80
Figure 50: Saignements provenant de la poche gutturale gauche ............................................ 80
Figure 49: Saignements provenant de la poche gutturale droite .............................................. 80
Figure 52: Mycose en regard de l'artère carotide interne ......................................................... 81
Figure 53: Mycose en regard de l'artère carotide externe ........................................................ 81
Figure 54: Hyperhémie de la muqueuse de la poche gutturale gauche .................................... 81
Figure 56: Exemples d'hémiplégie laryngée et de déplacement dorsal du voile
du palais induits par des mycoses de poches gutturales ........................................................... 82
Figure 55: Fistule du septum médian secondaire à la mycose ................................................. 82
Figure 57: Particules alimentaires dans le nasopharynx signant une dysphagie ...................... 83
Figure 58: Adhérences conséquentes à une mycose (en regard de la paroi caudale ............... 84
Figure 59: Pose d'un embole sous fluoroscopie ....................................................................... 86
Figure 60: Radiographie mettant en évidence la présence ....................................................... 87
Figure 61: Angiographie pré-opératoire normale (ACI, ACE et TLF) .................................... 88
Figure 62: Fistule en regard du recessus dorsal du pharynx et lésion du torus tubaire ............ 89
Figure 63: Drainage intra-guttural d'un abcès des NLRM ....................................................... 92
Figure 64: Exsudat mucopurulent sur le plancher de la poche gutturale ................................. 92

14
Figure 65: Exsudat mucopurulent s'écoulent des orifices pharyngiens.................................... 93
Figure 66: Gutturolytes sur le plancher du .............................................................................. 93
Figure 67: Mélanome affectant la poche gutturale gauche ...................................................... 99
Figure 68: Poulain présentant un tympanisme de la poche gutturale gauche ........................ 101
Figure 69: Fenestration du septum médian au moyen d'un laser Nd: YAG ........................... 104
Figure 71: Articulation temporohyoïdienne normale ............................................................. 110
Figure 70: Exemple d'arthropathie temporohyoïdienne ......................................................... 110
Figure 73: Articulation temporohyoïdienne normale ............................................................. 112
Figure 72: Arthropathie temporohyoïdienne .......................................................................... 112

15
TABLE DES TABLEAUX

Tableau 1: Tableau récapitulatif des lésions susceptibles d’être observées à

l’endoscopie en cas de mycose des poches gutturales, et signes cliniques conséquents ......... 91
Tableau 2: Tableau récapitulatif des lésions susceptibles d’être observées à
l’endoscopie en cas d'empyème et des signes cliniques conséquents ...................................... 97
Tableau 3 : Tableau récapitulatif des lésions susceptibles d’être observées
à l’endoscopie en cas de néoplasie, et signes cliniques conséquents .................................... 100
Tableau 4 : Tableau récapitulatif des lésions susceptibles d’être observées à
l’endoscopie en cas de tympanisme des poches gutturales, et signes cliniques conséquents. 106
Tableau 5 : Tableau récapitulatif des lésions susceptibles d’être observées à
l’endoscopie en cas de rupture des muscles long et droit ventral de la tête,
et signes cliniques conséquents. ............................................................................................. 109
Tableau 6: Tableau récapitulatif des lésions susceptibles d’être observées à
l’endoscopie en cas d’arthropathie temporohyoïdienne, et signes cliniques conséquents. .... 114
Tableau 7: Hypothèses à émettre et anomalies à rechercher à l'endoscopie en
fonction de chaque signe clinique .......................................................................................... 115

16
INDEX DES STRUCTURES
ANATOMIQUES VISIBLES LORS
DE L’ENDOSCOPIE DES POCHES
GUTTURALES

Numéro de page des illustrations

Structure anatomique correspondantes

Artère auriculaire caudale 65, 66, 67, 68, 70

Artère carotide externe 60, 62, 63, 65, 66, 67, 70
Artère carotide interne 54, 55, 57, 60, 61, 62, 63
Artère maxillaire 65, 66, 67, 70
Artère occipitale 60
Artère temporale superficielle 65, 66, 67, 68
Articulation atlanto-occipitale 56, 61
Articulation temporo-hyoïdienne 54, 55, 57, 69, 112
Cartilage auriculaire (processus styloïde) 69, 70
Compartiment latéral de la poche gutturale 53, 59, 65
Compartiment médial de la poche gutturale 53, 54, 59, 65
Corde du tympan 68
Glande parotide 68, 70
Muscle digastrique (ventre caudal) 56, 61, 62
Muscle long de la tête 58, 59, 60, 62, 63
Muscle occipito-hyoïdien 56, 57, 61, 62
Muscle ptérygoïdien interne 67, 70
Muscle stylo-hyoïdien 56
Muscle stylo-pharyngien 59
Muscle tenseur du voile du palais 54
Nerf accessoire 60, 61, 62
Nerf facial 68, 70
Nerf glossopharyngien 60, 61, 62, 63
Nerf hypoglosse 60, 61, 62, 63
Nerf laryngé crânial (issu du nerf vague) 62
Nerf mandibulaire 68
Nerf vague 60, 62
Nœuds lymphatiques rétro-pharyngiens latéraux 57
Nœuds lymphatiques rétro-pharyngiens médiaux 59, 60, 63, 92
Os stylohyoïdeum 53, 55, 57, 59, 65, 66, 68, 69, 70

17
Os temporal (partie pétreuse) 54, 55
Plexus carotidien 67
Processus jugulaire de l’os occipital 56, 57, 61
Rameau du sinus carotidien (Nerf de Hering) 60, 62, 63
Rameau pharyngien du nerf vague 60, 62, 63
Récessus dorsal du pharynx 58, 59, 60, 89
Repli salpingopharyngien 51
Septum médian 58, 59, 82, 104
Trompe auditive 51
Tronc linguo-facial 60, 63
Veine maxillaire (retro-mandibulaire) 65, 67, 70

18
INTRODUCTION

Les poches gutturales des Equidés (diverticulum tubae auditivae) sont des dilatations
sacculaires paires des trompes auditives, par lesquelles elles communiquent avec le
nasopharynx. La membrane cartilagineuse de la trompe auditive présente en effet à sa partie
inférieure une ouverture longue et étroite par laquelle la muqueuse du conduit s’échappe, et
prend une expansion considérable dans la région rétro-pharyngienne en occupant tout l’espace
libre situé sous la base du crâne, constituant ainsi un vaste sac empli d’air désigné sous le nom
de poche gutturale.

Bien que ces formations manquent chez les animaux domestiques autres que les
Equidés, elles existent chez d’autres Mammifères : elles ont été décrites chez d’autres
Périssodactyles tels que le tapir, certaines espèces de rhinocéros ; mais aussi chez certaines
espèces de chauve-souris, chez le daman, et chez la souris de la forêt Sud Américaine.
De plus, chez les Cétacés, l’oreille moyenne possède des diverticules aériens volumineux et
compliqués dont certains, débouchant dans la trompe auditive, se trouvent être les
homologues des poches gutturales du cheval. Il est intéressant de noter que la présence de
diverticules aériens de l’oreille moyenne fait partie des caractères ayant permis de démontrer
la parenté zoologique des Cétacés et des Périssodactyles.

Si leur anatomie et leur pathologie ont beaucoup été étudiées depuis leur première
description par Claude Bourgelat en 1764, les poches gutturales font partie des rares organes
dont la fonction n’est pas claire et reste un sujet de débat. L’hypothèse actuelle qui semble la
plus probable leur donne un rôle important dans le refroidissement du sang irrigant le cerveau.
Elles sembleraient ainsi destinées à protéger l’encéphale d’un choc thermique délétère lors de
l’effort, suppléant ainsi à un rete mirabile artériel inexistant, et à des sinus veineux caverneux
intracrâniens très peu développés chez le cheval, en dépit des capacités athlétiques hors du
commun de cet animal.

Cependant, ces structures anatomiques intrigantes n’ont pas été maintenues sans
risques au cours de l’évolution : elles sont le siège de nombreuses affections plus ou moins
sévères telles que les mycoses, le tympanisme, l’empyème ou encore les néoplasies.
Malgré l’existence de ces risques, il est juste de reconnaître que les poches gutturales offrent
au clinicien une vue unique de nombreuses structures anatomiques vitales, structures
impossibles à visualiser chez toute autre espèce domestique.
Elles constituent ainsi, grâce au développement de l’examen endoscopique, une fenêtre
diagnostique hors du commun sur les affections de la région rétro-pharyngienne, ainsi qu’une
nouvelle voie d’accès avantageuse pour les traitements de ces dernières.
Cependant, cette région anatomique reste extrêmement complexe ; une bonne connaissance
des structures sous-jacentes visibles lors de l’examen endoscopique des poches gutturales
reste donc indispensable à la réalisation optimale de tout diagnostic et de tout traitement par
cette voie.

19
 Ainsi l’objectif de ce travail est de proposer aux vétérinaires praticiens une méthode
standardisée d’examen endoscopique des poches gutturales, illustrée d’une « cartographie » la
plus exhaustive possible de leur vue endoscopique ; cela afin de leur fournir des indications et
repères pratiques et précis, permettant de recueillir un maximum de renseignements lors de la
réalisation de l’examen endoscopique.

Pour ce faire, nous nous attacherons dans une première partie à rappeler l’anatomie
dite « conventionnelle » des poches gutturales et de leurs rapports, bases indispensables à la
compréhension de l’endoscopie de ces organes.
Puis nous nous intéresserons à la technique d’examen endoscopique de ces dernières et à la
description de leur anatomie « endoscopique ».
Et enfin, dans une troisième partie, nous aborderons les implications de ces connaissances
dans la prise en charge des différentes affections des poches gutturales, tant dans l’aide au
diagnostic de ces affections que dans la réalisation de leur traitement.

20
 I. Anatomie des poches gutturales
A.TOPOGRAPHIE ET DEVELOPPEMENT

1. Topographie

La poche gutturale est une cavité paire, dont la paroi est formée par une expansion de
la muqueuse de la trompe auditive.

Accolées côte à côte sur le plan médian, les deux poches s’étendent sur les faces
dorsales et latérales du pharynx, qu’elles séparent de la région occipito-atloïdienne et des
régions sous-parotidienne et ptérygoïdienne (Barone 2008). Elles viennent ainsi occuper tout
l’espace libre compris entre les deux branches de l’hyoïde, le pharynx, la face inférieure du
crâne et les muscles longs de la tête, en s’attachant plus ou moins solidement aux muscles et
aux os qui limitent leur expansion (Dannacher 1956) (Figure 1).

Figure 1 : Projection topographique de la poche gutturale gauche

d’après (Denoix 1982)

21
 - La limite rostrale des poches est constituée par l’os basisphénoïde.

- Ventralement elles s’étendent jusqu’au pharynx, aux nœuds lymphatiques

rétro-pharyngiens médiaux et à l’œsophage.

- Caudalement elles viennent se mouler sur l’articulation atlanto-occipitale.

- Dorsalement le plafond de la poche se moule sur la partie pétreuse de l‘os

temporal et la bulle tympanique.

- Latéralement ce sont les muscles digastriques et ptérygoïdiens ainsi que les

glandes parotides et mandibulaires qui leur imposent leur forme.

- Médialement les deux poches sont séparées par une fine lame de tissu
conjonctif et par les muscles long et droit ventral de la tête (Pollock 2007).

Figure 2 : Vue radiographique latérale de la région gutturale

Image : CIRALE­ ENVA

Chaque poche communique par l’intermédiaire de la trompe auditive avec la région

rostro-latérale du pharynx.
Elles sont ainsi accessibles par endoscopie à partir du pharynx, et via l’orifice pharyngien du
tube auditif.

22
 2. Forme propre

Les formations anatomiques contre lesquelles se développe la poche gutturale

imposent à celle-ci une forme irrégulière, très différente de celle que Dannacher a convenu
d’appeler la « forme propre » de la poche gutturale. Une dissection méticuleuse visant à
supprimer tous les organes voisins des poches gutturales et qui leur imposaient leur forme
(pharynx, stylohyoïdeum, muscles, vaisseaux et nerfs), lui a permis de décrire précisément
cette « forme propre » :

Une fois libérée de ses connexions et gonflée d’air, la poche gutturale apparaît comme
un sac appendu à la trompe auditive ; ce sac possède quatre cônes pointus analogues aux
« coins d’un sac en papier gonflé d’air » (Dannacher 1956).

• En arrière, deux cônes superposés :

- Le cône postéro-supérieur, peu net, qui est le cul-de-sac occipito-atloïdien.

- Le cône postéro-inférieur, plus dessiné, qui est le cul-de-sac carotidien.

• En avant :

- Un cône antérieur qui correspond au cul de sac pharyngien.

- Un petit cône externe, qui est un appendice du cône antérieur, et qui
correspond en fait à l’extrémité antérieure du compartiment latéral de la
poche gutturale.

De plus un tractus fibreux déprime la paroi externe de la poche, encaissé entre les
cônes externe et postéro-inférieur, et orienté obliquement vers l’avant et vers le bas : il
correspond à l’endroit où vient s’appliquer le stylohyoïdeum.

3. Développement

Le développement de la poche gutturale est encore assez méconnu. Il semblerait

qu’elle se forme à partir de la première fente branchiale endodermique.
Les recherches de Barone et Dannacher ont cependant permis d’apporter quelques précisions :
La poche gutturale semble bien être une formation secondaire à la trompe auditive ; celle-ci
en effet se forme de la même façon que celle des autres mammifères, puis la poche gutturale
se développe par la suite.
Sa formation est donc tardive, l’essentiel de son développement se déroulant vers le 4e mois
de la vie fœtale. La première ébauche de la poche se forme alors par évagination de la
muqueuse du bord ventral de la trompe auditive.
Elle montre ses dispositions les plus caractéristiques au début du 6e mois : à cet âge-là, la
poche gutturale est déjà étendue vers l’arrière et le bas, pratiquement en place sous la grande

23
branche de l’os hyoïde, et elle atteint presque la trifurcation carotidienne. Elle présente en
outre ses rapports vasculo-nerveux les plus caractéristiques. L’angle dorsal du compartiment
médial n’est cependant pas encore bien dessiné, et le compartiment latéral n’est pas encore
ébauché.
Puis son développement est progressif, jusqu’au troisième mois après la naissance, où les
poches gutturales présentent leur organisation définitive (Barone and Dannacher 1955).

4. Structure- histologie

La paroi des poches gutturales est constituée par une muqueuse fine qui vient
s’appliquer et se mouler sur tous les organes alentours.
L’épaisseur de la paroi varie de 0,1 à 0,5 mm: elle est épaisse dans les régions où elle est
lâchement en rapport avec des formations anatomiques mobiles telles que le pharynx ou la
région de la trifurcation carotidienne. Au contraire elle est mince et très fragile dans les
régions où elle s’applique étroitement contre des plans fixes : branches de l’os hyoïde et face
inférieure du crâne (Barone and Dannacher 1955).
La paroi est en outre d’autant plus riche en tissus graisseux qu’elle repose sur des organes
plus mobiles.

Comme celle des trompes auditives, la structure histologique des poches gutturales est
identique à celle d’une muqueuse respiratoire :

- L’épithélium est cylindrique, stratifié, cilié, et contient des cellules à

mucus.

- Le tissu conjonctif sous-jacent est constitué d’une couche sous-épithéliale

et d’une couche glandulaire. Les glandes sont tubulo-acineuses,
majoritairement muqueuses, et disposées en traînées ou en amas discoïdes
(Barone 2008).

- L’adventice est formée par un conjonctif lâche, présentant des fibres

élastiques abondantes et en plusieurs couches.

B. MORPHOLOGIE ET RAPPORTS DES

POCHES GUTTURALES

Sur l’organe en place, une profonde dépression, caudale et verticale, loge le

stylohyoïdeum et sépare ainsi la poche gutturale en deux compartiments :

- Un compartiment médial, dit aussi partie interne, post-hyoïdienne

- Un compartiment latéral, dit aussi partie externe ou pré-hyoïdienne, plus

réduit et qui semble être un diverticule de la partie médiale.

24
Ces deux parties communiquent dorso- crânialement au stylohyoïdeum (Dannacher 1956).

1. Compartiment latéral

Cette poche externe figure un sac allongé, oblique en avant, en bas et à l’intérieur, et
aplati latéralement, enserré entre le stylohyoïdeum d’un côté et la glande parotide ainsi que les
muscles masticateurs de l’autre (Dannacher 1956).
Elle présente une forme pyramidale, avec un sommet, une base, et trois faces.
Sa longueur est de 10 à 11 cm, sa largeur de 2 à 3 cm, et sa hauteur de 1 à 3 cm en
augmentant d’avant vers l’arrière.

a. La paroi supérieure (ou face dorsale ou plafond)

Elle se moule sous le plan horizontal du muscle ptérygoïdien externe majoritairement
(minoritairement sous le muscle tenseur du voile du palais médialement, et sous le plan
oblique du muscle ptérygoïdien interne rostralement) (Barone and Dannacher 1955).
Entre les deux muscles ptérygoïdiens se situe un espace où s’engagent les vaisseaux et les
nerfs qui contractent avec ce plafond des rapports intéressants, et forment une incisure
remarquable au niveau de la paroi dorsale du compartiment latéral :

- Du bas vers le haut, on rencontre tout d’abord la corde du tympan (mince

filet nerveux étendu d’arrière en avant).

- Au dessus de la corde du tympan, et la croisant perpendiculairement, se

trouve l’artère maxillaire qui se dirige crânialement et médialement. Celle-
ci laisse échapper vers l’avant dans l’interstice des muscles ptérygoïdiens
les artères ptérygoïdiennes et l’artère dentaire inférieure, et vers l’arrière et
le haut l’artère tympanique.

- Au dessus de l’artère maxillaire passe, d’arrière en avant, le nerf

mandibulaire (rameau du Trijumeau) qui se divise en plusieurs branches
qui restent accolées et qui plongent dans l’interstice des deux muscles
ptérygoïdiens en compagnie de la corde du tympan et des artères citées ci-
dessus.

- Enfin, encore plus haut, le nerf auriculo-temporal part dans une direction
perpendiculaire et se place à côté et en arrière de l’artère maxillaire,
(Dannacher 1956).

b. La base (ou plancher)

Elle repose d’avant en arrière sur le fuseau graisseux inséré entre le stylohyoïdeum et
le muscle ptérygoïdien interne (Barone and Dannacher 1955), puis plus caudalement sur
l’artère carotide externe (au niveau de la partie moyenne du S qu’elle forme) et sur l’origine
de l’artère auriculaire caudale.

25
 c. La face latérale
La paroi externe est délimitée en avant par le muscle ptérygoïdien interne (Figure 3),
et en arrière par l’angle antéro-supérieur de la glande parotide.

Cette face-ci possède également des rapports vasculo-nerveux intéressants :

- De l’intérieur vers l’extérieur, on rencontre d’abord l’artère carotide

externe au niveau de sa division en artère maxillaire et en artère temporale
superficielle.

- Puis, croisant extérieurement l’artère temporale superficielle, le nerf facial

surgit entre la parotide et la partie la plus dorso-caudale de cette face
latérale de la poche gutturale. Il quitte ensuite la paroi de la poche lorsqu’il
atteint le bord postérieur de la mandibule, et poursuit son parcours
latéralement à la branche de celle-ci.

- La veine temporale superficielle croise le nerf facial, perpendiculairement

et plus latéralement.

- Enfin, la veine maxillaire parcourt la paroi externe en plongeant d’arrière

en avant et de haut en bas entre les deux muscles ptérygoïdiens (Dannacher
1956).

d. La face médiale
Elle adhère à la face externe du stylohyoïdeum, au dessus duquel la paroi se réfléchit
pour délimiter la communication, plus large en avant qu’en arrière, entre les deux
compartiments de la poche gutturale.

e. Le sommet (ou extrémité postérieure)

Situé au voisinage du méat acoustique externe, il constitue la partie la plus
superficielle de la poche gutturale. En effet, il n’est séparé de la peau que par une épaisseur de
glande parotide d’environ 1 cm.
Cette extrémité se moule sur l’os temporal, de la base du conduit auditif jusqu’à la crête
vaginale et de la partie antérieure du rocher jusqu’au processus rétro-articulaire.

Les vaisseaux et nerfs sont abondants autour de ce cul-de-sac, rendant

malheureusement l’accès chirurgical impraticable : on y trouve en effet les artères, veines et
nerfs auriculaires rostraux et temporaux superficiels ainsi que l’artère auriculaire caudale, et
le nerf facial accompagné de son rameau cervical (Barone and Dannacher 1955) (Figure 3).

26
 Figure 3 : Vue latérale de la poche gutturale gauche

d’après (Denoix 1982)

2. Compartiment médial

Il présente une forme de triangle rectangle dont l’angle droit est représenté par le cul-
de-sac sous condylien et l’hypoténuse par le côté qui repose sur le pharynx.
On peut alors lui reconnaître deux faces, trois bords et trois angles.
Sa longueur, mesurée du cul-de-sac pharyngien au cul-de-sac occipital est de 11 à 12 cm, sa
hauteur, mesurée de la trifurcation carotidienne à la fosse sous-condylienne est de 10 à 11 cm.
Sa largeur entre les faces interne et externes est en moyenne de 4 cm (Dannacher 1956).

27
 a. Les faces

• La face latérale :

- Ses rapports osseux sont la moitié supérieure de la face interne du

stylohyoïdeum, et, plus haut, la face interne du processus jugulaire de l’os
occipital.

- Elle tapisse également les muscles occipito-hyoïdien, stylo-hyoïdien, stylo-

pharyngien, et une partie du ventre caudal du muscle digastrique.

- En arrière et ventralement, elle se moule sur l’extrémité postérieure de la

glande maxillaire (Barone and Dannacher 1955).

- De plus, elle porte ventro-caudalement l’empreinte de la trifurcation

carotidienne. L’artère occipitale forme la limite caudale de la face latérale,
alors que l’artère carotide externe constitue sa limite ventrale (Figure 3).

- Le sillon formé par l’artère carotide externe est croisé obliquement par le
sillon des nerfs glosso-pharyngien et hypoglosse. Le nerf glosso-
pharyngien reste accolé à la paroi externe, en longeant le bord inférieur du
stylohyoïdeum et en se dirigeant vers la langue, alors que le nerf
hypoglosse passe extérieurement à l’artère carotide externe, près de son
origine, et donc n’est plus en rapport avec la paroi à ce moment là.
Sous le talon de l’os hyoïde, le nerf glosso-pharyngien laisse échapper son
rameau pharyngien qui se place sous le stylohyoïdeum. Le rameau du sinus
carotidien (nerf de Hering) naît un peu plus haut, il se dirige verticalement
vers le bas, passe sous le nerf hypoglosse, et va rejoindre l’origine de
l’artère carotide interne (Dannacher 1956).

- Puis les deux nerfs (glosso-pharyngiens et hypoglosse) se rejoignent au

niveau du sillon du tronc linguo-facial qui court dans la moitié ventrale de
la face latérale selon une direction ventro-crâniale.

• La face médiale :

Elle est apposée sur le plan sagittal et dans son tiers ventral à son homologue de la
poche gutturale controlatérale, formant une cloison médiane appelée septum médian et que
l’on peut comparer à un véritable « médiastin » des poches gutturales.
En avant, elle repose sur le récessus dorsal du pharynx, et plus en arrière sur les muscles longs
de la tête. Ce deux formations viennent s’insinuer entre les deux poches de part et d’autre de
la zone d’accolement et constituent ainsi les limites crâniale et caudale du médiastin (Barone
and Dannacher 1955).
A mi-hauteur, elle se moule largement sur le muscle long de la tête (Figure 4).

28
Ce dernier s’insère, entre autre, sur l’os basisphénoïde, et est le plus important des trois
muscles fléchisseurs de la tête (Barone 1984).

Figure 4 : Vue médiale de la poche gutturale gauche

d’après (Denoix 1982)

Dans sa partie dorso-caudale, on peut dire que la paroi médiane présente un pli unique
et profond (ou parfois deux plis parallèles), où se logent l’artère carotide interne et le ganglion
cervical crânial, ainsi que les quatre derniers nerfs crâniens (glosso-pharyngien, vague,
accessoire et hypoglosse).
Ce pli se prolonge ensuite sur le bord caudal de la poche gutturale en prenant une direction
ventro-latérale (Figure 4).

Etant donné l’importance de ces structures vasculaires et nerveuses dans les affections
des poches gutturales, et la complexité de leur disposition, il parait intéressant de les décrire
plus précisément :

- L’artère carotide interne monte verticalement depuis la trifurcation

carotidienne jusqu’au foramen carotidien, enveloppée sur toute sa longueur
par le repli de la muqueuse qui lui permet de faire saillie à l’intérieur du

29
 compartiment médial (Dannacher 1956). Elle présente une inflexion
sigmoïde juste avant d’atteindre la limite dorsale de la poche gutturale
(Barakzai 2007).
Cependant, selon Sisson, l’artère carotide interne longerait bien la partie
caudo-dorsale du compartiment médial, mais l’anse sigmoïde ne serait
présente qu’après pénétration de l’artère dans la boîte crânienne, et ne serait
donc pas visible depuis l’intérieur de la poche (Sisson 1975).

- Le ganglion cervical crânial, de la taille d’une amande, est accolé à l’arrière

de l’artère carotide interne (Figure 5). Il émet de nombreux rameaux
sympathiques qui s’anastomosent rapidement avec différents nerfs crâniens
alentours (nerf vague, nerf hypoglosse, rameau du sinus carotidien).

Figure 5 : Artères et nerfs de la région gutturale

d’après(Barone 1997)

- A cette hauteur, le nerf vague court caudalement au ganglion cervical

crânial, et n’est donc pas en rapport direct avec la poche.
A la hauteur du ganglion il émet le rameau pharyngien qui court le long de
la paroi interne, en avant de l’artère carotide interne, dans son repli. Un peu

30
 plus bas ce rameau pharyngien abandonne un rameau œsophagien qui
décrit le long de la paroi et dans le plan vertical une courbe convexe qui
l’amène au dessus de l’œsophage. Puis le rameau pharyngien parcourt
horizontalement la paroi interne, à mi-hauteur. Il passe intérieurement au
muscle long de la tête et va alimenter le plexus pharyngien situé entre le
pharynx et la poche gutturale (Figure 5).
Sur son trajet il est intimement associé aux nœuds lymphatiques rétro-
pharyngés médiaux, et peut donc être rapidement lésé lors d’inflammation
de ces derniers (Holcombe, Derksen et al. 1998).
Ce rameau pharyngien est entre autres moteur pour les muscles palatin et
palato-pharyngien, responsables en partie du maintien de la position du
voile du palais. Une lésion de ce nerf-ci entraîne donc un déplacement
dorsal du voile du palais (Holcombe, Derksen et al. 1998).

b. Les bords :

• Le bord ventro-rostral (ou plancher):

Il est apposé à la face dorsale du pharynx.

Il se moule sur les muscles du pharynx, dont il épouse la convexité d’un côté à l’autre.
Incliné vers le haut dans sa partie crâniale, la plancher s’horizontalise progressivement vers
l’arrière, jusqu’au cul-de-sac carotidien.
Il recouvre, en allant de l’avant vers l’arrière, le récessus médian du pharynx, la partie interne
du muscle ptérygo-pharyngien, puis successivement les muscles hyo-, thyro-, et crico-
pharyngiens.
Entre cette paroi et le pharynx, se situent les ganglions rétro-pharyngiens médiaux, ainsi que
le plexus pharyngien (réseau complexe alimenté par le nerf pharyngien, des branches du
rameau oesophagien et le rameau pharyngien du nerf glosso-pharyngien).

• Le bord dorsal (ou plafond):

Il s’applique sous la face inférieure du crâne, du condyle de l’os occipital jusqu’à la

partie antérieure du corps de l’os sphénoïde, en regard de l’extrémité caudale des crêtes
ptérygo-palatines.
Sa partie centrale tapisse plus précisément l’aile de l’os sphénoïde, le corps de cet os du
foramen carotidien au foramen jugulaire, la fosse condylienne et le trou condylien de l’os
occipital.
Plus caudalement, il se moule sur l’articulation temporo-hyoïdienne qui assure l’attache de
l’os stylohyoïdeum au processus styloïde de l’os temporal. Cette articulation est en fait une
symphyse constituée par l’interposition du tympanohyoïdeum cartilagineux, particulièrement
court chez les Equidés, entre les deux os (Barone 1984).
En région antérieure, le muscle ptérygoïdien externe (situé entre la poche gutturale et la base
du crâne) masque l’entrée de l’artère maxillaire dans le canal alaire.
Latéralement, ce plafond du compartiment médial est bordé par la trompe auditive, qui le
sépare ainsi du plafond du compartiment latéral (Dannacher 1956).

31
Figure 6 : IRM – Coupe transversale de la région gutturale

Image : J. Olive – Université de St Hyacinthe

Figure 7 : IRM – Coupe parasagittale de la région gutturale

Image : J. Olive – Université de St Hyacinthe

32
 • Le bord caudal :

Il s’applique dorsalement contre la partie interne et inférieure de l’aile de l’atlas et le

muscle petit droit latéral de la tête, et ventralement contre le muscle long de la tête (Barone
and Dannacher 1955). Sur les côtés il est limité par le muscle droit ventral de la tête à
l’intérieur, et par le ventre caudal du muscle digastrique à l’extérieur.
Ces rapports imposent ainsi à la paroi postérieure un profil concave.

D’autre part, la paroi postérieure est en rapport avec les quatre derniers nerfs crâniens
à leur sortie du crâne : elle est profondément échancrée par l’importante empreinte vasculo-
nerveuse qui loge l’artère carotide interne et le départ des quatre nerfs.
On trouve, du côté latéral au côté médial, les nerfs glosso-pharyngien, accessoire, hypoglosse,
et vague.

- Le nerf glosso-pharyngien est le plus crânial et latéral des nerfs issus du

foramen jugulaire. Il reste accolé au nerf vague sur 1 cm puis se porte sur la
face latérale en passant intérieurement au stylohyoïdeum.
A mi-parcours de la paroi caudale, il émet le rameau du sinus carotidien
(nerf de Hering) qui se dirige vantralement vers la trifurcation carotidienne.

- Le nerf accessoire sort également du foramen jugulaire, un peu plus

médialement. Il est accolé au nerf vague sur 2 cm puis quitte la paroi
postérieure pour partir obliquement vers l’arrière et vers le bas en direction
de l’encolure.

- Le nerf hypoglosse quant à lui, est issu de trou condylien, donc bien en
arrière des autres, au fond de la paroi postérieure. Il se dirige alors vers
l’avant et le bas, se plaçant entre le nerf accessoire et le nerf vague. Puis il
croise médialement le nerf accessoire qui se dirige vers l’arrière, tout en
restant accolé latéralement au nerf vague sur 2 cm. Ensuite il s’écarte de ce
dernier pour gagner la paroi latérale et suivre ainsi, cinq centimètres plus
bas le trajet du nerf glosso-pharyngien.

- Le nerf vague, contrairement aux autres nerfs qui s’échappent soit vers la
paroi latérale (IX, XII), soit vers l’arrière (XI), reste le long de la paroi
postérieure. Il est encadré caudalement par le nerf hypoglosse et
crânialement par le ganglion cervical crânial qui le sépare donc de la paroi
de la poche sur une courte distance.

- A mi-hauteur du ganglion, il émet le rameau pharyngien, puis un peu plus

bas, sous le ganglion cervical crânial, il émet le nerf laryngé crânial qui part
ventralement en direction du cartilage thyroïde.

Ce nerf laryngé crânial se divise en un rameau interne, fort, et un rameau

externe, plus grêle.

ƒ Le rameau interne se termine par de multiples filets essentiellement

sensitifs pour la glotte et toute la partie supraglottique du larynx.
Une lésion de ce rameau est responsable de fausses déglutitions.
33
 ƒ Le rameau externe du nerf laryngé crânial est moteur pour le
muscle crico-thyroïdien, responsable de la réduction de l’espace
crico-thyroïdien ventral, et indirectement de la tension des cordes
vocales et de l’allongement de la glotte (Barone 1997). Lors d’une
paralysie de ce nerf, les hennissements peuvent théoriquement
sembler modifiés.

Il est important de noter que le seul nerf moteur pour tous les autres
muscles intrinsèques du larynx est le nerf laryngé récurrent (caudal). Seul
le muscle crico-thyroïdien est innervé par le nerf laryngé crânial
(Ducharme 2001).

c. Les angles

• L’angle dorso-caudal

Il est très proéminent et occupe la fosse condylaire ventrale. Il est donc en rapport avec
la capsule articulaire de l’articulation atlanto-occipitale (Figure 7), même si la membrane
n’adhère pas intimement à celle-ci.

• L’angle rostral

Il est situé sous l’os sphénoïde et est séparé de son homologue controlatéral par le
recessus dorsal du pharynx.

• L’angle ventro-caudal

Il est mousse et épais ; il constitue la partie déclive de la poche gutturale. Il est encadré
par son homologue controlatéral médialement et par la trifurcation carotidienne latéralement.
En effet les deux poches sont accolées dans le plan médian, et cela est en particulier bien net
en regard de leur extrémité ventro-caudale.
On peut donc schématiquement dire que la poche gutturale repose dans la trifurcation
carotidienne au niveau de son angle ventro-caudal, justement appelé cul-de-sac carotidien :
l’artère occipitale marque le passage du bord caudal à la paroi externe, alors que l’artère
carotide externe délimite la paroi externe de la paroi ventrale. Enfin l’artère carotide interne
traverse obliquement la paroi caudale de la poche pour rejoindre sa face médiale dorsalement.

34
Figure 8 : Vue postérieure du pharynx et de la poche gutturale gauche

(Barone 2008)

35
 3. La trompe auditive (tuba auditiva)

C’est un conduit musculo-membraneux qui fait communiquer le nasopharynx et la

caisse du tympan, permettant d’équilibrer les pressions de part et d’autre de la membrane du
tympan.
Elle est longue de 10 à 12 cm et un peu oblique vers l’arrière, vers le haut, et vers l’extérieur,
et comporte deux parties très inégales : l’une intra-osseuse, très réduite, et l’autre, beaucoup
plus longue, à paroi cartilagineuse (Barone 2008). Elle s’élargit progressivement vers le
pharynx, et s’ouvre en regard de la paroi dorso-latérale de ce dernier par l’orifice pharyngien.

La trompe auditive présente une morphologie particulière chez les Solipèdes

puisqu’elle possède une sorte d’ouverture inférieurement dans la cavité des poches gutturales,
les muqueuses des deux organes restant en continuité.

De plus, elle possède un squelette cartilagineux en forme de gouttière dont la partie

convexe s’attache sous le crâne et dont les bords libres constituent la lame interne et la lame
externe.
Cependant dans sa partie la plus dorsale, à la base de l’os temporal, la gouttière se referme et
se transforme en canal osseux qui va à la caisse du tympan.
En coupe transversale, cette gouttière présente une forme de « U » dans sa plus grande partie,
excepté ventralement où la lame interne s’allonge pour donner au cartilage une forme de « J ».
La lame externe, très courte, est complétée par les muscles tenseur et releveur du voile du
palais qui atténuent ainsi la différence de hauteur des deux lames. Le plus interne est le
releveur du voile du palais (levator veli palatini) qui semblerait avoir un rôle constricteur de
la trompe auditive. Latéralement à celui-ci, le muscle tenseur du voile du palais (tensor veli
palatini) est considéré comme dilatateur de la trompe auditive.
Schématiquement, de l’extérieur vers l’intérieur, la disposition des éléments anatomiques est
donc la suivante :

- Crête ptérygo-palatine
- Ptérygoïdien interne
- Tenseur du voile du palais
- Releveur du voile du palais
- Lame externe du cartilage

Bien que la trompe auditive soit en continuité avec la poche gutturale sur toute sa
longueur, il semblerait que les deux lames, appliquées l’une contre l’autre, empêchent la
majorité du temps toute communication entre ces deux organes (Dannacher 1956). Ces
observations semblent en accord avec les dernières études effectuées par Baptiste portant sur
le mécanisme d’ouverture des poches gutturales, (Baptiste 1997). Ce dernier propose ainsi
d’appeler cet orifice entre la trompe auditive et la poche gutturale : « Ostium de la poche
gutturale ».

36
 4. L’orifice pharyngien (ostium tubae auditivae ou
entrée pharyngienne de la trompe) :

Il est constitué par une fente incurvée, à convexité antérieure, et dirigée obliquement
ventralement et caudalement. Celle-ci est délimitée latéralement par la paroi du pharynx et
médialement par un clapet cartilagineux nommé torus tubaire, et qui n’est autre que la partie
la plus ventrale de la lame interne de la trompe auditive (Barone 2008).

La partie caudale du tunnel formé par la trompe auditive est un peu plus étroite étant
donné la présence ventralement d’un repli muqueux transverse appelé repli
salpingopharyngien (plica salpingopharyngea). C’est la présence de ce repli qui peut rendre
la cathétérisation des poches gutturales difficile (Lepage 1994).

C.ETUDE SPECIFIQUE DE LA
VASCULARISATION DES POCHES
GUTTURALES

Le meilleur moyen d’étude de la vascularisation des poches gutturales est

l’angiographie (Colles and Cook 1983).

1. Réalisation de l’examen angiographique

L’angiographie carotidienne globale est réalisée par injection d’un produit de contraste
au niveau de l’artère carotide commune, après incision cutanée, dissection du plan musculaire
et isolement de l’artère. L’injection de produit de contraste peut être effectuée au moyen
d’une canule ou d’un cathéter (18 cm).

Dans certains cas, la cathétérisation sélective d’une des branches de l’artère carotide
commune peut être intéressante, en apportant des informations plus spécifiques mais de
meilleure qualité. Celle-ci est réalisée au moyen d’un cathéter de 70 cm minimum, présentant
une extrémité courbe.

a. Cathétérisation de l’artère carotide interne :

Le cathéter est avancé progressivement, son extrémité orientée dorso-médialement.

Selon les auteurs, la carotide interne est la branche de la trifurcation carotidienne la plus facile
à cathétériser.

37
Un moyen de s’assurer que le cathéter est correctement positionné est de réaliser une
fluoroscopie ou beaucoup plus simplement d’observer le passage du cathéter dans l’artère
carotide interne via l’endoscopie de la poche gutturale correspondante.

b. Cathétérisation de l’artère occipitale :

Le cathéter doit être orienté de façon à ce que son extrémité soit dirigée dorso-
latéralement.
Ce vaisseau ne peut pas être observé directement par endoscopie des poches gutturales mais
l’absence de passage d’un cathéter dans la carotide interne ainsi que dans la carotide externe
constitue une indication intéressante. De plus le mouvement du cathéter dans les tissus
profonds caudalement au compartiment médial de la poche gutturale est généralement
détectable par endoscopie.

c. Cathétérisation de l’artère carotide externe puis de l’artère

maxillaire interne :

Afin de ne pas introduire le cathéter dans l’artère maxillaire externe (ou tronc linguo-
facial), il est nécessaire d’orienter le cathéter dorsalement immédiatement après être entré
dans l’artère carotide externe. Ceci peut être également assisté par endoscopie du
compartiment latéral de la poche gutturale.

d. Risques et conséquences de l’examen :

La cathétérisation d’une artère pour l’angiographie a occasionnellement entrainé la

thrombose de celle-ci. Mais cet incident est toujours resté une séquelle asymptomatique, et
n’est qu’une conséquence de fautes techniques qui peuvent être évitées aujourd’hui.
D’autre part, aucun effet néfaste de l’angiographie sur l’histologie et le fonctionnement des
cellules du cerveau n’a pu être mis en évidence.

2. Anatomie angiographique normale

a. Artère carotide interne

Nous avons vu que l’artère carotide interne monte vers la base du crâne en prenant une
direction dorsale, rostrale et médiale. Elle passe entre les muscles fléchisseurs de la tête et le
compartiment médial de la poche gutturale, pour finalement entrer dans la boîte crânienne au
niveau du foramen carotidien (portion du trou déchiré antérieur).
Sur le plancher de la cavité crânienne elle est logée dans le sinus veineux caverneux, où elle y
décrit une double courbure en S puis émet deux anastomoses : l’anastomose intercarotidienne

38
qui se connecte à la carotide interne opposée, et l’anastomose carotido-basilaire qui s’abouche
au tronc basilaire. Elle se termine enfin par les deux artères communicantes antérieure et
postérieure qui rejoignent leurs homologues du côté opposé.

L’union de toutes ces branches artérielles forme ainsi en partie le cercle artériel
cérébral ou cercle de Willis (circulus arteriosus cerebri), qui est responsable de l’irrigation de
l’encéphale. Ce cercle de Willis est donc surtout alimenté par les deux artères carotides
internes, mais aussi par l’artère basilaire (Tagand and Barone 1957).

Ces différentes sources de sang sont à l’origine de l’existence d’un flux sanguin
rétrograde en cas d’hémorragie émanant d’une artère carotide interne par exemple. Nous
étudierons plus loin les implications de cette particularité anatomique dans les affections des
poches gutturales.

b. Artère occipitale
L’artère occipitale se distribue à la région occipito-atloïdienne et participe à
l’irrigation du névraxe (Tagand and Barone 1957). Elle n’est pas directement accolée à la
poche gutturale comme la carotide interne, du fait de son orientation dorso-caudale ; mais ses
anastomoses lui donnent une importance non négligeable dans certaines affections des poches
gutturales : en effet l’artère occipitale donne naissance à une branche caudale, l’artère
rétrograde, qui s’anastomose avec l’artère vertébrale. Les artères vertébrales droite et gauche
vont ensuite rejoindre l’artère spinale ventrale, formant ainsi l’artère basilaire qui rejoint elle-
même caudalement le cercle de Willis via l’artère communicante caudale.
L’artère occipitale participe donc au flux sanguin rétrograde en cas d’hémorragie de l’artère
carotide interne (Lepage 1994).

c. Artère carotide externe

L’artère carotide externe, comme nous l’avons déjà vu plus haut, donne naissance au
tronc linguo-facial en abordant la face ventrale de la poche gutturale. Puis elle continue son
trajet en direction dorsale le long de la muqueuse du compartiment latéral, en donnant une
collatérale : l’artère auriculaire caudale. Elle se termine ensuite sous l’articulation temporo-
mandibulaire pour donner naissance à l’artère temporale superficielle et devenir l’artère
maxillaire.
L’artère maxillaire court sur le plafond du compartiment latéral en direction crâniale. Elle
donne plusieurs collatérales avant de pénétrer dans le canal alaire ; puis, durant son trajet dans
le canal alaire, elle dégage l’artère ophtalmique externe qui elle-même va donner l’artère
ethmoïdale externe dont certaines branches rejoignent le cercle artériel cérébral.
Enfin à sa sortie du canal alaire l’artère maxillaire rejoint l’artère palatine majeure qui court
sous la muqueuse du palais dur (Lepage 1994).

39
 Figure 9 : Angiographie des deux artères carotides communes

Image : J.L. Cadoré ­ ENVL

Ainsi, l’étude des trajets et des ramifications de ces artères nous a permis de souligner
le rôle de chacune dans l’alimentation du cercle de Willis. Il est en effet très important de
comprendre que l’artère carotide interne et l’artère carotide externe ne sont pas des artères
terminales, et qu’une circulation rétrograde est possible dans les deux cas : par le cercle ce
Willis pour les deux artères, et également par l’artère palatine majeure pour l’artère carotide
externe (Hardy, Robertson et al. 1990).
La connaissance de l’existence de cette circulation rétrograde nous permettra de mieux
comprendre les modalités de traitement de la mycose des poches gutturales.

3. Variations anatomiques :

Un certain nombre d’anomalies vasculaires ont été décrites au niveau des poches gutturales.
Elles ont également été mises en évidence en majeure partie par des travaux d’angiographie
(Colles and Cook 1983).

a. Trifurcation carotidienne
Le plus souvent, la trifurcation carotidienne possède sa configuration classique, à
savoir le départ de l’artère carotide interne à partir de la région dorsale de l’artère carotide

40
commune, puis un peu plus crânialement, le départ de l’artère occipitale (Colles and Cook
1983).
Cependant il existe une autre configuration anatomique, présente chez 8% des chevaux mais
quasi exceptionnelle chez l’âne, qui consiste en un tronc unique prenant naissance au niveau
de la région dorsale de l’artère carotide commune, et se divisant un peu plus loin en une artère
carotide interne et une artère occipitale (Tagand and Barone 1957).
Cette variation est importante à connaître, notamment dans la réalisation de certains
traitements de mycose des poches gutturales.

b. Anastomose carotido-basilaire
L’autre variation anatomique la plus fréquemment rapportée consiste en la présence
d’une branche aberrante de l’artère carotide interne. Dans certains cas celle-ci rejoint l’artère
basilaire (Colles and Cook 1983; Freeman, Staller et al. 1993). En effet, suite à leurs
importants travaux d’angiographie carotidienne, Colles et Cook rapportent l’existence de
quelques cas présentant une division de l’artère carotide interne en deux branches, seulement
d’un seul côté de la tête. D’après leurs observations, il leur semblerait que cette collatérale de
l’artère carotide interne soit une modification congénitale, et semble prédisposée à la
formation d’anévrisme.

Cependant, il faut préciser que selon Tagand et Barone cette anastomose entre l’artère
carotide interne et l’artère basilaire est constante chez le cheval, et justement nommée
anastomose carotido-basilaire. Ils reconnaissent par ailleurs que d’autres anatomistes la
décrivent comme « à peu prés constante chez l’Ane, rare et très grêle chez le Cheval », mais
exposent que selon leurs dissections, cette artère semble constante et parfaitement développée
(Tagand and Barone 1957).

c. Particularités vasculaires de l’âne :

La différence majeure observée chez l’âne concerne le départ du tronc linguo-facial.
En effet celui-ci est issu directement de l’artère carotide commune et non de la carotide
externe comme chez le cheval. Ainsi on ne peut plus vraiment parler de trifurcation
carotidienne car la carotide commune semble se diviser en quatre.
De plus, différence plus prévisible, les artères auriculaires antérieure et postérieure ont un
diamètre plus important que chez le cheval (Colles and Cook 1983).

41
 II. Examen endoscopique des
poches gutturales
A. MATERIEL ET TECHNIQUE

1. L’équipement endoscopique

a. Historique :

L’apparition de l’endoscopie en médecine équine remonte à la fin du XIXe siècle, et

traduit alors un besoin d’exploration de l’appareil respiratoire supérieur du cheval.
Les premiers endoscopes utilisés étaient rigides, avec un champ de vision étroit, ne
possédaient pas de système de nettoyage, ni de canal opérateur. De plus ils fonctionnaient sur
batterie, et utilisaient une source de lumière générant de la chaleur. Toutes ces caractéristiques
contribuaient à limiter la durée d’utilisation de l’appareil ainsi que les performances
diagnostiques (Lane and Mair 1987).
Malgré ces difficultés, Gratzl publie en 1943 les premières photographies prises au cours de
l’examen endoscopique des voies respiratoire d’un cheval. Il réalise également le premier
dessin de la vue endocopique d’une poche gutturale :

Figure 11 : Examen endoscopique des voies Figure 10: Dessin de la vue endoscopique du
respiratoires supérieures d’un cheval plancher de la poche gutturale gauche

Image : Gratzl 1943 (Gratzl 1943)

Légendes : a. paroi ventrale, b. artère carotide externe, c. artère maxillaire externe, d.

muscle stylohyoïdien, e. muscle fléchisseur de la tête, f. paroi médiale

42
 Au cours du XXe siècle l’endoscopie s’impose peu à peu comme un examen
complémentaire de choix et des progrès techniques notables permettent une meilleure
connaissance de l’appareil respiratoire du cheval.
Il faudra cependant attendre les années 70 avec les importants travaux de Cook sur ce sujet
pour bénéficier de spécifications techniques très détaillées sur l’endoscope rigide (Cook
1970) et des premières descriptions de la fibroscopie chez le cheval (Cook 1974).

Figure 12 : Coupe sagittale de tête de cheval montrant le trajet de l’endoscope dans les voies respiratoires
supérieures lors de l’examen des poches gutturales

D’après (Cook 1970)

Les avantages incomparables fournis par les fibroscopes ainsi que le développement
de la vidéoendoscopie ont permis des progrès phénoménaux concernant la réalisation de
l’examen endoscopique, les possibilités de prélèvement, mais aussi la qualité et le traitement
des images acquises (Holcombe and Schott 1997).
Ainsi l’utilisation de l’endoscope en routine s’est rapidement étendue, permettant d’ouvrir de
nouvelles perspectives à la médecine équine.

b. Conception de base d’un endoscope :

Ce paragraphe se propose de résumer très simplement la constitution ainsi que le
fonctionnement d’un endoscope.
Un endoscope est constitué de plusieurs parties :

- Le fibroscope (ou vidéoendoscope) proprement dit

- Un générateur de lumière froide

- Un système de pompe permettant d’insuffler de l’air, ou de rincer à l’eau

- Un système d’aspiration

Le principe de la fibroscopie repose sur la transmission de la lumière par des fibres

optiques :

43
L’endoscope possède deux faisceaux de longues et fines fibres optiques, l’un conduisant de la
lumière froide vers la zone à observer, et l’autre conduisant l’image vers l’oculaire (Dupuis
2006).
Dans le cas d’un vidéoendoscope, celui-ci est constitué d’un tube flexible à l’extrémité duquel
se trouve une caméra miniature, et l’image est numérisée.
Dans les deux cas, les images transmises sont directes, c'est-à-dire que ce qui est observé à
gauche se trouve à droite de l’animal.

Quel que soit l’appareil utilisé, il est muni d’une poignée de commande qui permet
d’orienter l’extrémité distale de la sonde au moyen des molettes de béquillage, et de gérer les
systèmes d’irrigation, d’insufflation et d’aspiration (Figure 13). Ceux-ci sont indispensables
car ils permettent d’avoir en permanence un objectif propre et ainsi de réaliser l’examen dans
les meilleures conditions.
D’autre part il possède un canal opérateur dans lequel des instruments peuvent être introduits
(pince à biopsie, pince à corps étranger, cathéter d’aspiration, laser,…) (Cadore 1992).

Figure 13 : Représentation schématique d’un fibroscope

D’après (Cook 1974)

c. Choix d’un endoscope destiné à l’exploration des

poches gutturales :
Une grande variété d’endoscopes est aujourd’hui disponible pour l’examen des voies
respiratoires du cheval. En pratique équine courante, le vétérinaire recherche plutôt un
endoscope polyvalent qui soit donc un outil utile de diagnostic, tout en restant un
investissement économique abordable.

• Caractéristiques :

44
 - Le diamètre externe de l’endoscope est le critère le plus important. Dans le
cas de l’examen des poches gutturales, l’idéal est qu’il soit faible (7 à 9
mm) afin de permettre facilement l’introduction de la sonde dans les
orifices pharyngiens des poches gutturales (Barakzai 2007, Gaillard-
Lavirotte et al. 2004). Cependant un diamètre standard de 11 à 12 mm chez
l’adulte est tout à fait acceptable, cette taille permettant d’obtenir un
champ de vision plus large et un meilleur éclairement, tout en autorisant
encore l’introduction de la sonde dans les poches (Burns 2004). Chez les
poney et poulains, un diamètre de 7 à 9 mm est par contre nécessaire dans
tous les cas.

- En ce qui concerne la longueur de l’endoscope, l’examen des premières

voies respiratoires du cheval nécessite seulement 40 à 60 cm de sonde
selon Burns (2004). Cependant idéalement une sonde d’environs 1,50 m
permettra une exploration plus complète comprenant la trachée et les
premières bronches.

- De plus l’examen des poches gutturales nécessite de prévoir une pince à

biopsie suffisament longue pour être introduite dans le canal opérateur
(Gaillard-Lavirotte et al. 2004).

Dans le cas des examens endoscopiques réalisés dans le cadre de notre travail, nous
avons utilisé un vidéoendoscope KARL STORTZ 60 914 PKS.
Son diamètre externe est de 9,6 mm, et sa longueur de 1,40m, ce qui correspond parfaitement
aux normes conseillées dans la littérature.
En outre, le canal opérateur possède un diamètre interne de 2,8 mm, permettant l’introduction
de la pince à biopsie, longue de 1,80 m, et possédant elle-même un diamètre de 2,2 mm.

• Fibroscope versus vidéoendoscope :

Le plus grand avantage du fibroscope est qu’il est aisément transportable et d’un prix
raisonnable par rapport au vidéoendoscope. C’est pourquoi il est très apprécié des vétérinaires
qui travaillent en pratique ambulatoire.
Le fibroscope ne permet par contre la visualisation de l’image que par le manipulateur.
Cependant il est maintenant possible d’adapter un appareil photographique ou une caméra
afin de conserver les images.

Le vidéoendoscope quant-à lui produit des images de meilleure qualité et permet la

visualisation de celles-ci par toutes les personnes présentes au cours de l’examen grâce à
l’écran vidéo. Il possède également de nombreuses possibilités d’enregistrement, de
traitement et d’exploitation des images.
Son coût nettement élevé constitue cependant un facteur limitant majeur. De même que le
volume de la colonne d’endoscopie qui la rend intransportable et nécessite des installations
adaptées.
Le vidéoendoscope est donc en général réservé aux hôpitaux universitaires ou aux cliniques
importantes. Cependant on observe une nette tendance des fabricants à développer la
vidéoendoscopie, par la mise au point de nouveaux systèmes portatifs adaptés à la pratique
ambulatoire.

45
 2. Réalisation de l’examen endoscopique des poches
gutturales

a. Contention du cheval

L’examen endoscopique des poches gutturales est réalisé sur cheval debout. Le mode
de contention est à adapter en fonction du caractère du cheval, mais le vétérinaire doit
toujours rester conscient des dangers inhérents à l’examen, sa responsabilité étant engagée
vis-à-vis de toutes les personnes présentes. L’observation rigoureuse de mesures de sécurité
est indispensable

- Ainsi la contention du cheval nécessite au minimum la participation d’un

aide qui tient le cheval à la tête. Ceci peut suffire chez certains chevaux.

- Dans la majorité des cas, l’utilisation du tord nez est très efficace et
suffisante.

- Dans les cas délicats (jeune cheval, pur sang, cheval difficile…) une
contention chimique peut s’avérer nécessaire. L’utilisation d’acépromazine,
d’ α2- agonistes (détomidine, xylasine, romifidine) ou bien de dérivés
morphiniques (butorphanol) est intéressante selon les cas.
Cependant il faut savoir que ces molécules modifient l’évaluation
fonctionnelle de certains éléments du pharynx et du larynx (voile du palais,
cartilages arythénoïdes notamment) qui sont importants à évaluer lors de
suspicion d’affection des poches gutturales.
Certains auteurs (Barakzai 2007) considèrent cependant que dans le cas
d’examen des poches gutturales, une sédation est indispensable sur la
grande majorité des chevaux, étant donné le risque notable d’endommager
des structures fragiles et vitales si le cheval bouge soudainement.

b. Mise en œuvre de l’examen

L’extrémité de l’endoscope doit être présentée parallèlement à l’axe des cavités
nasales, puis positionnée ventralement et médialement dans le naseau afin de pénétrer dans le
méat ventral de la cavité nasale (Gaillard-Lavirotte and Cadore 2004).
L’introduction de l’endoscope à ce niveau constitue l’étape la plus délicate, les 10 premiers
centimètres étant les plus sensibles (Cook 1970). Elle doit être assez rapide, afin d’éviter de
trop chatouiller l’animal. Il est souvent pratique d’appliquer un peu gel anesthésique à l’entrée
du vestibule nasal et sur l’extrémité de la sonde. Une fois ce point critique passé, le cheval est
en général plus calme, et la progression de l’endoscope sur le plancher de la cavité nasale doit
être lente et facile jusqu’à son entrée dans le pharynx.

Dans le cas d’un examen des poches gutturales, il est très important de prendre le
temps de réaliser un examen complet des voies respiratoires supérieures : évaluer également
le pharynx et l’entrée du larynx, puis l’ethmoïde et les deux cavités nasales. En effet
plusieurs affections peuvent coexister, nous verrons même que certaines affections des poches
46
gutturales peuvent avoir des conséquences fonctionnelles ou structurelles sur d’autres
éléments (comme entrainer une hémiplégie laryngée ou encore un affaissement du plafond du
nasopharynx par exemple).

L’introduction de l’endoscope dans les poches gutturales nécessite une bonne

contention permettant de maintenir la tête du cheval dans l’axe. Il est également parfois
nécessaire de modifier la hauteur ou l’extension de la tête afin d’obtenir une meilleure voie
d’abord (Gaillard-Lavirotte and Cadore 2004).
Il est à noter qu’il est plus facile d’examiner une poche gutturale en introduisant la sonde de
l’endoscope par le naseau ipsilatéral (Cadore 1992; Barakzai 2007). Cependant, pour un
opérateur expérimenté, et qui ne souhaite pas ressortir la sonde pour entrer par l’autre naseau,
il est possible d’examiner les deux poches sans changer l’endoscope de naseau.

Rappelons que l’examen des poches gutturales nécessite un endoscope de diamètre

inférieur ou égal à 12 mm.
Il est également nécessaire de disposer d’un guide rigide et fin qui permettra de faciliter
l’introduction de l’endoscope à travers l’orifice pharyngien. Ce guide est le plus souvent
représenté par une pince à biopsie transendoscopique (Cadore 1992; Holcombe and Schott
1997). Il existe cependant depuis peu une sonde spécifique pour l’examen des poches
gutturales (Guttural pouch probe. Mila International) (Barakzai 2007). C’est un cathéter solide
mais flexible, en polytétrafluoroéthylène d’une dimension de 2,5 mm 180 cm.

L’endoscope est positionné en face du clapet de l’orifice pharyngien, le plus

parallèlement possible à la paroi pharyngienne.
La pince à biopsie en position fermée est ensuite introduite sur environ 10 cm dans la fente
formée par l’apposition du cartilage sur la paroi latérale du pharynx. Il est souvent préférable
d’introduire le guide dans le tiers dorsal de la fente, cela évite que ce dernier ne bute dans le
repli salpingopharyngien ventro-caudalement.

Etant donné que le canal opérateur est situé de façon excentrique à l’extrémité de
l’endoscope, celui-ci doit subir une rotation de 180° afin de se retrouver placé entre la pince à
biopsie et la paroi du pharynx. Cette position permet de décoller légèrement le torus tubaire et
évite que l’endoscope ne vienne buter médialement contre celui-ci lors de son introduction
(Holcombe and Schott 1997).
En ce qui concerne l’orifice pharyngien controlatéral, il n’est en théorie pas nécessaire
d’effectuer une rotation de 180° puisque le canal opérateur étant toujours excentré de la
même façon, la pince à biopsie est déjà située médialement si l’endoscope est bien orienté
(Barakzai 2007). Cependant, cette rotation est quand même réalisée par la majorité des
opérateurs car elle semble aider à l’abduction du cartilage.
Il suffit ensuite de faire progresser l’endoscope avec une légère direction dorsale et latérale si
possible pour entrer dans la poche gutturale. La pince à biopsie est retirée dès que l’intérieur
de la poche est visualisable.

Pour examiner la poche gutturale controlatérale, on retire l’endoscope et on réitère la

manœuvre en passant par l’autre naseau.

47
 3. Risques et complications

a. Saignements

Ceux-ci peuvent survenir, en particulier lors de lésion traumatique du méat moyen ou

de la grande volute de l’ethmoïde. Ils peuvent durer une dizaine de minutes, nécessitent de
retirer l’endoscope et de différer l’examen, mais sont sans gravité.
Ces accidents restent rares du fait du revêtement souple et de la flexibilité de la section
terminale, mais la possibilité d’une hémorragie doit toujours être signalée au propriétaire
avant le début de la procédure, d’autant plus que c’est un incident souvent impressionnant.
En cas de saignement, il est recommandé de mettre le cheval au calme, de lui rafraichir la tête,
et éventuellement d’utiliser une irrigation d’adrénaline (10 mg dans 10 mL de sérum
physiologique) (Gaillard-Lavirotte and Cadore 2004).

b. Cas de la mycose des poches gutturales

L’examen endoscopique n’est pas sans risque lors d’épistaxis due à une mycose des
poches gutturales. En effet d’une part le stress induit par la réalisation de l’examen peut
entrainer une augmentation de pression artérielle et relancer une hémorragie fatale ; d’autre
part, l’introduction de l’endoscope dans la poche risque de disloquer un récent hématome,
voire une plaque diphtérique fragile, relançant également les saignements.
C’est pourquoi certains auteurs conseillent, après un épisode récent d’épistaxis, de se limiter à
l’observation des écoulements hémorragiques en regard des orifices pharyngiens des poches
gutturales. Le cheval pourra ensuite être référé dans un centre de référence où une équipe
chirurgicale sera prête à prendre le cheval en charge en cas de saignement au cours de
l’examen endoscopique complet des poches gutturales.

B. IMAGES ENDOSCOPIQUES NORMALES

DES POCHES GUTTURALES

1. Procédure expérimentale :

Afin de pouvoir être sûrs de l’identité des éléments anatomiques qu’il est possible
d’observer à l’endoscopie des poches gutturales, nous avons réalisé un travail en deux étapes :

- Nous avons d’abord réalisé plusieurs dissections « classiques » de poches

gutturales, nous permettant de mettre en évidence leurs rapports,
particulièrement leurs rapports nerveux qui sont les plus complexes.

- Puis nous avons effectué l’examen endoscopique d’une des poches

gutturales disséquées, et confronté simultanément nos observations depuis
l’intérieur de la poche à celles de l’extérieur. Cela nous a permis
d’identifier avec plus de certitude les différentes structures anatomiques
visibles par endoscopie.

48
 Figure 14 : Dispositif expérimental

Image : JL. Cadoré ­ ENVL

2. Observations préliminaires à l’examen des poches

gutturales

a. Observations du pharynx et du larynx

Avant de rentrer dans les poches gutturales, rappelons qu’il est important de bien
examiner le pharynx ainsi que le larynx.
Il faut en effet rechercher toute anomalie telle que la présence de particules alimentaires dans
le nasopharynx, une hyperhémie ou une folliculite pharyngienne, une parésie pharyngée
caractérisée par un affaissement du plafond du pharynx ou encore un déplacement dorsal du
voile du palais ou une asymétrie des cartilages arythénoïdes. Toutes ces anomalies peuvent
être conséquentes à une affection des poches gutturales.

49
 Figure 16: Pharynx et larynx de cheval
Image : ENVL­ DH Figure 15: Pharynx et larynx d'âne
Image : ENVL­ DH

b. Etude des orifices pharyngiens des trompes auditives :

Les deux orifices pharyngiens des trompes auditives apparaissent comme des fentes
longues de 4 à 6 cm, couvertes médialement par deux replis fins et allongés obliquement en
direction ventro-caudale. La couleur blanchâtre de ces replis est due à leur support
cartilagineux qui constitue deux sortes de clapets (Sautet, Ruberte et al. 1989). Ce sont les
torus tubaires.
Certaines matières comme du sang ou du pus peuvent s’écouler d’un ou des deux orifices, et
suggèrent fortement une affection des poches gutturales.
Cependant le sang aussi bien que le pus peut provenir d’autres parties de l’appareil
respiratoire et être occasionnellement aspiré par l’orifice pharyngien de la poche gutturale au
cours de la déglutition. Il semble ainsi à tord être drainé par celui-ci (Freeman and Hardy
2006).
L’exploration directe de la poche gutturale est donc nécessaire pour déterminer l’origine de
ces écoulements.
Figure 17: Orifices pharyngiens
Image : ENVL­ DH

50
 Figure 18: Repli salpingopharyngien

Image : ENVL­DH
Figure 19: Trompe auditive

Une fois l’endoscope

légèrement introduit dans l’orifice
pharyngien, il est possible
d’observer à la face ventrale de
celui-ci le repli
salpingopharyngien.

Puis en orientant
l’endoscope dorsalement, on peut
mettre en évidence la partie la plus
distale de la trompe auditive.
Celle-ci semble se rétrécir vers le
haut.

Image : ENVL­ DH

• Spécificités des orifices pharyngiens du cheval

Une étude menée par Baptiste, et portant sur l’anatomie fonctionnelle de l’orifice
pharyngien de la poche gutturale, a permis de mettre en évidence quelques points
importants (Baptiste 1997):
Les orifices chez le cheval semblent être bien plus rostraux dans le nasopharynx, et avoir une
largeur deux fois plus importante que chez les autres espèces.
Selon Baptiste, cela correspondrait à des adaptations permettant au cheval de réaliser une
ventilation plus efficace des poches gutturales durant l’effort : des orifices plus larges
pourraient être le moyen de permettre une entrée d’air suffisante avec une ouverture
seulement partielle des replis, évitant ainsi à ces derniers de trop perturber le flux d’air présent
dans le pharynx, particulièrement important lors de l’effort. De plus la position rostrale des
orifices leur permettrait de mieux drainer l’air provenant des cavités nasales et ainsi
d’optimiser la ventilation des poches gutturales.

51
 • Mécanisme d’ouverture des orifices pharyngiens :

Il existait une croyance bien établie selon laquelle l’air contenu dans poches gutturales
est renouvelé à chaque respiration chez le cheval au repos.
Cependant depuis l’utilisation de l’endoscope, il a été mis en évidence que les orifices
pharyngiens s’ouvrent au moment de la déglutition (Holcombe and Schott 1997).
Enfin Cook rapporte que chez les poulains atteints de tympanisme des poches gutturales,
celles-ci semblent se remplir d’air lors de l’expiration (Cook 1987).
Il existait donc de réelles interrogations quant-au fonctionnement de ces orifices.
Baptiste réussit à prouver au cours de son étude fonctionnelle l’absence de ventilation
régulière des poches gutturales durant la respiration au repos.
Il introduit également l’hypothèse du rôle d’un « second orifice » appelé ostium de la poche
(représenté par l’orifice d’entrée ultime dans la poche gutturale, entre le tube auditif et la
poche) qui interviendrait dans l’échange de l’air entre le tube auditif, la poche gutturale et
l’oreille moyenne.
Enfin il apporte la preuve théorique que la ventilation des poches gutturales fait appel à deux
mécanismes différents, l’un actif et l’autre passif :

- Le processus actif comprend deux étapes :

ƒ L’ouverture des orifices pharyngiens par les contractions

simultanées des muscles tenseur et releveur du palais (Ducharme et
al. 2001), et des muscles ptérygo-pharyngiens.

ƒ Puis l’ouverture de l’ostium des poches par contraction de la partie

dorsale des muscles palato-pharyngiens.

- La voie passive alternative comprend la réduction du tonus des muscles

stylo-pharyngiens et ptérygo-pharyngiens accompagnée de l’augmentation
de la pression respiratoire (présente durant l’effort).

• Intérêt de l’examen endoscopique des orifices pharyngiens dans le diagnostic

de dysphagie :

Il est intéressant de noter que le fait de comprendre quels muscles sont impliqués dans
l’ouverture des orifices pharyngiens pourrait permettre de mieux interpréter l’examen
endoscopique dans un cas de dysphagie. En effet les muscles ptérygo-pharyngiens et palato-
pharyngiens, indissociables chez le cheval, sont innervés tous deux par les rameaux
pharyngiens des nerfs glossopharyngien et vague, et ont également pour fonction la
constriction du pharynx ainsi que le déplacement rostral du larynx et de l’œsophage durant la
déglutition.
Ainsi le fait d’observer si les orifices pharyngiens sont capables de s’ouvrir correctement lors
de cas de dysphagie pourrait permettre de comprendre quels sont les muscles du pharynx et
les nerfs crâniens précisément impliqués dans le problème de déglutition (Baptiste 1997).

52
 3. Eléments anatomiques visibles lors de l’endoscopie
d’une poche gutturale normale

Cette partie est le résultat de notre expérience reposant sur de nombreuses dissections,
de nombreux examens endoscopiques classiques, et l’examen endoscopique d’une tête
disséquée.

Une poche gutturale normale possède une muqueuse translucide et brillante,

suffisamment fine pour laisser deviner les structures sous-jacentes.
Cependant il existe de grandes variations physiologiques concernant l’anatomie endoscopique
de ces poches, d’un cheval à l’autre, mais aussi parfois même d’une poche à l’autre chez un
même cheval. Cela rend la reconnaissance plus difficile.
Nous allons décrire un à un et dans un ordre qui nous semble logique et pratique, les
différents éléments anatomiques visibles lors de l’endoscopie, en précisant les différentes
variations qui peuvent être présentes, sans pour autant être pathologiques.

a. Os stylohyal :
Le premier élément anatomique constant et aisément reconnaissable est l’os stylohyal.
Il sert ainsi de premier point de repère une fois l’endoscope introduit dans la poche gutturale.
Il apparait comme un cylindre très blanc, incliné en direction dorso-caudale et légèrement
médiale vers l’articulation temporohyoïdienne. Il fait hernie dans la muqueuse caudale de la
poche et lui est très adhérent.

Figure 20 : Vue générale d’une poche gutturale droite

Image ENVL – DH
Il divise ainsi la poche en un
compartiment médial, vaste, et un
compartiment latéral, plus petit.

Le compartiment médial apparaît

environ trois fois plus grand que le
compartiment latéral (Hardy and
Leveillé 2003).

Différencier tout d’abord les deux

compartiments par leur taille permet
de s’orienter aisément et rapidement
(Savage 1997).

53
 b. Compartiment médial
Figure 21 : Compartiment médial droit
Image : ENVL ­DH
Son examen se réalise en
plusieurs étapes, afin de permettre
l’observation de toutes les faces du
compartiment, et donc de toutes les
structures sous-jacentes.
De par notre expérience, il nous parait
intéressant de commencer par l’examen
du plafond de la poche, de descendre
ensuite sur la paroi caudale, puis
d’observer la paroi médiale, et enfin de
descendre encore pour examiner le
plancher de la poche.

Durant cette première partie de

l’observation, il est conseillé de
s’attacher seulement à observer les
structures musculo-squelettiques,
vasculaires et glandulaires. Les nerfs,
dont l’anatomie est plus inconstante et
complexe, font l’objet spécifique de la deuxième partie de l’examen.

• PLAFOND

- Articulation temporohyoïdienne (ATH)

Nous commençons l’examen

Figure 22 : Plafond du compartiment médial gauche
Image : ENVL­ DH
du compartiment médial par
l’observation de son plafond :
En effet, celui-ci recouvre des
structures osseuses constamment
visibles, et aisément
reconnaissables.
En remontant le long de l’os
stylohyoïdeum, on peut observer en
regard du plafond de la poche, un
relief blanchâtre qui prolonge l’os
mais apparait plus épais que ce
dernier. C’est l’articulation
temporohyoïdienne, qui se situe par
définition entre l’appareil hyoïde et
la partie pétreuse de l’os temporal.

54
Il est important de noter que des exostoses en regard de l’articulation temporohyoïdienne sont
présentes sur 80% des chevaux de plus de 11 ans autopsiés au cours d’une étude anatomique
(Habel and King 1975).

- Partie pétreuse de l’os temporal (OP)

La face ventrale de la partie pétreuse de l’os temporal est également visible, juste
médialement à l’articulation, et participe à la constitution du plafond de la poche. Elle est
représentée également par un relief blanchâtre.

- Muscle tenseur du voile du palais (MTVP)

Il est en rapport avec le plafond de la poche sur une partie importante de son trajet.
Depuis l’intérieur de la poche, on peut observer son origine dorso-rostralement à l’articulation
temporohyoïdienne. Ses fibres prennent une direction crâniale le long du plafond de la poche
(Muylle, Van Loon et al. 1997).

- Artère carotide interne (ACI)

Juste un centimètre rostralement et médialement à ces structures osseuses, on observe

Figure 23 : Artère carotide interne l’artère carotide interne quitter la paroi
Image : ENVL­ DH de la poche : elle pénètre alors dans
l’échancrure carotidienne du foramen
lacerum pour rejoindre le cercle de Willis
un peu plus haut (Habel and King 1975).
Si cette partie terminale de son trajet
n’est pas visible, il est par contre
possible de remonter le trajet de l’artère :
en effet elle longe médialement la paroi
caudale de la poche en formant un arc de
cercle, et est visible sur toute la hauteur
du compartiment médial. Elle est
contenue dans un repli de la muqueuse,
donc apparait bien en relief dans la
poche, comme une corde d’arc de
couleur bleu-violette orientée verticalement. Il est même souvent possible d’observer les
pulsations artérielles en regard de celle-ci.
L’inflexion sigmoïde de l’artère n’est cependant pas constamment visible à travers la
muqueuse du plafond. De plus la portion d’artère carotide interne accolée à la poche peut être
plus ou moins longue, et est fonction des variations de l’origine de l’artère (Otto, Ohnesorge
et al. 1995).

Certains cas de morphologie aberrante de l’artère carotide interne sont visibles à

l’endoscopie : Colles et Cook, au cours de leurs travaux d’angiographie carotidienne et
d’endoscopie de poches gutturales, ont recensé plusieurs cas susceptibles de présenter une
branche aberrante de l’artère carotide interne. Ils rapportent un cas présentant ce qui semblait
être une boucle complète formée par la carotide interne, et trois cas chez qui l’on pouvait

55
observer nettement à l’endoscopie une bifurcation de l’artère carotide interne en regard de la
paroi de la poche (Colles and Cook 1983).

• PAROI CAUDALE

Caudalement et médialement à l’os stylohyal, il est très facile d’observer les muscles occipito-
hyoïdien et stylohyoïdien qui sont très adhérents à la paroi latérale du compartiment médial de
la poche.
Figure 24 : Paroi caudale du compartiment médial droit
Image : ENVL ­ DH

- Muscle occipito-hyoïdien (MOH)

Il s’insère sur le talon de l’hyoïde, et ses fibres sont orientées dans une direction plutôt
caudale, vers le processus jugulaire de l’os occipital auquel elles s’attachent (Muylle, Van
Loon et al. 1997).

- Muscle digastrique (ventre caudal) (MD)

Il est caudal au muscle occipito-hyoïdien, et s’insère également sur le processus

jugulaire de l’os occipital, mais prend une direction plus ventrale. Seule sa partie dorsale est
adhérente à la poche et visible endoscopiquement.

- Muscle stylo-hyoïdien (MSH)

Il est parfois visible ventralement au muscle occipito-hyoïdien, le long de l’os

stylohyoïdeum, mais cela est plus inconstant. Son orientation est la même que celle du muscle
digastrique, et, comme pour ce dernier, seule sa partie dorsale est adhérente à la poche et
visible endoscopiquement (Otto, Ohnesorge et al. 1995).

56
 Figure 25 : Processus jugulaire
Image : ENVL­ DH

Processus jugulaire de l’os occipital (PJ)

Il n’est lui-même pas directement visible,

mais est représenté par une petite surface
blanchâtre au dessus des deux muscles précités,
et en dessous de l’articulation
temporohyoïdienne.
Avec la pince à biopsie il est possible d’appuyer
dans cette zone et de sentir une consistance
osseuse.

Figure 26 : Articulation atlanto-occipitale

Image : ENVL­ DH

Articulation atlanto-occipitale (AAO)

La muqueuse de la poche, dans sa portion la

plus caudale, vient se mouler sur l’articulation
atlanto-occipitale. Cela correspond à l’endoscopie au
renfoncement le plus caudal de la poche, que l’on
observe juste latéralement à l’artère carotide interne,
à mi-hauteur. On remarque que la concavité de
l’articulation se dessine plus ou moins distinctement
en fonction du port de la tête.

Figure 27: Paroi caudale du

compartiment médial
Image : ENVL­ DH

Nœuds lymphatiques rétro-pharyngiens latéraux

(NLRL)

Ils sont très rarement observables. Il est

cependant parfois possible de les visualiser
lorsqu’ils sont inflammés: leur volume est alors
augmenté, et ils font légèrement saillie dans la
partie ventrale de la paroi caudale, entre l’artère
carotide interne et le muscle stylo-hyoïdien (Otto,
Ohnesorge et al. 1995).

57
 • PAROI MEDIALE

- Septum médian

Médialement, le septum séparant les deux poches est très bien visible. Il est représenté
par une membrane opaque souple, et ne montrant aucune structure sous-jacente par
transparence.

Figure 29 : Poche gutturale droite Figure 28: Poche gutturale gauche

Image : ENVL­ DH Image : ENVL­ DH

- Muscle long de la tête (MLT)

Le septum médian est limité dorso-caudalement par le muscle long de la tête, qui est
identifiable également. Ce dernier possède une partie charnue ainsi qu’un tendon, blanc et
brillant qui dessine une bande orientée verticalement sur la face médiale, et qui semble
séparer la partie charnue en deux.
Le muscle droit ventral de la tête n’est pas directement visible depuis l’intérieur de la poche.

- Recessus dorsal du pharynx (RDP)

La partie la plus rostrale du septum est localisée juste en arrière du recessus du

pharynx. Celui-ci n’est pas très bien identifiable mais se situe au niveau de la partie la plus
ventrale, médiale et rostrale du compartiment. Il est directement en rapport avec la poche,
ainsi durant l’endoscopie, il est possible d’observer les mouvements du pharynx dus à la
respiration (Hardy and Leveillé 2003).

58
 • PLANCHER

Figure 30 : Plancher de la poche gutturale gauche

Image : ENVL­ DH

- Artère carotide externe (ACE)

L’artère carotide externe est visible la majorité du temps, elle court rostro-
ventralement sur la paroi latérale du compartiment médial. Elle prend alors une direction
dorsale et latérale, passe sous la partie ventrale de l’os stylohyoïdeum, quittant ainsi
rapidement la paroi du compartiment médial pour rejoindre celle du compartiment latéral
(Hardy and Leveillé 2003).

- Tronc linguo-facial (TLF)

Il se devine souvent plus qu’il ne se voit, dessinant un relief sous la partie rostro-latérale du
plancher. En effet il nait à partir de l’artère carotide externe juste sous le plancher de la poche,
et se dirige ensuite rostralement.

- Muscle stylo-pharyngien caudal (MSP)

Il se présente sous la forme d’une bandelette qui prend origine sur la face médiale de
la partie ventrale de l’os stylohyoïdeum. Les fibres sont orientées vers le bas et s’élargissent
légèrement. Il est très bien visible à l’endoscopie car la muqueuse lui adhère fortement.

59
 Figure 31: Plancher de la poche gutturale droite
Image : ENVL­ DH

- Nœuds lymphatiques rétro-pharyngiens médiaux (NLRM)

Tout à fait ventralement, sous le plancher de la poche, se situent les nœuds

lymphatiques rétropharyngiens médiaux. Ceux-ci sont parfois visibles à travers la muqueuse,
et se présentent sous la forme de nombreux nodules un peu transparents, contenus dans du
tissus graisseux, plus blanchâtre.

• OBSERVATION SPECIFIQUE DES NERFS :

Figure 32: Nerfs du compartiment médial
vue générale
Les trajets des nerfs crâniens Image : ENVL­ DH
adjacents au compartiment médial, bien
qu’étant clairement définis par les
anatomistes, ne se traduisent pas toujours
de la même façon à l’examen
endoscopique. En effet, selon l’épaisseur et
l’opacité de la paroi de la poche, selon la
quantité de graisse et de tissu conjonctif,
les nerfs sont plus ou moins observables
sur leur longueur en contact avec la poche.
Cela rend leur reconnaissance difficile. Il
est cependant possible de mettre en
évidence des éléments constants pouvant
servir de repères de base à l’observateur :
Tout d’abord il est judicieux de bien
discerner deux couples de nerfs : les nerfs
crâniens IX et XII qui peuvent être
facilement observés latéralement à la
60
carotide interne, et les nerfs X et XI qui restent accolés à celle-ci, et sont plus difficiles à
identifier.
Juste caudo-médialement à l’articulation temporohyoïdienne se situe le foramen jugulaire
d’où émergent les nerfs glossopharyngien, vague et accessoire. Ceux-ci, enfermés dans un
repli de la poche, longent latéralement l’artère carotide interne sur quelques centimètres le
plus souvent. Puis ils se séparent :
Figure 33: Nerf glosspharyngien
Image : ENVL­ DH
- Nerf glossopharyngien (IX)

Le nerf glossopharyngien s’éloigne de

l’artère en prenant une direction ventro-
latérale derrière la paroi caudale du
compartiment médial de la poche. Depuis
l’intérieur de la poche, on remarque que le nerf
glossopharyngien se situe dans le bord libre
rostral du repli muqueux et est donc le plus
vulnérable en conséquent. Dans tous les cas, il
faut se souvenir que le nerf glossopharyngien
est le plus dorsal et le plus latéral de tous.

Rameau du sinus carotidien (IX’)

Il est parfois possible d’observer une
ramification très grêle qui quitte le nerf
glossopharyngien à mi-largeur de la paroi caudale du compartiment, et se dirige vers le bas de
la poche. Celle-ci correspond au rameau du sinus carotidien, appelé également nerf de Hering,
qui va rejoindre la trifurcation carotidienne sous le plancher de la poche.

(Le rameau pharyngien du nerf glossopharyngien s’individualise plus bas, lorsque le

nerf glossopharyngien passe sous l’os stylohyoïdeum, puis rejoint le plexus pharyngien. Il
n’est pas visible depuis l’intérieur de la poche.)

- Nerf hypoglosse (XII)

Figure 34: Nerf hypoglosse
Image : ENVL­ DH Le nerf hypoglosse, émergeant plus
caudalement du foramen hypoglosse, ne se
projette pas autant que les nerfs
glossopharyngien et vague sur la partie
dorso-caudale de la poche. Cela pourrait
expliquer entre autre le fait que la paralysie
de la langue soit un signe clinique rare
dans la pathologie des poches gutturales
(Habel and King 1975).
Il rejoint par contre le nerf
glossopharyngien un peu plus bas, lorsque
celui-ci s’écarte de l’artère carotide interne.
A ce moment là, les deux nerfs peuvent se
confondre dans un même repli, ou bien
rester individualisés. Dans ce dernier cas le

61
nerf glosso-pharyngien est toujours au dessus du nerf hypoglosse. Une autre façon de bien les
distinguer est de comparer leur taille : le nerf hypoglosse est plus épais.
Puis le nerf hypoglosse quitte à nouveau le glossopharyngien vers le centre de la paroi
caudale, et prend une direction plus ventrale pour passer derrière l’artère carotide externe,
alors que le nerf glossopharyngien passe devant : entre la muqueuse de la poche et la carotide
externe.
Figure 35: Nerf vague
Image : ENVL­DH

Nerfs vague et accessoire (X et XI)

Les nerfs vague et accessoire

passent quant-à eux derrière l’artère
carotide interne puis la longent et ne
sont plus clairement visibles. Le
moyen le plus simple de les
différencier quand ils sont visibles est
d’identifier d’abord le rameau
pharyngien du nerf vague, puis de le
remonter afin de trouver son départ.

Figure 36: Nerf vague et ses

ramifications
Image : ENVL­ DH

Rameau pharyngien du nerf vague (X’)

Ventralement, le compartiment médial
recouvre les nœuds lymphatiques
rétropharyngiens ainsi que la branche
pharyngienne du nerf vague. Cette branche
parcourt la paroi médiale de la poche en
direction rostro-ventrale, et est souvent très
bien visible lorsqu’elle passe sur la partie
ventrale du muscle long de la tête (Muylle et
al. 1997). Elle va ensuite rejoindre le plexus
pharyngé au niveau de la paroi dorsale du
pharynx (Habel et King 1975). Sur son trajet
elle est intimement associée aux nœuds
lymphatiques rétro-pharyngiens médiaux, et
peut donc être rapidement lésée lors
d’inflammation de ces derniers (Holcombe
1998).

62
 ƒ Nerf laryngé supérieur (X’’)
Le nerf laryngé supérieur, issu également du nerf vague, est très rarement visible. Il
nait un peu plus bas que le nerf pharyngien, et perd très vite son contact avec la poche car
prend une direction très ventrale.

- Ganglion cervical crânial et tronc sympathique

Le ganglion cervical crânial et le tronc sympathique sont eux aussi difficiles à voir car
intimement liés à l’artère carotide interne, et cachés derrière celle-ci. Il est cependant possible
de localiser approximativement le ganglion cervical crânial en prenant comme repère le
départ du rameau pharyngien du nerf vague. Celui-ci nait en effet à la hauteur du ganglion.

Figure 37: Topographie des nerfs du plancher du compartiment médial

Image : ENVL­ DH

63
Figure 38: Dessin schématique des différentes structures anatomiques visibles lors de l'examen endoscopique du
compartiment médial de la poche gutturale droite
(P. Piat)

64
 c. Compartiment latéral

Figure 39: Compartiment latéral de la poche gutturale gauche

Image : ENVL­ DH
Son examen est plus
simple car il est plus petit, et
les éléments anatomiques
visibles par transparence sont
plus constants et faciles à
identifier. On distingue par
ordre d’importance les
structures vasculaires,
musculaires, cartilagineuses,
et nerveuses. Les vaisseaux
sont les éléments
prédominants dans tout le
compartiment latéral. Ce sont
donc eux que l’on étudie en
premier ; il est ensuite plus
aisé de s’orienter par rapport
à eux pour localiser et
reconnaitre les autres
structures.

• ARTERES:

On observe très bien l’artère carotide externe, l’artère maxillaire, la veine maxillaire,
et parfois les départs des artères auriculaire caudale et temporale superficielle. Ces artères
sont toutes issues de l’artère carotide externe. Il est donc plus facile d’identifier d’abord cette
dernière, puis, en suivant son trajet, d’en déduire le nom de chaque ramification.

Figure 40: Artère maxillaire

Image : ENVL­ DH
L’artère carotide externe (ACE)

Elle apparaît ventralement et

médialement puis traverse la paroi caudale
du compartiment en prenant une direction
dorso-latérale. On la reconnait aisément de
par son gros diamètre et sa trajectoire. Elle
forme sur son trajet une profonde
empreinte (infléchie deux fois) dans la
muqueuse de la poche, et donne l’artère
auriculaire caudale, puis plus dorsalement
l’artère temporale superficielle.

65
 - L’artère maxillaire (AM)

Elle fait suite à la carotide externe après la naissance de l’artère temporale

superficielle. Elle est facilement reconnaissable car c’est elle qui possède le diamètre le plus
important. De plus elle est entourée par le plexus carotidien (PC), se présentant comme un
ensemble de petits filets nerveux blanchâtre.
Sa trajectoire décrit une courbe autour du compartiment : elle monte le long de la paroi
latérale, puis court dans le plafond de la poche avec une direction médiale et crâniale.

Figure 41: Artère auriculaire caudale

Image : ENVL­ DH

L’artère auriculaire caudale (AAC)

C’est la première ramification de

l’artère carotide externe visible depuis le
compartiment latéral. Elle nait dorsalement à la
carotide, dans la région ventrale du
compartiment. Elle est le plus souvent visible et
monte en direction dorsale, le long de l’os
stylohyoïdeum.

Figure 42: Artère temporale superficielle

Image : ENVL­ DH L’artère temporale superficielle
(ATS)

Le départ de l’artère
temporale superficielle est plus
rarement observable, on le
distingue vers le centre de la
paroi caudale, dorsalement à
l’artère carotide externe, et
latéralement au départ de l’artère
auriculaire caudale.

Une fois les artères identifiées, on

peut diviser le compartiment en
deux régions : une région dorsale
à l’artère carotide externe et
médiale à l’artère maxillaire qui
correspond approximativement à la face caudale du compartiment, et une région latérale est
ventrale, de l’autre côté des deux artères, qui correspond plutôt à la face latérale du
compartiment.

66
 • MOITIE ROSTRALE:

Figure 43: Partie rostrale du compartiment latéral

Image : ENVL­ DH

Elle recouvre la
veine maxillaire, le muscle
digastrique, ptérygoïdien
interne, ainsi qu’une partie
des glandes parotide et
mandibulaires. Il semble
cependant que seulement
une partie du muscle
ptérygoïdien interne soit
discernable ventralement,
le long de la paroi latérale
de ce compartiment (Otto,
Ohnesorge et al. 1995).

- Le muscle ptérygoïdien interne (MPI)

Il est bien visible, quasiment accolé latéralement, ventralement et rostralement à la

veine maxillaire. La muqueuse de la poche est adhérente à ses fibres qui sont orientées vers
l’arrière et vers le bas.

Figure 44: Veine maxillaire

Image : ENVL­ DH

-La veine maxillaire (ou rétro-mandibulaire)

(VM)

Elle est représentée par une plage

bleutée ovale, moins en relief que l’artère
maxillaire, et juste en dessous de celle-ci, en
regard de son origine. Elle est orientée
dorsalement et latéralement, comme l’artère
carotide externe et le début de l’artère
maxillaire. Elle semble encadrée entre le
trajet de l’artère et le muscle ptérygoïdien
interne.

67
 - Le nerf mandibulaire (V) et la corde du tympan (CT)

Ils ne sont pas nettement visibles la plupart du temps, car leur couleur se confond avec
celle du tissu conjonctif. Cependant il est bon de pouvoir les situer car ils peuvent être lésés
lors de mycose ou d’autre atteinte du compartiment latéral.
Ils se situent dans un des replis du plafond du compartiment latéral, rostralement à l’artère
maxillaire, et décrivent ensemble un arc de cercle en se dirigeant latéralement, ventralement et
crânialement (Otto, Ohnesorge et al. 1995). Le meilleur moyen de les différencier, si jamais il
est possible de les distinguer, est de retenir que la corde du tympan est grêle et légèrement
inclinée, alors que le nerf mandibulaire et beaucoup plus épais, avec un trajet plus vertical
(Figure 45).

Une fois ces éléments identifiés, il convient ensuite de réorienter l’endoscope vers le
fond de la poche afin d’examiner la moitié caudale du compartiment.

• MOITIE CAUDALE :

Figure 45: Partie dorso-caudale du compartiment latéral

Image : ENVL­ DH

68
 - Le cartilage auriculaire (CA)

Figure 46: Processus styloïde du cartilage auriculaire

Image : ENVL­ DH

Le cartilage auriculaire, plus

exactement son processus styloïde,
est adjacent à la paroi dorsolatérale
de la poche, à tel point qu’un
mouvement de l’oreille durant
l’endoscopie permet de visualiser au
travers de la muqueuse un
déplacement du cartilage (Hardy and
Leveillé 2003). Il apparait comme
une tête d’allumette blanchâtre qui
fait plus ou moins saillie dans la
muqueuse selon les mouvements de
l’oreille (Muylle, Van Loon et al.
1997).

- Le nerf facial (VII)

Les nerfs facial et vestibulocochléaire passent latéralement à proximité de

l’articulation temporohyoïdienne.
Le nerf facial lui-même est en contact avec le cul de sac dorsal du compartiment latéral de la
poche dans sa course à partir de son émergence du foramen stylomastoïdien (Habel and King
1975).
Concrètement il est rarement visible depuis l’intérieur de la poche, car il se confond avec la
parotide. On peut par contre aisément le situer dans le triangle constitué par le cartilage
auriculaire, l’artère auriculaire caudale et l’artère tympanique superficielle. Il est ventral et
latéral au cartilage, entoure l’artère auriculaire caudale et longe ensuite la paroi sur 1 à 2 cm
en prenant une direction ventro-latérale, puis entoure à son tour l’artère temporale
superficielle. Lorsqu’il est visible il apparait comme une bande blanche, large, striée
longitudinalement, et inclinée légèrement (Figure 45).

- Le nerf vestibulocochléaire

Le nerf vestibulocochléaire n’est pas en contact lui-même avec la paroi de la poche,

mais court dorsalement au nerf facial. Il n’est donc pas visible par examen endoscopique,
mais peut être lésé lors d’inflammation importante de l’articulation temporo-hyoïdienne. Il est
donc important de savoir le situer.

69
 Figure 47: Vue d'ensemble du compartiment latéral droit
Image : ENVL­ DH

La glande parotide (GP)

Elle est en contact avec

la paroi caudo-latérale du
compartiment latéral, au
dessus et au dessous du nerf
facial. Elle est très rarement
visible depuis l’intérieur de la
poche. Cependant lorsque la
muqueuse est particulièrement
transparente, il est possible de
distinguer de petits lobules
rosés, en particulier dans la
région ventrale au nerf facial,
c'est-à-dire dans le petit espace
compris entre les trois artères
(carotide externe, auriculaire
caudale et temporale
superficielle).

Enfin, en avançant plus profondément l’endoscope dans la poche gutturale, une vue en
rétroflexion du tube auditif et de son ouverture dans la poche gutturale est possible
(Holcombe and Schott 1997).

d. Ostium de la poche gutturale

L’ostium de chaque poche gutturale est situé en partie dorso-crâniale du compartiment

médial. Il apparait comme une fente encadrée par deux lèvres muqueuses. La plus médiale
correspond à la lame médiale du cartilage du tube auditif, et la plus latérale à la lame latérale,
complétée elle par les muscles tenseur et releveur du voile du palais.
L’ostium étant situé plutôt dorsalement, cela explique bien que le drainage naturel de la poche
s’effectue mal, et qu’il soit facilité lorsque le cheval a la tête baissée (Hardy and Giraudet
1990).

70
 Ainsi, cette étude anatomique particulière a été réalisée à partir de nombreux examens
endoscopiques de chevaux sains, et validée grâce à la réalisation de dissections et d’examens
endoscopiques de poches gutturales disséquées.
Cela nous a permis également de récolter de nombreuses photographies qui illustrent dans
cette deuxième partie la description des différents éléments anatomiques visualisables depuis
l’intérieur de la poche gutturale du cheval.
Enfin, toutes ces observations ont participé à l’élaboration d’un dessin schématique
synthétisant la topographie et l’aspect de toutes les structures anatomiques étudiées.

L’acquisition de ces connaissances anatomiques et endoscopiques possède un intérêt notable

dans l’amélioration de la prise en charge des affections des poches gutturales. C’est ce que
nous allons voir dans une troisième partie.

Figure 48: Dessin schématique des différentes structures anatomiques visibles lors de l'examen endoscopique de la
poche gutturale droite
(P. Piat)

71
72
73
 III. Intérêt de l’endoscopie dans la
prise en charge des affections
des poches gutturales
A. AFFECTIONS INFLAMMATOIRES DE LA
PAROI DES POCHES GUTTURALES

1. MYCOSE DES POCHES GUTTURALES

a. Etiologie :

La mycose des poches gutturales a été décrite pour la première fois en 1868 par
Rivolta. Il nomma tout d’abord cette affection « Gutturomyces equi », et conclut, au vu de
l’aspect du champignon et des lésions, que l’organisme responsable appartenait à la famille
des Aspergillus sp.

Il existe de façon physiologique une flore bactérienne et fongique dans les poches
gutturales (Streptococcus sp., Staphylococcus sp., Corynebacterium sp., Moraxella sp.)
(Chiesa, Vidal et al. 1999).

La mycose des poches gutturales semble être due à plusieurs espèces de champignons,
cependant les Aspergillus spp sont impliqués dans la large majorité des cas : en 1968 Cook et
al. isolent principalement Aspergillus nidulans, A. flavus et A. fumigatus.
Plus tard, une étude rétrospective à l’Ecole Nationale Vétérinaire de Lyon a révélé la présence
de A. fumigatus, A. niger et A. versicolor dans les échantillons de plaques mycosiques
prélevés sur 18 chevaux atteints (Gatineau and Ludwig 2002).

La question de savoir pourquoi ce champignon, trouvé communément dans les voies

respiratoires du cheval ainsi que dans l’environnement, est capable de devenir pathogène
chez des animaux ni débilités ni immunodéprimés, reste encore un mystère.
Cette question soulève de nombreux débats, tout comme celle de savoir pourquoi cet
organisme se développe spécifiquement dans cette aire confinée : de nombreux paramètres
ont été évoqués, tels qu’une faible pression en oxygène, une faible luminosité, une
température et une humidité assez constantes et élevées… mais sans avoir été
scientifiquement prouvés.
De même, la présence d’anévrisme des artères adjacentes (Colles and Cook 1983), les
migrations erratiques larvaires (Owen 1974), une infection de l’oreille moyenne ou encore les
traitements prolongés antibiotiques et corticoïdes ont été également proposés comme causes
possibles de croissance fongique (Guillot, Ribot et al. 1996).

Apparemment les chevaux adultes semblent plus communément affectés, cependant la

maladie a déjà été mise en évidence sur un poulain de 6 mois d’âge.

74
Il semble en outre ne pas y avoir de prédisposition de sexe ni de race (Cook 1966).
Une incidence plus élevée a cependant été notée en période chaude, et lorsque le cheval est
confiné à l’intérieur (Cook, Campbell et al. 1968).
De plus, dans de rares cas cliniques rapportés, l’étiologie de la mycose semble plus évidente :
Mc Laughlin et O’Brien ont ainsi émis l’hypothèse d’un lien entre une mycose des poches
gutturales compliquée d’une encéphalite mycosique et un liquide de préparation de moulée
en cube contaminé de façon importante par Aspergillus et ajouté aux granulés normaux par
erreur. Les premiers signes cliniques ont été rapportés cinq jours après l’ingestion de ce
mélange contaminé (McLaughlin and O'Brien 1986).

b. Signes cliniques :
Les manifestations cliniques lors de mycose des poches gutturales sont conséquentes
d’une part à la nature des structures anatomiques (vasculaires ou nerveuses) situées sous la
plaque mycosique, et d’autre part au stade d’érosion de la muqueuse (Hardy and Leveillé
2003).
Il existe donc une grande diversité de signes cliniques, en relation avec la multiplicité des
structures vasculaires et nerveuses adjacentes aux poches gutturales. Cependant il est rare que
le même cheval présente tous les signes à la fois et généralement seuls trois ou quatre
symptômes sont présents (Cook 1987).

Tant que les structures nerveuses et vasculaires ne sont pas atteintes et que
l’inflammation reste limitée, la mycose peut rester asymptomatique plusieurs semaines voire
plusieurs mois. Une fois déclarée, elle peut conduire très rapidement à la mort du cheval ou au
contraire avoir une évolution chronique sur plusieurs mois, présentant des séquelles variables
(Guillot, Ribot et al. 1996).

• Symptômes conséquents à une atteinte vasculaire :

- Epistaxis

Une épistaxis, modérée à sévère, et non associée à l’exercice (Cook 1966), est de loin
le plus fréquent des signes clinique observé. Dans leur étude rétrospective, Lepage et Piccot-
Crézollet rapportent que l’épistaxis constituait le motif de consultation chez 74% des chevaux
atteints de mycose amenés à la clinique (Lepage and Piccot-Crezollet 2005).
Cette épistaxis est conséquente à l’érosion fongique de la paroi de l’artère carotide interne
dans deux tiers des cas, ou bien de l’artère carotide externe ou d’une de ses branches. Un
jetage muco-hémorragique est commun pendant les quelques jours suivant un épisode
hémorragique aigüe. La plupart des chevaux atteints présentent plusieurs épisodes d’épistaxis
modérée avant l’hémorragie fatale, mais ce n’est pas toujours le cas (Pollock 2007).

• Symptômes conséquents à des lésions inflammatoires simples :

- Jetage mucopurulent

Chez de nombreux chevaux, la seule anomalie évidente est représentée par un jetage
mucopurulent qui traduit une forte inflammation de la muqueuse des poches.

75
 • Symptômes conséquents à des lésions nerveuses :

- Pathogénie:

Les signes nerveux conséquents à une mycose des poches gutturales résultent dans la
majorité des cas de lésions du système nerveux périphérique, et plus particulièrement
d’atteinte des nerfs crâniens. Ces lésions semblent provenir :

ƒ d’une inflammation ou d’une infiltration des nerfs par des

mycéliums (Kipar and Frese 1993)

ƒ de la sécrétion de toxines fongiques diffusibles et d’endotoxines.

Certaines d’entre elles sont même neurotropes, comme par exemple
la fumigatoxine, isolée chez certaines souches d’Aspergillus
fumigatus, et qui semblerait inhiber les récepteurs de la contraction
musculaire de type GABA (Gatineau and Ludwig 2002)

ƒ d’un emprisonnement des nerfs dans le tissu cicatriciel (Barber

1999).

En effet, l’examen histologique de nerfs lésés a révélé d’une part, en regard du site de lésion
mycosique de la poche gutturale, une névrite nécrosante et purulente associée à la présence
d’hyphes fongiques entre les fibres nerveuses myélinisées, et d’autre part, distalement à la
lésion primaire, des modifications dégénératives compatibles avec une dégénérescence
Wallerienne (Kipar and Frese 1993).
De tels types de lésions sont susceptibles d’être induits sur tous les nerfs possédant un rapport
avec la poche gutturale, en fonction de la localisation de la plaque mycosique et de son
agressivité.
Ainsi les signes cliniques qui en découlent sont très variables et complexes, et leur
interprétation nécessite une bonne connaissance du trajet et de la distribution de tous les nerfs
adjacents aux poches gutturales.

- Dysphagie

Le second signe clinique le plus fréquent est représenté par la dysphagie. En effet les
troubles de la déglutition peuvent être conséquents à la lésion de différents nerfs crâniens :

ƒ Les nerfs les plus fréquemment impliqués sont le rameau

pharyngien du nerf glossopharyngien et le rameau pharyngien du
nerf vague, qui participent à la constitution du plexus pharyngien, et
sont moteurs pour les muscles constricteurs et élévateurs du
pharynx et sensitifs pour la muqueuse de celui-ci.

ƒ Le nerf laryngé crânial, en grande partie sensitif pour la muqueuse

glottique et sus-glottique, peut également être responsable de
fausses déglutitions lorsqu’il est lésé.

76
 ƒ Enfin, une lésion du nerf hypoglosse est aussi à l’origine de
dysphagie, car elle entraîne une hémiplégie linguale unilatérale ainsi
qu’une parésie des muscles sous-hyoïdiens (Chatelain 1993). Dans
ce cas il est possible d’observer une atrophie sévère des muscles de
la langue, et une déviation de la langue du côté lésé lorsqu’on
extériorise celle-ci (Kipar and Frese 1993).

Dans les cas les plus sévères, une pneumonie par fausse déglutition, conséquente à la
dysphagie, peut être observée.

- Bruits respiratoires anormaux à l’exercice

ƒ Hémiplégie laryngée

Les chevaux affectés de mycose des poches gutturales peuvent présenter du cornage
(bruit respiratoire anormal à l’effort, ressemblant à un ronflement) dans le cas d’hémiplégie
laryngée en particulier. Cette anomalie est due à une atrophie unilatérale des muscles du
larynx (en particulier du muscle crico-arythénoïdien), secondaire à une dénervation du nerf
laryngé récurrent, elle-même conséquente à des lésions dégénératives plus proximales du nerf
vague (Cook 1966).
L’hémiplégie laryngée est une lésion relativement fréquemment rapportée lors de mycose des
poches gutturales (10 chevaux atteints d’hémiplégie sur 22 examinés pour mycose). Il est
intéressant de noter que dans tous ces cas, l’hémiplégie est apparue du côté correspondant à la
poche gutturale atteinte (Cook 1966).
De plus, il a été mis en évidence dans une étude rétrospective portant sur les paralysies
laryngées que plus de la moitié des cas d’hémiplégie laryngée acquise s’étaient révélés
conséquents à une mycose des poches gutturales (Dixon, McGorum et al. 2001). La mycose
des poches gutturales fait donc partie des hypothèses principales à inclurent dans le diagnostic
différentiel des hémiplégies laryngées acquises.

ƒ Déplacement dorsal du voile du palais

Les bruits respiratoires anormaux survenant lors de l’exercice peuvent également être
dus à un déplacement dorsal du voile du palais. Dans ce cas, le bruit induit est assez
caractéristique, et se différencie facilement d’un cornage classique. En effet il est représenté
par l’apparition soudaine d’une obstruction des voies respiratoires hautes durant la course. Le
cheval « casse l’allure » et ne finit pas sa course.
Cette affection semble due à une parésie, voire paralysie du palais mou (Cook 1966). En
réalité sa pathogénie n’est pas précisément connue et est plus complexe que cela. Elle semble
faire intervenir plusieurs causes possibles telles qu’une hypoplasie de l’épiglotte, une
malformation, ou plus fréquemment un dysfonctionnement nerveux. Dans le cas de la mycose
des poches gutturales, c’est l’hypothèse de lésion nerveuse qui prédomine : une lésion du
rameau pharyngien du nerf X, moteur pour les muscles palatin et palato-pharyngien entre
autres, est la cause la plus probable de déplacement du voile du palais (Holcombe, Derksen et
al. 1998). En effet, il est intéressant de noter ici que contrairement à ce qui est pensé
communément, ni une atteinte isolée du nerf glossopharyngien, ni un dysfonctionnement du
muscle tenseur du voile du palais (induit par une atteinte du nerf mandibulaire lors de
mycose) n’induit un déplacement dorsal du voile du palais (Holcombe, Derksen et al. 1999).

77
 - Syndrome de Claude Bernard Horner et autres signes oculaires

L’ensemble de signes caractéristiques tels qu’un myosis, une ptose de la paupière, une
énophtalmie, une sudation unilatérale, ainsi qu’une congestion de la muqueuse nasale peuvent
apparaitre en cas de lésion du ganglion cervical crânial ou des fibres sympathiques post-
ganglionnaires.

D’autres signes oculaires (tels qu’une photophobie, un épiphora, une conjonctivite,

une kératite d’exposition ou encore un ulcère cornéen) sont plus rares en cas de mycose, et
peuvent être conséquents à une lésion du nerf facial. En effet certaines fibres du nerf facial
destinées à la glande lacrymale, et liées à quelques fibres sympathiques destinées à l’orbite,
possèdent une partie de leur trajet adjacente au cul de sac dorsal du compartiment latéral des
poches gutturales.

La ptose palpébrale peut ainsi être causée par une paralysie faciale affectant le muscle
releveur de l’angle médial de l’œil, ou bien par un déficit sympathique résultant d’une lésion
du ganglion cervical crânial et entraînant une perte de tonus du muscle tarsal et du muscle de
Müller (Habel and King 1975).

- Paralysie faciale unilatérale

Comme cela vient d’être vu, une atteinte du nerf facial peut être associée à une mycose
des poches gutturales. Elle entraine une paralysie faciale qui se traduit communément par une
déviation du bout du nez du côté sain, ainsi qu’une ptose palpébrale et une position anormale
de l’oreille du côté atteint. Plus rarement s’ajoutent à cela les lésions oculaires précitées.

- Port de tête anormal

Les chevaux atteints portent leur tête en extension et souvent basse. Ils peuvent
également présenter des difficultés à la flexion de la nuque du côté des lésions de mycose.
Ceci peut être dû à différentes lésions :

ƒ Une lésion du nerf accessoire entraînant une atrophie du muscle

sterno-céphalique

ƒ Plus fréquemment une arthropathie temporohyoïdienne conséquente

à la mycose, et se complicant elle-même parfois en atteinte du nerf
vestibulo-cochléaire

ƒ Ou encore une atteinte de l’articulation atlanto-occipitale : en effet

plusieurs cas d’arthrites atlanto-occipitales consécutives à une
mycose des poches gutturales ont été décrits dans la littérature
(Cook 1966; Dixon and Rowlands 1981; Walmsley 1988).

78
 • Autres symptômes rares
Les autres signes cliniques moins communément associés à la mycose des poches gutturales
incluent :
ƒ Coliques de stase (provenant d’une atteinte du nerf vague ou du
ganglion cervical crânial).

ƒ Ataxie (secondaire à une arthropathie atlanto-accipitale (Cook

1966) ou à une encéphalite mycosique (McLaughlin and O'Brien
1986)).

ƒ Abcès de la glande parotide (Cook 1966).

ƒ Encensement (secondaire à un dysfonctionnement du nerf laryngé

récurrent ou à une arthropathie temporohyoïdienne) (Cook 1992).

c. Diagnostic :
L’examen endoscopique du pharynx et des poches gutturales est indispensable au
diagnostic de mycose, et doit être combiné à l’anamnèse et aux signes cliniques (Freeman and
Hardy 2006).

• Difficultés liées au diagnostic endoscopique

Le diagnostic est très difficile dans les stades précoces de la maladie, car à ce moment
l’affection est asymptomatique et l’examen endoscopique est le seul moyen d’aider le
vétérinaire mais il n’est en général réalisé qu’une fois que les signes cliniques sont présents,
ce qui implique le plus souvent des lésions déjà bien avancées.

Le problème du diagnostic endoscopique prend toute son importance ici. En effet la

mise en évidence et la localisation de la lésion diphtérique constituent des facteurs
pronostiques et décisionnels importants.
Cependant nous avons vu que l’examen endoscopique des poches gutturales représente un
risque non négligeable chez les chevaux présentés pour épistaxis. En effet il est susceptible de
réamorcer une hémorragie fatale.
Il semble donc important d’insister sur ce point, et de préconiser les plus grandes précautions
lors de la prise en charge d’un tel animal. Une trousse d’urgence comportant le matériel
nécessaire à la ligature des deux carotides communes doit être à disposition.
Dans le cas où l’épistaxis est toujours présente lors de la consultation, il est quand même
important de réaliser l’examen endoscopique du pharynx afin de mettre en évidence avec
certitude quel est le côté atteint.

79
 Figure 50: Saignements provenant de la poche Figure 49: Saignements provenant de la poche gutturale
gutturale droite gauche
Image : ENVL­ DH Image : ENVL­ DH

Chez les chevaux présentant des signes de dysphagie, l’endoscopie ne présente pas de
risque particulier. Elle révèle en général la présence de matières alimentaires dans les cavités
nasales et le pharynx (Figure 57), le plafond du pharynx est souvent collapsé, et un
déplacement dorsal permanent du voile du palais peut être parfois présent.

• Aspect endoscopique des lésions mycosiques

Figure 51 : Plaques mycosiques

Images : ENVL­ DH

Lorsque l’endoscopie de la poche affectée est réalisée, la ou les lésions mycosiques

apparaissent comme des plaques diphtériques de couleur variant entre le blanc, le jaune, le
brun et le noir. L’étendue de la plaque tout comme sa localisation est très variable.
Les lésions sont le plus souvent unilatérales, et atteignent indifféremment la poche gauche ou
la poche droite. Le compartiment médial est par contre plus souvent touché que le droit.
Alors que l’étendue de la lésion ne peut être corrélée à la sévérité des signes cliniques
(Lepage and Piccot-Crezollet 2005), sa localisation, par contre, constitue un facteur
pronostique important.

80
 Figure 52: Mycose en regard de l'artère carotide
interne Le site de prédilection des infections
Image : ENVL­ DH
mycosiques concerne le plafond caudal du
compartiment médial, en regard de l’artère
carotide interne, médialement à l’articulation
temporohyoïdienne (deux tiers des cas
d’épistaxis due à une mycose).

L’artère carotide externe et l’artère

maxillaire sont impliquées dans environ un tiers
des cas.
Figure 53: Mycose en regard de l'artère carotide
externe
Image : ENVL­ DH

Il arrive également que l’artère

auriculaire caudale soit affectée, mais cela reste
rare (Freeman and Hardy 2006).
Enfin, il est tout à fait possible que la
plaque mycosique ne se situe en regard
d’aucune grosse structure vasculaire, à
n’importe quel endroit de la poche.

L’érosion graduelle de l’artère affectée provoque des hémorragies sévères, parfois

fatales.
Lorsqu’une hémorragie est récente, il peut être difficile d’identifier toutes les structures
anatomiques de la poche, et la mise en évidence du vaisseau atteint peut vite devenir un
véritable challenge. Parfois le fait de reconnaître au moins si l’hémorragie provient du
compartiment médial ou latéral permet d’aider à l’identification du vaisseau endommagé.

• Autres anomalies des poches gutturales visibles à l’endoscopie

Figure 54: Hyperhémie de la muqueuse de la

poche gutturale gauche
Image : ENVL­ DH

Chez la plupart des chevaux atteints de

mycose des poches gutturales, il est souvent
possible de mettre en évidence un nombre
augmenté de petits vaisseaux qui irriguent les
muqueuse et sous-muqueuse inflammées de la
poche touchée (Colles and Cook 1983).

81
 Figure 55: Fistule du septum médian secondaire à la mycose
Image : ENVL­ DH

Les autres trouvailles

endoscopiques incluent une fistule
entre le plafond du pharynx et la paroi
ventrale de la poche, ou entre les
poches entre elles, et dans de rares cas
des adhésions à l’intérieur de la poche.

• Réalisation d’un bilan lésionnel

L’examen endoscopique des voies respiratoires supérieures et des poches gutturales

permet, outre l’observation des lésions internes aux poches gutturales, la réalisation d’un bilan
lésionnel de toutes les structures anatomiques de l’appareil respiratoire supérieur.
Il constitue donc un outil de choix pour comprendre et interpréter les signes cliniques, en
particulier neurologiques, observés.

Figure 56: Exemples d'hémiplégie laryngée et de déplacement dorsal du voile du palais induits par des mycoses de
poches gutturales
Images : ENVL­ DH

82
 Figure 57: Particules alimentaires dans le
nasopharynx signant une dysphagie
Image : ENVL­ DH
En effet c’est cet examen qui permet de mettre en
évidence une hémiplégie laryngée (et donc
d’expliquer le bruit de cornage par exemple), ou
encore un déplacement dorsal du voile du palais,
une instabilité de la partie rostrale du palais mou,
une parésie ou paralysie pharyngée. Il permet donc
d’évaluer la gravité de la dysphagie, en observant
non seulement la mobilité du pharynx, mais aussi la
quantité de particules alimentaires dans le
nasopharynx et la trachée.

Cela permet ensuite au clinicien, après avoir

identifié ces anomalies, de localiser précisément la lésion neurologique grâce à ses
connaissances concernant les rapports des nerfs crâniens avec les poches gutturales et leur
distribution. Il peut ainsi préciser son pronostic et établir une conduite à tenir en connaissance
de cause.

d. Traitements
Différentes approches thérapeutiques des mycoses des poches gutturales ont été
proposées depuis la description de cette affection.
De nos jours, les traitements chirurgicaux visant à oblitérer les artères affectées ou
potentiellement exposées s’imposent comme le traitement de choix.
Le traitement médical est une option aujourd’hui désuète, mais qui peut être tenté en
l’absence d’autre recours possible et en l’absence de lésions vasculaires.
Ainsi le choix de la modalité de traitement dépend des signes cliniques, de la localisation de la
lésion, de facteurs économiques, et des préférences personnelles du clinicien impliqué
(Pollock 2007).

• Traitement médical :

Plusieurs antifongiques et antiseptiques ont été utilisés dans le traitement médical des
mycoses, ils comprennent l’usage systémique de thiabendazole, et les instillations locales
d’iode organique à 0,1%, de miconazole, d’enilconazole, de natamycin, de nystatin, ou
d’amphotéricine B (Hardy and Giraudet 1990).
Lorsque la thérapeutique locale est envisagée, un cathéter est introduit par voie nasale et le
traitement est instillé via l’orifice pharyngien de la poche impliquée. La cathétérisation peut
être réalisée en aveugle ou sous contrôle endoscopique, et le cathéter laissé à demeure le
temps du traitement ou réintroduit pour chaque traitement. C’est au praticien de décider des
modalités de réalisation du traitement, sachant qu’une cathétérisation long terme est
susceptible d’entrainer une inflammation de la poche gutturale, et qu’une cathétérisation
intermittente est plus contraignante, augmente les risques dus au stress de l’animal et aux
possibilités de trauma des tissus.

83
 De plus, les lésions mycosiques étant majoritairement localisées au plafond des
poches, il est fortement probable qu’une proportion importante du produit n’atteigne pas ces
plaques lorsque celui-ci est administré en aveugle (Lepage 1995).
Ainsi, il est préconisé d’administrer le traitement sous visualisation endoscopique, soit via un
cathéter que l’on rentre en parallèle, soit via le canal opérateur de l’endoscope (Freeman and
Donawick 1980).

L’administration par cathétérisation du canal opérateur de l’endoscope flexible est la

technique actuellement la plus utilisée, et possède l’avantage de déposer le produit
directement sur les lésions, et d’utiliser la quantité juste nécessaire. Cela permet entre autre de
diminuer les risques de réaction inflammatoire de la muqueuse de la poche, et d’être plus
efficace sur la lésion précisément.

Enfin, outre l’administration visuelle du produit, l’endoscopie permet d’évaluer la

réponse au traitement, de contrôler la réaction de la muqueuse et de modifier la thérapie si les
lésions inflammatoires progressent (Lepage 1995).

Figure 58: Adhérences conséquentes à une mycose (en regard de la paroi caudale
du compartiment médial de la poche gutturale)
Image : ENVL­ DH

Cependant la réponse à de tels traitements est lente et incomplète. Il est en effet prouvé
que les traitements médicaux donnent des résultats insatisfaisants (48% de mortalité chez les
chevaux présentés pour épistaxis et traités médicalement (Freeman, Lepage et al. 2006)) ou du
moins imprédictibles (Speirs, Harrison et al. 1995).
De plus, ils ne sont pas sans risque pour les chevaux. En effet, si la lésion mycosique se situe
à proximité de vaisseaux sanguins ou de structures nerveuses, une hémorragie fatale ou des
dommages neurologiques irréversibles iatrogènes sont des complications possibles de ce type
de traitement (Pollock 2007).
Ainsi cette option thérapeutique n’est à prendre en compte que dans les cas où le budget est
très limité ET où la plaque fongique n’implique aucune artère.
Ce sont les options chirurgicales qui restent le traitement de choix :

84
 • Traitement chirurgical :

Il a pour but premier de prévenir ou de stopper l’hémorragie en oblitérant la ou les

artères mises en jeu.
L’intérêt second de la chirurgie est d’éliminer définitivement la mycose, et repose sur un
postulat. Selon celui-ci l’oblitération de l’artère affectée conduit à l’élimination des
champignons, et ce en enlevant les nutriments sanguins nécessaires à leur croissance.
Cependant l’existence de cas de régression spontanée des plaques fongiques, ainsi que de
localisations atypiques qui n’impliquent aucune artère laisse à penser que cette hypothèse est
une vision simplifiée de ce qui serait un processus probablement plus complexe (Baptiste
2004).

- Ligature de l’artère carotide commune

C’est une procédure d’urgence, qui permet de juguler les hémorragies rencontrées au
niveau de la tête, notamment en cas de mycose des poches gutturales. La ligature peut être
permanente ou temporaire, et effectuée sur cheval debout ou en décubitus (Perrin 1993).
Il peut être intéressant de réaliser une occlusion bilatérale temporaire des deux artères
carotides communes dans les cas d’épistaxis sévère. C’est une procédure couramment
employée lors de chirurgie des voies nasales afin de prévenir une hémorragie fatale. Aucune
séquelle n’a été rapportée après une telle occlusion, ce qui s’explique par un apport suffisant
de sang au cercle de Willis par l’artère spinale ventrale, évitant ainsi le risque d’ischémie
cérébrale (Lepage 1995).

- Ligature de l’artère carotide interne

La ligature est réalisée à l’origine de la carotide interne, au niveau de la trifurcation

carotidienne. Bien qu’utile pour réduire le risque d’hémorragie fatale, cette technique n’est
pas une option thérapeutique efficace à elle seule de par l’existence du flux sanguin rétrograde
à partir du cercle de Willis qui maintient une pression artérielle dans la partie lésée de l’artère,
et peut donc entrainer une hémorragie malgré la ligature.

Pour cette raison, d’autres techniques ont été développées afin de permettre
l’occlusion des artères mises en jeu des deux côtés de la lésion.
L’accès chirurgical et la ligature directe des vaisseaux affectés est difficile ou impossible
selon l’artère touchée, et peut conduire à des complications graves voire irréversibles lors de
lésions nerveuses iatrogènes.
En conséquent ce sont des techniques chirurgicales moins invasives qui ont été mises au
point :

85
 - Occlusion par cathéters à ballonnets:

Cette technique est utilisée principalement pour l’occlusion de l’artère carotide interne.
Un cathéter à ballonnet est inséré dans l’artère carotide commune puis avancé jusqu’à
l’inflexion sigmoïde de la carotide interne, et le ballonnet est gonflé, ainsi placé, rostralement
à la lésion. Puis l’artère carotide interne est ligaturée du côté cardiaque de la lésion (Freeman
and Donawick 1980).

Lorsque l’artère carotide externe ou l’une de ses branches est atteinte, la

cathétérisation est plus difficile. L’artère doit alors être obturée le plus près possible de la
lésion afin de permettre une irrigation rétrograde de l’artère ophtalmique externe. Il est donc
nécessaire d’introduire un cathéter par l’artère palatine majeure, et de gonfler le ballonnet en
arrière du foramen alaire. En effet, lors de ligature de la partie rostrale de l’artère palatine
majeure, il a été rapporté une cécité ipsilatérale.
Des complications associées à la chirurgie ont été décrites et comprennent, outre la cécité,
l’hémorragie fatale, les infections de plaies, la migration du cathéter vasculaire. (Hardy,
Robertson et al. 1990), ainsi que l’échec total de la chirurgie lors de vascularisation aberrante
(Freeman, Staller et al. 1993).

Il est intéressant de noter que l’endoscopie per-opératoire des poches gutturales

possède dans ce dernier cas un intérêt majeur : elle permet de contrôler que le cathéter est bien
dirigé dans l’artère souhaitée. En effet, il est possible de voir avancer le cathéter dans l’artère
à partir de l’intérieur de la poche. De plus l’endoscopie peut parfois être utile pour mettre en
évidence une vascularisation aberrante, mais c’est une technique très peu sensible par rapport
à l’angiographie.

Afin d’éviter ces complications ainsi que la contrainte due au retrait obligatoire des cathéters,
une autre technique plus sûre a été mise au point :

- Embolisation transartérielle :

Figure 59: Pose d'un embole sous fluoroscopie

C’est une technique peu invasive et
Image : O. Lepage
élégante, décrite récemment (Leveille, Hardy et al.
2000), et qui apparait actuellement comme l’option
thérapeutique de choix, de par ses excellents
résultats et l’absence de complications rapportées :
en effet le pronostic de survie est très bon (84%), de
même que le pronostic de retour au niveau
d’entraînement souhaité (71%) (Lepage and Piccot-
Crezollet 2005).

Elle consiste à mettre en place, sous contrôle

fluoroscopique, des emboles (ou coïls)
spécifiquement dans la ou les artères lésées. Ces
derniers sont positionnés proximalement et
distalement à la lésion de façon à bloquer le flux
normograde ainsi que le flux rétrograde. Le « coil »

86
est un filament métallique flexible en forme de spirale, et qui possède des fibres de Dacron sur
toute sa surface. Sa forme spiralée lui permet de se fixer dans le vaisseau choisi et les fibres
de Dacron favorisent la formation d’un thrombus.

Figure 60: Radiographie mettant en évidence la présence Ceux-ci sont positionnés au moyen
d'emboles en place
d’un cathéter d’angiographie radio-
Image : O. Lepage
opaque courbé à son extrémité, qui
est introduit dans l’artère carotide
commune au niveau du tiers moyen
de l’encolure. Sous radioscopie et par
injection intra-artérielle d’un produit
de contraste (iohexol), le cathéter est
guidé dans les vaisseaux jusqu’à ce
que son extrémité soit placée au
niveau du site d’occlusion choisi.
L’embole est alors introduit dans le
cathéter et poussé avec un guide ; à sa
sortie il va adopter sa forme spiralée
et obturer l’artère (Leveille, Hardy et
al. 2000).

L’étude de l’anatomie des artères en rapport avec les poches gutturales permet de comprendre
la localisation de la pose des emboles :

- En ce qui concerne l’artère carotide interne, les premiers seront posés près
de l’os basisphénoïde, juste en dessous de l’inflexion sigmoïde de l’artère,
donc au niveau du plafond de la poche, là où l’artère perd son contact avec
cette dernière. L’occlusion du côté cardiaque s’effectue à mi-distance entre
le premier site d’embolisation et l’origine de l’artère.

- L’artère maxillaire est obturée distalement au départ de l’artère temporale

superficielle, et proximalement à l’artère alvéolaire mandibulaire, à savoir
là où elle perd contact avec le compartiment latéral de la poche.

- Enfin l’artère carotide externe est obturée proximalement au départ de

l’artère auriculaire caudale, c'est-à-dire au début de son contact avec la
partie ventrale de la poche.

Il a été prouvé que lors de l’occlusion réussie de tous les vaisseaux lésés, les plaques
mycosiques disparaissent dans les 30 à 60 jours suivants, et ce même sans traitement médical
complémentaire (Leveille, Hardy et al. 2000). Un contrôle endoscopique à intervalles
réguliers est recommandé jusqu’à résolution complète des lésions.

87
 Figure 61: Angiographie pré-opératoire
Pour résumer, la technique des cathéters à normale (ACI, ACE et TLF)
ballonnets sans angiographie donne de bons résultats, Image : O. Lepage
sous réserve que l’anatomie vasculaire soit normale.
Cependant la vascularisation anormale ou la
néovascularisation sont fréquentes dans cette
affection (8 chevaux présentant de la
néovascularisation ou une branche aberrante de
l’artère carotide interne sur 31 atteints de mycose
dans l’étude rétrospective de Lepage et Piccot-
Crézollet 2005). De plus, ce sont souvent ces
rameaux artériels aberrants qui sont alors identifiés
comme site primaire d’hémorragie (Hardy and
Leveillé 2003).

L’angiographie préopératoire de contrôle

apparait ainsi clairement comme un examen nécessaire. De plus, ces rameaux aberrants
doivent être spécifiquement obturés, ce qui n’est possible qu’avec la technique d’embolisation
transartérielle qui permet de réaliser une occlusion sélective des vaisseaux sous contrôle
fluoroscopique.

Cette approche invasive minimale apparait ainsi en tous points comme le traitement
chirurgical de choix (Lepage and Piccot-Crezollet 2005).

e. Pronostic :
Non traitée, une mycose des poches gutturales peut aboutir à une hémorragie fatale ou
à des troubles nerveux irréversibles. Il est en effet rapporté qu’en l’absence de traitement elle
entraîne la mort chez la moitié des chevaux présentant de l’épistaxis (Cook 1968).

Le pronostic de ces affections est lié d’une part à la durée de la maladie, d’autre part à
la présence éventuelle d’une inflammation secondaire affectant en particulier les structures
nerveuses sous-jacentes (Hardy and Giraudet 1990). En effet, le pronostic le plus sombre est
réservé aux cas présentant des symptômes nerveux (Baptiste 2004).
Les chevaux présentant une hémiplégie laryngée de grade III peuvent s’améliorer, mais celles
de grade IV nécessitent le plus souvent une laryngoplastie.
Les chevaux dysphagiques récupèrent difficilement, cela peut prendre plusieurs mois.
Lorsque des déficits neurologiques sont présents, le traitement doit être initié le plus
rapidement possible afin d’augmenter la probabilité de retour à une fonction normale des
nerfs (Hardy and Leveillé 2003).
La présence de tissu cicatriciel, plusieurs mois après traitement, autour des nerfs mis en cause
peut être une explication à la persistance de la dysphagie ou de tout autre signe nerveux
malgré la régression des lésions mycosiques (Lepage, Perron et al. 2004).
De ce fait, même avec un traitement chirurgical, un pronostic réservé doit être donné si des
signes de dysphagie sont déjà présents avant la chirurgie.

88
Ainsi, le pronostic favorable lors de mycose est lié à l’identification préopératoire précise du
ou des vaisseaux affectés, ainsi qu’à la réussite de leur oblitération chirurgicale, mais aussi à
l’absence de signes neurologiques.

f. Complications
Les complications imputables à la mycose sont très variées et plus ou moins
fréquentes : on peut ainsi retrouver un panel divers de signes cliniques causés par la lésion des
nerfs crâniens V , VII, IX, X, XI ou XII, ou encore du tronc sympathique crânial, qui ont été
décrits plus haut.
De plus l’infection des structures adjacentes peut entraîner des lésions rares et très variables
telles que la formation d’une fistule avec le pharynx, l’érosion du septum médian séparant les
deux poches, une encéphalite mycosique par diffusion hématogène (McLaughlin and O'Brien
1986), une arthropathie temporohyoïdienne (Blythe, Watrous et al. 1984), une otite de
l’oreille moyenne (Dixon and Rowlands 1981), une ostéite des os adjacents (pétreux,
stylohyoïdeum, occipital, sphénoïde) (Cook, Campbell et al. 1968) ou encore une arthrite
septique atlanto-occipitale (Dixon and Rowlands 1981; Walmsley 1988).
Nous nous intéresserons plus particulièrement aux complications pour lesquelles l’examen
endoscopique revêt un intérêt notable :

• Fistule entre le repli dorsal du pharynx et les deux poches gutturales :

Jacobs et Fretz rapportent un cas inhabituel d’épistaxis unilatérale, imputable à une

infection mycosique des poches gutturales. Celle-ci, débutant en regard de l’artère carotide
interne, avait progressivement envahi l’aspect dorso-médian de la poche gutturale droite et
formé une fistule, entre le recessus Figure 62: Fistule en regard du recessus dorsal du pharynx et
dorsal du pharynx et les deux poches lésion du torus tubaire
gutturales. Lors de l’examen Image : ENVL­ DH
endoscopique, un petit ulcère était
identifiable au niveau du recessus
dorsal du pharynx, et, en y
introduisant un fibroscope de 2mm de
diamètre, il était possible d’entrer dans
les poches gutturales droite et gauche.
La fistule fut tout d’abord utilisée pour
réaliser, à l’aide d’un cathéter, des
nettoyages à base de solution
antifongique, cela parallèlement à un
traitement chirurgical. Puis elle se
referma progressivement par seconde
intention (Jacobs and Fretz 1982).
Il est intéressant de noter que la
connaissance des rapports anatomiques des poches gutturales a permis de mieux comprendre
cette complication peu fréquente. En effet les poches ne sont séparées du recessus dorsal du
pharynx que par une fine épaisseur de muqueuse, et cette particularité pourrait être utilisée
dans des traitements chirurgicaux, notamment celui du tympanisme.

89
 • Arthropathie atlanto-occipitale:

L’arthropathie atlanto-occipitale est une complication sévère de mycose des poches

gutturales qui a été rarement rapportée. Les signes cliniques correspondant sont une
hyperextension permanente de la tête, une raideur du cou et une douleur à la manipulation de
la tête (Dixon and Rowlands 1981).

La radiographie n’apparait pas comme une méthode sensible de diagnostic dans le cas
de cette affection. Au contraire, la scintigraphie semble très sensible et permet un diagnostic
précis de remaniement osseux localisé à cette région (Walmsley 1988). L’endoscopie reste
cependant indispensable pour confirmer l’étiologie fongique de ces remaniements.

En outre, en l’absence de scintigraphie, l’endoscopie est cependant très intéressante

car elle permet de mettre en évidence des lésions diphtériques (situées sur la paroi dorso-
caudale du compartiment médial dans les deux cas rapportés). Ces observations, bien que
localisées en regard de l’articulation atlanto-occipitale, ne sont pas spécifiques d’une
arthropathie de cette dernière, mais combinées aux signes cliniques, peuvent permettre
d’orienter le diagnostic.

Dans les deux cas, les autopsies ont révélé une communication entre la paroi de la
poche et l’articulation, conséquente à l’érosion de la capsule articulaire, ainsi qu’un liquide
synovial septique (Dixon and Rowlands 1981 ; Walmsley 1988). Cette lésion ne semblait pas
être visible lors de l’examen endoscopique, probablement dissimulée sous la plaque
diphtérique.

Cela souligne une des limites de l’endoscopie dans la caractérisation des mycoses des
poches gutturales : elle ne permet d’apprécier que l’étendue des lésions mycosiques, et non
pas le degré d’érosion.

La recherche reste encore grandement nécessaire en ce qui concerne la mycose des

poches gutturales. Il serait intéressant de trouver de meilleurs moyens d’établir un diagnostic
précoce afin de prévenir et de réduire les risques d’hémorragie fatale et de complications
neurologiques qui assombrissent le pronostic des chevaux affectés (Baptiste 2004).
Cela passe également par une meilleure connaissance de l’agent causal : S’il s’agit
d’Aspergillus nous avons besoin de savoir qu’est-ce qui le rend pathogène et quels sont les
facteurs prédisposant à sa croissance et à son invasion (Lepage, Perron et al. 2004) ?

90
 Tableau 1: Tableau récapitulatif des lésions susceptibles d’être observées à l’endoscopie en cas de mycose des poches
gutturales, et signes cliniques conséquents

ANOMALIE RELEVEE A LESION SIGNES CLINIQUES

L ENDOSCOPIE

Plaque mycosique : ‐ Erosion de l’artère carotide Î Epistaxis

‐ en région dorso-caudale
du compartiment médial
interne
‐ Atteinte du nerf IX
‐ Atteinte du nerf X
‐ Atteinte du nerf XI
‐ Atteinte du nerf XII
‐ Atteinte du ganglion
cervical crânial et des fibres
sympathiques post-
ganglionnaires
‐ Arthropathie atlanto-
occipitale
Î Dysphagie
Î Dysphagie, cornage, coliques
Î Port de tête anormal
Î Dysphagie (paralysie de la
langue)
Î Syndrome de C.B.Horner
Coliques
Î Port anormal de la tête, ataxie

‐ en regard de l’artère ‐ Erosion de l’artère carotide Î Epistaxis

carotide externe externe

‐ en regard de l’artère ‐ Erosion de l’artère Î Epistaxis

auriculaire caudale auriculaire caudale
‐ Atteinte du nerf facial Î Paralysie faciale
Lésions oculaires

‐ en regard de l’artère ‐ Erosion de l’artère Î Epistaxis

maxillaire maxillaire
‐ Atteinte du nerf VII Î Paralysie faciale, lésions
oculaires
‐ Atteinte du nerf VIII Î Syndrome vestibulo-cochléaire
‐ Atteinte du nerf Î Dysphagie
mandibulaire (V)
‐ Atteinte de la corde du Î Diminution de la sécrétion
tympan salivaire
Perte du goût ( ?)

Sécrétions mucopurulentes ‐ Inflammation de la Î Jetage mucopurulent unilatéral

muqueuse de la paroi ou bilatéral

Epaississement de ‐ Arthropathie temporo- Î Encensement

l’articulation hyoïdienne Î Syndrome vestibulo-cochléaire
temporohyoïdienne Î Paralysie faciale + conséquences
Î ….
(voir tableau spécifique de
l’arthropathie temporohyoïdienne)

Fistule en regard de la partie ‐ Communication entre le

ventrale du septum médian pharynx et les 2 poches au (Aucun élément spécifique)
niveau du recessus dorsal

91
 2. EMPYEME

a. Etiologie Figure 63: Drainage intra-guttural d'un abcès des NLRM

htt p:// www. mer ckve t manual. com/ mvm/ ht m/bc/r eshs915. htm

L’empyème des poches gutturales se développe

généralement secondairement à une infection des voies
respiratoires supérieures, ou au drainage intra-guttural d’un
abcès des nœuds lymphatiques rétropharyngiens médiaux
adjacents. Les streptocoques, notamment Streptococcus
Equi responsable de la gourme, représentent les pathogènes
les plus fréquents (Hardy and Giraudet 1990).
De façon générale, toute condition causant une occlusion de
l’orifice pharyngien du tube auditif est susceptible de
résulter en un empyème des poches gutturales (Freeman and
Hardy 2006). La sténose congénitale de l’orifice pharyngé
en est un bon exemple.

b. Symptomatologie
Le diagnostic d’empyème se base sur l’anamnèse d’un jetage nasal mucopurulent
abondant, intermittent, et non relié à l’exercice, accentué le plus souvent lorsque le cheval
baisse la tête.
Ces signes cliniques sont parfois accompagnés d’une atteinte des nerfs crâniens, souvent lors
de cas plus chroniques. Ceux-ci se manifestent majoritairement par de la dysphagie
(Modransky, Reed et al. 1982). L’hémiplégie laryngée ou le Syndrome de Claude Bernard
Horner sont rapportés mais beaucoup plus rares (Freeman 1980).
Dans certains cas chroniques, l’exsudat purulent présent dans la poche gutturale affectée peut
se solidifier, formant alors des concrétions ovoïdes, dures et lisses appelées chondroïdes ou
gutturolytes. Ils sont responsables d’un jetage nasal mucopurulent chronique, mais
n’entrainent que rarement une distension évidente de la poche (Seahorn and Schumacher
1991).

c. Intérêt de l’examen endoscopique dans le diagnostic :

• Mise en évidence de sécrétions mucopurulentes, et de gutturolytes :

Figure 64: Exsudat mucopurulent sur le

plancher de la poche gutturale
Image : ENVL­ DH

92
 Figure 65: Exsudat mucopurulent s'écoulent des orifices pharyngiens
Images : ENVL­ DH

L’endoscopie constitue l’examen complémentaire de choix : Il est alors fréquent

d’observer un exsudat mucopurulent s’écoulant des orifices pharyngiens, de même qu’une
quantité plus ou moins importante de pus sur le plancher de la poche (partie la plus déclive),
ou encore la présence de gutturolytes à ce même endroit (Seahorn and Schumacher 1991).

Figure 66: Gutturolytes sur le plancher du

compartiment médial de la poche gutturale
Image : ENVL­ DH

De plus, il est rare mais possible

de noter une épistaxis légère mais
chronique, résultant non pas d’une
atteinte des artères majeures, mais
d’hémorragies diffuses du tissu de
granulation de la poche impliquée
(Lepage 1994).

• Diagnostic des lésions nerveuses associées :

Il est possible de noter une position anormale du voile du palais dans les cas de
lymphadénopathie rétro-pharyngée : en effet nous avons vu que les branches pharyngiennes
des nerfs vague et glossopharyngien sont intimement associée à ces nœuds lymphatiques dans
leur trajet sous la paroi ventrale de la poche gutturale ; la branche pharyngienne du nerf X est
responsable entre autre de l’innervation des muscles palato-pharyngiens et palatins qui

93
contrôlent en partie la position du voile du palais. Une affection inflammatoire et ou
infectieuse des nœuds lymphatiques rétro-pharyngiens est donc susceptible, en causant des
lésions du rameau pharyngien du nerf X, d’entraîner une parésie ou paralysie du voile du
palais se traduisant par un déplacement dorsal visible à l’endoscopie (Modransky, Reed et al.
1982; Holcombe, Derksen et al. 1999).

De la même façon, les rameaux pharyngiens des nerfs IX et X sont également moteurs
pour les muscles ptérygo-pharyngiens et stylo-pharyngiens. Hors ces muscles, ainsi que le
muscle palato-pharyngien, jouent un rôle important dans les mécanismes d’ouverture de
l’orifice pharyngien et de l’ostium de la poche gutturale (Baptiste 1997). De plus, il a été
remarqué par certains auteurs que dans les cas d’empyème chronique réfractaire aux
traitements, les orifices pharyngiens ne semblaient pas s’ouvrir correctement pour permettre
un drainage satisfaisant de la poche (Hawkins, Frank et al. 2001). Cela permet d’établir une
nouvelle hypothèse concernant l’origine de ces empyèmes chroniques réfractaires : Une lésion
des rameaux pharyngiens au cours d’un premier accès d’empyème pourrait entrainer un
dysfonctionnement de l’ouverture de l’orifice pharyngien, rendant le drainage de la poche
difficile, et favorisant ainsi la récurrence de l’affection.
Cependant l’hypothèse la plus répandue et la plus probable dans la plupart des cas
reste celle d’une inflammation du repli salpingopharyngien, faisant obstruction à l’écoulement
des sécrétions (Hawkins, Frank et al. 2001).
Un examen endoscopique minutieux avec recherche de tous les signes de dysfonctionnement
nerveux (déplacement dorsal du voile du palais, dysphagie,…), observation de l’orifice
pharyngé et du repli salpingopharyngien, peut permettre de faire la différence.

• Réalisation de prélèvements sous contrôle endoscopique :

De plus le canal opérateur de l’endoscope peut être utilisé pour réaliser un prélèvement
de l’exsudat destiné à une culture bactériologique accompagnée d’un antibiogramme (Seahorn
and Schumacher 1991).

d. Utilisation de l’endoscopie dans le traitement

Le traitement de l’empyème des poches gutturales comporte trois volets : d’une part le
traitement de la cause primaire, d’autre part le drainage et le traitement des poches gutturales,
et enfin le traitement des éventuelles complications.
Nous allons voir que l’endoscopie joue un grand rôle dans la réalisation du second volet du
traitement :

• Lavage et drainage des poches gutturales :

Le drainage de la poche gutturale s’effectue mal dans les cas d’empyème en raison de
la localisation dorsale de l’orifice pharyngé mais aussi de l’œdème inflammatoire à ce niveau.
L’installation d’un cathéter temporaire permet de faciliter le traitement local ainsi que le
drainage.
Sous contrôle endoscopique, un cathéter de Foley, de polyéthylène (Hardy and Giraudet
1990), ou encore de polypropylène (Seahorn and Schumacher 1991) est introduit dans la

94
poche par l’orifice pharyngé et est utilisé pour effectuer un lavage à l’aide d’une solution non
irritante (NaCl 0,9% ou Ringer Lactate).
L’emploi d’un antiseptique est possible mais doit se limiter aux solutions peu irritantes (iode
actif à 0,1%, chlorexidine à 0,005%) afin d’éviter l’inflammation, la nécrose de l’épithélium
(Hardy and Giraudet 1990) et l’apparition de lésions neurologiques irréversibles (Sherlock,
Hawkins et al. 2007).

• Utilisation de l’acétylcystéine pour la dissolution des gutturolytes

L’actétylcystéine, reconnue pour son activité protéolytique et notamment mucolytique,

peut être utilisée en irrigation pour dissoudre les gutturolytes (Bentz, Dowd et al. 1996). De
plus une solution d’acétylcystéine à 20%, additionnée d’hydroxyde de sodium pour son effet
tampon, ne possède aucun caractère nocif pour la muqueuse des poches gutturales.
L’instillation de 60 mL de solution d’acétylcystéine s’effectue de la même manière que pour
le lavage vu précédemment, sous contrôle endoscopique. Il est préférable d’empêcher le
cheval de baisser la tête durant les 20 minutes suivantes pour éviter le drainage de la solution.
Il est souvent nécessaire de répéter le traitement quelques fois (espacées de 10 à 15 jours)
avant dissolution complète des concrétions.
Cette technique mérite encore d’être validée par un nombre plus important de cas, mais
apparait d’ores et déjà comme une alternative intéressante au retrait chirurgical ou
endoscopique des gutturolytes.

Tous ces lavages donnent cependant parfois des résultats peu satisfaisants, notamment
lors d’obstruction de l’orifice pharyngien, ou pour la dissolution des concrétions.
Des options chirurgicales doivent alors être envisagées. Plusieurs approches chirurgicales sont
décrites : l’hyovertébrotomie, l’approche par le Triangle de Viborg, l’approche de Whitehouse
modifiée (Freeman and Hardy 2006), et dernièrement l’approche par la Technique de Garm
modifiée (Munoz, Stephen et al. 2007). Il est possible de les combiner pour obtenir un
meilleur drainage.
Cependant il est intéressant de noter qu’il existe encore d’autres alternatives au drainage
chirurgical des poches et au retrait chirurgical des gutturolytes. Celles-ci utilisent
l’endoscope :

• Retrait des gutturolytes sous endoscopie :

Les gutturolytes assez petits pour passer par l’orifice pharyngé sont retirés
directement à l’aide d’une pince endoscopique de préhension en panier (Seahorn and
Schumacher 1991).

Les plus gros doivent être sectionnés à l’intérieur de la poche à l’aide d’une anse
diathermique qui est un instrument endoscopique composé d’une boucle de fil de fer que l’on
peut resserrer et qui est reliée à un courant haute fréquence. Puis les fragments sont aspirés
par un système de succion passé par le canal opérateur ou bien retirés un à un à l’aide d’une
pince.
Les avantages de cette technique sont l’absence de complications chirurgicales telles
qu’une hémorragie, une infection ou même une lésion des nerfs crâniens, mais aussi l’absence

95
de temps d’attente pour la cicatrisation de la plaie. De plus cela évite les risques et le coût
d’une anesthésie générale qui peut s’avérer nécessaire selon l’abord chirurgical choisi.
Les problèmes potentiels rencontrés lors de cette intervention sont une difficulté à sectionner
les gutturolytes, fonction de leur nombre et de leur taille, et d’autre part la petite taille de
certains équidés tels que les shetlands et les poneys miniatures (Seahorn and Schumacher
1991).
Dans de rares cas, la présence de gutturolytes peut être associée à une obstruction de
l’orifice pharyngien par des adhérences, qui rendent la cathétérisation de la poche gutturale, et
donc la réalisation de l’endoscopie impossible. Une technique originale, s’inspirant de celle
utilisée dans le traitement du tympanisme des poches gutturales, a été décrite par Gehlen et
Ohnesorge en 2005, et permet de résoudre ce problème : elle consiste à introduire l’endoscope
dans la poche saine et à réaliser une fenestration du septum médian au moyen d’un laser
transendoscopique Nd :YAG. Cela permet ensuite d’extraire les gutturolytes et de réaliser des
lavages de la poche affectée par le biais de cette nouvelle voie d’accès. Cette procédure est
astucieuse et permet de contourner les problèmes d’adhérence liés aux empyèmes. Cependant
elle n’est réalisable bien sûr que lorsque l’obstruction de l’orifice pharyngien est unilatérale
(Gehlen and Ohnesorge 2005).
Ainsi le retrait des gutturolytes sous endoscopie est une technique intéressante, peut-
être pas appropriée à tous les cas, mais qu’il semblerait avantageux de considérer avant
l’option chirurgicale classique.

• Réalisation d’une fistule salpingopharyngée au moyen d’un laser

transendoscopique :

Les cas d’empyème chronique peuvent s’avérer difficile à résoudre malgré tous les
traitements médicaux, voire chirurgicaux. Dans les cas où un problème concernant l’ouverture
des orifices pharyngiens est suspecté (inflammation importante du repli
salpingopharyngien,…), une autre alternative au drainage classique, en plus de celle
présentée par Gehlen et Ohnesorge, peut être proposée (Hawkins, Frank et al. 2001). Elle
correspond elle aussi à une adaptation de ce qui est réalisé dans les cas de tympanisme des
poches gutturales, affection pour laquelle un dysfonctionnement de l’ouverture des orifices
pharyngien est également suspecté (Tate, Blikslager et al. 1995).
Il s’agit de créer une fistule dans le cartilage de l’orifice pharyngien afin de faciliter les
écoulements depuis la poche gutturale. Pour ce faire, un cathéter de Chambers est introduit
dans la poche gutturale par l’orifice pharyngien, puis la partie du cartilage située directement
au dessus du cathéter est incisée au moyen d’un laser neodymium : yttrium-aluminium-garnet
(Nd :YAG) sous contrôle endoscopique. Ensuite un cathéter de Foley est inséré dans la fistule
et laissé en place 15 jours. Il permet ainsi d’une part de prévenir une cicatrisation prématurée
de la plaie, et d’autre part de réaliser des lavages de la poche si nécessaire. Il faut savoir que
généralement la nécrose thermale latente induite par le laser entraine un élargissement de la
fistule dans les jours suivant la chirurgie.
Le résultat final obtenu est une ouverture en forme de C renversé, à convexité vers le haut, qui
permet d’introduire directement l’endoscope dans la poche, sans l’aide d’un guide. Ainsi,
l’orifice pharyngien et son repli salpingopharyngien ne font plus obstacle au drainage des
poches gutturales.

96
 Cette procédure possède l’avantage d’être facilement réalisable debout, et d’éviter
toutes les complications associées aux différents abords chirurgicaux (dysphagie, lésion
iatrogène des nerfs crâniens…).
Lors de traitement de cas d’empyème chronique réfractaire, les auteurs recommandent
d’associer cette technique à un lavage des poches gutturales ainsi qu’à un traitement
antibiotique et anti-inflammatoire par voie générale (Hawkins, Frank et al. 2001).

Il est à noter cependant que l’existence d’une fistule salpingopharyngienne pourrait

théoriquement perturber la dynamique des voies respiratoires supérieures, et ainsi le
fonctionnement des poches gutturales, du pharynx, voire du voile du palais chez un cheval
athlète mais cela n’a jamais été prouvé (Hawkins, Frank et al. 2001).

Tableau 2: Tableau récapitulatif des lésions susceptibles d’être observées à l’endoscopie en cas d'empyème et des
signes cliniques conséquents

ANOMALIE RELEVEE A LESION SIGNES CLINIQUES

L ENDOSCOPIE

‐ Dysphagie
Bombement du plancher du Nœuds lymphatiques rétro-
‐ Dyspnée
compartiment médial de la pharyngiens médiaux
poche hypertrophiés ‐ Douleur à la palpation

‐ Abcédation des NL rétro- ‐ Jetage mucopurulent,

Exsudat mucopurulent au
pharyngiens médiaux intermittent, non lié à
fond de la poche
‐ Sécrétion de la paroi l’exercice, augmenté lorsque le
muqueuse cheval baisse la tête.

‐ Jetage muco-purulent chronique

Concrétions ovoïdes et lisses Gutturolytes
‐ Distension évidente de la poche
dans la poche
(très rare)

‐ Atteinte de la branche ‐ Dysphagie

Muqueuse du plancher de la
poche déchirée, fibrosée,
hyperhémiée
Parois de la poche inflammées,
fibrosées,
pharyngée du nerf X ‐ Déplacement dorsal du voile du
‐ Abcédation des NLRM palais
‐ Epistaxis
Atteinte de la muqueuse et
‐ Dysphagie
possiblement des nerfs crâniens
IX, X, XI, XII, du ganglion ‐ Hémiplégie laryngée
cervical crânial ‐ Syndrôme de Horner

97
 3. NEOPLASIES IMPLICANT LES POCHES
GUTTURALES

a. Etiologie :

Les tumeurs des poches gutturales sont des affections rares de ces organes. Les masses
néoplasiques les plus couramment décrites sont les mélanomes (notamment ceux provenant de
la glande parotide (Freeman and Hardy 2006), mais des cas de carcinomes épidermoïdes
(Trigo and Nickels 1981), hémangiomes (Greene and O'Connor 1986), hémangiosarcomes
(Baptiste, Moll et al. 1996) et fibromes ont été rapportés (Hardy and Leveillé 2003).
La majorité des chevaux présentant des tumeurs dans les poches gutturales ont plus de 10 ans,
et la plupart des tumeurs se sont révélées malignes. Certaines tumeurs primaires de poches
gutturales ont été décrites (Trigo and Nickels 1981), cependant elles sont le plus souvent
secondaires à des métastases (Baptiste, Moll et al. 1996).

b. Symptomatologie :

Les masses les plus petites sont généralement asymptomatiques et non décelables à
l’examen physique.
Dans les cas les plus graves et les plus invasifs, la présence de néoplasie peut se traduire par
du jetage nauséabond, voire de l’épistaxis en cas d’ulcération, de nécrose de la muqueuse de
la poche (Trigo and Nickels 1981; Baptiste, Moll et al. 1996). L’épistaxis observée est plus
souvent du sang mélangé à un jetage (Lepage 1994).
L’envahissement de la région rétro-pharyngienne est susceptible d’entraîner une compression
des structures adjacentes telles que le pharynx, le larynx ou encore les nerfs crâniens V, VII,
IX, X, XI, XII, causant des signes neurologiques variables : dyspnée, dysphagie, paralysie
faciale, syndrome vestibulaire… (Baptiste, Moll et al. 1996; Freeman and Hardy 2006)
(Tableau 3).

c. Intérêt de l’examen endoscopique dans le diagnostic de

néoplasie :

• Bilan d’extension d’un processus tumoral

Les plus petites masses sont le plus souvent asymptomatiques. L’examen

endoscopique est le seul moyen de les mettre en évidence dans ce cas. Il est particulièrement
intéressant quand il s’agit de faire un bilan d’extension, notamment en ce qui concerne les
mélanomes malins multicentriques. Il révèle alors de petites plages noirâtres multiples, sous
forme de nodules ou simplement de coloration de la muqueuse.

• Aide au diagnostic différentiel des affections des poches gutturales

98
 Ici encore l’examen endoscopique constitue principalement une aide au diagnostic
différentiel des affections des poches gutturales.

En effet, les signes cliniques conséquents à la présence d’une masse ne sont absolument pas
spécifiques, et l’endoscopie apparait comme le moyen le plus simple et le plus sensible pour
différencier les causes possibles, et identifier une néoplasie :
L’observation de masses extraluminales peut être associée à la présence d’abcès ou de
tumeurs (Hardy and Leveillé 2003). Selon leur localisation (en regard des nœuds
lymphatiques rétropharyngiens médiaux pour les abcès, beaucoup plus variable pour les
néoplasies), et leur aspect endoscopique, il est possible de faire la différence.
De même, les masses néoplasiques et les lésions mycosiques peuvent paraître semblables à
l’examen endoscopique mais la tumeur a souvent un aspect plus prolifératif et une consistance
plus ferme, et sa localisation est plus variable (Cook 1968).

• Aide au diagnostic différentiel des différentes néoplasies ds poches gutturales

Figure 67: Mélanome affectant la poche gutturale gauche

Image : ENVL­ DH

D’autre part, l’examen

endoscopique peut s’avérer utile
pour différencier la nature des
masses néoplasiques, d’une part
en permettant d’observer leur
aspect macroscopique, mais
aussi en permettant de réaliser
des biopsies, et donc un examen
histologique.

- Les mélanomes sont facilement reconnaissables de par leur couleur noire

(Figure 67). Ils se présentent le plus souvent sous forme de nodules de
consistance ferme, ou seulement de coloration de la muqueuse. Leur taille
et leur nombre sont très variables. Leur vitesse de croissance est variable
également, elle peut s’avérer rapide après une longue phase de croissance
très lente (Freeman and Hardy 2006).

- Les hémangiosarcomes ont été décrits comme des « masses gélatineuses

noires », de tailles variables, et semblent représenter les néoplasies les plus
susceptibles d’induire une épistaxis (Baptiste, Moll et al. 1996).

- Les carcinomes épidermoïdes, au contraire, sont généralement décrits

comme des masses nodulaires, lisses, encapsulées, de couleur claire (blancs
à jaunes) ; il semblerait que leur localisation préférentielle concerne le

99
 septum médian des poches gutturales, mais la faible quantité de cas ne
permet pas de généraliser (Trigo and Nickels 1981).

• Réalisation d’une biopsie permettant un diagnostic de certitude

Ces observations, bien que donnant une orientation sur le diagnostic, ne sont pas
fiables à 100%. Une biopsie transendoscopique suivie d’une analyse histologique est
indispensable au diagnostic de certitude, et à l’établissement d’un pronostic.
Cependant, cet acte n’est pas sans risque, et des précautions doivent être prises afin d’éviter
toute lésion les structures vitales sous-jacentes. De plus les petites lésions peuvent s’avérer
difficiles à visualiser et à biopser, tout comme les masses importantes peuvent obstruer
l’entrée de la poche et rendre l’examen impossible.
Dans ce cas, l’utilisation combinée de l’endoscopie et de la radiographie peut aider à
différencier une tumeur d’un processus inflammatoire plus courant (Baptiste, Moll et al.
1996).

d. Utilisation de l’endoscopie dans les traitements des

néoplasies :
L’exérèse chirurgicale est rarement conseillée. Dans la plupart des cas elle est rendue
impossible par l’infiltration importante de la tumeur et par la proximité des structures vitales
(Freeman and Hardy 2006).
Certaines tentatives ont été faites mais se sont révélées infructueuses, le plus souvent en
relation avec le stade déjà avancé de l’affection.
Cela concerne notamment la réalisation de cryothérapie sous anesthésie générale, par voie
nasale, via l’orifice pharyngien de la poche gutturale atteinte (Trigo and Nickels 1981).
On peut espérer que les techniques transendoscopiques de traitement des tumeurs des poches
gutturales constituent une voie de recherche importante, et soientt en plein développement.

Tableau 3 : Tableau récapitulatif des lésions susceptibles d’être observées à l’endoscopie en cas de néoplasie, et signes
cliniques conséquents

ANOMALIE RELEVEE LESION SIGNES CLINIQUES

A L’ENDOSCOPIE

Î Jetage nauséabond
Inflammation, ulcération, Infiltration tumorale de la paroi de
nécrose de la muqueuse la poche
Î Epistaxis

Masse envahissant la Envahissement tumoral de la poche

paroi et la cavité du
compartiment médial de
Î Bruits respiratoires
la poche gutturale Æ Compression du pharynx
Î Dyspnée
Î Dysphagie

100
 ÆCompression ou infiltration des
nerfs crâniens adjacents :

‐ Atteinte du nerf IX Î Dysphagie

‐ Atteinte du nerf X
‐ Atteinte du nerf XI
‐ Atteinte du nerf XII
‐ Atteinte du ganglion cervical
crânial et des fibres
sympathiques post-
ganglionnaires
Î Dysphagie, cornage, DDVP,
coliques
Î Port de tête anormal
Î Dysphagie (paralysie de la
langue)
Î Syndrome de C.B.Horner,
coliques

Masse envahissant la Envahissement tumoral de la poche

paroi et la cavité du
compartiment latéral de
la poche gutturale ÆCompression ou infiltration des
nerfs crâniens adjacents :

‐ Atteinte du nerf VII Î Paralysie faciale, lésions

oculaires
‐ Atteinte du nerf VIII Î Syndrome vestibulo-cochléaire
‐ Atteinte du nerf V Î Dysphagie
‐ Atteinte de la corde du tympan Î Diminution de la sécrétion
salivaire
(Perte du goût)

B. AFFECTIONS MECANIQUES DES POCHES

GUTTURALES
1. TYMPANISME DES POCHES GUTTURALES

a. Définition
Figure 68: Poulain présentant un tympanisme de la
poche gutturale gauche
Image : JL. Cadoré
Comme son nom l’indique le tympanisme
correspond à une distension aérique des poches
gutturales, pouvant s’accompagner parfois d’une
légère accumulation de fluides.
Il est le plus souvent unilatéral, peut se
développer chez les poulains peu après la
naissance et jusqu’à l’âge de 1 an, et affecte

101
environ trois fois plus les femelles que les mâles pour une raison inconnue (Freeman and
Hardy 2006).

Il semblerait être dû à la présence d’un excès de muqueuse en partie ventrale de

l’orifice pharyngien de la poche affectée, qui agirait comme une valve unidirectionnelle,
permettant l’entrée de l’air dans la poche mais n’autorisant pas sa sortie (Freeman 1980). Cela
peut être congénital, lorsque le repli salpingopharyngien est trop développé, ou bien acquis
suite à une inflammation des voies respiratoires supérieures, l’orifice pharyngé étant alors
secondairement oedémacié.
Une toux persistante et sévère, ainsi qu’une paralysie musculaire ont également parfois été
évoquées comme facteurs causaux (Hardy and Giraudet 1990).

Les signes cliniques rapportés sont tout d’abord un stridor inspiratoire qui s’accentue
avec l’excitation et qui est dû à un écrasement de la paroi dorsale du pharynx par la ou les
poches distendues. En effet, la paroi du pharynx étant le point de moindre résistance, c’est elle
qui va se déformer en premier.
Lorsque la distension progresse, celle-ci devient visible en arrière de la mandibule, dans la
région du triangle de Viborg. Elle se traduit par un gonflement non douloureux et souple.
Un tympanisme sévère peut être à l’origine de dyspnée, de dysphagie, et plus rarement de
pneumonie par fausse déglutition (Hardy and Léveillé 2003).

b. Intérêt de l’examen endoscopique dans la

caractérisation du tympanisme :
Bien que le diagnostic se base largement sur les signes cliniques, l’examen
endoscopique peut se révéler nécessaire pour distinguer une affection unilatérale d’une
bilatérale, distinction qui est indispensable car elle influe notablement sur le choix du
traitement (Freeman and Hardy 2006).

En effet la distension affecte principalement le compartiment médial, en raison de la

plus grande rigidité du compartiment latéral, limité par les muscles du cou. Ainsi, même si
cette affection est plus fréquemment unilatérale, une distension sévère peut donner
l’apparence d’une atteinte bilatérale, et seul l’examen endoscopique direct des deux poches
gutturales permet dans ce cas de faire la différence (Freeman 1980).

En outre, les orifices pharyngés semblent généralement normaux à l’endoscopie, mais

le plafond du pharynx est souvent affaissé comme nous l’avons vu plus haut (Freeman and
Hardy 2006).

c. Utilisation de l’endoscope dans les différentes

techniques de traitement du tympanisme :
Le traitement du tympanisme comporte 2 buts :
- Le traitement temporaire qui est une décompression immédiate, souvent
urgente, afin de diminuer la détresse respiratoire associée à une distension
sévère.
102
 - Le traitement définitif du tympanisme qui permettra d’éviter les récidives.

• Traitement temporaire

- Décompression d’urgence de la poche :

Elle peut s’effectuer sous endoscopie par le passage d’un cathéter de polyéthylène
dans l’orifice pharyngé. Cette méthode peut s’avérer difficile chez un poulain dyspnéique, ou
si l’orifice est anormal, mais permet de maintenir une évacuation permanente de l’air en
attendant un traitement définitif (Hardy and Giraudet 1990).

• Traitement définitif

Le traitement définitif du tympanisme a pour but de restaurer la fonction normale de

l’orifice pharyngien de la poche.
Dans les cas où une infection des voies respiratoires supérieures semble responsable d’un
œdème du repli salpingopharyngé, une approche médicale peut être tentée. Une
cathétérisation à long terme de la poche affectée associée à un traitement médical adapté à
l’infection et à l’inflammation du tractus respiratoire permet le plus souvent de résoudre le
problème (Hardy and Leveillé 2003).

Cependant, il est à noter qu’une cathétérisation prolongée pendant plusieurs semaines

est susceptible de causer certaines complications : un empyème, ainsi que des lésions du
cartilage de l’orifice pharyngien entraînant une déformation permanente de celui-ci ont été
rapportées (Schambourg, Marcoux et al. 2006).

En général le traitement chirurgical est nécessaire. Plusieurs techniques sont décrites,

et peuvent être réalisée séparément ou en combinaison :

- Fenestration du septum médian des deux poches :

ƒ Abord chirurgical classique

Cette technique consiste en la création d’une communication d’au minimum 2cm de

diamètre entre les deux poches gutturales. Cela peut être réalisé par une approche chirurgicale
soit au niveau du triangle de Viborg, soit ventralement à la veine lingo-faciale (approche de
Whitehouse modifiée). La chirurgie est alors réalisée sous contrôle endoscopique :
l’endoscope est introduit dans la poche saine, et est appuyé contre le septum, ce qui permet de
repousser ce dernier et ainsi de l’exposer au chirurgien. De plus l’endoscope permet d’avoir
une meilleure visualisation de la membrane à inciser, et ainsi d’être plus précis (Freeman and
Hardy 2006).
Cette approche chirurgicale, utilisée également dans le traitement chirurgical de
l’empyème, est efficace mais comporte un risque important de lésions nerveuses iatrogènes.
Un cas de dysphagie sévère due à la lésion des nerfs IX et XII a été rapporté récemment suite
à cette intervention (Bell 2007).

De nouvelles techniques invasives minimales sont actuellement en plein

développement afin d’éviter ce type de complications :

103
 ƒ Technique transendoscopique

Une approche nasale par endoscopie peut également être utilisée. Dans ce cas, un laser
néomydium-YAG, voire un bistouri électrique, permet d’exciser le septum médian. Cette
technique transendoscopique possède
Figure 69: Fenestration du septum médian au moyen d'un
l’avantage d’être nettement moins laser Nd: YAG
traumatique, évitant ainsi les risques http://www.acvs.org/AnimalOwners/HealthConditions/LargeAni
iatrogènes dus aux approches chirurgicales. malEquineTopics/EquineLaserSurgery/

La technique de fenestration est

classiquement réalisée sur cheval couché.
Cependant l’utilisation du laser
transendoscopique possède l’avantage
majeur de permettre de réaliser cette
résection sur cheval debout.

Quelle que soit l’approche utilisée,

des précautions importantes doivent être
prises lors de la résection du septum, afin
de ne pas léser les nerfs passant à proximité
(le rameau pharyngé du X en particulier).
Cependant une ouverture d’au minimum 2
cm est nécessaire, afin d’éviter une
fermeture prématurée qui entraînerait une récurrence du tympanisme (Hardy and Leveillé
2003).

La fenestration seule est suffisante dans le cas d’une affection unilatérale car elle
permet à l’air contenu dans la poche affectée de s’évacuer dans l’autre poche gutturale.
Cependant si le tympanisme est bilatéral, cette technique doit être associée à une seconde
procédure visant à rétablir une communication entre les poches et le pharynx. Différentes
options sont possibles :

- Résection du repli salpingopharyngien

La procédure la plus courante consiste en une résection du repli de muqueuse

redondant situé ventralement à l’orifice pharyngien (repli salpingopharyngien).

Mc Cue et al. recommandent d’associer cette technique à une fenestration du septum

médian pour obtenir de meilleurs résultats (McCue, Freeman et al. 1989). Cette procédure
semble être la plus adaptée au traitement du tympanisme, étant donné l’étiologie supposée de
cette affection.

Cependant Freeman et Hardy s’interrogent sur une nouvelle alternative : la résection

du volet cartilagineux de l’orifice pharyngien. Pour eux cette méthode permettrait d’éviter les
récidives de tympanisme dues à l’inflammation ou à la fermeture par cicatrisation de la partie
ventrale de l’orifice (Freeman and Hardy 2006). Cela se rapproche en quelque sorte de la
technique d’ouverture d’une fistule salpingo-pharyngienne décrite ci-dessous :

104
 - Ouverture d’une fistule entre le pharynx et la poche gutturale

Une autre alternative, plus simple, est de réaliser une fistule entre le pharynx et la
poche gutturale. Cette technique est très bien réalisable sur cheval debout, elle nécessite
l’utilisation d’un bistouri électrique ou d’un laser Nd :YAG transendoscopique. Deux
localisations sont possibles :

ƒ Juste caudalement et dorsalement à l’orifice pharyngien de la

poche : c’est la fistule salpingo-pharyngienne (Tate, Blikslager et al.
1995), réalisée également dans les cas d’empyème chronique
(Hawkins, Frank et al. 2001).

ƒ Au niveau du recessus pharyngé qui, nous l’avons vu, est

directement appliqué contre la partie ventro-médiale des poches
gutturales.

Dans les deux cas un cathéter est maintenu en place dans la fistule pendant 7 à 10 jours
pour éviter à celle-ci de se refermer, et permettre un lavage de la poche (Freeman and Hardy
2006).
De la même façon, les auteurs recommandent d’associer la formation d’une fistule à une
fenestration du septum médian dans les cas d’atteinte bilatérale (Tate, Blikslager et al. 1995).
Cependant, comme cela a été vu dans le cas du traitement de l’empyème des poches
gutturales, l’existence d’une fistule salpingopharyngienne pourrait théoriquement perturber la
dynamique des voies respiratoires supérieures chez un cheval athlète, mais cela n’a jamais été
prouvé (Hawkins, Frank et al. 2001).

- Salpingoscopie et traitement d’un tympanisme récurrent :

Il parait intéressant de mentionner ce cas original où une salpingoscopie a été réalisée

au moyen d’instruments laparoscopiques. Ceux-ci ont été introduits dans les poches
gutturales sous contrôle endoscopique, et ont permis de disposer de différentes portes pour
réaliser une chirurgie singulière : la résection du cartilage médial et de la muqueuse du tube
auditif à la hauteur de l’ostium de la poche gutturale. Celle-ci concerne un croissant de tissu
d’environ 5 mm d’épaisseur, sur environ 75% de la longueur de l’ostium, et est réalisée
bilatéralement (Schambourg, Marcoux et al. 2006).

L’intérêt de la salpingoscopie est ici encore d’éviter l’abord chirurgical par la

technique de Whitehouse modifiée.
De plus cette méthode de traitement du tympanisme s’adapte bien à l’étude de Baptiste
portant sur l’anatomie fonctionnelle de l’orifice pharyngé des poches gutturales, et selon
laquelle le mécanisme de circulation de l’air ferait intervenir un second orifice plus interne:
l’ostium de la poche gutturale (Baptiste 1997).

Ce premier cas décrit est une réussite et n’a présenté aucune complication, mais la
validation de cette technique nécessiterait des cas et des publications plus nombreuses.

105
 d. Pronostic :
Le pronostic vital et sportif du tympanisme est très bon après chirurgie, du moment
que les lésions neurologiques iatrogènes sont évitées. La complication chirurgicale la plus
fréquente est la récurrence du tympanisme suite à une fermeture de la fenestration ou de la
fistule, ou encore à une résection insuffisante ou inadéquate du repli salpingopharyngien
(Tate, Blikslager et al. 1995; Schambourg, Marcoux et al. 2006). Une ré intervention est alors
nécessaire, et souvent efficace.

Les empyèmes, dyspnée, dysphagie et pneumonie secondaires se résolvent

habituellement spontanément suite au traitement chirurgical du tympanisme. En effet, la
dysphagie induite par le tympanisme, contrairement à celle induite par une mycose par
exemple, n’est que mécanique, et n’implique aucune lésion nerveuse. Le problème se résout
donc avec la disparition de la distension. Par contre le pronostic est réservé en cas de
dysphagie ou de bronchopneumonie par fausse déglutition secondaires à des traumatismes
nerveux causés par la chirurgie (Freeman and Hardy 2006).

Bien que les chirurgiens traitent le tympanisme des poches gutturales depuis de
nombreuses années, et que cette affection soit bien connue et aisée à diagnostiquer, son
étiologie reste encore un mystère.

Tableau 4 : Tableau récapitulatif des lésions susceptibles d’être observées à l’endoscopie en cas de tympanisme des
poches gutturales, et signes cliniques conséquents.

ANOMALIE RELEVEE A
LESION SIGNES CLINIQUES
L’ENDOSCOPIE

Anomalie d’ouverture d’un ‐ Œdème du repli

Î Gonflement en région
ou des orifices pharyngiens salpingopharyngien
parotidienne
‐ Malformation congénitale

Plafond du pharynx affaissé Dilatation aérienne d’une ou des

poches gutturales Î Bruits respiratoires

Æ Compression du pharynx Î Dyspnée

Î Dysphagie

106
 2. RUPTURE DU MUSCLE LONG ET/OU DROIT
VENTRAL DE LA TETE

a. Définition

C’est une affection traumatique des muscles long et droit ventral de la tête, qui se
traduit le plus souvent par une hémorragie à l’intérieur des poches gutturales et donc une
épistaxis.
La rupture est due à l’étirement brutal de ces muscles fléchisseurs de la tête, notamment lors
d’un traumatisme entraînant une hyperextension de la tête.
Elle peut être associée à une fracture de l’os basisphénoïde lors de l’arrachement de
l’insertion du muscle long de la tête (Perrin 1993), et à des signes neurologiques plus ou
moins sévères.

b. Diagnostic
Le diagnostic se base sur l’histoire d’un traumatisme, et sur l’examen clinique,
endoscopique et radiographique :

• Diagnostic clinique :

Une épistaxis unique, modérée à sévère, d’apparition brutale, le plus souvent bilatérale
avec du sang frais, et qui est suivie d’un écoulement sanguinolent peu productif dans les jours
qui suivent, associée à des commémoratifs de traumatisme (Sweeney, Freeman et al. 1993) ou
d’hyperextension de la tête (panachage, cheval qui se renverse en tirant au renard…) (Perrin
1993) doit faire penser à une rupture des muscles long et/ou droit ventral de la tête.

De plus des signes nerveux peuvent être concomitants ou conséquents à ces lésions :
de l’ataxie, de la dysphagie (Sweeney, Freeman et al. 1993), ou encore des signes nerveux
centraux tels que de la dépression, une incapacité à se lever ont été rapportés.
Les symptômes centraux et l’ataxie sont à associer au trauma crânien : ils sont généralement
dus à une hémorragie sous-durale comprimant le cortex et le tronc cérébral (Darien, Watrous
et al. 1991). Par contre la dysphagie est plutôt conséquente à la formation d’un hématome
dans la région rétropharyngée, suite à la déchirure du muscle.

De la même façon, la compression du pharynx, voire de la trachée, causée par

l’hématome, peut entrainer une obstruction des voies respiratoires se traduisant par une
dyspnée plus ou moins prononcée (Sweeney, Freeman et al. 1993).

Enfin, aucun signe évident de lésion des nerfs crâniens en rapport avec les poches n’a
été rapporté.
Cependant un cas de coliques de stase récurrentes faisant suite à une rupture du muscle long
de la tête associée à une fracture de l’os basisphénoïde a été décrit. Il semble possible
d’attribuer cette apparition soudaine d’impactions chroniques à une lésion du nerf vague qui
altèrerait la motilité du tractus gastro-intestinal (Alexander, Baird et al. 2002).

107
 • Diagnostic endoscopique :

L’endoscopie du pharynx révèle du sang s’écoulant d’un ou des deux orifices

pharyngiens, ainsi qu’un plafond du pharynx collapsé. Le rétrécissement du pharynx peut
parfois être tel qu’il entraîne un risque d’obstruction et d’étouffement et nécessite une
trachéotomie (Perrin 1993).

Dans la poche gutturale affectée, la zone rostromédiale du compartiment médial

ressemble à une masse rétropharyngée comprimant le pharynx (Lepage 1994). Il s’agit en fait
de l’hématome provenant de la déchirure musculaire, situé dans l’espace rétropharyngien
entre les deux poches, et qui peut être plus ou moins important selon les cas.
Il est accompagné ou non de caillots sanguins et d’un écoulement de sang, et sa surface peut
apparaitre rugueuse à l’endoscopie (Sweeney, Freeman et al. 1993).
Les deux poches sont atteintes généralement, mais souvent l’une plus que l’autre.

Il est important de noter que les artères et la paroi caudale des poches ne sont
généralement pas impliquées, ce qui permet en partie de faire le diagnostic différentiel avec
une mycose des poches gutturales (Freeman 2003).
Cependant la présence de sang frais ou de caillots dans la partie rostrale de la poche peut
rendre l’examen et le diagnostic différentiel difficile. Il est alors utile de réaliser une
rétroflexion de l’endoscope afin d’obtenir une vue plus complète de l’hémorragie et des
muscles lésés (Freeman and Hardy 2006).

Enfin il est important de rechercher une fracture de l’os basisphénoïde par avulsion du
muscle long de la tête. Celle-ci n’est identifiable la plupart du temps qu’à la
radiographie latérale de la tête: on peut observer alors un fragment osseux à la surface
ventrale de l’os basisphénoïde (Lepage 1994). Cependant l’anomalie est souvent subtile car
ces fractures sont typiquement peu déplacées et se traduisent seulement par une irrégularité
ou une encoche au niveau de la jonction sphéno-occipitale (Alexander, Baird et al. 2002).
Dans de rares cas (un seul rapporté), le fragment osseux est assez gros et déplacé pour être
visible à l’examen endoscopique de la poche : il apparait alors comme une masse recouverte
par la muqueuse de la poche et qui fait protrusion dans la paroi caudale du compartiment
médial de la poche (Alexander, Baird et al. 2002). On peut imaginer que dans ce cas une
lésion des nerfs crâniens est possible.

Ainsi le diagnostic de certitude nécessite l’association d’un examen endoscopique des

poches gutturales et d’une radiographie latérale de la tête incluant le pharynx, les poches
gutturales et la base du crâne (Perrin 1993).

c. Traitement et pronostic :
Il semblerait que les cas de rupture du muscle droit ventral de la tête entrainent une
épistaxis moins sévère que dans les cas de rupture du long de la tête (Lepage 1995).

Le traitement est le plus souvent conservateur dans les cas d’épistaxis rétrocédant
raisonnablement, et non associée à des complications neurologiques.
Il consiste en 4 à 6 semaines de repos au box, en limitant si possible les mouvements de la tête
et de l’encolure. Une antibiothérapie peut être mise en place afin de prévenir les infections
secondaires à travers la muqueuse lésée (Freeman and Hardy 2006).

108
L’hémorragie est importante mais s’arrête la grande majorité du temps d’elle-même. Dans les
cas sévères, certains auteurs recommandent la ligature de la carotide commune du côté qui
semble majoritairement atteint pour limiter l’irrigation des muscles déchirés (Perrin 1993),
mais ce n’est en général pas nécessaire.
Le pronostic dépend des complications nerveuses. Il est bon, en l’absence de signes
neurologiques sévères (Lepage 1995).
Il est cependant important de bien surveiller le cheval pendant sa période de rétablissement
car la dyspnée et la dysphagie peuvent apparaitre quelques jours après l’incident initial, suite à
l’inflammation et à l’hématome (Sweeney, Freeman et al. 1993).
La dyspnée, si elle est sévère, peut nécessiter la réalisation d’une trachéotomie (Perrin 1993),
et la dysphagie la pause d’une sonde naso-oesophagienne.
Les symptômes nerveux centraux conduisent par contre souvent à l’euthanasie.

Tableau 5 : Tableau récapitulatif des lésions susceptibles d’être observées à l’endoscopie en cas de rupture des
muscles long et droit ventral de la tête, et signes cliniques conséquents.

ANOMALIE RELEVEE A LESION SIGNES CLINIQUES

L’ENDOSCOPIE

Sang en nature tapissant les

Hémorragie provenant de la Î Epistaxis modéré à
parois médiale et rostrale de
rupture des muscles long et/ou sévère, bilatéral
la poche, et s’écoulant par
droit ventral de la tête
l’orifice pharyngien

Caillots sanguins dans la Restes de l’hémorragie récente Î Jetage sérosanguineux

partie rostrale de la poche intermittent et faible

Masse à surface rugueuse Hématome dû à la déchirure des Î Epistaxis

située dans l’espace muscles long et droit ventral de la
rétropharyngien entre les tête
deux poches
Dyspnée
Æ Compression du pharynx

Dysphagie

Masse faisant protrusion sous Fragment osseux (volumineux et Î Lésions nerveuses

la muqueuse de la paroi
caudale du compartiment
médial
déplacé) issu de la fracture de l’os possibles :
basisphénoïde par avulsion du • Nerfs IX, X, XI, XII
muscle long de la tête.
Æ dysphagie, coliques de
stase, DDVP…

109
 3. OSTEOARTHROPATHIE
TEMPOROHYOIDIENNE

a. Définition

C’est une affection progressive de l’oreille moyenne et des composants de

l’articulation temporohyoïdienne, à savoir l’os stylohyoïdeum, le cartilage tympanohyoïdeum,
et la portion pétreuse de l’os temporal.
Elle semblerait due le plus souvent à une otite interne ou moyenne qui s’étendrait aux
os mentionnés ci-dessus, causant une ostéoprolifération et une ankylose de l’articulation
temporohyoïdienne. Les mécanismes proposés à l’origine d’une otite moyenne ou interne sont
un traumatisme (Firth 1977), une salpingite ascendante provenant d’une infection du tractus
respiratoire (Power, Watrous et al. 1983), ainsi que l’extension d’une otite externe à l’oreille
moyenne et interne (Hassel, Schott et al. 1995).
L’autre cause possible est une infection ou inflammation des poches gutturales, notamment la
mycose, qui entrainerait parfois par extension une ostéoarthrite temporohyoïdienne (Lepage,
Perron et al. 2004).

Figure 71: Articulation temporohyoïdienne normale Figure 70: Exemple d'arthropathie temporohyoïdienne
D’après (Cook 1966) D’après (Cook 1966)

Une fois l’articulation ankylosée, les forces, générées par les mouvements de la langue
et du pharynx durant la déglutition, par ceux de la tête et du coup durant le travail, ou encore
par l’ouverture forcée des mâchoires lors d’examen dentaire par exemple, sont transférées par
le biais de l’appareil hyoïdien, et peuvent induire des fractures de la partie pétreuse de l’os
temporal (Blythe, Watrous et al. 1984).

110
 b. Signes cliniques :
Les signes cliniques sont le plus souvent unilatéraux, bien que des atteintes bilatérales aient
déjà été observées.

• Signes précoces

Les signes précoces incluent de l’encensement (headshaking) (Cook 1992), du prurit

au niveau de l’oreille, de la douleur à la pression de la base de l’oreille, une réticence à mettre
le mors ou à se placer au travail, de la dysphagie orale (difficultés à mâcher) (Hardy and
Léveillé 2003).

Suite à l’extension de l’ankylose ou à l’apparition d’une fracture, il est fréquent de

noter une aggravation aigüe des signes cliniques, provenant le plus souvent de la lésion des
nerfs facial et vestibulo-cochléaire dont le trajet se situe à proximité de l’articulation (Hassel,
Schott et al. 1995) :

• Symptômes associés à une lésion du nerf vestibulo-cochléaire

L’apparition d’une ataxie asymétrique, d’une inclinaison de la tête du côté affecté, de

nystagmus anormal, et de strabisme unilatéral traduisent ainsi une lésion du nerf vestibulo-
cochléaire (Power, Watrous et al. 1983).

• Symptômes associés à une lésion du nerf facial

Les signes cliniques conséquents à une atteinte du nerf facial comprennent quant-à eux
une parésie ou une paralysie de l’oreille, une déviation du bout du nez du côté sain, une
diminution de la production lacrymale, une ptose de la paupière supérieure ainsi qu’une
incapacité à fermer celle-ci. Ces trois derniers signes cliniques peuvent entrainer l’apparition
d’ulcères cornéens, de kératoconjonctivite sèche (Spurlock, Spurlock et al. 1989), et de
kératite d’exposition.

• Dysphagie

La dysphagie est rarement rapportée. Elle peut résulter de l’atteinte du départ des
nerfs glossopharyngien et vague dans les cas d’ostéoprolifération ou d’inflammation sévères
qui s’étendent en arrière de la partie pétreuse de l’os temporal jusqu’au trou déchiré (Power,
Watrous et al. 1983).

• Ataxie, troubles centraux

Enfin, toujours en cas de fracture, il est possible d’observer dans les cas les plus
graves une détérioration sévère et brutale de l’état du patient, avec notamment de l’ataxie
prononcée, voire des crises convulsives ou du décubitus permanent (Hardy and Léveillé
2003).

Ainsi, les symptômes sont variés et non spécifiques d’une arthropathie

temporohyoïdienne.

111
Le diagnostic de cette affection repose donc non seulement sur un examen clinique et
neurologique complet, mais surtout sur un examen endoscopique des poches gutturales, et des
radiographies du crâne.

c. Intérêt de l’examen endoscopique dans le diagnostic:

A l’endoscopie l’os stylohyoïdeum apparait modifié au niveau de sa jonction avec l’os
temporal, dans le plafond de la poche gutturale. Selon le degré d’évolution du remaniement
osseux, l’anomalie observée peut varier d’une discrète irrégularité du stylohyoïdeum à la
hauteur de l’articulation à une multiplication par deux voire trois du diamètre du tiers
proximal du stylohyoïdeum.
Il est important, dans la recherche de ce type d’affection, de réaliser un examen endoscopique
méticuleux, qui comprend en particulier l’estimation de la symétrie des deux os
stylohyoïdeum, et de leur articulation avec l’os temporal (Hassel, Schott et al. 1995).

Figure 73: Articulation temporohyoïdienne normale Figure 72: Arthropathie temporohyoïdienne

Image : ENVL­ DH Image : ENVL­ DH

Selon l’expérience de Hassel et al. (1995), les lésions osseuses impliquant l’extrémité
dorsale du stylohyoïdeum et l’articulation temporohyoïdienne sont mieux visibles à
l’endoscopie qu’à la radiographie. Ils rapportent même un cas pour lequel le diagnostic
d’arthropathie était évident à l’endoscopie, alors qu’il n’avait pas été fait au moyen des
radiographies seules. Ainsi l’examen endoscopique des poches gutturales apparait comme une
procédure plus sensible que les radiographies de crâne pour la détection des remaniements
osseux, même précoces, de cette articulation. Par conséquent, il apparait aussi comme un
moyen simple et non invasif de diagnostic des otites internes ou moyennes chez des chevaux
présentant des signes cliniques encore subtils tels que de l’encensement ou du prurit.
De plus, si le diagnostic peut être établi par ce moyen avant que l’articulation fusionne, cela
permet de mettre en place si besoin un traitement prévenant l’apparition d’une fracture.

L’examen endoscopique apparait ainsi comme la méthode diagnostique la plus

sensible (Freeman and Hardy 2006) et la plus spécifique (Hardy and Léveillé 2003).
Par contre il est important de préciser la limite de cet examen: les fractures ne sont pas
visibles par endoscopie, leur diagnostic nécessite la réalisation de radiographies.

112
 d. Traitement
Les options thérapeutiques incluent la gestion médicale de l’inflammation, de
l’infection, et des complications oculaires, accompagnée ou non d’un traitement chirurgical
préventif.

• Traitement médical :

De part l’étiologie infectieuse supposée de la maladie, un traitement systémique

antibiotique à long terme est recommandé. Des anti-inflammatoires non stéroïdiens ainsi que
du diméthyl sulfoxide peuvent être utilisés afin de limiter l’inflammation et donc certaines
séquelles neurologiques (Freeman and Hardy 2006).
Les ulcères cornéens sont difficiles à traiter de par l’existence du problème sous-jacent et
permanent de la fermeture des paupières et des sécrétions lacrymales. Une tarsorraphie
temporaire peut aider à gérer les complications oculaires jusqu’à ce que le nerf facial retrouve
sa fonctionnalité (Hardy and Léveillé 2003).

• Traitement chirurgical :

Le traitement chirurgical a pour but de prévenir le risque de fracture de l’os temporal

en empêchant le transfert des forces appliquées sur l’appareil hyoïdien.
Il existe deux techniques décrites : L’ostéotomie partielle unilatérale du stylohyoïdeum
(Blythe 1994), et la cératohyoïdectomie, plus récemment décrite, et qui apparait comme plus
sûre, plus facile à réaliser, et sans risque de récidive (Freeman and Hardy 2006). Ces
chirurgies ne seront pas développées car elles ne font intervenir aucunes techniques
endoscopiques.

e. Pronostic :
En général, le pronostic d’une arthropathie temporohyoïdienne est réservé, et fonction
de la sévérité des signes cliniques. Les symptômes nerveux peuvent persister, notamment en
ce qui concerne le nerf facial qui conserve fréquemment une certaine parésie. Il est fréquent
d’observer une bonne amélioration du syndrome vestibulaire, mais cela correspond en général
plus à une bonne compensation de la part du cheval qu’à une récupération importante du nerf.
En effet dans ces cas le test du bandeau reste souvent positif.

La récupération fonctionnelle des nerfs est fonction de la résolution de l’inflammation

locale voire de l’emprisonnement du nerf dans le cale osseux (Spurlock, Spurlock et al. 1989).
Dans les cas les plus avancés, l’histologie post-mortem des nerfs révèle une démyélinisation
sévère, une destruction des axones, ainsi que de la fibrose, ce qui traduit bien un pronostic de
récupération très faible (Blythe, Watrous et al. 1984).
Les complications oculaires sont fréquentes également, et les ulcères cornéens sévères
peuvent nécessiter l’énucléation (Hardy and Léveillé 2003).

113
 Tableau 6: Tableau récapitulatif des lésions susceptibles d’être observées à l’endoscopie en cas d’arthropathie
temporohyoïdienne, et signes cliniques conséquents.

ANOMALIE RELEVEE A LESION SIGNES CLINIQUES

L ENDOSCOPIE

‐ Ostéoprolifération, formation Î Encensement

Hypertrophie de l’articulation
d’un cal osseux
temporohyoïdienne visible en
Ankylose de l’articulation Î Dysphagie orale
regard du plafond, entre les
deux compartiments

‐ Atteinte du nerf VII Î Paralysie faciale

Î Symptômes oculaires

‐ Atteinte du nerf VIII Î Syndrome vestibulaire

(Port de tête anormal, ataxie
asymétrique, nystagmus anormal,
strabisme unilatéral)

‐ Atteinte des nerf IX , X Î Dysphagie

(par extension de
l’ostéoprolifération et de
l’inflammation) (rare)

‐ Fracture de la partie pétreuse Î Aggravation brutale des

de l’os temporal signes cliniques
Î Ataxie sévère, troubles
centraux

114
 Tableau 7: Hypothèses à émettre et anomalies à rechercher à l'endoscopie en fonction de chaque signe clinique

SIGNE HYPOTHESES ANOMALIES A

CLINIQUE RECHERCHER
A L’ENDOSCOPIE

MYCOSE
EPISTAXIS : ‐ Sang s’écoulant d’un orifice
Hémorragie provenant de l’érosion
pharyngien (rarement des 2)
mycosique d’une artère courant le
Présent, important. long des poches gutturales
‐ Sang en quantité plus ou moins
importante dans la poche,
provenant plutôt de la paroi
caudale

‐ Plaque mycosique sur la paroi

de la poche

RUPTURE DES MUSCLES

DROIT VENTRAL ET LONG DE ‐ Plancher du pharynx collapsé
LA TETE
‐ Ecoulement de sang des 2
Hémorragie provenant de la
orifices pharyngiens (parfois
déchirure récente des muscles, entre
d’un seul)
les deux poches gutturales

‐ Sang en nature provenant

plutôt de la paroi médiale du
compartiment médial de la
poche

‐ Masse souvent rugueuse, dans

l’espace rétropharyngé entre
les deux poches (gonflement
des muscles, hématome)

Rapporté, MYCOSE
intermittent, Erosion mycosique d’une artère : Plaque mycosique, caillot sanguin :
sérohémorragique.
1- Carotide interne Î En région caudo-dorsale
du compartiment médial
2- Carotide externe Î En région centrale du
compartiment latéral
3- Maxillaire Î En région dorso-latérale du
compartiment latéral
4- Auriculaire caudale Î En région médiale du
compartiment latéral

115
RUPTURE DES MUSCLES
DROIT VENTRAL ET LONG DE ‐ Plafond du pharynx collapsé
LA TETE
‐ Ecoulements
(arrêt progressif de l’hémorragie
sérohémorragiques par les
durant les jours suivant l’épisode
orifices pharyngiens
aigüe)
‐ Caillots sanguins en région
rostrale de la poche

‐ Masse souvent rugueuse, dans

l’espace rétropharyngé entre
les deux poches (gonflement
des muscles, hématome)

NEOPLASIE
‐ Ecoulements
Erosion, nécrose de la paroi des PG sérohémorragiques par les
orifices pharyngiens

‐ Caillots sanguins dans la poche

‐ Masse(s) anormale(s) faisant

hernie dans la PG, et lésant sa
muqueuse

EMPYEME
‐ Ecoulements séro-
Inflammation, érosion de la paroi hémorragiques, purulents par
des PG les orifices pharyngiens

‐ Accumulation de pus sur le

plancher des poches gutturales

‐ Irrégularité de la paroi du
plancher du CM, abcédation
des ganglions rétro-
pharyngiens médiaux

‐ Hyperhémie de la paroi des

poches

116
DYSPHAGIE MYCOSE
Atteinte des nerfs crâniens par
sécrétion de toxines fongiques,
infiltration fongique, inflammation
ou fibrose de la paroi.
1- Nerf IX Î P myc. paroi caudale CM
Parésie, paralysie du pharynx et
du voile du palais

2- Nerf X Î P myc. paroi caudale CM

Hémiplégie laryngée
Parésie, paralysie du pharynx et du
voile du palais

3- Nerf XII Î P myc. Paroi dorso-caudale CM

Paralysie unilatérale de la langue

4- Nerf V Î P myc. Paroi latérale CL

Parésie du voile du palais

EMPYEME
‐ Plafond du pharynx écrasé
Dysfonctionnement du pharynx dû
à:
‐ Ecoulements purulents par les
orifices pharyngiens
1- un écrasement par les PG
contenant du pus
‐ Accumulation de pus sur le
plancher des poches gutturales

2- l’inflammation des rameaux

pharyngiens des nerfs IX et ‐ Irrégularité de la paroi du
X plancher du CM, abcédation
des ganglions rétro-
pharyngiens médiaux

‐ Congestion de la paroi des

poches

TYMPANISME
‐ Plafond du pharynx écrasé
Ecrasement du pharynx par les PG
emplies d’air
‐ Absence d’anomalies dans les
PG

RUPTURE DES MUSCLES

DROIT VENTRAL ET LONG DE
LA TETE ‐ Plafond du pharynx écrasé

‐ Masse souvent rugueuse, dans

1- Ecrasement du pharynx par l’espace rétropharyngé entre

117
 l’hématome dû à la déchirure les deux poches (gonflement
des muscles des muscles, hématome)

‐ Caillots sanguins, signes

2- Atteinte nerveuse (rare) d’hémorragie antérieure au
niveau du septum médian

NEOPLASIE
‐ Plafond du pharynx collapsé
1- Ecrasement du pharynx par
‐ Masse envahissant la cavité de
la tumeur
la PG
2- Lésion des nerfs IX, X, XII
par envahissement de la ‐ Masse en regard de la paroi
tumeur ou compression caudale du CM

MYCOSE
PORT DE TETE ‐ Atteinte du nerf XI Î Plaque mycosique en région dorso-
ANORMAL (Æ atrophie du m. sternocéphalique)
caudale du compartiment médial

‐ Atteinte de l’articulation Î Plaque mycosique en région dorso-

atlanto-occipitale caudale du compartiment médial
(Æartrite septique atlanto-occipitale)

‐ Atteinte du nerf VIII Î Plaque mycosique en région dorso-

latérale du compartiment latéral
(Æ syndrome vestibulo-cochléaire)
Î Hypertrophie de l’articulation
temporohyoïdienne (arthropathie
temporohyoïdienne conséquente à
la mycose

ARTHROPATHIE
TEMPOROHYOIDIENNE Î Hypertrophie de l’articulation
visible au niveau du plafond de la
‐ Atteinte du nerf VIII par poche, entre les deux
ostéoprolifération ou compartiments
extension de l’inflammation
(Æ syndrome vestibulo-cochléaire)

118
 MYCOSE
PARALYSIE
‐ Atteinte du nerf VII Î Plaque mycosique en région
FACIALE (conséquente à une lésion
caudale du compartiment latéral
mycosique ou à une arthropathie
Î Hypertrophie de l’articulation
temporohyoïdienne secondaire à
temporohyoïdienne (plafond CM)
la mycose)

ARTHROPATHIE
Î Hypertrophie de l’articulation
TEMPOROHYOIDIENNE
visible au niveau du plafond de la
‐ Atteinte du nerf VII poche, entre les deux
compartiments
(par ostéoprolifération ou
extension de l’inflammation)

NEOPLASIE
Î Inflammation, nécrose, infiltration
tumorale de la paroi caudale du
‐ Atteinte du nerf VII
CL
(par envahissement de la tumeur ou
Î Masse envahissant la paroi caudale
compression)
du CL

ARTHROPATHIE
SYNDROME TEMPOROHYOIDIENNE
Î Hypertrophie de l’articulation
visible au niveau du plafond de la
VESTIBULO- ‐ Atteinte du nerf VIII poche, entre les deux
COCHLEAIRE (par ostéoprolifération ou
compartiments
extension de l’inflammation)

MYCOSE
Î Plaque mycosique en région dorso-
‐ Atteinte du nerf VIII
latérale du compartiment latéral
(conséquente à une lésion
mycosique ou à une arthropathie Î Hypertrophie de l’articulation
temporohyoïdienne secondaire à temporohyoïdienne (plafond CM)
la mycose)

NEOPLASIE
Î Inflammation, nécrose, infiltration
tumorale de la paroi dorso-latérale
‐ Atteinte du nerf VIII
du CL
(par envahissement de la tumeur ou
Î Masse envahissant la paroi dorso-
compression)
latérale du CL

119
 TYMPANISME
DYSPNEE ‐ Plafond du pharynx écrasé
Ecrasement du pharynx par les PG
emplies d’air ‐ Absence d’anomalies dans les
PG

EMPYEME
‐ Plafond du pharynx écrasé
Dysfonctionnement du pharynx dû
à:
‐ Ecoulements purulents par les
orifices pharyngiens
1- un écrasement par les PG
contenant du pus
‐ Accumulation de pus sur le
plancher des poches gutturales

2- l’inflammation des rameaux

pharyngiens des nerfs IX et ‐ Irrégularité de la paroi du
X plancher du CM, abcédation
des ganglions rétro-
pharyngiens médiaux

‐ Congestion de la paroi des

poches

MYCOSE
Atteinte des nerfs crâniens par
sécrétion de toxines fongiques,
infiltration fongique, inflammation
ou fibrose de la paroi.

1- Nerf IX Î P myc. paroi caudale CM

Parésie, paralysie du pharynx et
du voile du palais

2- Nerf X Î P myc. paroi caudale CM

Hémiplégie laryngée
Parésie, paralysie du pharynx et du
voile du palais

3- Nerf V Î P myc. Paroi latérale CL

Parésie du voile du palais

RUPTURE DES MUSCLES

‐ Plafond du pharynx collapsé
LONG et/ou DROIT VENTRAL
DE LA TETE
‐ Masse souvent rugueuse, dans
l’espace rétropharyngé entre
1- Ecrasement du pharynx par les deux poches (gonflement
l’hématome dû à la déchirure des muscles, hématome)
des muscles
‐ Caillots sanguins, signes

120
 2- Atteinte nerveuse (rare) d’hémorragie antérieure au
niveau du septum médian

NEOPLASIE

1- Ecrasement du pharynx par Î Plafond du pharynx écrasé

la tumeur

2- Lésion des nerfs IX, X par Î Inflammation, nécrose, infiltration

envahissement de la tumeur
ou compression
ÆParésie, paralysie du pharynx
et/ou du voile du palais
tumorale de la paroi caudale du
CM
Î Masse envahissant la paroi
caudale, médiale ou le plancher du
CM

MYCOSE
SYNDROME DE
Atteinte du ganglion cervical crânial Î Plaque mycosique en regard de la
CLAUDE ou du tronc sympathique paroi caudale du CM
BERNARD (par sécrétion de toxines fongiques,
infiltration fongique, inflammation
HORNER et/ou fibrose)

EMPYEME
‐ Accumulation de pus sur le
Atteinte du ganglion cervical crânial
plancher des poches gutturales
ou du tronc sympathique
(par inflammation de la paroi de la
‐ Irrégularité de la paroi du
poche)
plancher du CM, abcédation
des ganglions rétro-
pharyngiens médiaux

‐ Congestion de la paroi des

poches

NEOPLASIE
Î Inflammation, nécrose, infiltration
tumorale de la paroi caudale du
Lésion du ganglion cervical crânial
CM
par infiltration de la tumeur ou
compression
Î Masse envahissant la paroi caudale
du CM

121
DEPLACEMENT MYCOSE
Î Plaque mycosique en regard de la
DORSAL DU Atteinte du rameau pharyngien du
paroi caudale, médiale ou du
nerf vague (ou du nerf vague)
VOILE DU plancher du CM
(par sécrétion de toxines fongiques,
PALAIS infiltration fongique, inflammation
et/ou fibrose)

EMPYEME
‐ Accumulation de pus sur le
Atteinte du rameau pharyngien du plancher des poches gutturales
nerf vague
(par inflammation des nœuds ‐ Irrégularité de la paroi du
lymphatiques rétro-pharyngiens plancher du CM, abcédation
médiaux adjacents) des ganglions rétro-
pharyngiens médiaux

NEOPLASIE
‐ Inflammation, nécrose,
infiltration tumorale de la paroi
Lésion du rameau pharyngien du nerf
caudale, médiale ou du
vague ou du nerf vague par
plancher du CM
infiltration de la tumeur ou
compression
‐ Masse envahissant la paroi
caudale, la paroi médiale ou le
plancher du CM

ARTHROPATHIE
TEMPOROHYOIDIENNE Î Hypertrophie de l’articulation
temporohyoïdienne visible en
ÆAtteinte du nerf vague (rare) regard du plafond, entre les deux
compartiments

ENCENSEMENT ARTHROPATHIE Î Hypertrophie de l’articulation

TEMPOROHYOIDIENNE temporohyoïdienne visible en
regard du plafond, entre les deux
compartiments

122
 RUPTURE DES MUSCLES
ATAXIE LONG et/ou DROIT VENTRAL ‐ Masse souvent rugueuse, dans
DE LA TETE l’espace rétropharyngé entre
TROUBLES les deux poches (gonflement
CENTRAUX ÆFracture de l’os basisphénoïde par
des muscles, hématome)

avulsion du muscle long de la tête. ‐ Caillots sanguins, signes

ÆTraumatisme crânien d’hémorragie antérieure au
niveau du septum médian

ARTHROPATIE Î Hypertrophie de l’articulation

TEMPOROHYOIDIENNE temporohyoïdienne visible en
regard du plafond, entre les deux
ÆFracture de la partie pétreuse de compartiments
l’os temporal

MYCOSE Î Plaque mycosique en regard de la

paroi caudale du CM
ÆEncéphalite mycosique
(par voie hématogène probablement)

Ainsi, l’étude des différentes affections des poches gutturales nous a permis de
souligner le rôle prépondérant de l’endoscopie dans leur prise en charge :
D’une part, l’examen endoscopique des poches gutturales est un outil indispensable au
diagnostic de certitude de la majorité de ces affections, mais aussi à la réalisation d’un bilan
lésionnel complet, particulièrement nécessaire dans ces affections où des structures
anatomiques très variables peuvent être touchées, et à l’établissement d’un pronostic plus
précis.
D’autre part, les techniques chirurgicales transendoscopiques, ou réalisées sous contrôle
endoscopique, s’imposent peu à peu comme les techniques de choix. Elles permettent en effet
un accès aisé aux poches gutturales, ainsi qu’une très bonne visualisation de celles-ci ; et
représentent une alternative intéressante aux méthodes chirurgicales classiques, en limitant les
risques liés à l’anesthésie générale et aux complications iatrogènes.

123
124
CONCLUSION

125
126
BIBLIOGRAPHIE

Alexander, K., J. D. Baird, et al. (2002).

"What is your diagnosis? Displaced avulsion fracture of the basisphenoid-basioccipital
bone." J Am Vet Med Assoc 220(3): 297-8.

Baptiste, K. (1997).
"Functional anatomy observations of the pharyngeal orifice of the equine guttural
pouch (auditory tube diverticulum)." Vet J 153(3): 311-9.

Baptiste, K. E. (2004).
"The mystery of guttural pouch mycosis: the paradox of advancing knowledge of a
rare disease." Vet J 168(1): 1-2.

Baptiste, K. E., H. D. Moll, et al. (1996).

"Three horses with neoplasia including growth in the guttural pouch." Can Vet J 37(8):
499-501.

Barakzai, S. (2007).
Guttural pouches. Handbook of equine respiratory endoscopy. Saunders. Edenburgh:
49-64.

Barber, S. M. (1999).
Diseases of the guttural pouches. Equine medicine and surgery. M. I. G. Colahan P.T.,
Merrit A.M., Moore J.N. Missouri, Mosby: 501-512.

Barone, R. (1984).
Anatomie comparée des mammifères domestiques - Tome II Arthrologie et myologie.
Paris, Vigot.

Barone, R. (1997).
Anatomie comparée des mammifères domestiques - Tome III: Splanchnologie I,
Appareil digestif, Appareil respiratoire Paris, Vigot.

Barone, R. (2008).
Communication personnelle: Anatomie des poches gutturales et des trompes auditives.
Lyon.

Barone, R. and G. Dannacher (1955).

"Observations anatomiques sur les poches gutturales des Equidés." Bull Soc Sci Vet
Lyon 6: 229-238.

Bell, C. (2007).
"Pharyngeal neuromuscular dysfunction associated with bilateral guttural pouch
tympany in a foal." Can Vet J 48(2): 192-4.

127
Bentz, B. G., A. L. Dowd, et al. (1996).
"Treatment of guttural pouch empyema with acetylcysteine irrigation." Equine Pract
18(9): 33- 35.

Blythe, L. L., B. J. Watrous, et al. (1984).

"Vestibular syndrome associated with temporohyoid joint fusion and temporal bone
fracture in three horses." J Am Vet Med Assoc 185(7): 775-81.

Blythe, L. L., Watrous, B.J., Shire, M.H. (1994).

"Prophylactic partial stylohyoidostectomy for horses with osteoarthropathy of the
temporohyoid joint." J Equine Vét sci 14: 32-37.

Bourgelat, C. (1764)
Elémens de l'Art Vétérinaire. Précis anatomique du corps du cheval. 498- 501.

Cadore, J. L. (1992).
"Endoscopie de l'appareil respiratoire chez le cheval." Rec. Med. Vét. 168(3-4): 243-
248.

Chatelain, E. (1993).
Innervation de la tête et organes des sens. Lyon, Laboratoire d'anatomie de l'ENVL.

Chiesa, O. A., D. Vidal, et al. (1999).

"Cytological and bacteriological findings in guttural pouch lavages of clinically
normal horses." Vet Rec 144(13): 346-9.

Colles, C. M. and W. R. Cook (1983).

"Carotid and cerebral angiography in the horse." Vet Rec 113(21): 483-9.

Cook, W. R. (1966).
"Observations on the aetiology of epistaxis and cranial nerve paralysis in the horse."
Vet Rec 78(12): 396-406.

Cook, W. R. (1968).
"The clinical features of guttural pouch mycosis in the horse." Vet Rec 83(14): 336-45.

Cook, W. R. (1970).
"Instrument specifications for endoscopy of the equine upper respiratory tract and
eustachian tube diverticulum." Vet Rec 87(15): 429-37.

Cook, W. R. (1974).
"Some observations on diseases of the ear, nose and throat in the horse, and endoscopy
using a flexible fibreoptic endoscope." Vet Rec 94(23): 533-41.

Cook, W. R. (1987).
Diseases of the auditory tube diverticulum (Guttural pouch). Current Therapy in
Equine Medecine. N. E. Robinson. Philadelphia, Saunders: 612- 618.

128
Cook, W. R. (1992).
"Headshaking in Horses: An Afterword." Compendium on Continuing Education
14(10): 1369-71.

Cook, W. R., R. S. Campbell, et al. (1968).

"The pathology and aetiology of guttural pouch mycosis in the horse." Vet Rec 83(17):
422-8.

Dannacher, G. (1956).
Les poches gutturales des Equidés domestiques. Lyon, Thèse de Doctorat Vétérinaire.

Darien, B. J., B. J. Watrous, et al. (1991).

"What is your diagnosis? Avulsion of a portion of the attachment of the Longus
capitus muscle from the basisphenoid bone." J Am Vet Med Assoc 198(10): 1799-800.

Denoix, J.-M. (1982).

"Réflexion anatomique sur les diverses techniques de paracenthèse de la poche
gutturale." Les entretiens de Bourgelat tome II: 347-366.

Dixon, P. M., B. C. McGorum, et al. (2001).

"Laryngeal paralysis: a study of 375 cases in a mixed-breed population of horses."
Equine Vet J 33(5): 452-8.

Dixon, P. M. and A. C. Rowlands (1981).

"Atlanto-occipital joint infection associated with guttural pouch mycosis in a horse."
Equine Vet J 13(4): 260-2.

Ducharme, N. (2001).
The function of the extrinsic and intrinsic musculature in stabilizing the upper airways
Second World Equine Airways Symposium, Scotland.

Dupuis, M.-C. (2006).

Module d'enseignement interactif sur la réalisation de l'examen endoscopique des
voies respiratoires supérieures du cheval
Lyon, Thèse de Doctorat Vétérinaire: 106 p.

Firth, E. C. (1977).
"Vestibular disease, and its relationship to facial paralysis in the horse: a clinical study
of 7 cases." Austr Vet J 53: 560- 565.

Freeman, D. E. (1980).
"Diagnosis and treatment of diseases of the guttural pouch (Part I)." Compendium on
Continuing Education 11: 25- 31.

Freeman, D. E. (2003).
Epistaxis: diagnosis and treatment. 9° Congresso Nazionale Multisala SIVE, Pisa.

129
Freeman, D. E. and W. J. Donawick (1980).
"Occlusion of internal carotid artery in the horse by means of a balloon-tipped
catheter: clinical use of a method to prevent epistaxis caused by guttural pouch
mycosis." J Am Vet Med Assoc 176(3): 236-40.

Freeman, D. E. and J. Hardy (2006).

Guttural pouch. Equine Surgery. J. A. Auer and J. A. Stick. St Louis, Saunders: 591-
608.

Freeman, D. E., O. M. Lepage, et al. (2006).

"Long-term follow-up on a large number of horses that underwent transarterial coil
embolisation (TCE) for guttural pouch mycosis (GPM)." Equine Vet J 38(3): 271;
author reply 271.

Freeman, D. E., G. S. Staller, et al. (1993).

"Unusual internal carotid artery branching that prevented arterial occlusion with a
balloon-tipped catheter in a horse." Vet Surg 22(6): 531-4.

Gaillard-Lavirotte, C. and J. L. Cadore (2004).

"Examen endoscopique des voies respiratoires supérieures chez le cheval." Nouv Prat
Vét Equine 1: 33-34.

Gatineau, S. and A. Ludwig (2002).

Epidémiologie des mycoses des poches gutturales chez le cheval. Lyon, Thèse de
Doctorat Vétérinaire. : 237p.

Gehlen, H. and B. Ohnesorge (2005).

"Laser fenestration of the mesial septum for treatment of guttural pouch chondroids in
a pony." Vet Surg 34(4): 383-6.

Gratzl, E. (1943)
Berlin und Munchener Tierärztl Wochensch und Wiener Tierärztl Monastsschr 49/50:
419- 424.

Greene, H. J. and J. P. O'Connor (1986).

"Haemangioma of the guttural pouch of a 16-year-old thoroughbred mare: clinical and
pathological findings." Vet Rec 118(16): 445-6.

Guillot, J., X. Ribot, et al. (1996).

"L'aspergillose des poches gutturales des équidés." Bull. Soc. Vét. Prat. De France
Tome 80(n°4): 141-162.

Habel, R. and J. King (1975).

Clinical anatomy of the guttural pouch. Proceedings 20th World Veterinary Congress
1.

Hardy, J. and A. Giraudet (1990).

"Affections des poches gutturales." Prat Vet Equine 22(4): 42-50.

130
Hardy, J. and R. Leveillé (2003).
"Diseases of the guttural pouches." Vet Clin North Am Equine Pract 19(1): 123-58,
vii.

Hardy, J., J. T. Robertson, et al. (1990).

"Ischemic optic neuropathy and blindness after arterial occlusion for treatment of
guttural pouch mycosis in two horses." J Am Vet Med Assoc 196(10): 1631-4.

Hassel, D. M., H. C. Schott, 2nd, et al. (1995).

"Endoscopy of the auditory tube diverticula in four horses with otitis media/interna." J
Am Vet Med Assoc 207(8): 1081-4.

Hawkins, J. F., N. Frank, et al. (2001).

"Fistulation of the auditory tube diverticulum (guttural pouch) with a
neodymium:yttrium-aluminum-garnet laser for treatment of chronic empyema in two
horses." J Am Vet Med Assoc 218(3): 405-7, 361.

Holcombe, S. J., F. J. Derksen, et al. (1998).

"Effect of bilateral blockade of the pharyngeal branch of the vagus nerve on soft palate
function in horses." Am J Vet Res 59(4): 504-8.

Holcombe, S. J., F. J. Derksen, et al. (1999).

"Pathophysiology of dorsal displacement of the soft palate in horses." Equine Vet J
Suppl 30: 45-8.

Holcombe, S. J. and H. C. Schott (1997).

Guttural pouch. Equine endoscopy. J. L. Traub-Dargatz and C. M. Brown. Missoury,
Mosby 61-73.

Jacobs, K. A. and P. B. Fretz (1982).

"Fistula between the guttural pouchez and the dorsal pharyngeal recess as a sequela to
guttural pouch mycosis in the horse." Can Vet J 23: 117- 118.

Kipar, A. and K. Frese (1993).

"Hypoglossal neuritis with associated lingual hemiplegia secondary to guttural pouch
mycosis." Vet Pathol 30(6): 574-6.

Lane, J. G. and T. S. Mair (1987).

"Observations on headshaking in the horse." Equine Vet J 19(4): 331-6.

Lepage, O. M. (1994).
"Hémorragie des poches gutturales 1. Anatomie, diagnostic et étiologie." Prat Vet
Equine 26(4): 255-61.

Lepage, O. M. (1995).
"Hémorragie des poches gutturales 2. Traitements, pronostic et complications." Prat
Vet Equine 27(4): 81-9.

Lepage, O. M., M. F. Perron, et al. (2004).

"The mystery of fungal infection in the guttural pouches." Vet J 168(1): 60-4.

131
Lepage, O. M. and C. Piccot-Crezollet (2005).
"Transarterial coil embolisation in 31 horses (1999-2002) with guttural pouch
mycosis: a 2-year follow-up." Equine Vet J 37(5): 430-4.

Leveille, R., J. Hardy, et al. (2000).

"Transarterial coil embolization of the internal and external carotid and maxillary
arteries for prevention of hemorrhage from guttural pouch mycosis in horses." Vet
Surg 29(5): 389-97.

McCue, P. M., D. E. Freeman, et al. (1989).

"Guttural pouch tympany: 15 cases (1977-1986)." J Am Vet Med Assoc 194(12):
1761-3.

McLaughlin, B. C. and J. O'Brien (1986).

"Guttural pouch mycosis and mycotic encephalitis in a horse." Can Vet J 27: 109-111.

Modransky, P. D., S. M. Reed, et al. (1982).

"Dysphagia associated with guttural pouch empyema and dorsal displacement of the
soft palate." Equine Pract 4(8): 34- 37.

Munoz, J. A., J. Stephen, et al. (2007).

"A surgical approach to the lateral compartment of the equine guttural pouch in the
standing horse: Modification of the forgotten "Garm technique"." Vet J.

Muylle, S., G. Van Loon, et al. (1997).

"Luchtzak- endoscopie bij het paard: Anatomische interpretatie van de beelden."
Vlaams Diergeneeskd Tijdsch 66: 75- 80.

Otto, B., H. Ohnesorge, et al. (1995).

"Beitrag zur Topographie der endoskopisch sichtbaren Strukturen im Bereich des
Luftsacks." Pferdeheilkunde 11(1): 35-41.

Owen, R. R. (1974).
"Epistaxis prevented by ligation of the internal carotid artery in the guttural pouch."
Equine Vet J 6(4): 143-9.

Perrin, R. (1993).
"Cas clinique: fracture du basisphénoïde, rupture du muscle long de la tête, hémorragie
de la poche gutturale." Prat Vet Equine 25(4): 285-288.

Pollock, P. J. (2007).
"Diagnosis and management of guttural pouch mycosis." Equine Vet Educ 19(10):
522-7.

Power, H. T., B. J. Watrous, et al. (1983).

"Facial and vestibulocochlear nerve disease in six horses." J Am Vet Med Assoc
183(10): 1076-80.

132
Sautet, J. Y., J. Ruberte, et al. (1989).
"Bases anatomiques de l'endoscopie des voies aériennes du cheval." Point Vét
21(121): 185-197.

Savage, C. J. (1997).
"Evaluation of the equine respiratory system using physical examination and
endoscopy." Vet Clin North Am Equine Pract 13(3): 443-462.

Schambourg, M. A., M. Marcoux, et al. (2006).

"Salpingoscopy for the treatment of recurrent gutturalpouch tympany in a filly."
Equine Vet Educ 18(5): 231- 237.

Seahorn, T. L. and J. Schumacher (1991).

"Nonsurgical removal of chondroid masses from the guttural pouches of two horses." J
Am Vet Med Assoc 199(3): 368-9.

Sherlock, C. E., F. L. Hawkins, et al. (2007).

"Severe upper airway damage caused by iodine administration into the guttural
pouches of a pony." Equine Vet Educ 19(10): 515-520.

Sisson, R. (1975).
Equine respiratory system. Sisson and Grossman's The Anatomy of domestic Animals.
Saunders. Getty, R. Philadelphia: 504-511.

Speirs, V. C., I. W. Harrison, et al. (1995).

"Is specific antifungal therapy necessary for the treatment of guttural pouch mycosis in
horses?" Equine Vet J 27(2): 151-2.

Spurlock, S. L., G. H. Spurlock, et al. (1989).

"Keratoconjunctivitis sicca associated with fracture of the stylohyoid bone in a horse."
J Am Vet Med Assoc 194(2): 258-9.

Sweeney, C. R., D. E. Freeman, et al. (1993).

"Hemorrhage into the guttural pouch (auditory tube diverticulum) associated with
rupture of the longus capitis muscle in three horses." J Am Vet Med Assoc 202(7):
1129-31.

Tagand, R. and R. Barone (1957).

Anatomie des Equidés domestiques Tome II Fascicule IV. Lyon.

Tate, L. P., Jr., A. T. Blikslager, et al. (1995).

"Transendoscopic laser treatment of guttural pouch tympanites in eight foals." Vet
Surg 24(5): 367-72.

Trigo, F. J. and F. A. Nickels (1981).

"Squamous cell carcinoma of a horse's guttural pouch." Mod Vet Pract 62(6): 456-9.

133
Walmsley, J. P. (1988).
"A case of atlanto-occipital arthropathy following guttural pouch mycosis in a horse.
The use of radioisotope bone scanning as an aid to diagnosis." Equine Vet J 20(3):
219-20.

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135
PIAT Perrine

PROPOSITION D’UNE METHODE STANDARDISEE DE

RECONNAISSANCE DES ELEMENTS ANATOMIQUES VISIBLES LORS DE
L’EXAMEN ENDOSCOPIQUE DES POCHES GUTTURALES CHEZ LE
CHEVAL.
IMPLICATIONS DANS LA PRISE EN CHARGE DE LEURS AFFECTIONS.

Thèse Vétérinaire : Lyon, le 27 Juin 2008

RESUME : Les poches gutturales du cheval constituent, grâce au développement de

l’examen endoscopique, une fenêtre diagnostique hors du commun sur les affections
de la région rétro-pharyngienne, ainsi qu’une nouvelle voie d’accès avantageuse pour
les traitements de ces dernières. Cependant, cette région anatomique reste
extrêmement complexe ; une bonne connaissance des structures sous-jacentes visibles
lors de l’examen endoscopique des poches gutturales reste donc indispensable à la
réalisation optimale de tout diagnostic et de tout traitement par cette voie.
Ainsi l’objectif de ce travail est de proposer aux vétérinaires praticiens une méthode
standardisée d’examen endoscopique des poches gutturales, illustrée d’une
« cartographie » la plus exhaustive possible de leur vue endoscopique ; cela afin de
leur fournir des indications et repères pratiques et précis, permettant de recueillir un
maximum de renseignements lors de la réalisation de l’examen endoscopique.

MOTS CLES : - poches gutturales

- anatomie
- endoscopie
- cheval

JURY :
Président : Monsieur le Professeur François DISANT
1er Assesseur : Monsieur le Professeur Jean-Luc CADORE
2ème Assesseur : Monsieur le Professeur Olivier LEPAGE
Invité d’honneur : Monsieur le Professeur Robert BARONE

DATE DE SOUTENANCE : 27 juin 2008

ADRESSE DE L’AUTEUR : 24 Boulevard du Midi

30100 ALES

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