Chirurgie Maxillo-Faciale

Chirurgie Maxillo-faciale
CHIRURGIE MAXILLO-FACIALE
Chap. I ANATOMIE DE LA FACE
A. OSTEOLOGIE
Le squelette de la face comprend deux parties :


la mâchoire supérieure et

la mâchoire inférieure.
Les deux mâchoires sont opposées l'une à l'autre par l'entremise de l'articulation temporo-mandibulaire.
Les dentS sont implantées dans les 2 maxillaires, formant ainsi deux arcades dentaires : la supérieure
et l'inférieure.
I. La mâchoire supérieure
La mâchoire supérieure comprend 13 os :


un os impair, le vomer, et

six paires d'os (maxillaire supérieur, palatin, unguis, cornet inférieur, os propre du nez,
malaire).
I.1. Le vomer
C'est un os impair qui contribue à former la plus grande partie de la cloison nasale. Il s'articule avec :

le bord inférieur de la lame perpendiculaire de l'ethmoïde en avant,

la crête nasale formée par les apophyses palatines des maxillaires et les lames horizontales
des os palatins en bas, et

la face inférieure du corps du sphénoïde en haut.
Le bord postérieur est libre et sépare les orifices postérieurs des fosses nasales ou choanes. Le nerf
nasopalatin chemine dans des fins sillons situés sur la face externe de l'os qui est plane.
I.2. Le maxillaire supérieur
C'est un os pair, non symétrique, le plus volumineux de la face, il est creusé d'une cavité : le sinus
maxillaire. Il est situé en dessous de la cavité orbitaire, en dehors des fosses nasales et au dessus de
la cavité buccale. Il participe à la formation de ces trois cavités. Il a la forme d'une pyramide tronquée
à base interne correspondant à la paroi externe des fosses nasales. On lui décrit :

une face antéro-externe (ou jugale) : sur laquelle se trouvent la bosse canine, la fosse
canine, le trou sous-orbitaire, les canaux dentaires antérieur et moyen,

une face postéro-externe (ou ptérygo-maxillaire) qui correspond à la tubérosité du maxillaire
et porte 3 sillons pour les vaisseaux et les nerfs dentaires postérieurs,

une face supérieure ou orbitaire, et

une face interne ou nasale.
Chirurgie Maxillo-faciale 2
Il présente en outre :

une apophyse pyramidale qui s'articule en dehors avec l'os malaire,

une apophyse palatine en dedans, une sorte de lame quadrilatère allongée horizontalement
d'avant en arrière,

une arcade alvéolaire en bas ; et

une branche montante en haut.
Le sinus maxillaire (ou antre de Highmore) est une cavité quadrangulaire qui comprend :

une paroi interne (ou base) correspondant à la paroi externe des fosses nasales,

une paroi supérieure (ou plancher orbitaire) ; la plus fragile surtout à cause du canal sous-
orbitaire qui la parcourt,

une paroi postérieure ; la plus épaisse, qui limite en avant la région ptérygo-maxillaire, et
enfin

une paroi antérieure ; voie d'abord habituelle pour les interventions chirurgicales.
Le sinus est en rapport étroit avec la 2e prémolaire, les 1 ère et 2e molaires, dents dites antrales et, en
cas de procidence ou de macro-sinus, la dent de sagesse, la 1 ère prémolaire et parfois même la
canine. D'où il faut prendre beaucoup de précautions lors de l'extraction d'une de ces dents, de peur
de créer une communication oro-sinusienne, ou de refouler une racine dans le sinus.
I.3. L' os malaire
L'os malaire ou os zygomatique est un os pair, symétrique, qui occupe la région latérale de la face,
située au dessus et en dehors du maxillaire supérieur. Il a une attache avec le frontal, le maxillaire
supérieur, le temporal et le sphénoïde. Il prend part à la constitution de la cavité orbitaire et des fosses
temporale et zygomatique. Il a 3 faces : externe, antéro-interne et postéro-interne. Il est traversé par
un canal en forme de Y, le canal temporo-malaire dont l'orifice d'entrée est situé sur la face antéro-
interne, et qui se divise en 2 canaux dans le corps de l'os, l'un qui se termine sur la face externe au
trou-malaire, l'autre sur la face temporale. Ce canal sert de passage au nerf temporo-malaire, branche
du nerf orbitaire. Ce nerf donne 2 branches, une malaire et une autre temporale.
I.4. Os propres du nez
Ces deux petits os, pairs et non zygomatiques, forment deux lamelles situées entre les branches
montantes des maxillaires supérieurs et au-dessous de l'échancrure nasale du frontal. Ils forment la
partie la plus antérieure de la paroi supérieure des fosses nasales.

Le bord supérieur s'engrène avec l'échancrure nasale du frontal,

le bord inférieur s'articule avec les cartilages du nez,

le bord interne s'articule avec l'os nasal du côté opposé,

le bord externe s'articule avec le bord antérieur de la branche montante du maxillaire
supérieur.
L’os nasal comprend un orifice vasculaire, le foramen nasal, dans sa partie supérieure.
I.5. L'os palatin
C'est un os pair, non symétrique, constitué principalement de deux lames coudées à angle droit, la
lame verticale et la lame horizontale. La lame verticale contribue à former la partie postérieure de la
face externe des fosses nasales, et la lame horizontale contribue à former la partie postérieure du
plancher nasal.
L'os palatin s'articule avec six os : le palatin du côté opposé, le maxillaire supérieur, le sphénoïde, le
cornet inférieur et le vomer et l’ethmoïde..
I.6. Le cornet inférieur
La paroi externe des fosses nasales présente 3 cornets ou languettes osseuses. Deux cornets, le
supérieur et le moyen, se détachent de l'ethmoïde, tandis que le cornet inférieur est une lamelle
osseuse indépendante, non symétrique, enroulée en dehors, qui adhère à la face externe des fosses
nasales. Au-dessus de lui se trouve le méat moyen, et au-dessous, le méat inférieur. Son ¼ antérieur
s'articule avec la crête turbinale inférieure du maxillaire et son ¼ postérieur avec la crête turbinale
inférieure du palatin. Son bord inférieur est libre, le supérieur est fixé à la paroi externe des fosses
nasales.
I.7. L' Unguis (= Os Lacrymal)
C'est une lamelle osseuse qui contribue à la formation de la face interne de l'orbite et de la face externe
des fosses nasales, située entre la branche montante du maxillaire et l'ethmoïde.
II. Le maxillaire inférieur (ou mandibule)
C'est un os impair, plat, mobile, qui constitue à lui seul le squelette du 1/3 inférieur de la face. Il
comprend un corps (portion horizontale) et 2 branches montantes qui sont verticales. Le corps de la
mandibule est incurvé en fer à cheval et porte des dents. Dans sa partie médiane, sur la face
antérieure, on voit une saillie triangulaire ou éminence mentonnière. Sur la face interne ou postérieure,
de chaque côté de la ligne médiane, se trouvent deux saillies, les apophyses géniennes, qui servent
d'insertion aux muscles géniens. Sur la face externe, à mi-distance du bord alvéolaire et du bord
basilaire, sur une ligne verticale passant entre les 2 prémolaires ou sur l'une d'elles, se trouve l'orifice
d'émergence du nerf dentaire inférieur appelé trou mentonnier. Le bord supérieur de la branche
montante présente deux saillies : l'une antérieure, le coroné ou apophyse coronoïde, l'autre
postérieure, le condyle ou apophyse condylienne par laquelle la mandibule s'articule avec la cavité
glénoïde du temporal.
Sur la face interne de la branche montante, presque au milieu, se trouve l'orifice d'entrée du canal
dentaire inférieur situé derrière l'épine de Spix.
III. L'os hyoïde
Cet os ne fait pas partie des os de la face, mais il joue un rôle important pour l'insertion des
muscles abaisseurs de la mâchoire. C'est un os impair, symétrique, en forme de U, situé entre la
mandibule et les cartilages du larynx.
Il présente un corps médian à grand axe transversal, deux grandes cornes constituant les branches
latérales du U et deux petites cornes fixées aux extrémités du corps.
L'os hyoïde sert d'insertion à de nombreuses fibres musculaires :
III.1. sur le corps
a) Face antérieure
- Le septum lingual,
- Le génio-hyoïdien,
- Un faisceau d'hypoglosse,
- Le mylo-hyoïdien
- Le stylo-hyoïdien.
b) Face postérieure
- Pas d'insertion musculaire.
c) Bord supérieur
- Membrane thyro-hyoïdienne à direction inférieure.
- Membrane hyo-épiglottique à direction postérieure.
- Membrane hyo-glossienne à direction supérieure.
d) Bord inférieur
- Sterno-cl?do-hyoïdien,
- Omo-hyoïdien,
- Thyro-hyoïdien.
III.2. Sur la grande corne
- Le ligament thyro-hyoïdien externe,

- Le muscle hyoglosse,
- Tendon intermédiaire du digastrique,
- Le faisceau hyoïdien du constricteur moyen,
- Le Thyro-hyoïdien.
III.3. Sur la petite corne
- Ligament ou muscle stylo-hyoïdien,

- Constricteur moyen du pharynx,
- muscles linguaux supérieur et inférieur.
B. MYOLOGIE
On distingue au niveau de la tête : les muscles peauciers, les muscles masticateurs et les
muscles abaisseurs de la mâchoire.
I. Les muscles peauciers
Appelés également muscles de la mimique, ils sont responsables de l'expression du visage. Ils sont
toujours innervés par le nerf facial. Nous nous limiterons à la description de seuls muscles entourant la
bouche.
I.1. Les muscles horizontaux péri-buccaux
a) Muscle orbiculaire des lèvres : il assure l’occlusion de l’orifice buccal.

b) Muscle buccinateur : c'est le muscle de la partie profonde de la joue. Il tire la commissure labiale en
arrière et en dehors et allonge la fente labiale.
c) Muscle risorius : il est inconstant ; il va de l'aponévrose du masséter vers la peau de la commissure
labiale ; c’est le muscle du sourire.
I.2. Les muscles de la lèvre inférieure
a) Muscle de la houppe du menton : Il s'étend des saillies verticales des incisives et des canines à
l'épiderme de la pointe du menton. Son rôle est de soulever l'épiderme du menton.
b) Muscle carré du menton : Il va de la face externe de la mandibule à la lèvre inférieure. Il tire la lèvre
vers le bas.
c) Muscle triangulaire des lèvres : de la face externe de la mandibule, il se porte vers la commissure
labiale. Il sert à tirer la lèvre vers le bas.
I.3. Les muscles de la lèvre supérieure
a) Muscle canin : ses fibres se mêlent à celles de l'orbiculaire et du buccinateur vers à commissure
labiale.
b) Muscle carré de lèvre supérieure : Ses fibres partent de l'apophyse frontale du maxillaire, du rebord
inférieur de l'orbite et de la partie antérieure de l'arc zygomatique vers le sillon naso-labial d'où elles
se dirigent vers le nez et la lèvre supérieure. Ce muscle sert à relever la lèvre supérieure et l'aile du
nez (Releveurs superficiel et profond).
c) Muscles zygomatiques : ils vont de l'arcade zygomatique, le grand situé latéralement par rapport
aux fibres du petit zygomatique, vers la commissure des lèvres. Comme le muscle canin, ils servent
à relever le coin de la bouche.
II. Les muscles masticateurs
Ils sont au nombre de 4 : le masséter, le temporal et les ptérygoïdiens interne et externe
II.1. Le masséter
Il s'étend de l'arcade zygomatique à la face externe de la branche montante.

Action : élévateur de la mâchoire inférieure.
II.2. Le temporal
De la région temporale, il se dirige vers l'apophyse coronoïde et la partie supéro-antérieure de la face

interne de la branche montante de la mandibule.
Action : élévateur et rétropulseur de la mandibule.
II.3. Le ptérygoïdien interne
Il s'étend de la fosse ptérygoïde du sphénoïde à la face interne de la branche montante de la

mandibule. Il est élévateur et en même temps responsable des mouvements de latéralité.
II.4. Le ptérygoïdien externe
Il va de l'apophyse ptérygoïde et de la grande aile du sphénoïde au col du condyle du maxillaire

inférieur de la mâchoire inférieure.
Action : Propulseur
III. Les muscles abaisseurs :

3 des 4 muscles du groupe sus-hyoïdien des muscles et de la face antérieure du cou sont
abaisseurs de la mâchoire.
III.1. Le muscle digastrique
Le ventre antérieur du digastrique part de la fossette digastrique située sur la face interne du fer à
cheval mandibulaire à l'os hyoïde.
Action : abaisseur et rétropulseur.
III.2. Le muscle mylohyoïdien
Ses fibres partent de la ligne oblique interne de mandibule, les postérieures vers l'os hyoïde, les
moyennes et les antérieures vers un raphé médian aponévrotique qui s'insère sur l'os hyoïde.
III.3. Le muscle géniohyoïdien
Il part des apophyses géniennes sur la face interne du fer à cheval mandibulaire à la face antérieure du
corps de l'os hyoïde.
C. VASCULARISATION DE LA FACE
I. La carotide externe
Elle naît de la carotide primitive et, de là, se porte en haut et en dehors vers la loge parotidienne qu'elle
transverse jusqu'en dessous du col du condyle du maxillaire inférieur. Chemin faisant, elle donne des
branches collatérales :
I.1. Groupe antérieur : il s'agit des artères :


thyroïdienne supérieure,

linguale,

faciale (maxillaire externe).
I.2. Groupe postérieur : ce sont les artères :


occipitale,

auriculaire postérieure.
I.3. Branche interne


la pharyngienne ascendante.
I.4. Une ou deux artères parotidiennes.

Dans le cadre de ce cours, ce sont surtout les artères linguale et faciale qui nous intéressent le plus.
L'artère linguale
Elle donne de nombreux rameaux destinés aux régions amygdaliennes, aux piliers du voile du
palais, à la base de la langue (artère dorsale de la langue), et se termine en 2 branches :

l'artère ranine et

la sublinguale qui se divise en 2 branches : la branche maxillaire et la branche mentonnière.
L'artère faciale
Elle nait au dessus de la linguale, elle donne plusieurs collatérales :

artère palatine inférieure,

artère sous-maxillaire,

artère sous-mentale,

artères ptérygoïdienne et massétérine,

artères coronaires supérieure et inférieure.
Elle se termine à l'angle interne de l'oeil en s'anastomosant avec l'artère nasale, branche de
l'ophtalmique, et avec l'artère sous-orbitaire, branche de la maxillaire interne.
Branches terminales :
Les branches terminales de la carotide externe sont :
l'artère temporale superficielle, et

l'artère maxillaire interne.
a) L'artère temporale superficielle

Elle naît de la carotide externe derrière le col du condyle, longe la partie postérieure de
l'articulation temporo-maxillaire, et pénètre dans la fosse temporale superficielle où elle donne 2
branches terminales :

l'artère frontale, et

l'artère pariétale.
Branches collatérales :

artère transverse de la face (muscle masséter)

artère zygomato-malaire,

artère temporale profonde postérieure (muscle temporal).
b) L'artère maxillaire interne

Elle naît dans la loge parotidienne et gagne le trou sphéno-palatin où elle devient artère
sphéno-palatine qui, à son tour, donne l'artère de la cloison et l'artère nasale externe.
Branches collatérales :
- artère petite tympanique (muqueuse de la caisse du tympan),
- artères temporales profondes antérieure et moyenne (m.temporal),
- artère massétérine (en passant par l'échancrure sigmoïdienne),
- artère ptérygoïdienne (-m.m. ptérygoïdiens interne et externe),
- artère méningée moyenne qui traverse la base du crâne par le trou petit rond,
- artère petite méningée qui passe par le trou ovale,
- artère buccale (-m. buccinateur),
- artère alvéolaire (sinus, 3 molaires, gencives),
- artère sous-orbitaire,
- artère palatine descendante ou supérieure : elle descend par le canal palatin postérieur, avec
le nerf palatin antérieur, et s'anastomose au niveau de la voûte palatine avec l'artère de la
cloison qui descend par le canal palatin antérieur,
- artère dentaire inférieure qui donne l’artère mylo-hyoïdienne et l'artère du nerf lingual,
- artère vidienne (partie supérieure du pharynx),
- artère ptérygo-maxillaire (pharynx).
II. Le système veineux
Le sang veineux de la face est drainé vers les jugulaires, interne et externe, par un réseau
profond et un réseau superficiel calqués sur le réseau artériel. Nous ne décrirons, dans le cadre de ce
cours, que le système de la veine jugulaire externe. Signalons cependant que la veine faciale, la veine
linguale, la thyroïdienne supérieure et la pharyngienne forment un tronc commun qui débouche dans la
jugulaire interne.
La veine jugulaire externe, quant à elle, naît dans la région parotidienne de l'union de la temporale
superficielle et de la maxillaire interne, parfois bien individualisée, parfois divisée en plexus
ptérygoïdien au niveau du ptérygoïdien externe, et en plexus alvéolaire sur la tubérosité du maxillaire
supérieur.
La jugulaire externe reçoit également les veines auriculaires postérieure et occipitale.
III. Le système lymphatique
L'étude des lymphatiques de la face a une importance capitale car, c'est par cette voie que se
propagent les microbes et que l'organisme est envahi par les métastases tumorales à point de départ
bucco-facial. Pour la sphère maxillo-faciale, nous distinguons 2 grands systèmes :

le premier, fait de ganglions occipitaux, mastoïdiens, parotidiens, sous-maxillaires, sous
mentaux et rétropharyngiens, qui réalise un véritable collier (anneau) à l'union de la tête et
du cou ;

le deuxième, à direction verticale, occupant la région antéro-latérale du cou, principalement
celle de gros vaisseaux.
III.1. Les ganglions occipitaux


Réseau d'origine : lymphe de la région occipitale.

Groupe ganglionnaire : deux (2) ganglions superficiels 7 ganglions sous-aponévrotiques et
profonds.

Vaisseaux efférents : vers la chaîne spinale ou la chaîne jugulaire interne.
III.2. Les ganglions mastoïdiens


Réseau d'origine : région pariétale

Groupe ganglionnaire : 1 à 4 ganglions situés derrière ou au-dessous du pavillon de l'oreille,
à la face externe de la mastoïde.

Vaisseaux efférents : vers les ganglions parotidiens ou les ganglions haut situés de la
chaîne jugulaire interne.
III.3. Les ganglions parotidiens


Réseau d'origine : région frontale, une partie de la peau de la lèvre supérieure, région
génienne, peau de l'orbite et des paupières et toute la région parotidienne.

Groupes ganglionnaires : ganglions superficiels pré-auriculaires dont le principal est le
ganglion prétragien, ganglions extraglandulaires et ganglions profonds intra-glandulaires.

Voie efférente : chaîne jugulaire interne.
III.4. Les ganglions sous-maxillaires


Réseau d'origine : presque toute la face, c'est-à-dire peau du nez, de la lèvre inférieure, de
la partie externe de la lèvre supérieure, du menton, de la joue, des muqueuses, la langue,
les orifices narinaires, les gencives des vestibules supérieur et inférieur, les dents, la glande
sous-maxillaire, une partie de la muqueuse du plancher.

Groupes ganglionnaires : 4 groupes : pré-glandulaire, pré-vasculaire (en avant de l'artère
faciale), rétro-vasculaire, postérieur rétro-glandulaire.

Voie efférente : chaîne jugulaire interne.
III.5. Ganglions sous-mentaux

Réseau d'origine : peau et muqueuse de la lèvre inférieure, peau du menton et de la partie antérieure
de la joue, muqueuse de la région antérieure de la langue et peau de la région antérieure du cou dans
sa portion sus-hyoïdienne.

Groupe ganglionnaire : 2 ou 3 ganglions.

Voies efférentes : en arrière vers les ganglions sous-maxillaires ou, en bas, vers les
ganglions les plus inférieurs de la chaîne jugulaire interne.
III.6. Les ganglions rétropharyngiens


Réseau d'origine : muqueuse du voile du palais et du pharynx.

Groupe ganglionnaire : les ganglions situés dans l'espace rétropharyngien, disposés surtout
latéralement.

Voies efférentes : chaînes jugulaire et recurrentielle.
III.7. Les ganglions cervicaux antérieurs


Réseau d'origine : les lymphatiques de la portion antérieure du cou sous-hyoïdienne.

Groupe ganglionnaire : les ganglions disposés le long de la veine jugulaire antérieure.

Voie efférente : partie inférieure de la chaîne jugulaire interne.
III.8. Les ganglions latéraux du cou


Réseau d'origine : double :
a) réseau particulier qui reçoit la lymphe du voile du palais, de dents supérieures et
inférieures, gencives, plancher buccal, langue, région latérale du cou et antérieure
sous-hyoïdienne ;
b) réseau drainant la majeure partie de tous les autres groupes ganglionnaires :
occipitaux, parotidiens, sous-maxillaires et sous-mentaux.

Groupes ganglionnaires : 3, disposés en triangle :
c) chaîne jugulaire interne (= jugulo-carotidienne)
d) chaîne spinale ( le long du nerf spinal)
e) chaîne cervicale transverse (= le long de l'artère cervicale transverse).

Voies efférentes :
f) à droite : la grande veine lymphatique qui se jette dans la veine sous-clavière droite
g) à gauche : dans le canal thoracique.
N.B. : Pour que l'extirpation chirurgicale d'une tumeur maligne maxillo-faciale soit efficace et plus
radicale, l'évidement ganglionnaire de la région du cou doit intéresser ce vaste triangle dans son
entièreté.
D. INNERVATION DE LA FACE
Elle est assurée par 2 nerfs : le trijumeau et le facial.
I. Le trijumeau
C'est la 5e paire des nerfs crâniens. C'est un nerf mixte, mais à prédominance sensitive. Les
fibres sensitives partent du ganglion de GASSER en 3 branches :

le nerf ophtalmique de Willis (V1) ;

le nerf maxillaire supérieur (V2) ;

le nerf mandibulaire ou maxillaire inférieur (V 3).
Les fibres motrices destinées aux muscles masticateurs se joignent au nerf mandibulaire.
I.1. Le nerf ophtalmique de Willis

Du ganglion de GASSER, il passe par la fente sphénoïdale pour pénétrer dans l'orbite après
s'être divisé en 3 branches terminales destinées aux structures suivantes :
a) nerf lacrymal :

glande lacrymale,

conjonctive,

partie externe de la paupière supérieure.
b) nerf frontal : il se divise en nerfs

frontal externe et

frontal interne (front, cuir chevelu jusqu'au vertex, racine du nez, partie médiane et interne
de la paupière supérieure).
c) nerf nasal : qui se divise en :

nerf nasal interne et

nerf nasal externe (espace inter-sourcillier, racine du nez, voie lacrymale)
I.2. Le nerf maxillaire supérieur
Il sort du crâne par le trou grand rond, s'engage dans la fosse ptérygo-maxillaire, pénètre dans le canal
sous-orbitaire dont il porte le nom, en émerge au niveau du trou sous-orbitaire et donne 3 branches
terminales destinées aux structures suivantes :
a) branches palpébrales : paupière inférieure ;
b) branches nasales : peau du nez, aile du nez ;
c) branches labiales : muqueuse et peau de la lèvre supérieure.
Sur son parcours, il donne plusieurs branches collatérales :
I.2.1. Nerf méningé récurrent
Il est destiné à la dure mère (rameau méningé moyen).
I.2.2. Nerf orbitaire
Il se divise en 2 branches :

la branche lacrymo-palpébrale qui s'anastomose avec le nerf lacrymal provenant du nerf
ophtalmique, et

la branche temporo-malaire destinée à la peau de la pommette et de la région temporale.
I.2.3. Nerf sphéno-palatin

Il se joint au ganglion sphéno-palatin d'où partent 3 branches :

nerfs nasaux supérieurs : qui desservent la muqueuse du cornet supérieur,

nerfs naso-palatins : qui innervent le 1/3 antérieur du palais,

nerfs palatins (antérieur, moyen et postérieur) : qui sont destinés à la voûte et au voile du
palais
I.2.4. Nerfs dentaires


Postérieur : pour les 3 molaires supérieures, à l'exception de la racine mésiale de la
première molaire.

Moyen : pour les prémolaires et la racine mésiale de la première molaire.

Antérieur : pour les incisives et les canines.
I.3. Le nerf mandibulaire
C'est un nerf sensitivo-moteur. Il quitte le crâne par le trou ovale et se subdivise en un groupe
de nerfs moteurs et un groupe de nerfs sensitifs.
a) Les nefs moteurs : il s'agit de :


nerf massétérin,

nerf temporal,

nerf ptérygoïdien externe,

nerf ptérygoïdien interne,

nerf péristaphylin externe,

nerf du muscle du marteau de l'oreille moyenne.
b) Les nerfs sensitifs :


nerf buccal : joue, lèvres, muqueuse buccale ;

nerf auriculo-temporal : pour l'articulation temporo-mandibulaire, le conduit auditif externe, le
pavillon de l'oreille, la parotide (parasympathique) ;

nerf lingual : Il reçoit la corde du tympan en provenance du nerf facial et qui contient les filets
nerveux gustatifs. Il est destiné à l'innervation de la glande sous-maxillaire, la muqueuse du
côté lingual, les gencives, la glande sous-linguale, la pointe de la langue, la face inférieure
de la langue, 2/3 antérieurs de la face dorsale et en avant du V lingual. Il croise le canal de
Wharton.

Nerf dentaire inférieur : destiné aux dents inférieures et à la région labio-mentonnière. Il
donne le nerf mylohyoïdien.
II. Le nerf facial
C'est le nerf de la mimique ; il innerve les muscles peauciers de la face et du cou. Il sort de la
base du crâne par le trou stylo-mastoïdien.
Un nerf sensitif, le nerf intermédiaire de Wrisberg, (VIIb) se joint à lui ; il est destiné à l'innervation de la
muqueuse buccale et des ganglions sous-maxillaires.
Le nerf facial se termine en 2 branches :
II.1. La branche temporo-faciale, et
II.2. La branche cervico-faciale.
Chap. II : TRAUMATOLOGIE DE LA TETE
I. Les lésions des enveloppes des os de la tête
A. Lésions du cuir chevelu

Il faut toujours avoir à l'esprit qu'une lésion du cuir chevelu, si minime soit-elle, peut être associée
à des lésions crânio-encéphaliques graves, pouvant mettre la vie du patient en danger. D'où il faut
étroitement surveiller tout traumatisé du cuir chevelu, même si son état clinique immédiat parait normal.
Les lésions du cuir chevelu se répartissent en :
a) Contusion

la contusion donne un épanchement sanguin ou lymphatique, mais le recouvrement cutané est
intact.
La palpation de la bosse séro-sanguine donne une crépitation fibreuse avec douleur, mais la périphérie
de la bosse est indolore.

Elle se traite par :

compression (bandage compressif)

pommades résolutives (Lasonil, capsolin, algésal, etc.)

chaleur locale absorbante ou compresses froides selon le délai,

ponction évacuatrice dans des conditions d'asepsie rigoureuse.
b) Plaie simple (franche)
Elle est produite par un agent tranchant (arme blanche). Elle peut être superficielle ou
profonde, mettant l'os à nu. Elle saigne abondamment. Ses bords sont nets et réguliers.
Traitement :

rasage de la région intéressée, désinfection et exploration de la plaie,

suture par des points totaux simples des points de Donati des points en U ou en X,

séroprévention antitétanique et antibiothérapie.
c) Plaie contuse : C'est la plus fréquente.

Elle est souvent tangentielle, avec des bords déchiquetés, irréguliers ou anfractueux. Elle
saigne moins, mais elle est propice à l'infection, car renfermant souvent des corps étrangers.
Traitement :

épluchage, parage chirurgical de la plaie suivis si possible de la suture ;

séroprévention antitétanique (SAT) et antibiothérapie.
d) Scalp
C'est l'arrachement plus ou moins étendu du cuir chevelu produit par une traction violente sur les
cheveux ou par un agent tranchant agissant tangentiellement.
Le scalp peut être complet ou pédiculé. Il s'accompagne d'une hémorragie importante avec
désinsertion du périoste.
Traitement :

scalp pédiculé : suture, plus méchage ;

scalp complet : - pansements antiseptiques pour faire granuler la plaie, puis plus tard, greffe
de rotation.
B. Plaies et contusions de la face

Les laies de la face peuvent s'accompagner de tout un cortège de dangers dont les principaux
sont :
1° saignement abondant : les contusions de la face s'accompagnent d'un important hématome ;
2° détresse respiratoire par inhalation des caillots sanguins, des corps étrangers (prothèses)
ou fragments dentaires, ou par rétroptose linguale (fracture parasymphysaire bilatérale) ;
3° difficulté de déglutition ;
4° infection quasi constante ,mais vite jugulée du fait de l'hypervascularisation de cette région
qui favorise une rapide cicatrisation ;
5° perturbation de la mimique par la constitution d'un tissu cicatriciel fibreux fortement adhérent
aux os ;
6° possibilité d'association des lésions nerveuses, des voies lacrymales, du canal de sténon...
Le traitement des plaies faciales se fait de la manière ci-après :
1. Nettoyage doux, de préférence avec un produit désinfectant dissolvant des graisses
(type amine quaternaire, chlorure de benzalconium), de l'eau savonneuse, et non avec les
dérivés iodés.
2. Parage chirurgical parcimonieux, c'est-à-dire en économisant le plus possible de tissu
(surtout osseux et cutané) pour ne pas occasionner un préjudice esthétique difficile à
réparer.
3. Suture minutieuse plan par plan : muqueuse, muscle, peau, sans décalage des bords, en
éversant les berges de la plaie. Pas de plastie en urgence, même en cas de perte de
substance tégumentaire.

La plaie du canal ; de sténon doit bénéficier d'une suture sur cathéter introduit par
l'ostium du canal, le repérage de la tranche de section se faisant par la stimulation
de la glande qui permet de voir sourdre une goutte de salive.

Le canal lacrymal blessé bénéficiera d'une suture microchirurgicale sur cathéter.

Les lésions du nerf facial doivent être recherchées et réparées si possible (suture
ou greffe sous microscope).
Parfois, on a recours à un stimulateur nerveux pour repérer les tranches de section :
II. Les lésions des os de la tête

Il s'agit ici des lésions isolées des os de la tête, sans atteinte cérébrale. Elles peuvent
s'accompagner d'hématome extradural
A. Lésions du squelette du crâne

a. Lésions de la voûte du crâne
1. Céphalhématome
Il survient chez les nouveau-nés à la faveur d'un traumatisme obstétrical où il y a fracture des
fibrilles osseuses avec hématome sous - périosté. Il se résout spontanément en 3-4 semaines.
2. Fractures linéaires
Elles sont consécutives à un choc direct. Elles sont incomplètes lorsqu'une seule table est
rompue, et complètes si les 2 tables sont intéressées. Le trait de fracture peut être unique, simple ou
bifurquée, ou par contre on peut avoir des traits multiples ou en étoile.
La radiographie est nécessaire pour leur visualisation. Leur danger réside dans leur retentissement sur
les organes voisins (sinus frontaux, cellules éthmoïdales, oreille interne, base du crâne, artère
méningée moyenne et ses branches).
3. Enfoncement localisé (embarrure)

Il s'agit d'une dépression semblable à celle produite par la pression digitale sur une balle de ping-
pong. Elle peut s'accompagner d'une ou plusieurs fractures linéaires. Elle s'objective par une
radiographie tangentielle. La réduction de la fracture par trépanation du crâne s'impose en présence
de troubles neurologiques.
Dans l'embarrure, la fracture est complète et détache un fragment en bloc qui s'enfonce dans la boîte
crânienne.
4. Fractures en mosaïque et décalottement

Elles s'observent dans un traumatisme direct très violent. Il s'agit d'un réel éclatement de la voûte
crânienne avec possibilité des troubles neurologiques graves comme dans les traumatismes crânio-
encéphaliques (T.C.E.).
5. Disjonction traumatique des sutures

Elle se traduit par une béance anormale des sutures.
b) Les fractures de la base du crâne
Les fractures de la base du crâne sont celles qui intéressent un ou plusieurs os de la base du
crâne, à savoir : le frontal, l'éthmoïde, le sphénoïde, le rocher et l'occipital en arrière.
Elles mettent en communication les espaces péri-cérébraux avec les cavités septiques du nez et
de l'oreille ; d'où danger de méningite.
En outre, comme la dure mère est très adhérente aux os de la base et ne se laisse pas décoller
facilement, au lieu de se collecter en hématome, le sang coule à l'extérieur aussi bien par la
brèche fracturaire que par les orifices naturels de la base du crâne ; d'où vomissements
sanguins, otorragie et rhinorragu, parfois otorrhagie et rhinorrhagie par écoulement du L.C.R. à
travers l'oreille nez.
Ces fractures peuvent intéresser aussi bien l'étage antérieur, l'étage moyen que l'étage
postérieur de la base du crâne.
1. Fractures de l'étage antérieur

Nous ne parlerons ici que des fractures de l'orbite. Les fractures de l'orbite sont souvent
associées à une fracture des os voisins de la voûte ou du massif facial.
Il faut toujours rechercher une lésion des voies lacrymales dont la non réparation entraîne un
larmoiement gênant et perpétuel. De même, un examen ophtalmologique est toujours nécessaire
(F.O.).
Ici les signes oculaires sont présents :

ecchymose palpébrale en lunettes,

parfois diplopie, diminution de l'amplitude des mouvements de l'oeil, exophtalmie par hématome
rétrobulbaire, plaie de l’œil, larmoiement ;

rhinorragie, parfois rhinorrhée par écoulement du L.C.R.,

troubles sensitifs du V1 et du V2 (hypoesthésie).
Autres troubles nerveux : anosmie par atteinte du nerf olfactif, déficit visuel par atteinte du nerf optique,
ophtalmoplégie par paralysie parcellaire des muscles moteurs (F.O.+++)
Elles consolident en principe en 10 jours.
2. Fractures du rocher
La partie rocheuse du temporal fait partie de l'étage moyen de la base du crâne. Les fractures du
rocher sont les plus fréquentes des fractures de la base du crâne du fait de la moindre résistance que
présente cette portion du temporal à cause de ses multiples cavités.
2.1. Anatomie pathologique
Le trait de fracture peut prendre plusieurs directions : aussi il existe de :
2.1.1. fractures axiales : c'est-à-dire, tympano-labyrinthiques.
2.1.2. fractures longitudinales : dirigées selon le grand axe du rocher et dont on distingue :

les fractures longitudinales extralabyrinthiques : le trait passe de l'écaille du temporal au trou
déchiré antérieur, et

les fractures longitudinales tympano-labyrinthiques : dont le trait va de l'écaille du temporal
soit au trou déchiré antérieur, soit au trou ovale.
2.1.3. fractures transversales : souvent perpendiculaires au grand axe de la pyramide pétreuse.
2.1.4. fractures limitées : n'intéressent que le labyrinthe.
2.2. Symptômes :

point douloureux temporal et secondairement une ecchymose mastoïdienne;

hémorragie sous formes diverses : otorragies, rhinorragies, vomissements sanguins ;

écoulement du L.C.R. accompagné ou non des matières cérébrales survenant au 3 e - 4e jour
après l'accident ;

ecchymoses précoces. (Lorsqu'elles sont tardives, il s'agit probablement des lésions de
tissus mous ou d'une fracture du massif facial) ;

paralysie de nerfs crâniens, surtout périphérique de la VII e paire (paralysie faciale
périphérique),

vertiges, nystagmus (mouvements oscillatoires involontaires du globe oculaire) par atteinte
vestibulaire. ;

surdité par atteinte cochléaire.
La radiographie se fera sous les incidences de :

Hirtz (pour tous les types de fractures) ;

Stenvers pour les transversales et les micro-fractures ;

Chaussé III dans les fractures obliques postérieures ou longitudinales tympano-
labyrintiques, lesfractures transversales et les microfractures ;

Schüller dans les fractures axiales et longitudinales.
3. Fractures de l'étages postérieur de la base du crâne
Dans ces fractures, l'atteinte des nerfs crâniens est rare. Cependant, si elle existe, elle affecte
surtout les dernières paires crâniennes (IX, X, XI, XII) au niveau du trou déchiré postérieur ou du canal
condylien antérieur. Le point douloureux se trouve au niveau de la nuque tout comme l'écchymose.
c. Complications des fractures du crâne :
1. Complications immédiates :

Hypertension intracrânienne (HIC),

Epilepsie post-traumatique,

Hématome extra-dural accompagné de troubles neurologiques.
2. Complications tardives :

Troubles psychiatriques ;

Méningite ou Méningo-encéphalite ;

Hématome tardif (sous dural chronique) ;

Rhinorrhée où otorrhée permanente à L.C.R. ;

Séquelles neurologiques (troubles moteurs déficitaires, paralysie oculomotrice) ;

Epilepsie post-traumatique ;

Hydrocéphalie communicante ;

Fistule carotido-caverneuse ;

Syndrome subjectif des traumatisés du crâne.
B. Lésions du squelette maxillo-facial
a) Les fractures Maxillo-faciales
1) Biomécanique
L'architecture de la face présente une structure osseuse particulière. Elle est constituée des
cavités (aériennes et orbitaires) encadrées par des pièces squelettiques qui forment une armature.
Dans chaque os, il existe de véritables colonnes de cohésion tissulaire osseuse supportant tension et
compression exercées sur cet os et appelées lignes de Benninghoff. Toute force supérieure à la limite
à laquelle ces lignes peuvent résister est à même de briser l'os, c'est-à-dire de produire une fracture.
D'après Ficher, l'armature osseuse maxillo-faciale présente des renforcements verticaux ( piliers,
malaires, canins et ptérygoïdiens) auxquels Ombredanne adjoint des poutres horizontales, qui sont :

les apophyses pyramidales ,

les apophyses montantes des maxillaires supérieurs,

le palais osseux .
Ainsi est mis en évidence un cadre osseux, capable de s'opposer aux forces verticales et horizontales,
ce qui permet d'expliquer la fréquence de certains traits de fracture au niveau de zones dites de
faiblesse (lignes de Lefort) décrites par le Fort en 1901.
2. Classification anatomique
Le squelette de la face comprend trois étages : supérieur, moyen et inférieur.
Etage supérieur :

fractures orbitaires

fracture de Lefort III
Etage moyen :

fractures malaires

fractures de l’arcade zygomatique

fracture des os propres du nez

fractures du maxillaire supérieur

fractures de Lefort I et II.
Etage inférieur :
- Fractures mandibulaires.
3. Anatomie pathologique

Lefort I : transversale basse

Lefort II : pyramidale

Lefrot III : transversale haute.
Toutes les combinaisons sont possibles. On peut avoir :
un L.F.III + un L.F.I ou L.F.II
un L.F.I. + un L.F.II etc.
Quelques cas particuliers:
Fracture de Richet = L.F.III + L.F.III + disjonction intermaxillaire.
Fracture de Walther = L.F.III. + L.F.I. + disjonction intermaxillaire.

Fractures sagittales : disjonctions intermaxillaires associées ou non à une fracture
horizontale.

Fractures alvéolaires.

Fracture disjonction du malaire.

Fracture dislocation naso-éthmoïdo-maxillaire.

Fractures mandibulaires : condyliennes, coronoïdiennes, angulaires, corporéales,
mentonnières, basilaires, alvéolaires et de la branche montante.
Lefort a décrit des lignes de faiblesse du squelette maxillo-facial, lignes qui correspondent aux traits de
fracture.
3.1. Fracture de Lefort I (ou de Guérin)
C'est la fracture transversale basse qui détache la portion dentée de l'ensemble crânio-facial.
Trajet du trait facturaire : base des fosses nasales (échancrure nasale) de chaque côté, fosse canine,
paroi du sinus maxillaire, sous l'apophyse pyramidale, tubérosité du maxillaire, apophyse ptérygoïde
dans sa partie inférieure.
3.2. Fracture de Lefort II (ou pyramidale)
Elle est encore appelée disjonction crânio-faciale basse. Le trait de fracture part de la partie
moyenne des os propres du nez, traverse l'apophyse montante du maxillaire supérieur, l'unguis, le
rebord sous-orbitaire, les faces antérieure et postérieure du sinus maxillaire, passe sous l'apophyse
zygomatique, rejoint la partie moyenne de l'apophyse ptérygoïde, la paroi interne du sinus maxillaire
pour revenir à son point de départ sur l'apophyse montante du maxillaire supérieur.
3.3. Fracture de Lefort III :
C'est la disjonction crânio-faciale haute
Le trait sépare l'os frontal des os propres du nez, traverse l'apophyse orbitaire interne, l'unguis, l'os
planum, passe sous le canal optique, gagne la fente sphéno-maxillaire, les sutures sphénomalaire et
fronto-malaire.
En arrière : suture malaire-apophyse zygomatique (brisée), apophyse ptérygoïde, septum nasal, lame
perpendiculaire de l'ethmoïde (parfois lame criblée).
3.4. Fracture disjonction malaire
C'est la fracture du malaire au niveau de ses 3 attaches : sutures zygomato-malaire, fronto-malaire
et maxillo-malaire, sans participation corporéale. Le ligament externe de l'oeil s'insère légèrement en-
dessous de la suture fronto-malaire.
4. Symptomatologie
Il existe des signes cliniques communs à toutes les fractures comme : douleur, gonflement
(oedème, hématome), gêne fonctionnelle, mobilité des fragments fracturaires (crépitation osseuse),
ainsi que des signes liés à la topographie de ces fractures.
4.1. Fracture verticale médiane

hématome sagittal médio-palatin pouvant s'étendre jusqu'au voile du palais ;

plaie palatine (déchirure muqueuse) ;

diastème entre les 2 incisives centrales supérieures ;

déplacement vestibulaire des dents d'une ou des 2 hémiarcades supérieures par rapport aux dents
inférieures ;

mobilité anormale et disjonction provoquée lors de l'essai de l'occlusion.
La radiographie selon l'incidence de Waters ou avec film endobuccal confirmera le diagnostic.
4.2. Fractures alvéolaires :

Ballottement des dents implantées sur le fragment fracturaire, parfois mobilisation de tout le bloc
incisif ;

déformation de l'occlusion dentaire avec des dents dévissées en diverses directions;

association fréquente des lésions dentaires : luxation partielle ou totale, fractures radiculaires,
fractures coronaires avec ou sans exposition pulpaire, fractures corono-radiculaires, nécrose
aseptique par section apicale du paquet vasculo-nerveux.
Une radiographie endo-buccale confirme le diagnostic.
4.3. Fracture de Le fort I

épistaxis ;

signes de contusion faciale et surtout labiale supérieure ;

écchymose vestibulaire en fer à cheval au niveau de la voûte palatine, progressant d'en arrière en
avant à partir de la face interne des apophyses ptérygoïdes ;

troubles de l'articulé dentaire : recul de l'arcade dentaire, contact molaire et béance antérieure (par
traction des ptérygoïdiens internes) ;

douleur provoquée à la palpation de l'apophyse ptérygoïde à l'aide d'un doigt introduit en arrière de
la dent de sagesse supérieure (=signe de Guérin).
Autres points douloureux : épine nasale antéro-inférieure, bords latéraux de l'orifice piriforme, bord
inférieur de la pyramide du maxillaire supérieur.

Mobilité anormale du complexe alvéolo-dentaire par rapport au reste du maxillaire (= signe de tiroir).
La tomographie est souvent nécessaire pour visualiser la fracture ; car voile sinusal à la radiographie
simple.
4.4. Fracture de Le fort II

épistaxis, hémorragie buccale ; parfois écoulement du L.C.R.

oedème très important de la face ;

importantes écchymoses nasale, vestibulaire, palatine postérieure, palpébrale inférieures ou
bulbaire inféro-médiane avec chémosis ;

élargissement de la racine du nez ;

recul de l'étage moyen, vue de profil ;

mobilité anormale du massif facial (partie moyenne) avec participation du nez tandis que les parois
orbitaires restent immobiles ;

points douloureux : base du nez, apophyse montante du maxillaire supérieur, margelle orbitaire,
ptérygoïde, apophyse pyramidale du maxillaire ;

irrégularité du rebord sous-orbitaire ;

troubles de l'articulé : contact molaire, recul du maxillaire supérieur, béance antérieure ;

anesthésie sous-orbitaire (V2) ;

troubles oculaires : diplopie, diminution de l'amplitude des mouvements de l'oeil, exophtalnie par
hématome rétrobulbaire, plaie de l'oeil.
4.5. Fracture de Le fort III

douleur exquise, spontanée et provocable ;

gêne lors de la mastication ;

écchymose péri-orbitaire sous-conjonctivale (en lunette) ;

oedème bilatéral masquant l'enfoncement habituel de l'étage moyen ;

épistaxis, écoulement du L.C.R. par le nez ;

troubles oculaires : diplopie, diminution de l'acuité visuelle, paralysie oculaire, exophtalmie en cas
d'oedème ou d'hématome rétro-oculaire, larmoiement par oblitération ou déchirure du canal
lacrymal ;

troubles sensitifs du V1 et du V2 et paralysie faciale ;

Marche d'escalier au palper du rebord orbitaire ;

Mobilité anormale des saillies malaires avec le massif facial lors d'une traction exercée sur le
maxillaire supérieur.
4.6. Fractures disjonctions du malaire

effacement de la pommette mais rapidement masqué par l'oedème et l'hématome ;

écchymoses palpébrale, conjonctivale et palatine postérieure ;

déformation en marche d'escalier au rebord orbitaire inférieur ;

épistaxis unilatéral en raison de l'hémosinus (voile du sinus sur Rx à l'incidence de Waters) ;

douleur à la sature fronto-malaire et dans la bouche à la hauteur de l'apophyse pyramidale ;

anesthésie sous-orbitaire quelque fois ;

troubles oculaires : exophtalmie parfois, diplopie, limitation des mouvements, dystopie canthale
externe par déplacement de l'insertion du canthus externe.
L'existence de signes oculaires traduit une fracture du plancher orbitaire avec hernie de graisse
orbitaire dans le sinus maxillaire et parfois du muscle droit inférieur qui peut être embroché à des
esquilles.

Forme particulière : "Blow Out Fractures " ou “Blow put fractures” décrites par Smith et converse. Il
s'agit des fractures isolées du plancher orbitaire produites par un coup direct sur le globe oculaire,
sans participation malaire. (Base-ball ou balle de tennis)
- La pression exercée sur l'oeil est également retransmise dans toutes les directions, la suture
osseuse la plus faible casse ; c'est le plancher orbitaire, mais aussi, plus rarement, la paroi interne
où la lame papyracée de l'éthmoïde.
- La symptomatologie est variable : Il peut s'agir dans l’ atteinte du planchner orbitaire
d'hypoesthésie sous-orbitaire, d'enophtalmie, de dystopie orbitaire, et presque toujours de la
diplopie de la limitation des mouvements; d’hémorragie nasale due à l'hémosinus.
En cas d'atteinte de la paroi interne de l'orbite, le muscle droit interne peut être embroché par les
fragments fracturaires, entraînant une limitation du mouvement de rotation.
La confirmation radiologique des fractures malaires s'obtient en utilisant les incidences de Blondeau,
Hirtz, Bonneau-Vaillant, cadre orbitaire, parfois aidées par la tomographie de face du cadre orbitaire.
4.7. Fracture de l'arcade zygomatique
Elle résulte d'un coup direct sur l'arcade (coup de tête, balle de Hockey).
Symptômes : - dépression vite masquée par l'œdème,
- limitation d'ouverture buccale par contact de l'apophyse coronoïde avec les
fragments.
L'incidence de Hirtz met en évidence la déformation de l'arcade.
4.8. Fractures mandibulaires
- Déformation de l'étage inférieur de la face suite à l'oedème, à l'hématome, ou au déplacement des
fragments fracturaires ;
- mobilité des fragments fracturaires ;
- douleur exquise au niveau du foyer de fracture ;
- marche d'escalier à la palpation du bord basilaire de l'os ;
- limitation des mouvements très souvent ;
- hypersialorrhée et incontinence salivaire ;
- trismus ;
- haleine fétide (halitose) ;
- hémorragie buccale par déchirure gingivale dans les fractures siégeant au niveau de l'arcade dentaire
et qui sont toutes des fractures ouvertes en endo-buccal ;
- anesthésie labio-mentonnière (trouble de V3 =Signe de Vincent) ;
- troubles de l'articulé dentaire :
- déformation en escalier (= gradin occlusal),
- chevauchement avec déviation de l'axe mandibulaire du côté fracturé
- béance antérieure par contact molaire précoce.
N.B. Les déplacements des fragments sont dus à l'interaction des muscles antagonistes
(abaisseurs et élévateurs).
Aspects particuliers :
1) - Les fractures de la portion dentée de la mandibule sont toutes ouvertes en endo-buccal par
déchirure de la muqueuse gingivale ; elles s'accompagnent souvent des lésions dentaires.
2) - Les fractures de la branche montante se déplacent moins souvent à cause de l'importante sangle
musculaire qui entoure cette portion de l'os.
3) - Les fractures condyliennes chez l'enfant peuvent compromettre la croissance normale de l'os, du
fait de l'existence du noyau d'ossification, dans cette partie de l'os.
4) - Plusieurs associations fracturaires sont passibles :
angulaire + fracture symphuprine
fracture corporéale + fracture symphysaire.
fracture symphysaire + fracture Branche Montante.
fracture Symphysaire+ fracture Condylienne.
Examen radiologique

Les clichés endo-buccaux peuvent être utilisés pour les fractures symphysaires ou corporéales

Les clichés exo-buccaux permettent de voir l'arcade latéralement. L'incidence en "défilé maxillaire"
et, mieux, l'examen panoramique sont les plus utilisés.

Les incidences spéciales : Waters, Towne, etc. sont utilisées pour mieux visualiser certaines régions
de l'os en éliminant la superposition d'autres éléments du squelette.
Complications :
a) Complications immédiates :

asphyxie : par inhalation des caillots sanguins, corps étrangers (fragments des prothèses),
fragments dentaires, ou par rétroptose linguale en cas de double fracture parasymphysaire.

Choc hémorragique : exceptionnel dans les fractures mandibulaires isolées.

Lésions nerveuses : neurapraxie, axonotmésis, neurotmésis. Elles sont fréquentes dans les
fractures de l'angle et de la branche horizontale siégeant derrière le trou mentonnier. Elles
sont dues soit à l'étirement du nerf par les fragments déplacés, soit à la compression, soit
encore à la section du nerf par les fragments osseux.
b) Complications tardives

retard de consolidation : on parle de retard de consolidation, lorsqu'il persiste encore de la
douleur et une mobilité anormale du foyer de fracture au delà du délai normal de
consolidation qui est de 30 à 45 jours. Il est favorisé par l'infection et une immobilisation
insuffisante. Parfois il y a interposition musculaire entre les fragments osseux.

Pseudarthrose : On parle de pseudarthrose lorsque la fracture n'a pas consolidé après 6
mois. Il persiste alors la mobilité anormale (= néo-articulation), mais la douleur a disparu.
Toutefois, lorsque la pseudarthrose est serrée, on peut réveiller une certaine douleur à la
mobilisation.

Cals vicieux : ils peuvent se remodeler seuls. Remodelage chirurgical s’ils sont trop
volumineux.

Ostéites : elles sont entretenues par la présence de séquestres, fragments dentaires,
matériel d'ostéosynthèse.

Constriction permanente des mâchoires : C'est la diminution de l’ouverture buccale d'origine
soit musculaire (masséter, temporal), soit osseuse (ankylose temporo-mandibulaire) par
fracture condylienne articulaire, non ou mal traitée.

Trouble de la cinétique mandibulaire : SADAM = syndrome algo-dysfonctionnel de l'appareil
manducateur. (Syndrome de costen)

troubles de la croissance mandibulaire : dans les fractures condyliennes chez l'enfant ; ils
sont responsables de la dysmorphose dento-maxillaire (DDM).

C. Traitement des fractures des os de la tête
a. Principes généraux :
Comme pour les fractures d'autres parties du squelette, le traitement des fractures crânio-faciales
repose sur 3 principes fondamentaux, à savoir :
1. La conservation de la vie : réanimation, désobstruction des voies respiratoires, trachéotomie,
intubation trachéale, aspiration gastrique et gavage par la sonde naso-gastrique selon les cas.
2. La reconstitution ad integrum de la morphologie initiale de l'os fracturé, de l'articulé dentaire.
3. La restauration aussi complète que possible de la fonction.
b. Méthodes thérapeutiques
Il existe des procédés orthopédiques et des procédés chirurgicaux pour traiter les fractures de la
tête.
1. Fractures de la voûte du crâne

sans déplacements : soins généraux + repos au lit

en cas d'embarrure : lever de l'embarrure par un trou de trépanation ou par le volet de la fracture,
suivi parfois d'une immobilisation par cerclage au fil métallique.
2. Fractures de la base du crâne
soins généraux + repos strict au lit pendant au moins 21 jours.
Pour le reste, voir traumatismes crâniens.
3. Fractures du malaire : réduction par voie percutanée au crochet de Ginestet ou par voie
endobuccale suivie de la contention par cerclage au fil d'acier(caldwell-Luc) ou par plaque
miniaturisée au niveau de la suture fronto-malaire et de la margelle infra-orbitaire (incision
pulpébrale).
4. Fractures du plancher orbitaire : soit contention des fragments osseux par ballonnet intra-sinusien
de Franchebois, soit reconstitution du plancher orbitaire avec des matériaux inertes ou greffons
osseux.
5. Fractures zygomatiques : réduction instrumentale par voie de Gillies ou par voie endobuccale et, si
la fracture est instable, contention au fil d'acier ou par plaque miniaturisée.
6. Fractures verticales médianes : réduction et immobilisation sur attelle vestibulaire ou par ligature
interdentaire mono ou bimaxillaire.
7. Fractures de Le Fort I et II : réduction par traction élastique interdentaire ou par traction
instrumentale (pince de Rowe et Killey) suivie de contention par blocage bi-maxillaire associé à des
ostéosynthèses focales (au fil d'acier ou plaque) et/ou para-focales type suspension d'Adams
(suspensions fronto-malaire, zygomatique, au niveau de l'orifice piriforme, et du rebord orbitaire
inférieur) pendant 5 à 6 semaines.
8. Disjonction crânio-faciale haute : réduction de la fracture par traction élastique ou à l'aide des
instruments suivie de la contention (5 à 6 semaines.) par blocage bimaxillaire associée à des
ostéosynthèses au niveau de la fracture ou à des suspensions crânio-faciales (arc de Haupmeyer) ;
diadème métallique fixé aux crâne, relié aux attelles vestibulaires fixées aux dents par des tiges
extra-buccales.
9. Fractures des maxillaires :

réduction orthopédique correcte suivie de la contention interdentaire mono ou bimaxillaire au fil
d'acier ou sur attelles vestibulaires (arcs vestibulaires)

réduction sanglante et ostéosynthèse au fil d'acier ou par plaque vissée, broche de Kirschner,
fixateur externe : 4 à 6 semaines constituent la durée de contention
III. Les luxations temporo-mandibulaires

Les luxations temporo-mandibulaires sont définies comme la perte des rapports
anatomiques normaux entre les condyles mandibulaire et temporal dont les surfaces articulaires
sont encroûtées de cartilage. Le condyle mandibulaire est recouvert d'un ménisque qui
l'accompagne lors des mouvements d'ouverture ou de fermeture de la bouche.
a) Etiologie :

un coup porté sur le menton en arrière, la bouche ouverte.

ouverture buccale excessive lors de bâillement, des vomissements ou des convulsions.
Causes favorisantes :

traumatisme ancien,

malformations condyliennes : hypertrophie du condyle mandibulaire ou modification de la pente du
condyle temporal,

troubles de l'articulé dentaire,

dysharmonie dento-maxillaire ou dento-dentaire,

diminution de l'étage inférieur de la face, constitutionnelle ou acquise (édentation),
- existence d'un terrain favorable (= maladie de Marfan) avec hyperlaxité ligamentaire : ligaments
latéraux interne et externe, ligaments accessoires
(= à distance) : sphéno-maxillaire, stylo-maxillaire, ptérygo-maxillaire). L'action de ces ligaments est

renforcée par les muscles masticateurs.
a) Variétés anatomo-pathologiques :
On distingue :
1. Les luxations antérieures : les plus fréquentes et de diagnostic facile
2. Les luxations postérieures : elles s'accompagnent souvent des fractures associées du condyle et de
la paroi antérieure du conduit auditif externe ;
3. Les luxations latérales : ce sont en général des fractures-luxations qui sont traitées comme des
fractures condyliennes.
4. Les luxations supérieures : elles s’accompagnent d’un risque élevé d'ankylose de l'ATM par
constitution d'abord d'un tissu fibreux qui s'ossifie peu à peu par la suite.
N.B. Chez l'enfant, il s'agit souvent de fracture-luxation avec un double risque conventionnel (ankylose)
et morphologique (trouble de la croissance mandibulaire)
c) Signes cliniques :

impossibilité de fermer la bouche,

incontinence salivaire fréquente,

saillie zygomatique des condyles luxés,

vacuité des glènes (creux à la palpations des régions articulaires temporo-maxillaires).

asymétrie faciale avec déviation du menton vers le côté sain si la luxation est unilatérale.
La Rx confirmera le diagnostic et précisera l'absence de fracture condylienne associée.
a) Traitement
* Orthopédique

réduction orthopédique d'urgence sous anesthésie locale rétro-condylienne ou sous myorelaxant
par la manoeuvre de Nélation qui est décrite comme suit :
1. on empaume la mandibule en plaçant les pouces sur les dernières molaires inférieures ;
2. on exerce une pression de haut en bas sur les dernières molaires pendant que le menton est
basculé vers le haut ;
On ressent un ressaut lorsque le condyle regagne le glène.

Immobilisation de la mandibule par fronde mentonnière pendant une dizaine de jours
 Chirurgical

En cas de luxation récidivante et invalidante, réaliser une butée osseuse bilatérale précondylienne
par ostéotomie bascule du zygoma (Dautrey) ou pratiquer une condylectomie modelante.
IV. Les lésions du contenu de la boîte crânienne : Les T.C.E
Le contenu de la boîte crânienne est composé principalement de l'encéphale et de ses

enveloppes ( la dure-mère, l'arachnoïde et la pie mère), de la protubérance, du bulbe rachidien et du
cervelet. On parle de traumatisme crânio-ancéphalique (T.C.E.), lorsque après avoir lésé téguments et
os, l'agent traumatisant rompt la barrière méningée et lèse le cerveau.
* Le L.C.R. circule entre la pie mère et le feuillet viscéral de l'arachnoïde.
A. Les mécanismes de production.

1. Choc direct : il provoque la lésion au point d'impact de la force traumatisante
2. Choc indirect : il est lié à l'effet de l'accélération et de la décélération. La lésion est produite par
contre coup alors que l'impact de la force se trouve ailleurs sur l'organisme (chute sur les fesses,
cuisses fléchies).
Les traumatismes sans atteinte osseuse du crâne provoquent des lésions cérébrales graves puisque
l'énergie traumatique n'est pas résorbée par l'os, mais est intégralement transmise au cerveau.
B. Anatomie pathologique
1/ Les lésions du cerveau
Il existe 4 types de lésions cérébrales :
1. La commotion cérébrale : due au simple ébranlement du cerveau, lequel ébranlement peut entraîner
la mort lorsque les amygdales cérébelleuses s'engagent dans le trou occipital.
2. La contusion cérébrale : il s'agit d'une lésion du parenchyme cérébral due à l'écrasement du
cerveau contre les rugosités osseuses et méningées à l'intérieur de la boîte crânienne lors des
phénomènes d'accélération et décélération.
3. L'oedème cérébral : c'est une réaction, diffuse ou localisée, au niveau du foyer contus (= contusions
multiples). C'est un élément de gravité dans les traumatismes crâniens.
4. L'attrition cérébrale hémorragique : c'est une hémorragie se développant dans un foyer de contusion
prédominant, s'accompagnant d'oedème et jouant le rôle de lésion.
2/ Les lésions d’autres structures

Les traumatismes du crâne peuvent s'accompagner des lésions cérébrales importantes
pouvant mettre en danger la vie du patient. Outre ces lésions propres au cerveau lui-même, le
traumatisme peut entraîner des lésions osseuses, méningées et vasculaires importantes avec
constitution des hématomes. Ces hématomes peuvent-être :

extraduraux : entre l'os et la dure mère ;

sous-duraux : entre la dure mère et les espaces sous-arachnoïdiens ;

intracérébraux : à l'intérieur même du cerveau ;

intraventriculaires : localisés dans une des cavités ventriculaires (L.C.R. hématique) ;

méningés : à l'intérieur même des méninges ou entre le cerveau et les méninges ?
A. Hématome extra-dural (HED)

Il est dû à un saignement artériel ou veineux. Après une perte de connaissance initiale, tout
rentre dans l'ordre, puis après un intervalle libre de 6 à 24 heures, apparaissent :

des troubles de conscience,

des céphalées,

des signes d'HTIC,

des signes de localisation (moteurs surtout), et

une mydriase unilatérale en cas d'engagement.
B. Hématome sous-dural (HSD)

L’intervalle libre est de plusieurs jours.
Ici le saignement est surtout veineux. Les symptômes peuvent apparaître précocement : céphalées,
troubles de conscience... ; parfois ils apparaissent tardivement après plusieurs semaines, voire
plusieurs mois après le traumatisme (caractérisés principalement par des céphalées et des troubles
psychiques, les signes de localisation étant moins typiques ou systématiques). Le diagnostic se base
sur le scanner qui montre une hypodensité à bords parallèles, une asymétrie des ventricules, un
déplacement isolé de la ligne médiane. En cas de doute, recourir à la scintigraphie cérébrale et à
l'E.E.G. Le sang s'épanche entre la dure mère et l'arachnoïde.
C. Hématome intracérébral (HIC)

L'intervalle libre est peu net.

Traitement des TCE
Le traitement de ces lésions requiert un repos absolu au lit (21 jours) sous phénobarbital, des
perfusions hypertoniques glucosées, les diurétiques osmotiques (Mannitol), des corticoïdes.
L'apparition des signes de localisation (hémiplégie, paralysie faciale, mydriase unilatérale...) appelle
une sanction chirurgicale. On procède à une trépanation aux fins de vider l'hématome et de ligaturer
les vaisseaux.
Chap.III : LES TUMEURS MAXILLO-FACIALES
Dans ce chapitre, nous étudierons séparément les tumeurs de la cavité buccale, c'est-à-dire,
celles prenant leur origine au niveau des parties molles cervico-faciales, et les tumeurs des maxillaires,
c'est-à-dire à point de départ osseux. Les tumeurs de glandes salivaires sont exclues de ce groupe et
seront étudiées dans le chapitre de pathologie salivaire.
I. Les tumeurs de la cavité buccale

Elles sont classées en fonction de leur origine histologique ou de leur étiopathogénie.
On distingue essentiellement :

les tumeurs dysgénétiques,

les tumeurs dysplasiques, et

les tumeurs néoplasiques.
A. Les tumeurs dysgénétiques
Elles résultent d'une anomalie survenant lors de l'organogenèse.
B. Les tumeurs dysplasiques (ou irritatives)
Les plus fréquentes, elles sont constituées par une réaction tissulaire à une irritation chronique.
On peut citer : le kyste mucoïde, la grenouillette, le fibrome irritatif, le botryomycome, l'épulis.
a. Kyste mucoïde ou mucocèle
C'est un faux kyste salivaire retentionnel dérivant de l'obstruction d'une glande salivaire accessoire par
fibrose cicatricielle suite à un tic de morsure, une blessure de prothèse, etc., et augmentant de volume
par production continue du mucus.

Cliniquement, il s'agit d'une tuméfaction arrondie, indolente, de coloration bleuâtre ou jaunâtre, de
consistance rénitente, siégeant d'une façon prédilectionnelle sur la lèvre rouge, surtout la lèvre
inférieure, en regard d'une canine.

Dans son évolution, le kyste peut éclater suite à un traumatisme, et récidiver quelque temps après.

Le traitement consiste en l'exérèse chirurgicale si possible, sinon on procède à une marsupialisation
(au mieux réalisée au Laser CO 2).
b. Grenouillette :
C'est une mucocèle à partir de la glande sublinguale.
Etiologie : Plusieurs hypothèses ont été émises :
1. Blocage du canal excréteur de la glande sublinguale (à rejeter car une ligature du canal
entraîne plutôt une atrophie du parenchyme glandulaire).
2. Déchirure du canal excréteur avec formation d'un pseudo-anévrysme salivaire par du tissu
cicatriciel (plausible).
3. Oblitération incomplète du sinus cervical dans sa partie crâniale (THOMPSON) : hypothèse
plus en vogue actuellement.
Symptômes : Tuméfaction bleuâtre, luisante, indolore, molle, de consistance rénitente, située d'un côté
au niveau du plancher buccal, pouvant gêner l'élocution, la déglutition et la mastication. Elle peut
traverser le mylohyoïdien et apparaître ainsi dans la loge sous-maxillaire (= tumeur en sablier).
Traitement : Comme pour le kyste mucoïde.

c. Epulis

Du grec, épi "et" oulon", qui signifie ‘’sur la gencive’’, l'épulis est une tumeur hyperplasique située
sur une papille gingivale, sessile ou pédiculée (diamètre inférieur ou égal à 1 cm), non ulcérée, à
surface mamelonnée, n'entraînant aucune modification de la muqueuse adjacente. Il est dû à
l'irritation de la papille par le tartre, la prothèse, les chicots, etc.

La radiographie peut montrer une modification de l'os alvéolaire correspondant à la base de la
lésion.

Des poussées évolutives peuvent être observées sous l'influence de facteurs hormonaux
(grossesse, contraceptifs oraux).

On distingue 4 variétés histologiques :

épulis fibreux,

épulis gravidique (au 2ème trimestre de la grossesse),

épulis congénital : surtout chez la fille,

épulis à cellules géantes : à point de départ périosté ou même osseux.
Traitement :

excision chirurgicale (au bistouri électrique) avec parfois nécessité d'extraction dentaire.

suppression de l'épine irritative.
d. Fibrome irritatif :
C’est une formation tumorale fibro-conjonctive consécutive à un facteur irritatif chronique.
2 grandes variétés cliniques :
1. Diapneusie jugale ou linguale : produite par succion répétée de la muqueuse au travers d'un
diatème dentaire.
2. Crête de coq ou fibromateuse en feuillets de livre : masse flottante sur la crête alvéolaire ou
dans le vestibule buccal suite à une prothèse mal adaptée.
e. Botryomycome (ou granulome télangiectasique) :
C’est un bourgeon charnu sur la langue, les lèvres ou les gencives, saignant au moindre
contact, résultant d'un processus de réparation cicatricielle, par exemple après une plaie infectée, ou
sur un fil de suture.
C. Les tumeurs néoplasiques

Ce sont des processus de prolifération cellulaire développée au sein de la muqueuse buccale, le plus
souvent d'étiologie inconnue. On distingue les tumeurs bénignes, semi-malignes et malignes selon les
critères histologiques et leur possibilité d'extension.
a. Les tumeurs bénignes
Selon leur tissu d'origine, on distingue :
1. Les tumeurs épithéliales

Papillome : c’est la seule véritable tumeur épithéliale.
Siège de prédilection : joues, voûte palatine.

Epulis, diapneusie, botryomycome : Ce sont de pseudo-tumeurs à corps étrangers ou des tumeurs
dysplasiques d'origine épithéliale.

2. Les tumeurs conjonctives


fibrome : joues, rarement palais.

lipome : plancher buccal, joues.

tumeur d'Abrikossof : tumeur à cellules granuleuses se trouvant surtout sur la langue, mais aussi sur
d'autres muqueuses, la peau et les viscères.

angiodysplasies : tumeurs vasculaires aux expressions histologiques et cliniques variées :
2.1. Malformations vasculaires inactives à circulation lente : angiomes capillaires, angiomes plans,
malformations capilloraveineuses, dysplasies veineuses profondes et caverneuses.
2.2. Malformations veineuses actives ou à circulation rapide :

anévrismes artério-veineux. On les retrouve surtout sur les lèvres et la langue, mais aussi sur les
gencives et le vestibule.
2.3. Lymphangiomes : langue, joues.
Les Lymphangiomes et les hémangiomes sont congénitaux.
3. Les autres tumeurs :


nerveuses : névrome, schwannome, neurofibrome ;

naeviques : plus rares + sur les muqueuses buccales (plancher) que sur la peau ;

plasmocytome.
Les tumeurs bénignes revêtent plusieurs aspects cliniques mais, en général, il s'agit d'une masse
pédiculée ou sessile, bien délimitée et bien encapsulée, indolore, non ulcérée, à croissance lente mais
pouvant détruire l'os, voire les racines des dents, non accompagnée d'adénopathies satellites et ne
récidivant pas après ablation complète. Leur traitement est chirurgical et consiste en l'extirpation
complète.
b. Les tumeurs semi-malignes

Ce sont des tumeurs histologiquement bénignes mais qui, par suite de leurs récidives fréquentes et de
leur infiltration au sein des structures nobles loco-régionales, sont considérées comme des tumeurs à
malignité locale.
Plus rarement, ces tumeurs peuvent réellement dégénérer en tumeurs malignes : lymphangiome,
hémangiome, neurofibrimatose, histiocytose X.
c. Les tumeurs malignes

Les tumeurs malignes des parties molles maxillo-faciales, sont souvent primitives. Les métastases
buccales (au niveau des parties molles) des tumeurs malignes situées ailleurs dans l'organisme (sein,
thyroïde, rein, poumon) sont exceptionnelles.
Selon leur origine histologique, on distingue les tumeurs suivantes :

Epithéliomas : 95 % des cancers buccaux ;

Lymphomes : exceptionnels ;

sarcomes : 4,5 / des cancers buccaux ;

mélanomes : exceptionnels.
1. Epithéliomas
Ce sont des tumeurs dont le point de départ est la muqueuse de la cavité buccale. Les tumeurs des
glandes salivaires (adénocarcinomes ou épithéliomas muco-épidermoïdes) seront étudiées dans le
chapitre réservé à la pathologie salivaire.
Epidémiologie
Dans 9 cas sur 10, ce sont les hommes qui sont atteints en France. Ce rapport est de 3 hommes pour
une femme en Belgique.
- L'âge de prédilection se situe entre 50 et 70 ans.
Etiologie : inconnue
Cependant, certains facteurs prédisposants ont été identifiés. Il s'agit de :

tabagisme (pipes et tabac),

radiations solaires (carcinomes épidermoïdes des lèvres, épithélioma baso-cellulaire),

mauvaise hygiène bucco-dentaire (rôle difficile à démontrer),

carences vitaminiques,

facteur immunitaire endogène,

alcoolisme.
Certaines lésions peuvent être sujettes à une transformation maligne ; il s'agit des lésions
précancéreuses ci-après :

Maladie de Bowen (Carcinome in situ),

Erypthroplasie de Queyrat (carcinome in situ),

Papillomatose orale floride,

Mélanose de Dubreuilh,

Leucoplasie,

Lichens plans dans leur variété érythémateuse, bulleuse et surtout érosive,

Glossite syphilitique tertiaire,

Ulcus tuberculeux,

Ulcérations chronique,

Syndrome de Plummer-Vinson.
Donc devant toute ulcération buccale, après avoir éliminé la tuberculose et la syphilis, il faut toujours
penser au cancer.
Variétés anatomo-pathologiques :
On distingue 2 types d'épithéliomas :
- l'épithélioma basocellulaire et
- l'épithélioma spinocellulaire.
1.1. Epithélioma basocellulaire

tumeur cutanée, à point de départ pileux (versant cutané de la lèvre supérieure, front nez,
paupières),

évolution lente,

facteur favorisant : irradiation solaire,

évolution strictement locale, il n'y a ni adénopathie satellite, ni métastases à distance.
1.2. Epithélioma spinocellulaire ou malpighien ou carcinome épidermoïde

point de départ : couche de Malpighi de l'épithélium, soit de la muqueuse, soit d'un kyste
odontogène, soit de débris épithéliaux de Malassez ;

forme ulcérée (la plus fréquente) cratériforme, avec bords indurés, saillants et irréguliers, fond sale
et sanieux, saignant au contact, peu ou pas douloureuse. Rarement forme végétante ;

localisation : langue (30 %), lèvre inférieure (25 %), plancher (15%), gencives (10 %), palais (10 %),
joue (10 %) ;

métastases locales très fréquentes, à distance très rares (2 à 3 % des cas dans le foie et les
poumons).
2. Sarcomes

tumeurs malignes développées aux dépens des tissus conjonctif, vasculaire, adipeux, musculaire
représentant 4,5 % des cancers buccaux ;

parfois antécédent de traumatisme ;

frappe souvent la femme ;

âge de prédilection : 10 à 30 ans ;

tumeur plus dangereuse que l'épithélioma, évolution plus rapide, parfois augmentation de volume
remarquable de jour en jour. Survie de 5 ans ;

métastases pulmonaires (25 % des cas) ;
Le pronostic est variable selon la localisation et la variété histologique de la tumeur ; prenons 2
exemples :

ostéosarcome (provenant du tissu interstitiel ou des éléments conjonctifs inclus) évolue
souvent localement ;

myélosarcome (provenant du tissu ostéoformateur de la moelle osseuse) envahit
fréquemment le squelette (plasmocytome ou myélome multiple ou maladie de Kahler).
On distingue les sarcomes suivants du point de vue histologique :
 
ostéosarcome, myélosarcome,
 
fibrosarcome, mélanosarcome,
 
chondrosarcome, réticulosarcome,
 
myosarcome, neurosarcome

angiosarcomes,
Parfois il existe plusieurs formes histologiques bigarrées : angio-réticulo-sarcome, réticulo-ostéo-
chondrosarcome, etc.
3. Lymphomes
Il s'agit ici des lymphomes non hodgkiniens. Ils répondent aux caractéristiques suivantes
:

Le 1/5 de ces lymphomes siège dans les voies aérodigestives supérieures (VADS) dont 75% au
niveau de l'anneau de Waldeyer.

Localisations buccales exceptionnelles.

La classification d'Ann Arbor permet d'apprécier le degré de l'extension :
Stade I : un seul territoire envahi,
Stade II : Plusieurs territoires envahis,
Stade III : Envahissement des régions sus et sous-diaphragmatiques,
Stade IV : envahissement diffus
Parmi les lymphomes, une place de choix doit être réservée à la tumeur de Burkitt qui est une
tumeur de l'enfant africain (Afrique orientale, Ouganda, Est de la RDC), fréquente entre 2 et 3
ans, localisée au maxillaire inférieur et s'accompagnant de la chute des dents, de la béance de la
bouche et des troubles de déglutition. Le maxillaire supérieur est également fréquemment
atteint, la tumeur s'étendant vers l'orbite et créant une exophtalmie. Les localisations
abdominales sont fréquentes (3/4 des cas) mais cliniquement muettes. Les ganglions et la rate
sont exceptionnellement atteints. La tumeur est très chimio-sensible (endoxan : 40 mg/kg en
perfusion intraveineuse. Répéter 2 à 6 fois à intervalles de 2 à 3 semaines si nécessaire.
Parfois association endoxan + oncovin).
4. Les mélanomes

Tumeurs très rares au niveau des structures buccales, mais redoutables, frappant plus souvent
l'homme que la femme.

Localisations possibles : muqueuses nasale, ano-rectale, oesophagienne, gastrique, oculaire et
des voies biliaires.

Point de départ : une muqueuse saine ou naevus pigmentaire (= mélanome bénin).

Métastases ganglionnaires, viscérales, cutanées et muqueuses précoces.
Pas de biopsie en dehors de l'intervention d'extirpation tumorale . L'électrochirurgie constitue le
traitement de choix.
5. Neurinomes :

Tumeurs également très rares, mais au pronostic redoutable.

Progression le long des troncs nerveux.

Destruction osseuse importante en cas d'atteinte du nerf dentaire inférieur ou du nerf maxillaire
supérieur.
II. Les tumeurs des maxillaires

Il s'agit des tumeurs à point de départ osseux. La majeure partie des tumeurs osseuses des
maxillaires est d'origine odontogène et bénigne.
- Quant aux tumeurs malignes métastatiques, les métastases des maxillaires apparaissent souvent
au stade terminal, bien longtemps après l'envahissement de la colonne ou du bassin. Les
métastases proviennent du sein, du rein, de la thyroïde, de la prostate, et plus rarement du tube
digestif.
Classification
Les tumeurs des maxillaires sont classées de la manière suivante :
A. Tumeurs bénignes des maxillaires
a. Pseudo-tumeurs :

granulomes (apicaux, péri-apicaux)

kystes (apicaux, péri-apicaux, folliculaires, primordiaux, résiduels)

odontomes (cémentomes, dentinomes)

polype dentaire (hypertrophie pulpaire)

hamartomes

kyste odontogène calcifié de Pindborg.
b. Les tumeurs proprement-dites (non odontogènes) :

kystes (fissuraires : naso-palatins, médio-palatins, naso-labiaux, médio-mandibulaires, latéraux) ,

ostéomes (torus palatin, tori mandibulaires),

angiomes ou angio-dysplasies,

fibromes (fibrome ossifiant, dysplasie fibreuse),

chondromes

myxomes,

tumeur à myéloplaxes,

granulome à éosinophile.
B. Tumeurs malignes des maxillaires
a. Liée au système dentaire et d'origine dysembryoplasique :
- améloblastome
b. Non odontogènes :

épithéliomas

sarcomes

neurinome

mélanome malin.
A. Les tumeurs bénignes des maxillaires
Nous nous limiterons à la description de quelques unes seulement.
1. Les granulomes
Il s'agit des tumeurs très petites de 2 à 3 mm de diamètre dues à l'hyperplasie du tissu conjonctif
jeune (tissu de granulation) sous l'action irritative d'une infection pulpaire chronique. Les
granulomes sont faits de fibroblastes, histiocytes et de quelques cellules épithéliales de Malassez,
reliquats embryonnaires du tube épithélial de Hertwig.
L’évolution se fait vers la suppuration ou la transformation kystique (kystes radiculaire, apical ou
para-radiculaire).
2. Les kystes
a. Variétés :
a.1. Kystes radiculaires (apical et para-radiculaire) :

D'origine infectieuse, ils dérivent des granulomes apicaux et para-radiculaires, eux-mêmes
secondaires à la mortification pulpaire par le processus carieux.
La localisation latérale est liée à son étiologie : perforation instrumentale lors du traitement
canalaire, fracture radiculaire, canal aberrant.
Ces kystes peuvent suppurer ou connaître une dégénérescence maligne en améloblastomes ou en
carcinomes.
a.2. Kystes péri-coronaires (ou dentigères ou folliculaires)
Ils coiffent la couronne d'une dent incluse (dents de sagesse inférieures, canines supérieures). Leur
origine est embryologique car ils dérivent des cellules épithéliales de l'organe d'émail.
a.3. Kyste primordial
a.4 Kyste résiduel
Kyste développé à partir d'un granulome laissé sur place après une extraction dentaire. Il
pose des problèmes radiologiques difficiles avec les autres images monogéodiques.
a.5. Kyste odontogène calcifié (kyste de Gorlin)
A différencier d'un améloblastome, notamment par la présence d'éléments calcifiés radio-opaques
au sein de l'image géodique, lacunaire, radio-transparente.
a.6. Kystes fissuraires (suturaux)
Ils siègent au niveau des sutures entre les différentes parties osseuses composant les maxillaires :
kyste naso-labial ou naso-alvéolaire, kyste naso-palatin (du canal incisif), kyste médio-palatin (en
arrière des précédents), kyste médio-mandibulaire.
a.7. Kyste globulo-maxillaire : Il apparaît toujours entre la canine et l'incisive latérale supérieures.
b. Clinique des tumeurs kystiques
Sur le plan clinique, on distingue 3 périodes évolutives :
b.1. Période de latence :

Asymptomatique car l'évolution est endo-osseuse.

Découverte fortuite à l'occasion d'une radiographie demandée à la faveur de vagues douleurs de
type névralgies ou des symptômes d'une parodontopathie.

Si c'est la dent incluse qui est concernée, elle manquera sur l'arcade.
b.2. Période d'extériorisation

déformation apparente, voussure ;

blessure dans le palais ou dans le sillon vestibulaire, de consistance dure au début, molle et
rénitente par la suite, avec l'amincissement progressif de la corticale osseuse ;

migration importante des dents limitrophes.
b.3. Période des complications : on voit apparaître :


une infection du kyste à partir d'une poche parodontale profonde, d'une plaie post-
extractionnelle, du canal dentaire ;

une fracture pathologique ;

une dégénérescence maligne à la suite des irritations chroniques ou d'une extirpation incomplète
de la membrane kystique.
 Le liquide de ponction est citrin, filant, visqueux, avec des cristaux de cholestérine et de rares
cellules épithéliales desquamées. Parfois, le liquide est hémorragique.
 La radiographie montre une image lacunaire, uniloculaire, arrondie ou ovalaire, à contour net et
régulier, greffée sur l'apex d'une dent, entourant la couronne d'une dent incluse, ou localisée
ailleurs loin de l'arcade. Le kyste suppuré a un contour parfois flou à cause de l'ostéite.
3. Odontomes

Petites tumeurs dysorganoplasiques, c'est-à-dire constituées des tissus normaux de la dent déjà
différentiés (émail, dentine, cément).

Ces tumeurs se calcifient en produisant de l'émail, de l'ivoire ou du cément. On les trouve
solidarisées avec les dents tributaires. Elles peuvent être intra ou extra-dentaires (coronaires,
corono-radiculaires, radiculaires, à la bifurcations des racines).

Elles sont radiographiquement opaques.

Siège de prédilection : maxillaire supérieur, dans sa partie antérieure.
4. Hamartomes
Ce sont des tumeurs bénignes faites de cellules normales disposées dans un ordre anormal
à leur endroit habituel. Ils dérivent des cellules embryonnaires déjà fort différenciées. Il s'agit en fait
plus de malformations congénitales d'aspect tumoral que de tumeurs vraies.
Macroscopiquement, ils se présentent comme des masses au niveau du maxillaire, fermes,
indolores, situées à l'intérieur de l'apophyse alvéolaire, sans adénopathies satellites. Ils peuvent
occasionner des fractures pathologiques.
5. Torus (palatin ou mandibulaire)
Le torus est un ostéome, une exostose, c'est-à-dire une excroissance osseuse compacte,
située sur la ligne médiane de la voûte palatine ou en regard des prémolaires inférieures.
6. Ostéome, fibrome, chondrome, angiome :
Ils n'ont pas de caractéristiques différentes de celles décrites dans d'autres régions (cfr.
chirurgie générale, Stomatologie).
7. Tumeurs à myéloplaxes (= ostéo-clastomes)
Ce sont des tumeurs endo-osseuses granulomateuses avec des cellules géantes à myéloplaxes
siégeant dans les os maxillaires et surtout au maxillaire supérieur, mais aussi dans les os longs
(épiphyse du fémur, etc.).

Age de prédilection : 20 à 40 ans.

Dégénérescence sarcomateuse possible.

Image de raréfaction osseuse non homogène à la radiographie, avec un contour peu bien
délimité. Souvent périoste indemne, parfois entrepris par le processus tumoral. Parfois image
en ‘’bulle de savon’’.
8. Granulome à éosinophile

Localisations multiples : os du crâne, bassin, vertèbres, ganglions, téguments, poumons,
exceptionnellement foie.

Difficulté de le différencier de la tumeur à myéloplaxes, mais celle-ci a une tendance extensive
plus grande.

Atteinte de l'état général : perte de poids, asthénie, migraines, surtout dans les localisations
viscérales.

Evolution lente, avec possibilité de guérison spontanée, mais parfois destructions osseuses
importantes conduisant aux fractures.

Rarement dégénérescence réticulo-sarcomateuse.
9. Myxomes

Tumeur développée aux dépens du mésenchyme des germes dentaires pour certains, fibromes
dégénérés pour d'autres.

Tumeur finement vascularisée avec un grand pouvoir envahissant qui lui confère, sur le plan
pronostique, une considération proche de celle d'une tumeur maligne, siégeant d'une manière
prédilective au maxillaire supérieur.

Image de destruction osseuse irrégulière avec des limites imprécises à la radiographie.
B. Les tumeurs malignes des maxillaires

Nous ne parlerons que des tumeurs osseuses primitives, bien qu'elles soient moins
fréquentes que les tumeurs osseuses métastatiques dont les métastases proviennent du sein, du
rein, de la thyroïde, de la prostate, à un stade très tardif.
1. Epithélioma
L'épithélioma primitif des maxillaires naît soit de la muqueuses de recouvrement, soit des formations
épithéliales intra-osseuses, reliquats embryonnaires de la lame dentaire.
Il existe 3 variétés anatomo-pathologiques d'épithéliomas :
- Forme ulcéro-végétante :Elle évolue sur la muqueuse en respectant l'os.
- Forme térébrante : à évolution longtemps intra-osseuse, elle est découverte à la mobilité des dents
conduisant à leur chute, ou à la suite d'une complication de l'extraction dentaire (hémorragie
importante, apparition d'un bourgeon charnu dans la cavité alvéolaire).
2. Sacrome-neurinome-mélanome
Ils ont été amplement décrits dans le sous-chapitre réservé aux tumeurs de la cavité buccale et, par
conséquent, ne seront plus décrits ici.
3. Améloblastome

C'est une tumeur des maxillaires d'origine dysembryoplasique, c'est-à-dire développée à partir
des restes de l'organe d'émail, principalement sur sa couche externe, et qui possède les
potentialités d'invasion semblables à celles de la lame dentaire.
Il représente 1 % des tumeurs des maxillaires.
Il est plus fréquent chez les sujets de la race noire.

Age de prédilection : 30-40 ans.

Siège de prédilection : 80 % des cas au maxillaire inférieur où il siège volontiers au niveau de
l'angle.
L'améloblastome peut provenir :

des débris épithéliaux périodontaux de Malassez,

des restes épithéliaux extra-osseux, soit muqueux, soit basaloïdes, soit à cellules claires
dispersées dans la sous-muqueuse de la région des mâchoires,

d'un kyste odontogène,

de certains restes de l'organe d'émail principalement dans sa couche externe,

des cellules épithéliales localisées ailleurs dans l'organisme : ovaire, hypophyse, etc.
Deux variétés anatomo-pathologiques :

adamentinome kystique : c’est une cavité kystique multiloculaire contenant un liquide limpide,
filant, citrin ou hématique,

adamentinome solide : c’est une tumeur mono-kystique, de couleur blanc-grisâtre, de
consistance rénitente et toujours encapsulée.
L'améloblastome est une tumeur semi-maligne, c'est-à-dire à évolution loco-régionale, récidivant
souvent après énucléation, sans adénopathies satellites, mais qui peut exceptionnellement
connaître une dégénérescence maligne carcinomateuse (= améloblastome malin).

Sur le plan clinique, on distingue 2 situations :
1. Tumeur extra-osseuse : masse
épuliforme causant une infra-occlusion de la dent sous-jacente avec malposition des dents
voisines.
2. Tumeur intra-osseuse :

Début insidieux et asymptomatique, mais plus tard apparition des signes de compression
vasculo-nerveuse : odontalgies du type pulpite chronique, c'est-à-dire périodiques, survenant
en crises, mais entrecoupées des périodes d'accalmie complète. Pendant 5 ans, évolution
comme un kyste dentigère augmentant progressivement de volume.

De 6 à 10 ans ; apparition d'une tuméfaction progressivement volumineuse, irrégulière,
recouverte d'une muqueuse normale ou ulcérée, de consistance variable, des zones dures
alternant avec des zones dépressibles. La tuméfaction est indolente et présente une crépitation
parcheminée. Peu à peu le sillon vestibulaire se comble, la joue gonfle.
Les dents deviennent branlantes et s' avulsionnent en série. Une nécrose centrale est possible,
avec surinfection, abcédation et fistulisation endo ou exo-buccale.
Pas d'adénopathies satellites.
La radiographie montre à ce stade une image lacunaire poly ou mono-kystique, à bords irréguliers
et flous, sans modification ni réaction de l'os voisin ou du périoste.
On note également une importante rhizalyse radiculaire.
III. Traitement des tumeurs cervico-faciales
A) Traitement des tumeurs bénignes :

a) Principes généraux :
Le traitement consiste en une exérèse aussi complète que possible de la tumeur afin
d'éviter d'éventuelles récidives et la possibilité d'une transformation maligne, suivie de l'étude
anatomo-pathologique attentive de toute la pièce opératoire.
b) Cas particuliers :
1. Opération de Partsh n° II : kystectomie
On extirpe le kyste totalement en offrant ainsi à l'os la possibilité de se reformer. Pour les petits
et moyens kystes.
2. Opération de Partsh n° I : Marsupialisation.
C'est l'ouverture large du kyste qui transforme la cavité kystique en une cavité annexe de la
cavité buccale. Ainsi, la membrane kystique devient un épithélium de la cavité buccale.
Destinée aux kystes suppurés ou aux kystes volumineux avec risque de fracture pathologique.
3. Opération de Caldwel-Luc :
La marsupialisation du kyste se fait dans la fosse nasale par l'intermédiaire du sinus
maxillaire en créant une communication entre la cavité sino-kystique et le méat inférieur du nez.
Avant, on procède à la trépanation du sinus par la fosse canine (voie vestibulaire) qui sera suivie
d'un curetage de la muqueuse sino-kystique.
4. Kystes apicaux :
énucléation après ablation de la dent causale ou résection apicale avec pulpectomie, soins
endodontiques et obturation de la dent.
5. Kyste résiduel :
kystectomie + curetage osseux.
6. Kystes naso-palatin et naso-labial :
kystectomie par voie vestibulaire suivie si possible d'une prothèse.
B. Traitement des tumeurs malignes


Le traitement des tumeurs malignes cervico-faciales est pluri-disciplinaire et s'adresse au
chirurgien maxillo-facial, au radiothérapeute et à l'oncologue.

Le protocole thérapeutique est établi en fonction de la codification TNM, de la nature histologique
et de la localisation de la tumeur, ainsi que de l'état général du patient.

La classification de la tumeur de l'union internationale contre le cancer (U.I.C.C.) de 1979 se
présente de la manière suivante :
T = Tumeur primitive :
T0 - pas de signe de tumeur.
T1 - tumeur inférieure ou égale à 2 cm.
T2 - tumeur comprise entre 2 et 4 cm.
T3 - tumeur supérieure à 4 cm.
T4 - expansion à l'os, au muscle, etc.
N = adénopathie :
N0 - absence d'adénopathies satellites.
N1 - ganglions homolatéraux mobiles.
N2 - ganglions contro ou bilatéraux mobiles.
N3 - ganglions fixes.
M = Métastase à distance
M0 - pas de métastase à distance
M1 - présence de métastase à distance.
a. Le traitement chirurgical

Les principes du traitement chirurgical des cancers cervico-faciaux sont ceux des tumeurs
malignes localisées ailleurs dans l'organisme, à savoir :

pratiquer l'exérèse de la tumeur au large des tissus sains environnants,

pratiquer un curage ganglionnaire complet de la région concernée.

L'acte chirurgical doit être précédé et suivi par la radiothérapie (du moins pour les tumeurs radio-
sensibles) et par la chimiothérapie.

Les techniques utilisées diffèrent selon le siège et l'extension de la tumeur :
1. Résection partielle sans solution de continuité osseuse (= ostéotomie de Raymond Bernard)
2. Résection segmentaire avec interruption de la continuité osseuse : on y adjoint toujours un
appareil post-opératoire de contention (broche intra-osseuse, greffes osseuses, etc.).
3. Résection totale ou d'une moitié de l'os avec désarticulation : mandibulectomie totale ou hémi-
mandubilectomie, disjonction ptérygo-malaire (= technique de Nélaton) pour le maxillaire
supérieur.
4. Pelvi-mandibulectomie avec ou sans rupture de la continuité osseuse dans les cancers du
plancher.
5. Chirurgie d'exérèse gingivo-mandibulaire conservatrice ou interruptive dans les cancers des
gencives inférieures.
6. Ouverture du sinus maxillaire ou des fosses nasales avec port d'une prothèse obturatrice dans
les cancers des gencives supérieures ou de la voûte palatine.
 La chirurgie est indiquée pour les tumeurs radioresistantes (ostéosarcome, fibrosarcome,
chondrosarcome, épithélioma spino-cellulaire) extirpables facilement, sans trop sacrifier les
tissus mous environnants et en l'absence des métastases.
 L'électrocoagulation est le traitement de choix pour les mélanomes ; elle se fait avec des
électrodes larges en évitant d'atteindre la déssication complète des tissus. En cas de nécrose
totale, laisser l'os nécrosé en place pour servir de tutelle, en attendant son élimination
spontannée entre le 40e et le 60e jour.
b. Le traitement par agents physiques
Utilisé seul ou comme complément à la chirurgie ou dans les cas des tumeurs radio-sensibles ayant
atteint le stade d'inopérabilité (réticulo-sarcome, lympho-sarcome, myélo-sarcome).
On utilise :
*la curiethérapie (Radium-thérapie) :traitement par le Radium.

l'endo-curiethérapie : Iridium192

la Roentgenthérapie : par les rayons X
Au total 100 rad en 10 séances de 10 rad chacune.
On utilise aussi les isotopes :

L'or radioactif(Au198) : 800 millicuries en moyenne / jour. On peut aller jusqu'à 12-14.000
millicuries/jour. (= doses nécrosantes).

Le cobalt (Co60)
Avant tout, procéder à une mise en état de la bouche : extraction, soins des caries.
- La radiothérapie seule est utilisée pour les petites tumeurs (T0-T1) de la face interne des joues afin
d'éviter les mutilations chirurgicales
c. La chimiothérapie :

Les substances cytostatiques sont utilisées à l'heure actuelle. Les résultats obtenus avec ces
substances sont encourageants. La chimiothérapie peut être associée à la chirurgie et/ou à la
radiothérapie. Il faut tenir compte de la toxicité hématologique.

Les produits utilisés sont :
1. Les antimétabolites

métothrexate (6 - mercaptopyrine)

5 - fluoro-uracil

actinomycine

endoxan (= cyclophosphamide), etc.
2. Les substances alkylantes :

dérivés de l'azote hypérite : Leukeran, sarcolisine

dérivés d'éthylène iminique : Thiothépa.
3. Les hormones : oestrogène, testostérone, dans les tumeurs métastatiques d'origine
ovarienne, prostatique et testiculaire.

En pratique, le schéma suivant peut être retenu :
T0 - T1 : chirurgie (meilleur pronostic, non mutilante)

T2 = chirurgie + radiothérapie
T3 - T4 : chimiothérapie d'induction
+ chirurgie radicale
+ radiothérapie (cobalt, accélérateur linéaire, cyclotron, curiethérapie).
Chap. IV : LES TUMEFACTIONS DES TISSUS MOUS DE LA

REGION CERVICO - FACIALE
A. Les tuméfactions strictement médianes
1. Kyste dermoïde (ou épidermoïde)


Il résulte de l'enclavement de l'ectoderme embryonnaire. Sa paroi a une structure dermoïde,
c'est-à-dire formée par l'épithélium cutané et ses annexes. Il contient les produits de la sécrétion
des glandes pilo-sébacées et sudoripares. Ce kyste est appelé épidermoïde si les annexes de la
peau (glandes sébacées, glandes sudoripares et poils) manquent.

Siège de prédilection : très souvent médian, sur le cuir chevelu, le front, le plancher buccal au
dessus du muscle mylohyoïdien. Parfois latéral, c'est-à-dire entre les muscles mylohyoïdien et
géniens.
Rarement l'ovaire (= tératome de l'ovaire qui, en plus des annexes de la peau, contient aussi des
dents).

Son traitement consiste en l'exérèse chirurgicale complète. La voie d'abord est endobuccale
pour le kyste du plancher buccal.
2. Kyste thyréoglosse
C'est un kyste qui dérive des cellules épithéliales du canal thyréoglosse situé entre le
foramen caecum sur la langue et la thyroïde, canal qui normalement s'oblitère au cours de la vie
embryonnaire, après la descente de l'ébauche thyroïdienne.
Cependant, dans de rares cas, il peut persister quelques cellules épithéliales de ce canal, lesquelles
cellules peuvent être à l'origine d'un kyste ou d'une fistule se situant :

à la partie postéro-supérieure de la langue,

dans le plancher buccal,

sur l'os hyoïde ou en dessous de lui,

au niveau du cartilage thyroïde ou

au niveau de la fourchette sternale.
La fistule dérive presque toujours de l'ouverture d'un kyste à la peau. Le kyste thyréoglosse se
reconnaît cliniquement par sa position et par la perception sur une main placée sur la tumeur des
mouvements transmis par la traction de la pointe de la langue grâce à l'autre main.

Traitement : exérèse chirurgicale complète. Parfois avec ablation de la partie médiane de l'os
hyoïde (Procédé de SISTRUNCK).
3. Kyste de Beclard (ou boursite pré-laryngienne)
C'est une tuméfaction résultant de l'inflammation d'une bourse sous-cutanée pré-
laryngienne, mobile à la déglutition. Son traitement est l'exérèse complète à froid.
4. Goitre : ( voir chapitre VII)
5. Tératome (ou tumeur organoïde)
Il s'agit d'une tumeur complexe, mixte, où des tissus multiples se disposent en organes différenciés
pour rappeler leur développement aux dépens des germes embryonnaires.
Ex : tératome de l'ovaire : il contient les poils, les glandes sébacées et sudoripares, les ongles, les
dents, les tissus gastriques et pancréatiques).

Siège : médian infra-laryngé, langue, plancher buccal.

Traitement : énucléation.
B. Les tuméfactions cervico-faciales paramédianes
1. Hygroma cystique

Tumeur congénitale latérale (rarement médiane) résultant d'une anomalie de germination du
tissu embryonnaire lymphatique qui, au lieu de mener à la formation des canaux lymphatiques,
aboutit à la formation de grandes citernes lymphatiques dont l'ensemble constitue l'hygroma-
cystique. On y trouve également de multiples vaisseaux sanguins.

Siège : Cou, plancher buccal, aisselle, médiastin.

Transformation maligne exceptionnelle.

Traitement :

chirurgical pour les formes cervico-faciales et axillaires ;

radiothérapie et injections sclérosantes (Quinine-urée, antipyrine) pour les formes
médiastinales.
Remarque : la radiothérapie est prohibée pour les formes cervico-faciales chez un sujet jeune à
cause du risque réel de cancérisation thyroïdienne dans les années à venir.
2. Grenouillette : (voir chap.III B.)
3. Kyste branchial

Les kystes de la première fente branchiale sont exceptionnels et siègent au niveau de la
parotide. Ceux de la deuxième fente et du deuxième arc branchiaux réalisent une tuméfaction
latéro-cervicale le long du bord antérieur du sterno-cléido-mastoïdien, dans sa partie supérieure,
plus rarement dans la région sous-maxillaire. Ils sont en relation étroite avec la carotide externe.

Bilatéral dans 30 % des cas.

Age de prédilection : 30 - 40 ans.
La masse est douloureuse en cas de surinfection.
- Traitement :ablation chirurgicale complète.
4. Glomus carotidien

Situé à la base du crâne, près de la carotide primitive.

Tumeur de nature chémo-réceptrice, plus habituelle chez la femme d'âge moyen.

Atteintes nerveuses : paralysie des IXe, Xe, XIe, XIIe paires.

Erosion de l'oreille moyenne, de l'apophyse-mastoïde, du conduit auditif externe avec, à la
longue, paralysie du VII.

Croissance lente, métastases par voie lymphatique ou sanguine.

Complications hémorragiques.

Tumeur radio-sensible.

Survie de plusieurs années.
5. Neurinome (voir chap. III C)
6. Poches diverticulaires
Elles se développent aux dépens du pharynx, du larynx, et de l'oesophage. Elles croissent
progressivement. A un moment donné apparaissent des signes de compression, d'où danger de: -
sténose post-diverticulaire et de
- diverticulite avec en cas de perforation une médiastinite.
Traitement : diverticulectomie avec suture en 2 plans.
Chap. V : PATHOLOGIE SALIVAIRE
A. Bref rappel anatomique et physiologique
Il existe trois glandes salivaires principales, à savoir : la parotide (canal de sténon), la sous-
maxillaire (canal de Wharton) et la sous-linguale. (Canaux de Bartholin et de Walter). A côté de ces
glandes principales, il existe de nombreuses glandes salivaires accessoires disséminées dans la
muqueuse buccale et s'ouvrant directement à la cavité buccale.
Du point de vue fonctionnel, l'unité fonctionnelle des glandes salivaires s'appelle " sialon" et rappelle
quelque peu le néphron du rein. Les glandes salivaires principales sont faites des acini sécréteurs
et d'un canal excréteur qui joue une fonction double de sécrétion et de réabsorption. La quantité de
salive sécrétée par un adulte normal est de 0,5 L à 1,5 L par jour.
B. Pathologie infectieuse (= sialadénites)

a. Parotidite aiguë
1. Etiologie

bactérienne à germes banaux ; staphylocoques, streptocoques, etc.

bactérienne à germes spécifiques : tuberculose, syphilis, actinomycose.

virale : oreillons, cytomégalovirus et autres.
Les germes infectieux atteignent la parotide par voie hématogène, lymphatique, canalaire
ascendante ou par contiguïté à partir d'un foyer voisin : oreille, A.T.M.
Certains contextes particuliers favorisent l'apparition de cette infection ; il s'agit notamment de la
période post-opératoire, de la période post-radiothérapique, de l'allergie, du syndrome de gougerot-
sjögren, du syndrome de Heerfordt, de l'urémie, du diabète, de l'immunodéficience.
2. Clinique

Au début, on a une sialodochite, c'est-à-dire une infection du canal excréteur. L'orifice du canal
de sténon est rouge, légèrement tuméfié, laissant sourdre une salive parfois déjà peu louche à la
pression de la glande qui est aussi discrètement tuméfiée et peu douloureuse.

Plus tard, on passe à la phase de suppuration, où on trouve :
* une colique salivaire accompagnée de tuméfaction glandulaire (= hernie salivaire),
* l'émission de pus par le méat qui est rouge et turgescent,
* des signes généraux : fièvre à 39°C, céphalée, accélération du pouls, frissons.
3. Evolution : habituellement favorable sous traitement.
4. Traitement
- Préventif :
* mise en état de la bouche en supprimant les foyers infectieux et une
réhydratation correcte ;
* désinfection buccale par des antiseptiques en instillations ou en bains de bouche chez
les opérés.
- Curatif :

antibiothérapie et anti-inflammatoires ;

incision et drainage seulement en cas de fluctuation (Risque de lésion du nerf VII et de
fistule salivaire) ;

parfois sialogogues (= parasympathicomimétiques).
b. Parotidites chroniques bactériennes
b.1. La forme de l'adulte :
1. Etiologie :

Fait souvent suite à une forme aiguë, à une parotidite chronique de l'enfance.

Parfois, elle provient d'une affection canalaire : (sialodochite, mégacanaux), d'un
syndrome de Gougerot-Sjögren.
2. Clinique : suppuration salivaire bilatérale, parfois intermittente, associée à des tuméfactions
parotidiennes prolongées.
3. Traitement : il dépend de l'étiologie :

sialogogues,

apport hydrique,

exérèse de la glande (indications extrêmement limitées)
b.2. Chez l'enfant
1. Pathogénie : leur pathogénie est inconnue : antécédent des oreillons ? L'âge de
prédilection est vers 5 ans.
2. Clinique :

Début brutal par une tuméfaction parotidienne unilatérale, douloureuse, ferme, associée le plus
souvent à une adénite sous-maxillaire ou jugulo-carotidienne, à un état fébrile et à une otalgie.

La pression exercée sur la glande fait sourdre du pus au niveau de l'ostium du Sténon
turgescent.

Parfois, des gonflements récidivants.
3. Examens paracliniques

L'examen bactériologique du pus montre un polymorphisme microbien.

La sialographie, si elle peut être faite, montre des images caractéristiques en ‘’plomb de chasse"
dans l'aire parenchymateuse avec un retard d'évacuation au cliché tardif.
4. Evolution : la guérison sans séquelles est possible après quelques épisodes récurrents. La
persistance d'un nodule appelle une sanction chirurgicale.
5. Traitement

antibiothérapie répétée.

extirpation du nodule en cas de persistance de celui-ci.
b.3. Parotidite chronique (voir cours de STOMATOLOGIE)
C. Sialolithiase
La lithiase salivaire est une affection fréquente qui peut intéresser toutes les glandes salivaires et
plus particulièrement les glandes sous-maxillaires.
1. Etiopathogénie
La salive contient du phosphore et du calcium en sursaturation dans une solution contenant des
mucopolysaccharides. Lorsqu'un bouchon des cellules desquamées se forme, ce bouchon sert de
noyau de cristallisation autour duquel se précipitent les sels minéraux au sein des amas de mucine.
Il se forme ainsi des calculs.
2. Incidence
La répartition des cas de calcul salivaire se présente comme suit :
85 % pour les glandes sous-maxillaires ;
10 % pour les parotides ; et
5 % pour les sous linguales.
3. Clinique :

Rarement, la découverte est fortuite à l'occasion d'un examen radiologique ou de l'expulsion
spontané du calcul.

Très souvent, la symptomatologie révélatrice est mécanique et survient lors de la stimulation de
la sécrétion des glandes salivaires.(Ex : lors des repas).
On note alors dans ce cas :
* une augmentation concomitante du volume de la glande (= Hernie salivaire)
* des douleurs du type crampoïde (= colique salivaire) siégant au niveau de la langue et du
plancher buccal, parfois à la région massétérine.
* parfois la présence du calcul dans le canal (par la perception digitale lors de la palpation).

En cas de surinfection, on peut voir sourdre du pus au niveau de l'ostium du canal glandulaire.

La radiographie à blanc peut visualiser le calcul s'il est radio-opaque (clichés occlusaux
antérieur, postérieur et profil) et sans être tout à fait indispensable, la sialographie montre un
retard d'évacuation et une dilatation du canal excréteur en amont de l'obstacle. (D.D. ganglion
calcifié). Elle a une valeur fonctionnelle. Donc, le diagnostic de sialolithiase est fortement
évoqué devant l'apparition des accidents mécaniques en période prandiale. L'évolution
spontanément favorable par l'expulsion du calcul peut confirmer le diagnostic.
4. Complications
En cas d'enclavement du calcul, les complications infectieuses apparaissent. Parfois, ces
manifestations sont inaugurales. Il s'agit de sialodochite (whartonite), phlegmon du plancher (péri-
whartonite), sous-maxillite.
5. Traitement :

Réhydratation pour chasser le calcul

Sialagogues : Teinture de Jaborandi (3 x 30 gttes/J), sulfarlem S 25.

Analgésiques, antispasmodiques (viscéralgine ; etc.)

Chirurgie : extraction du calcul par voie endobuccale s'il est proche de l'ostium ou sous-
maxillectomie par voie transcutanée dans les autres cas.
D. Les tumeurs des glandes salivaires

1. Classification :
Les tumeurs des glandes salivaires sont divisées en pseudo-tumeurs comme les kystes et
en tumeurs proprement dites ; celles-ci pouvant être bénignes ou malignes, primitives ou
secondaires.
Selon la classification de l'OMS de 1972, les tumeurs des glandes salivaires sont classées en :
a) Tumeurs épithéliales :
a.1. Adénomes : - adénome pléomorphe (tumeur mixte)
- adénomes simples :
* adénolymphome (= cystadénolymphome)
* adénome oxyphiles (= oncocytome)
* autres.
a.2. - tumeur muco-épidermoïde ;
a.3. - tumeur à cellules acineuses ;
a.4. - carcinomes (3 %) ;
* Carcinome adénoïde kystique (cylindrome) : 4 à 5 % ;
* adénocarcinome ;
* carcinome épidermoïde ;
* carcinome indifférencié ;
* carcinome dans un adénome pléomorphe (tumeur mixte maligne).
b) Tumeurs non épithéliales ;
c) Tumeurs non classées ;
d) Tumeurs apparentées.
2. Description
a. Tumeurs de la loge antérieure de la parotide
Elles peuvent être très diverses : hémangiome, lipome, fibrome, tumeur nerveuse, sarcomes,
métastases.
Nous nous limiterons à la description de quelques unes seulement.
a.1. Lipome : il peut être sous aponévrotique, sous parotidien profond, intra glandulaire.
a.2. Angiome : Rare, souvent associé à un lymphangiome. On le traite par radiothérapie à laquelle
on peut associer la ligature de la carotide externe si la tumeur est importante.
a.3. Schwannome : Rare, développé aux dépens d'une des branches du nerf VII.
b. Tumeurs des glandes salivaires

b.1. Kystes dermoïdes : (Cfr. Cours STOMATO, Ch. IV, A.1)
b.2. Kyste épithélio-lymphoïde :
Il se présente comme un petit nodule contenant un liquide clair, filant, légèrement visqueux, souvent
albumineux et sans mucine. Parfois, sa composition présente des analogies avec la salive. La
sialographie déterminera le volume tumoral et établira la différence avec d'autres tumeurs. Le
traitement de choix est l'exérèse complète.
b.3. Tumeur poly kystique de la parotide :
Assez fréquente, souvent en capsulée, rarement pédiculée, à surface lisse, assez épaisse, de
coloration foncé-chocolat assez caractéristique. Elle aurait une origine inflammatoire.
b.4. Oncocytome (= adénome oxyphiles)

C'est une des tumeurs de la parotide dites monomorphes (10-15% tumeurs parotidiennes) appelée
également adénome à cellules oxyphiles. C'est une tumeur extérieurement épithéliale, sans tissu
parenchymateux comme son homologue pléomorphe, à croissance lente ; qu'on retrouve souvent
chez les vieillards.
b.5. Adénome pléomorphe : C'est la tumeur mixte des glandes salivaires. Le terme pléomorphe
traduit la coexistence en un seul lieu de divers types des cellules : zones à cellules glandulaires
normales, zones atypiques, zones des cordons solides, zones à cellules stellaires avec éléments
adénocarcinomateux, myxomateux voire même à cellules anaplasiques. Malgré son évolution qui
est loco-régionale, cette tumeur, sur les plans histologique et évolutif, doit être classée parmi les
épithéliomas.
Incidence : les adénomes pléomorphe constituent plus de la moitié de toutes les tumeurs de la
parotide où environ 90 siègent dans le lobe supérieur. On trouve 100 adénomes parotidiens contre
10 sous-maxillaires et 1 sous-lingual.
Le sexe féminin est plus touché que le sexe masculin.
Clinique :

au début apparaît un nodule arrondi, ferme, indolore, lisse, parfois, bosselé, qui évolue lentement
et est souvent découvert fortuitement.

Plus tard, la tumeur augmente de volume et déforme le visage, provoquant une asymétrie faciale.
Mais c'est surtout l'apparition d'une douleur spontanée ou d'une paralysie faciale qui motive la
consultation, hélas! trop tardive (= stade de la transformation maligne clinique).

La sialographie donne une image arrondie, claire, qui refoule le parenchyme en périphérie,
donnant ainsi l'aspect caractéristique d'une balle dans la main.
Evolution : - L'évolution de cette tumeur est bénigne, hormis les cas exceptionnels de
dégénérescence maligne. Dans ces cas, on peut assister à un envahissement lymphoglandulaire et
à des métastases à distance. En revanche, 50 % de ces tumeurs récidivent après énucléation à
cause de l'absence d'une capsule péri tumorale.
b.6. Cystadénome papillaire :

Son aspect d'une tumeur arrondie, rénitente, lisse, siégeant généralement au pôle postéro-inférieur
de la parotide, augmentant lentement et présentant des variations de volume, est évocateur. C'est
une tumeur du vieillard ; l'âge privilégié étant compris entre 50 et 60 ans.
- La scintigraphie (au Technétium 99) montre une image d'hyperfixation et la sialographie une image
lacunaire arrondie.
b.7. Carcinome (3 % des tumeurs parotidiennes)

Tumeur du vieillard (vers 60 ans), prédominant chez l'homme. L'évolution est rapide et la tumeur
s'accompagne d'adénopathies cervicales.
La sialographie donne une image lacunaire irrégulière, avec interruption des canaux, une image
d'extravasation.
b.8. Cylindromes
Appelés également carcinomes adénoïdes kystiques, ils représentent 4 à 5 % des tumeurs de la
parotide et 50 % des tumeurs des glandes salivaires accessoires. Ils s'étendent vers les os, les
nerfs et envoient des métastases pulmonaires tardives. Les récidives locales sont possibles.
b.9. Tumeurs mucoépidermoïdes

Elles surviennent chez les adultes jeunes et les enfants. Elles sont tantôt bénignes, tantôt malignes.
b.10. Tumeurs à cellules acineuses

Elles sont rares (1 à 2 % des tumeurs parotidiennes) et s'observent à tout âge.
3. Traitement des tumeurs salivaires
a. De la parotide
Il dépend de la nature histologique de la tumeur, d'où l'importance d'une biopsie et d'un examen
histologique extemporané.
* Pour les tumeurs bénignes :
- adénomes pléomorphe : parotidectomie totale avec conservation nerf, ou parotidectomie
superficielle pour les tumeurs superficielles.

autres tumeurs bénignes : parotidectomie superficielle.
* Pour l'adénocarcinome, le carcinome épidermoïde, l’adénome pléomorphe dégénéré en carcinome

: parotidectomie totale avec ou sans conservation du nerf, suivie d'un curage ganglionnaire cervical
si l'adénopathie sous-digastrique l'indique.
La radiothérapie sera appliquée si la tumeur est radio-sensible.
b. De la sous-maxillaire
Toutes les tumeurs relèvent d'une sous-maxillectomie (avec examen histologique extemporané)
élargie et associée à un curage cervical. La radiothérapie est indiquée pour les tumeurs radio-
sensibles. Signalons que les tumeurs des glandes sous-maxillaires sont moins fréquentes que
celles des parotides.
Chap. VI
LES FENTES LABIO-MAXILLO-PALATINES
Les fentes labiales et les divisions palatines sont regroupées sous le terme de fentes labio-maxillo-
palatines, terme conforme à la nomenclature internationale et qui remplace actuellement le terme de
"bec de lièvre".
Grâce à la fœtoscopie et/ou à l'échographie, un diagnostic anténatal de ces malformations est
possible, ce qui permet une préparation psychologique de la famille et une prise en charge de
l'enfant dès sa naissance.
A. Embryologie
1. Constitution du palais primaire

(de la 4e à la 7e semaine)
A la fin de la 4e semaine intra-utérine, la future face est creusée d'une dépression ectoblastique: le
stomodeum. Le stomodeum est entouré de bourgeons :

1 bourgeon frontal

2 bourgeons maxillaires supérieurs

2 bourgeons mandibulaires.
Au cours de la 5e semaine se constitue la placode olfative aux dépens du bourgeon frontal.
Rapidement vont apparaître deux crêtes qui entourent la placode olfactive, réalisant les bourgeons
nasaux interne et externe.
Le bourgeon nasal interne constitue avec le bourgeon frontal le massif médian, tandis que le
bourgeon nasal externe forme avec le bourgeon maxillaire supérieur le massif latéral.
Normalement le massif médian et la partie la plus interne du massif latéral s'accolent sur toute leur
étendue pour former le mur épithélial de Veau.
Ce mur s'étend de la région qui deviendra l'incisive latérale supérieure à celle correspondant au
canal palatin antérieur. Le mur va ensuite se résorber par mésodermisation. Ainsi est constitué le
palais primaire à la 7e semaine. Ce palais donnera la lèvre supérieure, l'arcade alvéolaire
supérieure et le seuil narinaire.
Les anomalies du palais primaire sont dues :
- soit à un défaut d'accolement des massifs médian et latéral,
- soit à une absence de mésodermisation ou aux deux phénomènes réunis.
La persistance d'une fente au niveau du palais primaire peut aller de la simple encoche de la lèvre
rouge à la fente labio-alvéolo-narinaire totale.
2. Constitution du palais secondaire

(de la 7e à la 12e semaine)

La face profonde des deux bourgeons maxillaires est à l'origine des deux processus palatins qui
vont se fusionner d'avant en arrière sur la ligne médiane, séparant cavité buccale et cavité
nasale.
Cette fusion est secondaire à l'abaissement de la langue. Ainsi est constitué le palais secondaire qui
sera à l'origine du palais osseux, du voile et d'une partie du septum nasal.

Les anomalies du palais secondaire sont dues soit à une absence de fusion des processus
palatins, soit à une rupture secondaire de la ligne de fusion.
La persistance d'une fente au niveau du palais secondaire peut aller d'une simple bifidité de la luette
à la fente vélopalatine associée.
3. Conclusions :
Les fentes labio-alvéolaires (ou fentes du palais primaire) et les fentes vélopalatines (ou fentes du
palais secondaire) constituent 2 malformations distinctes dans leur mécanisme et leur chronologie,
mais elles peuvent être fréquemment associées.
B. Epidémiologie
Les facteurs favorisants de cette embryopathie qui survient entre la 6e et la 12 e
semaine sont exogènes et génétiques (= endogènes)

Les facteurs exogènes sont : infectieux (rubéole), toxiques ou médicamenteux, métabolique
(diabète).

Les facteurs endogènes (= génétiques) : le caractère génétique héréditaire est retrouvé dans 1/3
des cas (=hérédité multigénique). Lorsque la fente est isolée ; c'est-à-dire sans autre
malformation associée, le risque de récurrence chez un enfant à naître dans la même famille ou
chez un cousin germain est de 3 à 4 %. C'est dire que, compte tenu des possibilités
thérapeutiques actuelles, il n'y a pas lieu de déconseiller une nouvelle grossesse ; la famille étant
néanmoins prévenue.
C. Fréquence
Cette embryopathie touche 1 enfant sur 800 naissances. Les fentes labiales touchent plus volontiers
le garçon que la fille, alors que les fentes palatines isolées intéressent plus les filles que les garçons.
D. Formes anatomo-cliniques
1. Fentes labio-alvéolo-narinaires :

simple encoche de la lèvre rouge ;

fente de la lèvre se prolongeant à la narine sans la déformer ;

fente labio-narinaire avec ouverture du seuil narinaire et étalement de l'aile du nez ;

fente labio-alvéolo-narinaire totale intéressant la partie antérieure du palais jusqu'au canal palatin
antérieur ;

formes bilatérales : - symétriques (2/3 des cas avec un bourgeon médian
hypoplasique et rétracté.
- asymétriques (tous les degrés sont possibles de chaque côté).
2. Fentes vélaires ou vélopalatines :


bifidité de la luette ;

fente vélaire partielle laissant une sangle musculaire antérieure intacte ;

fente vélaire complète séparant le voile en 2 hémivoiles ;

fente vélopalatine, partielle ou totale, s'étendant alors en avant jusqu'au canal palatin
antérieur ;

formes bilatérales, mettant en communication avec la cavité buccale les 2 fosses
nasales. Le Vomer est ici libre, saillant au milieu de la fente.
3. Fentes associées labio-alvéolaires et vélo-palatines :

Elles représentent 45 % des fentes. Elles peuvent être séparées par un pont cutanéo-muqueux,
fibro-muqueux, voire osseux, tout comme elles peuvent être totales, uni ou bilatérales.
E. Formes particulières :
La malformation est isolée dans la majorité des cas, mais néanmoins, elle peut être associée à une
autre malformation crânio-faciale (colobome, hypertélorisme), ou à une malformation viscérale ou
orthopédique qu'il faudra rechercher systématiquement.
1. Le syndrome de Pierre Robin : il regroupe :


division palatine avec voûte palatine ogivale,

micro et rétrognathie mandibulaire,

rétroptose linguale (= risque d'asphyxie) de cause vraisemblablement mécanique (le non
abaissement de la langue empêcherait le rapprochement des processus palatins).
2. La maladie de Crouson :
- Dysostose crânio-faciale héréditaire,
- hypertilorisme,
- Dyushectylie,
- retrognatie mandibulaire,
- débilité mentale.
F. Traitement :
Il est pluridisciplinaire et relève de :

la chirurgie maxillo-faciale,

l'orthodontie,

l'orthophonie,

l'oto-rhino-laryngologie,

la pédiatrie,

la psychologie, et

la génétique.
a) Traitement chirurgical

Chéiloplastie (Techniques de Millard, Tennisson, Veau) : à 6 mois pour les formes unilatérales,
entre 6 mois et 8 mois pour les formes bilatérales.

Staphylorraphie : à 18 mois.

Fermeture vélaire seule : à 3 mois.
b) Traitement orthodontique

Préopératoire : réalignement du petit fragment intermédiaire par une plaque avec vérin
d'expansion.

Post-opératoire : dès 6 ans, c'est-à-dire dès l'apparition des dents permanentes ; ce traitement
sera poursuivi jusqu'à la fin de la croissance osseuse (appareils amovibles = plaques palatines,
ou fixes "multibagues").
c) Traitement orthophonique :

Dès la cure de la division palatine, présenter le patient à l'orthophoniste, lequel donnera aux
parents des conseils d'éducation en favorisant l'usage de la parole chez l'enfant.

A 3 - 4 ans : un deuxième bilan couplé à un bilan d'ORL. Correction du nasonnement, des coups
de glotte, d’un souffle rauque, si la rééducation est indiquée. En cas de phonation insuffisante,
discuter de l'indication d'une vélo-pharyngoplastie qui se fera vers 6-7 ans.
d) Traitement oto-rhino-laryngologique

soins des otites pour éviter la surdité de transmission,

ablation des végétations adénoïdes,

amygdalectomie prudente en cas de nécessité.
e) Traitement des séquelles : rhinoplastie, ostéotomie.
Chap. VII : LA PATHOLOGIE DE LA THYROIDE

La glande thyroïde est un organe médian sus-sternal, sous-hyoïdien, en contact intime de la
trachée avec laquelle elle fait corps.
C'est une glande endocrine dont l'atteinte peut entraîner des troubles de la sécrétion dans le sens
de l'hypo ou de l'hyperthyroïdie.
I. Anomalies congénitales
1. Thyroïde sous-linguale
Pathologie relativement rare, elle représente 1 cas sur 3000 malades thyroïdiens. Elle est associée
à la thyréose dans 70 % des cas. Elle affecte plus les sujets féminins que masculins.
a/ Clinique :
Elle se présente comme une masse dans la région antérieure du cou, entraînant :
. une dysphagie,
. une dysphonie et
. une dyspnée en cas d'hypertrophie.
Sa cancérisation est très rare, mais elle peut s'accompagner soit d'hyperthyroïdie, soit
d'hypothyroïdie. Elle pose parfois des complications à l'induction d'anesthésie.
b/ traitement
* médical :

En cas d'hyperthyroïdie : I131

En cas d'hypothyroïdie : hormones de substitution (hormones thyroïdiennes).
* Traitement chirurgical : - en cas de troubles de déglutition, de phonation ou de respiration ;
- en cas d'hémorragie, de nécrose, d'hyperthyroïdie
non contrôlée de cancérisation.
2. Kyste thyréoglosse : (voir chap. IV)
II. Les thyroïdites
1. Thyroïdites aiguës
Elles peuvent être purulentes ou non purulentes, avec un début brusque marqué par la
fièvre, la douleur, la tuméfaction. Le traitement est l'antibiothérapie à dose massive.
2. Thyroïdite subaiguë de Quervin

La cause est inconnue ; elle rappelle à l'examen histologique les follicules tuberculeux par la
présence des cellules géantes, mais il n' y a pas de caséum. Cliniquement elle se manifeste par
une hypertrophie glandulaire douloureuse accompagnée de fièvre. Le plus souvent, la guérison est
obtenue spontanément dans quelques mois.
3. Thyroïdite chronique de Hashimoto

Egalement appelée "goitre lymphomateux", cette thyroïdite est une maladie auto-immunitaire.

Cliniquement, elle se manifeste comme une masse glandulaire indolore, d'apparition progressive,
à évolution lente, de consistance dure comme du caoutchouc.

L'examen histologique montre une infiltration lymphoplasmocytaire. Le dosage des anticorps
anti-thyroïdiens facilite le diagnostic. Elle est l'apanage presque exclusif des sujets féminins
d'âge moyen.
4. Thyroïdite chronique de Riedel
C'est le "goitre ligneux" qui est rare mais plus connu. C'est la plus dangereuse de toutes les
thyroïdites. Elle se présente comme une masse de consistance ligneuse, indolore.
Par l'inflammation, elle peut intéresser les tissus avoisinants, entraînant des adhérences, les
compressions et les déplacements des organes de voisinage. Cet état impose la chirurgie de
résection par suspicion de malignité, ce qui aggrave l'hypothyroïdie.
III. Le goître ou Struma
On appelle goitre, une hypertrophie thyroïdienne bénigne, sans étiologie infectieuse ni parasitaire.
Le goitre est la pathologie endocrinienne la plus répandue sur la terre.
Dans les zones endémiques où plus de 10 % d'habitants ont des goitres, il se pose un problème
social à cause du crétinisme.
1. Etio-pathogénie
 La carence en iode : joue un rôle certain dans la genèse de cette affection. A l'heure actuelle;
environ 800 millions d'habitants vivent dans des zones pauvres en iode en Asie, en Afrique et en
Amérique qui comptent 190 millions de goitres. Actuellement, on met accent particulier sur la
carence combinée d'iode et du sélénium.
 Le thiocyanate : est un facteur goitrigène dont le rôle a été mis en exergue chez les
consommateurs du manioc au Congo (rôle adjuvant).
 Les médicaments anti-thyroïdiens : peuvent provoquer des goitres sporadiques.
 Les troubles héréditaires du métabolisme d'iode : au centre de la pathogenèse, on trouve la
stimulation anormale de la thyroïde par la thyréostimuline hypophysaire. Sa libération est une
conséquence d'un déficit hormonal thyroïdien dans l'organisme secondaire à des causes
thyroïdiennes ou extra-thyroïdiennes.
2. Classification
a. Sur le plan fonctionnel on distingue :

les goitres euthyroïdiens,

les goitres hyperthyroïdiens et

les goitres hypothyroïdiens.
b. Sur le plan anatomopathologique on distingue :

les goitres diffus : dans lesquels l'hypertrophie intéresse la totalité de la glande

les goitres lobaires : dans lesquels l'hypertrophie touche seulement un lobe

les goitres nodulaires : qui intéressent une portion très restreinte du corps thyroïde.
c. Selon l'étendue de lésion : la classification de l'OMS de 1996 distingue les stades ci-après :
 Stade O : goître non visible, les lobes latéraux de la thyroïde sont de volume plus petit que la
dernière phalange du pouce du sujet examiné.
 Stade Ia : goître palpable, mais non visible à l'extension du cou ; les lobes
Latéraux sont de volume plus grand que la dernière phalange du
pouce du sujet examiné et palpables.
 Stade Ib : goître visible à l'extension du cou, mais non en position
perpendiculaire de la tête ; les lobes latéraux sont palpables et de volume supérieur à la
dernière phalange du pouce du malade.
 Stade II : goître visible avec la tête en position normale.
 Stade III : la masse est déterminée avec exactitude par la palpation, mais
n'amène pas nécessairement au diagnostic.
 Stade IV : goître volumineux, reconnu à 10 m de distance. Il défigure le sujet peut occasionner
des difficultés mécaniques de la respiration ou du port des vêtements.
3. Symptomatologie
Lorsque le goitre atteint un certain volume, il se traduit par une masse à la région antérieure du cou,
au-dessus de la fourchette sternale et au-dessous de l'os hyoïde, de consistance ferme, indolore,
mobile avec les mouvements de déglutition.
Si le volume est très important, on peut noter des signes de compression :

dysphagie (oesophage),

dyspnée (trachée),

dysphonie (nerf récurrent).
A ces signes s'ajoutent ceux de la forme fonctionnelle du goitre.
* En cas d'hypothyroïdie :

bouffissure de la face,

grosse langue,

diminution de fonctions intellectuelles (crétinisme),

hypotrophie staturale (chez l'enfant myxœdémateux),

tendance à la constipation.
* En cas d'hyperthyroïdie :

Tremblement digital,

Eréthisme cardiaque : palpitations, tachycardie ;

Amaigrissement,

Exophtalmie,

Thermophobie avec polydipsie,

Elévation de la température cutanée avec hypersécrétion sudorale souvent au niveau
des mains,

Asthénie prédominant aux membres inférieurs (signe du Tabouret ++),

Troubles nerveux : irritabilité, émotivité, insomnie.
4. Examens paracliniques
a. Examen radiologique :
* Rx thoracique : - Face : éventuelle déviation de la trachée.
- Profil : recherche d'un goître plongeant.
b. Exploration de la fonction thyroïdienne
b1. Examens de labo :
- Cholestérolémie : - élevée dans l'hypothyroïdie,
- Abaissée dans l'hyperthyroïdie.
- Métabolisme de base : dépense calorique par m² de surface corporelle par heure chez un sujet à
jeun, au repos.
. Normal : 40 calories
. Abaissé dans l'hypothyroïdie
. Elevé dans l'hyperthyroïdie.
Actuellement abandonné car sujet à des erreurs.
- Réflexogramme achilléen :
* Normal = 270 m/s
* abrégé en cas d'hyperthyroïdie = 190 m/s
* allongé en cas d'hypothyroïdie = 400 m/s
b.2. Techniques isotopiques:

* Mesure de la captation d'iode par la glande :
On donne au patient de l'I131, I123 ou 99 mTcO4
- Normal : la thyroïde fixe à peu près :
20 % de la dose ingérée à la 6e heure,
30 % à la 24e heure,
puis l'iode est éliminé progressivement.
- En cas d'hyperthyroïdie : elle fixe 50 à 90 % à la 6e heure
60 à 80 % à la 24e heure
puis chute rapide liée à une sécrétion exagérée de la thyroxine.
- En cas d'hypothyroïdie : la fixation est très faible.
* Cartographie thyroïdienne (scintigraphie)
On dresse une véritable carte de l'activité thyroïdienne en établissant un graphique des
signaux produits par l'isotope fixé sur la thyroïde. Le graphique obtenu est reporté sur une
photographie du cou.
En cas :

d'hyperthyroïdie, il y a hyperfixation,

d'hypothyroïdie, il y a hypofixation,

de nodule chaud, il y a hyperfixation,

de nodule froid, il n'y a pas fixation (10 % des nodules froids sont malins),

d'adénome thyroïdien, il y a hyperfixation mais le reste du parenchyme ne fixe pas.
* Scintigraphie du corps entier
Pour la recherche des métastases (visibles dans 1/3 des cas), mais en cas de thyroïdectomie, il y a
amélioration des conditions.
c. D'autres épreuves

dosage des hormones thyroïdiennes (T 3 et T4) dans le sang,

dosage de la TSH dans le sang,

iodémie (non spécifique).
5. Complications
a. Troubles de compression :

dysphagie par compression oesophagienne ;

dyspnée par compression trachéale,

dysphonie (voix bitonale) par compression recurrentielle.
b. Strumite : inflammation du goître. A ne pas confondre avec la thyroïdite qui
est l'inflammation de la glande thyroïde non porteuse de goître.
c. Hémorragie : qui peut être spontanée ou secondaire à un traumatisme léger, parfois iatrogène.
d. Cancérisation :
6. Traitement des goitres
a. Médicamenteux :

Administration de l'iode : Lipiodol (dans les zones endémiques : 1 cc pour 3 à 5 ans), il circonscrit
l'endémie. Moins cher et bien adapté parce que les régions sont pauvres.

Administration d’hormones thyroïdienne en cas d'hypothyroïdie pour les goitres diffus au stade 2,
les goitres juvéniles, elle est sans effet pour le
stade 3. Elle est très coûteuse et réservée aux nantis avec goitres
sporadiques.

Administration d'agents anti-thyroïdiens : dans l'hyperthyroïdie,
ou de l'Iode131 qui supprime le tissu thyroïdien et limite la production hormonale.
b. Chirurgie : Thyroïdectomie subtotale ou totale.
Indications :

goitres multinodulaires avec signes de compression mécanique ;

goitres sub ou rétro-sternaux, intrathoraciques ;

adénome solitaire avec tendance à la dégénérescence maligne.
7. Complications post-opératoires
1° Paralysie recurrentielle :on l’observe dans 1 à 3 %, mais dans10 % dans les goitres malins.
Unilatérale dans 30 % des cas.
2° Hémorragie secondaire : entraînant un hématome avec risque d'asphyxie.
3° Hypoparathyroïdisme : par ablation des parathyroïdes.
4° Trachéopathie fibroblastique : sténose cicatricielle de la trachée provoquée par une lésion de
l'adventice.
5° Embolie gazeuse : provoquée par des lésions de gros vaisseaux veineux du cou et entraînant la
mort immédiate si elle est massive.
6° Trachéomalacie : aplatissement de la trachée ramollie par la longue compression exercée par le
goitre ; elle disparaît avec l'intubation endotrachéale.
7° Exophtalmie maligne : la résection glandulaire stimule la sécrétion de TSH dans le lobe antérieur
de l’hypophyse et entraîne l'aggravation. L'administration de T 3 et T4 diminue ce danger.
IV. Les Tumeurs de la thyroïde

On distingue les tumeurs bénignes et les tumeurs malignes :
1. Tumeurs bénignes
Selon la prédominance histologique, on distingue :

les tumeurs embryonnaires,

les tumeurs fœtales,

les tumeurs folliculaires,

les tumeurs à partir de cellules de Hurtlect,

les adénomes papillaires.
Elles sont enveloppées par une fine capsule autour de laquelle se trouve une mince zone de tissu
thyroïdien comprimé.
Clinique :

Masse à croissance lente, généralement asymptomatique, palpable à partir de 1
cm de diamètre.

Parfois apparition d'une douleur brutale aiguë qui signe une hémorragie intra-
tumorale.

La radiographie peut montrer une déviation de la trachée en incidence face.

La scintigraphie met en évidence une masse qui peut être homogène, hyper ou hypofixante.
Traitement : Excision par lobectomie totale ou subtotale avec isthmectomie.
2. Cancers de la thyroïde
Le cancer de la thyroïde est plus fréquent chez la femme que chez l'homme et frappe souvent les
jeunes avant 30 ans.
Le risque de carcinome dans les nodules thyroïdiens est en général de 2-5 %. Il augmente :

chez l'enfant : 50 % des nodules isolés sont malins ;

en cas d'irradiation de la face, du cou ou du médiastin avant 20 ans : 75 % des enfants porteurs
des carcinomes ont été irradiés ;

en cas de nodule thyroïdien froid au scanner ou à la scintigraphie : 10 % des nodules froids sont
des carcinomes ; ils ne fixent pas l'I131. A différencier avec les kystes thyroïdiens.
Donc devant :

une augmentation brutale d'un nodule connu ;

une installation rapide d'un goitre ;

la fixité de la masse aux tissus voisins;

la consistance ligneuse du nodule ;

une paralysie recurrentielle ;

la présence d'adénopathie cervicale néoplasique.
il faut soupçonner un carcinome de la thyroïde. Il est, dans ce cas, préférable d'exciser le nodule
suspect aux fins d'analyse histologique plutôt que de laisser évoluer un cancer.
a. Classification :
La classification de Hazard et Smith adoptée par l'association américaine
de la thyroïde distingue les carcinomes suivants :
1. adénocarcinome papillaire : 62 % des carcinomes thyroïdiens. Adénopathies dans 50 à 80 % des
cas, métastases à distance dans 5 % des cas ;
2. adénocarcinome médullaire : 6 % des cas. Forme sporadique et familiale, entraînant une hyper-
calcitoninémie ;
3. adénocarcinome folliculaire : 18 % des cas, souvent solitaire et peu encapsulé. Peu de
métastase par voie vasculaire (os, poumons) ;
4. adénocarcinome solide : avec de la myloïde dans le stroma ;
5. adénocarcinome anaplasique : 10 à 15 %.
Tumeur de l'âge avancé. Augmentation de volume rapide. Métastases par voies lymphatique et
sanguine.
En outre, la thyroïde peut être le siège d'un lymphosarcome et des tumeurs métastatiques.
b. Symptomatologie : variable
3 tableaux cliniques peuvent se présenter :
b.1. cancer évolué : il se présente comme une masse adhérente, compressive, douloureuse avec
des adénopathies cervicales. Le malade présente une dysphagie, une dysphonie, de la dyspnée
avec stridor, l’hypertrophie et la décoloration cutanées, des douleurs osseuses, des fractures
spontanées.
b.2. aspect nodulaire : il s'agit d'un nodule connu qui, depuis un certain temps, augmente de volume
et s'accompagne d'adénopathies satellites. Dans ce cas, il faut pratiquer la scintigraphie à l'I 131 ou le
scanner. En cas de nodule chaud, hyperfixant, éliminer le cancer.
b.3. adénopathie révélatrice : dans 40 % des cas, les adénopathies cervicales constituent le premier
symptôme et révèlent l'affection. C'est la présence du tissu thyroïdien anormal à l'examen du
ganglion qui apporte la confirmation diagnostique. De fois, c'est une métastase osseuse qui révèle
le cancer de la thyroïde.
c. Traitement
Il dépend de l'extension de la tumeur, de la nature histologique de la tumeur, de l'âge et de l'état
général. Dans tous les cas : trois techniques peuvent être appliquées :
1. Chirurgie : lobectomie totale ou thyroïdectomie totale selon l'extension, plus curage
ganglionnaire complet.
2. Cobaltothérapie et I131 (pour les métastases)
3. Chimiothérapie : - traitement substitutif
- cytostatiques.
----------- AGEM 2002 - 2003----------

Chirurgie Maxillo-Faciale

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Chirurgie Maxillo-faciale

Chap. I ANATOMIE DE LA FACE

Le squelette de la face comprend deux parties :

La mâchoire supérieure comprend 13 os :

I.2. Le maxillaire supérieur

I.3. L' os malaire

I.4. Os propres du nez

I.5. L'os palatin

I.6. Le cornet inférieur

I.7. L' Unguis (= Os Lacrymal)

II. Le maxillaire inférieur (ou mandibule)

III. L'os hyoïde

L'os hyoïde sert d'insertion à de nombreuses fibres musculaires :

III.1. sur le corps

III.2. Sur la grande corne

- Le ligament thyro-hyoïdien externe,

III.3. Sur la petite corne

- Ligament ou muscle stylo-hyoïdien,

I. Les muscles peauciers

I.1. Les muscles horizontaux péri-buccaux

a) Muscle orbiculaire des lèvres : il assure l’occlusion de l’orifice buccal.

I.2. Les muscles de la lèvre inférieure

I.3. Les muscles de la lèvre supérieure

II. Les muscles masticateurs

Ils sont au nombre de 4 : le masséter, le temporal et les ptérygoïdiens interne et externe

Il s'étend de l'arcade zygomatique à la face externe de la branche montante.

De la région temporale, il se dirige vers l'apophyse coronoïde et la partie supéro-antérieure de la face

II.3. Le ptérygoïdien interne

Il s'étend de la fosse ptérygoïde du sphénoïde à la face interne de la branche montante de la

II.4. Le ptérygoïdien externe

Il va de l'apophyse ptérygoïde et de la grande aile du sphénoïde au col du condyle du maxillaire

III. Les muscles abaisseurs :

III.1. Le muscle digastrique

III.2. Le muscle mylohyoïdien

III.3. Le muscle géniohyoïdien

I.1. Groupe antérieur : il s'agit des artères :

I.2. Groupe postérieur : ce sont les artères :

I.3. Branche interne

I.4. Une ou deux artères parotidiennes.

a) L'artère temporale superficielle

b) L'artère maxillaire interne

II. Le système veineux

III. Le système lymphatique

III.1. Les ganglions occipitaux

III.2. Les ganglions mastoïdiens

III.3. Les ganglions parotidiens

III.4. Les ganglions sous-maxillaires

III.5. Ganglions sous-mentaux

III.6. Les ganglions rétropharyngiens

III.7. Les ganglions cervicaux antérieurs

III.8. Les ganglions latéraux du cou

Elle est assurée par 2 nerfs : le trijumeau et le facial.

I.1. Le nerf ophtalmique de Willis

I.2. Le nerf maxillaire supérieur

I.2.1. Nerf méningé récurrent

Il est destiné à la dure mère (rameau méningé moyen).

I.2.2. Nerf orbitaire

I.2.3. Nerf sphéno-palatin

I.2.4. Nerfs dentaires

I.3. Le nerf mandibulaire

a) Les nefs moteurs : il s'agit de :

b) Les nerfs sensitifs :

II. Le nerf facial