APPAREILLAGE DES FENTES FACIALES

I- GENERALITES
Fentes = divisions, fissures constituant une dysmorphose congénitale.
Les fentes faciales (labiales, alvéolo-palatines, vélaires) = anomalies congénitales les plus fréquentes de la face.
Elles posent des problèmes :
- Fonctionnels = phonétiques, respiratoires, alimentaires
- Cosmétiques = résolus en grande partie par des procédés chirurgicaux
Elles apparaissent entre 35 et 60ème jour de développement fœtal de la face (aberration chromosomique 4 ème  7ème semaine IU)
Elles résultent d’un défaut d’accolement :
- Des bourgeons faciaux maxillaire et fronto-nasal pour les fentes labio-alvéolaire = palais I aire
- Des processus palatins des bourgeons maxillaires et du septum nasal pour les fentes vélo-palatines = palais II aire
Dans la majorité des cas, l’étiologie est dite polygénique ou multifactorielle.
La prise en charge thérapeutique est multidisciplinaire et inclut de nombreuses spécialités.

1. Terminologie
Les fentes chez les nourrissons
Les fentes résiduelles = divisions qui persistent chez l’adulte, on distingue :
- Les fentes vélaires ou vélo-palatines non opérées
- Les fentes labio-alvéolo-vélo-palatines avec reconstruction chirurgicale antérieure partielle
- Les fentes séquellaires : on observe les échecs chirurgicaux impossibles à reprendre et les insuffisances chirurgicales.
Staphylorraphie = suture d’une fente vélaire
Urano-staphylorraphie = suture d’une fente palatine
Pharyngoplastie = opération plastique du pharynx, visant à allonger le voile du palais dans les divisions postérieures.

2. Classification
Classificatio = anatomique et topographique
n de VEAU Cl I = fente au niveau de la luette Cl II = fente partielle du voile
Cl III = fente totale du voile
Cl IV = fente complète Unilatérale (trait de la fente au niveau de la latérale  2fg = Grand Fragment + Petit)
Cl V = Fente complète Bilatérale, en bec de lièvre

Classificatio = classification internationale, basée sur des notions embryologiques et situe les lésions dans l’espace buccal
n de (topographie) et dans le temps de gestation (chronologie).
Kernahan et
Stark

Remarque : Généralement les patients ayant une fente sont en classe II squelettique.
Classificatio = classification spécifique et dynamique, axée sur la prise en charge prothétique.
n de Benoist Elle concerne les sujets opérés susceptibles de recevoir un appareil vélopalatin et ne tient pas compte de la nature uni- ou
bilatérale de la fente. En revanche, elle considère les possibilités de contraction des moignons vélaires sur la prothèse et l’état
de la denture qui fournit les moyens de rétention.
3 classes sont individualisées selon la motricité du voile du palais :  Pour chaque classe correspond un appareil.
Cl 1 = voile divisé mais tonique (au cours de la phonation)
Cl 2 = voile suturé, trop court mais contractile (voile ayant subi une intervention chirurgicale -> échec chirurgical
-> il est court, n’arrive pas à la paroi ant du pharynx)
Cl 3 = voile inerte, scléreux ou paralysé (rare)
Chacune de ces classes peut se subdiviser en :
+ Division a = associé à une fente palatine
+ Division b = associé à une malposition incisive (I. latérale = dent riziforme / dédoublement / Agénésie)
+ Division c = associé à un édentement partiel
+ Division d = associé à un édentement complet  On peut avoir association de subdivisions
 II- CONSIDERATIONS ANATOMO-PHYSIOLOGIQUES 

1. Physiologie du voile
Rôle de Clapet entre l’étage buccal et nasal  Ce clapet est réalisé par 5 paires de Rôle fonctionnel du voile  :
muscles : + Déglutition
+ Uvulaire + Phonation :
+ Abaisseurs = palato-glosse / Palato-pharyngien - Phonèmes explosifs D-B-T-K-P
+ Tenseurs = perystaphylin Int/ext - Phonèmes constrictifs C, S, F, Ch
+ Constructeur sup du pharynx - Des voyelles (voile fermé)

2. Insuffisance vélaire
= entité clinique complexe qui apparaît quand le voile du palais et les parois pharyngées latérales et postérieure ne produisent pas
une séparation parfaite entre les cavités nasale et orale pendant la phonation et la déglutition.
Fente vélaire  Fuite d’air  Nasonnement = prononciation nasonnée des voyelles
Voile divisé Patient non opéré
Tous les muscles s’atrophient sauf le palato-pharyngien et le constricteur sup du pharynx (bourrelet de
passavant)  rôle de compensation :
- En cas d’une perte de substance max congénitale, on va avoir des phénomènes de compensation car le
nouveau-né nait avec cette PS  va s’adapter
- En cas d’une perte de substance acquise  on ne va pas avoir ces phénomènes de compensation.
- Pas de compensation musculaire en cas de Cl 2.
Voile trop court Il s’agit d’un voile opérer par staphylorraphie
Pas d’hypertrophie musculaire = pas de phénomène de compensation car il n’y a pas de désunion.
S’il n’y a pas de « Push-back », il peut exister une déperdition nasale.
Atteinte • Déglutition
fonctionnelle • Phonation
- Déperdition nasale minime = entraine une rhinolalie ouverte (la parole est encore intelligible mais il y a un
manque de netteté articulaire).
- Déperdition nasale massive = entraine une rhinonalie fermée (nasonnement avec parfois un souffle nasal)
Rhinolalie* = trouble de la  phonation  déterminé par des modifications de la résonance des  cavités nasales,
se manifestant notamment par une voix nasonnée. Elle peut être ouverte ou fermée.
Nasonnement* = Modification de la voix due à une exagération de la perméabilité nasale.
 Phénomènes de compensation
√ Musculaire = hypertrophie musculaire du Palato-Pharyngien / Constricteur sup du pharynx afin de rétrécir la fuite d’air.
√ Phonétique :
- Souffle rauque = les cordes vocales s’ouvrent et la base de la langue se porte en arrière au contact de la paroi post du
pharynx. L’air passe alors dans un conduit rétréci (concerne les consonnes constrictives)
- Coup de glotte = les cordes vocales s’accolent et se séparent brutalement (concerne les consonnes explosives)

3. Troubles associés (morphologiques)

√ Généralement au niveau des fentes complètes  Désunion
> En cas de Fentes unilatérales totales 
 Le grand fragment est tiré en haut et en dehors par les orbiculaires des lèvres
 Le petit fragment est poussé en dehors par la langue  élargissement de la fente
 La largeur de la fente va être augmentée avec le temps
> En cas de Fentes bilatérales complètes
 Le tubercule médian antérieur est poussé en avant par la langue
 Les tubérosités sont tirées en dehors par les muscles pterygoïdiens latéraux
√ La voute palatine est rétrécie et ogivale
√ L’occlusion est perturbée (généralement cl III sq car la croissance du max est perturbée pour F. Uni/bilatéral)
√ Déformation narinaire (nez pincé)
√ Infections ORL à répétition

III- PLAQUES PALATINES CHEZ LE NOURRISSON PORTEUR DE FENTE

Indication = fentes intéressant le palais dur et le voile (absence de jeu musculaire)
Rq = Une division purement labiale ou purement vélaire ne nécessite pas d’appareillage.
Les plaques doivent s'adapter aux structures anatomiques =freins, tubérosités, vomer, afin d'éviter les lésions muqueuses
Le renouvellement de la plaque s'effectue toutes les 5 à 6 semaines dans la mesure où l'enfant grandit.
Les plaques palatines minimisent les mouvements associés, l’interposition de la langue pour éviter l’élargissement de la fente, et
permettent de préparer à la chirurgie.
Il existe des plaques passives ou actives, des plaques amovibles ou fixes, qui peuvent être combinées à des systèmes extra- oraux.
 1. Plaques passives (Empreinte + PEI)
= réalisées dès la naissance et portées en continu jusqu’à la vélo-plastie si l’intervention est réalisée en 2 temps ou jusqu’à la
palato-plastie si elle se déroule en un seul temps.
Elle permet :
- Éviter l’interposition linguale dans la fente
- Diminuer le jetage nasal et supprimer l’utilisation de tétines particulières et des sondes naso-gastriques pour l’alimentation.
- Soutenir psychologiquement les parents (par l’alimentation du bébé, motivation+++) Rq = chirurgie commence à 6mois et non à la
naissance.
- Corriger les difformités du maxillaire et faciliter le geste chirurgical en stimulant la croissance.
Rq = Cette plaque est en résine transparente pour contrôler s’il y a une inflammation, un point de
compression, ulcération, érosion…)

2. Plaques actives orthopédiques

Pour corriger les déplacements sévères des fragments maxillaires dans les fentes uni
et bilatérales totales. Plusieurs appareils ont été décrits :
A- Plaque à vérin : Vérin et boucle de compensation Cas d’une fente unilatérale
totale
-Vérin : Pour compenser l’endognathie du petit fragment : Placé le + haut
et le + en avant possible :1/4 de tour chaque 7 puis 6 puis 5j.
- Boucle : Axe de rotation (dans la partie post).

B- Appareil orthopédique naso-labial : Corriger l’aplatissement de la narine.

C- Appareil fixe de Latham  fente bilatérale totale : expansion transversale des fragments
palatins pour permettre la ventro_flexion du prémaxillaire

Rq = l’inconvénient majeur des plaques Passive ou Active est l’insuffisance de rétention  on doit DONC ajouter une résine à prise
retardée mais celle-ci doit être ajustée tous les 5-7 jours CAR elle va perdre son élasticité et constituer alors un réservoir des
bactéries à> origine des inflammations  Stomatite + Candidose.

IV- PRISE D’EMPREINTE ET CONFECTION DE LA PLAQUE

1) Examen clinique
+ Renseignements d’ordre général :
- État général du nouveau-né = connaissance des malformations associées, éventuels troubles de ventilation
- Comportement psychologique des parents
+ Évaluation clinique :
- Examen exo = aspect général de la face, de la bouche et de la lèvre
- Examen endo = classification de la fente, examen particulier du max
2) Prise d’empreinte (PE en cire)
+ À l’état vigile, sans anesthésie locale ou générale (au bloc au cas où un fragment d'alginate s'insére au niveau de la fente).
+ En absence des parents
+ Sous surveillance oxygéno-thérapique
+ À l’aide d’un alginate ou d’un élastomère de silicone (polyvinylsiloxane)
+ Étape de laboratoire
+ Entretien et surveillance :
 Le port de plaque est continu
 Contrôle après une semaine, 2 semaines, tous les mois puis tous les 3 mois
 Si plaque + résine à prise retardée = contrôle chaque semaine
 Evidemment en regard des dents en éruption

Rq :
• L’empreinte est réalisée avec un PE spécial en cire (ou bien PE Pré-fabriqué / PE réalisé sur des modèles anciens et on va l’adapter au fur et à
mesure) + Alginate
• L’inconvénient de l’emp. A l’alginate est la possibilité de rétention d’un fragment d’alginate à cause d’une contre dépouille. Il faut alors une
anesthésie générale du patient pour pouvoir éliminer le fragment.
 Il faut décharger les contre dépouille !!!
• Lorsqu’on a une empreinte non satisfaisante, on doit confectionner un PEI qui va servir comme support de la nouvelle empreinte
• Il faut veiller à nettoyer la plaque palatine régulièrement, et la cavité buccale pour éviter inflammation, candidose…
• Si on va mettre une résine à prise retardée, il faut la renouveler tous les 5-7 jours jusqu’au temps chirurgical
• Recours à la sonde naso-gastrique pour aider le patient à s’alimenter si la plaque n’est pas encore prête
• Il faut préparer le nouveau né à l’acte chirurgical en l’aidant à la prise de poids car il existe un poids minimum pour pouvoir faire l’anesthésie
général.