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réalités Cardiologiques

Revues générales

Recommandations de la
Société européenne de cardiologie
sur les maladies cardiovasculaires
pendant la grossesse

Ces recommandations ont été présentées durant le congrès de l’ESC en août-septembre 2018, elles
sont publiées [https://academic.oup.com/eurheartj/article/39/34/3165/5078465]. Les recom-
mandations précédentes dataient de 2011.

L
es principales nouveautés par rap- ont une maladie cardiaque et qui sont
port aux recommandations pré- en âge de procréer, en utilisant la clas-
cédentes sont présentées dans le sification modifiée de l’OMS du risque
tableau I. maternel (I, C).

La classification modifiée de l’Organi- Il est recommandé de traiter les femmes à


sation mondiale de la santé du risque haut risque dans des centres spécialisés
maternel est détaillée dans le tableau II. disposant d’une équipe cardio-obstétri-
cale (I, C).

Recommandations générales Une échocardiographie fœtale par un


médecin expérimenté est recommandée
L’évaluation du risque et les conseils lorsqu’il y a un risque élevé d’anomalie
avant une grossesse sont indiqués chez fœtale (I, C).
F. DELAHAYE toutes les femmes qui ont une maladie
Service de Cardiologie,
Hôpital Louis Pradel, BRON. cardiovasculaire ou aortique, connue ou Une échocardiographie est recomman-
suspectée, congénitale ou acquise (I, C). dée chez toute femme enceinte qui a des
signes ou des symptômes cardiovascu-
Il est recommandé de faire une évalua- laires inexpliqués ou nouveaux (I, C).
tion du risque chez toutes les femmes qui
Si une intervention chirurgicale
Abréviations cardiaque doit être réalisée après
AVK Antivitamine K IV Intraveineux
24 semaines et avant 37 semaines de
bpm Battements par minute PA Pression artérielle grossesse, un traitement corticoïde est
ECG Électrocardiogramme PAD Pression artérielle diastolique recommandé chez la mère (I, C).
FA Fibrillation atriale PAS Pression artérielle systolique
FEVG Fraction d’éjection du ventricule RA Rétrécissement aortique
gauche RM Rétrécissement mitral Un accouchement par voie basse est
HBPM Héparine de bas poids moléculaire TCA Temps de céphaline activée recommandé comme premier choix
HNF Héparine non fractionnée TSV Tachycardie supraventriculaire chez la plupart des femmes ; pour les
HTA Hypertension artérielle VG Ventricule gauche
exceptions les plus importantes, voir
IC Insuffisance cardiaque
plus bas (I, C).

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Les 10 commandements

1. L’évaluation du risque et des conseils avant la grossesse sont dans des centres spécialisés disposant d’une équipe cardio-
indiqués chez toutes les femmes qui ont une cardiopathie obstétricale.
congénitale ou acquise, connue ou suspectée, ou une
maladie aortique ou une hypertension pulmonaire. Une 6. Il est recommandé de traiter les femmes qui ont une IC pendant
échocardiographie est recommandée chez toute femme la grossesse selon les recommandations actuelles pour les
enceinte qui a des symptômes ou des signes cardiovasculaires patientes non enceintes, en respectant les contre-indications de
inexpliqués ou nouveaux. certains médicaments pendant la grossesse.

2. L
 es femmes qui sont en classe II-III ou plus de la classification 07. Une cardioversion électrique immédiate est recommandée pour
modifiée de l’OMS sont à “haut risque” et leur prise en charge toute tachycardie avec instabilité hémodynamique une FA sur pré-
doit être discutée dans des centres spécialisés par une équipe excitation, et les tachycardies ventriculaires stables ou instables.
pluridisciplinaire : l’équipe cardio-obstétricale.
08. Chez toutes les femmes qui ont une HTA gestationnelle ou
3. U
 n accouchement par voie basse est recommandé comme une HTA avec une atteinte des organes cibles infraclinique ou
premier choix chez la plupart des femmes ; sauf pour les femmes des symptômes, l’initiation d’un traitement médicamenteux
dont le travail commence alors qu’elles prennent un anticoagulant est recommandée lorsque la PAS est > 140 mmHg ou lorsque
oral et chez celles qui ont une maladie aortique agressive, une la PAD est > 90 mmHg. Dans les autres cas, l’initiation d’un
IC aiguë réfractaire ou une hypertension pulmonaire sévère. traitement médicamenteux est recommandée lorsque la PAS
est ≥ 150 mmHg ou lorsque la PAD est ≥ 95 mmHg. Une PAS
4. U
 ne grossesse n’est pas recommandée chez les femmes qui ≥ 170 mmHg ou une PAD ≥ 110 mmHg chez une femme enceinte
ont une hypertension artérielle pulmonaire, un ventricule est une urgence et une hospitalisation est recommandée.
droit systémique et une fonction ventriculaire modérément ou
sévèrement altérée, ou après une intervention de Fontan et 09. Une HBPM est recommandée pour la prévention et le traitement
toute complication associée et chez celles qui ont un syndrome d’une thromboembolie veineuse chez les femmes enceintes et
d’Ehlers-Danlos vasculaire, une aorte dilatée, un rétrécissement les doses thérapeutiques d’HBPM doivent être déterminées en
mitral sévère ou une FEVG sévèrement diminuée. fonction du poids corporel.

5. L
 es femmes qui ont une prothèse valvulaire mécanique sont à 10. Avant qu’un traitement pharmacologique soit commencé pendant
haut risque de complication (thrombose de prothèse, hémorragie, une grossesse, il est recommandé de vérifier les données de
complications obstétricales et fœtales) et doivent être conseillées sûreté des médicaments (tableau de 16 pages, non reproduit ici,
avant la grossesse et prises en charge pendant la grossesse ou addendum sur le web) et www.safefetus.com.

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A : Recommandations révisées


Commentaire, comparaison avec 2011 2018
Renforcement de l’utilisation de la classification Il est recommandé d’évaluer le risque chez toutes les femmes qui ont une
modifiée de l’Organisation mondiale de la santé du maladie cardiaque en âge de procréer, avant la conception, en utilisant la
risque maternel. classification modifiée de l’OMS du risque maternel (I, C).
Renforcement de la recommandation. Une intervention est recommandée avant la grossesse chez les femmes qui ont
Les femmes qui ont un RM sévère doivent avoir une un RM et une surface valvulaire < 1,0 cm² (I, C).
intervention avant la grossesse.
En 2011, les anticoagulants oraux étaient recommandés Pendant le 2e et le 3e trimestre jusqu’à la 36e semaine, les AVK sont
pendant le 2e et le 3e trimestre jusqu’à la 36e semaine. recommandés chez les femmes qui ont besoin de doses faibles (warfarine
Maintenant, il y a des recommandations séparées sur < 5 mg/j, phenprocoumone < 3 mg/j, acénocoumarol < 2 mg/j) (I, C).
les AVK pendant le 2e et le 3e trimestre selon que les
doses sont faibles ou fortes.
Le sotalol a été enlevé. Le flécaïnide ou la propafénone sont recommandés pour la prévention des
tachycardies supraventriculaires chez les femmes qui ont un syndrome de Wolff-
Parkinson-White (I, C).
Changement de la recommandation chez les femmes Une HBPM est le médicament de choix pour la prévention et le traitement des
à haut risque, de l’HNF à une HBPM. Introduction du thrombo-embolies veineuses chez toutes les femmes enceintes (I, B).
dosage basé sur le poids corporel. Il est recommandé que la dose thérapeutique de l’HBPM soit basée sur le poids
corporel (I, C).
Modification : l’ajustement de la dose d’HNF ou d’HBPM Chez les femmes enceintes sous HNF ou HBPM, il est recommandé de faire un
dans les 36 heures est maintenant recommandé. dosage hebdomadaire du niveau d’anti-Xa ou du TCA avec ajustement de la dose
(dans les 36 heures) (I, C).
Renforcement de la recommandation, de IIb à IIa. Une ablation par cathéter avec des systèmes électro-anatomiques doit
être envisagée dans les centres expérimentés en cas de tachycardie
supraventriculaire résistante aux médicaments et mal tolérée (IIa, C).
Changement : des D-dimères à l’imagerie comme Si l’échographie sous compression est négative, une vénographie par IRM doit
investigation première puisque les D-dimères ne sont être envisagée pour diagnostiquer une thromboembolie veineuse (IIa, C).
pas fiables pendant la grossesse.
Les catégories de la Food and Drug Administration d’A à La prise de décision basée sur les catégories précédentes de la FDA n’est plus
X étaient utilisées pour tous les médicaments en 2011. recommandée (III, C).
“La chirurgie avant la grossesse” est supprimée. Une grossesse n’est pas recommandée chez les femmes qui ont une dilatation
L’information sur le diamètre aortique dans le sévère de l’aorte (maladie de l’aorte thoracique héréditaire telle que le syndrome
syndrome de Turner est rapportée à la surface de Marfan : > 45 mm ; bicuspidie aortique : > 50 mm ou > 27 mm/m2 de surface
corporelle. corporelle ; syndrome de Turner : > 25 mm/m2 de surface corporelle (III, C).
B : Recommandations nouvelles
Un cathétérisme des cavités cardiaques droites est recommandé pour confirmer le diagnostic d’hypertension artérielle pulmonaire.
Cela peut être réalisé pendant la grossesse mais avec des indications très strictes (I, C).
Une HBPM à dose thérapeutique est recommandée chez les femmes enceintes qui ont une hypertension pulmonaire thromboembolique
chronique (I, C).
Chez les femmes qui ont une embolie pulmonaire, un traitement thrombolytique est recommandé seulement en cas d’hypotension sévère
ou de choc (I, C).
Chez les femmes à haut risque thromboembolique, il est recommandé de remplacer l’HBPM par l’HNF au moins 36 heures avant
l’accouchement et d’arrêter la perfusion d’HNF 4-6 heures avant l’accouchement anticipé. Le TCA doit être normal avant une anesthésie
régionale (I, C).
Chez les femmes à risque thromboembolique bas sous HBPM à dose thérapeutique, il est recommandé de faire l’induction ou la
césarienne 24 heures après la dernière dose d’HBPM (I, C).
Chez les femmes envisageant une grossesse et nécessitant une intervention chirurgicale cardiaque, il est recommandé de choisir le type
de prothèse avec l’équipe cardio-obstétricale (I, C).
Il est recommandé de prendre en charge la grossesse des femmes qui ont une prothèse valvulaire mécanique dans un centre disposant
d’une équipe cardio-obstétricale (I, C).

Tableau I : Principales nouveautés.

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B : Recommandations nouvelles (suite)


Chez les femmes qui ont une HTAP non traitée et qui sont enceintes, l’initiation du traitement doit être envisagée (IIa, C).
Chez les femmes qui ont une dissection aortique ou un antécédent de dissection aortique, une césarienne doit être envisagée (IIa, C).
Un traitement bêtabloquant pendant toute la grossesse doit être envisagé chez les femmes qui ont un syndrome de Marfan ou une autre
maladie aortique thoracique héréditaire (IIa, C).
L’induction du travail doit être envisagée à 40 semaines de grossesse chez toutes les femmes qui ont une maladie cardiaque (IIa, C).
Chez les femmes qui ont une cardiomyopathie du péri-partum, un traitement par bromocriptine peut être envisagé pour arrêter
l’allaitement et améliorer la récupération (fonction VG) (IIb, B).
Une grossesse n’est pas recommandée chez les femmes qui ont un syndrome d’Ehlers-Danlos vasculaire (III, C).
L’allaitement maternel n’est pas recommandé chez les femmes qui prennent un traitement antiagrégant plaquettaire autre que de
l’aspirine à faible dose (III, C).
C : Nouveaux conseils
Renforcement de la classification modifiée de l’OMS du risque maternel.
Introduction de l’équipe cardio-obstétricale.
Plus d’attention aux techniques de reproduction assistée.
Discussion de l’utilisation de la bromocriptine dans la cardiomyopathie du péri-partum.
Introduction de niveaux spécifiques de surveillance basés sur le risque bas/intermédiaire/élevé d’arythmie avec risque hémodynamique
à l’accouchement.
Informations nouvelles sur la pharmacocinétique pendant la grossesse, informations plus détaillées sur la pharmacodynamique chez des
expérimentations animales pour tous les médicaments (données supplémentaires).
La césarienne péri-mortem est discutée.
Des conseils sur la contraception et la terminaison de la grossesse chez les femmes qui ont une maladie cardiaque sont maintenant
fournis.

Tableau I : Principales nouveautés (suite).

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Classe OMS
I II II-III III IV
modifiée
● Petitou léger ● Communication ● Atteinte VG
légère ● Altération VG modérée (FEVG ● Hypertension artérielle
– rétrécissement interatriale ou (FEVG > 45 %) 30-45 %) pulmonaire
pulmonaire interventriculaire non
– persistance du canal réparée ● Cardiomyopathie ● Antécédent de cardiomyopathie ● Dysfonction sévère du
artériel hypertrophique du péripartum sans aucune ventricule systémique
– prolapsus valvulaire ● Tétralogie de Fallot séquelle VG (FE < 30% ou classe de la
mitral réparée ● Maladie valvulaire NYHA III ou IV)
native non ● Prothèse valvulaire mécanique ● Antécédent de
● Lésions simples ● La plupart des considérée OMS I cardiomyopathie du
réparées avec succès arythmies (arythmies ou IV (RM léger, RA ● Ventriculedroit systémique avec péripartum avec toute
(communication supraventriculaires) modéré) fonction ventriculaire bonne ou séquelle VG
interatriale ou légèrement altérée
interventriculaire, ● Syndrome de ● Marfan ou autre ● RM sévère
persistance du Turner sans dilatation maladie aortique ● Circulation de Fontan, si par
canal artériel, retour aortique thoracique ailleurs la femme est bien ● RA sévère symptomatique
veineux pulmonaire héréditaire et la maladie cardiaque non
anormal) syndrome sans compliquée ● Ventriculedroit systémique
dilatation aortique avec fonction ventriculaire
Diagnostic
● Extrasystolie atriale ● Cardiopathie
congénitale modérément ou sévèrement
(si par ailleurs
ou ventriculaire isolée ● Bicuspidie cyanogène non réparée altérée
bien et non
aortique et diamètre
compliquée)
de l’aorte < 45 mm ● Autremaladie cardiaque ● Dilatation aortique sévère
complexe (syndrome de Marfan ou
● Coarctation de autre maladie de l’aorte
l’aorte réparée ● RM modéré thoracique héréditaire :
> 45 mm ; bicuspidie
● Canal ● RA sévère asymptomatique valvulaire aortique : > 50 mm ;
atrioventriculaire syndrome de Turner avec
● Dilatation aortique modérée diamètre aortique indexé :
(syndrome de Marfan ou autre > 25 mm/m² ; tétralogie de
maladie de l’aorte thoracique Fallot : > 50 mm)
héréditaire : 40-45 mm ; bicuspidie
valvulaire aortique : ● (Re)Coarctation aortique
45-50 mm ; syndrome de Turner sévère
avec diamètre aortique indexé :
20-25 mm/m² ; tétralogie de ● Fontanavec quelque
Fallot : < 50 mm) complication que ce soit

● Tachycardie ventriculaire
Pas d’augmentation Risque un peu Risque de Augmentation significative du Très haut risque de décès
détectable du accru de mortalité décès maternel risque de décès maternel ou de maternel ou de morbidité
risque de mortalité maternelle ou augmenté de façon morbidité sévère sévère
Risque maternelle et pas ou augmentation intermédiaire ou
légère augmentation modérée du risque de augmentation
du risque de morbidité morbidité modérée à sévère du
risque de morbidité
Taux
d’événement
2,5-5 % 5,7-10,5 % 10-19 % 19-27 % 40-100 %
cardiaque
maternel
Oui : grossesse contre-
Conseils Oui Oui Oui Oui : conseils par un expert requis indiquée ; s’il y a grossesse,
son arrêt doit être discuté
Lieu des soins Centre expert pour
Centre expert pour l’obstétrique et
pendant la Hôpital local Hôpital local Hôpital de recours l’obstétrique et pour les
pour les maladies cardiaques
grossesse maladies cardiaques
Nombre minimal
de visites Une fois par mois
1 ou 2 1 par trimestre Tous les 2 mois Une fois par mois
pendant la ou tous les 2 mois
grossesse

Centre expert pour


Lieu de Centre expert pour l’obstétrique et
Hôpital local Hôpital local Hôpital de recours l’obstétrique et pour les
l’accouchement pour les maladies cardiaques
maladies cardiaques

Tableau II : Classification modifiée de l’Organisation mondiale de la santé du risque maternel.

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L’induction du travail doit être envi- et accouchement programmé aux ins- Un cathétérisme cardiaque peut être
sagée à 40 semaines de grossesse chez truments doit être envisagé (IIa, C). envisagé avec des indications très strictes
toutes les femmes qui ont une maladie et une protection du fœtus (IIb, C).
cardiaque (IIa, C). Un accouchement avant une interven-
tion chirurgicale nécessaire doit être Un scanner et une étude électrophysiolo-
Un conseil génétique doit être envi- envisagé lorsque l’âge gestationnel est gique peuvent être envisagés chez certaines
sagé chez les femmes qui ont une ≥ 26 semaines (IIa, C). femmes en cas d’indication vitale (IIb, C).
cardiopathie congénitale ou une
ar yt h mi e c on g é n ita le , u n e c a r- Une césarienne doit être envisagée Une intervention chirurgicale de pon-
diomyopathie, une maladie de l’aorte pour une indication obstétricale ou tage coronaire ou sur une valvulopathie
ou des malformations génétiques chez les femmes qui ont une dilata- peut être envisagée pendant la grossesse
associées à une maladie cardio­ tion de l’aorte ascendante > 45 mm, un lorsqu’un traitement conservateur et
vasculaire (IIa, C). RA sévère, un travail avant terme alors médical a échoué, dans des situations
qu’elles prennent un traitement anti- qui menacent la vie de la mère et qui ne
Une IRM (sans gadolinium) doit être coagulant oral, présentent un syndrome peuvent pas être traitées par voie percu-
envisagée si l’échocardiographie est d’Eisenmenger ou une IC sévère (IIa, C). tanée (IIb, C).
insuffisante pour faire un diagnostic
définitif (IIa, C). Une radiographie thoracique avec pro- Une antibiothérapie prophylactique
tection du fœtus peut être envisagée si pour prévenir une endocardite infec-
En cas d’HTA sévère, un accouchement d’autres méthodes n’ont pas permis de tieuse pendant l’accouchement n’est pas
par voie basse avec analgésie épidurale clarifier la cause d’une dyspnée (IIb, C). recommandée (III, C).

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Maladies aortiques l’aorte descendante, une IRM (sans gado- Lorsque le diamètre de l’aorte est entre
linium) est recommandée (I, C). 40 et 45 millimètres, une césarienne peut
1. Toutes les maladies aortiques être envisagée (IIb, C).
Il est recommandé de réaliser l’ac-
Il est recommandé de conseiller les couchement de toutes les femmes qui La grossesse n’est pas recommandée
femmes qui ont une maladie aortique ont une dilatation aortique ou une chez les femmes qui ont une dissection
sur le risque de dissection aortique (I, C). dissection aortique ou un antécédent aortique ou un antécédent de dissection
de dissection aortique dans un centre aortique (III, C).
L’imagerie de l’ensemble de l’aorte (scan- expérimenté disposant d’une équipe
ner/IRM) est recommandée avant une cardio-obstétricale et de la chirurgie Lorsque c’est possible, l’utilisation de
grossesse chez les femmes qui ont un syn- cardiothoracique (I, C). l’ergométrine n’est pas recommandée
drome aortique prouvé génétiquement chez les femmes qui ont une maladie
ou une maladie aortique connue (I, C). Lorsque le diamètre de l’aorte ascen- aortique (III, C).
dante est < 40 mm, un accouchement par
En cas de bicuspidie aortique, une ima- voie basse est recommandé (I, C). 2. Syndromes spécifiques
gerie de l’aorte ascendante est recom-
mandée avant une grossesse (I, C). Lorsque le diamètre de l’aorte ascen- Chez les femmes qui ont un syndrome
dante est > 45 mm, une césarienne doit d’Ehlers-Danlos vasculaire, le céliprolol
Lorsqu’une femme qui a une dilatation être envisagée (IIa, C). est recommandé (I, C).
aortique connue, une dissection aortique
ou un antécédent de dissection aor- En cas de dissection aortique ou d’anté- Un traitement par bêtabloquant pen-
tique ou une prédisposition génétique cédent de dissection aortique, une césa- dant toute la grossesse doit être envisagé
pour une dissection aortique devient rienne doit être envisagée (IIa, C). chez les femmes qui ont un syndrome
enceinte, un contrôle strict de la PA est de Marfan ou une autre maladie aortique
recommandé (I, C). Une chirurgie prophylactique doit être thoracique héréditaire (IIa, C).
envisagée pendant la grossesse si le dia-
Une imagerie par échocardiographie mètre de l’aorte est > 45 mm et augmente La grossesse n’est pas recommandée chez
répétée toutes les 4 à 12 semaines rapidement (IIa, C). les femmes qui ont une dilatation sévère
(selon le diagnostic et la sévérité de la de l’aorte (maladie aortique thoracique
dilatation) est recommandée durant Lorsque le fœtus est viable, l’accouche- héréditaire telle qu’un syndrome de
la grossesse et pendant 6 mois après ment avant une intervention chirurgicale Marfan : > 45 mm ; bicuspidie aortique :
l’accouchement chez les femmes qui cardiaque nécessaire doit être envisagé > 50 mm ou > 27 mm/m² de surface cor-
ont une dilatation de l’aorte ascen- (IIa, C). porelle, syndrome de Turner : > 25 mm/
dante (I, C). Lorsque le diamètre de l’aorte est entre m² de surface corporelle) (III, C).
40 et 45 millimètres, un accouchement
Pour l’imagerie des femmes enceintes par voie basse avec anesthésie épidurale La grossesse n’est pas recommandée
qui ont une dilatation de l’aorte ascen- et deuxième étape du travail accélérée chez les femmes qui ont un syndrome
dante distale, de l’arche aortique ou de doit être envisagé (IIa, C). d’Ehlers-Danlos vasculaire (III, C).

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réalités Cardiologiques

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Valvulopathies lorsqu’il y a une chute de la PA au- Chez les femmes enceintes qui prennent
dessous de la valeur de base pendant un AVK, il est recommandé de faire un
Une évaluation avant la grossesse, l’épreuve d’effort (IIa, C). dosage de l’INR toutes les semaines ou
incluant une échocardiographie, et des toutes les 2 semaines (I, C).
conseils sont recommandés chez toute Une valvuloplastie aortique au ballon
femme qui a une valvulopathie connue doit être envisagée pendant la grossesse Chez les femmes enceintes sous HBPM, il
ou suspectée (I, C). en cas de RA sévère et de symptômes est recommandé de cibler le taux d’anti-Xa
sévères (IIa, C). 4 à 6 heures après la dose à 0,8-1,2 U/L
1. Rétrécissement mitral (prothèse aortique) ou à 1,0-1,2 U/L (pro-
3. Régurgitations chroniques thèse mitrale ou du cœur droit) (I, C).
Chez les femmes qui ont des symptômes
d’hypertension pulmonaire, une res- Un traitement chirurgical est recom- Il est recommandé de remplacer l’HBPM
triction des activités et un traitement mandé avant une grossesse en cas par l’HNF par voie IV (TCA ≥ 2 fois le
bêtabloquant bêta1-sélectif sont recom- d’insuffisance aortique ou mitrale contrôle) au moins 36 heures avant
mandés (I, B). sévère avec des symptômes ou une le moment prévu de l’accouchement.
altération de la fonction VG ou une L’HNF doit être continuée jusque 4 à
Un traitement diurétique est recommandé dilatation VG (I, C). 6 heures avant l’accouchement planifié
lorsque les symptômes congestifs persistent et recommencée 4 à 6 heures après l’ac-
malgré le traitement bêtabloquant (I, B). Un traitement médical est recommandé couchement s’il n’y a pas de complica-
lorsque des symptômes surviennent tion hémorragique (I, C).
Une intervention est recommandée chez les femmes enceintes qui ont une
avant une grossesse en cas de RM avec insuffisance valvulaire (I, C). Il est recommandé d’anticiper le moment
surface valvulaire < 1,0 cm² (I, C). de l’accouchement afin de faire une anticoa-
4. Prothèses valvulaires gulation péri-partum sûre et efficace (I, C).
Une anticoagulation par héparine ou
AVK est recommandée en cas de FA, Chez les femmes qui envisagent une Une échocardiographie immédiate est
de thrombus dans l’oreillette gauche ou grossesse, le choix du type de prothèse recommandée chez les femmes qui ont
d’antécédent embolique (I, C). doit être fait avec l’équipe cardio- une prothèse valvulaire mécanique
obstétricale (I, C). et qui se présentent pour une dyspnée
Une intervention doit être envisagée et/ou un événement embolique (I, C).
avant une grossesse en cas de RM avec Il est recommandé de prendre en charge
surface valvulaire < 1,5 cm² (IIa, C). la grossesse chez les femmes qui ont Il est recommandé de faire à l’hôpital les
une prothèse valvulaire mécanique modifications du type d’anticoagulation
Une commissurotomie mitrale percuta- dans un centre disposant d’une équipe pendant une grossesse (I, C).
née doit être envisagée chez les femmes cardio-obstétricale (I, C).
enceintes qui ont des symptômes sévères Pendant les 2e et 3e trimestres jusqu’à la
ou une pression artérielle pulmonaire Si l’accouchement commence alors que 36e semaine, les AVK sont recommandés
systolique > 50 mmHg malgré le traite- la femme prend un traitement AVK ou chez les femmes qui ont besoin de doses
ment médical (IIa, C). moins de 2 semaines après l’arrêt du trai- faibles (I, C).
tement AVK, une césarienne est recom-
2. Rétrécissement aortique mandée (I, C). Une bioprothèse doit être envisagée chez
les femmes jeunes qui envisagent une
Une intervention est recommandée Il est recommandé d’arrêter le traitement grossesse (IIa, C).
avant une grossesse en cas de RA sévère : AVK et de commencer un traitement par
– s’il y a des symptômes (I, B) ; HNF par voie IV à dose ajustée (TCA ≥ 2 fois Pendant les 2e et 3e trimestres jusqu’à la
– ou s’il y a une dysfonction VG (FEVG le contrôle) ou par HBPM à dose ajustée à 36e semaine, les AVK doivent être envi-
< 50 %) (I, C) ; la 36e semaine de grossesse (I, C) (fig. 1). sagés chez les femmes qui ont besoin de
– ou s’il y a des symptômes durant fortes doses (IIa, C).
l’épreuve d’effort (I, C). Chez les femmes enceintes sous HBPM
ou sous HNF, il est recommandé de faire La poursuite du traitement AVK pendant
Une intervention doit être envisagée un dosage hebdomadaire du niveau le 1er trimestre doit être envisagée si la
avant une grossesse chez les femmes d’anti-Xa ou de TCA et d’ajuster la dose dose de warfarine requise pour une anti-
asymptomatiques qui ont un RA sévère (dans les 36 heures) (I, C). coagulation thérapeutique est < 5 mg/j

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(phenprocoumone : < 3 mg/j ; acénocou- d’anti-Xa et un ajustement de la dosea A HBPM : dose de départ : énoxaparine :
marol : < 2 mg/j), après information et peut être envisagée chez les femmes 1 mg/kg ; daltéparine : 100 UI/kg ; 2 fois
consentement de la patiente (IIa, C). qui ont besoin de fortes doses d’AVK, par jour, voie sous-cutanée ; taux d’an-
après information et consentement de la ti-Xa quotidien jusqu’à la cible, puis
L’arrêt de l’AVK entre les 6 e et patiente (IIb, C). une fois par semaine (I) ; taux d’anti-Xa
12e semaines et le relais par une HNF cible : 1,0-1,2 U/mL (prothèse mitrale
par voie IV à dose ajustée (TCA ≥ 2 fois Chez les femmes enceintes sous HBPM, ou du cœur droit), 0,8-1,2 U/mL (pro-
le contrôle) ou par une HBPMa à dose en plus de la surveillance du taux d’an- thèse aortique) 4-6 heures après la dose
ajustée, 2 fois par jour, doivent être envi- ti-Xa au pic, une surveillance du taux (I) ; taux d’anti-Xa avant l’injection
sagés chez les femmes qui prennent une avant l’injection, ciblé à ≥ 0,6 U/mL, peut > 0,6 U/mL (IIb).
dose de warfarine > 5 mg/j (phenpro- être envisagée (IIb, C).
coumone : > 3 mg/j ; acénocoumarol : L’anticoagulation en cas de prothèse val-
> 2 mg/j) (IIa, C). Une HBPM n’est pas recommandée vulaire mécanique est présentée dans la
lorsque la surveillance hebdomadaire du figure 1.
Pendant les 2e et 3e trimestres, une taux d’anti-Xa et l’adaptation de la dose
HBPM avec une surveillance du taux ne sont pas possibles (III, C).

Femme porteuse d’une prothèse valvulaire mécanique, qui prend des AVK
à fortes doses (warfarine > 5 mg/j, phenprocoumone > 3 mg/j, acénocoumarol > 2 mg/j)
et qui envisage une grossesse : conseils avant la grossesse. Poursuite du traitement AVK jusqu’à la grossesse

Enceinte

Continuer l’AVK, surveiller Relais à l’hôpital par HNF Relais à l’hôpital par HBPM
1er trimestre Ou par voie IV, TCA ≥ 2 fois Ou
l’INR au moins 2 fois 2 fois par jour, surveillance
par semaine (IIb) le contrôle (IIa) a rapprochée (IIa) a, b

Relais à l’hôpital par AVK (IIa) ; Continuer l’HBPM 2 fois


2e et 3e Continuer l’AVK, surveiller
quant à la cible d’INR, par jour, surveillance
trimestres l’INR au moins 2 fois
surveiller l’INR au moins rapprochée (IIb) b
par semaine (IIa)
2 fois par semaine

36 semaines Relais à l’hôpital par HNF par voie IV, TCA ≥ 2 fois le contrôle (I) ;
ou relais à l’hôpital par HBPM ou continuer l’HBPM, 2 fois par jour, surveillance rapprochée (I) b

36 heures avant
l’accouchement HNF par voie IV, TCA ≥ 2 fois le contrôle (I)

Arrêter l’HNF 4-6 heures avant l’accouchement


Accouchement
et la reprendre 4-6 heures après l’accouchement s’il n’y a pas d’hémorragie

a
Semaines 6 à 12.
b
HBPM : dose de départ : énoxaparine : 1 mg/kg ; daltéparine : 100 UI/kg ; 2 fois par jour, voie sous-cutanée ;
taux d’anti-Xa quotidien jusqu’à la cible, puis 1 fois par semaine (I) ; taux d’anti-Xa cible : 1,0-1,2 U/mL (prothèse mitrale
ou du cœur droit), 0,8-1,2 U/mL (prothèse aortique) 4-6 heures après la dose (I) ; taux d’anti-Xa avant l’injection > 0,6 U/mL (IIb).

Fig.  1A : Anticoagulation en cas de prothèse valvulaire mécanique. AVK à fortes doses.

9
réalités Cardiologiques

Revues générales

Femme porteuse d’une prothèse valvulaire mécanique, qui prend des AVK à faibles doses
(warfarine < 5 mg/j, phenprocoumone < 3 mg/j, acénocoumarol < 2 mg/j) et qui envisage une grossesse :
Conseils avant la grossesse. Poursuite du traitement AVK jusqu’à la grossesse

Enceinte

Continuer l’AVK, surveiller Relais à l’hôpital par HBPM Relais à l’hôpital par HNF
1er trimestre l’INR au moins 2 fois Ou 2 fois par jour, surveillance Ou par voie IV, TCA ≥ 2 fois
par semaine (IIa) rapprochée (IIb) a, b le contrôle (IIb) a

Relais à l’hôpital par AVK (I) ; Relais à l’hôpital par AVK (I) ;
Continuer l’AVK, surveiller
2e et 3e trimestres quant à la cible d’INR, surveiller quant à la cible d’INR,
l’INR au moins 2 fois
l’INR au moins 2 fois par semaine surveiller l’INR au moins
par semaine (I)
2 fois par semaine

36 semaines Relais à l’hôpital par HNF par voie IV, TCA ≥ 2 fois le contrôle (I)
ou relais à l’hôpital par HBPM, 2 fois par jour, surveillance rapprochée (I) b

36 heures avant
l’accouchement HNF par voie IV, TCA ≥ 2 fois le contrôle (I)

Arrêter l’HNF 4-6 heures avant l’accouchement et la reprendre 4-6 heures


Accouchement
après l’accouchement s’il n’y a pas d’hémorragie

a
Semaines 6 à 12.
b
HBPM : dose de départ : énoxaparine : 1 mg/kg ; daltéparine : 100 UI/kg ; 2 fois par jour, voie sous-cutanée ; taux d’anti-Xa quotidien
jusqu’à la cible, puis 1 fois par semaine (I) ; taux d’anti-Xa cible : 1,0-1,2 U/mL (prothèse mitrale ou du cœur droit), 0,8-1,2 U/mL
(prothèse aortique) 4-6 heures après la dose (I) ; taux d’anti-Xa avant l’injection > 0,6 U/mL (IIb).

Fig  1B : Anticoagulation en cas de prothèse valvulaire mécanique. AVK à faibles doses.

Facteurs de risque liés à la femmea


Thrombogénicité
de la prothèse
Aucun ≥1

a
Remplacement valvulaire mitral ou tricuspide, antécédent
Faibleb 2,5 3,0 thromboembolique, FA, RM de tous degrés, FEVG < 35 %.
b
Carbomédics, Medtronic Hall, ATS, Medtronic Open-Pivot,
Moyennec 3,0 3,5 St Jude Medical, On-X, Sorin Bicarbon.
C
Autres prothèses à bi-ailette sans données suffisantes.
d
Lillehei-Kaster, Omniscience, Starr-Edwards (cage à bille),
Élevéed 3,5 4,0 Björk-Shiley et autres prothèses à disque, toutes les prothèses
valvulaires pulmonaires.

Fig. 1 C : Anticoagulation en cas de prothèse valvulaire mécanique. INR cible pour les prothèses mécaniques.

10
réalités Cardiologiques

Coronaropathie Une stratégie de prise en charge inva- Un suivi doit être envisagé pendant les
sive doit être envisagée en cas de 3 mois suivant un syndrome coronaire
Un ECG et un dosage de la troponinémie syndrome coronaire aigu sans sus-dé- aigu sans sus-décalage de ST (IIa, C).
sont recommandés lorsqu’une femme calage de ST avec des critères de haut
enceinte a une douleur thoracique (I, C). risque (IIa, C). L’allaitement maternel n’est pas recom-
mandé chez les mères qui prennent un
Une angioplastie coronaire primaire Un traitement conservateur doit être traitement antiagrégant plaquettaire
est recommandée comme traitement de envisagé en cas de syndrome coro- autre que de l’aspirine à faible dose, du
reperfusion préféré en cas d’infarctus naire aigu sans sus-décalage de ST fait du manque de données (III, C).
avec sus-décalage de ST pendant une stable avec des critères de bas risque
grossesse (I, C). (IIa, C).

11
réalités Cardiologiques

Revues générales

Cardiomyopathies et diomyopathie dilatée, des conseils sur cardiomyopathie dilatée, une nouvelle
insuffisance cardiaque le risque de récidive lors d’une nouvelle grossesse n’est pas recommandée si la
grossesse sont recommandés dans tous FEVG ne se normalise pas (III, C).
Une anticoagulation est recommandée les cas, même si la fonction VG a récu-
chez les femmes qui ont un thrombus péré (I, C). ● Cardiomyopathie hypertrophique
intracardiaque détecté par imagerie
ou avec la preuve d’une embolie systé- Comme un diagnostic et une prise de Chez les femmes qui ont une cardiomyo-
mique (I, A). décision rapides sont cruciaux chez pathie hypertrophique, la même strati-
toutes les femmes enceintes qui ont une fication du risque que chez les femmes
Il est recommandé de traiter les femmes IC aiguë, un algorithme de prise en charge non enceintes est recommandée (I, C).
qui ont une IC pendant la grossesse selon préspécifié et une équipe pluridiscipli-
les recommandations actuelles pour les naire doivent être mis en place (IIa, C). Chez les femmes qui ont une cardiomyo-
femmes non enceintes, en respectant les pathie hypertrophique et qui avaient un
contre-indications de certains médica- Les femmes qui sont en choc cardiogé- traitement bêtabloquant avant la gros-
ments pendant la grossesse (tableau 7 nique/dépendant des inotropes doivent sesse, il est recommandé de poursuivre
du texte original) (I, B). être transférées précocement dans un le traitement pendant la grossesse (I, C).
centre disposant de l’assistance circula-
Il est recommandé d’informer les toire mécanique (IIa, C). Chez les femmes qui ont une cardiomyo-
femmes qui ont une IC à FEVG réduite pathie hypertrophique, un traitement
sur le risque de détérioration pendant la Un traitement par bromocriptine doit être bêtabloquant doit être commencé chez
grossesse et le péri-partum (I, C). accompagné d’une anticoagulation pro- les femmes qui développent des symp-
phylactique (ou thérapeutique) (IIa, C). tômes du fait de l’obstruction de la
Une anticoagulation à doses thérapeu- chambre de chasse ou d’arythmies pen-
tiques avec une HBPM ou un AVK selon Du fait des demandes métaboliques éle- dant la grossesse (IIa, C).
le moment de la grossesse est recomman- vées de l’allaitement maternel, empê-
dée chez les femmes qui sont en FA (I, C). cher la lactation peut être envisagé chez Chez les femmes qui ont une cardiomyo-
les femmes qui ont une IC sévère (IIb, B). pathie hypertrophique, une cardiover-
Dans l’IC à FEVG réduite, il est recom- sion doit être envisagée en cas de FA
mandé de poursuivre le traitement Chez les femmes qui ont une cardiomyo- persistante (IIa, C).
bêtabloquant chez les femmes qui en pathie du péri-partum, un traitement par
prenaient avant la grossesse ou de le bromocriptine peut être envisagé pour La prise en charge d’une IC aiguë pen-
prescrire avec précaution s’il est clini- arrêter la lactation et augmenter la récu- dant et après la grossesse est présentée
quement indiqué (I, C). pération (fonction VG) (IIb, B). dans les figures 2 et 3.

Chez les femmes qui ont une cardiomyo- Chez les femmes qui ont une car-
pathie du péri-partum ou une car- diomyopathie du péri-partum ou une

12
réalités Cardiologiques

IC aiguë pendant la grossesse

Induction d’une maturation pulmonaire > 23 + 5 semaines initiée


sans retarder le transfert de la patiente dans un centre tertiaire

Réunion du groupe de prise en charge d’une IC aiguë pendant la grossesse


But : ≤ 15 minutes – Membres : cardiologue, obstétricien, néonatalogiste,
anesthésiste, chirurgien cardiaque

Statut et pronostic du fœtus

Fœtus non viable Fœtus viable

Accouchement Souhaits des parents ;


statut de la mère et du fœtus

Traitement maximal de l’IC aiguë avancée Accouchement Poursuite de la grossesse


Psychothérapie de support

Surveiller la mère et le fœtus


Traitement maximal Traitement de l’IC adapté
de l’IC aiguë avancée Envisager un traitement
de l’IC aiguë avancée

Fig.  2 : Prise en charge d’une insuffisance cardiaque aiguë pendant la grossesse.

13
réalités Cardiologiques

Revues générales

Évaluation initiale
Évaluer la sévérité de l’IC Confirmer le diagnostic
PAS < 90 mmHg ; ECG
fréquence cardiaque > 130 bpm ou < 45 bpm ; Examens biologiques, y compris peptides natriurétiques
fréquence respiratoire > 25/min ; SpO2 < 90 % ; Échocardiographie, envisager une échographie pulmonaire
lactates > 2,0 mmol/L ; SvcO2 < 60 % ; Envisager des examens additionnels
état mental altéré ; peau froide ; oligurie pour éliminer des diagnostics différentiels

IC aiguë sévère/choc cardiogénique IC aiguë stabilisée

Optimiser la précharge Ante-partum Post-partum


Volume versus diurétiques ;
vasodilatateurs si la PAS est > 110 mmHg
Optimiser l’oxygénation
Traitement de l’IC Traitement de l’IC
Envisager une ventilation non invasive,
Hydralazine IEC (ou sartan)
ventilation invasive si la SpO2 est < 95 %
Nitrés Bêtabloquant
Ajouter des inotropes et/ou des vasopresseurs Bêtabloquant Antagoniste
Envisager le lévosimendan, 0,1 µg/kg/min Envisager les diurétiques des minéralocorticoïdes
pendant 24 heures (à utiliser avec précaution Diurétiques
du fait la réduction potentielle Envisager l’ivabradine
Accouchement urgent (césarienne) du flux sanguin placentaire)

Envisager un traitement par bromocriptine


chez les patientes qui ont une
cardiomyopathie du péri-partum Envisager un traitement
Envisager l’accouchement par bromocriptine
(par voie basse chez les patientes qui
avec analgésie péridurale) ont une cardiomyopathie
du péri-partum
Envisager une assistance circulatoire mécanique
Envisager une stratégie d’accouchement
pour avoir accès à une assistance circulatoire
mécanique si nécessaire Envisager une veste défibrillateur
si la FEVG est ≤ 35 %

Récupération ?
Continuer le traitement de l’IC

Transplantation Sevrage

SvcO2 : saturation veineuse centrale en oxygène

Fig. 3 : Prise en charge d’une insuffisance cardiaque aiguë pendant et après une grossesse.

14
réalités Cardiologiques

Arythmies Un traitement bêtabloquant est recom- ● Prise en charge à long terme (admi-
mandé pour le contrôle de la fréquence nistration per os) des tachyarythmies
● Prise en charge à la phase aiguë (admi- cardiaque d’une tachycardie atriale ou ventriculaires
nistration IV) d’une TSV ou d’une FA d’une FA (I, C).
Un défibrillateur automatique implan-
Les manœuvres vagales, et si celles-ci Le flécaïnide, la propafénone ou le sota- table (de préférence monochambre) est
échouent, l’adénosine, sont recomman- lol doit être envisagé pour prévenir une recommandé avant une grossesse s’il est
dées pour la conversion aiguë d’une TSV TSV, une tachycardie atriale ou une FA si cliniquement indiqué. Si l’indication
paroxystique (I, C). les agents bloquant le nœud atrioventri- survient pendant la grossesse, l’implan-
culaire échouent (IIa, C). tation du défibrillateur est recomman-
Une cardioversion électrique immédiate dée, en particulier si le fœtus est au-delà
est recommandée pour toute tachycardie La digoxine ou le vérapamil doit être de 8 semaines de gestation (I, C).
avec instabilité hémodynamique et pour envisagé pour le contrôle de la fréquence
une FA de préexcitation (I, C). cardiaque d’une tachycardie atriale ou Un bêtabloquant est recommandé pen-
d’une FA si le traitement bêtabloquant dant la grossesse et en post-partum chez
Un bêtabloquant b1-sélectif doit être échoue (IIa, C). les patientes qui ont un syndrome du QT
envisagé pour la conversion aiguë d’une long ou une tachycardie ventriculaire
TSV paroxystique (IIa, C). Une ablation par cathéter doit être envi- polymorphe catécholaminergique (I, C).
sagée dans un centre expérimenté en cas
L’ibutilide ou le flécaïnide peut être envi- de TSV réfractaire au traitement et mal Un bêtabloquant ou le vérapamil est
sagé pour terminer un flutter atrial ou une tolérée (IIa, C). recommandé pour la prévention des
FA chez les patientes stables qui ont un tachycardies ventriculaires soutenues
cœur structurellement normal (la cardio- ● Prise en charge aiguë idiopathiques associées à des symp-
version doit généralement être précédée (administration IV) tômes sévères ou à une altération hémo-
d’un traitement anticoagulant) (IIb, C). des tachyarythmies ventriculaires dynamique (I, C).

● Prise en charge à long terme (admi- Une cardioversion électrique immédiate En cas de tachycardie ventriculaire
nistration per os) d’une TSV ou d’une est recommandée en cas de tachycardie soutenue idiopathique, le sotalol ou
FA ventriculaire soutenue, stable ou ins- le flécaïnide doit être envisagé pour la
table (I, C). prévention si les autres médicaments
Un bêtabloquant b1-sélectif ou le véra- échouent (IIa, C).
pamil est recommandé pour la préven- Pour la conversion aiguë d’une tachy-
tion des TSV chez les patientes sans cardie ventriculaire monomorphe sou- Une ablation par cathéter peut être
préexcitation sur l’ECG de repos (I, C). tenue, hémodynamiquement stable (par envisagée dans un centre expérimenté
exemple, tachycardie ventriculaire idio- en cas de tachycardie ventriculaire sou-
Le flécaïnide ou la propafénone est pathique), un bêtabloquant, le sotalol, le tenue réfractaire au traitement et mal
recommandé pour la prévention des TSV flécaïnide, le procaïnamide ou une sti- tolérée s’il n’y a pas d’autre possibilité
chez les patientes qui ont un syndrome mulation ventriculaire “overdrive” doit (IIb, C).
de Wolff-Parkinson-White (I, C). être envisagé (IIa, C).

15
réalités Cardiologiques

Revues générales

Hypertension artérielle Une PAS ≥ 170 mmHg ou une PAD En cas de prééclampsie associée à un
≥ 110 mmHg chez une femme enceinte œdème pulmonaire, la nitroglycérine
L’aspirine à faible dose (100-150 mg/ est une urgence, et une hospitalisation en perfusion intraveineuse IV est recom-
jour) est recommandée chez les femmes est recommandée (I, C). mandée (I, C).
à risque modéré ou élevé de préé- En cas d’HTA sévère, un traitement par
clampsie, de la 12e semaine aux 36e- La méthyldopa (I, B), le labétalol (I, C) bêtabloquant IV, méthyldopa per os ou
37e semaines (I, A). et les antagonistes calciques (I, C) sont nifédipine per os est recommandé (I, C).
recommandés pour le traitement d’une
Chez les femmes qui ont une HTA gesta- HTA pendant la grossesse. La limitation de la prise de poids à moins
tionnelle ou une HTA préexistante avec de 6,8 kg doit être envisagée chez les
une HTA gestationnelle ajoutée ou une Chez les femmes qui ont une HTA ges- femmes obèses (IIa, C).
HTA associée à une atteinte des organes tationnelle ou une prééclampsie légère,
cibles infraclinique ou à des symptômes, l’accouchement est recommandé à Les inhibiteurs de l’enzyme de conver-
l’initiation d’un traitement médica- 37 semaines (I, B). sion de l’angiotensine, les antagonistes
menteux est recommandée si la PAS est des récepteurs de l’angiotensine 2 et les
> 140 mmHg ou si la PAD est > 90 mmHg. Il est recommandé d’accélérer l’accou- inhibiteurs directs de la rénine ne sont
Dans tous les autres cas, l’initiation d’un chement en cas de prééclampsie associée pas recommandés (III, C).
traitement médicamenteux est recom- à une situation défavorable telle que des
mandée si la PAS est ≥ 150 mmHg ou si troubles visuels ou des altérations de
la PAD est ≥ 95 mmHg (I, C). l’hémostase (I, C).

16
réalités Cardiologiques

Maladie thromboembolique Chez les femmes à haut risque, il est gnostiquer une thrombose pelvienne
veineuse recommandé de remplacer l’HBPM par avant de faire un angioscanner pulmo-
l’HNF au moins 36 heures avant l’accou- naire ou une scintigraphie pulmonaire
Une HBPM est recommandée pour la chement et d’arrêter la perfusion d’HNF (IIa, C).
prévention et le traitement d’une mala- 4 à 6 heures avant l’accouchement pla-
die thromboembolique veineuse chez les nifié. Le TCA doit être normal avant une Chez les femmes qui reçoivent une
femmes enceintes (I, B). anesthésie régionale (I, C). HBPM à dose thérapeutique, un accou-
chement planifié doit être envisagé à
Chez les femmes à haut risque, il est Chez les femmes à bas risque qui environ 39 semaines pour éviter le risque
recommandé de donner une dose pro- reçoivent une HBPM à dose thérapeu- d’un travail spontané pendant qu’il
phylactique adaptée au poids d’HBPM tique, il est recommandé de faire l’induc- y a une anticoagulation à pleine dose
(par exemple, énoxaparine 0,5 mg/kg tion ou la césarienne 24 heures après la (l’HBPM n’est antagonisée qu’en partie
1 fois par jour) (I, B). dernière dose d’HBPM (I, C). par la protamine) (IIa, C).

Une évaluation documentée des facteurs Chez les femmes qui ont une féconda- Les anticoagulants oraux directs ne sont
de risque de maladie thromboembolique tion in vitro compliquée d’un syndrome pas recommandés pendant la grossesse
veineuse avant une grossesse et au début d’hyper­stimulation ovarienne, une throm- (III, B).
de la grossesse est recommandée chez boprophylaxie par une HBPM est recom-
toutes les femmes (I, C). mandée pendant le 1er trimestre (I, C).

Il est recommandé que la dose thérapeu- Chez les femmes qui ont une anticoagu-
tique d’HBPM soit basée sur le poids lation anténatale, il doit être envisagé de
corporel (I, C). prendre en charge activement la 3e étape
du travail avec de l’oxytocine (IIa, C).
Les thrombolytiques en cas d’embolie
pulmonaire ne sont recommandés que Si l’échographie sous compression est
L’auteur a déclaré ne pas avoir de conflits
chez les patientes qui ont une hypoten- négative, une vénographie par résonance d’intérêts concernant les données publiées
sion sévère ou un choc (I, C). magnétique doit être envisagée pour dia- dans cet article.

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