Dossier / Mise au point
Comment prendre en charge une
pré-excitation ventriculaire
asymptomatique ?
How to manage an asymptomatic ventricular
preexitation?
J.-L. Pasquié a,b
e syndrome Wolf-Parkinson-White (WPW)
L a été décrit dans l'American Heart Journal
en 1930 [1] par Louis Wolff (1898–1972), John
Parkinson (1885–1976) et Paul Dudley White
(1886–1973) sous le titre « Bundle branch block
with short PR interval in healthy young people
prone to paroxysmal tachycardia ». Depuis, tous
les cardiologues ont appris à le reconnaître car
outre les tachycardies paroxystiques décrites, il
représente une cause rare mais aujourd'hui faci-
lement curable de mort subite, en particulier
chez des jeunes sportifs.
Les voies accessoires dont la période
réfractaire est inférieure à 250 ms au
repos ou avec un intervalle RR pré-
excité le plus court inférieur à 250 ms
lors de fibrillation atriale sont à risque.
Or, la pratique sportive des français n'a cessé
de progresser depuis le début des années 60 et
les lois de Maurice Herzog en faveur de la
pratique sportive pour tous. 50 ans plus tard,
le sport de masse est une réalité : près de
30 millions de français – soit plus d'un sur deux –
pratiquent une activité sportive régulièrement
(au moins une fois par semaine). Pour l'année
2019, on recense environ 18,4 millions de licen-
ces et autres titres de participation délivrés par
l'ensemble des fédérations agréées par le
Ministère des Sports. Nous sommes donc
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Arch Mal Coeur Vaiss Prat 2021;2021:18–21
J. Pasquié
a
Service de cardiologie et maladies vasculaires,
centre hospitalier universitaire, 191, avenue du
Doyen-Gaston-Giraud, 34090 Montpellier, France
b
CNRS UMR9214, Inserm U1046, PHYMEDEXP,
université de Montpellier, 163, rue Auguste-
Broussonnet, 34090 Montpellier, France
Disponible en ligne sur ScienceDirect le 15
décembre 2020
confrontés de plus en plus fréquemment
à des enfants, adolescents ou adultes jeunes
impliqués dans un sport de compétition ou dans
un programme d'entraînement plus ou moins
intensif ou de sports extrêmes chez qui on
découvre par hasard une pré-excitation sur
l'électrocardiogramme. En cas de syndrome
de WPW symptomatique, l'ablation est le trai-
tement de référence et de première intention
(recommandation de classe I, niveau de preuve
B) [2]. Mais si le WPW est asymptomatique,
découvert par hasard, que faut-il donc faire
en 2021 ? La question est bien sûr celle de
l'ablation. Des recommandations vieilles de
16 ans [3] ont été réactualisées en 2019 [2].
PRÉVALENCE DU SYNDROME DE
WOLF-PARKINSON-WHITE
De nombreuses études se sont penchées sur
l'incidence du syndrome de WPW dans la
population générale. Leurs résultats sont bien
sûr sous-évalués par tous les WPW asympto-
matiques qui n'auront pas été diagnostiqués.
On considère que le WPW touche 0,1 à 0,3 %
de la population avec une incidence de 4/
100 000 (multipliée par 4 en cas d'histoire Correspondance :
familiale). Les personnes porteuses d'un J.-L. Pasquié,
WPW sont le plus souvent symptomatiques Service de cardiologie et maladies
avec réentrées auriculo-ventriculaires ou de la vasculaires, centre hospitalier
fibrillation atriale. On observe deux pics d'âge universitaire, 191, avenue du
au moment du diagnostic avant 1 an et entre Doyen-Gaston-Giraud, 34090
15 et 25 ans. Dans la cohorte du Comté Montpellier, France.
d'Olmsted, 30 % des WPW asymptomatiques Adresse e-mail :
jl-pasquie@chu-montpellier.fr
https://doi.org/10.1016/j.amcp.2020.12.002
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 Comment prendre en charge une pré-excitation ventriculaire
asymptomatique ?
le deviennent à 10 ans avec comme facteurs prédictifs un âge
au diagnostic inférieur à 40 ans et une histoire familiale de
symptômes. On considère que certaines voies accessoires
découvertes chez le petit enfant peuvent disparaître sponta-
nément mais généralement si elles persistent après l'âge de
6 ans, elles ne disparaîtront plus jamais.
WOLF-PARKINSON-WHITE ET FIBRILLATION
ATRIALE
La fibrillation atriale (FA) est le problème du WPW puisque
c'est elle qui est à l'origine de la mort subite. Si une voie
accessoire a une courte période réfractaire antérograde, alors
une conduction rapide et répétitive vers les ventricules pen-
dant la FA peut entraîner une réponse ventriculaire rapide avec
une dégénérescence ultérieure en fibrillation ventriculaire. On
estime un tiers des patients atteints de WPW souffrent éga-
lement de FA. Les voies accessoires semblent jouer un rôle
physiopathologique dans le développement de la FA chez ces
patients, car la plupart sont jeunes et ne présentent pas de
cardiopathie structurelle. Les tachycardies réciproques pour-
raient jouer un rôle dans le démarrage de la FA chez ces
patients. Il a été suggéré dans certaines études que l'ablation
chirurgicale ou par cathéter des voies accessoires chez des
sujets jeunes pouvait permettre généralement d'éliminer la FA
associée aux tachycardies réciproques. Cela semble moins
évident après 40 ans.
WOLF-PARKINSON-WHITE ET RISQUE DE MORT
SUBITE
L'incidence de la mort subite chez les WPW a été estimée
entre 0,15 % et 0,39 % sur un suivi de 3 à 10 ans. Il est
inhabituel qu'un arrêt cardiaque soit la première manifestation
symptomatique du syndrome de WPW. Des études sur des
patients atteints du syndrome WPW ayant subi un arrêt car-
diaque ont permis d'identifier rétrospectivement un certain
nombre de marqueurs qui identifient les patients à risque
accru. Sont classiquement considérées dangereuses des
voies accessoires dont la période réfractaire est inférieure
à 250 ms au repos ou avec un intervalle RR préexcité le plus
court inférieur à 250 ms lors de FA spontanée ou induite, des
voies accessoires multiples et des voies accessoires postéro-
septales. Sont également considérés à plus haut risque les
patients symptomatiques ou porteurs d'une anomalie d'Ebs-
tein. Une incidence élevée de mort subite a été rapportée dans
les cas de WPW familiaux. Cette présentation familiale est
toutefois extrêmement rare. Une pré-excitation intermittente
suggérant que la voie accessoire a une période réfractaire
relativement longue est faussement rassurante. Un certain
nombre d'études récentes, qui ont porté sur des patients
symptomatiques et asymptomatiques, ont indiqué que plus
d'un cinquième des patients présentant une pré-excitation
intermittente ont des périodes réfractaires inférieures
à 250 ms. Ainsi, la pré-excitation intermittente est maintenant
reconnue comme un mauvais marqueur de voie accessoire
à faible risque. De la même façon, l'ECG d'effort, même en cas
de disparition brutale de la conduction dans la voie accessoire,
ne permet pas une bonne évaluation de la dangerosité réelle
de la voie accessoire. Les tests non invasifs jouent
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actuellement un rôle limité dans l'évaluation de la dangerosité
des WPW.
PLACE DE L'ABLATION
Aucun essai clinique prospectif et randomisé n'a évalué la
sécurité et l'efficacité de l'ablation des WPW ; cependant,
des résultats ont été rapportés dans un grand nombre
d'essais. L'efficacité initiale de l'ablation des WPW est d'envi-
ron 95 %. Le taux de succès des voies accessoires latérales
gauches est légèrement supérieur à celui des autres localisa-
tions. Après ablation, on observe une récupération de la
conduction dans 5 % des cas environ, liée à la résolution
de l'inflammation ou de l'œdème associé à la lésion initiale.
Les risques inhérents aux procédures d'ablation sont aujour-
d'hui faibles mais existent. Les complications résultent de
l'exposition aux radiations, de l'accès vasculaire (hématomes,
thrombose veineuse profonde, faux-anévrisme, fistule artério-
veineuse), de la manipulation du cathéter (lésion valvulaire,
perforation du sinus coronaire, dissection coronaire), ou de la
délivrance de l'énergie utilisée (bloc auriculo-ventriculaire,
tamponnade, accidents vasculaires cérébraux). La mortalité
associée à la procédure est rapportée entre 0 et 0,2 %.
L'enquête européenne multicentrique sur les radiofréquences
(MERFS) sur 2222 patients montre un taux global de compli-
cations de 4,4 %, dont trois décès (0,13 %). L'enquête du
NASPE de 1995 portant sur5427 patients retrouvait un total de
99 complications graves (1,82 %), dont quatre décès liés à la
procédure (0,08 %). Les complications majeures les plus
courantes sont le bloc auriculo-ventriculaire complet et la
tamponnade. L'incidence du bloc auriculo-ventriculaire
complet est rapporté entre 0,17 % et 1,0 % essentiellement
lors d'ablation de voies accessoires septales. La fréquence
des tamponnades des séries publiées varie 0,13 % et 1,1 %.
CONDUITE À TENIR DEVANT UN SYNDROME DE
WPW ASYMPTOMATIQUE
Au cours des 30 dernières années, un volume considérable de
littérature a été publié sur l'évaluation du risque de mort subite
et la prise en charge des patients porteurs d'un WPW asymp-
tomatique. Les dernières recommandations à ce sujet dataient
de 2003. De nouvelles recommandations ont été publiées en
2019 (Tableau I). Cela était nécessaire car en 16 ans, l'ablation
s'est démocratisée, perfectionnée avec un taux de complica-
tions bien inférieur aux premières publications. L'ablation
d'une voie accessoire, lorsqu'elle est réalisée par un opérateur
expérimenté, est associée à un taux de succès élevé (> 95 %)
et à un faible risque de complications majeures (< 0,5 %).
D'autre part, les traitements antiarythmiques ont montré leurs
limites et surtout leur potentielle dangerosité. Les traitements
médicamenteux dans le WPW se résument aux antiarythmi-
ques de classe Ic qui vont bloquer spécifiquement la conduc-
tion dans la voie accessoire. Ils peuvent être utilisés en
urgence en intraveineux ou per os en traitement au long cours
en cas de refus ou d'impossibilité d'ablation. Toutes les dro-
gues jouant sur la conduction auriculo-ventriculaire, y compris
l'amiodarone, sont contre-indiquées.
L'évaluation du risque repose uniquement actuellement sur
l'exploration électrophysiologique (Fig. 1). Chez les patients
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 Dossier / Mise au point
Tableau I. Niveaux de recommandations chez les patients asymptomatiques.
L'EEP doit être envisagée chez les WPW asymptomatiques à haut risque
L'ablation est recommandée chez les WPW asymptomatiques qui ont à l'EEP sous isuprel :
PR < 250 ms ou RR en FA < 250 ms ou voies multiples ou tachycardie réciproque inductible
L'exploration non invasive des WPW asymptomatiques peut être envisagée
L'ablation peut être envisagée chez les WPW asymptomatiques à faible risque après exploration invasive ou non-invasive
L'ablation doit être envisagée en cas de WPW asymptomatique et de dysfonction ventriculaire gauche induite par l'asynchronisme
électrique
EEP : exploration électrophysiologique ; WPW : Wolf-Parkinson-White.
Figure 1. Syndrome de Wolf Parkinson White et recommandations de l'ESC en 2019.
présentant une pré-excitation asymptomatique, celle-ci doit
être réalisée systématiquement en cas d'activité à risque ou
de sport de compétition. Comme par le passé, sont considé-
rées dangereuses les voies accessoires ayant une période
réfractaire à l'état de base inférieure à 250 ms. En revanche,
cette valeur limite de 250 ms doit être aussi retenue sous
isoprotérénol (qui doit être systématique) et comme valeur
limite d'intervalle RR le plus court en FA (contre 200 ms aupa-
ravant). Doivent être également considérée comme facteur de
risque de mort subite, la présence de plusieurs voies acces-
soires et une tachycardie réciproque inductible à l'état de base
ou pendant la perfusion d'isoprotérénol. Chez les patients ne
faisant pas partie des groupes d'activité à risque, on peut
stratifier le risque de mort subite par une exploration électro-
physiologique ou des tests non-invasifs.
Si on réalise chez un patient une exploration électrophysiolo-
gique et que l'on constate qu'il présente une voie accessoire
à « haut risque », il faut proposer une ablation. Cependant, les
explorations électrophysiologiques n'ont pas une valeur abso-
lue. Dans une étude rétrospective récente portant sur 912 jeu-
nes patients (< 21 ans) porteurs de WPW, 96 ont présenté des
événements graves dont 49 % une FA pré-excitée. Chez les
patients ayant eu une exploration électrophysiologique, 22 sur
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J-L Pasquié
IIa
I
IIb
IIb
IIa
60 (37 %) ne présentaient pas de critères de dangerosité de
leur voie accessoire, et 15 sur 60 (25 %) n'avaient ni voie
accessoire dangereuse ni tachycardie déclenchable. D'autres
études rapportent également, en particulier chez les enfants,
une corrélation entre dysfonction ventriculaire gauche et asyn-
chronisme électrique induit par la voie accessoire en présence
d'un WPW asymptomatique. Il semble alors raisonnable de
recommander une exploration électrophysiologique et l'abla-
tion si un lien entre la pré-excitation et dysfonction ventriculaire
gauche peut être établi (Fig. 2).
L'ablation d'un WPW asymptomatique « à faible risque »
semble également raisonnable dans les centres suffisamment
expérimentés, après information éclairée si le patient le sou-
haite. Toutefois, lorsqu'il est décidé de procéder à une ablation,
il est important d'informer les patients (et leurs parents si
mineurs) que l'ablation des voies accessoires antéro-septales
ou mi-septales est associée à un faible risque de bloc auriculo-
ventriculaire. Ce risque de bloc peut faire renoncer à l'explora-
tion ou à l'ablation chez un patient asymptomatique.
Ainsi, la prise en charge des patients présentant une pré-
excitation asymptomatique sans critères de haut risque de
mort subite dépend de l'expérience et de l'expertise de l'élec-
trophysiologiste pratiquant l'intervention, ainsi que des
 Comment prendre en charge une pré-excitation ventriculaire
asymptomatique ?
Figure 2. Exploration électrophysiologique, risques et indications d'ablation.
préférences du patient qui doit avoir été parfaitement informé.
Le souhait du patient et de sa famille à remettre dans le
contexte de vie et les projets professionnels ou sportifs est
toujours une considération capitale.
En pratique
Ablation si haut risque ; si « faible risque » ablation
également raisonnable dans les centres suffisamment
expérimentés, après information éclairée (risque BAV)
si le patient le souhaite.
Déclaration de liens d'intérêts
L'auteur déclare ne pas avoir de liens d'intérêts.
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RÉFÉRENCES
[1] Wolff L, Parkinson J, White PD. Bundle branch block with short P-
R interval in healthy young people prone to paroxysmal tachycar-
dia. Am Heart J 1930;5:685–704.
[2] Brugada J, Katritsis DG, Arbelo E, et al. ESC Scientific Document
Group. 2019 ESC Guidelines for the management of patients with
supraventricular tachycardia. The Task Force for the management
of patients with supraventricular tachycardia of the European
Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2020;41:655–720.
[3] Blomström-Lundqvist C, Scheinman MM, Aliot EM, et al. Euro-
pean Society of Cardiology Committee, NASPE-Heart Rhythm
Society. ACC/AHA/ESC guidelines for the management of patients
with supraventricular arrhythmias–executive summary. a report of
the American college of cardiology/American heart association task
force on practice guidelines and the European society of cardiology
committee for practice guidelines (writing committee to develop
guidelines for the management of patients with supraventricular
arrhythmias) developed in collaboration with NASPE-Heart Rhythm
Society. J Am Coll Cardiol 2003;42:1493–531.
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