Dossier / Mise au point Arch Mal Coeur Vaiss Prat 2015;2015:8–13

Prise en charge des chutes

répétées chez l'hypertendu âgé
Management of recurrent falls in hypertensive elderly

F. Puisieux Pôle de gérontologie, CHRU de Lille, faculté de

E. Boulanger médecine H.-Warembourg, université Lille 2,
F. Puisieux
J.-B. Beuscart 59037 Lille cedex, France

Disponible en ligne sur ScienceDirect le

16 octobre 2015

RÉSUMÉ
Parmi les personnes de 65 ans et plus, deux tiers sont hypertendus et un tiers tombe chaque
année. Hypertension artérielle (HTA) et chutes coexistent fréquemment chez un même patient,
portant chacun un risque de déclin fonctionnel et de mortalité. La majorité des chutes résultent de
l'interaction de multiples facteurs prédisposants et précipitants. L'hypotension orthostatique est
reconnue comme un facteur de risque de chute. Bien que les traitements antihypertenseurs
puissent contribuer à l'hypotension orthostatique, les études suggèrent que les liens unissant
HTA, médicaments antihypertenseurs, hypotension orthostatique et chutes sont plus complexes
qu'attendu. Le traitement de l'HTA est bénéfique pour la prévention des accidents vasculaires
cérébraux et l'insuffisance cardiaque même chez les sujets âgés fragiles à haut risque de chutes,
mais représente dans ce groupe de patients un challenge en termes de sécurité et de qualité de vie.
La confirmation du diagnostic par une mesure ambulatoire de la pression artérielle est indispen-
sable. La prescription doit être prudente, avec des objectifs tensionnels raisonnables, en évitant
des traitements trop intensifs. Les cardiologues doivent prêter plus d'attention au risque de chute de
leurs patients âgés hypertendus dans le but de prévenir le risque de chute et de chute grave.
© 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

SUMMARY
Among people aged 65 years or over, two thirds have hypertension (HTA) and one third fall each
year. These conditions frequently coexist in the same patient, and each carries a risk for
functional decline or mortality. The majority of falls result from interactions between multiple
predisposing and precipitating factors. Orthostatic hypotension is recognized as a risk factor of
falling. Although antihypertensive treatment may contribute to orthostatic hypotension, data from
studies suggest that the link between HTA, antihypertensive medication, orthostatic hypotension
and falls is more complex than expected. The treatment of HTA is crucial for the prevention of
stroke and heart failure even in the frail old person at high risk for falling, but represents in this
group of patients a challenge in terms of safety and quality of life. Confirmation of the diagnosis
with 24-hour ambulatory blood pressure monitoring or BP monitoring at home is important.
Cautious drug prescription, with adapted blood pressure targets, avoiding too intensive treat-
ments, is important for treatment adequacy and safety. Cardiologists must pay greater attention
to fall risk in older adults with HTA in an effort to prevent falls and injurious falls.
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HTA ET CHUTES : DEUX
PROBLÈMES DE SANTÉ MAJEURS
L'hypertension artérielle (HTA) se définit, chez
la personne âgée comme chez l'adulte jeune,
par une valeur de pression artérielle
Auteur correspondant :
F. Puisieux,
supérieure à 140 mmHg pour la pression arté- pôle de gérontologie, CHRU de
Lille, faculté de médecine
rielle systolique et/ou supérieure à 90 mmHg
H.-Warembourg, université Lille 2,
pour la pression artérielle diastolique. Sa pré-
23, rue des Bateliers, 59037 Lille
valence augmente fortement avec l'âge. Dans cedex, France.
l'étude française des 3 cités, elle a été esti- Adresse e-mail :
mée dans la population des 65 ans à 62 % [1]. francois.puisieux@chru-lille.fr

http://dx.doi.org/10.1016/j.amcp.2015.09.011
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 Prise en charge des chutes répétées chez l'hypertendu âgé
À cet âge, l'HTA est deux fois sur trois systolique isolée. La
pression pulsée, définie par la différence entre la pression
artérielle systolique et la pression artérielle diastolique, aug-
mente en conséquence. L'augmentation de la pression pulsée
résulte de la rigidité croissante des gros troncs artériels. L'HTA
est, dans la population âgée, le premier facteur de risque
modifiable d'accident vasculaire cérébral, d'insuffisance car-
diaque et de démence [2].
Une personne âgée de plus de 65 ans sur trois tombe au
moins une fois chaque année et c'est le cas pour une personne
sur deux de plus de 85 ans, la moitié de ces chuteurs pré-
sentant plusieurs chutes chaque année [3]. Les fractures sont
les premières conséquences traumatiques des chutes chez la
personne âgée, une fracture de hanche survenant dans 2 %
des cas. En dehors des conséquences traumatiques, la chute
ou les chutes sont souvent à l'origine d'une perte d'autonomie
pouvant conduire à l'entrée en institution. Les chutes sont la
première cause de mortalité accidentelle chez les personnes
âgées, avec près de 9000 décès chaque année en France [4].
HTA et chutes sont fréquemment associées chez une même
personne âgée. Ils sont tous deux porteurs d'un risque de
déclin fonctionnel et de mortalité.
Un sujet de plus de 85 ans sur deux tombe au moins
une fois par an.
DES RECOMMANDATIONS EXISTENT POUR LA
PRISE EN CHARGE DU RISQUE DE CHUTE ET DE
L'HTA DE LA PERSONNE ÂGÉE, CEPENDANT. . .
Les sociétés savantes, nationales et internationales, ont pro-
duit des recommandations sur la prise en charge de l'HTA
mais, malgré ces documents, l'HTA reste insuffisamment diag-
nostiquée, traitée et contrôlée, particulièrement dans la popu-
lation âgée [5]. Les études ont clairement démontré le bénéfice
du traitement de l'HTA du sujet âgé même chez les plus de
80 ans [6]. Cependant, les résultats de l'essai clinique Japa-
nese Trial to Assess Optimal Systolic Blood Pressure (JATOS)
in Elderly Hypertensive Patients soulignent le fait que la pres-
sion artérielle doit être abaissée progressivement et prudem-
ment chez le sujet âgé, sans chercher à atteindre
obligatoirement une normalisation des chiffres tensionnels
[7]. Plusieurs études suggèrent qu'il existerait un seuil inférieur
pour la pression artérielle diastolique (autour de 60 mmHg) au-
delà duquel la perfusion coronaire serait compromise [8].
La prévention de la chute a fait également l'objet de plusieurs
recommandations françaises [9,10]. Celles-ci s'appuient sur un
grand nombre d'études et plusieurs méta-analyses qui ont
démontré que réduire le risque de chutes et de chutes graves
est possible. Pour les personnes à haut risque de chute, la
prévention repose sur une approche multifactorielle et indivi-
dualisée, dont le premier temps a pour but d'identifier les fac-
teurs de risque et les facteurs de gravité et le second temps
thérapeutique consiste à réduire les facteurs de risque modifia-
bles et simultanément à remettre le patient en fonction par une
rééducation adaptée. Pour l'ensemble de la population âgée, la
prévention des chutes et de leurs conséquences repose prin-
cipalement sur le maintien d'une activité physique régulière, un
régime alimentaire varié et sur la lutte contre l'ostéoporose.
Ces recommandations ne disent cependant pas comment
traiter l'HTA d'un patient âgé à haut risque de chute.
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Dossier / Mise au point
LES CHUTES DE LA PERSONNE ÂGÉE SONT
D'ORIGINE MULTIFACTORIELLE
Les chutes résultent toujours de la conjonction de trois
variables : une variable action, une variable individu et
une variable environnement. La chute survient lorsque les
possibilités posturo-locomotrices d'un individu sont dépas-
sées. Elle traduit donc un certain degré de décompensation
fonctionnelle.
La fonction d'équilibre et de marche est une fonction
complexe qui met en jeu les afférences visuelles, vestibulai-
res sensitives (sensibilité tactile et sensibilité profonde), le
système nerveux périphérique et central (cortex cérébral,
cervelet, noyaux gris centraux), le système ostéo-articulaire
et le système neuro-musculaire. On comprend que de très
nombreux facteurs intrinsèques puissent altérer la fonction
locomotrice [9,10]. Ces facteurs intrinsèques, parce que liés
à l'individu, peuvent être la conséquence du vieillissement lui-
même mais surtout de pathologies chroniques neurologiques,
musculaires, ostéo-articulaires ou cardiovasculaires chroni-
ques ou aiguës (qui constituent des facteurs précipitants). La
diminution de la force musculaire est un facteur de risque de
chute important. Comme la sarcopénie est très souvent asso-
ciée à l'ostéopénie, les personnes âgées sarcopéniques sont
non seulement à haut risque de chute mais également à haut
risque de fracture en cas de chute. Les facteurs de risque
extrinsèques sont en rapport avec le chaussage, l'habillage et
l'environnement qu'il s'agisse du domicile (insuffisance
d'éclairage, tapis mal appliqués, etc.) ou de la ville (trottoirs
glissants, etc.).
Presque toujours, la chute résulte non pas d'une cause unique
mais de l'action combinée de plusieurs facteurs prédisposants
et précipitants, individuels et environnementaux.
Parmi les facteurs de risque individuels, les facteurs de risque
médicamenteux sont importants à considérer. Les études ont
montré de façon constante une association entre le risque de
chute et la consommation de médicaments psychotropes
(antidépresseurs, sédatifs, hypnotiques, neuroleptiques)
[11,12]. D'autres médicaments ont été mis en cause comme
les anticholinergiques, les antiarythmiques de la classe 1 A,
les digitaliques, mais aussi les antihypertenseurs (de façon
variable selon les études et selon la classe d'antihyperten-
seurs) [13,14]. Indéniablement, le lien entre prise d'antihyper-
tenseurs et chute est beaucoup moins bien établi qu'entre
psychotropes et chutes, les résultats des études étant contra-
dictoires. Dans une cohorte de près de 5000 personnes âgées
de 70 ans et plus aux États-Unis, Tinetti et al. ont observé que
la prise d'antihypertenseurs était associée à un risque aug-
menté de chute grave avec traumatisme [15] mais d'autres
études n'ont observé aucun lien entre prise d'antihyperten-
seurs et chutes [12].
Les études suggèrent que le risque de chute serait plus grand
avec les diurétiques [16], les antihypertenseurs centraux ou
les alpha-bloquants qu'avec d'autres classes thérapeutiques,
en particulier les inhibiteurs de l'enzyme de conversion et les
ARA II [17]. Les diurétiques sont d'ailleurs considérés comme
étant de grands pourvoyeurs d'hospitalisations évitables chez
les personnes âgées, notamment du fait des chutes [18]. Le
risque de chute serait aussi majoré durant les semaines sui-
vant l'instauration d'un nouveau traitement antihypertenseur
[19]. En cas d'hypotension orthostatique, il est conseillé d'arrê-
ter ou de réduire la prise de diurétiques [20].
 Dossier / Mise au point
HYPERTENSION, VARIABILITÉ TENSIONNELLE
ET HYPOTENSION ORTHOSTATIQUE
La définition de l'HTA repose classiquement sur la mesure de
la pression artérielle au cabinet médical. Cette façon de faire
est cependant peu adaptée au sujet âgé dont la variabilité
tensionnelle est augmentée du fait principalement de l'altéra-
tion du baroréflexe. Cette variabilité excessive rend difficile
l'évaluation du niveau tensionnel réel au cabinet. Cela peut
conduire à tort au diagnostic d'HTA chez un sujet âgé dont les
pressions artérielles sont systématiquement plus élevées au
cabinet qu'à domicile (HTA de la « blouse blanche »). L'effet
« blouse blanche » ou réaction d'alarme concernerait 25 %
des 65 ans et plus et 40 à 50 % des 75 ans et plus [21].
L'altération du baroréflexe explique aussi la survenue plus
fréquente d'épisodes d'hypotension artérielle notamment à l'or-
thostatisme. La HAS recommande, dans ce contexte de varia-
bilité de pression artérielle, de réaliser une mesure ambulatoire
de pression artérielle et/ou une automesure (en l'absence de
déclin cognitif) pour confirmer le diagnostic d'HTA et aider
à l'adaptation des traitements et au dépistage d'éventuelles
hypotensions artérielles iatrogènes ou non [22].
Le principal mécanisme impliqué dans l'augmentation du
risque de chute liée à la prise d'un traitement antihypertenseur
est l'hypotension orthostatique.
La prévalence de l'hypotension orthostatique augmente forte-
ment avec l'âge, passant de 5 % avant 65 ans à 15, voire 30 %
après 75 ans [23]. Elle est plus élevée chez les sujets vivant en
milieu institutionnel que chez ceux vivant à domicile, chez les
poly-pathologiques que chez les sujets âgés en bonne santé,
chez les hypertendus que chez les normo-tendus [24,25].
Il est admis que l'hypotension orthostatique peut être la cause
de lipothymies, de syncopes et de chutes. Elle peut plus
rarement se manifester par des nausées, des céphalées ou
des douleurs cervicales. Plusieurs études de cohorte ont sug-
géré que l'hypotension orthostatique constitue un facteur de
risque de morbidité cardiovasculaire et cérébro-vasculaire, de
Tableau I. Principales étiologies de l'hypotension orthostatique [22].
Hypotensions orthostatiques secondaires
Médicamenteuses
Antihypertenseurs
Psychotropes (neuroleptiques,
antidépresseurs)
Vasodilatateurs (dérivés nitrés,
alpha-bloquants, sildénafil. . .)
Antiparkinsoniens
Anticholinergiques
Opiacés
Médicaments du SNA (dérivés atropiniques ou
sympatholytiques cachés : gouttes
ophtalmologiques)
Cytotoxiques (vincristine. . .)
Hypovolémie
Déshydratation (cause médicamenteuse ou autre)
Régime désodé
Dénutrition
Anémie
Insuffisance minéralo-corticoïde
Insuffisance veineuse
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F. Puisieux et al.
démence et de mortalité toutes causes dans la population
âgée [26–29].
Les conséquences possibles de l'hypotension orthostatique
justifient les recommandations qui disent qu'une hypotension
orthostatique doit être recherchée systématiquement chez tout
patient âgé hypertendu avant d'initier un traitement antihyper-
tenseur et lors du suivi. Elle doit aussi être recherchée chez les
patients diabétiques, insuffisants rénaux ou avec une maladie
de Parkinson, les sujets ayant des troubles cognitifs, les
patients dénutris, déshydratés, chez qui l'hypotension orthos-
tatique est plus fréquente (Tableau I). La recherche d'une
hypotension orthostatique doit évidemment être effectuée
chez tout sujet âgé chuteur [30,31]. Les chutes étant multi-
factorielles, il est souvent difficile chez un individu donné de
démontrer le lien de cause à effet entre hypotension orthosta-
tique et chutes [32].
HYPERTENSION ARTÉRIELLE, HYPOTENSION
ORTHOSTATIQUE, TRAITEMENTS
ANTIHYPERTENSEURS ET CHUTE : DES LIENS
PAS SI CLAIRS QUE CELA
Contrairement à ce que l'on croit habituellement, l'association
entre hypotension orthostatique et chute fait l'objet de discus-
sions. Cette association a certes été observée dans plusieurs
études [33–35] mais pas dans toutes les études [36,37]. Elle
est mieux établie en milieu institutionnel où la population
accueillie est très âgée, fragile et poly-pathologique qu'en
milieu communautaire [24,38]. Dans l'étude de Ooi et al.
[24], l'hypotension orthostatique est un facteur prédictif indé-
pendant de futures chutes après ajustement sur les médica-
ments, mais seulement dans le sous-groupe de résidents
ayant un antécédent de chute.
On admet aussi habituellement qu'abaisser la pression arté-
rielle avec un traitement antihypertenseur peut favoriser une
hypotension orthostatique et augmenter le risque de chute,
Hypotensions orthostatiques neurogènes
Maladie de Parkinson Diabète
Démence à corps de Lewy Néoplasiques : syndrome
AMS (atrophie multi-systématisée, paranéoplasique ; tumeur fosse
ex-syndrome de Shy-Drager) postérieure ; radiothérapie cervicale
Amyloses Insuffisance rénale
Dysautonomie progressive isolée Carence en vitamines B
Dysautonomies familiales. . . Inflammatoires : Guillain-Barré ;
Déficit dopamine bêta-hydroxylase SEP ; myélites
Insuffisance du baroréflexe Traumatiques : lésions spinales ;
sympathectomies ; chirurgie du cou
Infectieuses : VIH ; Lyme ; Chagas
 Prise en charge des chutes répétées chez l'hypertendu âgé
mais les données pour supporter cette assertion sont contra-
dictoires. Contrairement à l'étude de Rotterdam [28] et l'étude
Malmö Preventive Project [39], les études Atherosclerosis
Risk in Communities (ARIC) [40] et Honolulu Heart Program
(HHP) [27] ne montrent pas d'association entre hypotension
orthostatique et traitement antihypertenseur. D'autres auteurs
suggèrent que le traitement antihypertenseur exacerbe seu-
lement une hypotension orthostatique préexistante [41]. Enfin,
van der Velde et al. [32], qui ont évalué la tolérance à l'orthos-
tatisme sur table basculante de sujets âgés chuteurs avant et
après le retrait de médicaments pouvant favoriser une hypo-
tension orthostatique, qu'il s'agisse d'antihypertenseurs, de
vasodilatateurs, d'antidépresseurs, de neuroleptiques, de
sédatifs ou d'antiparkinsoniens, ont observé que le retrait de
ces médicaments non seulement améliorait la tolérance à l'or-
thostatisme dans tous les groupes mais aussi limitait signifi-
cativement le risque de nouvelle chute dans le sous-groupe
des patients où les médicaments impliqués appartenaient à la
sphère cardiovasculaire.
Un autre facteur intervient dans la relation traitement antihyper-
tenseur et hypotension orthostatique, l'HTA elle-même.
Le lien entre HTA et hypotension orthostatique est fort et
observé dans la plupart des études [23,26,28]. Les hypertendus
sont plus à risque que les normo-tendus de présenter une
baisse significative de la pression artérielle lors du passage
en orthostatisme. Chez un individu donné, le résultat du test de
posture peut varier au cours de la journée ; c'est dans les
périodes de temps où la pression artérielle est la plus élevée
que le risque d'hypotension orthostatique est le plus grand [42].
On peut ainsi penser que traiter et bien contrôler une HTA peut
paradoxalement réduire le risque d'hypotension orthostatique.
C'est d'ailleurs ce que suggèrent plusieurs travaux [42]. Ainsi,
dans la National Health and Nutrition Examination Survey
Study, il a été constaté que la prévalence de l'hypotension
orthostatique était plus faible chez les patients dont l'HTA était
bien contrôlée que chez ceux dont l'HTA n'était pas contrôlée
[43]. De façon similaire, dans une étude récente chez des
sujets très âgés institutionnalisés, le risque d'hypotension
orthostatique chez l'hypertendu traité n'était pas lié au nombre
de médicaments antihypertenseurs, mais à la qualité de l'équi-
libre tensionnel obtenu [44]. Dans une autre étude prospective
intéressant des personnes âgées vivant à domicile, il a été
observé que l'hypotension orthostatique était associée à un
risque augmenté de chute uniquement chez les patients ayant
une hypertension non contrôlée et pas chez les patients bien
contrôlés [45].
Un patient hypertendu traité bien contrôlé aurait donc moins de
risque d'hypotension orthostatique qu'un patient hypertendu
traité mal contrôlé.
QUELQUES CONSIDÉRATIONS PRATIQUES CHEZ
L'HYPERTENDU ÂGÉ
Le diagnostic de l'hypertension artérielle chez le sujet âgé doit
être confirmé par une mesure ambulatoire de la pression
artérielle (MAPA) ou une automesure à domicile avant d'entre-
prendre un traitement à long terme.
Chez les personnes âgées fragiles, les objectifs du traitement
antihypertenseur doivent être adaptés. Il semble raisonnable
de proposer une valeur de pression artérielle systolique
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Dossier / Mise au point
inférieure à 150 mmHg, tant pour le diagnostic d'HTA systo-
lique isolée que comme cible de traitement chez les plus de
80 ans.
L'initiation d'un traitement antihypertenseur doit être, chez le
sujet âgé, plus progressive avec une posologie initiale plus
modérée.
Chaque consultation est l'occasion de rechercher une hypo-
tension orthostatique. La surveillance d'un traitement antihy-
pertenseur doit inclure la recherche d'une hypotension
orthostatique, en particulier en début de traitement, lors de
modifications ou de pathologies intercurrentes. Sa recherche
repose sur l'interrogatoire et sur le test d'orthostatisme. Ce test
doit être fait dans des conditions rigoureuses. Il doit être
précédé d'une période de repos de 10 minutes en position
couchée au cours desquelles il faut mesurer la pression arté-
rielle et la fréquence cardiaque au deux bras et s'assurer de
leur stabilité avant le passage en orthostatisme. Après le lever
du patient, la tension artérielle et la fréquence cardiaque
doivent être mesurées après 1, 2 et 3 minutes d'orthostatisme.
Le test est considéré comme positif si la pression artérielle
systolique baisse de 20 mmHg ou plus et/ou la pression arté-
rielle diastolique de 10 mmHg ou plus après le lever.
En cas d'hypotension orthostatique symptomatique, il faut
rechercher les différents facteurs étiologiques, réévaluer le trai-
tement dont le traitement antihypertenseur. Si possible, il faut
arrêter les classes les plus pourvoyeuses d'hypotension orthos-
tatique, les diurétiques en particulier, être moins strict sur la
restriction sodée, s'assurer d'apports hydriques suffisants,
modifier la répartition des prises d'antihypertenseurs, par exem-
ple en prescrivant un le soir, afin d'éviter que le pic d'action des
différents médicaments ne soient simultanés [20]. En présence
d'une hypotension orthostatique asymptomatique et modérée, il
faut donner au patient les conseils pour prévenir l'hypotension
orthostatique : lever en deux temps, port d'une contention vei-
neuse des membres inférieurs, surélévation de la tête du lit la
nuit. . . Le risque d'hypotension orthostatique en tant que tel ne
justifie que rarement l'abstention thérapeutique.
Il faut évaluer le risque de chute chez tout sujet âgé hypertendu
pour repérer les personnes à haut risque. L'évaluation est
réalisable par tout professionnel de santé et ne demande
que deux minutes. Elle consiste à poser la question :
« Êtes-vous tombé(e) durant l'année ? Combien de fois ? »
et à réaliser un Timed Up and Go Test (Annexe 1) [46]. Si le
patient a un risque élevé de chute, il faut se montrer prudent et
se donner des objectifs tensionnels dans la partie haute de la
cible. Il faut avertir le médecin traitant du risque de chute et ne
pas hésiter à solliciter l'avis d'un médecin gériatre (le spécia-
liste de la chute du sujet âgé).
L'éducation thérapeutique du patient âgé est indispensable.
Elle comprend l'enseignement de la mesure de la pression
artérielle par un appareil d'automesure mais aussi la recon-
naissance des signes évocateurs d'hypotension orthostatique,
et la façon d'agir en cas de suspicion.
En pratique
 Traitement antihypertenseur précédé de MAPA,
adapté, progressif, surveillé.
 Éducation thérapeutique.
11
 Dossier / Mise au point F. Puisieux et al.

Déclaration de liens d'intérêts de l'adulte. Recommandations de la Société française d'hyper-

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