Introduction à la pathologie

respiratoire:
sémiologie de base
 Objectifs spécifiques

1. Identifier et décrire à la Rx STD et à la TDM;

• Syndrome pariétal
• Syndrome pleural
• Syndrome médiastinal
• Syndrome alvéolaire
• Syndrome interstitiel
• Syndrome bronchique
• Syndrome cavitaire
2. Décrire quelques aspects sémiologiques de base à
l’échographie mode B et mode TM
 Plan

• Introduction
• Rappels anatomiques
• Sémiologie radiographique de base
• Sémiologie scannographique de base
• Sémiologie échographique de base
• Conclusion
• Références
 RAPPELS
ANATOMIQUES
 Plan
• Description du contenant
– Paroi thoracique
– diaphragme
• Description du contenu
– Poumons et plèvre
– Le médiastin
 Le contenant: la cage thoracique
Ensemble formé:
– Peau et graisse
– Structures osseuses:
• Manubrium, sternum, processus xiphoïde
• Omoplates, clavicules
• Côtes
• Rachis thoracique
– Muscles:
• grands et petits pectoraux,
• Sous-épineux, sous-scapulaires,
• intercostaux,
• Para vertébraux, dorsaux, …
– Seins
– Vaisseaux, nerfs, lymphatiques.
 La cage thoracique
Constituée par:
1- Les structures osseuses
– Paires
• Les côtes
• Les clavicules
• Les omoplates
– Impaires
• Les vertèbres thoraciques
• Le sternum
 La cage thoracique
2- Les muscles:
• Les muscles de la base
du cou
• Les muscles intercostaux
– Internes
– Externes
– intimes
• Muscles transverses
• Les muscles para
vertébraux
 La cage thoracique
3- Vaisseaux et nerfs

• Vx intercostaux
• Vx thoraciques internes
• Nerfs intercostaux

4- Les seins
 Le diaphragme
• Fine cloison musculo-tendineuse de 2-4mm
d’épaisseur;
• Placée dans un compartiment extrapleural, extra
péricardique et extra péritonéal;
• Interposée entre cavités abdominale et thoracique;
• Muscle strié squelettique de forme plate et rayonnée;
• Forme concave en bas et en arrière, sa moitié postr
est verticale, sa moitié antr est horizontale
• Deux parties:
– Périphérique musculeuse fasciculée
– Centrale tendineuse en forme de trèfle à 3 folioles
• Deux rôles:
– Moteur inspiration
– Barrière entre thorax et abdomen.
 Le diaphragme
• Orifices et points de faiblesse:
– Orifice VCI: VCI + N phrénique D en regard de D8-D9
– Hiatus oesophagien en regard de D10: œsophage N vague,
N sympathiques, Vx oesophagiens
– Orifice aortique en avant de D12: aorte, C thx, V azygos

• Espaces infra médiastinaux:

– Antérieurs D et G: amas graisseux et GGl
– Postérieurs:
• étage supérieur: œsophage, Ao, VCI, azygos
• Étage inférieur: c thx, ½ azygos, sympathique postérieur,
oesophage
Le diaphragme
 Le contenu
Le contenu inclus
• Les poumons
• La plèvre
• Le médiastin
 Le médiastin
• C'est l'espace extrapleural
situé entre les 2 poumons.
• Forme de pyramide
tronquée,
• Aplatie dans le sens
transversal,
• Petite base supérieure
communiquant avec le cou
et les creux sus-claviculaires
• grande base inférieure
reposant sur le diaphragme
 Le médiastin
• Topographie du médiastin
selon Felson
• Trois étages: MS MS
• MS = Étages supérieurs
• MM = Étage moyen limité MM MM
par deux plans:
– le plan supérieur passant
par le bord supérieur de MI MI
l'aorte horizontale
– le plan inférieur passant
par la carène
• MI = Étage inférieurs
 Le médiastin
Trois compartiments :
• 1: Le compartiment antérieur est
limité en arrière par un plan
passant par la face antérieure de
la trachée puis la face postérieure
du coeur.
• 2: Le compartiment moyen qui
comprend la trachée et
l'oesophage est limité, en arrière
par la face antérieure des corps
vertébraux. Ce plan varie d'avant
en arrière de plus ou moins un
centimètre, selon les auteurs.
• 3: Le médiastin postérieur est
essentiellement constitué par les
gouttières costo-vertébrales.
 Les poumons
• Deux poumons
• Divisés en lobes

Vue de face:(a) Vue de profil : (c)

LS: lobe supérieur;
poumon droit et (b) poumon droit et (d)
LM: lobe moyen;
poumon gauche poumon gauche
LI: lobe inférieur
GS: grande scissure;
PS: petite scissure
 Les poumons
• La segmentation
pulmonaire suit la
segmentation bronchique
• Trachée
 Bronches souches
 Bronches lobaires
 Bronches segmentaires
 Division dichotomique
 Bronchioles respiratoires

• Chaque poumon à 10
segments
Les poumons

(a) et (b) vue de face

(c) et (d) vue postérieure
(e) et (f) vue médiale
(g) et (h) vue latérale
Rapports segments pulmonaires et paroi thoracique
 Vue postérieure

Rapports segments pulmonaires et paroi thoracique

 Les poumons
Du point de vue fonctionnel on a 3 zones
• une zone de conduction ou espace mort, qui va de la
trachée aux bronchioles terminales (BT). Leur
diamètre est supérieur à 1,5 mm.
• une zone de transition partiellement alvéolisée, qui
va de la bronchiole respiratoire (BR) du 1er ordre à la
BR du 3ème ordre
• une zone d'échange alvéolisée, qui comprend les
canaux alvéolaires (CA), les sacs alvéolaires (SA) et
les alvéoles (A)
Voies de conduction aériennes intra-pulmonaire

ZONE DE ZONE DE
ZONE D’ÉCHANGE
TRANSISTION CONDUCTION
 Les poumons
• 300 millions d'alvéoles chez l’adulte
• Les alvéoles sont entourées par un tissu de
soutien ou interstitiel,
• L'interstitium contient
– les veines
– les lymphatiques pulmonaires
– les artères bronchiques et pulmonaires
 Les poumons
Trois types de communications entre les espaces
aériques du poumon.
• les pores de Kohn qui sont des solutions de
continuité dans la paroi interalvéolaire,
• les communications entre BR et CA,
• les communications bronchiolo-alvéolaires
(pores de Lambert) entre BT ou BR, et CA et
SA.
 La plèvre
• Deux feuillets: pariétal
et visceral
• Séparés par un espace
virtuel

Plèvre viscérale

Plèvre pariétale
 La plèvre
• Le feuillet viscéral est
refléchis sur les
poumons et les
structures du médiastin
 formation
– des récessus et
– Des scissures
– Des lignes médiastinales
en RX
La plèvre
 LA VASCULARISATION
• Artères et veines pulmonaires:
– Les artères ont une division
superposable à celle des
bronches.
– veines, supérieure et inférieure,
qui convergent vers l'oreillette
gauche
• Artères et veines bronchiques :
– Les artères naissent le plus
souvent directement de l'aorte
ou d'une artère intercostale.
– Les veines se drainent
essentiellement dans les veines
pulmonaires au niveau du hile.
LA VASCULARISATION
 LA VASCULARISATION
• Les lymphatiques : Les
réseaux lymphatiques
pulmonaires et sous
pleuraux,
communiquant entre
eux, se drainent vers
les ganglions hilaires,
mammaires internes,
intercostaux et
diaphragmatiques
 SEMIOLOGIE
RADIOGRAPHIQUE
DE BASE
 Sémiologie radiographique
LES TONALITES

• OPACITES:
– Tonalité hydrique: cœur, vaisseaux,
muscles ,«blanc ou gris clair»
– Tonalité graisseuse: graisse «gris
foncé»
– Tonalité calcique: os et
calcifications « blanc »
– Tonalité métallique: corps
étranger « blanc brillant»
• CLARTES
– Tonalité aérique: bronches,
alvéoles « noir foncé»
 Sémiologie radiographique

Certains signes permettent de localiser ou

d’identifier une lésion pulmonaire ou médiastinal:
• Signe de la silhouette
• Signe cervico-thoracique
• Signe du recouvrement du hile
• Signe de la convergence du hile
• Signe de l’« iceberg » ou signe thoraco-abdominal
• Le bronchogramme aérien
34
 Signe de la silhouette

Signe sémiologique de base

Lorsque deux opacités de même tonalité sont
situées au contact l’une de l’autre (même plan),
et que le rayon incident est tangent à leur
interface, leurs silhouettes respectives
disparaissent au niveau de leur contact

35
 Signe de la silhouette

Deux opacités de même tonalité hydrique sont:

• Dans le même plan s'il n'existe pas de limite entre
elles
• Dans des plans différents si une limite est
individualisable entre elles

Intérêt et application
• Signe de grande valeur pour la détermination de la
topographie d’une opacité intra thoracique sans
nécessité d’une incidence de profil
36
 Signe de la silhouette

• Une opacité de la base

pulmonaire effaçant l’un
des bords du cœur est
toujours de siège
antérieur.

• Une opacité de la base qui

n’efface pas le bord du
cœur est de siège
postérieur:
37
 Signe de la silhouette

Opacité basithoracique droite effaçant le bord droit du coeur

(situé dans le même plan), cette opacité est antérieure sur le 38
cliché de profil
 Signe de la silhouette

Opacité médiastinale gauche se superposant au bord

gauche du cœur ( elle est situé dans un plan différent ),
cette opacité est postérieure sur le cliché de profil 39
 Signe de la silhouette

L’opacité se superpose au bord droit du cœur et au

diaphragme : elle est située dans un plan différent, soit en
avant, soit en arrière du cœur 40
 Signe cervico-thoracique

Intérêt:
Permet de localiser sur une RT de face, une
opacité du défilé cervico-thoracique
(précisément de reconnaitre le siège
antérieur ou postérieur d’une opacité
médiastinale supérieure).

41
 Signe cervico-thoracique

Application:

Une opacité médiastinale

supérieure dont le bord
externe est visible au-
dessus de la clavicule, est
obligatoirement (au moins
en partie) de siège
postérieur.
42
 Signe cervico-thoracique

À l’inverse, Une opacité

médiastinale
supérieure dont le bord
externe disparaît au-
dessus de la clavicule,
est obligatoirement
antérieur

43
 Signe cervico-thoracique

• Opacité médiastinale
antérieure dont le bord
externe est visible au
dessus de la clavicule et
donc le siège est dans
le médiastin postérieur

44
 Signe cervico-thoracique

Opacité médiastinale
antérieure dont le bord
externe disparait au dessus
de la clavicule et donc le
siège est dans le médiastin
antérieur

45
 Signe du recouvrement du hile

Intérêt
• permet de différencier une masse médiastinale
antérieure d’une cardiomégalie ou d’une
péricardite

46
 Signe du recouvrement du hile

• Normalement l’artère pulmonaire gauche ou

le point de convergence de ses premières
divisions (hile radiologique) est située

– en général en dehors ou
– au niveau du bord médiastinal, ou
– au maximum à 1cm en dedans du bord médiastinal;

47
 Signe du recouvrement du hile

Une cardiomégalie
entraîne toujours l'artère
pulmonaire à sa périphérie
et respecte donc les
rapports entre l'opacité
cardiaque et l'artère
pulmonaire

48
 Signe du recouvrement du hile

• Par contre, si les

branches sont visibles
à plus d'un centimètre
en dedans de ce bord,
l'opacité est
vraisemblablement
tumorale. Ce signe est
habituellement observé
à gauche

49
Signe de la convergence du hile

• Intérêt
Permet de différencier une masse
médiastinale d’une grosse artère pulmonaire

• Application
Une opacité hilaire ou para-hilaire peut
correspondre soit à une tumeur
médiastinale, soit à une grosse artère
pulmonaire
50
Signe de la convergence du hile

Lorsque les vaisseaux pulmonaires convergent

vers la masse et perdent leurs silhouettes sur
son bord externe, il s’agit d’une artère
pulmonaire

À l’inverse, si les vaisseaux restent visibles à

travers l’opacité, il s’agit d’une masse
médiastinale, (habituellement des
adénopathies).
51
 Signe de la convergence du hile

Hile normal à droite, Gros hile gauche dans lequel les vaisseaux
restent visibles à travers l’opacité, il s’agit d’une masse
52
médiastinale
 Signe de la convergence du hile

Gros hiles bilatéraux: Ici les vaisseaux pulmonaires:

convergent vers la masse et perdent leurs silhouettes sur 53
son bord externe, il s’agit d’une artère pulmonaire
Signe de l’« iceberg » ou signe
thoraco-abdominal

Intérêt:

Permet de préciser le siège d’une masse

médiastinale inférieure et de dire si cette
masse est intra-thoracique exclusive ou
thoraco-abdominale

54
 Signe de l’« iceberg » ou signe
thoraco-abdominal
Une masse médiastinale
inférieure paravertébrale
est thoraco-abdominale
si son contour externe
traverse le diaphragme
en s’écartant du rachis

En revanche, si son
contour externe rejoint
le rachis elle est sus
diaphragmatique ou
intrathoracique exclusive
55
 Signe de l’« iceberg » ou signe
thoraco-abdominal
1. Si une opacité basale a
des bords parfaitement
dessinés, c’est qu’elle
est entourée par l’air,
donc intra thoracique

2. Si le bord inférieur
n’est pas silhouetté par
l’air, la masse peut
avoir un prolongement
sous diaphragmatique
56
 Signe de l’« iceberg » ou signe
thoraco-abdominal
• Opacité fusiforme à
projection para-
vertébrale gauche,
entièrement soulignée
par l’air pulmonaire

• opacité sus-
diaphragmatique

57
 Signe de l’« iceberg » ou signe
thoraco-abdominal
Opacités para-vertébrales
triangulaires :
• la partie supérieure est
soulignée par l’air
pulmonaire
• la partie inférieure se
confond avec les parties
molles de l’abdomen
• les opacités sont à cheval
sur le médiastin
postérieur et l’abdomen

58
 Bronchogramme aérien
• Normalement les bronches sont invisibles (1)
• Elles deviennent visibles si
– elles sont remplies (2),
– épaissies (3) ou
– s’il y a un remplissage alvéolaire (4).

1 2 3 4

59
 Bronchogramme aérien

• Le bronchogramme aérien correspond à la visibilité

anormale de la lumière bronchique au sein d'une
opacité parenchymateuse

• Il se traduit par une clarté linéaire, tubulée,

arrondie ou ovalaire, suivant que la bronche est
coupée dans sa longueur ou de face

Intérêt: Permet d'affirmer la nature intra-

parenchymateuse d'une opacité thoracique
(condensation pulmonaire par comblement alvéolaire)
60
 Bronchogramme aérien

Visibilité de clartés linéaires, tubulée au sein

d’opacités 61
LES GRANDS
SYNDROMES
 1.
Le syndrome parietal
 Syndrome pariétal

• Les structure de la paroi thoracique

– Peau et tissu sous-cutane

– Muscles
– Cadre ossuex
– Seins
– Nerfs et vaisseaux
 Syndrome pariétal
• Signes radiologiques d’une opacité pariétale typique

– Opacité à grand axe vertical

– Le bord interne ou médial est net, convexe en dedans,

souligné par l’air pulmonaire

– Le bord externe ou latéral se confond avec la paroi du

thorax

– Le raccordement de l’opacité avec la paroi thoracique est

progressif, en pente douce
 Syndrome pariétal
Opacité de type pariétal
 Syndrome pariétal
Exemple d’opacité pariétale typique
 Syndrome pariétal
• Autres aspects
radiologiques du
syndrome pariétal

1. Opacité avec un bord net

et un bord flou
(asymétrique)

2. Opacité à projection
médio-thoracique (simulant
une opacité pulmonaire)

3. Opacité avec des bords

flous
 Syndrome pariétal

1. Opacité avec un bord net et un bord flou

sein
• Le faisceau de rayons X est
tangent au bord inférieur du
sein : formation d’une image
à bord net

• La partie supérieure du sein

diminue graduellement
d’épaisseur et n’est pas
tangente au faisceau image
à bord flou
 Syndrome pariétal

2. Opacité à projection médio-thoracique

(simulant une opacité pulmonaire)

Prothèses mammaires
(bords nets)
 Syndrome pariétal

3. Opacité avec des bords flous (lipomes)

 Syndrome pariétal

Principales causes de syndrome pariétal

1. Variantes de la normale
Sein, mamelon, prothèse mammaire, plis cutanés...

2. Traumatismes osseux
Fracture de côte

3. Tumeurs des parties molles

Lipome, molluscum, angiome, neurinome...
 Syndrome pariétal

Principales causes de syndrome pariétal

4. Infections osseuses
Ostéite : tuberculose, germes banals

5. Tumeurs osseuses
Métastase : sein, rein, poumon, thyroïde...
Sarcome d’Ewing, Hodgkin, myélome...
 Syndrome pariétal

• Sarcome d’Ewing 5° côte gauche

 Syndrome pariétal

• Ostéolyse costale, myélome multiple

 Syndrome pariétal

Devant une image de syndrome pariétal, il

faut penser à :

• métastase costale ou myélome chez un

adulte

• sarcome d’Ewing costal chez un enfant

 2.
Le syndrome pleural
 Syndrome pleural
Le syndrome pleural englobe les signes qui
traduisent la présence de liquide, d’air ou de tissus
anormaux dans la plèvre ou entre les feuillets
pleuraux

• Pleurésies: présence de liquide

• Pneumothorax: Présence d’air

• Calcifications pleurales

• Tumeurs pleurales
 Syndrome pleural
1. Pleurésies

Trois (3) incidences d’étude à la Radiographie

standard

• Incidence de face debout (principale)

• Profil debout: pour compléter l’étude des épanchements peu

abondants

• Incidence en décubitus latéral du coté de l’épanchement

(incidence de Müller): pour étudier la mobilité des
épanchements
 Syndrome pleural

1. Pleurésies

Les aspects radiologiques

• Epanchements Libre de la grande cavité:

– petite, moyenne, grande abondance

• Epanchements cloisonnées:
– Sous pulmonaire
– Localisé ou enkysté
– Inter lobaire ou scissural
 Pleurésies

Pleurésies libres de la grande cavité

• Le liquide pleural s’accumule dans la zone la

plus déclive et est visible sous la forme
d’une opacité homogène

• Elle est mobile avec les changements de

position du patient
 Pleurésies

Pleurésies libres de la
grande cavité de
petite abondance

• Opacité homogene de
tonalite hydrique:
effacement ou
émoussement de du cul
de sac costo-
diaphragmatique
 Pleurésies
Pleurésies libres de la grande cavité de moyenne
abondance

• Opacité homogène, de tonalite

hydrique qui va du médiastin à la
paroi thoracique en remontant
en haut et en dehors

• Limite supérieure est concave

vers le haut (Danoiseau) est
floue

• Elle efface la coupole

diaphragmatique 83
 Pleurésies
Pleurésies libres de la grande cavité de grande
abondance

• L’épanchement de
grande abondance
réalise un
hémithorax opaque
sans bronchogramme
aérien, avec
refoulement
controlatéral du
médiastin
84
 Pleurésies
Pleurésies cloisonnées
L’épanchement sous-
pulmonaire

Il réalise une opacité qui

se localise en station
verticale entre la base du
poumon et la coupole
diaphragmatique

Il peut simuler l’ascension

d’une coupole 85
 Pleurésies
Pleurésies cloisonnées
Epanchement inter
lobaire ou scissural

Le liquide pleural
s’introduit dans les
scissures par leur
portion externe
formant une opacité
en fuseau biconvexe,
à limites nettes.
86
 Pleurésies
Pleurésies cloisonnées
Pleurésie enkystée

Opacité périphérique
à grand axe vertical,
refoulant le poumon

87
 Pleurésies
Principales causes de pleurésie unilatérale

• Traumatisme
• Pneumopathie
• Tumeur maligne, I° ou II°
• Infarctus pulmonaire
• Pancréatite aiguë

88
 Pleurésies
Principales causes de pleurésie bilatérale

• Insuffisance cardiaque
• Cirrhose ascitique
• Néphropathies
• Hémo-réticulopathies

89
 Pneumothorax
 signe du liseré pleural
Visibilité de la plèvre
viscérale sous la forme
d’un liseré dense:

 Hyperclarté avasculaire:
disparition des vaisseaux
au-delà de la plèvre
viscérale

 Rétraction du
Parenchyme pulmonaire
homolatéral
90
 Pneumothorax
Formes particulières
1. PNO compressif

• opacité rétractile
du hile
• Refoulement du
médiastin
• Inversion de la
coupole
diaphragmatique
91
 Pneumothorax
Formes particulières
2. Hydro- ou
hémo-PNO

• Epanchement
liquide à
niveau
horizontal

92
 Pneumothorax
Principales causes de pneumothorax

• PNO spontané : rupture de bulle, région de l’apex

pulmonaire
• Iatrogene
• Rupture de caverne tuberculeuse
• Traumatisme : 50% hémo-pneumothorax
• Crise d'asthme
• Emphysème

93
 Calcifications pleurales

• Morphologie
– Linéaires
(en os de seiche)

• Causes
– Tuberculose
– Asbestose
– trauma

94
 Tumeurs pleurales
• Morphologie
Opacités en
festons, uniques
ou multiples, uni-
ou bilatérales

• Causes
– Mésothéliome
bénin / malin
– Fibrome
– Métastases
95
 Tumeurs pleurales

Fibrome pleural gauche Mésothéliome malin droit

opacité tissulaire opacités semi-circulaires
pariétale homogène, sans multiples de topographie
anomalie costale pariétale
96
 3.
Le syndrome médiastinal
 Syndrome médiastinal

• C’est une anomalie témoignant d’une atteinte d’un ou plusieurs

organes du médiastin

• Tissulaire ou hydrique le plus souvent : opacité médiastinale

• Aérique parfois : pneumomédiastin, anomalies œsophagiennes

• La localisation de la lésion se fait par

– référence aux lignes médiastinales
– Signe de la silhouette et ses derivees

• Étiologie de la lésion médiastinale fonction du siège

98
 Syndrome médiastinal
Opacité médiastinale

• Opacité de densité
hydrique
• A limite externe nette et
continue
• A limite interne invisible,
confondue avec le
médiastin
• Dont les bords se
raccordent en pente
douce avec le médiastin Neurinome de T2 99
 Syndrome médiastinal

Anévrysme de l’aorte: volumineuse masse arrondie, à paroi

finement calcifiée située dans le territoire moyen du 100
médiastin
 Syndrome médiastinal
Principales étiologies des opacités médiastinales

Médiastin antérieur Médiastin moyen Médiastin postérieur

Thymus : thymomes ++ Adénopathies +++ Tumeur neurogène
Thyroïde : goitre Kystes Tumeur du rachis
Tumeurs germinales bronchogéniques Adénopathies
Kystes pleuro- Tumeurs de
péricardiques l’oesophage, de la
Amas graisseux trachée
Adénopathies Anévrismes de l'aorte
Duplications
bronchique/digestive

04/12/2022 101
 Syndrome médiastinal

Hyperclarté médiastinale

• Causes:
– Méga-œsophage
– Hernie hiatale
– Pneumo-médiastin,
– Pneumo-péricarde
– Kyste bronchogénique fistulisé

Penumopéricarde
04/12/2022 102
 Syndrome médiastinal
Pneumomédiastin chez un enfant de 9
ans. Signe du « thymus volant » : aspect
caractéristique du soulèvement du lobe
gauche du thymus (têtes de flèches).
Emphysème sous-cutané en région
cervicale et axillaire
Pneumomédiastin. Signe du «
diaphragme continu » : visibilité
anormale de la partie médiane et
antérieure du diaphragme
103
 4.
Le syndrome alvéolaire
 Syndrome alvéolaire
Ensemble des signes traduisant la présence de
liquide ou de cellules anormales à l’intérieur des
alvéoles:

 Opacités de densité hydrique à bords flous:

 Atteinte hétérogène d’alvéoles et groupe d’alvéoles

 Confluence des opacités:

 Extension de proche en proche par les pores de Kohn
et les canaux de Lambert

105
 Syndrome alvéolaire

 Systématisation:
 Appui sur 1 ou 2 scissures réalisant un bord net

 Bronchogramme aérien

 Évolution rapide et précoce :

 Généralement en quelques jours

Ces 5 signes radiologiques ne sont pas tous présents en

même temps: 2 suffisent au diagnostic
106
Syndrome alvéolaire

Lobe moyen droit 107

 Syndrome alvéolaire
Principales étiologies du syndrome alvéolaire

108
 5.
Le syndrome
interstitiel
 Syndrome interstitiel

Ensemble des signes qui témoignent de l'atteinte pathologique

de l'un ou de plusieurs compartiments du tissu interstitiel
pulmonaire

• Opacités de densité hydrique

à limites nettes: seul signe positif
• Non confluentes
• Non systématisées
• Sans bronchogramme aérien
• Évolution lente

110
 Syndrome interstitiel

Ces opacités sont habituellement classées en 5

groupes
• Opacités en verre dépoli
• Opacités linéaires ou réticulaires : lignes de Kerley
• Opacités nodulaires
• Opacités réticulo-nodulaires

• Opacités en nid d'abeilles ou en rayons de miel

111
 Syndrome interstitiel
 Les lignes de Kerley

 Kerley A: lignes fines et

longues des lobes
supérieurs

 Kerley B: courtes lignes

horizontales 1-2 cm

 Kerley C: lignes diffuses

localisées à l’ensemble du
poumon 112
 Syndrome interstitiel

Lignes de Kerley A : siège Lignes de Kerley B : petites lignes

apical fines sous pleurales à disposition
transversale 113
 Syndrome interstitiel

• Opacités nodulaires
– Opacités arrondies
– Limites nettes
– Taille et de nombre variables

– Disséminées dans les deux champs pulmonaires

– 2 formes:
• Micronodulaires ou miliaires (1 à 3 mm)
• Macronodulaires ou en lâcher de ballons (3 à 30 mm)

114
 Syndrome interstitiel

Lâcher de ballon (métastase Miliaire tuberculeuse

pulmonaire) 115
 Syndrome interstitiel
• Opacités réticulo-nodulaires

Opacités réticulonodulaires basales bilatérales chez patient avec

116
arthrite rhumatoide.
 Syndrome interstitiel
• Image en rayons de
miel (nid d’abeilles)

• Témoin d’une destruction

pulmonaire
• Clartés arrondies ou ovalaires
soulignées par des opacités qui
cernent la presque totalité de
leur circonférence
• Cavités jointives, de 3 à 10 mm
de diamètre, étendues jusqu’à
la plèvre

117
Syndrome interstitiel

118
 6.
Le syndrome
bronchique
 Syndrome bronchique

Ensemble des manifestations radiologiques directes ou

indirectes, traduisant une affection bronchique

Signes directs
• Épaississement paroi
• Dilatation luminale
• Hypersécrétion bronchique ou accumulation anormale des
sécrétions
• Calcifications des parois

Signes indirects
• Troubles ventilatoires: atélectasie, piégeage
• Anomalies de vascularisation pulmonaire 120
 Syndrome bronchique

Aspect en « rail » des parois bronchiques des lobes inférieurs

(étoiles) avec majoration d’épaisseur pariétale bronchique 121
(flèches)
 Syndrome bronchique

Etiologies

• Extrinsèque : tumeur, adénopathie

• Intrinsèque : bouchon muqueux, corps
étranger, tumeur
• Complète : atélectasie
• Incomplète, à soupape : emphysème
 Syndrome bronchique
Atélectasie de bronche souche

• opacité hémithoracique
• attraction trachée et
médiastin vers l'obstacle
• hernie pulmonaire
antérieure
• surélévation du diaphragme
• pincement EIC
• emphysème controlatéral
 Syndrome bronchique
Bronche lobaire supérieure droite

• opacité apicale droite

à base inférieure
rectiligne ( petite
scissure)

• rétraction en éventail
 Syndrome bronchique
Bronche lobaire moyenne droite

• opacité triangulaire à
base hilaire D
• limite supérieure
rectiligne (petite
scissure)
• effacement du bord D
du coeur
 Syndrome bronchique
Emphysème obstructif

• Hyperclarté lobaire, souvent à D, non modifiée

sur le cliché en expiration

• En pratique, si suspicion de corps étranger

inhalé (enfant), demander cliché
complémentaire en expiration
 Syndrome bronchique
Emphysème obstructif

Corps étranger intra-bronchique droit ─› distension relative du

poumon droit, majorée sur cliché en expiration
 7.
Le syndrome cavitaire
 Syndrome cavitaire
• Ensemble des signes traduisant une perte de substance au
sein d'une opacité ou au niveau d'un parenchyme pulmonaire
sain.

• L'aspect radiologique varie selon

l'étiologie:

Abcès du poumon :
• Image hydro-aérique
• Parois épaissies et irrégulières

129
 Syndrome cavitaire

• Caverne tuberculeuse

• Hyperclarté arrondie
• Taille variable
• Parois épaisses et
irrégulières
• Pas de niveau liquidien
• Parfois bronche de drainage
la reliant au hile
correspondant.

130
 Syndrome cavitaire
Tumeur maligne excavée
(nécrose d'un cancer bronchique
ou d'une métastase)

• Hyperclarté au sein d'un bloc

tumoral
• Limite externe irrégulière
• Épaisseur variable
• Souvent entourée de petites
lésions élémentaires (nodules,
verre dépoli) témoignant de
"l'agressivité" vis à vis du
poumon. 131
 Syndrome cavitaire

Image en "grelot"

• Cavité plus ou moins

volumineuse
• En son sein une masse
dense à la partie déclive
• Surmontée d'un
croissant clair
• Caractéristique d'une
greffe aspergillaire
132
 Syndrome cavitaire
Hyperclarté à parois fines appelées encore bulles

• Acquises
– Après abcès du poumon (staphylocoque)
– Détersion complète d'une cavité tuberculeuse
– Lors d'un emphysème (bulles)
– D'une dystrophie kystique pulmonaire ou bronchique

• Congénitales: kystes aériens du poumon (parois

très fines, le plus souvent sans communication
bronchique)
133
Syndrome cavitaire

Staphylococcie pleuro-pulmonaire
134
 SEMIOLOGIE
SCANNOGRAPHIQUE
DE BASE
 Principaux paramètres d’acquisition:
4- Les coupes
4.2- Pitch = pas d’hélice:
– Rapport incrémentation / ép de coupe
– Coupes jointives: pitch = 1 (hélice fermée)
– Coupes non jointives: pitch > 1 (hélice ouverte)
– Coupes chevauchées: pitch < 1
en inspiration: analyse épaisseur en expiration: augmentation
parois bronchiques, densité du physiologique de la densité du
parenchyme pulmonaire. poumon

Coupes TDM-HR d’un sujet normal.

RAPPEL ANATOMIQUE EN COUPE
TDM DU THORAX
 Etude en fenêtre médiastinale

Absence d’injection de Injection de produit de

produit de contraste iodé : contraste iodé :
Les vaisseaux médiastinaux Les vaisseaux médiastinaux
ne sont pas opacifiés, ils sont opacifiés, ils
apparaissent hypodenses. apparaissent hyperdenses.
 Même niveau de coupe présenté en 2 fenêtres de lecture

Fenêtre médiastinale Fenêtre parenchymateuse

Etude du médiastin et des Etude du parenchyme pulmonaire
parties molles thoraciques et de l’arbre trachéo-bronchique
 ETUDE DU MEDIASTIN (1)
• 1 – Tronc veineux innominé droit
• 2 -Tronc veineux innominé
3
2 gauche
1
6 45 • 3 - Tronc artériel brachio-
7 céphalique
• 4 - Carotide primitive gauche
• 5 - Artère sous-clavière gauche
• 6 - Trachée
• 7 - Oesophage

 8 - Veine cave supérieure

 9 - Crosse aortique 8 10 9
6
 10 - Loge de Baréty 7
 ETUDE DU MEDIASTIN (2)

2
• 1 - Veine cave supérieure
1 • 2 - Aorte thoracique ascendante
5 6 4
7 3
• 3 - Aorte thoracique
descendante
• 4 - Tronc de l’artère pulmonaire

 5 - Bronche souche droite

 6 - Bronche souche gauche 2
1 4
 7 – Œsophage
5 6 8
 8 - Artère pulmonaire gauche 973
 9 - Grande veine azygos
 ETUDE DU MEDIASTIN (3)

2 4

1 8
5 6
97 3

 1 - Veine cave supérieure • 5 - Bronche souche droite

 2 - Aorte thoracique ascendante • 6 - Bronche souche gauche
• 7 – Œsophage
 3 - Aorte thoracique
descendante • 8 - Artère pulmonaire droite
• 9 - Grande veine azygos
 4 - Tronc de l’artère pulmonaire
ETUDE DU MEDIASTIN (4)
1 - Oreillette gauche
4 2 – Aorte ascendante
5 2 3 - Aorte thoracique descendante
1 4 - Infundibulum pulmonaire
7
3 5 – Oreillette droite
6 - Ventricule droit

6
8
5
10
7 - Oesophage
1
8 - Septum inter-ventriculaire
9 3
9 - Grande veine azygos
10 - Ventricule gauche
 ETUDE DU PARENCHYME (1)
• 1 – Trachée
• 2 – Bronche souche droite
7 1 7 • 3 - Bronche souche gauche
5 • 4 – Bronche lobaire supérieure droite
6

8 8

 5 – Grande scissure droite 7

 6 - Grande scissure gauche 7
 7 – Lobes supérieurs 5 4 2 3
6
 8 – Lobes inférieurs
8
8
ETUDE DU PARENCHYME (2)
• 9 - Tronc intermédiaire
13 7 • 10 – Bronche lobaire supérieure gauche
7
• 11 – Bronche lobaire moyenne
10 •
5 9 12 – Bronches lobaires inférieures droite
6 et gauche
9
8
8

 5 – Grande scissure droite 14

7
 6 - Grande scissure gauche
 13 – Petite scissure 5 11
12
 7 – Lobes supérieurs 12 6
 8 – Lobes inférieurs 8
 14 – Lobe moyen 8
ETUDE DU PARENCHYME (3)
• 15 – Bronches segmentaires
14 inférieures droites
7
• 16 - Bronches segmentaires
5
6
inférieures gauches
15 16

8 8

14
7
 5 – Grande scissure droite 5
6
 6 - Grande scissure gauche
15
 7 – Lobes supérieurs
16
 8 – Lobes inférieurs 8
8
 14 – Lobe moyen
SYNDROME ALVÉOLAIRE
 Définition
• Ensemble des signes radiologiques traduisant une
atteinte des espaces aériens distaux au cœur du
lobule pulmonaire 2re, par du liquide, des cellules ou
une substance amorphe, en remplacement de l’air
qui est résorbé

• Ensemble des signes traduisant la présence de

liquide ou de cellules à l’intérieur des alvéoles.
 Rappels anatomiques

Le lobule 2re ou lobule de Miller:

forme de polyèdre irrégulier ou de pyramide tronquée;
sa largeur apparente varie de 10 à 25 mm.
ventilé par une bronchiole centrolobulaire, donnant 3 à 5 bronchioles terminales qui
ventilent les acinus.
 Rappels anatomiques

Les bronchioles terminales (acinus) se divisent en bronchioles respiratoires qui

ventilent les canaux et sacs alvéolaires, bordés par les alvéoles.
une artériole centrolobulaire donne des artérioles terminales
les veinules pulmonaires : aux intersections des septa interlobulaires.
les canaux lymphatiques: dans les pédicules broncho-vasculaires centrolobulaires, les septa,
les régions sous-pleurales.
Rappels anatomiques
 Diagnostic positif
• Opacités à limites floues, confluentes,
systématisées, contenant un bronchogramme
aérique ou hydrique, ou un vasculogramme
 Diagnostic positif

 
• Nodules alvéolaires ou acinaires ou d’Aschoff
– Opacités arrondies, de 5 à 10 mm de diamètre, à limites
floues et irrégulières, de topographie centrolobulaire
– Si associés à opacités linéaires ramifiées = signe de l’arbre en
bourgeon « tree in budd »

 
 
 
 
 
 
   
   
   
 
 
 
 
 
 
   
   
 
 
 Diagnostic positif
• Opacités en verre dépoli :
– Diminution de transparence
globale du parenchyme
pulmonaire n’effaçant pas les
bronches et les vx
Étiologies
• Syndrome alvéolaire
localisé :
– Pneumopathies
infectieuses
– Tuberculose
– Infarctus pulmonaire
– Radiothérapie
– Traumatismes
– Cancer bronchiolo-
alvéolaire
– Affections systémiques
Étiologies
• Syndrome alvéolaire diffus :
– Œdème pulmonaire
– Infections
– Traumatismes
– Angéites
– Cancer bronchiolo-alvéolaire
– Métastases hématogènes
– Sarcoïdose
– Protéinose alvéolaire
– Microlithiase alvéolaire
 Étiologies
• Syndrome diffus alvéolo-interstitiel :
– Tuberculose
– Infections virales
– Alvéolite allergique extrinsèque
– Sarcoïdose
– Fibrose interstitielle pulmonaire
SYNDROME INTERSTITIEL
 Définition
• Ensemble des signes radiologiques indiquant
une atteinte du secteur interstitiel du poumon
(par de l’œdème, une infiltration cellulaire ou de
la fibrose)
Rappels anatomiques
Secteur axial : cloisons
conjonctives péri-
bronchovasculaires

Secteur périphérique :
tissu conjonctif sous-
pleural et septa
interlobulaires

Parois alvéolaires : cloisons

conjonctives intra-
lobulaires
Rappels anatomiques
 Diagnostic positif
• Opacités nodulaires
• Opacités en verre dépoli
• Épaississements septaux ou lignes septales
• Lignes non septales
• Cavités : kystes, réticulations
• Fibrose pulmonaire : image en rayons de miel ou
en nids d’abeille
 Diagnostic positif
• Opacités nodulaires :
– Limites nettes
– Non confluentes
– Non systématisées
– Absence de bronchogramme aérique
– Évolution lente
 Diagnostic positif
• Opacités nodulaires :
– Opacité nodulaire: opacité arrondie < 3cm
– miliaire < 2-3 mm
– Micronodule < 5-7mm
– Nodule: 5-7 à 20mm
– Macro nodule: 20 à 30mm
– > 3 cm : masse
 Diagnostic positif
• Opacités nodulaires :
– Nodules angio-centrés

Nodules calcifiés

Nodules troués
 Diagnostic positif
• Lignes septales :
– Opacités hilifuges
péri-broncho-
vasculaires
– Opacités réticulées ou
réticulo-nodulaires
 Diagnostic positif
• Lignes septales :
– Lignes septales simples

– Lignes septales polygonales

 Diagnostic positif
• Opacités réticulaires

• Opacités en rayon de
miel
 Diagnostic positif
• Lignes non septales
– Pas de caractère
septal identifiable,
indépendantes de la
systématisation
broncho-pulmonaires
– Peuvent atteindre
plusieurs centimètres
 Diagnostic positif
• Opacité en verre dépoli
• Opacité en mosaïque
(patchwork de verre
dépoli et zones saines
• Crazy paving appearance
(lignes septales ou non
formant un dallage ou un
pavage irrégulier):
coexistence
topographique verre
dépoli et réticulation
 Diagnostic positif
• Fibrose pulmonaire :
– Déformation ou déplacement
des scissures
– Réticulation intralobulaire
– Distorsion des bronches
– Bronchectasies
– Image en rayon de miel
– Masse de fibrose rétractile
– Emphysème paracicatriciel
– Opacité linéaire non septale
– Épaississement péribronchique
ou péribronchovasculaire
 Étiologies
Malignes Lymphangite carcinomateuse, lymphome, maladie de
Waldenström
Infectieuses Mycobactériennes, virales (varicelle), parasitaires
(pneumocystis), fungique (toxoplasmose)
Pneumoconioses Silicose, anthracose, asbestose, béryliose
Iatrogène Post-radique, médicamenteuse (bléomycine,
méthotrexate, amiodarone, sels d’or)
Hypersensibilité Alvéolite allergique intrinsèque, poumons de fermier,
poumons des éleveurs d’oiseaux
Hémodynamique OAP au stade initial
Idiopathiques Sarcoïdose Histiocytose X
Fibrose interstitielle pulmonaire
Collagénoses et vascularites
Lymphangioléiomyomatose
Pneumopathie à éosinophiles
Protéinose alvéolaire

Verre dépoli de répartition
centrale
Verre dépoli périnodulaire
= signe du halo
Étiologies
Pneumocystose
Œdème
Hémorragie
Carcinome bronchiolo-
alvéolaire
Pneumonie interstitielle
Protéinose alvéolaire
SDRA
Infarctus hémorragique:
aspergillose, candidose,
CMV, VZV, HSV
Vascularite: Wegener
Tumoral: K
bronchioloalvéolaire,
Kaposi, angiosarcome
Infectieux : BK
 Étiologies
Crazy paving Infections (PCP)
appearance Carcinome
bronchioloalvéolaire
Idiopathique (protéinose
alvéolaire, sarcoïdose,
pneumonie interstitielle)
Inhalation (pneumonie
lipidique)
Hématogène (SDRA,
hémorragie)
Masse de fibrose Sarcoïdose
Silicose
 Étiologies
Nodules troués Infections
Métastases
Wegener
PR
Lymphome

Micronodules de PHS (subaigüe)

distribution bronchiolaire Hémorragie alvéolaire
Bronchiolite infectieuse
Miliaire hématogène (TB)
 Étiologies
• Lignes septales :
– Œdème pulmonaire
– Lymphangite
carcinomateuse
SYNDROME MEDIASTINAL
 Définition

• Ensemble des signes traduisant la présence d’air,

de liquide ou de tissus anormaux à l’intérieur du
médiastin

• Apport de la densitométrie
 Diagnostic positif
• Calcifications
(ganglionnaires,
cardiovasculaires,
tumorales)
 Diagnostic positif

• Pneumomédiastin,
pneumopéricarde
• Épanchement
liquidien ou mixte
• Masses et
adénomégalies
 Étiologies
Médiastin antérieur
Contenu Thymus, ganglions lymphatiques, cœur, gros vaisseaux,
tissu mésenchymateux, vaisseaux, nerfs
Densité graisseuse Thymolipome
Densité liquidienne Kyste thymique, kyste pleuro-péricardique
Densité vasculaire
Densité tissulaire Goitre, thymome, adénome parathyroïdien

4T : thyroïde
thymus
tératome
terrible lymphome
 Étiologies
Médiastin moyen
Contenu Ganglions lymphatiques, arbre trachéo-bronchique,
œsophage, partie postérieure du cœur et des gros
vaisseaux, tissu mésenchymateux, vaisseaux, nerfs
Densité graisseuse
Densité liquidienne Kyste bronchogénique
Densité vasculaire Ectasie veineuse
Densité tissulaire Adénopathie (sarcoïdose, tuberculose, infection,
silicose)

Mais aussi la pathologie de l’œsophage

 Étiologies

Adénomégalies
Cancer de l’œsophage
 Étiologies
Médiastin postérieur
Contenu Chaines nerveuses parasympathiques, ganglions
postérieurs, tissu mésenchymateux, vaisseaux, nerfs
Densité graisseuse Neurofibrome, hématopoïèse extramédullaire
Densité liquidienne Méningocèle
Densité vasculaire Anévrysme de l’aorte descendante
Densité tissulaire Neurinome, neurofibrome
Autres Kyste bronchogénique, abcès (mal de Pott)
 Étiologies
Ubiquitaire
Densité graisseuse Lipomatose, tératome
Densité liquidienne Kyste hydatique
Densité vasculaire Paragangliome, tumeur de Castleman
Densité tissulaire Adénopathie, carcinose, fibrose
SYNDROME BRONCHIQUE
 Définition

• Ensemble des manifestations radiologiques

directes ou indirectes, traduisant une affection
bronchique
Artère et bronche: les « jumelles borgnes»

Œil artériel et œil bronchique: aspect normal

A B

Image en pain à cacheter HTAP

ou image en sceau

Image en anneau IVG, bronchite

Image en rail

Image en bague à chaton DDB

Jumelles aveugles opacité en massue

en doigt de gant
DDB+bronchocèle en V ou en Y
 Diagnostic positif
• Signes directs :
– Épaississement paroi
– Dilatation luminale
– Hypersécrétion bronchique
ou accumulation anormale
des sécrétions
– Calcifications paroi
Dilatation en rail
Dilatation kystique
Bronchocèle
 Diagnostic positif
• Signes indirects :
– Troubles
ventilatoires :
atélectasie, piégeage
– Anomalies de
vascularisation
pulmonaire

Atélectasie partielle LSD, signe du S

de Golden
 Diagnostic positif
• Signes indirects :
– Troubles
ventilatoires :
atélectasie, piégeage
– Anomalies de
vascularisation
pulmonaire
 Étiologies
• Bronchite aiguë
• Bronchite chronique simple, obstructive
• Dilatation des bronches
• Asthme
• Bronchiolite
SYNDROME CAVITAIRE
 Définition
• Cavité pulmonaire = hyperclarté
parenchymateuse circonscrite, c’est-à-dire
entourée d’une paroi d’épaisseur variable.
• Préciser :
– nombre,
– taille,
– épaisseur de la paroi, contenu,
– environnement,
– autres anomalies thoraciques associées,
– évolution
 Diagnostic positif
• Hyperclartés dans une
zone de condensation,
une masse ou un nodule
• Cavités à paroi épaisse
• Image en rayons de miel
 Diagnostic positif
• Les cavités à paroi fine :
– Bulles : paroi < 1 mm
d’épaisseur, taille > 1cm ;
lésion éltre emphysème
– Vésicules = petites bulles
– Kystes aériques : diamètre
qlq mm à 2 cm, et paroi 1-3
mm
– Pneumatocèles : bulles
transitoires au cours ou au
décours d’un épisode aigu
 Diagnostic positif
• Les cavités à paroi fine :
– Bulles
– Vésicules

– Kystes aériques
 Diagnostic étiologique
Cavité unique à Pneumatocèle, bulle d’emphysème, kyste bronchogénique,
paroi fine (kyste) hydatidose, mycose
Autres : malformation, infarctus, parasitose, maladie
rhumatoïde, pneumoconiose, pseudotumeur inflammatoire,
granulome
Cavité unique à Abcès (staphylocoque, Gram-, anaérobies) , tuberculose,
paroi épaisse cancer bronchique, mycose
Autres : malformation, infarctus, parasitose, maladie
rhumatoïde, pneumoconiose
Cavité multiples à Bulles d’emphysème, pneumatocèles (staphylocoque, germes
paroi fine Gram-), abcès multiples par embolies septiques, métastases,
inhalation d’hydrocarbures, parasitoses et mycoses
(paragonimose, hydatidose, pneumocystose), maladies
générales (amyloïdose, sarcoïdose, lymphome, Behçet,
maladie rhumatoïde), trauma, granulome, papillomatose,
lymphangiomyomatose
 Diagnostic étiologique
Cavité multiples à paroi
épaisse
Images en croissant ou en
ménisque
Images en rayons de miel ou
en nids d’abeille
Abcès à pyogène, mycobactéries, métastases,
parasites et mycoses (hydatidose, abcès amibien,
paragonimose), maladies générales (PR, SPA,
Wegener, Behçet), infarctus, pneumoconiose
Sarcoïdose, gangrène pulmonaire, abcès avec pus
épais, tuberculome, calcifications ou caillots dans
une caverne tuberculeuse, mycoses et parasitoses,
tumeurs malignes broncho-pulmonaires
Pneumoconioses
Sarcoïdose
Fibrose interstitielle idiopathique
SYNDROME PARIÉTAL
 Définition
• Ensemble des signes radiologiques créés par une
lésion de la paroi thoracique, soit osseuse, soit
des parties molles, soit des deux
 Diagnostic positif
• Anomalies osseuses ou des parties molles
thoraciques
 Étiologies
Causes Lésion osseuse Lésion des parties molles
Congénitales Pectus excavatum Syndrome de Poland
Pectus carinatus
Divers Encoches costales Calcifications pariétales
Hernies pariétales
Traumatismes Fractures sterno-costales Hématome extra-pleural
Emphysème sous-cutané
Inflammations et Pelvispondylite ankylosante Échinococcose
infections Hyperostose sterno-
claviculaire
SAPHO
Syndrome de Tietze
Tuberculose pariétale
thoracique
Ostéite
Échinococcose
 Étiologies
Causes Lésions osseuses Lésions des parties molles
Tumorales Chez l’enfant et l’adolescent
Sarcome d’Ewing Tumeur d’Askin
Sarcomes Rhabdomyosarcome
Métastases (neuroblastome,
leucémie aiguë)
Tumeurs bénignes (exostoses,
granulome éosinophile,
hémangiome, maladie de
Gorham et Stout)
Chez l’adulte
Cartilagineuses (chondrome, Lipomes
exostose, chondrosarcome) Neurinomes, neurofibromes
Énostose, tumeur à cellules Hémangiomes
géantes, kyste anévrysmal, Fibrosarcomes
granulome éosinophile, Plasmocytome
dysplasie fibreuse) Lymphome, myélome
SYNDROME PLEURAL
 Définition

• Ensemble des signes radiologiques traduisant la

présence de liquide, d’air ou de tout autre tissu
anormal entre les deux feuillets pleuraux
 Épanchement liquidien, diagnostic positif
• Épanchement libre :
– Moulage de
l’épanchement sur la
paroi postérieure,
formant un croissant plus
ou moins épais de
densité liquide, non
rehaussé après injection
de contraste
 Épanchement liquidien, diagnostic positif
• Épanchement localisé
ou enkysté:
– Scissural
– Enkysté : chronique
– Cloisonné : de forme
lenticulaire, raccord
en pente douce avec
la paroi, non
mobilisable
 Épanchement liquidien, étiologies

Transsudat Insuffisance cardiaque

Hypo-albuminémie : cirrhose, syndrome néphrotique
Atélectasie
Péricardite chronique constrictive
Syndrome de Meigs : tumeur ovarienne, ascite
Exsudat Tuberculose
Infections : épanchement parapneumonique, empyème
Pleurésies métastatiques
Mésothéliome pleural
Embolie pulmonaire
Maladies systémiques
Pancréatites …
Épanchement liquidien, étiologies

The split pleura sign

Sur une coupe TDM avec
injection
Épaississement des feuillets
viscéral et pariétal de la plèvre
séparés par du liquide
Ce liquide est un exsudat pleural
: empyème, pleurésie tumorale
Épanchement gazeux, diagnostic positif
• Répartition antérieure
de l’air qui s’accumule
sous la plèvre pariétale
antéro-latérale
 Épanchement gazeux, étiologie
Spontané
Secondaire Maladie pulmonaire évolutive ou non : insuffisance
respiratoire chronique (BPCO)
Pneumothorax cataménial (endométriose sous-
pleurale, côté droit, 48 heures après le début des
règles)
Iatrogène : chirurgie, ponction pleurale, ventilation
assistée
Traumatique
Infectieux : abcès pulmonaire, tuberculose
 Épaississement pleural, diagnostic positif
• Pachypleurite
• Coiffe apicale
– Opacité hétérogène et irrégulière de l’apex pulmonaire
• Masse pleurale
• Plaque pleurale
– Épaississement pleural tissulaire, parfois calcifié,
circonscrit, situé en dedans des côtes et des tissus extra-
pleuraux et séparée de ces structures par une fine
couche de graisse .
Épaississement pleural, diagnostic positif
 Épaississement pleural, étiologies
• Sarcoïdose
• Tumeurs :
– Mésothéliome
– Tumeur fibreuse
SYNDROME VASCULAIRE
 Définition

Ensemble des signes radiologiques traduisant une

variation pathologique
– Du calibre (+/- du contenu)
– Du nombre
– Ou de la situation
des vaisseaux pulmonaires
Artère et bronche: les « jumelles borgnes»

Œil artériel et œil bronchique: aspect normal

A B

Image en pain à cacheter HTAP

ou image en sceau

Image en anneau IVG, bronchite

Image en rail

Image en bague à chaton DDB

Jumelles aveugles opacité en massue

en doigt de gant
DDB+bronchocèle en V ou en Y
 Anomalie de calibre
• Augmentation
localisée
– Anévrisme AP
– FAV pulm
– Sténose AP
– Artère systémique
anormale
 Anomalie de calibre
• Augmentation
généralisée / diffuse
– HTAP
• Précapillaire
• Postcapillaire

– Hyperdébit pulm
• CIA, CIV, PCA
• Thyréotoxicose, fièvre
• Grossesse, effort
physique
 SEMIOLOGIE
ECHOGRAPHIQUE DE
BASE
ECHO-ANATOMIE NORMALE

223
 ECHO-ANATOMIE NORMALE
Coupe longitudinale de référence
« signe de la chauve-souris »: Aspect
échographique de la plèvre et du poumon
normal :
Coupe longitudinale de
référence (3)
« signe de la chauve-souris »,
surfaces costales en forment
les ailes suivies par les ombres
costales et
l ’hyperechogenicité pleurale
scintillante le corps.
Distalement les artefacts du
poumon
224
ECHO-ANATOMIE NORMALE
Tissu sous-cutané

Muscles intercostaux

Ombres costales

Ligne pleurale

Poumon

• Coupe longitudinale de référence:

signe de la chauve souris

225
ECHO-ANATOMIE NORMALE

Coupe échographique longitudinale :

La coupole diaphragmatique est la ligne
hyperechogène concave vers le bas séparant la
cage thoracique de l’abdomen

226
 ECHO-ANATOMIE NORMALE
• Mode TM
- Mode Doppler
- Représentation graphique
des mouvements des
structures pulmonaires en
fonction du temps et selon
leur profondeur

227
SEMIOLOGIE DE BASE

228
 SEMIOLOGIE DE BASE
• « Auparavant la cavité thoracique et la présence des
cotes constituait un frein a la propagation des US du
fait de nombreux artefacts …»

• « Actuellement, ce sont ces artefacts qui feront la base

de la sémiologie échographique pleuropulmonaire et
sont bien étudiés en mode B et TM»

• La sémiologie pleurale ne saurait être dissociée de

celle du poumon.
229
 SEMIOLOGIE DE BASE

1. Le « glissement pleural »
Mode B : en temps réel
Scintillement naissant au
niveau de la ligne pleurale
et synchrone de la
respiration (3)

Coupe longitudinale de référence: signe de la

230
chauve souris
 SEMIOLOGIE DE BASE

2. Collection intrapleurale: Zone liquidienne d ’echogénicité

variable entre les 2 feuillets de la plèvre (8)

- Caractère libre ou enkysté

- Topographie
- Echostructure : transonore, particulaire
- Présence de cloisons ou de bulles d ’air
- Epaisseur (quantification)
Le repérage fait dans la position de la ponction

8- Yang P, Luh K, Chang D et al. Value of sonography in determining the nature

231
of pleural effusion. AJR Am J Roentgenol 1992 ; 159(1):29-33
 Caractère libre ou enkysté

Coupe axiale 04 cavités cardiaques :

collection transonore intrapleurale enkystée
de la plèvre médiastinale
232
 Echostructure : transonore, particulaire

Coupe échographique longitudinale: à droite collection transonore libre dans la cavité pleurale
À gauche, collection intrapleurale particulaire. 233
 Présence de cloisons

Coupe axiale TDM pulmonaire du même

Coupe échographique longitudinale:
Patient: cloisons non visibles!
collection intra pleurale cloisonnée 234
Présence de cloisons

Coupe échographique longitudinale:

collection intra pleurale cloisonnée
235
Collection intra pleurale transonore libre
dans le recéssus déclive de faible abondance
236
 Epaisseur
Permet de quantifier (9)
• V(ml) =20 x distance en
mm entre les 2 feuillets
pleuraux à l’expiration

9. Stefanidis K, Dimopoulos S, Nanas S. Basic

principles and current applications of lung
ultrasonography in the intensive care unit.
Respirology 2011; 16: 249-256.

Balik M. et al. ICM 2006

Vignon et al. 2005
237
3. Epaississement pleural
- Diffus ou localisé
- Image en rail avec
dédoublement de la surface
pulmonaire
- Aspect nodulaire
- Présence de calcifications
- Epaisseur
(supracentimetrique
suspect)
- Vascularisation (Doppler)
Coupe longitudinale échographique: Aspect de pachypleurite sequellaire avec
dédoublement de la surface pulmonaire.
238
Image en rail
Collection intrapleurale
• Mode TM :
- Signe de la sinusoïde
signe dynamique
montrant les variations de
la distance interpleural
durant la respiration]. V
- Visualisation de la courbe
sinusoïde décrite par la
plèvre viscerale Representation en mode B (D)et
Mode TM ( G)de l ’epanchement pleural: signe de la
sinusoide
239
 SEMIOLOGIE DE BASE

4. Le signe du « bord
de mer»
Mode TM ++

Représentation mode TM poumon normal:

240
signe du bord de mer
Le signe du « bord de mer»
Aspect granité créé
Par les artefacts mobiles
pulmonaires

Poumon normal en mode TM : aspect caractéristique normal du bord de mer ; les lignes
parallèles superficielles de la paroi évoquent des vagues et les artefacts pulmonaires
241
mobiles avec la respiration forment le sable
 SEMIOLOGIE
DE BASE
5. Le signe de la
stratosphère
Perte de l ’aspect de
bord de mer.
Toutes les lignes sont
parallèles du fait de
La présence de l ’air
immobile dans la plèvre

Représentation mode TM : signe de

la stratosphère au cours 242
d’un pneumothorax
 SEMIOLOGIE DE BASE
6. Le point poumon
En cas de pneumothorax
partiel
• Endroit ou le poumon
revient à la paroi avec
apparition d’un aspect
granité . l ’endroit de
jonction des deux signes
appelé point poumon
Coupe echographique pleuro-pulmonaire
Mode B ( D)(et mode TM (G) :Le point poumon
243
SEMIOLOGIE DE BASE

244
 SEMIOLOGIE DE BASE
7. Les lignes pulmonaires

Les lignes
T- A–B-Z

245
 Les lignes pulmonaires
Les lignes T
Normales
Mode M ++
• Formant la lettre T avec
la ligne pleurale
• Pouls pulmonaire »
(battements cardiaques
transmis par le poumon

246
Représentation mode TM : Lignes T
 Les lignes pulmonaires
Les lignes A
Normales
Mode B ++
Echos de répétition
formant des lignes
horizontales partant de
la ligne pleurale

247
Représentation mode B : Lignes A
Les lignes pulmonaires

Coupe échographique pleuro-pulmonaire

Mode B ( D) et mode TM (G) :Les lignes A
248
 Les lignes pulmonaires
Lignes B
Normalement absentes
parfois visibles dans les
zones déclives
• Aspect de queue de
comète naissant de la
ligne pleurale
• Effaçant les lignes A
• S’étendant sans
épuisement
• Solidaire du glissement Représentation mode B : Lignes B 249
 Les lignes pulmonaires
Les lignes B
Caractère diffus des
lignes B ----- fusées
pleurales

Equivalent du
syndrome interstitiel
(grande quantité d’air
et petite quantité
d’eau) Coupe échographique mode B: Lignes B partant de la ligne
pleurale, effaçant les lignes A et ne s ’epuisant pas en profondeur.
De par leur nombre, on parle de fusées pleurales
250
 Les lignes pulmonaires
Les lignes Z
Artefact en queue de comète naissant de la ligne
pleurale :
- S’épuisant au bout de quelques centimètres
- N’effacant pas les lignes A
- Indépendant du glissement pleural.
Considéré comme un parasite et ne devra jamais être
confondu avec une ligne B

251
8. Aspect du poumon sous-
jacent
• Hépatisation pulmonaire
Traduction échographique de
la consolidation alvéolaire

• Bronchogramme aérique
Spots hyperechogènes en
inspiration
Sensibilité 90 %
Spécificité 98 %
Coupe échographique mode B: hépatisation pulmonaire ave
spots hyperéchogènes typiques du bronchogramme 252
aérien
 SEMIOLOGIE DE BASE
Et le Doppler couleur ? (11)
Sur poumon normal: vascularisation pulmonaire non visualisée
• Si poumon hépatisé: Visibilité des vaisseaux parcourant la zone
d’hépatisation
• Différence entre collection intrapulmonaire et collection
pleurale
En cas d’abcès: vaisseaux pulmonaires entourant la zone
péricavitaire (sensibilité: 94%) (spécificité: 100 %)

11- Ultrasound in Peripheral Pulmonary Air-Fluid Lesions: Color Doppler Imaging as an Aid in
Differentiating Empyema and Abscess
Hung-Jen Chen, Yang-Hao Yu, MD; Chih-Yen Tu et al
253
Chest. 2009;135(6):1426-1432. doi:10.1378/chest.08-2188
 Les plèvres: sous forme d’une
THORAX: Échoanatomie
ligne pleurale hyperéchogène et
animée
254
d’un mouvement de
glissement pleural facilement
visualisé. On peut observer des
artéfacts horizontaux de répétition
de la plèvre à distance égale,
appelés lignes A. Ces lignes A sont
hyperéchogènes et parallèles à la
ligne pleurale.

Le parenchyme pulmonaire:

visible au-delà de la ligne pleurale
sous forme d’une grisaille diffuse
sans systématisation

04/12/2022
 THORAX: Échoanatomie
 Le diaphragme: bande hyperéchogène de 5mm d’épaisseur
avec parfois un aspect de 3 lignes distinctes.

04/12/2022 255
 THORAX: Sémiologie
 Syndrome interstitiel: artéfacts verticaux hyperéchogènes, partant de la
ligne pleurale. Ce sont les queues de comètes ou lignes B, analogues aux
lignes de Kerley B de la radiographie pulmonaire. Les lignes B effacent les
lignes A, elles sont régulièrement espacées (7 mm env) et suivent le
glissement pleural. Elles témoignent de l’épaississement des septa
alvéolaires.

04/12/2022 256
 THORAX: Sémiologie
 Syndrome alvéolaire: la disparition de l’air alvéolaire fait prendre au
poumon une tonalité hydrique qui le rend semblable au parenchyme
hépatique : on parle de poumon hépatisé. On note la présence d’artéfacts
hyperéchogènes, punctiformes ou linéaires, à renforcement inspiratoire
appelés bronchogramme aérien (présence d’air dans les bronches au sein
du parenchyme condensé).

04/12/2022
257
258
THORAX: Sémiologie
 Syndrome alvéolo-interstitiel: les lignes B sont coalescentes et
correspondent à l’image de verre dépoli du scanner pulmonaire.

04/12/2022
 THORAX: Sémiologie
 Epanchements pleuraux
 Aériens: absence de visualisation de la ligne pleurale et des queues de
comètes
 Liquidiens: structure anéchogène ou hypoéchogène, avec échos internes
(pus, sang, chyle), bordée par une limite nette et hyperéchogène correspondan
à la plèvre viscérale et à au poumon tassé au contact de l’épanchement.

Pleurésie
Poumon droite
Diapragme Rate

04/12/2022 259
 Références
• Atlas d’anatomie humaine 3e édition
Frank H Netter
• THORAX
Arnaud Resten, Valérie Coevoet
Service de Radiologie - Hôpital Antoine Béclère -
Clamart 2002
• Edicerf 2003
• EMC consult
 Références
• JP Monnier. Radiodiagnostic. JM Tubiana. 5e édition.

• Synth Séméiologie du thorax 1° et 2° parties, DCEM1,

sept 2006

• Le manuel du résident. Radiodiagnostic Cœur et Poumon.

EditionsTsunami.

• Sémiologie radiologique standard du thorax: les grands

syndromes. Dr MOIFO Boniface, Professeur GONSU